MIOCARDITELE ACUTE

Definiie:Proces inflamator -afecteaz miocitele, interstiiul, vasele.Incidena 4,3% din internri, incidena maxim n perioada 3 luni 2 ani.Debut brutal, semne clinice severe de la nceput.

EtiologieVirusuriCoxsackie A i B, CMV, HIV, adenovirusuri,virus urlian,V. varicelo-zosterian,v.hepatitice (VHC)

Bacteriibacil difteric, streptococ grup A, mycoplasma, spirochete, Borelia, parazitare, toxoplasmaB.Kawasachi proces inflamator vascular- miocard mai puin afectat

Fiziopatologie Invazia direct a miocardului

Mecanism imun mediat celular HIV, b. Difteric

Fenomen de mimetism- reacii incrucisate ntre Ac virali i

Ac. impotriva proteinelor miocardice similitudini structurale intre fraciuni proteice virale i proteinele miocardului.

Tablou clinicAsimptomatica des la copiiSimptomatologie zgomotoas tablou clinic dominat de fenomene de insuficien cardiac brusc instalatanxietatedispneedureri pericostale/precordialeanorexie, transpiraiipaloare

DebutNou-nascut forme deosebit de grave infectie cu Coxackie BSugar forme severe virus rubeolic, herpetic, toxoplasmaCopil mare simptomatologie mai puin sever

Insuficienta cardiaca stangaStaza pulmonar, tuseRaluri bronice, alveolareTahipneeEdem pulmonarSemne de colaps periferic:Puls periferic slab, alungire TRCExtremiti reci, marmorate

DiagnosticExamen FizicLaboratorCardiomegalieRaluri subcrepitanteTahicardieTulburri de ritmHepatomegalieSufluriSincop, moarte subithemogramReactanti de faza acutCPK, CPK MM pozitivaTransaminaze crescuteTroponina I - 1/3 cazuriTroponina T

Etiologie greu de stabilit

Radiografie cardio-pulmonaracardiomegalie marcatstaz pulmonar scderea forei de contracie VS.

EKG: microvoltaj n toate derivatiileQT alungitSTsupradenivelatT aplatizat/ inversat interesarea pericardului sau ischemia miocarduluiTulburri de ritmExtrasistole

Ecografie cardiaca- Dimensiuni miocard, VSGrosimea i motilitatea peretelui ventricularScderea fractiei de ejecie

Biopsie- Criterii Dalas-miocitoliza-Infiltrat interstiial cu mononucleare-PCR viral- pe fragment de biopsie antigene specifice virusurilor

TratamentSuportiv

Boala autolimitataEvoluie foarte lung - 1an 1 aniRemiterea cardiomegalieiParametri hemodinamici normaliTonicardiacDigoxin doze scazute, CaptoprilMedicaie antiaritmicCorticoizi 1mg/kg/zi, 2-3 luni controversat ar inhiba creterea titrului Ac antiviraliGamaglobulin i.v. 500mg/kgc

ComentariiRelaia miocardit/CMP dilatativa CMP dilatativa - stadiu evolutiv tardiv al miocarditei ?Miocardita cauza a CMP dilatative ?genomul unor enterovirusuri (Coxsackie B, Adenovirus) a fost gsit n miocarditele i in CMP dilatativaBiopsia- diagnostic certitudine

Tratament: I.C. si CMP dilatativaTratament cu imunoglobuline importantTerapia imunosupresoare controversat

PERICARDITELE ACUTE

Pericardita acutaDefinitie : proces inflamator acut la nivelul pericardului si/sau miocardului subiacent.

Incidenta 2-3% din internari

Tipuri de pericardita:

- pericardita acuta fibrinoasa - revarsatul pericardic cu consecinte hemo-dinamice majore - tamponada cardiaca - pericardita constrictiva

Etiologie:- infectii virale: coxsackie, echo, adenovirus, HIV, VHB,VHC, etc.bacteriene: stafilococ auriu, streptococ,pneumococ, Haemophilus Influenzae, N.meningitidismycoplasme: tuberculosis, pneumoniefungice: histoplasma, blastomycesrickettsii: rickettsia burnettiprotozoare

Inflamatia tesutului colagenARJ,LES, RAAsarcoidoza, sclerodermiesdr: Stevens-Johnson, Reitter, Behcetb. Kawasaki

