pedia_nr-3_2006_art-11

7/25/2019 Pedia_Nr-3_2006_Art-11

1/10

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, N R. 3, AN 2006 299

11REFERATE GENERALE

EVALUAREA LIMFADENOPATIILOR LA COPIL

Prof. Dr. V. PopescuClinica de Pediatrie i Neurologie pediatric,

Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

REZUMATEvaluarea limfadenopatiilor la copil este o problem comun de diagnostic n practica pediatric. Lucrarea trece n revist cele maifrecvente cauze de limfadenopatie i prezint o abordare logic i sistematic a diagnosticului diferenial al bolilor benigne i malignecare se nsoesc de limfadenopatie. Se trec, de asemenea, n revist adenopatiile mediastinale cu potenialele complicaii amenintoarede via pe care le pot determina.Cuvinte cheie: Limfadenopatii; evaluare; limfadenopatiile mediastinale; copil

ABSTRACTAssessment of lymphadenopathy in children

The assessment of lymphadenopathy in children is a common diagnostic problem in pediatrics. This article reviews the most commoncauses of lymphadenopathy and provides a logical and systematic approach to the differential diagnosis of the benign and malignantdisorders that present with lymphadenopathy. The assessment of the child with a medistinal mass is also reviewed, including thepotentially life-threatening complications that may result.Key words: Lymphadenopathy; assessment; medistinal mass; children

I. INTRODUCERE

Evaluarea copilului cu limfadenopatie este un sce-nariu clinic comun pentru medicul pediatru. Majori-tatea copiilor cu limfadenopatii prezint adenopatiicu evoluie benign autolimitat. Cu toate acestea, uniicopii cu boli sistemice severe sau cu maligniti pots prezinte limfadenopatii i de aceea un diagnosticdiferenial este hotrtor n conducerea unei evaluriadecvate i n timp util.

n aceast prezentare sunt trecute n revist cauzeleobinuite ale limfadenopatiilor la copii. Dei, diagnos-ticul este, de obicei, evident dup efectuarea anamne-zei, examenului fizic i evalurii iniiale a unor testeparaclinicescreening , pediatrul trebuie s posede infor-maii despre cauzele mai puin comune ale limfadeno-patiilor, cu care se poate ntlni n practica zilnic.

Mrirea de volum a unui ganglion limfatic poatefi datorat fie proliferrii limfocitare intrinseci aleganglionului, fie datorit unor infecii sau boli limfo-proliferative, fie datorit migraiei i infiltrrii esutuluiganglionar cu celule inflamatorii extrinseci sau cucelule maligne metastatice.

Regiunile/sediile ganglionilor limfatici sunt clasifi-cate din punct de vedere anatomic dup cum urmeaz:occipital, preauricular, submaxilar i submentonier,cervical, supraclavicular, mediastinal, axilar, epitro-chlean, inghinal, iliac, spaiul popliteu, abdominal ipelvian.

n evaluarea limfadenopatiei, distribuia ganglionilormrii de volum este important deoarece ganglioniipalpabili n regiunile cervicale anterioare, axilare i

inghinale sunt, n mod obinuit ntlnii la copiii sn-toi. n constrast, limfadenopatia supraclavicular,care, n mod frecvent, reflect o patologie mediasti-nal, trebuie considerat patologic la orice grup devrst, pn la proba contrarie.

Limfadenopatia localizat sau regional este definit

ca o mrire de volum a ganglionilor limfatici n regiunianatomice alturate/nvecinate. Infeciile localizate, nmod caracteristic, determin limfadenopatie care estelimitat n regiunea ganglionilor care dreneaz zonaparticular a infeciei. De aceea, o nelegere de baz amodelelor de drenaj al ganglionilor limfatici este util n evaluarea unui copil cu limfadenopatie.

Ganglionii limfatici cervicali anteriori dreneazgura i faringele i aproape orice infecie viral saubacterian a tractului respirator superior va determinamrirea de volum a acestor ganglioni. n mod similar,dermatita sau infecia scalpului poate determina m-rirea de volum a ganglionilor limfatici occipitali saucervicali posteriori.

Limfadenopatia generalizat este definit ca mri-rea de volum a peste dou regiuni nenvecinate aleganglionilor limfatici (Bedros i colab, 1981) i poate,de asemenea, include i hepatosplenomegalia. Cau-zele limfadenopatiei generalizate includ infeciile siste-mice (care pot fi virale, bacteriene, fungice sau deter-minate de protozoare), bolile autoimune, bolile detezaurizare, reaciile la medicamente, bolile sistemuluihistiocitar (histiocitozele) i bolile neoplazice dise-

minate.n tabelul 1 sunt prezentate cauzele comune alelimfadenopatiilor.

7/25/2019 Pedia_Nr-3_2006_Art-11

2/10

300 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, N R. 3, AN 2006

II. ETIOLOGIE

1. Malformaii congenitalen evaluarea unui copil cu suspiciune de limfade-

nopatie localizat este important ca medicul s aibcertitudinea c formaiunea cu aspect de maseste datorat afectrii unuia sau mai multor ganglionilimfatici. n diagnosticul diferenial al unei limfadeno-patii, n special n regiunea cervical i cranian, existleziuni care pot fi ntlnite la copil, ce pot fi confundatecu o adenopatie. O serie de malformaii congenitaleale craniului i regiunii cervicale se pot prezenta catumefacii ce pot fi n mod eronat considerate caadenopatii, n special dac, n evoluie, se infecteaz.n cele mai multe cazuri, totui, evaluarea clinic poate

fi suficient pentru a diferenia aceste entiti. Leziunilecongenitale sunt n mod tipic mase nedureroase,care sunt evidente de la natere, sau sunt identificate,curnd dup natere. Higroma chistic este o malfor-

maie limfatic chistic multilocular care este rezultatulunei insuficiene a peretului canalelor limfatice pri-mare cu rol n stabilirea drenajului limfei n sistemulvenos (Pokorny i colab, 1974). Higroma chistic sedezvolt frecvent n triunghiul posterior al regiunii

cervicale stngi i este deseori identificat la natere,aprnd ca o mas chistic discret, moale, nedure-roas, care poate fi examinat prin transiluminare(Brown i colab, 1998). Dei higroma chistic crete n volum, de obicei, la sugar, mrirea rapid poate fiuneori consecina unui traumatism, infecii sau he-moragii n interiorul chistului.

Anomaliile de tipul chisturilor branhiale de la nivelulregiunii cervicale (n 1/3 medie i inferioar a marginiianterioare a sternocleidomastoidianului), formate de-alungul primului i celui de-al doilea arc branhial, suntprezente ca sinusuri, fistule sau chisturi, urmare a uneiimproprii nchideri n cursul vieii embrionare; ele pot fiunilaterale sau bilaterale i se pot deschide la nivelultegumentelor adiacente sau pot drena n faringe; deseoriele se infecteaz secundar. 10% din aceste anomalii suntbilaterale. Dei aceste anomalii congenitale apar, tipic,la sugar, ele pot s se dezvolte pn la vrsta de copilmare sau chiar de adult. Aceste chisturi pot aprea dacdeschiderea lor cutanat este mpiedicat prin obliterareaincomplet a fantelor branhiale i pot fi dificil de diag-nosticat dac sunt situate n profunzimea muchiuluisternocleidomastoidian. Imagistica prin ultrasunete poatefi util n diferenierea unui chist branhial profund de unesut ganglionar.

