pericardite 2
TRANSCRIPT
Bolile pericardului
C.Stanescu
Durere
Lichid - ↑p - tamponada
Inflamatie - pericardita
Acumulare lichid - epansament
Fibroza - constrictie
Asimptomatica Rasunet hemodinamic
Constrictie - ICD
Anatomie
Pericard parietal – 3 foite: tesut conjunctiv epicardic, fibrosa, serosa
visceral – 1 foita -: 1 strat celule mezoteliale
Artere: toracice interne
Vene: azigos
Nervi: frenic
Limfatice: ggl mediastin anterior
Lichid: 50 ml sursa = pericardul visceral: contine proteine <, albumina >, fosfolipide, Pgl
FiziologieLimitarea cresterii bruste a volumului cardiac
Interdependenta ventriculara
Umplerea unei cavitati se face in detrimentul celeilalte (PP)
Complianta = f (volum)
Etiologia
Idiopatica / virala (coxackie A, B, echo, adeno)
78%
Neoplasme 7%
TBC 5%
Infectii (bacterii, fungi, toxoplasma) 4%
Colagenoze 3%
Altele (uremie, chirurgie cardiaca, iradiere, IMA)
3%
Simptome si semne
Durerea
Debut relativ brusc
Ascutita
Variabila cu pozitia, inspir
± Semne generale (subfebra)
Frecatura pericardica
Parasternal stang (sezand)
3 componente (2-30%, 1-10%)
Tranzitorie
ECG90%Supradenivelare ST - toate derivatiile (fara
AVR, V1)
- concava in sus
Subdenivelare de PR
Stadiul I
Stadiul II
Normalizare ST
Aplatizare T
Stadiul III
T negativa
Stadiul IV
Normalizare - saptamani
Modificari de conducere, TV → afectare miocardica
Subdenivelare de PR
Supradenivelare de ST
ECG stadiul I
Alte investigatii
Inflamatia – VSH, NLTroponina I – 20%HIV, IDR la PPD, serologie virala,
uree, creatinina, TSH, T4, FAN, FR
Grafie cardiopulmonara (etiologia)EcocardiografieLichid pericardic ± biopsie pericard
Tratament
AINS ( ex. Ibuprofen, nu Indometacin la varstnici - ↓ flux coronarian)
PrednisonColchicina– recurente (20%)Imunoglobuline, Interferon (in
investigatie)ACO – de evitat
Complicatii:
epansament masiv (rar)
constrictie (f. rara dupa P idiopatica/virala)
Epansamentul pericardic
Mic = extrema a distributiei normale a volumului lichidului pericardic
Inflamatie = Pericardite
Fara inflamatie = ICC
= Sindrom nefrotic
= Hipotiroidism
ClinicFara simptome
Zgomote cardiace asurzite
Compresie :cardiaca = tamponada
structuri adiacente - bronhii, trahee → tuse
n. vag → sughit
Viteza de acumulare:
lent 2 l
rapid 150-200 ml
Investigatii
ECG – microvoltajRx – cord “in carafa” ← lichid > 250 mlEco – lichid posterior, circumferential, localizatCT, RMN – grosime pericard
Radiografie cardiopulmonara cord in “carafa”
Ecocardiografie – epansament pericardic
Tratament
Drenaj
Compresie cardiaca
Pericardita purulenta
Etiologie neclara
30% dintre epansamentele mari → tamponada
Tamponada cardiaca fiziopatologie
↑p intracavitara AD, VD
↑volum
↑presiune
compresie
VS ↓ volumul bataie
↑compensatorie a tonusului adrenergic
Tahicardie, vasoconstrictie periferica
↓ presiunea transmurala de distensie
Clinic
Simptome Dispnee
Semne
Tahipnee, tahicardie, hTA
Distensia jugularelor (pierdere y)
Puls paradoxal (↓ TA cu > 10% in inspir)
Fiziopatologia pulsului paradoxal
Investigatii
ECG – alternanta electricaRx – cord “in carafa” (≡
epansament)Eco Doppler – cea mai utila
Cat – pVD = pVS = 15-20 mm Hg = p intrapericardica
Lichid in pericard, cavitati cardiace mici
Colaps diastolic al AD si VD
↓undei E cu > 25% in inspir
DD cu pericardita efuziv-constrictiva
ECG – alternanta electrica
Ecocardiografie – “swinging heart”
Fluxurile transmitral si transtricuspidian
TratamentDrenaj :
transcutan, ghidat eco
pericardiotomie (incizie subxifoidiana)
transcutan, orb – nerecomandat
pericardiotomie cu balon (20 mm, 3 cm) fereastra pleuropericardica
50 – 100 ml lichid extras →
ameliorare clinica
Pericardita constrictiva
fibroza calcificari aderarea pp - pv
Stadiul final al inflamatiei pericardului
Etiologie
Idiopatica 40%
Post chirurgie cardiaca 30%
TBC 10%
