Patologia glandei mamareProf.Univ.Dr. Mariana Aşchie

Malformațiile glandei mamareAnomalii prin defect de dezvoltare 1) Anomalii de dezvoltare a mamelei:

– Amastia este lipsa ambelor mamele sau a uneia și este extrem de rară.– Hipoplazia mamelei care coincide cu aceea a celorlalte organe ale aparatului genital feminin şi reprezintă

dezvoltarea insuficientă a glandei mamare. 2) Anomalii de dezvoltare a mamelonului:

– Atelia este absența mamelonului;– Microtelia este hipoplazia mamelonului;– Aceste malformații pot fi uni sau bilaterale.

Anomalii numerice mamare prin exces de dezvoltare Polimastia reprezintă existența unor glande mamare accesorii, supranumerare. Localizarea cea mai frecventă este

în axilă, apoi pe fața anterioară a toracelui, mai rar inghinală.Morfologic mamelele accesorii sunt complete, uneori sunt rudimente subcutanate fără deschidere la suprafața pielii. Suferă remanieri fiziologice corespunzătoare la aceleași influențe hormonale ca si glanda mamară cu sediu normal. Pot prezenta secreție lactată și tumefacție

premenstruală. Politelia este prezența de mameloane supranumerare.

Aspecte de polimastie si politelie Distrofii cantitative Atrofia mamelei – se produce după menopauză. Microscopic lobulii dispar canalele galactofore se atrofiază, se

produce scleroză prin creșterea numărului de fibre colagene, cu hialinizare și a cantității de elastină din jurul lor. Hipertrofia mamelei se poate întâlni la mabele sexe și la orice vârstă. Hipertrofia glandei mamare la sexul feminin Dezvoltarea precoce a sânilor face parte din sindromul pubertății precoce (înainte de 8 ani) și coincide cu

dezvoltarea genitală, apariția menstruației, talie înaltă, dezvoltare scheletică datorită secreției excesive de estrogeni.

Hipertrofia sânului la bărbat Ginecomastia uni sau bilaterală se poate întâlni la toate vârstele. Poate corespunde unei anomalii genetice în

sindromul Klinefelter. Apare și în boli organice ca tumori testiculare (coriocarcinoame), ciroză, tumori cortico-suprarenale. Apare în tratamentele cu doze mari de estrogeni (pentru cancerul de prostată).

Ginecomastia, în special cea bilaterală se datorează unor unor cauze endocrine ca excesul de estrogeni, defecte de metabolism a ecestora prin leziuni hepatice, eliminare de gonadotrofine în coriocarcinom.

Macroscopic sânii au un aspect feminizant. Microscopic se constată un exces de țesut conjunctiv și adipos cu un grad variabil de proliferare a epiteliului glandei

mamare. Tulburările secreției lactate

Încetarea lactației Încetarea lactației se însoțește de o steatoză resorbtivă. Lipidele sunt transportate de lipofagocite de origine

interstițială pe cale limfatică spre limfoganglionii regionali. În interstițiu se găsesc uneori edem și infiltrat inflamator bogat în granulocite. Urmează involuția acinilor și mai puțin a canalelor cu creșterea cantității fibrelor elastice din jurul lor.

Mastita acută Majoritatea cazurilor de mastită acută se produc în timpul alăptării uneori şi în timpul sarcinii. Agentul etiologic cel

mai frecvent întâlnit este Stafilococul auriu şi mai rar streptococul. Pacientele prezintă durere, eritem mamar şi febră. Infecţia stafilococică determină formarea de abcese unice sau multiple. Infecţia streptococică determină o infecţie difuză la nivelul sânului.

Inflamaţia se propagă din aproape în aproape de la canalele galactofore la canalele mai mici şi acini. Abcesul format lasă să se scurgă, prin mamelon, la exprimarea glandei, un amestec de lapte şi conţinut purulent. Paramastitele Sunt inflamaţii paramamare superficiale sau profunde. Flegmoanele superficiale sunt consecutive unei infecţii cutanate. Flegmoanele profunde retromamare se localizează în ţesutul celulo-adipos dintre glanda mamară şi marele

pectoral. Sunt secundare infecţiei lobulilor profunzi ai glandelor mamare. Aceste flegmoane au o evoluţie supraacută şi se deschid de obicei la piele.

Mastita granulomatoasă

1

Este o leziune inflamatorie rară. Este asociată cu prezenţa unui corp străin intramamar prin implant sau injectat , modificând forma şi mărimea sânului. Acestea sunt reprezentate de silicon sau alte substanţe care induc o inflamaţie granulomatoasă sau cu celule gigante de corp stăin.

În jurul implantului mamar se formează o pseudocapsulă fibroasă datorată inflamaţiei cronice la periferie. Utilizarea implantelor cu ser fiziologic a redus incidenţa mastitei granulomatoase asociată implantului cu silicon. Inflamaţia granulomatoasă secundară infecţiilor mycobacteriene sau fungice este mai rar întâlnită. Mastopatia limfocitara Această leziune se carcterizează prin prezenţa unor formaţiuni palpabile, unice sau multiple, de consistenţă

crescută. În unele cazuri sunt bilaterale şi sunt detectate la mamografie sub forma unor leziuni dense. Microscopic se remarcă fibroză stromală care înconjoară ductele şi lobulii atrofici. Membrana bazală epitelială este

de obicei îngroşată. Este prezent un infiltrat limfocitar în jurul epiteliului şi vaselor de sânge. Această patologie este mai frecventă la femeile cu diabet de tip I insulino-dependent şi tiroidită autoimună. Se consideră că mastopatia limfocitară este o boală autoimună la nivelul sânului. Mastitele periductale Mai este cunoscută sub denumirea de metaplazie scuamoasă a ductelor galactofore sau abces recurent subareolar

şi este întâlnită atât la sexul feminin cât şi la sexul masculin. Clinic se caracterizează printr-o formaţiune palpabilă subareolară eritematoasă care se manifestă ca un proces de

etiologie infecţioasă. Peste 90% din pacienţii cu mastită periductală sunt fumători. Această condiţie nu este asociată cu lactaţia, vârsta sau perioada reproductivă. Dispoziția anatomică a principalelor leziuni ale glandei mamare Ectazia ductală mamară Reprezintă dilatarea ductelor medii şi mari cu prezenţa unui conţinut păstos, cu inflamaţie periductală şi leziuni de

fibroză. Este mai frecventă la femeile vârstnice afectând ductele mari subiacente areolei mamare. Morfologic ductele dilatate conţin debridusuri acelulare şi macrofage spumoase. Aceste ducte dilatate se pot rupe.

Eliberarea acestui conţinut determină un răspuns inflamator cronic la nivelul stromei, uneori cu reacţie granulomatoasă de corp străin.