Chisturile canalului tireoglos, cele mai comunemase cervicale congenitale, sunt reziduuri ectoder-male care pot s se dezvolte de-a lungul liniei embrio-nare de descindere a glandei tiroide, n regiunea linieimediane sau paratraheale a regiunii cervicale (Browni colab, 1998). Aceste chisturi sunt de obicei diagnos-ticate la copil i se prezint ca o mas chistic, discret,nedureroas, care poate ascensiona n regiunea cervi-cal cnd copilul nghite sau scoate limba din cavitatea

bucal. Locaia masei este, de obicei, suficient decaracteristic pentru a face diagnosticul clar; totui,ganglionii submentonieri pot fi evideni, de asemenea, n aceast regiune. Chistul canalului tireoglos nu sedeschide la nivelul tegumentelor adiacente, exceptndcazurile cnd se infecteaz dezvoltndu-se un canal-orificiu-sinuzal, cu drenaj extern.

Chisturile epidermoide, prezente normal, ca masediscrete, netede, superficiale, ce conin un materialsebaceu, localizate pe linia median a gtului, adesea, n partea inferioar, n apropierea ariei suprasternale

(Filston, 1989) sunt uor de difereniat, la examenulclinic, de o limfadenopatie. Mai trziu, torticolisul neo-natal care, n mod tipic, este prezent n cursul primelorsptmni de via, ca o mas fibroas n muchiul

Tabelul 1Cauzele limfadenopatiilor (Reprodus dup Twist CJ i

colab, 2002) Infecii

Bacteriene : stafilococul auriu, streptococul piogen(grup A), bruceloza, tularemia

Virale : EBV, CMV, HIV, rujeolic, rubeolicMicobacterii: M. tuberculosis, M. avium-intracellulare,

M. scrofulaceum Protozoare : toxoplasmoza, malariaFungice : histoplasmoza, coccidiomicoza,

cryptococcus , aspergiloza Boli autoimune

Artrita juvenil idiopaticLupusul eritematos sistemicBoala serului

Boli de tezaurizare Boala GaucherBoala Niemann-Pick

Medicamente Fenitoina i alte medicamente

Vaccinri Antivariolic i altele Maligniti

Limfoamele i leucemiaTumori solide metastatice: neuroblastomul,

carcinomul nazofaringian, rabdomiosarcomul,carcinomul

tiroidian i altele Histiocitoze

Histiocitoza cu celule LangerhansSindroame hemofagociticeHistiocitoza malignHistiocitoza sinuzal cu limfadenopatie masiv

Sindroame imunodeficitare Boala granulomatoas cronicDeficiena de adeziune a leucocitelor

Diverse SarcoidozaBoala KawasakiBoala KikuchiBoala CastelmanCat-scratch disease (boala zgrieturii de pisic)

7/25/2019 Pedia_Nr-3_2006_Art-11

3/10

301REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, N R. 3, AN 2006

sternocleidomastoidian, poate fi n mod eronat confun-dat cu o limfadenopatie sau cu o tumor. La examenulfizic capul copilului este rotit spre partea sntoas i nclinat ctre partea bolnav. Dei cauza de baz atorticolisului neonatal rmne neclar, aceast entitate

poate fi legat de poziiain utero a ftului. Morfopa-tologic, leziunea este o tumor fibroas a colagenului,cu fibroblati care nconjoar fibrele musculare atro-fiate (Brown i colab, 1998). n mod obinuit, tortico-lisul se rezolv prin terapie fizic i numai, n cazurirare, necesit corecie chirurgical.

2. Infeciin ceea ce privete diagnosticul diferenial al limfo-

denopatiilor, trebuie subliniat c cea mai comuncauz de afectare inflamatorie a ganglionilor limfaticila copil o constituie infecia. Etiologia infecioas poatefi viral, bacterian sau micobacterian. Limfadeno-patia cervical acut bilateral este cel mai frecventdeterminat de virusuri, care afecteaz tractul respira-tor superior, cum ar fi virusul sinciial respirator, adeno-virusurile i virusurile gripale (Peters i colab, 2000).Virusurile, care, n mod tipic, sunt o cauz de limfa-denopatie generalizat, ca virusul Epstein-Barr (EBV)i virusul citomegalic (CMV) pot, de asemenea, sconstituie cauz de limfadenit cervical acut bilate-ral. n unele cazuri, limfadenopatia din mononu-cleoza infecioas poate fi dificil de difereniat clinici uneori histopatologic de limfomul malign (Segal icolab, 1990). Limfadenita supurat acut unilateral,este, deseori, precedat de o infecie de tract respiratorsuperior, faringit sau otit acut medie i este cel maifrecvent cauzat deStafilococul auriu sau deStrep-tococul beta hemolitic grup A (Peters i colab, 2000).Flora bacterian anaerob oral poate fi, de asemenea, n cauz, n special dac exist un istoric anterior de omucozit oral sau de un abces dentar. Copiii culimfadenit bacterian prezint, n mod tipic, febr imrirea de volum unilateral, a ganglionilor, n aso-

ciere cu congestie, durere spontan i la palpare. nabsena unei terapii adecvate se noteaz o mrireprogresiv a ganglionilor afectai, care pot devenifluctueni i, uneori, n evoluie se complic cu o celu-lit. Cele mai multe cazuri de limfadenit se vorrezolva cu o terapie adecvat cu antibiotice. Cu toateacestea, dac ganglionul este fluctuent, puncia gan-glionar poate fi util, att n scop diagnostic (stabilireaetiologiei prin studiul bacteriologic al aspiratuluiobinuit prin puncie) ct i n scop terapeutic (cuinstituirea unei terapii cu antibioticul adevcat agentului

patogen izolat). Dac fluctuena ganglionului puncio-nat nu se rezolv, dup examenul bacteriologic alaspiratului ganglionar, se indic incizia i drenajulchirurgical (Brown, 1998).

