Parodontiul Marginal Profund

Componente:• Cm;• desmodontiul;• osul alv.;

CEMENTUL RADICULAR= t. cj. cu un gr. ridicat de min. care acopera rad. d. si uneori o mica port. din coroana d. (str.

subtire, slab repr.);= interfata dintre rad. si desmodontiu;

→ raport topografic intre Cm si Sm:• Cm acopera Sm in 60-65%;• Cm intra in contact cu Sm in 30%;• Cm nu se intalneste cu Sm, lasand o mica port. de D descoperita 5-10%;

=> cele 3 situatii se pot intalni chiar si la acelasi d.;

→ grosime – mai gros in 1/3 mij. si cel mai gros in 1/3 apicala;→ produs de cementoblaste si cementocite;

a. Cm primar, acelular:-localizat in special in ½ coronara a rad. (sau pe 2/3 din L);= linii de apozitie paralele cu supraf. rad. (inelar dispuse);= apozitia ciclica, periodica de Cm care se desfasoara pe tot parcursul vietii;-rol: contribuie la imbunatatirea implantarii;

procese reparatorii consecutiv traumatismelor la niv. Cm (ex. fracturi);-grosime = cativa μm in timpul eruptiei;

50 μm intre 11-20 ani;130 μm la adult;> 500 μm la varstnic;

-contine fb. de colagen intrinseci (care apartin Cm) (fb. de colagen din desmodontiu sunt extrinseci) si fibrile de colagen dispuse perpendicular pe supraf. rad. care provin din fb. lig. periodontal incorporate de catre cementoblasti in matricea Cm (cementoblastii sunt situati in desmodontiu, de-a lungul supraf. rad. in matricea nemin. - cementoid/precement) = fb. Sharpey (fb. cu un capat min. in Cm);

-compozitia chimica*cristale de hidroxiapatita 61% din greutate si 31% din volum;*apa 12% din greutate si 36% din volum;

=> gr. de min. creste cu varsta;prin hipermin. cu aport fosfocalcic din saliva in

imbolnavirile parodontale cu expunerea Cm cervical;

b. Cm sec., celular:-localizat in ½ apicala a rad. si la niv. furcatiilor;-grosimea = 130 – 200 μm;-in 1/3 mij. poate acoperi o port. de Cm acelular depus anterior;-dispunerea dif. a celor 2 tipuri de Cm se explica prin functionalitatea crescuta deasupra si sub pct.

de rotatie hypomochlin al d.;-compozitie chimica:

• subst. min. – este mai redusa, 46% din greutate;• matricea organica – mai bogata:

-fb. de colagen tip I (90%) si tip III (5%);-glicoproteine;-proteoglicani;

• cementocite – numai in Cm si nu in desmodontiu; stationeaza in lacune ale Cm de dim. si forme dif., unite intre ele prin

canalicule fine care se orienteaza catre desmodontiu; den. impropriu cementoplaste;

-fb. Sharpey sunt mai multe si bn. min.;

DESMODONTIUL= totalitatea str. din sp. dento-alv.;-sp. dento-alv. – forma de clepsidra (mai ingust in zona de rotatie a d. si mai larg cervical si apical) –

prin poz. pct. hypomochlion mai aproape de apex, 2/3 coronare cu 1/3 apicala => latimea sp. dento-alv. e mai mare coronar datorita amplitudinii mai mari a bratului de parghie de 2/3 fata de 1/3;

pe rx. este o zona de radiotransparenta crescuta;

-dim. sp. dento-alv. si deci al desmodontiului este de 0,35 mm spre coroana; 0,17 mm in zona hypomochlin; 0,25 mm spre apex;

si variaza in fct. de:• varsta – este mai larg la adolescenti si tineri decat la varstnici;• gr. de eruptie – este mai ingust la dd. neerupti si inclusi;• gr. de funct. al d. – mai larg la dd. cu fct. normala;

mai ingust la dd. fara antagonisti;si mai larg la dd. in hiperfct. prin suprasolicitare;

• inflam. desmodontiului;• afectiuni sist. – sclerodermia se insoteste de o largire a sp. dento-alv.;

-supraf. alv. = 50 – 275 mm2 pt. monorad. si 450 mm2 pt. plurirad., supraf. rad. a Mmx. este cea mai mare si repr. 32% din supraf. rad. totala;

-componentele desmodontiului:• SF;• cell.;• fbb.;• vase si nv.;

Substanta Fundamentala – asem. corionului gingival;

Celulele – rol de mentinere a sist. fb. lig. periodontal prin sinteza de noi fb. si remodelarea celor existente;• cell. mezenchimale nedif.:

-au un inalt potential de transf. in cell. ca fibroblastii, cementoblastii, osteoblastii;-functii: esentiale in str. normal a desmodontiului, Cm si osului alv.;

participa la fen. de regenerare dupa interv. chirurgicale;

• fibroblastii:-maj. cell. desmodontiului;-sunt orientati cu axul lung paralel cu principalele fb.;-functii: sinteza de molec. de colagen alc. fibrilele si fibrele;

sintetizeaza matricea de proteoglicani din jurul fibrilelor; degradeaza fibrilele cu ajutorul colagenazei (activitatea ei creste in inflam. si

scade prin admin. locala si gen. de TE);

• osteoblastii – situati spre osul alv., in zonele de osteoformare si osteomodelare si se regasesc si sub forma de osteociti in lacunele osului alv.;

• cementoblasti:-dispusi spre supraf. Cm;-rol in procesul de cementogeneza;

• osteoclastele – impreuna cu osteoblastii remodeleaza osul alv.;

• odontoclastele – det. resorbtia tt. min. (remodelarea Cm are loc mai rar decat remodelarea osului);

• cell. epit. (resturile epit. Malassez) – provin din teaca lui Hertwig si diafragma epit.;

• cell. de aparare (macrofage, mastocite, PMN si limfocite) – nr. redus;