Etiologie:

asociere cu boli cronice: sdr nefrotic, ciroza hepatica, talasemie

reactie adversa la medicamente: hidralazina, izoniazida, ciclosporina

Tumori primare: mezoteliom, fibrosarcom, lipomsecundare: limfom

Traumatisme : plagi penetrante, contuzii, post resuscitare CRdupa chirurgie cardiaca

Fiziopatologie:

- acumularea lichidului intrapericardic pres.in cavitatea pericardica umplerii ventriculare (diastolei) Q

- consecintele hemodinamice depind de 2 coordonate:cantitatea de lichidtimpul in care s-a acumulat

! lichid > + timp< tamponada cardiaca

Fiziopatologie:

Mecanisme compensatorii: - cronotropismul (AV) tahicardie sinusala (EKG) - inotropismul cordului creste consum O2 In stadiul terminal al tamponadei cardiace apare bradicardia paradoxala

Dispneea si tahipneea apar datorita limitarii miscarilor respiratorii de catre durerea toracica si nu datorita congestiei pulmonare , care nu apare in pericardita!

Aspecte clinice majore:

- durerea toracicafrecatura pericardica: patognomonica pt pericardita acutase asculta in sp III parasternal stg. si la apexse aude si in apnee

Simptome asociate:- cianoza - dispnee+/-ortopnee

Rx pulmonara: ICT cand exista cantitate moderata de lichid(>200ml)Investigatii

EKG: microvoltajsupradenivelare ST in toate derivatiileexceptie AVR si V1 segm. PR

Ecocardiografia: metoda standard de diagnosticevidentiaza lichidul pericardic, care in cazul tamponadei cardiace este dispus circumferentialexistenta colapsului la nivelul cavitatilorfunctia VS

CT si RMN torace valoare superioara

Tipuri de pericardita

Pericardita virala: cea mai frecventa

Pericardita bacteriana: prin contiguitate de la un proces pneumonic adiacent - poate rezulta din ruptura abceselor perivalvulare - clinic: frison solemn+ febra inalta forma fulminanta tamponada cardiaca

Pericardita tbc: 1-8% dintre pacientii cu TBC pulmonara - forma subacuta sau cronica : febra , stare generala alterata

Pericardita constrictiva- stadiul final al inflamatiei pericardului.cele mai frecvente cauze idiopaticapostchirurgiePostiradiere

- FP: fibroza densa, calcificari, aderente compliantei cavitatilor cordului PVC si la niv. Vv pulmonare semne de ICC

clinic: predomina semnele de IC dr.

RMN>CT pt. examinarea pericardului,darCT>RMN pt evidentierea calcificarilor

Pericardita acuta recurenta:

Pericardita idiopatica si pericardita de etiologie virala evolueaza cel mai frecvent cu pusee acute alternand cu perioade de acalmie. Nu se asociaza cu disfunctie miocardica.

Pericardita idiopatica recurenta nu evolueaza cu constrctie

Orice tip de pericardita poate recidiva.

Tratament:

AINS Ibuprofen in doze mari 300-600mg la fiecare 6-8 ore zile/sapt - poate reduce frecv. recurentelor Aspirina- preferata in pericardita asociata cu IMA COLCHICINApoate preveni recurenta pericarditelor idiopatice sau viraledoza 0,5-1 mg x 2, I zi , apoi 0,5mg/zi 3 lunir.adv rare: supresie medulara, hepatotoxicitate, miotoxicitatecontroversata nu exista studii suficiente

CORTICOTERAPIA:- Doze mari: 1-2 mg/kg/zinumai daca pacientii sunt refractari la AINS sau colchicinaEste cel mai des asociata cu aparitia recurenteloravantajul remiterii imediate a simptomatologiei -este preferata Reactii adverse importante pe termen lung.

Tratament etiologic:

Pericardita bacteriana: antibioterapie cu spectru larg, asociere a 2-3 antibiotice cefalosporine gen. II-III + aminoglicozid

Pericardita TBC: tuberculostatice

Pericardita AI: corticoterapie sau imunosupresive

Tratament chirurgical:

Pericardiocenteza in scop diagnostic nu se face de rutina - se impune in tamponada cardiaca - drenaj continuu pt 3-4 zile in pericardita purulenta

Pericardectomie in pericardita constrictiva - tamponada cardiaca recidivanta - absenta raspunsului la tratamentul medicamentos

Prognostic:

Excelent la majoritatea pacientilor cu pericardita recurenta idiopatica.Rezervat in tamponada cardiaca

Complicatii:

- Insuficienta cardiaca acuta hipodiastolicatamponada cardiaca - Tulburari hemodinamice