42 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

Pleurezia

Dr. Simona Moșescu(Bucureşti )

DEFINIŢIE: afecţiune caracterizată prin dezvoltarea unui exu dat în canti tate variabilă, liber sau închistat, în cavi tatea ple-urală. Se diferenţiază de transudat care se datorează creşterii presiunii hidrostati ce capilare, exudatul fi ind determinat de creş terea permeabilităţii capilare sau afectării limfati ce.

ETIOLOGIE

1. Infecţia este cauza cea mai frecventă (Tabelul 1)

Tabelul 1. Eti ologia infecţioasă a pleureziei în funcţie de aspectul lichidului pleural şi de vârstăEti ologie în funcţie de aspectul lichidului pleural:

a) Lichid clar (seros, sero-citrin):FrecventS. aureusS. pneumoniaeMycoplasma pneumoniae (lichid în canti tate mică) Streptococci grup B (nou-născut)Alte eti ologiiStreptococci grup AH. infl uenzae ti p bBacterii enterale anaerobeTuberculoză (adolescenţi)

b) Lichid purulent:Staphylococcus aureusS. pneumoniae

Eti ologie în funcţie de vârstă:

Nou-născut: Staphylococcus aureus

1 lună – 5 ani: Staphylococcus aureus S. pneumoniaeH. infl uenzae ti p b

> 5 ani: S. pneumoniaeStaphylococcus aureus H. infl uenzae ti p b

2. Alte cauze de lichid în cavitatea pleurală: neoplazii (leucoze, limfoame, tumori primiti ve pleurale,

metastaze); boli de sistem, afecţiuni ale ţesutului conjuncti v (LES, po-

li artrită juvenilă, sarcoidoză); medicamente (amiodaronă, metotrexat); patologie subdiafragmati că (pancreati tă, abces subfrenic); kilotorax (malformaţii, chirurgie toracică, traumati sm duct

toracic limfati c);

43APARATUL RESPIRATOR

hemotorax; postchirurgie toracică, cardiacă; postradioterapie.

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

I. Pleurezia tuberculoasăAceastă formă eti ologică se înregistrează mai frecvent la

copiii mari, adolescenţi, în special la copii proveniţi din mediu so cial precar.

Debutul poate fi acut sau insidios. Debutul acut se manifestă prin alterarea stării generale, febră, tuse, dispnee, durere tora-cică sau abdominală. Debutul insidios se manifestă prin astenie, tuse, subfebrilităţi, scădere ponderală, transpiraţii nocturne, du rere toracică sau abdominală.

Ancheta epidemiologică poate să evidenţieze contactul in-fectant.

La examenul fi zic se constată: mati tate „lemnoasă“, dimi nu-area/abolirea freamătului pectoral (vibraţii vocale), diminuarea/abolirea murmurului vezicular, sufl u pleureti c, frecătură pleu-rală.

Puncţia pleurală este uti lă pentru diagnosti cul eti ologic. Li-chi dul pleural este serocitrin, Rivalta ++, proteine crescute > 4,5 g/dl, glucoză mult scăzută < 70% din valoarea glicemiei. Pe froti u celularitatea este dominată de limfocitele mici (> 80%), testul BAAR este poziti v la 10-20% dintre cazuri, iar culturile pentru BK sunt poziti ve la 25% dintre cazuri. Are valoare pentru diagnosti cul eti ologic dozarea adenosindezaminazei.

IDR la PPD poate fi poziti vă.

TRATAMENT

NU se indică sistemati c drenajul pleural. Evacuarea cavităţii pleurale este indicată doar dacă canti tatea mare de lichid pro-duce detresă respiratorie.

Tratamentul eti ologic: în primele 2 luni se asociază 4 tuber-culostati ce (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etanbutol) zilnic şi în următoarele 4 luni se administrează 2 tuberculostati ce (izoniazidă, rifampicină), zilnic sau de 2 ori pe săptămână.

Corti coterapia se indică doar în formele de boală cu revărsat pleural voluminos.

44 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

II. Pleureza parapneumonicăEste o complicaţie a infecţiei pulmonare bacteriene (foarte

rar virală). Aproximati v 1-2% din totalul cazurilor de pneumonie se complică cu pleurezie. Pleurezia parapneumonică poate evo-lua în 3 stadii:

pleurezie serofi brinoasă; pleurezie fi brinopurulentă; organizare fi broasă.

Manifestări clinice: febră, frisoane, stare generală alterată; paloare; dispnee, tahipnee, tuse seacă frecventă; durere toracică/abdominală; anorexie, vărsături.