Fibrele desmodontale (Lig. periodontal) (6)• fb. de colagen:

-cele mai nr., 53 – 74%;-alc. din fibrile, care maj. se grupeaza in benzi groase care in totalitate alc. lig. periodontal;-nr. benzilor de colagen: 50 000/mm2 la dd. recent erupti;

28 000/mm2 la dd. maturi funct.;2 000/mm2 la dd. nefunct.;

-Ø benzilor de colagen: 2-3 μm la dd. recent erupti;4-6 μm la dd. maturi funct.;

• fb. de oxytalan (acido-rezistente):-distribuite in principal in jurul vaselor de sange;-situate in apropierea Cm si mai putine spre osul alv., unele sunt chiar inglobate in Cm, in

special in 1/3 cervicala a rad.;

• fb. elastice;

-orientarea fb. → se face intre osul alv. si Cm; → cu un traseu ondulat (pt. preluarea solicitarilor exercitate asupra d.); → devin mai distantate spre osul alv. (mai putine fibre in osul alv. decat in Cm raportat

la unitatea de suprafata);

! capetele fb. inglobate in osul alv. si Cm = port. min. ale fb. = fb. Sharpey;

1. Fb. crestei alv. – de la marg. osului alv. → Cm, cu traiect usor oblic, sub epit. jonct.;2. Fb. dento-dentare/transseptale – asociate fb. omonime ale lig. supraalv., dispuse interdentar;3. Fb. orizontale – de la creasta alv. → Cm, cu traiect perpendicular pe rad.;4. Fb. oblice – de la osul alv. → Cm, cu traiect oblic => insertie mai apicala decat pe os, cele mai

nr. si sunt suportul principal de sustinere a d. in alv.;5. Fb. apicale – de la vf. rad. → osul inconjurator, cu traiect radiar, oblic sau vertical;6. Fb. indiferente – traiect paralel cu supraf. rad., mai evidente in ½ apicala rad.;

OSUL ALVEOLAR:= prelungire apofizara a oaselor mx. si mand. care serveste la sustinerea si mentinerea dd.;-tipuri: os alv. propriu-zis;

os alv. sustinator;

1. Osul alv. propriu-zis= o lama subtire de os care inconjoara rad.;= suportul de insertie al capatului osos al fb. lig. periodontal;= corticala int. a osului alv.;= lamina dura (pt. ca pe rx arata ca o banda lineara de radioopacitate crescuta);= lamina cribriforma (pt. ca are orificii prin care trec vase sanguine, limfatice si nv. din

desmodontiu in osul spongios);

-marg. coronara e ondulata; corespunde in primele faze de eruptie JSmCm-ului;

la dd. adulti la 1 – 1,5 mm de JSmCm;

-in fazele initiale de evolutie, are o str. de os fasciculat, caracterizat prin:*nr. osteocite de forma rotunda sau stelata situate in lacune (cell. stelate), care trimit

prelungiri citoplasmatice spre osteocitele din lacunele vecine printr-o retea de canalicule radiare;*matricea osului alc. din benzi de fb. de colagen cu un gr. variabil de min.;=> formarea matricei:

→ incepe in centrul unor complexe sferice = agregari de colagen, proteoglicani, vezicule secretate de osteoblasti; cu depunerea de hidroxiapatita; → ulterior cristalele de hidroxiapatita cresc prin fen. de epitaxie => sfere de 1 500 – 1 300 A;

→ cristalele mari se constituie in noduli => reteaua de os fasciculat;

-treptat, la adolescenta, osul fasciculat e inlocuit treptat si partial cu os lamelar => format de osteoblasti cu aparitia succesiva de lamele circumferentiale, separate prin os de apozitie sau rezidual si dispuse sub forma unor lame concentrice in jurul unui vas central = osul haversian care are ca unitate un sistem. cilindric, “osteon”; intre osteoane osul rezidual este den. os interstitial;

*osteoanele care nu au suferit proc. de remodelare = osteoane primare;*osteoanele care au suferit resorbtii partiale si formari de noi str. = osteoane secundare

(remodelare osoasa prin fen. de apozitie si resorbtie);

-resorbtia osoasa e realizata de osteoclaste (cell. mari multinucleate) situate in depresiuni ale supraf. osoase den. lacune Howship, dar poate fi realizata si de macrofage si osteocite si alte cell. monoN;

*nr. si activitatea osteoclastelor creste sub influenta h. paratiroidian si dehidroxicolecalci-ferolul si scad sub influenta calcitoninei;

*activitatea osteoclastelor e stimulata si de “factorul de activare a osteoclastelor” = o citokina rezultata in cadrul rasp. imun;

2. Osul alv. sustinator – 2 componente:-osul medular/spongios/trabecular;-corticala ext.;

A. Osul medular/spongios/trabecular:= nmr. sp. intraosoase, captusite cu un str. cel. den. endosteum, separate prin septuri dispuse sub

forma unor trabecule care delimiteaza in apropierea laminei dura traseul funct. al fb. Sharpey;-zonele cel mai bogate in os medular:

• tuberozitatea maxilara;• M si Pm inf.;

-maduva osoasa are fct. hematopoietica; in raport cu varsta este:

• rosie, bn. vasc. - la tineri;• galbuie, cu fen. de degenerescenta grasa – la adulti;

• cenusie, cu degenerescenta avansata de tip fibros si calcara (red. sp. medulare prin condensare osoasa) – la varstnici;

-osul medular folosit in autotransplante pt. umplerea defectelor osoase alveolare, produse in PMC, se recolteaza din zone bogate in maduva osoasa (in special tuberozitatile mx.) si are sanse crescute de integrare daca se recolteaza la varsta tanara;

-degenerescenta calcara a maduvii osoase compenseaza intr-o masura atrofia proc. alv. => rez. mare la solicitari a acestui os sanatos => dd. cu coroana clinica alungita nu prez. intotdeauna o mobilitate pat. manifesta;

B. Corticala ext. (V/O)= os haversian;-grosimea V mai redusa la I, C si Pm;

O mai mare;-acoperita de periost = str. fibros cu cell. (osteoblasti, osteoclaste si precursorii lor), sist. vasc.