Mastopatia fibrochistică Reprezintă un spectru de modificări cu caracter benign mediate hormonal la nivelul sânului caraterizate prin

formarea de chisturi, fibroză stromală şi hiperplazie epitelială uşoară fără atipii. Afectează aproximativ o treime din femeile cu vârsta cuprinsă între 20 şi 45 de ani. De obicei sunt leziuni bilaterale

şi multifocale. Clinic se manifestă prin dureri mamare premenstrual şi sensibilitate locală. Este cea mai frecventă cauză de formaţiune palpabilă la nivelul sânului la femeile sub 50 de ani. Nu reprezintă factor de risc pentru dezvoltarea unui carcinom

Mastopatia fibro-chistică Se întâlnesc trei aspecte morfologice caracteristice: Prezenţa de chisturi mici formate prin dilatarea lobulilor. Prin conglomerarea chisturilor se formează chisturi mai

mari. Chisturile sunt brun-albăstrui (violacee) cu conţinut de aspect translucid. Chisturile sunt tapetate de un epiteliu atrofic sau de celule cu leziuni de metaplazie apocrină. Celulele metaplazice au citoplasma eozinofilă, de aspect granular cu nuclei rotunzi similare epiteliului apocrin al glandelor sudoripare. Structuri papilare şi arii de calcificare pot fi prezente la nivelul chisturilor.

Fibroza. Chisturile se rup frecvent cu eliberarea unui material secretor în stroma adiacentă. Inflamaţia cronică şi cicatricea fibroasă contribuie la consistenţa fermă a formaţiunii palpabile.

Adenoza care este definită ca creşterea numărului de acini la nivelul lobulului. O condiţie fiziologică de adenoză are loc în timpul sarcinii. Adenoza se prezintă sub forma unei leziuni focale. Acinii sunt de regulă măriţi de volum şi nu sunt distorsionaţi ca în adenoza sclerozantă. Calcificările sunt prezente uneori în lumen.

Mastopatia fibro-chistică se clasifică în:– Neproliferativă (simplă) care nu prezintă leziuni proliferative şi care nu prezintă un risc cancerigen.– Proliferativă fără atipii se caracterizează prin prezenţa unor proliferări epiteliale – Proliferativă atipică se asociază cu un risc de 4-5 ori mai mare de a dezvolta cancer de sân.

Modificări proliferative mamare fără atipii Acest grup este caracterizat prin proliferarea epiteliului ductal şi al stromei fără prezenţa de atipii celulere sugestive

de malignitate. În această categorie sunt incluse următoarele leziuni:

– Hiperplazia epitelială uşoară sau moderată;– Adenoza sclerozantă;

2

– Leziuni sclerozante complexe;– Papiloamele – Fibroadenoamele cu aspect complex.

Hiperplazia epitelială În structura normală a glandei mamare doar celulele mioepiteliale şi un singur rând de celule luminale sunt prezente

deasupra membranei bazale. Hiperplazia epitelială reprezintă prezenţa a mai mult de două rânduri celulare. Hiperplazia este moderată-crescută când sunt prezente mai mult de patru rânduri celulare. Epiteliul proliferativ conţine atât celule luminale cât şi mioepiteliale care ocupă şi dilată ductele şi lobulii. Pot fi distinse la periferia masei celulare fenestraţii la nivelul lumenului.

Adenoza sclerozantă Numărul de acini de la nivelul ductelor terminale este crescut de cel puţin două ori faţă de lobulii neafectaţi.

Arhitectura lobulară este păstrată. Acinii sunt comprimati şi distorsionaţi în porţiunea centrală dar dilataţi caracteristic la periferie. Uneori leziunile de fibroză stromală pot compresiona lumenul în întregime determinând un aspect solid de cordoane celulare înconjurate de o stromă fibroasă, un pattern histologic similar carcinomului invaziv. Sunt prezente frecvent calcificari la nivelul lumenului acinar.

Leziunea sclerozantă complexă (cicatricea radiară) Cicatricea radiară este o leziune de aspect stelat caracterizată de un grup glandular cu dispoziţie centrală

înconjurate de stomă hialinizată. Termenul de cicatrice se referă la aspectul morfologic întrucât aceste leziuni nu sunt asociate cu traumatisme sau intervenţii chirurgicale.

Un termen general folosit pentru a descrie această leziune este de leziune sclerozantă complexă care include pe lângă cicatricea radiară şi leziuni de adenoză sclerozantă, papiloame şi hiperplazie epitelială.

Papiloamele Papiloamele sunt formate din numeroase axe conjunctivo-vasculare tapetate de celule mioepiteliale şi luminale.

Leziunea se produce la nivelul unui duct dilatat. Pot fi prezente şi aspecte de hiperplazie epitelială şi metaplazie apocrină. Papiloamele ductelor mari sunt de regulă solitare şi localizate la nivelul sinusurilor galactofore. Papiloamele ductelor mici sunt de obicei multiple şi sunt localizate profund la nivelul sistemului ductal.

Papiloamele ductelor mici sunt o componentă a bolii proliferative mamare şi cresc riscul de dezvoltare a unui carcinom.

Modificări proliferative mamare cu atipii Modificări proliferative mamare cu atipii prezintă următoarele leziuni:

– Hiperplazia ductală atipică– Hiperplazia lobulară atipică

Hiperplazia ductală atipică este diagnosticată în 5-17% din biopsiile efectuate pentru leziuni calcificate şi şi mai rar întâlnită în cazul biopsiilor practicate în cazul unor formaţiuni mamare palpabile sau a decelării unor densităţi la mamografie. Uneori este asociată cu calcificări la radiografie.

Hiperplazia ductală atipică este recunoscută prin aspectul asemănător carcinomului ductal in situ cu celule monomorfe de aspect regulat şi lumenul rotund.

Hiperplazia lobulară atipică Hiperplazia lobulară atipică este o leziune diagnosticată în mai puţin de 5% din biopsiile efectuate. Hiperplazia atipică este o proliferare celulară similară carcinomului ductal in situ sau carcinomului lobular in situ. Hiperplazia lobulară atipică este caracterizată de proliferări celulare similare carcinomului lobular in situ dar care nu

afectează mai mult de 50% din acinii unui lobul.

Tumorile stromale Cele două tipuri de stromă de la nivelul sânului, intralobulară şi interlobular dau naştere unor neoplasme distincte.

Stroma interlobulară este sursa aceloraşi tipuri de tumori dezvoltate din ţesutul conjunctiv cu alte localizări.

Tumora Phyllodes Tumora Phyllodes se formează din stroma intralobulară. Are o incidenţă crescută în a şasea decadă de viaţă. Tumora variază în dimensiuni de la câţiva centimetri în diametru la leziuni de 20 cm ce cuprind întregul sân.

Tumora PhyllodesAspecte microscopice

3

– Stroma este tapetată de un rând de celule epiteliale şi un rând de celule mioepiteliale – Leziunile benigne sunt formate din stromă celulară, atipii celulare uşoare şi rare mitoze. – Leziunile maligne cu marcate atipii ale celulelor stromale cu multiple mitoze şi elemente sarcomatoase.– Leziunile borderline sunt reprezentate de stromă cu cu atipii celulare minime şi moderate cu mitoze

frecvente

Tumora Phyllodes Fibroadenomul Este o leziune fibroepitelială hiperplazică benignă cu proliferare conjunctivă şi epitelială. Afectează cu predilecţie

femeile cu vârsta cuprinsă între 20 şi 30 de ani. La bărbat se întâlnesc în special după tratamentele cu estrogeni pentru cancerul de prostată.

