CURSUL NR.5PATOLOGIA PARODONTALĂ ŞI MUCOZALĂ LA VÂRSTNICI

PATOLOGIA PARODONTALĂ

O lungă perioadă de timp, înaintarea în vârstă a fost în mod riguros asociată cu dezvoltarea şi agravarea bolii parodontale. Studiile efectuate până în prezent au arătat că la vârstnici, formele moderate ale bolii parodontale sunt mai frecvente decât cele severe. Creşterea speranţei de viaţă şi a segmentului populaţiei cu vârsta peste 45 ani a orientat atenţia specialiştilor şi asupra pacienţilor de vârsta a III-a.

1. Efectele îmbătrânirii asupra fiziologiei parodontale

Avansarea în vârstă determină şi modificări anatomo-patologice şi fiziologice ale statusului parodontal. Trebuie însă făcută o clară demarcare între efectele propriu-zise ale îmbătrânirii asupra parodonţiului şi boala parodontală. Odată cu înaintarea în vârstă, metabolismul individual diminuă lent, fără a exista o vârstă sigură de debut a senescenţei şi existând astfel variaţiuni individuale importante, dar şi fenomene comune, ce se necesită a fi cunoscute.

Astfel, nivelul inserţiei epiteliale se va reduce după 45 ani, constatându-se o diminuare a stratului keratinizat şi a activităţii mitotice, în consecinţă a posibilităţilor de reparaţie celulară..

La nivelul ţesutului conjunctiv, modificările se referă în special la vascularizaţie. Numărul şi permeabilitatea capilarelor se reduce, pereţii vasculari sclerozându-se iar la nivel arteriolar depunându-se substanţă hialină.. de asemenea scade activitatea de sinteză şi proliferarea fibroblastelor.

Toate aceste fenomene antrenează o diminuare a capacităţii de cicatrizare.Ţesutul conjunctiv al mucoasei palatine suferă un proces de fibroză, cu acumulare de colagen şi

diminuarea spaţiului interstiţial. Ca o consecinţă este modificarea proprietăţilor mecanice ale mucoasei.Grosimea stratului de cement creşte progresiv, în special în porţiunea distală şi apicală a

rădăcinii dinţilor, această hipercementoză fiind accentuată în funcţie de importanţa funcţională a dintelui.

În ceea ce priveşte osul alveolar care reprezintă parametrul cel mai important de studiat, se evidenţiază o diminuare a înălţimii şi a grosimii crestelor alveolare şi a septului interdentar la vârstnici. Fenomenul se produce prin diminuarea osului cortical şi spongios, fiind minim în cazul persoanelor sănătoase. Acest fapt este posibil datorită diminuării globale a metabolismului osos, cu orientarea balanţei spre rezorbţia osoasă.

Deci, osteoporoza, predominantă la femei, este corelată şi cu vârsta. Pierderea osoasă debutează în jurul vârstei de 35-40 ani, evidenţiindu-se la nivel maxilar, prin analiza unor radiografii ca o diminuare netă a radioopacităţii osoase. Pierderea osoasă se traduce printr-o subţiere şi o porozitate mai mare a corticalei asociată unei reduceri ca număr şi dimensiune a trabeculelor osoase.

În plus, diminuarea funcţiei masticatorii, întâlnită la vârstnici, favorizează resorbţia osului alveolar.

2. Importanţa îmbătrânirii asupra evoluţiei bolii parodontale

În opinia a numeroşi autori, parodontopatiile prezente la persoanele în vârstă sunt parodontopatiile persoanelor adulte, cu evoluţie progresivă, lentă. Ele debutează la adultul tânăr şi progresează lent, probabil în pusee succesive, pe parcursul întregii vieţi. Deci, evoluţia bolii parodontale nu este una continuă ci se desfăşoară în pusee succesive cu alternarea fazelor de distrucţie şi remisie ce depind în mod direct de patogenitatea microflorei şi răspunsul imun al gazdei. S-au făcut multe speculaţii referitoare la corelaţia dintre vârstă şi boala parodontală. Unele studii au arătat că

vârsta reprezintă un factor de risc pentru boala parodontală iar altele au concluzionat că ea este puţin influenţată de vârstă. În fapt se pare că formele cu debut precoce prezintă o evoluţie ascendentă şi o severitate crescută, pe măsura înaintării în vârstă, în timp ce formele moderate nu sunt influenţate sau sunt minim influenţate de fenomenul îmbătrânirii. Nici un studiu nu a evidenţiat o susceptibilitate crescută a bolii parodontale la înaintarea în vârstă. Este dovedit că modificările clinice apărute odată cu senescenţa sunt nesemnificative, din punct de vedere clinic şi terapeutic, la pacienţii cu stare de sănătate bună. Aceasta înseamnă că parodontopatiile evoluează puţin după 45 ani, dar susceptibilitatea individuală este mai importantă decât efectul vârstei asupra evoluţiei acestei afecţiuni.