(activ in cursul fen. de regenerare) si nv. ;

Conturul crestei marg. a osului alv.:-variaza in fct. de forma rad.;-paralel cu JSmCm;

=> in dreptul supraf. netede (fara deniv.) ale rad. => marg. cu traiect drept; in dreptul convexitatilor rad. => marg. cu traiect concav, rotunjit spre apical (aspect de

scoica); in dreptul concavitatilor rad. => marg. cu traiect convex, arcuat ascendent;

Septurile interdentare:-dim. si forme adecvate zonei interdentare pe care o ocupa;

=> dd. mai apropiati interprox. => sept mai ingust/slab repr./absent spre coronar => evolutia rapida a BP si existenta cu predilectie a pungilor parodontale adev. in aceste zone si absenta lor in reg. V sau O din imediata vecinatate;

=> in zona frontala, septurile au forma unor vf. sau lame ascutite;=> in zona laterala, septurile sunt mai bn repr. si contin un vol. mai mare de os medular;

-la dd. frontali osul spongios e redus pana la disparitie => in apropierea marg. alv. osul propriu-zis si corticala ext. fuzioneaza;

-vasc. periostala este saraca in zone unde periostul si muc. sunt subtiri si intinse, ex. supraf. convexa a rad., mai ales la dd. vestibularizati sau oralizati;

=> fav. aparitia defectelor osoase si concomitent proximal are loc resorbtia osoasa de cauza infl. B => tratament = acoperire cu lambou de vecinatate bn. vasc.;

! dehiscenta = defect osos prin resorbtie la niv. corticalei ext., care duce la descoperirea rad. subiacente, ca o palnie situata marginal si deschisa coronal care se ingusteaza apical;! fenestratia = defect osos prin resorbtie la niv. corticalei ext., care duce la descoperirea rad. subiacente, circumscris, situat sub marg. crestei alv.; se poate transforma in dehiscenta;

Desmodontiul repr. un complex structural cu influente inductive in mentinerea elem. care il alcatuiesc.

-comp. cea mai activa a acestei prop. formatoare se refera la osul alv. - se depune in zonele de tractiune si se remodeleaza prin resorbtie funct. in zonele de presiune => proc. de restructurare si structurare permanenta => asigura stabilitatea d. in alveola in cursul procesului de eruptie continua, activa si de mezializare fiziologica;

-normal anchiloza se evita prin potentialul inalt de regenerare a desmodontiului; cand vbm de replantare, extractia d., indepartarea mec. a desmodontiului, deshidratarea si alterarea celulara prin mentinerea extraalv. un timp prelungit, decontaminarea supraf. rad. cu antiseptice drastice = operatiuni care det. alterari irev. desmodontiului => replantarea e deseori urmata de resorbtii osoase alv., resorbtii rad. sau anchiloza rad.;

Vascularizatia parodontiului marginal

La mandibula → a. alv. inf. si rr.:• a. mentoniera;• a. sublinguala;• a. bucala;• aa. faciale;

=> prin anastomozare formeaza - plexul subalveolar; plexul interalv. (reteaua interalv.);

La maxilar → aa. alv. sup.; aa. alv. ant.; aa. alv. post.; a. infraorbitara; a. palatina;

=> prin anastomoze formeaza - plexul subalveolar; plexul interalv. (reteaua interalv.);

Vascularizatia parodontiului marginal:• surse: plexul subalveolar = sursa arteriolelor ascendente/longitudinale intraseptale (pe langa altele dentare si pulpare), avand traiect arcuat pe langa apex si ascendent in desmodontiu;

plexul interalv. (situat in septurile interdentare) trimite rr. oblice si transversale prin lamina cribriforma;

plexul vasc. periodontal = arteriolele ascendente intraseptale + rr. oblice si transversale ale plexului interalv. + plexul cervico-gingival (i se adauga in port. coronara a sp. dento-alv.);

-in sect. orizontala, plexul periodontal are aspect radiar;-in sect. verticala, plexul periodontal are aspectul unui plex cu nr. ramificatii;

• particularitati:-exista sist. cj.-vasc. nervoase = arteriole + venule + capilare + vase limfatice + nv. mielinizati

invelite intr-o teaca cj.; care strabat axul lung al papilelor gingivale;-arteriolele terminale prez. o tunica musc. subtire si contacte axoni-mioblaste nmr. pt. toate cell.

musc. => reglare vasomotorie bn. controlata => la niv. diviziunii arteriolei in capilare, arteriola prez. un comportament vasomotor asem. unui sfincter precapilar datorita contactului extrem de strans intre cell. endoteliale, mioblasti si axoni => rol esential al zonei in reglarea circulatiei;

-nr. anastomoze arterio-venoase in zonele de max. amplitudine ale deplasarilor funct. ale d. = vase cu traiect sinuos, uneori deosebit de complicat, cu infasurari repetate si aspect de ghem vasc. (in special adiacent coletului si apexului) SI nr. anastomoze arterio-venoase au un lumen de 2-3 ori mai mare decat al arteriolei aferente => suntare eficienta intre cele 2 sectoare;

=> reteaua vasc. e bn. repr. asigura o buna circulatie, chiar si atunci cand unele vase sunt blocate sau

taiate chirurgical, in ciuda caracterului ei terminal – totusi efectele fumatului, frigului si stresului fav. lezz. ischemice => micsoreaza rezistenta la agresiunile B => grabesc ev. gingivitelor si parodontitelor;

Vascularizatia gingiei:• 3 surse: plexul periostal;

plexul intraalv. → arteriolele din plexul interalv. strabat corticala ext. si ajung in gingie prin rr. arcuate si tangentiale la creasta alv.;

plexul periodontal;→ arteriole terminale cu dispozitie in palisada → capilare => iriga corionul pana sub lamina

bazala;

