Patologia chirurgicala a toracelui

Leziuni toracice-clasificare:1. Inchise : - parietale: contuzii, fracturi, luxatii Endotoracice Mixte 2. Deschise: - plagi toracice nepenetrante (limitate la perete) Plagi toracice penetrante, cu sau fara leziuni visceraleFiziopatologie:1. Sindromul de compresiune: revarsate endotoracice gazoase/lichidiene/mixte2. Sindromul instabilitatii toracice: volete costale, respiratie paradoxala3. Sindromul de incarcare traheo-bronsica4. Sindromul de dezechilibru hidroelectrolitic si acido-bazic: pierderi mari hidroelectrolitice, insuficienta respiratorie acuta cu hipercapnie si acidozaCauzele IRA:I. Deficit ventilator: 1 Afectare perete toracic 2 Pierderea etanseitatii pleurale3 Afectarea diafragmului4 Zone de parenchim exclus (comprimat)5 Obstructii cai aerieneII. Tulburari de distributie : respiratie paradoxala, pendulare mediastinalaIII. Tulburari de difuziune: EPA posttraumaticCauzele IC acute:1. Deplasare/comprimare trunchiuri venoase mari2. Emfizem/hematom mediastinal3. Hemotorax masiv (comprima atriile)4. Traumatismele cordului5. Tamponada cardiacaEntitati clinice:1. Obstrutia cailor respiratorii2. Instabilitate toracica severa (volete costale intinse)3. Pneumotorax deschis cu traumatopnee4. Pneumotorax sufocant/compresiv5. Hemotorax masiv6. Tamponada cardiacaObstructia cailor respiratorii:1. Clinic: dispnee inspiratorie importanta, cianoza, tiraj, cornaj2. Auscultatie: diminuare murmur vezicular, raluri bronsice

Hemotorax masiv:Similar pneumotoraxului compresiv.In plus hipovelemie acutaClinic: matitate, abolire murmur veziculare.Tratament de urgenta: hemostaza in primul rand!!

Tamponada cardiaca:Hemopericard. Impiedica returul venos cav si umplerea diastolica a ventriculilorIC acuta hipodiastolica. Punctie pericardica

Leziunile cutiei toracice:1. Contuzia toracica2. Fracturi costale: directe (hiperextensie), indirecte (hiperflexie), prin contractie musculara3. Voletul costal : fix/mobil, toracele moale posttraumatic, in urgenta voletul se infunda. 4. Fracturile sternului: directe, indirect (flexie/extensie)5. Fracturile cartilajelor costale6. Leziunile coastelor si cartilajelor costale: costo-vertebrale, condro-sternale, intercondrale

Fracturile costale:Numarul lor nu este important daca nu produc instabilitate toracica.Clinic: durere in punct fix, crepitatii osoase. Complicatii posibileTrat: analgezie, NU opiacee.

Leziunile pulmonare:1. Contuzia pulmonara2. Hematomul pulmonar traumatic3. Ruptura pulmonara4. Corpi straini intrapulmonari5. Plamanul umed=plaman de socLeziunile arborelui traheobronsic: rupturile traumatice, obstructia cailor respiratorii

Traumatismele esofagului:1. Cauzele rupturilor esofagiene: Corpi straini inghititi accidental Manevre endoscopice Dilatare instrumentara (in stenozele postcaustice) Leziuni directe (arma alba/proiectii) Sindrom Mallory-Weiss2. Complicatiile rupturilor esofagiene: mediastinita septica, pneumotorax

Traumatismele canalului toracic:1. Cauzele chilotoraxului: Traumatisme toracice inchise Plagi penetrante: taiate/impuscate Hiperextensie brusca a coloanei vertebrale Dupa interventii chirurgicaleTraumatismele diafragmului:Forme clinice: dezinsertiile de pilieri, rupturile de cupola.

Traumatismele Ao:Mecanisme: Decelerare brusca ruptura de istm Cadere de la inaltimeruptura crosei aortei Plagi penetrante toraciceTraumatismele cordului: Contuzia cordului Ruptura izolata a pericardului Rupturi cardiace parietale Rupturile septurilor cardiace Plagile inimii