Examenul fi zicModifi cările depind de volumul lichidului pleural şi de se-

veritatea infecţiei: diminuarea ampliaţiilor respiratorii de partea afectată; poziţie antalgică; absenţa transmiterii vibraţiilor vocale; submati tate/mati tate la percuţia toracelui; diminuare/abolirea murmurului vezicular de partea afec-

tată; sufl u pleureti c; frecătură pleurală; semne de detresă respiratorie; tahicardie; deplasarea contralaterală a zgomotelor cardiace.

Radiografi a toracică evidenţiază, în funcţie de canti tatea de lichid, următoarele aspecte:

obliterarea („ştergerea“) sinusului costodiafragmati c; opacitate laterotoracică „în bandă“; întregul hemitorace opac; opacitate omogenă în regiunea inferioară a hemitoracelui

ce realizează superior o curbă cu partea concavă în sus şi for mează un unghi obtuz cu peretele toracic („linia Damoiseau“).

Rg. pulmonară în decubit lateral evidenţiază canti tăţi mici de lichid pleural şi diferenţiază lichidul pleural liber de cel clo-azonat.

45APARATUL RESPIRATOR

Ecografi a abdominală: evidenţiază prezenţa lichidului din cavitatea pleurală, oferă informaţii despre canti tatea acestuia şi permite ghidarea puncţiei pleurale. Cu această metodă este po-sibil diagnosti cul diferenţial cu alte cauze de torace opac (pneu-monie, pahipleurită).

Tomografi a computerizată pleuropulmonară, investi gaţie ne in dicată sistemati c, se va efectua doar în cazuri selecţionate, atunci când radiografi a standard şi ecografi a nu au oferit su-fi ciente informaţii. Această metodă imagisti că evidenţiază exti n-derea şi localizarea afectării pleurale, aspectul liber sau închistat al lichi dului, patologia bronhopulmonară asociată.

Puncţia pleurală exploratorieExaminarea lichidului pleural obţinut prin puncţie este foarte

uti lă pentru diagnosti cul eti ologic. Se va face cât mai precoce, înainte de insti tuirea anti bioti coterapiei. Dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală, puncţia se efectuează cu pacientul în poziţie şezând, la copilul mare în spaţiul V intercostal, pe linia medio axilară, iar la sugar şi copilul mic în spaţiul III sau IV ic pe linia me dioaxilară, razant cu marginea superioară a coastei, cu ac gros de 0,5 mm, lung de 8 cm, montat la o seringă de 10 ml, după o prealabilă anestezie locală, în condiţii de asepsie. Se preferă puncţia sub ghidaj ecografi c, metodă indicată în special în situa ţiile în care lichidul este închistat. Este recomandat ca pacientul să fi e monitorizat EKG, prin pulsoximetrie şi să fi e asigurată o sursă de oxigen după puncţia pleurală. După puncţie se reco mandă o radiografi e de control pentru a aprecia dacă s-a produs pneumotorax.

Analiza lichidului pleural permite diferenţierea transudatului de exudat şi oferă informaţii sau confi rmă diagnosti cul eti ologic (Tabelul 2).

Examenul microscopic al lichidului pleural din pleureziile infecţioase evidenţiază germenii patogeni la aproximati v 35% dintre cazuri, iar culturile sunt poziti ve la aproximati v 50% dintre cazuri. Prelevarea precoce de lichid pleural creşte şansa unor cul turi poziti ve. Determinarea anti genelor bacteriene (pneu mo-coc, streptococ -hemoliti c gr. A) sunt tehnici rapide care pot evi denţia germenul chiar în cazul culturilor negati ve.

46 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

Tabelul 2. Modifi cările biochimice şi bacteriologice ale lichidului pleural

TransudatPleurezie

parapneumonicePleurezie purulentă

pH > 7,4 7,2-7,4 < 7,2LDH < 200 200-1000 > 1000Glucoză mg/dl Valoare

apropiată de cea a glicemiei

60-80 < 60

Proteine g/dl < 3 > 3 > 3Froti u (celularitate,germeni)

PMN > 60%,Germeni absenţi

PMN > 80%Germeni +/-

Culturi (aerobi/anaerobi)

- -/+ +/-

BAAR, culturi BK - - -

III. Pleureziile purulente (empiemul pleural) se caracteri zea-ză prin acumulare de puroi în cavitatea pleurală. Reprezintă o urgenţă, uneori fi ind necesară internarea în serviciul ATI.

Modalităţi de producere: secundar unei pneumonii cu pleurezie parapneumonică

(cel mai frecvent); ruperea unui abces pulmonar în cavitatea pleurală; de la un abces subdiafragmati c; secundar unei mediasti nite; hematogen (septi cemie): focar ORL, stomatologic; traumati sm toracic (plagă); chirurgie cardiacă, toracică, puncţie pleurală.

