AVIZATffFUL SERVtCtULUt,S.P.C.E,P.

Nr.M unicipiu l/oragu l/comuna

din

GERERE pentru IiNSCRIEREA in ACTU!- DE IDENTITATE a MENTIUNII privindSTABTLTREA RE$EDtNTE|

datele se com aze de solicitant cu scule

Declar pe propria rdspundere ci datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea, sunt reale gi cunosc cd declarareanecorespunzatoare a adevarului constituie infractiune gi se pedepseSte conform prevederilor Codului Penal.

Semn6tura solicitant*** Semnituri reprezentant legal

actul de identitate - seria nr.

nnl

.) DupS caz, se inscrie in caseta deschisd cifra 3 pentru ofifer, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofiler 9i 6 pentru gradat-soldat

.") Se completeazd numai in situalia in care solicitantul face dovada adresei de regedinld cu documentele prev6zute la

aft.27 lil. b) gi c) din OUG nr. 9712005, cu respectarea art. 28 din OUG nr. 9712005**") Se semneazd in fala lucrStorului de evidenld a persoanelor

rrnrl I lri I I I

Fdrir obliqatii milltare

Copii

14 ani cu care

?mi stabilesc

resedinta

Nr.act nastereian

posesor al Cl/Bl seria _ nr.consimt cd solicitantul acestei cereri 9i copiii sii, sub 14 ani,s5-9i stabileasci regedinla la locuinla mea.

Data:

DocumenNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT

tele care au stat la Daza solutronanr cerenr, se ntn

Primit cererea Si documentele solicitantului Data: zi runal I I an I I I I

(nume gi prenume) (semnEtura)

Data: zi I I ltunal I lan I I I I

(semnitura)

Verificat in evidenle gi certificidentitatea persoanei Si exactitatea datelor

Data:

i;;,;; ;,;.;,.r (semnEtura)

inscris menliunea de regedinla in Cl/ClP/Bl

Valabil de la data

Data: zi

pAnd Ia data

(nume Si prenume) t."*.airrri

Actualizat baza de date gi procesat datele: Data:

(nume gi prenume) (semnitura)

inmAnat Cl/ClP/Bl in care s-a inscrismentiunea de regedinti

Data: I

Semn5tura de primire:

(nume 5i prenume)

Alte menliuni

Timbre fiscale