Sunt tumori solitare sau multiple localizate uneori în ambii sâni, rotunde sau de aspect lobulat, bine delimitate şi mobile faţă de ţesutul subiacent.

Macroscopic se constată noduli unici sau multipli de dimensiuni variind de la câţiva milimetri la 3-4cm, consistenţă crescută. Pe secţiune au o culoare alb-sidefie sau albicios-rozată.

Microscopic se caracterizează printr-o proliferare conjunctivă şi epitelială. Componenta stromală cu celularitate relativ scăzută, fără atipii. Componenta epitelială cu structuri ductale şi tubulare comprimate, tapetate de celule epiteliale şi mioepiteliale. Pot

prezenta şi aspecte de hiperplazie epitelială, rareori hiperplazie atipică şi carcinom ductal in situ. Se deosebesc două tipuri histopatologice:

– Fibroadenomul pericanalicular– Fibroadenomul intracanalicular

În fibroadenoamele pericanaliculare se remarcă o creştere concentrică a ţesutului fibros în jurul canalelor în proliferare. Ţesutul conjunctiv este dens, bogat în fibre de colagen.

În fibroadenoamele intracanaliculare se produce creşterea, în lumenul canalelor, a unor muguri conjunctivi acoperiţi de epiteliu bistratificat. Stroma este deseori de aspect mixomatos.

Hamartomul mamar Este o leziune benignă mamară ce se formează din mai mulţi constituienţi mamari înconjurați de stromă. Este mai frecventă în premenopauză şi perimenopauză. Macroscopic este o tumoră de mărime variabilă între 1 şi 3 cm, circumscrisă, rotundă, pe secţiune de aspect

cărnos, cenuşiu-gălbuie.

Microscopic prezintă următoarele caracteristici:– Structuri ductale şi lobulare dezorganizate care variază în mărime şi confluează– Proliferări epiteliale şi mioepiteliale– Structurile lobulare şi ductale sunt înconjurate de stomă care este hialinizată.

Cancerul de sân Carcinoamele mamare reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă solidă epitelială la sexul feminin. Poate apare

la orice vârstă, fiind rare la pacientele sub 25 de ani şi la peste 80 de ani . Carcinoamele de sân sunt împărţite în două mari categorii: carcinoame in situ şi invazive.Factori de risc: Vârsta. Cancerul de sân este rar înainte de 25 de ani cu excepţia cazurilor cu istoric familial. 70% din cazuri

afectează femeile peste 50 de ani. Vîrsta medie de diagnostic este de 64 de ani. Menarha. Instalarea menarhăi sub vârsta de 11 ani au un risc mai mare cu 20% mai mare de a dezvolta cancer de

sân. Prima sarcină la termen. Femeile nulipare sau care au avut prima sarcină peste 35 de ani au un risc de două ori

mai mare. Rude de gradul I cu cancer de sân. Riscul de cancer de sân creşte cu numărul rudelor de gradul I care au cancer

de sân. Riscul de cancer creşte cu diagnosticarea hiperplaziei atipice la biopsie. Rasa. Femeile afro-americane au o incidenţă mai mare a cancerului de sân iar cancerul este diagnosticat de regulă

într-o formă avansată.

4

Factori de risc adiţionali:

Hiperestrogenemia. Terepia hormonală administrată după menopauză creşte riscul de cancer de sân Terapia combinată cu estrogeni şi progesteron creşte riscul mai mult decât terapia estrogenică. Contraceptivele orale de ultimă generaţie au o probabilitate mică de a creşte riscul dar pot descreşte riscul altor neoplasme maligne cum ar fi carcinomul ovarian.

Expunerea la radiaţii. Femeile care au fost expuse terapeutic la radiaţii sau în alte condiţii au un risc mare de a dezvolta cancer de sân. Riscul creşte exponential cu vârsta şi doza radiaţiilor. Mamografiile utilizate în screeningul cancerului de sân utilizează doze mici de radiaţii.

Carcinom la nivelul sânului controlateral sau carcinomul de endometru cresc incidenţa. Influenţa geografică. Incidenţa cancerului de sân în Europa şi SUA este de 4 până la 7 ori mai mare comparativ cu

alte ţări. Dieta bogată în grăsimi creşte riscul de cancer. Unele studii au evidenţiat o scădere a riscului în cazul consumului

de beta caroten. Consumul moderat sau crescut de alcool creşte sriscul de cancer la sân. Un nivel crescut de estrogeni asociat cu un nivel scăzut de folat şi consumul de alcool sunt mecanisme care stau la baza acestei asocieri.

Alăptatul la sân scade riscul de cancer la sân. Obezitatea. Se constată un risc crescut la femeile obeze după menopauză care se datorează sintezei de estrogeni

de la nivelul ţesutului adipos. Toxine şi factori de mediu Fumatul nu este asociat în mod direct cu cancerul la sân dar este asociat cu mastita periductală sau cu abcesul

subareolar. Factorii de risc majori pentru dezvoltarea cancerului de sân sunt cei hormonali şi genetici (istoricul familial). Aproximativ 25% din cancerele familiale sunt atribuite celor două gene autozomal dominante cu penetranţă

crescută: BRCA 1 şi BRCA 2. Gena BRCA1 Gena BRCA1 este o genă supresoare tumorală localizată la nivelul cromozomului 17 (17q21) şi este implicată în

patogeneza cancerelor ereditare de sân şi de ovar. Mutaţiile punctiforme şi deleţiile la nivelul genei BRCA1 determină un risc de a dezvolta cancer de 60-85%,

jumătate din tumori fiind diagnosticate înainte de 50 de ani. Se consideră că mutaţiile BRCA1 sunt responsabile pentru 20% din toate cazurile de cancer de sân ereditar. Gena BRCA2 Gena BRCA 2 localizată la nivelul cromozomului 13q12 a fost incriminată în aproximativ 20% din cancerele de sân

ereditare. Femeile care prezintă o mutaţie a genei BRCA2 au un risc de 30-40% de malignizare. Aceste paciente au un risc crescut de a dezvolta şi cancer ovarian, la fel ca în cazul mutaţiilor genei BRCA1. Manifestari clinice in cancerul de san Cele mai frecvente manifestari sunt durerea, palparea unei formatiuni la nivelul sanului, secretie de la nivelul

mamelonului. Durerea (mastodinia) reprezinta cel mai frecvent simptom si poate fi ciclica sau nu in functie de aparitia acesteia la

menstruatie. Cauzele sunt reprezentate fie de ruptura unui chist sau unui focar inflamator dar cel mai frecvent nu se identifica leziuni specifice. Desi majoritatea formatiunilor palpabile sunt benigne, aproximativ 10% din cancerele de san sunt dureroase.

Palparea unei leziuni nodulare este al doilea simptom in ordinea frecventei si trebuie diferentiata de nodularitatea normala a sanului. O formatie nodulara localizata la nivelul sanului devine palpabila doar cand depaseste 2 cm in diametru. Aceste formatiuni sunt mai frecvente le femei in premenopauza. Doar 10% din formatiunile palpabile la femeile sub varsta de 40 de ani au confirmat leziuni maligne la examenul histopatologic comparativ cu femeile cu varste de peste 50 de ani in care peste 60% din leziunile palpabile sunt maligne.