Eti ologie: germeni bacterieni aerobi: stafi lococ aureus, pneumococ,

h. infl uenzae, streptococ piogen de grup A; germeni anaerobi: fusobacterium, bacteroides, pepto-

streptococ, veillonella, clostridium perfringens.Diagnosti c:Modifi cările clinice şi radiologice sunt asemănătoare cu cele

descrise la pleurezia parapenumonică. Tabloul clinic este do-minat de sindrom toxi-infecţios accentuat, uneori fi ind posibil şocul toxicosepti c.

Ecografi a şi CT pulmonar cu substanţă de contrast eviden-ţiază frecvent tendinţa de închistare a lichidului.

Puncţia pleurală exploratorie este obligatorie şi este urmată de regulă de drenaj pleural pe cateter de pleu rostomie.

47APARATUL RESPIRATOR

Tratamentul pleureziei parapneumonice şi al empiemuluiSpitalizarea este obligatorie.Scopul tratamentului:

înlăturarea lichidului pleural, dacă acesta este în canti tate mare sau are caractere de empiem;

tratamentul infecţiei; prevenirea complicaţiilor imediate şi tardive, de vecină-

tate şi la distanţă.Intervenţia terapeuti că opti mă cât mai precoce contribuie la

ameliorarea prognosti cului.Tratamentul anti infecţiosTratamentul de primă intenţie, după criterii de probabilitate

stati sti că, va fi orientat pentru cele 2 bacterii mai frecvent im-plicate în eti ologia pleureziilor bacteriene (S. aureus şi pneu-mococcul). Pentru această eti ologie se recomandă asocierea oxacilinei cu o cefalosporină de generaţia a treia (cefotaxim).

În prezenţa dovezilor de pneumonie necroti zantă se va asocia Zyvoxid sau Clindamicina sau Vancomicina.

În condiţiile în care în zona respecti vă sunt frecvente tulpinile de stafi lococ meti cilin-rezistente, oxacilina va fi înlocuită cu van-comicină sau clindamicină. Dacă lichidul pleural este feti d, se va suspecta infecţia cu anaerobi şi se va asocia metronidazolul.

Dacă investi gaţiile bacteriologice evidenţiază agentul pato-gen şi sensibilitatea acestuia şi dacă evoluţia clinică nu este in-fl u enţată de terapia anti infecţioasă de primă intenţie, conti -nuarea tratamentului va fi orientată în funcţie de anti biogramă.

Tratamentul se va face cu minimum 2 anti bioti ce pe cale i.v..Durata tratamentului va fi de minimum 3-4 săptămâni.Drenajul pleural este indicat în următoarele situaţii:• volum mare de lichid în cavitatea pleurală, în special dacă

este prezentă detresa respiratorie;• lichid pleural franc purulent;• modifi cări ale lichidului pleural sugesti ve pentru evoluţia

spre empiem: – froti ul direct evidenţiază germeni Gram poziti vi sau

ne gati vi; – pH < 7,2; – glucoză < 40 mg/dL; – lactat dehydrogenasa (LDH) peste 1.000 UI.

48 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

Drenajul pleural se impune cât mai precoce posibil. Întâr-zierea drenajului poate genera închistarea lichidului şi difi cultăţi în vindecarea infecţiei.

Drenul din cavitatea pleurală se suprimă când pe tub nu mai drenează lichid şi examenul radiologic nu mai evidenţiază revăr-sat în pleură.

Lipsa de efi cienţă a drenajului, asociată cu persistenţa febrei şi a stării toxice sugerează închistarea lichidului, situaţie în care este necesară intervenţia chirurgicală prin toracotomie sau prin chirurgie toracică videoasistată pentru decorti care sau debridare şi drenaj.

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

Pleurezia parapneumonică are de cele mai multe ori o evo-luţie favorabilă sub tratament anti bioti c. Rareori (la aproximati v 5% dintre cazuri) se produce evoluţia spre forma purulentă de pleurezie (empiem pleural).

Complicaţiile posibile:• pneumotorax, piopneumotorax;• infecţii de vecinătate (pericardită, abces pulmonar);• complicaţii septi ce (artrită, meningită, miocardită);• „empiemul cronic“, care se caracterizează prin lipsa de

ame liorare, evoluţie trenantă deşi tratamentul a fost corect;

• cloazonări şi fi broză pleurală, fi ind posibilă disfuncţia ven ti la torie de ti p restricti v, deformări toracice; în aceste situaţii este necesară intervenţie chirurgicală de decor-ti care sau to ra coscopie videoasistată pentru liza septelor intrapleurale.

Decembrie 2011