• particularitati (pe sect. verticala):-versantul ext., spre marg. gingivala libera, prez. un plex arteriale cu rr. groase, anastomozate intre

ele din care se desprind rr. paralele, care patrund in axul papilelor corionului si au un traiect arcuat, usor ondular subepitelial;

-versantul int., spre d. si epit. jonct., prez. un plex cervico-gingival in continuarea plexului periodontal;

! boala Wilson:= afectiune care det. imposibilitatea excretiei de Cu in lichidul biliar;-transmitere genetica autozomal recesiva;-creste volumul gingival;-se acumuleaza Cu la niv. ficatului si al SNC => tulb. de coagulare si manif. neurologice;-varsta de aparitie 13-15 ani;

Circulatia limfatica:! limfa = lichid intercelular colectat printr-un proces dinamic si activ;

• de-a lungul traseului si inainte de a patrunde in circuitul sanguin, limfa trece prin gg./nodulii limfatici (rol in proc. de aparare imuna fata de inf.) - drenajul:

-parodontiul mx. → gg. cervicali profunzi;-parodontiul mand. → gg. submentonieri;

subangulomand.; cervicali;

• v. limfatice din corionul gingival:-patrund printre ligg. supraalveolare;-se raspandesc intr-o retea fina pe supraf. Cm si printre fb. lig. periodontal, alaturi de vasele sanguine;-la niv. apexului intalnesc v. limfatice din pulpa dentara;-traverseaza sp. medulare;-ajung la niv. canalului mand./canalului infraorbitar;-parasesc oasele la niv. orif. mentonier/orif. infraorbital;

• v. limfatice se deosebesc de capilarele sanguine prin:-lipsa hematiilor in lumen;-abs. laminei bazale in jurul vaselor;-endoteliu cu intreruperi intercelulare;-prez. unor valve in lumen;

• traseul v. limf. e paralel cu traseul vaselor sanguine;

Inervatia parodontiului marginal= filamente nv. aferente si eferente; formatiunile senzitive;

senzoriale;

• urmeaza calea vaselor, cu care formeaza complexe neuronale, ghidate si sustinute de fascicule de t. cj.;

• teritorii:-gingia mx. → nv. alv. sup. ant. si mij. si post. (= rr. ale nv. infraorbital );

nv. palatin mare/post.; nvv. nazopalatini;

-gingia mand. versant V → nv. bucal; nv. mentonier;

-gingia mand. versant L → nv. sublingual (= r. a nv. lingual);-desmodontiul → rr. terminale ale nv. alv. inf. (numai pt. inervatia senzitiva) => patrund prin

zona periapicala si prin orif. laminei dura; isi pierd teaca de mielina; se termina in 4 formatiuni:• TNL ale fb. nv. mielinizate – stimuli durerosi;• TN fuziforme cu capsula fibroasa, localiz. in principal la apex;• corpusculii Ruffini si Krause, localiz. in principal in zona apicala;

• TN ondulate, spiralate, localiz. 1/3 mij. a desmodontiului;

Fiziologia parodontiului marginal(Functiile parodontiului marginal)

Fiziologia lig. supraalveolar (5)1. fixeaza si mentine gingia pe d. la un niv. ct.;

=> devine evident in cursul eruptiei active;

2. se opune retractiei gingivale (det. de agresiuni mec. directe asupra gingiei);

3. intareste corionul gingival=> confera marg. gingiv. libere consistenta;

rezistenta la impactul alim. fiziologic;

4. asigura transmiterea presiunilor de masticatie din zonele active la restul dd. ← datorita fb. dentodent.;

-active pt. arcadele integre;in lipsa pct. de contact;in incongruente dento-alv. cu spatiere;

-inactive in urma edentatiei;

5. bariera biologica rezistenta fata de:-agresiunea B;-extinderea inflam.;-proliferarea epit. jonct./sulcular in desmodontiu;

Fiziologia cementului (3)1. fixeaza fb. lig. periodontal

=> presiunea asupra d. se transf. in tractiunea asupra Cm;

2. se depune continuu, prin apozitie de noi str. => mareste supraf. rad. => imbunatateste implantarea d.;

3. det. M fiziologica;eruptia continua fiziologica;

(prin depunerea continuu si concomitent rearanjarea orientarii si dispozitiei fb. lig. periodontal necesare acestor procese);

! NU prez. fen. de remodelare si resorbtie, in cond. funct.;=> reusesc trat. ortodontice (resorbtia osului alv. in directia de inaintare a d. si rezistenta mec. a

Cm la solicitari controlate);=> solicitarile excesive pot produce rizaliza;=> inflam. nu este sigur daca produce rizaliza:

-pungile parodontale nu duc la resorbtie;-inflam. B det. distructie, dar mai grave efecte asupra desmodontiului si osului alv.;

! cementoliza se poate realiza de catre osteocite sub stimulare parathormonica;Fiziologia desmodontiului si lig. periodontal (5)

1. fct. de structurare si restructurare tisulara:• cell. mezenchimale nedif. au o capacitate mare de dif. in cementoblasti, fibroblasti si

odontoblasti;• sunt intr-un proces ct. de modelare si restructurare (cell. si fb. sunt treptat inlocuite cu

altele noi printr-o activitate mitotica inalta, in special a fibroblastilor si a cell. endoteliale); fibroblastii:→ se pot dezv. in osteoblasti;

cementoblasti;→ activitate intensa spre osul alv.;

moderata in mij. desmodontiului; redusa spre Cm;

→ fct. colageno-formatoare si colagenolitica;→ se ataseaza de fb. de colagen prin fibronectina;→ au capacitate migratorie de-a lungul fb.;

• se comporta ca o membrana periostala pt. Cm si osul alv.;