Aproximativ 50% din carcinoamele de la nivelul sanului sunt localizate in cadranul supero-extern, 20% in cadranul central si 10 % in celelalte cadrane.

Secretiile de la nivelul mamelonului reprezinta un simptom mai rar intalnit si este de regula spontana si unilaterala. O sectetie mamelonara rezultata in urma manipularii mamelonului este normala si nu se asociaza cu leziuni patologice. O secretie cu aspect laptos (galactoree) se asociaza cu productie crescuta de prolactina (in cadrul unui adenom hipofizar), hipotiroidismul sau sindroamele endocrine anovulatorii. De asemenea mai poate fi prezenta in tratamentele cu contraceptive orale, antidepresive triciclice, metildopa. Secretia de aspect laptos nu se asociaza cu leziunile maligne. Secretiile seroase sau sanguinolente se asociaza cel mai frecvent cu leziunile benigne si foarte rar sunt maligne.

Riscul de malignitate asociat cu secretia mamelonara creste cu varsta.

5

Secretia mamelonara se asociaza cu carcinomul la 70% din femeile sub 60 de ani si la 30% din femeile cu varsta peste 60 de ani. Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de un papilom ductal de dimensiuni crescute, prezenta leziunilor chistice sau a unui carcinom.

Clasificarea carcinoamelor de sân Majoritatea cancerelor de sân sunt adenocarcinoame. Carcinoamele se clasifică în carcinoame in situ şi invazive. Carcinomul in situ se referă la o populaţie de celule neoplazice limitate la nivelul ductelor şi lobulilor de membrana

bazală. Carcinomul in situ nu invadează limfaticele şi vasele de sânge şi nu metastazează. În unele cazuri celulele se pot extinde la nivelul tegumentului supraiacent fără să traverseze membrana bazală şi se manifestă clinic ca boala Paget.

Carcinomul invaziv invadează dincolo de membrana bazală la nivelul stromei. Poate invada vasele de sânge, ganglionii regionali determinând metastaze la distanţă.

Carcinomul in situ se clasifică în ductal şi lobular. Clasificarea şi incidenţa carcinoamelor glandei mamare Carcinomul ductal in situ Numărul de cazuri de carcinom ductal in situ a crescut rapid în ultimele două decade de la 5% la 15-30% datorită

screenigului populaţiei. Dintre cancerele detectate prin mamografie aproximativ 50% dintre acestea sunt carcinoame ductale invazive. La mamografie prezintă aspect de calcificări. Carcinomul ductal in situ (CDIS) este definit ca proliferare a celulelor epiteliale maligne din interiorul structurilor parenchimatose ale sânului şi se diferenţiază de adenocarcinoamele invazive prin absenţa invaziei stromale de-a lungul membranei bazale .

Macroscopic se prezintă sub forma unei leziuni ferme de culoare albicioasă, imprecis delimitată, uneori cu zone de necroză

Carcinomul ductal in situ prezintă cinci tipuri histopatologice: – comedocarcinomul – tipul cribriform, solid – papilar – micropapilar.

Comedocarcinomul este caracterizat de celule pleomorfe cu nuclei de grad înalt şi necroză centrală. Membranele celulelor necrozate se calcifică şi sunt vizualizate la mamografie sub forma unor microcalcificări. Fibroza periductală concentrică şi infiltratul inflamator cronic sunt frecvent prezente şi leziunile extinse sunt deseori palpabile ca o arie difuz nodulară.

Noncomedocarcinomul ductal in situ este reprezentat de o populaţie celulară cu grad nuclear ce evoluază de la scăzut la crescut.

În carcinomul cribriform spaţiile intraepiteliale sunt regulate. Carcinomul papilar prezintă ax conjunctivo-vascular cu absenţa rândului de celule mioepiteliale.

Boala Paget Boala Paget a mamelonului este o formă rară de cancer de sân (1-2% din cazuri) şi se prezintă sub forma unei

erupţii eritematoase unilaterale acoperite de cruste. Pruritul este manifestarea clinică caracteristică leziunea putând fi confundată cu o eczemă.

Celulele maligne numite celule Paget, se extind de la carcinomul ductal in situ în sistemul ductal fără să traverseze membrana bazală. Celulele Paget sunt voluminoase cu nuclei pleomorfi şi citoplasmă eozinofilă abundentă.Celulele pot fi localizate în toate straturile epidermului sau doar în stratul bazal. Celulele tumorale perturbă bariera epitelială normală permiţând fluidului extracelular să infiltreze până la suprafaţa mamelonului. Celulele Paget sunt detectate prin biopsia mamelonară sau citologia exudatului.

Boala Paget se poate asocia cu un carcinim in situ sau invaziv caz in care se palpeaza o formatiune tumorala la nivelul sanului.

Carcinoamele sunt de regulă slab diferenţiate şi exprimă HER2/neu. Prognosticul depinde de extensia carcinomului, gradul tumoral, mărimea tumorii, vârstă, statusul HER2/neu. Carcinomul ductal in situ cu microinvazie este definit ca focare de celule tumorale ce măsoară sub 0,1 cm în

diametru ce invadează stroma.

Clasificarea carcinomului ductal in situ după gradingul nuclear Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear crescut: este alcătuit din celule mari pleomorfe cu raport nucleo-

citoplasmatic crescut. Cromatina este granulară cu nucleoli mari. Mitozele sunt frecvente, putând fi atipice. Necroza este frecvent prezentă. Pattern-urile arhitecturale întâlnite sunt reprezentate de: comedo-carcinom, carcinom cribriform şi micropapilar.

Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear scăzut: este alcătuit din celule simetrice, spaţiate cu nuclei mici. Nucleoli dacă sunt prezenţi, sunt indistinctibili. Pattern-urile arhitecturale sunt reprezentate de tipul cribriform şi micropapilar. Mitozele sunt infrecvente, iar necroza este rar întâlnită.

6

Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear intermediar: nucleii sunt mai puţin pleomorfi decât în CDIS cu grading crecut, lipsind însă uniformitatea celor cu grading scăzut. Nucleolii pot fi prezenţi, dar nu sunt mari. Necroza poate fi prezentă, dar nu este extensivă.

Evolutie si tratament Tratamentul este complex si consta in interventie chirurgica (sectorectomie/mastectomie) si radioterapie. Mastectomia in carcinomul ductal invaziv este curativa in 95% din cazuri. Conservarea sanului este insotita de o

rata crescuta de recurenta. Riscul major de recurenta este reprezentat de gradul tumoral, marimea tumorii si transele de sectiune.

Radioterapia reduce riscul de recurenta ipsilaterala Dupa diagnostic se monitorizeaza anual prin efectuarea de mamografii Carcinomul lobular in situ Carcinomul lobular in situ nu este asociat cu formarea de calcificări sau cu reacţii stromale care să formeze zone

dense. Este bilateral în 20-40% din cazuri, este multicentric şi afectează cu predilecţie femeile tinere. Microscopic este reprezentat de celule mici cu nuclei rotund-ovalari cu nucleoli mici. Celulele în inel cu pecete care

conţin mucină sunt frecvent prezente. Carcinomul lobular in situ distorsionează rar arhitectura lobulară. Aceste tumori exprimă receptori de estrogen şi progesteron dar nu exprimă HER2/neu. Tratamentul este similar carcinomului ductal in situ Carcinomul invaziv Este o leziune epitelială malignă invazivă derivată din ductul terminal al unităţii lobulare. Carcinomul invaziv se

prezintă în majoritatea cazurilor ca o formaţiune palpabilă. Atunci când tumora este palpabilă aproximativ 50% din paciente prezintă metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali.