Copilul care prezint o limfadenopatie cronicconstituie o provocare pentru medicul pediatru, nceea ce privete diagnosticul. Diagnosticul diferenialinclude o serie de posibile etiologii, ce include procesereactive la o infecie viral sau bacterian, o infecie

micobacterian atipic, infecia cu Mycobacteriumtuberculosis , boala zgrieturii de pisic (cat scratchdisease ), infecia cu virusul Epstein-Barr sau cucitomegalovirus, sau mai puin comune, infecii catoxoplasmoza, histoplasmoza, actinomicoza, infeciacu HIV (Brown i colab, 1998). Infecia cu micobac-terii non-tuberculoase ca Mycobacterium avium -in-tracellulare i Mycobacterium scrofulaceum , se pre-zint cel mai frecvent cu tablou de limfadenit cervi-cal cronic, care se dezvolt gradual n decurs desptmni sau luni (Peters i colab, 2000). Ganglioniicel mai frecvent afectai sunt cei din regiunile cervicalanterioar nalt i submandibular deoarece ageniipatogeni ptrund prin faringe. Ganglionii limfaticiinfectai devin sensibili, congestionai, dureroi i cutegumentele cu aspect violaceu splcit. Testul intra-dermic cu PPD este negativ la pacienii cu infeciimicobacteriene atipice, dei o a doua reacie PPD poateconfirma diagnosticul la pacienii a cror suspiciuneclinic este crescut (Brown i colab, 1998). Diagnos-ticul n final este efectuat prin prezena unui tablouclinic cunoscut i compatibil cu o micobacterioz,prezena de bacili la sediul leziunii, regsii constantla mai multe investigaii succesive i dac, este posibil,printr-o prelevare biologic. Testele cutanate la acestemycobacterii numite sensitine nu au dect un in-teres epidemiologic i nu permit diagnosticul; ele aucel mult o valoare de orientare.

Limfadenita determinat de Mycobacterium tuber-culosis este, de obicei, asociat cu simptome sistemiceale bolii, limfadenopatia fiind de fapt o extensie aprocesului pulmonar primar; adesea sunt implicaiganglionii supraclaviculari.

O alt cauz cronic comun de limfadenopatie

este boala zgrieturii de pisic (cat-scratch disease );infecia este cauzat de Bartonella henselae , care estetipic introdus prin tegumente prin zgrietur sau mu-ctur de pisic, dei un istoric anterior n acest sensnu este ntotdeauna prezent. Sediul inoculrii este celmai comun, la nivelul extremitilor, care determino afectare a ganglionilor fie inghinali, epitrohleeni,axilari, dei zgrietura poate afecta i faa, situaie carese nsoete de o limfadenopatie cervical. Limfade-nopatia poate s se dezvolte dup sptmni de lainocularea primar i poate persista timp de luni. Simp-

tomele sistemice ca febra i alterarea strii generalesunt, n general, uoare i apar n mai puin de jumtatedin cazuri (Peters i colab, 2000). Evaluarea diagnos-ticului este tipic prin serologie pentru detectarea

7/25/2019 Pedia_Nr-3_2006_Art-11

4/10


expunerii la Bartonella . Deoarece Bartonella estedificil de cultivat, analiza prin polymerase chain reac-tion (PCR) a materialului obinut prina aspiratul saubiopsia ganglionar poate fi, de asemenea, efectuat.Majoritatea pacienilor cucat-scratch disease au o

rezoluie spontan a simptomelor; tratamentul cuantibiotice este rezervat cazurilor cu o evoluie sever(Windsor, 2001).

Alte zoonoze care se nsoesc de limfadenopatieinclud tularemia, bruceloza i antraxul. Leziunile cuta-nate sunt, n mod obinuit, asociate cu aceste cauzede limfadenopatie i pot fi utile n evaluarea diagnos-ticului (Popescu V, 1999).

3. Boli benigne, neinfecioaseO serie de boli benigne, neinfecioase, mai puin

frecvente ca i cauze de limfadenopatie, trebuie luate n discuie n diagnosticul diferenial. Boala Kikuchi limfadenita necrozant histiocitic

Aceast entitate este n mod tipic prezent ca olimfadenopatie cervical izolat (Norris i colab, 1996).Mai puin frecvent,boala Kikuchi se poate prezenta cao limfadenopatie generalizat i poate fi asociat cuimplicare multiorganic i cu simptome sistemice cafebr, oboseal, transpiraii nocturne, scdere n greutatei dureri musculo-scheletice sau abdominale (Sierra icolab, 1999). Patogenia bolii Kikuchi nu este cunoscut,dei o etiologie viral sau autoimun a fost sugerat.Diagnosticul bolii Kikuchi este efectuat prin aspectulhistologic caracteristic al ganglionilor limfatici biopsiaii trebuie difereniat morfopatologic de alte cauze delimfadenit necrozant ce includinfecii (tuberculoza,toxoplasmoza, yersinioza, boala zgrieturii de pisic),boli autoimune (boala Kawasaki, lupusul eritematossistemic) i procese neoplazice (Sierra i colab, 1999).Istoricul natural al bolii Kikuchi este caracterizat prinrezoluie spontan a simptomelor n decurs de 6 lunide la debutul iniial, dei la o minoritate de pacieniboala poate recidiva, i rar evoluia poate fi fatal (LinSH i colab, 1992). Boala Kawasaki sindromul limfo-muco-cutanat

Este o boal acut cu o etiologie neclar, careafecteaz n principal sugarul i copilul mic, prezen-tnd un tablou clinic de vasculit acut sistemic.Limfadenopatia este n mod tipic cervical, de obiceicu un singur ganglion mrit de volum, cu un diametrumai mare de 1,5 cm, nedureros, nesupurat. Limfade-nopatia generalizat tipic nu apare. Criteriile de diag-nostic includ febr, edem indurativ periferic i eritemal palmelor i plantelor urmat de descuamaia vrfului

degetelor, conjuctivit non-purulent, eritem albuzelor, limb zmeurie irash cutanat n asociere culimfadenopatie cervical (Barron, 1991). Imunoglobu-linele i.v. i aspirina constituie tratamentul de alegere

care scade riscul complicaiilor cardiace ame-nintoare de via, ce includ anevrismele arterei coro-nare, tromboza i infarctizarea miocardic. Histiocitoza sinuzal cu limfadenopatie masiv

(boala Rosai-Dorfman)

Este prezent la copil i adolescent, se caracteri-zeaz prin limfadenopatie cervical bilateral masiv,dei i alte regiuni ganglionare pot fi, de asemenea,implicate. Sexul masculin este afectat de dou ori maifrecvent ca sexul feminin i etiologia bolii este necunos-cut. Simptomele sistemice febra, scderea n greu-tate i datele de laborator de inflamaie sistemic(leucocitoza cu neutrofilie, creterea VSH, hiperga-mmaglobulinemia) sunt prezente (Foucar i colab,1990). Aproximativ 10% din pacieni prezint ano-malii imunologice asociate. Tabloul clinic poate ficonfundat cu cel din limfoamele maligne, dar biopsiaganglionar este hotrtoare n diagnostic. Morfopa-tologic, ganglionii limfatici afectai prezint o expan-siune marcat a sinusurilor cu histiocite, care coninlimfocite fagocitate (Foucar i colab, 1990). Evoluiaclinic a histiocitozei sinuzale cu masiv limfadeno-patie poate fi prelungit, unii pacieni avnd o remi-siune spontan, iar alii o evoluie stabil persistenttimp de ani de zile. Sarcoidoza

Este o boal inflamatorie cronic de etiologie necu-noscut care, n mod tipic, este ntlnit la aduli, darcare poate fi prezent, mai puin comun, i la copii.Dei tabloul clinic poate fi variat, diagnosticul trebuies fie luat n consideraie n special la copiii americanide origine african, care prezint o limfadenopatiecervical bilateral, discret, cu aspect de cauciuc(Bedros i colab, 1981). Limfadenopatia generalizatpoate, de asemenea, fi vzut, incluznd adenopatiahilar simetric pe radiografia pulmonar cu sau frimplicarea parenchimului pulmonar (Shetty i colab,1998). Manifestrile sistemice includ implicarea ocularcu uveit sau irit, leziuni ale tegumentelor, artrit,

vasculit, hipergammaglobulinemie i hipercalcemie,cu sau fr hipercalciurie (Shetty i colab, 1998). Diag-nosticul de sarcoidoz este confirmat prin demonstrareaunui granulom necazeificat la biopsia ganglionar.