Majoritatea cercetătorilor au accentuat concluzia că nu vârsta este faptul determinant al evoluţiei bolii parodontale ci mai degrabă igiena bucală necorespunzătoare, frecvent întâlnită la această categorie de pacienţi. Deci, în absenţa plăcii bacteriene, îmbătrânirea nu trebuie corelată cu o pierdere semnificativă de suport parodontal. În schimb, fenomenul de alveoliză s-a dovedit a fi prezent odată cu înaintarea în vârstă , mai ales la femei, după menopauză, însă încadrându-se în contextul general al osteoporozei.

Concluzionând, factorul declanşator al parodontopatiilor îl reprezintă flora bacteriană, ce va produce iniţial GINGIVITA. Compoziţia florei, cum am arătat, variază cu vârsta şi se stabilizează relativ după 50 ani, fapt ce ar putea confirma stabilizarea leziunilor parodontale sau slaba lor evoluţie după această vârstă.

În ceea ce priveşte retracţiile gingivale, s-a observat o creştere a incidenţei lor ca urmare a îmbătrânirii.

Se consideră că factorii favorizanţi ai acestor retracţii sunt reprezentaţi de tehnica de periaj agresivă şi de condiţiile anatomice nefavorabile, cercetările efectuate arătând că frecvenţa rădăcinilor denudate este foarte mare la persoanele vârstnice, chiar şi în condiţiile unei bune igiene buco-dentare.

Există şi factori incriminaţi în boala parodontală, la pacienţii de vârsta a III-a: imunitatea scăzută, fluxul salivar diminuat, factorii iatrogeni.

Aşadar, distrucţia parodontală nu este, aşa cum s-a crezut mult timp în mod riguros corelată cu îmbătrânirea ca şi una dintre consecinţele sale inevitabile.

În mod cert există o modificare a structurilor parodontale pe măsura înaintării în vârstă. Parodonţiul poate reacţiona diferit la prezenţa plăcii bacteriene, inflamaţia se poate produce mai rapid şi cicatrizarea mai lent. În acelaşi timp, susceptibilitatea individuală este mai importantă decât vârsta. S-a dovedit clar că numai vârsta înaintată nu reprezintă un factor de risc în producerea parodontitelor severe dacă este asigurată o igienă orală riguroasă şi pacientul are o stare de sănătate bună.

3. Terapia parodontală la persoanele vârstnice

Indicaţiile terapeutice sunt în strânsă dependenţă de problemele specifice ale pacientului (igienă bucală, stadiul bolii parodontale, cicatrizare), de cerinţele sale de ordin funcţional şi estetic, de starea generală a dentiţiei şi de gradul de cooperare cu medicul.

Trebuie să se aibă în vedere de asemenea şi statusul general de sănătate al pacientului precum şi de medicaţia administrată pentru alte afecţiuni pe care acesta le prezintă. Dificultăţile terapeutice pot merge de la intoleranţa la durere până la necesitatea unor şedinţe scurte sau a unor tratamente neuropsihiatrice.

a. Tratamentul conservator

La nivel local este necesar să se stabilească valoarea dinţilor reziduali şi să se evalueze tratamentele endodontice şi eventualele restaurări prezente.

În acelaşi timp. Capacitatea de a asigura o bună igienă buco-dentară este un element major. În acest context trebuie să se ţină cont că la pacienţii în vârstă dexteritatea manuală şi acuitatea vizuală pot fi

reduse, de aceea se recomandă acestora utilizarea periilor de dinţi electrice. A aţei dentare şi a stimulatoarelor gingivale. De asemenea se indică utilizarea cotidiană de flor, cu aplicaţie topică prin folosirea apelor de gură ce aduc şi beneficiul conţinutului de clorhexidină, acestea fiind de importanţă vitală în profilaxia îmbolnăvirii parodontale precum şi în tratamentul acesteia la bolnavii ce prezintă carii multiple (cervico-radiculare), hiposalie sau dexteritate manuală redusă. Rezultatele terapiei parodontale sunt condiţionate şi de motivaţia pacientului şi capacitatea acestuia de a se autoîngriji.