Tumorile de dimensiuni mari pot să fie fixate la piele. Când este afectată circulaţia limfatică pacientele pot prezenta limfedem şi îngroşarea tegumentului supraiacent. Incidenţa tumorii creşte odată cu vârsta; este rară la paciente de 20 şi 30 de ani. Prognosticul depinde de tipul histopatologic, afectarea ganglionară, gradul histologic şi mărimea tumorii. Carcinomul ductal invaziv Carcinomul invaziv ductal reprezintă 70-80% din totalitatea carcinoamelor invazive. Macroscopic tumora are un aspect neregulat, este imprecis delimitată, uneori de aspect stelat, consistenţă fermă si

măsoară în medie de la câţiva milimetri la câţiva centimetri. Tumora prezintă central focare de striuri albicioase de stromă sau focare de calcificare.

Rareori tumora poate avea margini bine delimitate şi poate avea o consistenţă scăzută şi medie. Formele bine diferenţiate sunt reprezentate de structuri tubulare tapetate de celule cu atipii minime. Majoritatea au o

stromă cu fibroză desmoplazică, densă.

Carcinomul lobular invaziv Incidenţa este crescută după menopauză şi este frecvent bilateral. Se considera ca incidenta crescuta a

carcinoamelor dupa menopauza se datoreaza terapiei de substitutie hormonala. Carcinoamele lobulare invazive bene si moderat diferentiate au caracter diploid si exprima receptori hormonali si se

asociaza de obicei cu carcinoame lobulare in situ Carcinoamele lobulare invazive slab diferentiate sunt de obicei aneuploide, nu contin receptori hormonali si exprima

HER2/neu. Carcinoamele lobulare au un alt pattern de metastazare in comparatie cu celelalte forme de cancer de san. Cel mai

frecvent metastazeaza la nivelul peritoneului si retroperitoneului, leptomeningelui, tractului gastro-intestinal, uterului si ovarelor. Aceste carcinoame metastazeaza foarte rar la nivelul plamanilor si pleurei.

Macroscopic tumora este imprecis delimitată, de consistenţă fermă, cenuşie. Uneori ţesutul poate fi îngroşat difuz fără a se distinge o formaţiune tumorală.

Tumora are caracter infiltrativ cu celule cu citoplasma redusă, nuclei de formă ovală. Celulele în inel cu pecete sunt frecvent întâlnite. Unele variante tumorale au un grad înalt de pleomorfism.

Carcinomul medular Carcinomul medular se prezintă ca o leziune circumscrisă care din punct de vedere clinic şi radiologic pune

probleme de diagnostic diferenţial cu fibroadenomul. Tumora are aspect cărnos şi are consistenţă scăzută. Este caracterizată prin:

– Aspect solid, sinciţial-like reprezentând peste 75% din tumoră de celule mari cu nuclei veziculoşi pleomorfi, cu nucleoli proeminenţi şi mitoze frecvente.

– Marcat infiltrat limfoplasmocitar la nivel tumoral şi peritumoral;– Margini neinfiltrate. – Toate carcinoamele medulare sunt slab diferenţiate.

7

– Invazia limfatică şi vasculară sunt rar întâlnite. Carcinomul mucinos Este o variantă rară, reprezentând 1-6% din totalitatea carcinoamelor sânului. Este mai frecventă la femeile

vârstnice şi au o evoluţie lentă de-a lungul mai multor ani. Tumora este circumscrisă, de aspect gelatinos cenuşiu-violaceu şi de consistenţă scăzută. Se prezintă sub forma unor grupuri mici de celule cu conţinut crescut de mucină care comprimă stroma adiacentă. Incidenţa carcinoamelor mucinoase este crescută la femeile cu mutaţii ale genei BRCA1. Carcinomul tubular Carcinoamele tubulare reprezintă 2% din din carcinoamele sânului. La mamografie au aspectul unor densităţi de

formă neregulată. Tumorile au caracter multifocal. Tumora este relativ bine delimitată cu aspect stelat şi culoare cenuşie. Tumora este reprezentată de structuri tubulare cu un singur rând de celule epiteliale. Randul de celule mioepiteliale

este absent iar celulele tumorale sunt în contact direct cu stroma. Sarcoamele glandei mamareSe clasifică în: Angiosarcoame Rabdomiosarcoame Liposarcoame Leiomiosarcoame Condrosarcoame Osteosarcoame Diferenţierea sarcomatoasă poate avea loc la nivelul tumorii Phyllodes şi carcinoamelor. Macroscopic se prezintă ca leziuni nodulare de consistenţă fermă. De obicei diseminează pe cale hematogenă. Angiosarcoamele se manifestă la femeile vârstnice, secundar limfedemului cronic după intervenţia chirurgicală

pentru un carcinom de sân. Angiosarcoamele apar spontan sau ca urmare a radioterapiei efetuată pentru cancerul de sân şi se formează cu

predilecţie la nivelul tegumentului. Poate să apară şi după radioterapia efectuată pentru un cancer de sân de obicei la interval de 3-12 ani după radioterapie.

Pot afecta şi femeile tinere în timpul sarcinii. În acest caz tumora este de grad înalt şi este extrem de agresivă clinic.

Alte tipuri de tumori maligne Limfoamele sânului se clasifică în: Primare Secundare, ca urmare a diseminărilor de la un limfom. Majoritatea limfoamelor care se dezvoltă la nivelul sânului sunt limfoame nonHodgkin cu celulă B. Femeile cu limfom Burkitt prezintă afectare bilaterală şi se manifestă de obicei în timpul sarcinii sau alăptării.Sunt

caracteristice limfadenopatiile axilare Macroscopic se prezintă sub forma unei leziuni imprecis delimitată cenuşiu-albicioasă sau rozată, cu zone de

hemoragie şi necroză. Metastazarea la nivelul sânului este rară, metastazele de la acest nivel având ca punct de plecare carcinomul

sânului controlateral. Factorii care influenţează prognosticul cancerului de sân sunt prezenţa metastazelor, gradul histologic şi

markerii moleculari de diferenţiere.

Factori de prognostic Prezenţa unui carcinom in situ sau invaziv. Carcinomul in situ nu metastazează şi are un prognostic bun.

Aproximativ 50% din carcinoamele invazive au metastazat local sau la distanţă în momentul diagnosticului. Prezenţa metastazelor la distanţă. În momentul prezenţei metastazelor la distanţă rata curabilităţii este scăzută deşi

pot fi efectuate tratamente paleative şi remisiuni pe termen lung. Cancerul de sân poate metastaza, în ordinea frecvenţei: la nivelul plămânilor, oaselor, ficatului, glandelor

suprarenale, creierului şi meningelui. Metastazarea la nivelul ganglionilor limfatici. Statusul ganglionilor limfatici axilari este cel mai important factor de

prognostic pentru carcinomul invaziv în absenţa metastazelor la distanţă. Dacă ganglionii nu sunt invadaţi, rata de supravieţuire la 10 ani este de 70-80%; rata de supravieţuire scade la 35% dacă sunt afectaţi 1-3 ganglioni şi 10-15% dacă sunt invadaţi mai mult de 10 ganglioni.

