pleurezii - umfiasi.ro de medicina... · pleurezia devine vizibilă radiologic când cantitatea de...
TRANSCRIPT
PLEUREZII
DEFINIŢIE
Acumulare intrapleurală de lichid, fie
liber (în marea cavitate), fie închistat (în pleură
compartimentată), consecutiv unui
dezechilibru între producerea de lichid la nivel
pleural şi rezorbţia acestuia.
Normal, în cavitatea pleurală există 10-15 ml
lichid pleural
MECANISME DE PRODUCERE
p hidrostatice în mica circulaţie
p coloidosmotice
p pleurale (atelectazii)
permeabilităţii capilare (inflamaţii pleurale)
perturbarea drenajului limfatic (neoplazii)
deplasarea lichidului de ascită spre cavitatea
pleurală
ruptura unui vas limfatic major (chilotorax) sau
a unui vas sanguin (hemotorax)
Cauze de exsudat şi de transsudat
TRANSSUDAT EXSUDAT insuficienţă cardiacă pleurezie tuberculoasă
ciroză hepatică pleurezie virală
caşexie (hipoproteinemie) pleurezie parapneumonică
sindrom nefrotic pleurezie neoplazică
compresiuni mediastinale b metastatica, leucemii, limfoame
pancreatite mezoteliom
mixedem pancreatite
embolie pulmonară lupus eritematos sistemic
tumoră benignă de ovar
dializa peritoneală
atelectazii
urinotorax
pleurezii post-partum
post chirurgie toracică
poliartrită reumatoidă
EXAMEN CLINIC SEMNE
Sindrom lichidian al marii cavităţi:
bombarea peretelui toracic + lărgirea spaţiilor intercostale
scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat
absenţa sau diminuarea vibraţiilor vocale (palpare)
matitate (percuţie) scăderea până la
abolire a murmurului vezicular (ascultaţie)
frecătură pleurală
SIMPTOME Dispneea- adesea
indică un revarsat pleural mare (>500 mL)
Durere toracică Tusea seca, chintoasă,
accentuată de schimbarea poziţiei
Alte simptome – asociate afectiunii cauzale
EXPLORĂRI PARACLINICE
Torococenteza (pucţia pleurală) exploratorie
METODE IMAGISTICE
Rx toracică
Ecografia transtoracică şi transdiafragmatică
CT
RMN
TORACOCENTEZA
= obligatorie
◦ >10mm lichid US, Rx decubit dorsal
◦ confirmă prezenţa lichidului
◦ dă informaţii asupra caracterului lichidului pleural (puncţie exploratorie)
◦ permite evacuarea lichidului din pleură (puncţie evacuatorie) când este necesar
NU există contraindicaţii absolute
Contraindicaţii relative:
◦ Diateză hemoragică
◦ Tratament anticoagulant
◦ trombocitopenie
TORACOCENTEZA
Evacuarea lichidului pleural
Indicaţii:
◦ lichid abundent ce determină insuficienţă respiratorie
◦ lichid în cantitate medie dar cu stare generală alterată
◦ lichid în cantitate medie dar fără tendinţă la resorbţie după 2-3 săptămâni de tratament corect (risc de pahipleurită)
◦ în pleureziile de etiologie TBC
Aspectul macroscopic
Aspectul clar, sero-citrin necesită
diferenţierea dintre:
◦ exsudat (afectarea foiţelor pleurale)
◦ transsudat (dereglarea echilibrului dintre p
coloid-osmotică şi hidrostatică)
Caractere de diferenţiere a exsudatului de transsudat
TRANSSUDAT EXSUDAT
1.Proteine (g/dl) 3 > 3
2.Raport proteine pleurale/
proteine serice
0,5 > 0,5
3.LDH >2/3 valoarea superioară
normală (UI/l)
200 > 200
4.Raport LDH pleural/ seric ≤ 0,6 > 0,6
Criterii adiţionale
5.Colesterolul pleural mg/dl ≤45 >45
6.Colesterol pleural/ seric ≤ 0,3 >0,3
7.Gradient Albumină serică/
pleurală
>1,2 g/l <1,2 g/l
8.Densitate 1015 > 1015
9.GA/mm3 1000 > 1000
10.Hematii/mm3 5000 > 10.000
11.Biopsia pleurală nu e necesară necesară
Aspectul purulent = prezenţa unei infecţii locale (empiem pleural) sau propagată de la parenchimul pulmonar
Aspectul hemoragic
◦ TBC
◦ neoplazii
◦ infarct pulmonar
◦ hemotorax
COMPOZIŢIA LICHIDULUI