4. Boli limfoproliferative i imunologice Boala Castleman (hiperplazia limfoid angiofo-

licular)Este o boal limfoproliferativ cu etiologie necu-

noscut, i cu o evoluie clinic, n general, benign(Castleman i colab, 1956; Parez i colab, 1999). Au

fost descrise trei subtipuri histologice: vascular hialin,plasmocitar i mixt. Tabloul clinic al bolii poate fiunicentric, prezentndu-se cu un singur sediu allimfadenopatiei, care este, de obicei, mediastinal sau

7/25/2019 Pedia_Nr-3_2006_Art-11

5/10


hilar ca localizare sau multicentric, cu limfadenopatiei organomegalie generalizat. Pacienii cu boalmulticentric au, de obicei, simptome sistemice cafebr, scdere n greutate, vrsturi, diaree i date delaborator, care pot include anemia, hipergammaglo-

bulinemia, creterea VSH, leucopenia i trombocito-penia. O triad a bolii include simptomele descrise lapacienii pediatrici cu boal Castleman: anemia, hiper-gammaglobulinemia i insuficiena procesului decretere. Boala Castleman este rar la populaia pe-diatric, dar cnd este prezent se manifest, n modobinuit, prin tabloul unicentric al subtipului vascularhialin i are o evoluie mult mai favorabil dect laaduli (Parez i colab, 1999).

La pacienii asimptomatici prezena unei masemediastinale este frecvent depistat incidental pe oradiografie pulmonar efectuat pentru alte motive.Dei etiologia este necunoscut, virusul herpes umantip 8 a fost implicat i un model particular al expresieigenei interleukin-6 (IL-6) a fost demonstrat a fi asociatcu boala (Leger-Ravet i colab, 1991). Producia nere-gulat de IL-6 a fost implicat n determinarea simpto-melor sistemice tipice observate n boala multicentric.Rezecia complet chirugical a limfadenopatieiunicentrice este considerat curativ, indiferent desubtipul histologic. La pacienii la care rezecia chirur-gical complet nu este o opiune, radioterapia a fostutilizat cu rezultate promitoare (Chronovski icolab, 2001). Pacienii cu boal multicentric sunttratai, n mod tipic, cu o chimioterapie combinat iau o mai mare variabilitate a evoluiei clinice, uniipacieni avnd un bun rspuns la chimioterapie, iaralii prezentnd o evoluie progresiv i eventual fatal(Parez i colab, 1999). Histiocitoza cu celule Langerhans

Este o boal clonal cu un spectru clinic larg carese poate prezenta ca o leziune solitar osoas (ex:granulomul eozinofil), ca o boal multisistemic,amenintoare de via (ex: boala Letterer-Siwe) sau

ca o boal cu severitate intermediar (ex: boala Hand-Schuller-Christian) (Popescu V, 1999). Aproximativ1/3 din pacienii cu histiocitoz cu celule Langerhansau limfadenopatie asociat. Anatomo-patologic, arhi-tectura ganglionului limfatic este meninut, cteodatcu hiperplazie folicular nespecific, dar sinusurileprezint o marcat expansiune a celulelor Langerhans,a macrofagelor i eozinofilelor (Segal i colab, 1995). Boli imunologice de tipul boala granulomatoas

cronic i deficiena de adeziune a leucocitelorAceste entiti pot fi, de asemenea, cauze de lim-

fadenopatie cronic. Boli autoimuneLimfadenopatia poate fi o manifestare clinic co-

mun la pacienii cu boli autoimune caartrita reuma-

toid juvenil cu debut sistemic i lupusul eritematossistemic (Bedros i colab, 1981). Boli de tezaurizare metabolic

Bolile de tezaurizare metabolic ca boala Gaucheri boala Nieman-Pick pot determina infiltraia histio-

citar a ganglionilor limfatici, determinnd mrirea lor. Medicamente i imunizriRar, o serie de medicamente i imunizri au fost

implicate ca fiind cauze de limfadenopatie. Unele anti-convulsivante, n special hidantoina, pot determina oreacie de hipersensibilizare cu asocierea de limfa-denopatie localizat (de obicei cervical) sau genera-lizat (Bedros i colab, 1981; Segal i colab, 1995).Tabloul clinic i paraclinic al limfadenopatiei asociatefolosirii de medicamente poate include febr,rash ,artralgii i eozinofilie. Histopatologic, ganglionii lim-fatici afectai, prezint modificri similare cu cele v-zute n infeciile virale, cum ar fi mononucleoza infec-ioas (Segal i colab, 1995). Cele mai frecvent utilizatevaccinuri nu determin limfadenopatie; cu toate aces-tea, vaccinul antivariolic a fost o cauz notorie de limfa-denopatie benign, ce putea mima un limfom (Segali colab, 1995), avnd ca rezultat termenul limfade-nit postvaccinal , care a fost folosit pentru descrie-rea acestui tablou clinic. Mult mai rar, limfadenopatiaa fost citat dup imunizarea cu vaccinul anirujeolicviu atenuat, DTP, vaccinul Salk i vaccinarea anti-febr tifoid (Bedros i colab, 1981).

5. Boli maligneMalignitile trebuie ntotdeauna s fie luate n

consideraie n diagnosticul diferenial al limfadeno-patiei, n situaia unor ganglioni limfatici mrii devolum, ce nu rspund la tratamentul cu antibiotice,ganglioni limfatici care nelinitesc clinicianul fiedatorit localizrii, dimensiunii sau consistenei lor laexamenul obiectiv, sau la pacieni care prezint unistoric i un examen fizic concordant cu o boal siste-mic cronic. Cele mai comune cauze maligne de

limfadenopatie la copii suntleucemia i limfoamele ,urmate de tumorile solide, ca neuroblastomul, rab-domiosarcomul i carcinomul nazofaringian, care pots se prezinte ca o boal metastatic la nivelul gan-glionilor limfatici (Popescu V, 1999). nmaladia Hod-gkin , limfadenopatia cervical sau supraclaviculareste prezent la majoritatea pacienilor. Mrirea devolum a ganglionilor limfatici adesea se dezvolt gra-dat n sptmni sau luni i la examenul fizic ganglioniisunt, n general, nedureroi, discrei, fermi i cu consis-ten de cauciuc, nu se fixeaz la structurile adiacente

i pot atinge dimensiuni considerabile (Bedros i colab,1981). Simptomele sistemice ca febra, anorexia, sc-derea n greutate, pruritul pot fi prezente la aproximativ1/3 din copii; aceste manifestri apar cel mai frecvent

7/25/2019 Pedia_Nr-3_2006_Art-11

6/10


la pacienii cu boal avansat. n contrast, pacieniicu limfom non-Hodgkin se prezint tipic cu un prodrommai scurt, cu mrirea de volum a ganglionilor limfaticice se dezvolt dincolo de 1-2 sptmni i nu se aso-ciaz cu simptome sistemice.