Majoritatea carcinoamelor de sân drenează în unul sau doi noduli limfatici care pot fi identificaţi prin trasori radioactivi, vopsea colorată sau ambele. Ganglionul santinală are o predictibilitate înaltă pentru statusul ganglionilor restanţi.

La pacientele cu tumori localizate medial, ganglionul santinelă poate fi mamar intern.

8

Dimensiunea tumorii este al doilea factor de prognostic şi este independent de starea ganglionilor limfatici. Pacientele cu tumoră mai mică de 1cm şi fără invadarea ganglionară au un prognostic bun cu o rată de supravieţuire la 10 ani de 90%. Pe de altă parte pacientele cu tumori mai mari de 2cm prezintă metastaze la nivelul nodulilor limfatici şi au prognostic prost.

Boala local avansată. Tumorile care invadează muşchii subiacenţi şi tegumentul se asociază cu prezenţa metastazelor la distanţă.

Receptorii estrogenici şi progesteronici. Pacientele cu receptori hormonali pozitivi au un prognostic mai bun decât pacientele cu receptori negativi.

Patologia sistemului endocrinProf.Univ.Dr. Mariana Aşchie

Patologia glandei tiroide Patologia tiroidei se datorează excesului de secreție al hormonilor tiroidieni (hipertiroidism) și deficitului de funcție

(hipotiroidismul). Hipertiroidismul Tireotoxicoza este o stare hipermetabolică determinată de nivelul circulant crescut de T3 şi T4 liber. Deoarece este

cauzat de cele mai multe ori de hiperfuncţia glandei tiroide se foloseşte termenul de hipertiroidism. Hipertiroidismul este doar una dintre cauzele de tireotoxicoză. Termenii de hipertiroidism primar şi secundar se referă la hipertiroidismul determinat de o cauză intrinsecă sau de

procese extratiroidiene, cum ar fi o tumoră hipofizară secretoare de hormon tireotrop. Cele mai frecvente 3 etiologii ale tireotoxicozei sunt asociate cu hiperfuncţia tiroidei şi sunt următoarele:

– Hiperplazia difuză a tiroidei asociată cu boala Graves (85% din cazuri)– Guşa multinodulară hiperfuncţională;– Adenomul tiroidian hiperfuncţional.

Etiologia tireotoxicozei Aspectele clinice includ modificări datorate statusului hipermetabolic indus de excesul de hormoni tiroidieni şi

hiperactivităţii sistemului nervos simpatic. Se descriu: Creşterea ratei metabolismului bazal. Manifestările cardiace sunt cele mai caracteristice şi precoce semne cu tahicardie, palpitaţii, cardiomegalie,

insuficienţă cardiacă diastolică. Tremor, instabilitate emoţională, anxietate, imposibilitate de concentrare, miopatie. Oftalmopatie caracterizată prin exoftalmie, La nivelul sistemului gastro-intestinal determină hipermotilitate, malabsorbţie, diaree. Termenul de ,,furtună ‘’ tiroidiană desemnează instalarea bruscă a a hipertiroidismului sever. Aceasta apare

frecvent la pacienţii cu boală Graves şi rezultă probabil din cauza creşterii catecolaminelor sau în timpul unor intervenţii chirurgicale, septicemii,condiţii de stres. Pacienţii sunt febrili şi tahicardici. Este o urgenţă medicală, pacienţii netrataţi decedând prin aritmii cardiace.

Măsurarea nivelului de tireotrop hipofizar este cel mai util test screening pentru hipertiroidism.

Hipotiroidismul Hipotiroidismul este determinat de orice anomalie structurală sau funcţională care interferă cu producerea unui nivel

adecvat de hormoni tiroidieni. Poate rezulta dintr-un defect la nivelul axului hipotalamo-hipofizar. Se clasifică în:

– Primar – Secundar– Terţiar

Manifestările clinice clasice ale hipotiroidismului sunt cretinismul guşogen şi mixedemul.

Etiologia hipotiroidismului Cretinismul guşogen Cretinismul desemnează forma de hipotiroidism care se dezvoltă la nou-născuţi sau în copilărie. În trecut această

boală era mai frecventă în zonele endemice cu deficit de iod: Himalaya, Africa, zone montane. În ultimii ani incidenţa a scăzut datorită suplimentării dietei cu iod.

Clinic se caracterizează prin dezvoltarea asimetrică a scheletului şi a sistemului nervos central, cu retard mental sever, talie mică, protruzia limbii, hernie ombilicală.

În mod normal hormonii materni T3 şi T4 traversează placenta şi sunt indispensabili în dezvoltarea creierului fătului. Dacă apare un deficit tiroidian matern înaintea dezvoltării tiroidei fetale, retardul mental este sever.

Mixedemul

9

Mixedemul este o formă de hipotiroidism care apare în adolescență și copilărie. Manifestările clinice depind de vârsta la care s-a instalat deficiența. Copiii și adolescenții prezintă semne și simptome de cretinism iar adulții prezintă simptome de hipotiroidism.

Din punct de vedere clinic se caracterizează printr-o reducere a activității fizice și psihice. Pacienții prezintă fatigabilitate, bradipsihie, bradilalie, bradicardie care pot mima depresia în fazele incipiente ale bolii. De obicei prezintă intoleranță la căldură, scăderea capacității de efort, constipație și sunt supraponderali. Pielea este rece și palidă din cauza scăderii fluxului sangvin.

Din punct de vedere histologic la nivelul pielii,țesutului subcutanat și uneori visceral se acumulează glicozaminoglicani și acid hialuronic cu aparitia edemului.

Tiroiditele acute Tiroiditele reprezintă un spectru de manifestări caracterizate printr-un anumit grad de inflamație tiroidiană. Aceasta

cuprinde:– forme acute caracterizate printr-o durere severă tiroidiană (tiroidite infecțioase, tiroidită granulomatoasă

subacută) – afecțiuni cu componentă inflamatorie minimă în care predomină disfuncția tiroidiană (tiroidită limfocitară

subacută și fibroasă Reidle). Tiroiditele infecțioase pot fi acute sau cronice. Infecțiile acute se realizează pe cale hematogenă sau direct (de exemplu printr-o fistulă de la sinusul piriform

adiacent laringelui). Alte infecții cum ar fi cele cu mycobacterii, fungice sau cu Pneumocystis sunt de obicei cronice și afectează pacienții imunodeprimați. Inflamaţia tiroidei poate determina dureri la nivel cervical anterior și sensibilitate locală acompaniată de febră, frisoane. Tiroiditele pot fi autolimitate sau pot fi tratate printr-o terapie adecvată. Funcția tiroidiană nu este afectată semnificativ.