2. fct. in raport cu orientarea fb.:• fb. crestei alv. – retin d. in alv.;

se opun fortelor paraaxiale si lat.; formeaza o bariera de aparare a str. desmodontale adiacente;

• fb. transseptale – mentin dd. in contact/in rel. de apropiere (in incongruenta dento-alv. cu spatiere) => o chinga de unire;

• fb. orizontale – se opun fortelor paraaxiale si lat.;

• fb. oblice – se opun fortelor axiale (fortele de presiune se transf. in forte de tractiune);

• fb. apicale – se opun fortelor de torsiune;se opun deplasarii din alv. in sens axial;

3. fct. de preluarea solicitarilor dentare:a. rezistenta fata de fortele Oc de impact (pp. deplasarea d. si absorbtia socurilor) – explicata

prin mai multe teorii:-teoria sist. vasco-elastic:

→ atribuie rolul principal fluidului desmodontal (sange si lichid extracelular) rolul secundar fb. periodontale;

=> fortele imping lichidul desmodontal in sp. osului medular prin lamina cribriforma;

dupa depletia lichidului fb. se intind, prin dezondulare, si produc o compresie a vaselor;

din vase extravaseaza un ultrafiltrat sanguin care reface volumul lichidului;

-teoria tensiunii ligamentare:

→ atribuie rolul principal fb. lig. periodontal;=> fortele dezonduleaza fb. care transmit tensiunea sub forma de tractiune

asupra osului alv.; osul alv. sufera o deformare elastica tranzitorie, daca forta nu e excesiva,

fiind neutralizata de osul bazal al mx. si mand.;

-teoria tixotropica:→ intreg desmodontiul se comporta ca un gel tixotropic;=> isi adapteaza vascozitatea fata de forta solicitarilor;

! tixotropia = lichefierea reversibila a unui gel, sub influenta act. mec. (prop. unui gel de a se fluidifica atunci cand este supus la o vibratie ori agitare mec. si de a deveni, din nou, semisolid, dupa indepartarea cauzei mec.);! reologia = studiaza deformarea lenta a corpurilor solide sub influenta solicitarilor;

=> nici una dintre aceste teorii nu explica total rezistenta fata de solicitari a dd.;

=> la preluarea solicitarilor participa toate elem. desmodontiului prin deformare, elasticitate, tixotropie si fen. hidrodinamice sub controlul modulator al receptorilor nervosi parodontali;

b. transmiterea fortelor Oc catre osul alveolar-traseul ondulat al fb. => preluarea treptata a solicitarilor => atenuarea solicitarilor;-dispozitia oblica a fb. => poz. suspendata “in hamac” a d. fata de alv.;

=> solicitarile axiale det. intruzia d. in alv. si transmiterea presiunea ca tractiune pe os si Cm;

= sist. funct. de str. fibrilara a desmodontiului;

-solicitarile paraaxiale funct. (nu sunt urmate de durere si lezz. traumatice) det. o prima deplasare intra-alv. prin comprimarea desmodontiul si apoi o secunda deplasare prin deformarea elastica a osului alv.;

c. protectia formatiunilor vasculo-nv.;

d. mentinerea unor rel. normale gingivo-dentare;

4. fct. de nutritie-asigura nutritia Cm, osului alv. si gingiei;-asigura drenajul sanguin si limfatic;

5. fct. senzitiva si senzoriala (fb. si formatiuni nv. specializate in transmiterea durerii, tactile, de presiune si termice)

Fiziologia osului alv. (3):1. fixeaza fb. lig. periodontal;

2. preia solicitarile exercitate asupra d.=> tractiuni dispersate echilibrat in osul alv. si transmise osului sustinator prin trabecule

osoase;

3. asigurarea unui suport integru de-a lungul rad.;=> brat de parghie intraalv. de circa 2/3 din L totala = rad. clinica / coroana clinica = starea de

implantare a d., care depinde de:-L rad.;-nr. de rad. si gr. de divergenta al acestora;-supraf. rad.;-forma si volumul rad. (drepte, arcuate, filiforme, voluminoase in port. terminala);-prelungiri din corpul oaselor mx. care intaresc osul alv. (liniile oblice ext. si int,

creasta zigomatico-alv. si extremitatea frontala a apofizei palatine in dreptul I);-varsta;-starea de sanatate;-starea constitutionala;

=> sufera pe parcursul vietii nr. fen. de remaniere si restruct.:→ in copilarie si adolescenta – predomina procc. formatorii (apozitie si struct. funct.);→ tineri si adulti – predomina restructurarea/remanierea (apozitie si resorbtie, in raport cu

relatiile interdentare si Oc);→ varstnici – predomina involutia si de reducerea in volumul a osului alv.;→ inflam. B interfera cu ev. normala a osului alv. det. distructii irev. pe cai nat., in abs. trat.;

=> etape de formare a osului nou:1. producerea de catre osteoblasti a unei noi matrici organice;2. min. acestei matrici;→ controlata de hormoni;

factorii locali de crestere;

Rolul hormonilor si al altor factori biologici asupra remanierii osului alveolar

Hormonul paratiroidian (parathormonul):→ admin. continua are efect resorbtiv asupra osului;→ admin. intermitenta in doze mici are efect de stimulare a formarii osului;

=> in cond. fiziologice controleaza homeostazia Ca si mentine un volum osos normal;

Estrogenii:=> act. sinergic cu progesteronul asupra ciclului menstrual; inhiba secretia precursorilor foliculinei din hipofiza anterioara; stimuleaza anabolismul proteic cu cresterea musc. si osoasa; influenteaza dif. keratinocitelor din epit. gingival;

sinteza colagenului; formarea fb. de colagen;

=> stim. formarea mucoasei; inhiba elaborarea de citokine cu act. proinflam. si proosteoclazica din cell. osului medular; reduc inflam. controlata de LT; stimuleaza fagocitoza de catre PMN;

=> niv. normal de estrogeni induce o inflam. mai redusa in urma PB;=> niv. scazut de estrogeni induce o inflam. mai importanta in urma PB;

reduc resorbtia osoasa asociata cu menopauza;