Neuroblastomul ce ia natere din regiunea toracicsuperioar sau din ganglionul limfatic cervical poates se prezinte cu limfadenopatie supra-clavicular i/ sau sindrom Horner.Carcinomul nazofaringian poate,de asemenea, s se prezinte cu limfadenopatie cervi-cal datorit unei boli metastatice, n asociere la simp-tome cum ar fi congestia nazal, trismusul sau obstruc-ia trompei Eustachiene. Limfadenopatia cervical poatefi, de asemenea, o manifestare acarcinomului tiroidian .

III. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI

UNEI LIMFADENOPATIIProvocarea comun n stabilirea diagnosticului i

diferenierii limfadenopatiilor benigne de cele maligneeste iniial rezolvat printr-un istoric amnunit i unexamen clinic complet i minuios. Istoricul/anamnezatrebuie s includ:

durata limfadenopatiei; simptomele asociate; istoricul recent de infecie localizat; prezena unor leziuni cutanate, traumatisme,

zgrieturi sau mucturi de animale i medicaia utilizat.Examenul fizic trebuie s includ: sediul limfadenopatiei; dimensiunile i caracteristicile ganglionilor

limfatici mrii de volum; caracteristici ale unui proces inflamator de baz

(cldura local, sensibilitatea/durerea, aspectuleritematos, fluctuant sau ferm);

aderena la structurile adiacente.Alte date fizice valoroase includ evaluarea unor

semne/simptome asociate: hepatosplenomegalie (dacexist sau nu), echimozelor i peteiilor, a semnelorsistemice ale bolii. Determinarea dac limfadenopatiaeste acut sau cronic, a naturii sale i dac este locali-zat sau difuz constituie, de asemenea, elemente utile n stabilirea diagnosticului.

Dac istoricul i examenul fizic nu sunt sugestivepentru o malignitate sau o boal sistemic, observaiaclinic se impune a fi continuat i completat cuexamene paraclinice. Dac limfadenopatia persist sauaspectul clinic se nrutete, diagnosticul iniialtrebuie s fie completat prin efectuarea unei hemo-

grame complete, VSH, IDR la tuberculin, radiografietoracic (pentru evaluarea unei boli pulmonare sau aunor adenopatii mediastinale). La un copil cu limfa-denopatie generalizat, studiile de laborator pentru

lactat dehidrogenaz (LDH), acid uric, serologie pen-tru virusurile Epstein-Barr, citomegalic i pentru infec-ia toxoplasmozic sau HIV, trebuie luate n discuie.Dac leucemia este suspect, trebuie efectuat omedulogram; o biopsie ganglionar nu mai este nece-

sar dac diagnosticul de leucemie este stabilit prinexamenul aspiratului mduvei osoase.Dac istoricul i/sau examenul fizic sugereaz o

limfadenit bacterian localizat, o terapie cu antibio-tice care acoper streptoccul i stafilococul, poate fiprescris. Un ganglion limfatic fluctuent este foartesugestiv pentru o limfadenit bacterian; o puncieganglionar cu examenul aspiratului ganglionar poatedirija terapia antimicrobian adecvat. Cnd se suspec-teaz o infecie cu o micobacterie atipic, exciziachirurgical complet a ganglionului este necesarpentru a evita drenajul printr-o fistul.

O lips de rspuns la terapia cu antibiotice sau unganglion dominant care persist timp de 6 sptmnifr identificarea etiologiei infecioase, necesit biopsiepentru a exclude o malignitate (Brown i colab, 1998).Citologia prin efectuarea unei aspiraii cu un ac subire(FNAC fine needle aspiration cytology ) este o proce-dur de diagnostic rapid i simpl care este larg utili-zat nscreening -ul de mas la aduli. Rolul acesteiproceduri n evaluarea unei limfadenopatii perifericepersistente sau suspecte rmne controversat la copii(Twist i Link, 2002). Deoarece majoritatea cazurilorde limfadenopatie la copii i adolesceni sunt demons-trate a fi benigne, FNAC prezint o alternativ atractivla biopsia ganglionar; aceast procedur este neinva-ziv, raportul cost-eficien n stabilirea diagnosticuluieste favorabil; n plus aceast procedur nu necesitanestezie general i are o morbiditate mic. Cu toateacestea, dei FNAC poate fi o alternativ la biopsiaganglionar, nu toi autorii sunt de acord cu valoareadiagnostic a acestei metode, n special n limfade-nopatiile maligne.

n ciuda unui diagnostic diferenial larg al limfa-

denopatiilor, copiii cu o mare probabilitate de a pre-zenta o boal sever, pot fi diagnosticai precoce, ncursul evalurii. Colaborarea pediatru-chirurg i morfo-patolog este necesar pentru a maximiza diagnosticulprin asocierea la datele clinice (anamnez, examen fizic)a unor investigaii paraclinice adeccvate, care uneorinecesit i examenul histopatologic. Dac se suspec-teaz o malignitate, consultul cu un oncolog pediatru, n cadrul unui examen multidisciplinar, este totdeaunanecesar.

IV. MASELE MEDIASTINALE

n contrast cu observaia c cele mai multe cazuride limfadenopatii la copii sunt benigne, majoritateamaselor mediastinale la copii sunt leziuni maligne.

7/25/2019 Pedia_Nr-3_2006_Art-11

7/10


Masele mediastinale sunt clasificate dup locali-zarea lor anatomic. Mediastinul este arbitrar mprit n mai multe compartimente, dup cum urmeaz:mediastinul anterior ce conine: timusul, cordul ipericardul anterior, ganglionii limfatici mediastinali

anteriori i potenial extensia substernal a tiroidei;mediastinul mijlociu ce conine: majoritatea ganglio-nilor limfatici mediastinali, marile vase i traheea;mediastinul posterior ce conine: aorta descendent,esofagul, canalul toracic i lanul simpatic (Haller jr.i colab, 1969). Diagnosticul diferenial al maselormedistinale n raport cu compartimentul anatomiceste prezentat n tabelul 2.