Cele mai frecvente și semnificative clinic tipuri de tiroidită:– Tiroidita Hashimoto sau tiroidita limfocitară cronică;– Tiroidita granulomatoasă subacută;– Tiroidita limfocitară subacută;

Tiroidita Hashimoto Tiroidita Hashimoto este cea mai frecventă cauză de hipotiroidism în zonele în care nivelul de iod este suficient.

Este caracterizată prin insuficienţa tiroidiană progresivă datorată distrucției glandei tiroide. Are o prevalență mai mare între 45 și 65 de ani și este mai frecventă la sexul feminin cu un sex ratio de 10/1.

Studiile epidemiologice au evidențiat o componentă genetică semnificativă, cu transmitere nonmendeliană. Adulții cu sindrom Turner și sindrom Down au risc crescut de a dezvolta boala.

Aspectul clinic caracteristic este rprezentat de mărire de volum a tiroidei,de regulă simetrică, nedureroasă,asociată cu un grad de hipotiroidism la o femeie de vârstă medie.

Patogeneză Este o boală autoimună în care sistemul imun reacționează împotriva unor antigene tiroidiene. Aspectul

caracteristic este depleția progresivă a celulelor epiteliale tiroidiene care sunt înlocuite gradual de un infiltrat celular mononuclear și fibroză.

Tiroida este difuz mărită de volum. Capsula este integră morfo-funcțional iar tiroida este bine delimitată de structurile adiacente. Pe secțiune este cenușiu-gălbuie, fermă și uneori nodulară.

Microscopic se remarcă la nivelul parenchimului un infiltrat inflamator mononuclear ce conține mici limfocite, plasmocite și centri germinativi bine delimitați. Foliculii tiroidieni sunt atrofiați și tapetați pe alocuri de celule epiteliale ce prezintă citoplasma abundentă eozinofilă, granulară, numite celule Hurthle. Acesta este răspunsul metaplazic al epiteliului folicular cuboidal la injuria imunologică. Țesutul conjunctiv interstițial este abundent. Fibroza nu se extinde dincolo de capsula glandei. Parenchimul tiroidian restant prezintă aspect de tiroidită limfocitară cronică.

Tiroidita (granulomatoasă) subacută Tiroidita (granulomatoasă) subacută se mai numește tiroidita de Quervain și afectează mai frecvent femeile, cu un

vârf al incidenței între 30 și 50 de ani. Patogeneză Se consideră că este cauzată de o infecție virală sau un proces inflamator postviral. Majoritatea pacienților au un

istoric de infecție de căi respiratorii superioare anterior apariției tiroiditei. Boala are o incidență sezonieră cu un vârf al acutizărilor în timpul verii, multe dintre cazuri fiind asociate cu infecții cu virus coxsakie, oreion, adenovirusuri.

Tiroida este mărită de volum (uni sau bilateral) de consistență fermă cu capsula intactă. Poate adera la structurile adiacente. Pe secțiune zonele afectate sunt albicios-cenușii, de consistență fermă.

Microscopic leziunile sunt focale și depind de stadiul bolii. În faza inflamatorie activă unii foliculi pot fi înlocuiţi de neutrofile ce formează microabcese. Apoi apare forma de agregate de limfocite, histiocite și plasmocite în jurul foliculilor afectați. Celule gigante multinucleate tapetează aceste agregate sau fragmente de coloid, din acest motiv având denumirea de tiroidită granulomatoasă. În evoluție un infiltrat inflamator cronic și leziuni de fibroză se formează la locul leziunii.

10

Tiroidita limfocitară subacută Mai este cunoscută sub denumirea de tiroidită silențioasă sau nedureroasă Deși poate apărea la orice vârstă, este mai des înâlnită la femei, în special postpartum. De cele mai multe ori tiroida este de aspect normal cu excepția unei măriri ușoare de volum. Aspectul microscopic constă într-un infiltrat limfocitar cu hiperplazia centrilor germinativi la nivelul parenchimului

tiroidian și colapsul foliculilor. Aspectul clinic principal este reprezentat de hipertiroidism cu palpitații, tahicardie, tremor, slăbiciune. Tiroidita Riedel este o formă rară de tiroidită caracterizată prin fibroza extinsă ce afectează tiroida și țesuturile moi

de la nivelul gâtului. Prezența anticorpilor antitiroidieni circulanți sugerează etiologia autoimună. Boala Graves Boala Graves este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism endogen. Este caracterizat de triada clinică: Hipertiroidism datorat tiroidei mărite de volum, hiperfuncțională; Oftalmopatie infiltrativă ce determină exoftalmie; Dermopatie infiltrativă localizată, uneori denumită mixedem pretibial. Femeile au o frecvență a bolii de 7 ori mai mare decât bărbații cu un vârf de incidență între 20 și 40 de ani. Este o boală autoimună cu prezența în ser a anticorpilor anti –tiroglobulină și anti-receptori tireotrop. Glanda tiroidă este mărită simetric datorită hipertrofiei și hiperplaziei difuze a celulelor epiteliale ale foliculilor

tiroidieni. Poate cântări peste 80g. Suprafața externă este netedă, consistența este scăzută iar capsula este intactă. Pe secțiune parenchimul are aspect cărnos.

Microscopic predomină un aspect de hipercelularitate. Celulele epiteliale sunt înalte și aglomerate cu formarea de mici papile care protruzionează în lumenul folicular și la nivelul coloidului. Aceste papile nu au ax conjunctivo-vascular spre deosebire de carcinomul papilar. La nivel interstițial se constată un infiltrat limfocitar constând în limfocite T și plasmocite.

Terapia preoperatorie modifică aspectul morfologic tipic. Administrarea de iod determină involuția epiteliului și acumularea de coloid prin blocarea secreției de tiroglobulină.

Guşa difuză (simplă, nontireotoxică) Guşa difuză afectează tiroida în întregime fără a prezenta noduli. Guşa endemică afectează persoane din zone

geografice în care solul, apa şi alimentele au un conţinut scăzut de iod. Termenul endemic este utilizat când guşa afectează mai mult de 10% din populaţia respectivă. Guşa endemică este întâlnită cu predilecţie în regiunile montane. Conţinutul scăzut de iod determină sinteza scăzută de hormoni tiroidieni cu creşterea compensatorie a tireotropului hipofizar-ului rezultând hipertrofia şi hiperplazia celulelor foliculare şi creşterea de volum a tiroidei.

Variaţii în prevalenţa guşii endemice în regiuni cu deficienţe similare de iod conduc la ideea existenţei altor agenţi etiologici numiţi agenţi guşogeni (cum ar fi cei din alimente). Ingestia de substanţe guşogene interferează cu sinteza hormonilor tiroidieni, acestea fiin deprezentate de consumul excesiv de calciu şi legume din familia crucifere (varza,conopidă).

Guşa sporadică are o incedenţă mai redusă decât guşa endemică. Predomină la sexul feminin în special la pubertate şi la femeile tinere.

În evoluţia guşii difuze se identifică două faze: Faza hiperplazică-tiroida este mărită difuz şi simetric, deşi creşterea în volum este modestă, rar depăşind 100-150g.