Pleureziile purulente

Proces inflamator, supurativ al pleurei acumulare de puroi in cavitatea pleurala.1.Empiem pleural2. Piotorax3. Abces pleuralClasificare: Etiologic:1. Pleurezii purulente netuberculoase: flora microbiana nespecifica2. Pleurezii purulente tuberculoase: bacilul Koch Evolutiv1. Acute: clinic manifeste, evolutie variabila2. Cronice: urmare a unei pleurezii purulente acute, semiologie diminuata, pleurezia purulenta TBC este cronica ab initioEtiopatogenie: Categorii de risc: sugarii, copii mici, batrani.Cauze determinante: Traumatisme toracice deschise (bronho)pneumonii: pleurezii parapneumonice/metapneumonice Supuratii pulmonare (abces, chist hidatic supurat, cancer) Supuratii de vecinatate (parietale, adenoflegmonoase, abcese subfrenice) Tratamente medicale: punctii pleurale, pneumotorax terapeutic, Tratamente chirurgicale: drenaj, pneumectomiiGermenii implicati: aerobi si/sau anaerobpleurezii mono sau plurimicrobieneMai frecvente: streptococ, stafilococ, pneumococ, enterococ, E. ColiFactori favorizanti: varstele extreme, scaderea rezistentei/imunitatii, tratamente imunosupresoare/corticoizi/radiatii ionizante, tratament incorect cu antibiotice al cauzelor determinante.Caile de diseminare in pleura: limfatica/hematogena/directaPleurezia purulenta poate fi: primitiva/secundara.

Pleurezia purulenta acuta: Anatomie patologica:3 stadii de evolutie: - de difuziune De abcedare De inchistareParticularitati in functie de: conditiile etiologice, germenii implicati, pacient.Stadiul de difuziune: apare puroiul si se raspandeste, ore/zile, puroi fluid, sarac in fibrina, aderente slabe, se desfac usor, pleura congestionata, cu false membrane si depozite de fibrina.Stadiul de abcedare (colectare): zile/saptamani, ingrosare foite pleuralerigide, puroi gros, aderente groase, rezistente, delimiteaza zona afectata, agravarea leziunilor pulmonare pre/coexistente, adenopatie intercostala si/sau axilara, posibil adenoflegmoameStadiul de inchistare (cronicizare): in lipsa unui tratament corect, punga pleurala groasa, rigida, cu necroze si/sau calcificari, puroi gros, cu multa fibrina , deplasarea pulmonului spre mediastin, retractia hemitoracelui bolnav.Clinic:Debut: - in functie de cauza pleureziei: Lent progresiv (pleurezii primitive) Cateva zile (pleurezii parapneumonice) Saptamani (pleurezii metapneumonice)Simptomatologie: febra, frisoane, tuse, adinamiePerioada de stare1. semne generale: febra 39-40,oscilanta1. Frisoane2. Tahicardie3. hTA4. +/- colaps5. Alterare stare generala: anorexie, adinamie, paloare, scadere ponderala2.semne functionale: Dureri toracice, +/- junghi Tuse uscata, iritativa Dispnee variabila Cianoza Vomica (fistula bronho-pleurala), +/- fractionata3.semne obiective:Tipice revarsatelor pleuraleFenomene locale inflamatorii pe tegumentele hemitoracelui bolnavHiperestezie cutanta in aceleasi zoneAdenopatie intercostala si/sau axilara, posibil adenoflegmoame

Paraclinic:1. Radiologia standard fata si profil: suficienta pentru precizarea diagnosticului ( NU in stadiul de difuziune), in dinamica pentru monitorizarea/evolutiei tratamentului.2. CT scan: obligatoriu pt leziunile pulmonare subiacente, utila in diagn. dif., masoara denistatea lichidului, punctie ghidata CT.3. Ecografia: utila in diagn colectiilor pleurale, permite localizarea colectiilor inchistate, accesibilitate larga, cost scazut4. Punctia pleurala: sp VIII-IX ic sau in plina matitate, cu ac gros, puroi=dg! frotiu, cultura, antibiograma, pH, densitate; rol terapeutic uneori.5. Analize sangvine: leucocitoza, neutrofilie, VSH crescut, +/- anemie.

Forme clinice:1. Etiologice: Streptococica: la adulti, severa Pneumococica: la copii, rara in prezent Stafilococica: cale hematogena, foarte grava, germeni rezistenti la antibiotice Gripala: in epidemii, grava, complicatii severe Anaerobi: rara, plurimicrobiana2. Dupa varsta: La sugar: rara, parapneumonica, severa La copilul mic: alterare grava stare generala, letala fara tratament de urgenta La batran: simptomatologie redusa3. Topografice: ale marii cavitati/ inchistate.

Diagnosticul pozitiv= anamneza+semne clinice+investigatii paraclinice+punctie pleurala!!!!(obligatoriu).

Diagnostic diferential: Orice sindrom de revarsat pleural Afectiuni parenchim pulmonar: pneumonie, chist hidatic supurat, abces pulmonar Cancer pulmonarEvolutie: vindecare spontana foarte rara; netratata evolueaza spre complicatii,; sub tratament corect se vindeca.