Această primă fază de tratament a afecţiunilor parodontale ale persoanelor vârstnice trebuie complectată cu realizarea detartrajului şi netezirea suprafeţelor radiculare, fiind deseori suficientă pentru stoparea bolii parodontale moderate.

b. Tratamentul chirurgical

Tratamentul variază în funcţie de vârsta pacienţilor şi de riscul terapeutic ce trebuie asumat în cazul unui prognostic rezervat. Pentru leziunile superficiale, prognosticul este bun şi pot fi realizate tratamente conservative. Pentru leziunile profunde prognosticul este rezervat, intervenţiile chirurgicale necesitând cunoaşterea modificărilor ce pot apare în cazul procesului de cicatrizare. Vârsta nu este un factor propriu-zis ce poate influenţa şi determina un anumit tip de cicatrizare, dar poate influenţa prin scăderea vitezei realizării ei şi prin tendinţa de realizare a vindecării cu retracţie gingivală izolată sau multiplă fapt ce poate determina o frecvenţă crescută a denudărilor radiculare la aceşti pacienţi.

Consecinţa o reprezintă prezenţa unei sensibilităţi radiculare crescute, a abraziei cervicale datorită periajului şi a cariilor radiculare sau a defectelor estetice. De aceea alegerea metodei terapeutice trebuie să ţină cont şi de aceste aspecte. Este necesar a se elimina tehnica de periaj traumatică. În situaţia în care lipseşte gingia keratinizată, se pot executa grefe gingivale care vor ameliora starea locală şi în acelaşi timp facilitează şi periajul.

După cum am menţionat deja, starea generală de sănătate a pacientului şi medicaţia pe care o utilizează joacă un rol deosebit de important în terapia parodontală.

Concluzie

Boala parodontală la persoanele vârstnice nu înseamnă că este neapărat o formă evolutivă, contrar părerii binecunoscute că severitatea ei ar fi proporţională cu înaintarea în vârstă. Acest factor nu este suficient pentru a determina pierderea dinţilor. Modificările fiziologice apărute datorită îmbătrânirii afectează parodonţiul profund dar într-o măsură mai puţin gravă şi fără a determina modificări clinice semnificative. Elementul agravant şi determinant il reprezintă însă igiena bucală defectuoasă.

Existenţa unui suport parodontal suficient va determina un prognostic bun al evoluţiei acestor leziuni parodontale. Reuşita tratamentului chirurgical sau nu va depinde de starea generală de sănătate a pacientului, de capacitatea de a menţine o igienă buco-dentară satisfăcătoare, de capacitatea de cicatrizare şi în plus de modalitatea terapeutică adaptată la statusul dentar şi la cerinţele pacientului.

PATOLOGIA MUCOASEI

Patologia mucoasei bucale specifică pacienţilor vârstei a III-.a este variată, se asociază cu o stare de depresie generală şi cuprinde în principal afecţiuni dermatologice, afecţiuni mucozale rezultate după tratamentele medicamentoase, afecţiuni mucozale în cadrul unor maladii hematogene, afecţiuni tumorale, modificări induse de tratamentul edentaţie totale, etc.

Simptomatologia bucală la pacienţii cu tulburări psihice

Principalul motiv de consultaţie legat de tulburările psihice îl reprezintă o jenă dureroasă, cunoscută pentru mult timp sub denzmirea de glosodinie sau stomatodinie iar în prezent cunoscută ca parestezie bucală psihogenă.

Paresteziile bucale psihogene reprezintă ansamblul de senzaţii de tip arsură, localizată în principal pe vârful limbii, dar şi în alte părţi ale sferei bucale, cum sunt palatul sau buzele. Afecţiunea apare în absenţa oricărei leziuni mucoase obiective şi după ce am eliminat posibilitatea existenţei unui sindrom Sjongren, a unei anemii sau a unei candidoze. Aceste senzaţii au o intensitate maximă în a doua parte a zilei şi nu perturbă alimentaţia sau somnul.

În cazul afecţiunilor psihogene, boala şi tratamentul cu neuroleptice pot afecta motricitatea normală a limbii şi secreţiei salivare. Reducerea fluxului salivar şi a motricităţii linguale limitează autocurăţirea care de cele mai multe ori este singura sursă de igienă bucală la pacienţii vârstnici. Acest fapt va permite dezvoltarea suplimentară locală a bacteriilor şi levurilor.

Patologia bucală la pacienţii cu afecţiuni dermatologice

În cazul pacienţilor de peste 60 ani, una din afecţiunile dermatologice cele mai frecvent întâlnite este pemfigusul bulos, însă doar o treime din cazuri au repercursiuni la nivelul mucoasei bucale. După cum se ştie, această maladie se manifestă prin apariţia unor bule simetrice la nivelul abdomenului şi a suprafeţelor de flexie a membrelor. Forma pemfigoidă se asociază cu atrofii gingivale. Sunt însoţite sau nu de anticorpi circulanţi antimembrană bazală.