Progesteronul:=> act. sinergic cu estrogenii asupra ciclului menstrual; inhiba secretia precursorilor foliculinei din hipofiza anterioara; stimuleaza anabolismul proteic cu cresterea musc. si osoasa;

rol important in proc. de remaniere osoasa; creste sinteza prostaglandinelor; scade act. antiinflam. a glucocorticoizilor;

Androgenii (repr. in principal de testosteron):=> stimuleaza hipertrofia si hiperplazia gingivala; stimuleaza metabolismul osos prin proliferarea si diferentierea osteoblastilor; stimuleaza osteoprotegerina (factor biochimic de red. a demin. osoase, de inhibare a osteoclastelor) – important mediator paraclinic al metab. osos la varstnici; stim. sinteza matricei organice desmodontale si a lig. periodontal de catre osteoblasti si fibroblasti; reduce activitatea osteoclazica a unor citokine ca IL-6; inhiba sinteza prostaglandinei (opus progesteron);

Vitamina D3→ efecte complexe asupra homeostaziei Ca, in fct. de metabolitii ei;=> abs./aportul redus stimuleaza resorbtia osoasa prin osteoclasti => rahitism la copii;

osteomalacie la adulti;

Calcitonina= polipeptid cu 32 AA, elaborat de cell. parafoliculare ale gl. tiroide ca rasp. la hipercalcemie;= antagonistul parathornonului;

=> inhiba resorbtia osoasa produsa de osteoclasti; reduce niv. Ca si P plasmatic;

Rolul factorilor locali “de crestere”= au act. complexa de cele mai multe ori de protectie a formarii osoase;= factorul de crestere produs de osteoblasti si trombocite; factori de crestere asociati cu heparina; factori de crestere insulin-like; factorul de transformare (TGF-β) a cresterii; proteinele de morfogeneza osoasa;

Factorii care controleaza resorbtia osoasa = citokine:IL-1;IL-6;limfotoxine;“factorul de necroza a tumorilor” (TNF-β)γ-interferonul

Prostaglandinele si alti metab. ai ac. arahidonic;=> stimuleaza resorbtia osoasa de tip osteoclazic;

Osteopenia, osteoporoza si imbolnavirile parodontiului marginal

Deficientele de struct. ale osului alv. sunt favorizate de:-menopauza la femei;-inaintarea in varsta la ambele sexe;

=> osteopenia si osteoporoza;

Pe parcursul vietii omului, volumul si cant. mx. de masa osoasa sunt atinse in ultima parte a decadei a 2a de viata si la inceputul celei de-a 3a, de aici incolo:

=> corticala osoasa pierde 0,3-0,5% din struct. sa/an;=> menopauza e urmata de pierderea a 2-3%/an din corticala osoasa timp de 8-10 ani;

4,8%/an din osul trabecular timp de 5-8 ani;

Osteopenia = reducerea masei osoase prin demin. = afectarea comp. min. cu pastrarea str. organice, din cauza dezechilibrului intre declacifiere (predomina) su apozitie (diminueaza cu varsta);

-se asociaza cu reducerea prin demin. a h marg. crestei alv., in special la femei in perioada de dupa menopauza;

Osteoporoza = afectiune osoasa caracterizara prin fragilitatea masei osoase, din cauza demin., si cresterea riscului de fracturare (legat de densitatea osoasa si trama organica trabeculara);

BP este consecinta unei resorbtii osoase care afecteaza atat comp. min. cat si comp. org. a osului alv., ca urmare a agresiunii B:

• afecteaza 10% din pop. in special femei;

• factorii si indicatorii de risc:→ invariabili:

- sexul feminin;- varsta avansata;- constitutia scheletului (gracila, tip constitutional cu volum osos mai redus);

→ variabili:- menopauza precoce;- menopauza postovarectomie sau posthisterectomie;- dezv. intarziata a scheletului la adolescenti;- sedentarismul;- fumatul;- abuzul de alcool si cafea;- alim. bogata in proteine, sare, fosfati;

• factori care controleaza proc. de remaniere (remodelare) osoasa:- estrogenii (deficitul de estrogeni duce la instalarea osteopeniei si osteoporozei);- vitamina D;- calcitonina;- h. paratiroidian;- IL-1 α si β = factorul de activare al osteoclastelor (OAF);- IL-6;- IL-4;- factorul de necroza al tumorilor (TNF α si β);- factorul de stimulare a coloniilor de macrofage (inductorul coloniilor de monocite –

granulocite); - factorul de inhibitor al leucemiei;

- γ-interferonul;- proteinele de morfogeneza osoasa;

! cauza BP = bacteriile, in special Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerrella forsythensis si spirochetele, dar un rol important il au receptivitatea si reactivitatea gazdei la inf. B;

• factori si indicatori de risc in boala parodontala:- PB cu incarcatura B pronuntata;- varsta inaintata;- sarcina;- tulburari ale rasp. imun;- tulburari de nutritie;- fumatul;- stresul;- corticosteroizii in doze mari, trat. prelungite;- factori genetici;- afect. gen. (diabet, osteoporoza);

Relatii intre osteoporoza si BP:→ osteoporoza induce red. densitatii osoase la niv. osului alv. => fav. resorbtia osoasa prin infectie;→ aprecierea instalarii, a gr. de osteoporoza si a resorbtiei osoase se fac prin:

• absorbtiometria fotonica (simpla si dubla);• absorbtiometria energiei razelor X;• rx. substractiva digitala pt. osteoporoza;

• masurarea h crestei alv. (rx);• sangerarea papilara si gingivala;• pierderea jonct. gingivo-dentare;• adancimea pungilor parodontale;• mobilometria clinica si mai precis instrumentala;

→ in exista o corelatie certa intre cele doua;