Datorit localizrii tumorilor mediastinale, compre-siunea vascular vital i/sau a structurilor ciloraeriene poate aprea i determina simptome care potfi amenintoare de via. Tusea, dispneea i durereatoracic sunt cele mai comune simptome, dar ortop-neea este unicul simptom care a fost demonstrat c secoreleaz cu stenoza sever traheal (Shamberger icolab, 1991). n raport cu dimensiunile i localizareamasei pot s se dezvolte, de asemenea, stridor, disfa-gie, sindromul venei cave superioare cu pletor faciali dilatare venoas. Invazia direct a nervilor implicaipoate determina rgueal, sindrom Horner sau pa-ralizie diafragmatic (Wright i colab, 2001).

n evaluarea unui copil simptomatic, maselemediastinale sunt depistate prin radiografie toracic;ocazional, masa mediastinal este depistat acci-dental cnd examenul copilului se face pentru o altraiune. Cnd se suspecteaz o mas mediastinal,examenul indicat de prima alegere este CT-scan, care

poate diferenia diversele structuri (grsimi, vascu-lare, chistice, esuturi moi) (Brown i colab, 1990).CT-scan cu substan de contrast evideniaz pre-zena sau absena calcificrilor, determin gradul deomogenitate al masei ca i prezena leziunilor pa-

renchimului pulmonar sau al leziunilor pleurale saurevrsatelor pleurale; CT-scan poate fi util i nrestrngerea diagnosticului diferenial al maselormediastinale. MRI (magnetic resonace imaging ) nueste efectuat de rutin n diagnosticul maselormediastinale, dar poate fi util n evaluarea implicriitumorilor neurogenice ale foramena intervertebralei/sau extensia lor intramedular. Leziunile chisticei structurile vasculare nalte sunt, de asemenea, clardemonstrate prin MRI (Wright i colab, 2001).

Masele benigne pot fi infeciile, chisturile, anoma-liile congenitale i tumorile benigne.

Cauzele infecioase ale maselor mediastinale lacopii sunt relativ neobinuite. Bolile pulmonare cronicepot determina limfadenopatii mediastinale, dar infec-iile virale i bacteriene acute determin rar limfadeno-patii mediastinale. Infecia cu Mycobacterium tubercu-losis determin limfadenopatie hilar unilateral lapeste 80% din pacieni. Afectarea bilateral este destulde rar (Bedros i colab, 1001). Histoplasmoza, coc-cidioidomicoza i sarcoidoza sunt cauze de limfadeno-patie hilar bilateral, adesea cu calcificarea ganglio-nilor. Masele benigne care au originea n mediastininclud: chisturile dermoide, duplicaiile chistice, tera-toamele mature i gua substernal. Tumorile deorigine mezenchimal pot s ia natere n mediastin,cel mai frecvent n compartimentul anterior al medias-tinului (Wright i colab, 2001). n aceast categoriesunt lipoamele, hemangiopericitoamele, limfangioa-mele i hemangioamele. Acstea sunt tumori benignecare sunt tratate prin rezecie chirurgical. n micacopilrie, timusul normal poate fi destul de mare sauhiperplastic i poate fi confundat cu o limfadenopatiemediastinal (n anii 1940-1950, hipertrofia de timus

a organului era eronat diagnosticat radiologic caadenopatie tuberculoas). ntr-un studiu fcut pe 196 sugari i copii, 55 de

cazuri (28%) erau mase benigne i 141 (72%) erautumori maligne (Grosfeld i colab, 1994). n aceststudiu tumorile maligne includeau boala Hodgkin (47cazuri), neuroblastoame (46 cazuri), limfoame non-Hodgkin (37 cazuri), tumori cu celule germinale (3cazuri), tumori timice (3 cazuri), histiocitoz malign(2 cazuri), rabdomiosarcom (1 caz), tumor neuro-ectodermal periferic (1 caz) i sarcom mezenchinal(1 caz) (Grosfeld i colab, 1994). Un alt studiu efec-tuat la Mayo Clinic pe 188 copii cu tumori mediasti-nale a constatat o similar distribuie ntre maselebenigne i maligne (King i colab, 1992), n timp ce

Tabelul 2 Localizarea anatomic a maselor mediastinale

Mediastinul anteriorLimfomulTimomulTumora malign cu celule germinativeTeratomul benignGua substernalHiperplazia timicChistul timicTumori mezenchimale

Mediastinul mijlociuLimfomulTuberculozaSarcoidozaHistoplasmozaMaladia CastlemanChistul bronhogenicSarcomul

Mediastinul posteriorNeuroblastomulGanglioneuromulNeurofibromulTumora neuroectodermal primitivSarcomulTumora cu celule germinativeSchwanomulDuplicaia chistic

7/25/2019 Pedia_Nr-3_2006_Art-11

8/10


alte studii pe o cazuistic mai mic relateaz o proporiemai mic a tumorilor maligne mediastinale (Azarowi colab, 1993; Haller jr. i colab, 1969).

Tumorile cu celule germinale au originea n medias-tinul anterior i sunt clasificate ca teratoame mature

benigne sau tumori cu celule germinale maligne. CT-scan este foarte util n identificarea manifestrilortipice ale teratoamelor benigne cum ar fi componentelechistice, grsimea i calcificrile.

Determinarea seric a-HCS (beta-human chorio-nic gonadotropin ) i AFP (alphafetoprotein ) suntdecisive n evaluarea preoperatorie a pacienilor cususpiciune de tumori cu celule germinale, deoareceaproape 90% din pacienii cu o tumor malign cucelule germinale aveau creterea unuia sau ambilormarkeri ai acestor tumori, care pot fi utili n diagnosti-cul celor 2 tipuri de tumori i n supravegherea postope-ratorie a acestor tumori.

Timoamele maligne, tumori derivate din celuleleepiteliale ale timusului sunt foarte rare la copii darsunt extrem de agresive, avnd un risc crescut de mor-talitate (Kaplinsky i colab, 1992; Spigland i colab,1990), n contrast cu o evoluie i o comportare clinicmai bun la aduli. La copii aceste tumori sunt carac-terizate prin invazie local i evoluie rapid a simpto-melor care pot progresa rapid spre sindromul SVC(superior vena cava syndrome ). Provocarea diagnos-tic pentru morfopatolog este diferenierea ntre limfo-mul limfoblastic al timusului i limfomul limfocitic.Evoluia depinde de rezecia chirurgical primar aacestor tumori, dei sunt observate metastaze ladistan precum i existena unui potenial leucemo-genic (Spingland i colab, 1990).

Cele mai multe limfoame mediastinale apar ncompartimentul mediastinal anterior i mijlociu, avndoriginea n ganglionii limfatici mediastinali. Limfoa-mele constituie neoplasmele maligne cele mai frec-vente cu tablou de mas mediastinal, boala Hodg-kin fiind mai frecvent dect limfomul non-Hodgkin

la copii. Aproape jumtate din copiii cu boal Hodg-kin se prezint cu tablou de mas mediastinal(Mandell i colab, 1982).

n mediastinul posterior, cele mai comune tumorila copii sunt de origine neurogenic, 50% din ele fiindmaligne (Saenz i colab, 1993). Schwanoamele ineurofibroamele au originea n teaca/nveliul ner-vului i sunt de obicei benigne. Tumorile care auoriginea n ganglionul simpatetic al sistemului nervosautonomic includ neuroblastomul, ganglioneuroblas-tomul i ganglioneuromul, ce reprezint cele mai co-

mune tumori ale mediastinului posterior la copii.Ocazional, aceste tumori se pot extinde prinfora-mina intervertebral , cu extensie intraspinal i seasociaz sau nu cu simpotome neurologice.