Proteinopleuria este crescută în:
◦ TBC
◦ pleurezii parapneumonice
Glicopleuria este scăzută în:
◦ PAR
◦ neoplazii (utilizată de celulele tumorale)
◦ pleurezii parapneumonice (utilizată de bacterii)
Amilaza pleurală creşte foarte mult în:
◦ pancreatită acută
GA > 10.000 / mm3 în lichidul pleural apar în:
◦ pleurezii parapneumonice (predomină PNN)
◦ neoplazio (limfocite > 50%)
◦ TBC (limfocite > 80%)
RADIOGRAFIA TORACICĂ
opacitate de intensitate supracostală, omogenă, de formă triunghiulară, cu limita superioară concavă în sus şi înăuntru (curba Damoiseau)
când cantitatea de lichid este mare, acesta împinge mediastinul de partea opusă
pleurezia devine vizibilă radiologic când cantitatea de lichid > 300 ml (umplerea sinusului c-d)
lichid < 100 ml = decubit lateral sau la ecografie
ECOGRAFIA TRANSTORACICĂ ŞI
TRANSDIAFRAGMATICĂ
Utilă în localizarea pleureziilor
închistate/pungilor pleurale
Poate decela cauze subdiafragmatice
Aprecierea cantităţii
Dirijarea puncţiilor
Evaluarea hemitoracelui radioopac
ECOGRAFIA TRANSTORACICĂ ŞI
TRANSDIAFRAGMATICĂ
TRANSUDAT
Lichid anecogen
EXUDAT
Lichid anecogen
Septuri de fibrină
Pleura îngroşată >3mm
Ecodensităţi flotante
Noduli pleurali
Light R. N Engl J Med 2002;346:1971-1977
Algorithm for the Evaluation of Patients with Pleural Effusion
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Pleurezia marii cavităţi:
◦ Pneumonia de lob inferior
◦ Atelectazia de lob inferior
◦ Pahipleurita
◦ CBP
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Pleurezia închistată
◦ Cancer pulmonar apical
◦ T benignă
◦ Atelectazie
◦ Pneumonie
◦ Tumora fantomă
◦ Abces subfrenic
◦ Sindrom mediastinal
PLEUREZIA TBC
cea mai frecventă localizare seroasă a TBC
pacienţi tineri cu sindrom de impregnaţie bacilară:
◦ subfebriltate/febră
◦ transpiraţii nocturne
◦ inapetenţă
◦ astenie
◦ scădere ponderală
Biopsia pleurală = Golden Standard, examenul microscopic evidenţiind foliculii TBC
PLEUREZIA TBC
Examenul lichidului pleural:
◦ Serocitrin, rar hemoragic
◦ Exudat, cu glucopleurie scăzută
◦ ADA (adenozindezaminaza) > 30 UI/l
◦ Limfocite > 80%
EVOLUŢIE
Vindecarea fără sechele
Vindecare cu sechele:
◦ Pahipleurită întinsă + calcificări
◦ Fibrotorax pleurogen – CPC
◦ Exudat pleural cronic închistat
◦ TBC pulmonară afectare pericardică sau
peritoneală
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Pleurezia neoplazică
evoluează de obicei cu lichid în cantitate mare şi
cu tendinţă de refacere rapidă după evacuare
Aspect hemoragic
Ex. citologic: min 3 examene diferite
Proba terapeutică la tuberculostatice este
negativă
Evoluţie cu agravare progresivă
Pleurezia din pneumonii:
◦ de obicei unilaterală
◦ evoluează în context clinico-biologic sugestiv
◦ are tendinţă la închistare.
Pleurezia virală:
◦ Lichid în cantitate redusă
◦ infiltrat pulmonar
◦ adenopatie hilară
Mezoteliomul pleural
◦ Persoane > 60 ani, expuse cronic la azbest
◦ Lichid în cantitate mare, unilateral
◦ CT: pleură îngroşată, cu boseluri
◦ Biopsia pleurală tranşează diagnosticul
Pleurezia reumatoidă
◦ La vârstnici
◦ Lichid în cantitate redusă, fugace, unilateral
◦ Cea mai scăzută glucopleurie (< 40 mg/dl),
LDL > 7000 UI/l
◦ FR crescut în lichidul pleural
COMPLICAŢII
transformare purulentă empiem
pleural
insuficienţă respiratorie
vindecare cu defect pahipleurită
fibrotorax pleurogen CPC
BIBLIOGRAFIE
http://www.ers-education.org/guidelines.aspx
https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-
quality-standards/pleural-disease-guideline/
……
UNGUREANU G,COVIC A, Terapeutica
medicala, Polirom 2015