Complicatii: -Difuziune la organele vecine: abcese metastatice sau septicemii-Fistulizare in: - bronhiivomica -perete toracicempiem de necesitate (deschis atat la exterior cat si in pleura) - mediastin mediastinita acuta supurata, + - abdomenperitonita generalizata- inchistare: in faza de cronicizare- amilodoza- casexie

Tratament profilactic: tratarea la timp si corecta a cauzelor pleureziei acute purulente, ori de cate ori este posibil acest lucru

Tratament curativ medical:1. Tratament general: Antibiotice parenteral (i.m./i.v.) spectru larg, apoi conform antibiogramei,; +/- intrapleural Corticoterapie +/- Reechilibrare, nutritie adecvata (+/- parenterala) Simptomatic: antalgic, fluidifiant, tonicardiac, etc2. Toracocenteza de golire: Punctie pleurala de evacuare Atentie la pneumotorax Spalarea cav pleurale cu ser fiziologic si/sau solutii antibiotice Streptokinaza intrapleural pt liza depozitelor de fibrina

Tratament curativ chirurgical: in stadiul de abcedare si cel de inchistareMetode utilizate: pleurotomia minima cu drenaj pleural inchis/Pleurotomia larga, +/- rezectie de coasta/chirurgie toracoscopica/decorticarea pleuro-pulmoara/toracoplastiaPleurezia purulenta cronica: Cauzele ce produc cronicizarea (2 luni): Tratament medical tardiv, sau incomplet sau incorect Drenja defectuos: tardiv, neaspirativ, suprimat prea repede Fistule bronho-pleurale Fistule pleuro-parietale Retentie corpi straini intrapleuraliDiagnostic clinic:1. Semne generale modeste: febra neregulata, tuse cu expectoratie matinala, tegumente palide, uscate2. Obiectiv: retractii hemitorace, fistule pleuro-parietaleParaclinic:1. Radiologic (clasic si CT): retractie parietala, topografia leziunii, eventuale fistule, leziuni pulmonare2. Laborator: analize sange si bacteriologie3. Bronhoscopia pentru leziunile pulmonare4. ToracoscopiaTratament:1. Chirurgical in functie de cauza: Refacera drenajului Decorticare pleurala Toracoplastii Chirurgie toracoscopica

Pleurezii purulente tuberculoase:Produse de Bk, evol cronica de la inceput, frecventa mai scazuta in conditiile tratarii TBC.Cauze determinate: Infectia TBC pulmonara sau pleurala primitiva (abces rece pleural) Piopneumotorax bacilar (perforare caverna) Infectia TBC a unei pungi post pleurezie Rezectii pulmonare pentru TBCAnatomie patologica: Abcesul rece pleural: cavitate mica cu pereti grosi, plina cu magma purulenta, groasa, sterila Pleurezia TBC secundara: dupa deschiderea unui focar TBC in pleura, puroiul este bogat in fibrina, iar semnele clinice sunt manifeste.Diagnostic clinic: Debut: lent (primitive)/ brutal (Secundare) Stare generala: febra, adinamie, scadere ponderala, +/- casexie Semne functionale TBC +afectare pleurala Obiectiv: revararsat pleural +, retractie hemitorace afectat, noduli TBC la perete, fistule pleuro-parietale, insuficienta respiratorie.Diagnostic paraclinic: Radiologic (clasic+CT): retractie parietala, topografia leziunii, eventuale fistule, leziuni pulmonare Laborator: Bk in sputa sau in puroi!Diagnostic pozitiv si diferential: Diagnostic pozitiv: antecedente TBC, semne clinice, punctie pleurala cu examen bacteriologic Diagnostic diferential cu: pleurezia purulenta acuta/cronica, alte revarsate pleuraleComplicatii: Empiem de necesitate Fistule bronho-pleurale Inchistarea si persistenta pungii pleurale Amiloidoza Casexie Generalizarea TBCPrognostic: bun pentru infectia primitiva, agravat de aparitia complicatiilorTratament:1. Medical: tuberculostatice, vitaminoterapie, alimentatie corespunzatoare Toraconcenteza de golire, +instilatii cu tuberculostatice2. Chirurgical: decorticari pleuro-pulmonare Toracoplastii Pleuro-pneumonii Chirurgie toracoscopica