Altă afecţiune a mucoasei bucale întâlnite la vârstnici este lichenul plan. Se poate manifesta prin atrofie sau keratoză a mucoasei bucale. În aceste situaţii, există posibilitatea unei transformări maligne de tip carcinom.

Leziunile albe – au cauze şi forme de manifestare multiple. Pe lângă formele ereditare (leucodermul) sau reactive, sunt cunoscute şi o categorie de forme idiopatice ca leucoplaziile

Candidozele – candidozele orofaringiene (COF) au cunoscut un interes crescând în ultimii ani, pe baza escaladării incidenţei îmbolnăvirii cu HIV. Patologia acestor îmbolnăviri pune probleme de diagnostic şi tratament pentru medicul dentist, legat de faptul că levurile sunt organisme eucariote saprofite care în consecinţă se pot transforma în patogene dacă sistemul de apărare diminuează din anumite motive.

Candidozele intră în categoria leziunilor alb-galbene ale epiteliului. Aceste afecţiuni levurice au la bază frecvent tratamentul intempestiv cu antibiotice sau apar datorită unei depresii imunitare debilitante ale organismului, cum sunt: diabetul asociat cu xerostomia, insuficienţa renală cronică, leziunile neoplazice sub chimioterapie sau radioterapie, transplantele de organe şi imunosupresia, debilitatea fizică sau SIDA. Modificarea texturii ţesuturilor orale, mai ales în zona unor astfel de leziuni albe sau ulceraţiile, induraţia sau suprapunerea pe ele a unor levuri pot ridica suspiciunea de malignizare.

ETIOLOGIEEtiologia COF este vastă dar o importanţă deosebită o are terenul, care explică trecerea de la

saprofitism la parazitism. O anamneză bine realizată va permite şi prescrierea de examene complementare cu privire la etiologia concludentă a afecţiunii.

Factorii agravanţi: Vârsta (legată de xerostomie) Aspecte genetice Avitaminozele şi carenţele nutritive

Obiceiuri vicioase: toxicomanie, tabagism, abuzul de ape de gură Sarcina Ciclul menstrualFactorii predispozanţi sunt: xerostomia (medicamentoasă, maladii sistemice, radioterapie),

imunodeficienţa de cauze generale (infecţii cu HIV, medicamente, caşexia canceroşilor), endocrinopatiile şi scăderea numerică a bacteriilor în cavitatea bucală (antibioterapie, proteze mobile, igiena bucală defectuasă).

Examenul clinic nu este capabil a releva prezenţa candidei. De aceea este necesar examenul micologic pentru evidenţierea afecţiunii. Examenul histopatologic şi alte teste permit o mai bună apreciere a diagnosticului.

Evaluarea prognosticului este posibilă cunoscând terenul individului şi este legată de etiologia proliferării levurice. Prognosticul este favorabil în:

Stomatitele pseudomembranoase şi protetice la subiecţii ce nu sunt imunodeprimaţi Medicamente luate în antecedente:ATB, corticoterapie.

Prognosticul este defavorabil în caz de: Xerostomie ireversibilă Infecţiile cu HIV Procesele maligne

Leziuni ale mucoasei bucale determinate de leziuni odontale şi tratamente protetice defectuoase

Perturbările tisulare determinate de tratamentele protetice defectuoase ale edentaţilor sunt în principal reprezentate de papilomatozele inflamatorii, cunoscute ca stomatite protetice sau ulceraţii traumatice. Aceste afecţiuni pot fi date de elementele dentare reziduale, mai mult sau mai puţin integre sau de protezele dentare.

În acelaşi timp, alterarea funcţiei imunitare şi circulatorii favorizează apariţia leziunilor traumatice şi reacţionale. Prin frecarea bordurilor protezelor de mucoasa câmpului protetic, asociată cu manevrele de aspiraţie pot produce şi întreţine fibroze cu evaginări ale mucoasei, numite hiperplazii fibroase, care pot suferi o transformareinflamatoare cronică productivă şi sclerogenă. Această hiperplazie a fibromucoasei poate lua forma unor proeminenţe mai mult sau mai puţin plisate.

Un alt tip de leziune este reprezentată de papilomatoza inflamatorie a palatului, sub forma unei formaţiuni de inflamaţie pseudotumorală de etiologie traumatică.

În concluzie, patologia mucoasei bucale a pacienţilor este bogată şi variată, fără a exista o relaţie strictă între vârstă şi starea de sănătate a pacientului.