Patologia carotidiana

Patologia aterosclerotica a arterei carotidei

Ateroscleroza este cea mai frecventă patologie care afectează artera carotida. Placa tipica întâlnita la endarterectomia carotidiana este punctul culminant al unei secvenţe de procese fiziopatologice incepand cu disfunctia endoteliala. Tendinţa de a forma plăci aterosclerotice la bifurcaţia carotidei este legata de o serie de factori,inclusiv geometrie, viteză şi stres. Formarea placii creste în zonele cu viteza de curgere scăzuta şi scăzuta în zonele de mare viteza de curgere. Specimene post-mortem a arătat că ateroscleroza a fost deosebit de pronunţată de-a lungul exterior (lateral) al arterei carotide externe proximale şi bulbul carotidei. Această zonă corespunde la zonele de viteză redusă şi de stres scăzut de forfecare.partea mediala sau interna a bulbului carotidei (asociat cu viteza mare fluxul de sange si de stres ridicat forfecare în modelul de flux) a fost relativ libera de formarea placii. Celulele musculare netede au un rol important în stadiile iniţiale de dezvoltare a placii. Celulele musculare netede migreaza prin intermediul intima, prolifereaza şi promoveaza acumularea de molecule lipide şi colesterol.Simptomatologia bolii carotidiene este asociată cu creşterea neovascularizatieiîn cadrul placii aterosclerotice. Placile pot fi instabile si se pot mobiliza, prPrezentarea clinică a bolii sindroame carotideiovocand astfel accidente trombembolice.

Atac ischemic tranzitorUn atac ischemic tranzitor este o pierdere a funcţiei neurologice focale (cu o durată <24 ore), care are o cauză vasculară la origine. Convenţional se descrie un AIT ca fiind carotidian sau vertebrobazilar.

Accident vascular cerebral completUn accident vascular cerebral complet este unul focal cu pierderea funcţiei neurologice, care durează mai mult de 24 de ore, si se constată că are o cauza vasculara la baza. Termenul de „complet” se referă la faptul că gradul de severitate al deficitului neurologic a ajuns acum la maxim.

Accident vascular cerebral în evolutieUn accident vascular cerebral în evoluţie este agravarea progresiva a deficitului neurologic, fie liniar pe o perioadă de 24 de ore sau intercalat cu perioade tranzitorii de stabilizare şi / sau îmbunătăţire parţială clinice.

Atacuri ischemice tranzitorii in crescendoAceastă condiţie nu a fost niciodată clar definite. În mod tradiţional, se referă la un sindrom care cuprinde AIT repetate într-o perioadă scurtă de timp, cu recuperare completă neurologica. La un nivel minim, termenul ar trebui să fie, probabil, rezervat pentru cei cu evenimentele de zi cu zi.Atacuri ischemice tranzitorii hemodinamiceAceste atacuri sunt evenimente cerebrale focale (retiniene), care sunt agravate de stres sau de exercitare hemodinamica şi apar, de obicei după exploziile scurte de activitate fizică, postprandial, dupa obaie fierbinte etc.

Simptomele nonhemisfericeAcestea sunt un grup de simptome nonfocal care, pe cont propriu, nu sunt elocvente. Simptomele clasice nonhemisferice includ ameţeli izolate, vertij izolat, sincopă izolata (atacuri de panica, pierderea constientei), vedere izolat dubla (diplopie), şi presincope (lesin).

Clinica

Simptomele oculareSimptomele oculare includ amauroza fugace (orbire monoculara tranzitorie), placi Hollenhorst, ischemii nervoase retiniene / optice, sindromul de ischemie ocular, şivizual deficitele vizuale secundare -ischemia tractului optic.Aportului de sânge la nivelul retinei provine din două surse. Arterele ciliare scurte posteriore vascularizeaza două straturi externe ale retinei, împreună cu discul optic si nervul optic. Artera centrala a retiniecontribuie la vascularizarea straturilor interne ale retinei. Amauroza fugace este o pierdere temporară a vederii la un ochi (asemanata cu un obturator), dar care se poate referi, de asemenea, la vederea in nuanta de gri. Orbirea, de obicei, durează câteva minute şi apoi dispare. Cele mai multe (> 90%) sunt date de ocluzii embolice a arterei principale sau ramuri ale sale superioare / inferioare. Rămâne neclar, totuşi, de ce unii pacienţi au întotdeaunaepisoade repetate de amauroza şi niciodată semne emisferice.Orbire monoculara progresează pe o perioadă de 20 de minute sugerează o etiologie migrenoasa. Amauroza hemodinamica este rară, dar poate fi precipitata de exercitarea unor eforturi nari sau rezultă dintr-o baie fierbinte. În această situaţie, în cazul în care există o stenoza severa carotidiana şi colateralitatea vasculara este săraca, pierderea vizuala tinde să încep de la periferie pentru a muta spre centru. Ocazional, un pacient nu isi reaminteşte simptome vizuale, dar oftalmologul constată o placă gălbuie din interiorul vaselor retiniene (placa Hollenhorst). Acest lucru este frecvent derivat din embolizarea cu colesterol la bifurcaţia carotide. Pierderea monoculara ca urmare a ocluzia arterei centrale a retinei, care persistă pentru mai mult de 24 de ore este analog