Foliculii sunt tapetaţi de celule cilindrice. Unii foliculi sunt destinşi de volum, alţii sunt sunt mici. Faza de involuţie coloidală; În cazul suplimentării dietei cu iod epiteliul folicular involuează rezultând o glandă mărită de volum bogată în coloid.

Epiteliul folicular este cubic,turtit, cu coloid abundent în timpul perioadei de involuţie. Guşa multinodulară Episoadele recurente de hiperplazie şi involuţie determină o mărire de volum cu caracter neregulat a tiroidei.

Acestea pot induce tireotoxicoză. Guşa multinodulară determină cea mai mare creştere de volum a tiroidei. Guşa multinodulară este multilobată, mărită asimetric, cu o greutate de peste 2000g. În unele cazuri guşa ajunge

până la nivelul sternului şi claviculelor cunoscută sub denumirea de guşă plonjantă. Pe secţiune se remarcă noduli neregulaţi ce conţin un material coloidal brun, gelatinos.

Microscopic se remarcă foliculi cu conţinut ridicat de coloid tapetat de un epiteliu aplatizat, inactiv şi arii de hipertrofie şi hiperplazie epitelială foliculară şi modificări degenerative.

Simptomele se datorează efectului de masă al guşii multinodulare reprezentată de obstrucţia căilor respiratorii, disfagie, compresia vaselor mari de la baza gâtului. Majoritatea pacienţilor sunt eutiroidieni dar la unii pacienţi se remarcă un nodul hiperfuncţional cu instalarea hipertiroidismului (guşă multinodulară toxică). Această patologie este cunoscută sub numele de sindrom Plummer.

Neoplasmele tiroidei

11

Nodulul solitar tiroidian este o formaţiune palpabilă discretă cu un aspect aparent normal. Incidenţa estimată a nodulului solitar variază între 1 şi 10%. Au o frecvenţă de 4 ori mai mare la femei. Majoritatea nodulilor sunt indolori cu o rată de supravieţuire de 90% la 20 de ani. Prezintă următoarele caracteristici:

Nodulii solitari au o probabilitate mai mare de a fi neoplazici decât nodulii multipli. Nodulii la pacienţii tineri au o probabilitate mai mare de malignitate decât la cei mai în vârstă. La bărbaţi nodulii au o probabilitate mai mare de malignitate. Un istoric de iradiere la nivelul capului şi gâtului este asociat cu o incidenţă crescută de malignizare. Nodulii care captează iod radioactiv în studii imagistice sunt mai frecvent benigne. Adenoamele tiroidiene Adenoamele tiroidei sunt de obicei solitare. Cu rare excepţii acestea derivă din epiteliul folicular şi de aceea se

numesc adenoame foliculare. Deşi majoritatea adenoamelor sunt nefuncţionale deşi o mică parte din acestea secretă hormoni tiroidieni şi determină tireotoxicoză.

Adenomul tiroidian tipic este o leziune solitară, sferică, încapsulată, bine delimitată cu un diametru ce variază între 3 şi 10 cm de culoare cenuşiu-albicioasă sau brun-roşietică. Celulele neoplazice sunt delimitate de parenchimul adiacent printr-o capsulă intactă, foarte importantă în diferenţierea adenomului de guşa multinodulară.

Microscopic se remarcă foliculi cu caracter uniform care conţin coloid Celulele epiteliale din componenmţa adenomului prezintă diferite modificări nucleare şi celulare. Se întâlnesc rare mitoze. Uneori celulele neoplazice au citoplasma eozinofilă, granulară şi acestea se numesc celule oxifile sau Hurthle. Evaluarea integrităţii capsulei este aspectul major în diferenţierea adenomului folicular de carcinomul folicular.

Carcinoamele tiroidiene Carcinoamele tiroidei reprezintă aproximativ 1,5% din totalitatea neoplaziilor. Majoritatea cazurilor afectează adulţii

deşi carcinoamele papilare pot să apară şi la copii. Afectează cu predilecţie sexul feminin. Se deosebesc următoarele forme histopatologice de cancer tiroidian:

– Carcinomul papilar (75-85%)– Carcinomul folicular (10-20%)– Carcinomul medular (5% din cazuri);– Carcinomul anaplazic (sub 5%)

Majoritatea carcinoamelor tiroidiene derivă din epiteliul folicular cu excepţia carcinoamelor medulare care derivă din celulele C parafoliculare.

Carcinomul papilar Carcinomul papilar este cea mai frecventă formă de cancer tiroidian. Au o incidenţă mai mare între 20 şi 40 de ani

şi se asociază cu expunerea la radiaţii ionizante. Sunt leziuni solitare sau multifocale. Unele tumori pot fi încapsulate sau circumscrise; altele pot infiltra parenchimul

adiacent. Leziunile pot conţine arii de fibroză şi calcificare . Aspecte clinice Majoritatea prezintă un nodul tiroidian asimptomatic sau o adenopatie cervicală.

Carcinoamele papilare pot conţine structuri papilare cu axe conjunctivo-vasculare tapetate de unul sau mai multe rânduri de celule epiteliale cubice.Nucleii au cromatina fin dispersată, de aspect optic gol sau ,,în sticlă mată”. Invaginaţiile citoplasmei determină un aspect de incluzii intranucleare. În absenţa structurilor papilare diagnosticul se bazează pe aspectul nuclear.

De obicei metastazează pe cale limfatică. Diseminarea pe cale sanguină este neobişnuită.

Carcinomul folicular Este al doilea tip de cancer ca frecvenţă , reprezentând între 10-20% din cancerele tiroidiene. Incidenţa este

crescută în zonele cu deficit de iod, sugerând că în unele cazuri guşa nodulară poate predispune la malignizare. Clinic se constată mărirea de volum a tiroidei cu prezenţa de noduli nedureroşi. Carcinomul folicular se prezintă sub forma unor noduli bine delimitaţi sau infiltrativi. Leziunile mari pot penetra

capsula şi invadează ţesuturile adiacente. Pe secţiune sunt de culoare cenuşiu-gălbui-rozată de aspect translucid. Diseminează frecvent pe cale hematogenă afectând cu predilecţie oasele, plămânii şi ficatul. Microscopic sunt formate din celule uniforme ce intră în componenţa foliculilor mici ce conţin coloid. Uneori pot fi

prezente celule Hurthle cu citoplasmă eozinofilă, abundentă, granulară.

Carcinomul medular Carcinoamele medulare tiroidiene sunt neoplasme neuroendocrine ce derivă din celulele parafoliculare sau celulele

C ale tiroidei. Aceste celule secretă calcitonină, valoarea acesteia jucând un rol esenţial în diagnosticul şi monitorizarea postoperatorie a pacienţilor.

Se prezintă sub forma unui nodul solitar sau noduli multipli ce interesează ambii lobi tiroidieni.

12

Microscopic sunt formate din celule fuziforme sau poligonale cu pattern trabecular sau dispuse în foliculi. În stroma adiacentă pot fi prezente depozite de amiloid acelular derivate din moleculele de calcitonină alterate.

Bibliografie1. Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine”; ed. 5; 20082. Fletcher DM – Diagnostic Histopathology of Tumors. London, Churchill Livingstone, 20083. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition; editura Elsevier Saunders, 2008 4. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology . 9th ed.

13