1. Evaluarea diagnosticului maselor mediastinaleAbordarea diagnosticului n evaluarea unei mase

mediastinale este corelat cu: localizarea anatomic a leziunii printr-o tehnic

adecvat;

statusul medical al pacientului; urgena cu care trebuie stabilit diagnosticul.Metodele de obinere a diagnosticului esutului

implicat la un pacient cu o mas mediastinal poateinclude: aspiratul de mduv osoas, examenul cito-logic al fluidelor corporale adecvate ca i biopsiaefectuat sub anestezie local sau general. Evaluareadiagnosticului trebuie fcut dup o secven bineorganizat ce utilizeaz iniial cele mai puin invaziveproceduri, lsnd n rezerv proceduri care necesitanestezie general numai n acele situaii n care alteopiuni sunt insuficiente pentru diagnostic. Este im-portant ca pacientul cu o mas mediastinal s fietrimis de medic la un centru specializat, n domeniu, nainte de se efectua biopsia; de asemenea, medicultrebuie s se asigure c procedura de diagnostic aleaseste lipsit de o potenial complicaie, iar materialulobinut prin biopsie este corect obinut, n aa fel ncts poat fi util pentru studiul citologic.

Pacienii cu limfom cu celule T care prezint masemediastinale, adesea prezint i o afectare a mduveiosoase, sitaie care impune efectuarea punciei-aspira-ie a mduvei osoase pentru a confirma sau infirmametastaza mduvei osoase.

Pacienii care prezint o mas mediastinal ante-rioar important, asociat cu un revrsat pleural vorbeneficia de posibilitatea toracentezei revrsatuluipleural malign, care se efectueaz numai sub anestezielocal.

ntr-un studiu pe 101 copii cu mase mediastinaleanterioare, 26% aveau n asociere un revrsat pleural,depistat prin radiografie pulmonar sau CT-scan(Chaignaud i colab, 1998); 71% din pacienii curevrsat pleural au fost diagnosticai cu limfom limfo-

blastic i 12% din pacienii cu revrsat pleural erau cumaladie Hodgkin. Toracenteza sub anestezie localeste n general bine tolerat i procur un materialadecvat pentru diagnosticul citologic i imunofeno-tipic (Chaignaud i colab, 1998; Pietsch i colab,1999). Dac aspiratul obinut prin puncia mduviiosoase este normal i revrsatul pleural este fie ne-accesibil fie nediagnosticat, este necesar de a se obine,dac este posibil, un ganglion limfatic (din afaramediastinului) pentru biopsie.

Limitele FNAC ( fine needle aspiration citology

aspiraia cu un ac fin pentru examenul citologic),discutate anterior, fac ca aceast tehnic s aibe outilitate redus n evaluarea maselor mediastinale n pediatrie.

7/25/2019 Pedia_Nr-3_2006_Art-11

9/10


Utilizarea punciei-biopsii percutanate ( percuta-neous core-needle biopsy ) cu utilizarea unor acespeciale (Tru-cut needle -14 Fr, 18 Fr-) este util pentruobinerea unor probe/eantioane din ganglioniilimfatici (Demharter i colab, 2001) i din masele

mediastinale (Yang i colab, 1992; Yu i colab, 1991).Aceast tehnic are o acuratee mai mare dect FNACi riscul asociat cu creterea calibrului acului poate fidiminuat prin utilizarea ghidajului cu ultra-sunete(Yang i colab, 1992). Deoarece aceast procedurpoate fi efectuat fr intubaie i anestezie general,biopsia percutanat Tru-cut poate fi o modalitateparticular util n situaia unui pacient cu masmediastinal anterioar mare, care prezint un semni-ficativ risc pentru obstrucia cilor aeriene, situaie ncare n diagnosticul rapid este imperativ.

Mediastinoscopia anterioar, care este mai puincomun efectuat la copiii mici i procedura Cham-berlain (mediastinotomia anterioar) sunt metodepentru obinerea unei mai mari cantiti de esut pentrudiagnosticul tumorilor mediastinului anterior la pa-cienii pediatrici (Glick i colab, 1999). Toracoscopiasau toracotomia este n mod tipic utilizat pentru biop-sia maselor din mediastinul mijlociu i posterior.

2. Riscul anestezieiCopiii cu limfoame mediastinale anterioare pot pre-

zenta sindrom al venei cave superioare (SVC syndro-me superior vena cava syndrome ), obstrucie icolaps respirator incipient, iar inducerea unei anesteziigenerale poate determina obstrucie distal a ciloraeriene datorit tubului endotraheal i insuficienrespiratorie. Datorit localizrii anatomice a masei,pot aprea compresiunea cordului, vaselor mari, tra-

heei i bronhiei principale (Goh i colab, 1999; Pra-kash i colab, 1988). n poziie de decubit dorsal,inducia anesteziei i paralizia muscular reduc volu-mul pulmonar, relaxeaz muchiul neted bronicpermind o compresiune mai mare prin masa ex-

trinsec i reduc gradientul de presiune transpleuralnormal care asigur meninerea potenei cilor aeriene(Goh i colab, 1999); toi aceti factori poteneazriscul compresiunii cilor aeriene la un pacient cu omas mediastinal. Deoarece aproape jumtate dincopiii cu mase mediastinale anterioare prezint unelesimptome respiratorii la prezentarea la medic (Sham-berger i colab, 1991), provocarea pentru stabilireadiagnosticului const n stabilirea care din copii pot,fr risc, s beneficieze de efectuarea biopsiei sub anes-tezie, fr posibilitatea unei deteriorri clinice acute.Testarea funciei pulmonare prin spirometrie, n pozi-iile de decubit dorsal i de ortostatism, poate fi utilpentru identificarea pacienilor cu risc pentru com-promiterea funciei respiratorii prin utilizarea anesteziei(Goh i colab, 1999). Evaluarea prospectiv prin CT-scan i prin testele funcionale respiratorii la copiii cumase mediastinale demonstreaz c se pot identificacopii care prezint o stenoz traheal prin compre-siune (demonstrat prin CT-scan) i cei cu semnificati-v reducere a ratei fluxului expirator de vrf i a capa-citii pulmonare totale, situaii n care copiii nu potbeneficia de anestezie general (Goh i colab, 1999;Schamberger i colab, 1995).

Privitor la abordarea chirurgical este imperativ caevaluarea copiilor cu mase mediastinale s fie rezul-tatul cooperrii eforturilor unei echipe formate dinchirurg, radiolog, pediatru oncolog, anestezist, onco-log radioterapeut i morfopatolog.

BIBLIOGRAFIE

1. Azarow KS, Pearl RH, Zurchen R et al Primary mediastinalmasses. A comparison of adult and pediatric population.J Thorac Cardiovasc Surg , 1993, 106, 67-72.