cu infarct cerebral. Pierderea bilateral vizuala (orbire corticală) se datorează infarctului cortexului vizual, în lobul occipital şi, prin urmare, nu este niciodată un eveniment pe teritoriul carotidian.

Simptomele senzitive si motorii

Un număr de patologii cerebrale pot provoca simptome motorii sau senzitive care pot mima simptomele focale observate la AIT sau accident vascular cerebral. Acestea includ în principal hemoragie intracraniană, tumori, fenomene migrenoase, si arterita. În general, modelul de debut în legătură cu distribuţia şi natura simptomelor permite clinicianului să fie mai discriminativ în emiterea unui diagnostic diferenţial. Evenimentelor ischemice tind să aibă un debut brusc, cu gradul de severitate aparent încă de la început. AIT ischemic includ rareori fenomene pozitive. De exemplu, AIT ischemice nu sunt de obicei asociate cu convulsii sau parestezii, dar reprezintă pierderea sau diminuarea functiei neurologice. Evenimente migrenoase includ frecvent convulsii, contracţii clonice, şi fenomene senzoriale consolidate. Deficitele motorii si senzitive pot fi unilaterale sau bilaterale, cu membrele superioare şi inferioare fiind afectate variabil în funcţie de site-ul a leziunii cerebrale. De exemplu, ocluzia arterei cerebrale anterioare determină o hemipareză, piciorul fiind mai grav afectat decât braţul. Aceasta combinatie este sugestiva pentru un eveniment tromboembolic cortical.

Investigatiile imagistice in accidentul vascular cerebral ischemic

Toţi pacienţii ar trebui să facă investigaţii simplu iniţial (hemoleucograma completă, uree / electroliţi, glucoză, lipide, Rx toracopulmonar, electrocardiogramă).Acest lucru nu permite numai diagnosticarea unor patologii coexistente neaşteptate (siclemie, trombocitoza, etc), dar, de asemenea, permite cunoasterea unor factori de risc importanti care urmează să fie corectati (hipertensiune arterială, diabet zaharat, boala cardiaca ischemica, etc).

Duplex cu ultrasuneteMetoda neinvaziva de diagnostic ar trebui să fie efectuata în evaluarea preliminară a tuturor pacienţilor suspectaţi care au suferit un accident vascular cerebral sau AIT. Duplex color este acum cel mai accesibil test de screening pentru diagnosticarea stenozei carotidene.

Angiografia prin rezonanţă magneticăAvantajele principale sunt că nu este neiradiant, poate fi combinat cu imagistica cerebrala functionala, iar chirurgul are un film sau CD pentr o interpretare uşoară.

Angiografie cu substanta de contrastCâteva centre efectuaza acest lucru de rutina petru toti pacientii inainte propusi pentru interventia chirurgicala. Acest lucru nu este posibil in toate spitalele datorează întârzierii inevitabile a instalarii terapiei, dar mai ales din cauza potenţialului de accidente vasculare cerebrale datorate metodei in sine.

Managementul bolilor ocluzive arterei carotideTerapia conservatoare medicamentoasa

Tratamentul antiplachetar şi controlul factorilor de risc sunt cele mai importante: încetarea de fumat, controlul diabetului, tratamentul hipertensiunii arteriale, fibrilatie atriala si hiperlipidemia.

 Intervenţiilor chirurgicale pentru boala ocluziveEndarterectomia carotidiana

Endarterectomia tradiţionale implică eliminarea placii printr-o arteriotomie longitudinal de prelungire de la ACC pe ACI. Placa este, de obicei disecata proximal şi îndepărtat cu folosind un disector Watson-Cheyne. Capătul distal este disecat sau sutural la peretele posterior. Endarterectomia prin eversiune implică disectia ACI din bifurcatie. Eversand tunica media / adventitia se expulzează apoi un tub de placa de aterom.ACC este endarterectomizata, iar ACI este reimplantata la bifurcare. Avantajele acestei metode sunt acelea ca nu mai este nevoie de patch de largire pentru angioplastie şi capacitatea de a scurta o alungire a ACI.