Post iradiere 5%
Colagenoze 5%
Altele (neo, uremie, purulenta)
5%
Pericardita constrictiva fiziopatologie
Restrictie a umplerii tuturor cavitatilor cardiace
Protodiastola – umplere f. rapida ← presiuni mari atriale
← suctiune ventriculara
Mezodiastola – oprire brusca ← pericard noncompliant
Presiuni de umplere atriale si ventriculare mari
Congestie venoasa
hepatomegalie, ascita, edeme
Index cardiac mic
Astenie, ↓ponderala, ↓masa musculara
Clinic
ICD – edeme, hepatomegalie, ascita, vene jugulare (W, Kussmaul)
ICS – dispnee, ortopnee, debit mic
Clacment pericardic, regurgitare tricuspidiana
Puls paradoxal
Investigatii
Ecg – nespecificRx – calcificari pericardice ≠ constrictieEco Doppler
Cat – pAD – W, pVD – radical, pVD = pVS = pAD = pAS = 15-20 mm Hg
CT, RMN – grosime pericard
Ingrosarea pericardului ±
↓undei E cu > 25% in inspir
TDE < 160 msec
↑inversarea fluxului venos hepatic in expir
Rx – calcificare pericardica
Eco – Doppler in PC
Disociere intre presiunile intratoracice si intracardiace
Cateterism - constrictie
Tratament
Medical – diureticeChirurgical – pericardiectomie
mortalitate 5-15% ↑la cei cu IC clasa III - IV
PC este o boala progresiva → afectare miocardica
Confuzii legate de pericarditeAritmii date de pericardita Trebuie sa coexiste afectare miocardica/ valvulara
Epansamentul pericardic nu se asociaza frecaturii
Majoritatea epansamentelor inflamatorii au frecatura cel putin la inceputul bolii
nu putem sa recunoastem subdenivelare de PR si supradenivelare de ST
ECG trebuie examinat foarte atent. Baseline este segmentul TP
Scaderea fluxului coronarian in tamponada
Fluxul coronarian e scazut din cauza scaderii umplerii diastolice. Nu exista componenta ischemica generata de tamponada
Puls paradoxal si semnul Kussmaul
Pulsul paradoxal apare si in tamponada si in constrictie. Semnul Kussmaul apare doar in constrictie
Pericardita cronica constrictiva
Constrictia poate fi acuta/ subacuta/ cronica. Tratamentul prompt previne forma cronica care e si cea mai rara
Sumar- Algoritm de tratament
AINS
Pericardita acuta-dg clinic
ECG, RX, HLG, VSH,ECO
Simptome persistente sau recurente
AINS, colchicina. Daca e refractara ±cortizon. Investigatii pt cauza
Instabilitate hemodinamica, ICD
tamponada Pericarditaconstrictiva
pericardiocenteza Diuretice ± pericardietomie
Presenta lichidului pericardic cauzeaza tamponada si pericardul visceral ingrosat (epicardul) cauzeaza constrictie.
Crestere marcata a presiunii pericardice si a presiunii AD inainte de extragere de lichid. Dupa ce lichidul a fost scos presiunea pericardica a revenit la normal dar presiunea in AD ramane crescuta indicand ca exista constrictie data de pericardul visceral.
Tamponada si constrictie impreuna?
Pericardita TBC
Cale retrograda – ganglioni Cale hematogena – focarul primar TBC pulmonara – uneori inaparenta
Prezentare clinica:
pericardita ± epansament
Tamponada
Pericardita acuta/subacuta/cronica constrictiva
Calcificari pericardice
Diagnostic:
Demonstrarea TB extracardiaca
Rx, IDR la PPD, culturi de sputa
Biopsie, adenozin deaminaza, PCR-AND bacterian
Pericardita uremica
Tipuri: uremica si asociata dializeiEtiologie : metaboliti toxici,
hipercalcemia, hiperuricemia, hemoragii, virusuri, autoimunitate
Clinic – pericardita acuta sau epansament → tamponada post dializa
Tratament – hemodializa (atentie la heparina), pericardiotomie (+ steroizi intrapericardic)
Pericardita din boli autoimune
AR – 25% (PC)LES – 40%SS – 10% (PC)
Pericardita post iradiere
Incidenta 2-20%PA, epansament asimptomatic,
forma tardiva (1-20 ani), PCDD cu pericardita neoplazica
Pericardita neoplazica
Plaman (40%), san (22%), limfom (15%)
Mecanism - meta pericardice - obstructie limfatica (ggl
m)Tamponada frecventaTratament – instilare de tetraciclina
(scleroza pericardica)