Chistul hidatic pulmonarBoala parazitara a omului si a unor animale; det de Taenie echinococcus dezvoltata in forma tumorala, veziculara.Etiopatogenie: frecventa localizarii pulmonare 10-23% Locul 2 dupa localizarea hepatica (70-80%) Frecventa mai mare: rural (pastori)/ urban (posesori de caini si pisici) Taenia echinococcus este agentul cauzalTaenia echinococcus: Adultplathelmint (Clasa Cestode) in IS la carnivore ( caine, pisica, lup, sacal, vulpe) de unde elimina proglote cu oua ce contin embrionul hexacant Larva (hidatida): etapa veziculara, embrionul hexacant se dezvolta ca un chist visceral la gazda intermediara: om, maimute, porc, rozatoare, rumegatoare.Chistul hidatic(hidatida): sferic, continut lichidian Membrana proligera (in interior), prin inmugurirevezicule proligere, pline cu scolecsi Ingestia viscerelor contaminate (contin scolecsi) determina la carnivorele mentionate inchiderea ciclului, cu aparitia teniei matureelimina proglote cu oua.Mecanismul infestarii pulmonar: echinocoza primitiva: embrion hexacant localizat pulmonar, ajuns pe cale- portala/limfatica/venoasa (VCI)/arteriala. Embrionincapsularechist cu diametrul de 5 mm (5 luni). Echinococoaza secundara: direct din scolecsi sau vezicule proligere, fara a trece prin stadiul de tenie. Cai posibile: bronhogena, hematogena, directa.Anatomie patologica:1. Macroscopic: forma in functie de localizare; de regula rotund-ovalar, perete chistic si continut.2. Peretele chistului: cuticula: albicios galbuie, lamele concentrice, impermeabila pentru albumine si microbi, permeabila pentru toxinele hidatice si cristaloide Membrana proligera (germinativa): genereaza cuticula la ext si veziculele proligere si scolecsii la interior,subtire, aspect similar oului. Membraca perichistica (adventice): reactia conjuctivo-vasculara a parenchimului.3. Continutul chistului: lichid hidatic incolor, limpede, apa de stanca Vezicule proligere prin inmugurire din membrana proligera Vezicule fiice in interiorul veziculelor proligere Scolecsi prin inmugurire din veziculele proligere.Tablou clinic: deseori descoperit intamplator1. Semne generale: reactii alergice, inapetentaanorexiecasexieInfectare=febra, frisoane,tahicardie2. Semne subiective: hemoptizie, tuse, dispnee toracica, vomica. 3. Semne obiective: inspectie: bombare hemitorace, largire spatii ic, edem, cianoza, tulburari de fonatie Palpare: abolire VV, bombare locala Percutie: +/- matitate Auscultatie: abolire MV, raluri bronsice, frecaturi pleurale, sufluri de compresiuneExplorari paraclinice1. Radiologia standard: sfera opaca, bine delimitata, imag hidroaerica, calcificare periferica2. CT scan: forma, localizare, continut, rapoarte importante, concomitente lezionale, diagnostic diferential.3. Ecografia: utila, accesibila, cost-eficienta4. Scintigrafia pulmonara cu I 131 sau Tc99m nu mai e de actualitate5. MRI: nu aduce info suplimentare fata de CT scan.6. Laborator: examen sputascolecsi sau microvezicule HLG: eozinofilie 30-50% cazuri IDR Casoni: 80-90%pozitiva Testul eozinofiliei provocate: 80% pozitiva RFC Weinberg-Pirvu Imunoelectroforeza cea mai specificaDg pozitiv-anamneza, clinica, imagistica, teste de laborator.Dg dif: TBC pulmonar Cancer bronho-pulmonar Tumori benigne Patologie inflamatorie pulmonara (pneumonii, abcese, bronsiectazii) Patologie inflamatorie pleurala Anevrismele aortei toraciceComplicatii: ruptura chistului in bronhie, pleura, esofag, pericard Infectarea chistului fara ruptura Infectarea cavitatii restante posthidatice Pleurezia seroasa sau purulentaTratament medical: rezervat cazurilor ce nu pot fi operate. Drogrui eficace: mebendazol, albendazol, praziquantel Chist mic cu diametru de 1-2cm, ce nu poate fi operatTratament chirurgical: singurul eficace, indicat pentru chisturi mari/periferice/compresive/ce produc hemoptizii/supurate. CI: varsta inaintata, patologie asociata severa (cardiaca, renala, hepatica), chisturi mici cu evolutie centrala AG+IOT, +/- intubatie selectiva a celor doua bronhii principale Metoda conservatoare: ablatia parazitului fara sacrificiu de parenchim pulmonar: inactivare parazit(alcool sau NaCl 10%)+punctionare aspirativa+extragere mb hidatica+dezinfectie cavitate restanta+trat adecvat al cav restante. Metoda de exereza sacrifica in plus si parenchim pulmonar, in situatii de chist voluminos, cavitate scleorasa, stenoza bronsice ireversibile. Chirurgia toracoscopica si cea video-asistata: metode moderne, mai putin invazive, cu sechele postoperatorii reduse