2. Barron KS Kawasaki disease. Epidemiology, late prognosis, andtherapy.Rheum Dis Clin North Am, 1991, 17, 907-919.

3. Bedros AA, Mann JP Lymphadenopathy in children.Adv Pediatr ,1981, 28, 341-376.

4. Brown K, Aberle DR, Batra P et al Current use of imaging in theevaluation of primary mediastinal masses.Chest , 1990, 98, 466-473.

5. Brown RL, Azizkhan RG Pediatric head and neck lesions.Pediatr Clin North Am, 1998, 45, 889-905.

6. Castleman B, Iverson L, Menendez VP Localized mediastinallymph node hyperplasia.Cancer, 1956, 9, 822-830.

7. Chaignaud BE, Bonsack TA, Kozakewich HP et al Pleuraleffusions in lymphoblastic lymphoma: a diagnostic alternative.J Pediatr Surg , 1998, 33, 1353-1357.

8. Chronowski GH, Ha CS, Wilder RB et al Treatment ofunicentric and multicentric Castleman disease and the role ofradiotherapy. Cancer , 2001, 92, 670-676.

9. Demharter J, Muller P, Wagner T et al Percutaneous core-needlebiopsy of enlarged lymph nodes in the diagnosis and subclassification ofmalignant lymphoma.Eur Radiol , 2001, 11, 276-283.

10. Filston HC Common lumps and bumps of the head and neck ininfants and children.Pediatr Am, 1989, 18, 180-186.

11. Foucar E, Rosai J, Dorfman R Sinus histiocytosis with massivelymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): review of the entity.Semin Dragn Pathol , 1990, 7, 19-73.

12. Glick RD, Pearse IA, Trippett T et al Diagnosis of mediastinalmasses in pediatrics patients using mediastinoscopy and theChamberlain procedure.J Pediatr Surg , 1999, 34, 559-564.

13. Goh MH, Liu XY, Goh YS Anterior mediastinal masses: ananaesthetic challenge.Anaesthesia , 1999, 54, 670-679.

14. Grosefeld JL, Skinner MA, Rescorla FJ et al Mediastinal tumors inchildren: experience with 196 cases.Ann Surg Oncol , 1994, 1, 121-127.

15. Haller Jr JA, Mazur DO, Morgan Jr WW Diagnosis andmanagement of mediastinal masses in children.J Thorac Cardiovasc Surg , 1969, 58, 385-393.

16. Kaplinsky C, Mor C, Cohen IJ et al Childhood malignantthymoma: clinical, therapeutic and immunohistochemicalconsiderations.Pediatr Hematol Oncol , 1992, 9, 261-268.17. King RM, Telander RL, Smithson WA et al Primary mediastinaltumors in children.J Pediatr Surg , 1982, 17(5), 512-520.

18. Leger-Ravet MB, Peuchmaur M, Devergne O et al Interleukin-6gene expression in Castlemans disease. Blood , 1991, 78, 2923-2930.

7/25/2019 Pedia_Nr-3_2006_Art-11

10/10


19. Lin SH, Ko WS, Lee HS et al Kikuchis disease associated with lupus-like syndrome a fatal case.J Rheumatol , 1992,19, 1995-1996.

20. Link MP, Donaldson SS The lymphomas and lymphadenopathy.In: Nathan and Oskis Hematology on Infancy and Childhood, 5thedition; Nathan DG and Orkin SH, editors, Philadelphia: WBSaunders Co, 1998, 1323-1358.

21. Mandell GA, Lantieri R, Goodman LR Tracheobronchialcompression in Hodgkin lymphoma in children.AJR Am J Roentgenol, 1982, 139, 1167-1170.

22. Norris AH, Krasinskas AM, Salhani KE et al Kikuchi-Fujimotodisease: a benign cause of fever and lymphadenopathy.Am J Med ,1996, 101, 401-405.

23. Parez N, Bader-Meunier B, Roy CC et al Pediatric Castlemandisease: report of seven cases and review of the literature. Eur J Pediatr , 1999, 158, 631-637.

24. Peters TR, Edwards KM Cervical lymphadenopathy and adenitis.Pediatr Rev , 2000, 21, 399-405.

25. Pietsch JB, Whitlock JA, Ford C et al Management of pleuraleffusions in children with malignant lymphoma.J Pediatr Surg , 1999,34, 635-638.

26. Pokorny WJ, Sherman JO Mediastinal masses in infants andchildren.J Thorac Cardiovasc Surg , 1974, 68, 869-875.

27. Popescu V Sindromul adenomegalic. n: Popescu V(sub redacia):Algoritm diagnostic i terapeutic n Pediatrie , vol. 1, cap. 55, 566-572, Ed. Amaltea, Bucureti, 1999.

28. Prakash UB, Abel MD, Hubmayr RD Mediastinal mass andtracheal obstruction during general anesthesia.Mayo Clin Proc ,1988,63, 1004-1011.

29. Saenz NC, Schnitzer JJ, Erakles AE et al Posterior mediastinalmasses.J Pediatr Surg , 1993, 28(2), 172-176.

30. Segal GH, Perkins SL, Kjeldsberg CR Benign lymphadenopathiesin children and adolescents.Semin Diagn Pathol , 1995, 12, 288-302.

31. Shamberger RC, Holzman RS, Griscom NT et al CTquantitation of tracheal cross-sectional area as guide to the surgicaland anesthetic management of children with anterior mediastinalmasses.J Pediatr Surg , 1991, 26, 138-142.

32. Shamberger RC, Holzman RS, Griscom NT et al Prospectiveevaluation by computed tomography and pulmonary function tests ochildren with mediastinal masses. Surgery , 1995, 118, 468-471.

33. Shetty Ak, Gedalia A Sarcoidosis: a pediatric perspective.Clin Pediatr (Phila), 1998, 37, 707-717.

34. Sierra ML, Vegas E, Blanco-Gonzaley JE et al Kikuchis disease with multisystemic involvement and adverse reaction to drugs.Pediatrics , 1999, 104, e 24.

35. Spigland N, Di Lorenzo M, Youssef S et al Malignant thymonain children: a 20-year review.J Pediatr Surg , 1990, 25, 1143-1146.

36. Twist CJ, Link MP Assessment of lymphadenopathy in children.Pediatr Clin North Am, 2002, 49, 1009-1025.

37. Windsor JJ Cat-scratch disease: epidemiology, aetiology andtreatment.Br J Biomed Sci , 2001, 58, 101-110.

38. Wright CD, Mathisen DJ Mediastinal tumors: diagnosis and

treatment.World J Surg , 2001, 25, 204-209.39. Yang PC, Lee YC, Yu CJ et al Ultrasonographically guided biopsyof thoracic tumors. A comparison of large-bore cutting biopsy withfine-needle aspiration.Cancer , 1992, 69, 2553-2560.

40. Yu CJ, Yang PC, Chang DB et al Evaluation of ultrasonicallyguided biopsies of mediastinal masses.Chest , 1991, 100, 399-405.

pedia_nr-3_2006_art-11

Documents