Aspecte actuale clinice, paraclinice si experimentale

! procesul alv. este o apofiza a mx./mand. si e format din os alv. propriu-zis si os alv. sustinator si e intarit pe alocuri prin prelungiri ale mx./mand.;! existenta proc. alv. e strans legata de existenta dd. pe arcade => extractia/avulsia det. importanta regresie a parodontiului marg.;! in cazul agresiunii B, rezorbtia osoasa, distructia lig. periodontal si afectarea Cm pot fi stopate prin trat. antiB si chirurgical, in prezenta dd., dar se obt. o vindecare morfoclinica si nu intotdeauna funct. pt. ca implantatia initiala nu se reface spontan (actualmente posibil doar prin terapia de aditie si regenerarea tisulara prin folosirea membranelor);

Termeni→ regenerarea = procesul de refacere /reproducere in intregime sau in parte a unui organ/t. cu restaurarea fct. initiale (restaurare comparabila cu starea initiala);

pp. refacerea totala sau partiala a osului alv., Cm rad. si a lig. periodontal;

→ reparatia = vindecarea unei lezz. printr-un t. normal sau cicatricial fara restaurare ad integrum (repunere in stare de functionare a str. recuperate terapeutic);

→ neoinsertia = refacerea jonct. gingivo-dentare dupa trat. chirurgical de desfiintare a unei pungi parodontale si consta in adeziunea epit. si t. cj. repr. pe o supraf. care poate fi Cm nou, restaurat;

→ reinsertia = refacerea jonct. gingivo-dentare pe supraf. rad. dupa trat. chirurgical muco-gingival de restaurare a niv. gingiei in cazul retractiei gingivale;

Elem. care justifica posibilitatile de regenerare:-glicoproteinele cu rol in procesele de vindecare si cicatrizare:

-fibronectina;-tenascina;-trombospodinele;

-cell. mezenchimale tinere nedif. (cu prop. de multiplicare si metamorfozare in noi tipuri de cell.);-fb. de oxytalan (acidorezistente, mai nr. in zonele de restructurare tisulara);

Mec. nat. de regenerare:-induse = dupa incizie si decolare gingivala se formeaza un cheag de fibrina intre marg. plagii

(lamboului) si rad. din care se dezv. un t. cj. nou, atasat de supraf. rad.;! mobilizarea lamboului e urmata de ruperea marg. si constituirea unui epit. jonct. alungit

atasat in profunzime de rad.;-proprii = prin prez. supraf. rad. avasc., jonct. gingivo-dent. si cell. mezenchimale nedif.;

Cell. care participa la regenerarea parodontiului marg.:= cell. lig. periodontal si cell. osului alv. care in anumite cond. impiedica min., anchiloza si pot act.

ca osteoblasti si cementoblasti promovand regenerarea; det. min. tisulara;

-carora li se adauga modalitati terapeutice de reface controlata a str. parodontale;

Regenerarea tisulara ghidata (R.T.G.) = ansamblu de masuri terapeutice prin care se urmareste restaurarea str. moi si min. ale parodontiului marg. distruse prin osteoliza B;

Regenerarea osoasa ghidata (R.O.G.) = ansamblu de masuri terapeutice prin care se urmareste inaltarea crestei osoase edentate;

! osul liofilizat are capacitata de a induce formarea de cartilaj si os – pe seama act. multor factori biochimic si biologici, mai ales proteinele de morfogeneza osoasa = obt. din muguri dentari recoltati de la porcine = derivati ai matricei Sm (DEM) (DMS) – se folosesc mai ales in trat. dehiscentelor si resorbtiilor osoase angulare; vindecarea se bazeaza pe nr. efecte, printre care ef. angiogenic (vasculoformator); trat. nechirurgical cu DMS e tot mai frecvent:

-ef. benefice la aplicarea in pungile parodontale instr. mec;-datele actuale privind act. DMS:

→ promitatoare in trat. lezz. distrofice si degenerative;→ mec. de act. nu e pe deplin elucidat, se banuieste ca stimuleaza dif. specializata a

cell. mezenchimale;

Fen. reparatorii ale osului:-atribuite prop. regenerative a str. int. al periostului si t. mezodermal din osul medular, evidentiate

dupa fracturi sau dupa trat. focarelor de osteomielita;=> in cursul trat. chirurgicale periostul trebuie protejat;=> lambourile total reflectate pe supraf. mari, nejustificate de adancimea si dispozitia

pungilor parodontale pot fi urmate de intarzierea refacerii osoase si de osteoclazie;-in RTG si ROG este stimulata si protejata activitatea cell. regenerative prin folosirea membranelor

care nu permit accesul cell. epit. si fibroblastilor in zona de vindecare;-colonizarea B a membranelor det. fen. adverse:

=> s-a studiat comportamentul dif. membrane (de colagen, de politetrafluoretilena expandata – PTFEe, poliglactin si ac. poliactic)

=> principalele specii B intalnite in mod curent in CB (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Actinomyces viscosus, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Selemonas sputingena, Treponema denticola, Treponema vincentii) colonizeaza egal toate cele trei tipuri de membrane;

Alti factori cu rol restaurativ, regenerativ al str. parodontiului marg.:-angiopoietina si factorul de crestere endoteliala vasc. (VEGF);

=> initiaza vasculogeneza si proliferare cell. endoteliale in t. traumatizat sau ischemic;

-factorul de crestere placental (PIGF);=> contribuie la revasc. t. ischemice;

-factori de crestere insulin-like si trombocitari;

-transplantul osos medular autolog;=> si regenerari si anchiloze si resorbtii rad.;

-hidroxiapatita;-larga aplicare in refacerea defectelor osoase din BP:-pusa in contact cu fibroblastii le dezv. capacitatea de fagocitoza

le intensifica sinteza de proteine; le scade activitatea fosfatazei alcaline;

=> comportament asem. osteoblastilor;=> modalitate de osteoinductie => mat. de aditie

pe baza de hidoxiapatita utilizate in trat. parodontal;

Mec. de distructie osoasa induse:-efectul interv. chirurgicale, in special in urma operatiilor cu lambou = desprinderea periostului de

osul alv. in zona de gingie fixa si de muc. alv., sub jonct. muco-gingivala => stimularea osteoclastelor situate in lacunele Howship pe supraf. osului alv. si posibil stimularea macrofagelor;

-chiar in urma chiuretajului rad., detritusul de Cm si D = inhibitor nat. al restaurarii rel. morfologice normale ale desmodontiului => pt. prevenirea acestor efecte se aplica local TE, in solutie concentrata (pH acid de 1-2), care neutralizeaza si indeparteaza “rumegusul” de Cm si D de la niv. rad. si stimuleaza formarea de fibronectina;

Activitatile benefice ale TE in regenerarea parodontiului marg.:-stimuleaza formarea fibronectinei

=> creste atasarea fibroblastilor (si din corionul gingiv. si din desmodontiu) de fb. de colagen; => inhiba inmultirea cell. epit. si tendinta acestora de a patrunde in sp. (gol) al pungii

parodontale (! elem. esential pe care se bazeaza regenerarea tisulara);-intensa activitatea anticolagenolitica;-inhibarea h. paratiroidian;

=> protejeaza impotriva resorbtiei osului alv.;-act. antiinfl. de lunga durata;

-act. sunt dublate de act. antimicrobiana asupra germenilor patogeni parodontali;

Pentru a impiedica fen. resorbtive asupra osului alv. au fost utilizate in cond. experimentale dif. subst. si s-a remarcat act. aminobisfosfonatului (4-amino-1-hidroxibutiliden-1,1-bisfosfonic), utilizari:

-reducerea osteolizei in boala Paget;in metastaze osoase;in hipercalcemie;in osteoporoza;

! pt. indepartarea tuturor cell. epit. cu potential invadant si proliferativ in competitie cu cell. cj. din zona lezionala s-a utilizat chiuretaj mec. si cauterizarea cu laser CO2 a insulelor de epit. restant localizate in deosebi pe fata int. a lambourilor chirurgicale si epit. sulcular situat marginal;

! testele enzimatice au aratat ca cell. din zonele de inductie tisulara prin RTG produc proteaze a caror activitate poate fi corelata cu succesul sau cu esecul trat. - succesul depinde de gr. de acoperire oferit de membrane si de durata mentinerii lor;

Alte aspecte ale fiziologiei parodontiului marginal

Atritia = fen. de uzura al supraf. dentare intre ele;• se produce la niv. marg. incizale, FOc si Faprox. prin exercitarea principalelor fct. ale ApDM:

masticatia si deglutitia;• se poate extinde pana la cote patologice din cauza anomaliilor str.;

anomaliilor de min.; disfct.;

• indeplineste importante roluri functionale:1. Atritia FOc ale DP

→ reduce relieful Oc accidentat (cond. a retentiei PB si resturilor fermentescibile si det. riscul de producere a cariilor Oc)

=> previne cariile Oc => previne devierea masticatiei in zone fara carii, in detrimentul proc. de autocuratire pe dd. cariati, unde s-ar instala cu mai mare probabilitate si usurinta inflam. parodontiului marg.;

→ reduce din bratul de parghie extraalv. repr. de coroana clinica a d. care, in cursul eruptiei continue are tendinta de alungire si de solicitare a parodontiului marg.;

→ reduce gr. de inclinare al pantelor cuspidiene=> se reduc rezultante oblice si orizontale ale fortelor axiale si paraaxiale

nocive;

2. Atritia Faprox. transforma contactul interdentar dintr-o zona redusa intr-o zona extinsa:→ deflectia alim. in mod progresiv catre zonele ext., periferice al versantilor gingivali =>

o protectie mai buna a papilei interdentare si o buna stimulare a dinamicii vasc. din corionul gingival;impreuna cu M fiziologica a dd. (asigura si contiguitatea arcadelor) → compensarea sp.

liber din retractia papilei (tendinta de a elibera partial/total sp. ambrazurii gingivale) => previne retentia PB si resturilor alim. cu initierea infl. B a gingiei;

! contactul interdentar (punctiform sau in supraf.) are urm. roluri:• transmite echilibrat fortele din cursul masticatiei, din zonele active la restul dd. (primeste si

parodontiul acestora stimuli functionali);• protejeaza papila gingivala de impactul direct, traumatic al alim.;• directioneaza bolul alim. pe versantii gingivali si alv., ceea ce contribuie la stimularea dinamicii

vasc. din corion;

Abraziunea = fen. de uzura al supraf. dentare prin subst. sau corpi straini interpusi interdentar ca:-pulberi dentifrice cu particule mari, grosolane;-perii de dd. f. aspre;-pilirea voluntara a dd. in cursul unor ritualuri etnice religioase;

Eroziunea = lipsa de subst. dentara care nu afecteaza supraf. Oc, fiind localizata la niv. coletului dd., si se produce prin demin. acida:

-regurgitatii in boala ulceroasa;-reflux esofagofaringian;-contact profesional cu ac. (laboranti, lucratori in fabricile de acumulatori);-marii consumatori de citrice/bauturi carbo-gazoase;

Abfractia = lipsa de subst. lacunara la colet produsa probabil prin trauma Oc;

Intr-un ritm lent, atritia si abraziunea sunt fiziologice, dar eroziunea si abfractia nu.

M fiziologica = proc. de migrare a dd. in directie M catre planul mediosagital;-cauzele – se pp. ca succesiunea de eruptie a dd. dinspre M spre D, ultimii dd. exercita presiuni

dinspre D catre ant., ca urmare a unor rezultante de forta aparute in cursul masticatiei;-mec. de act. = se produce resorbtia osoasa in directia de deplasare si apozitia in directia opusa, in

special de os lamelar bogat in fb. Sharppey;-joaca un rol activ in contiguitatea arcadelor dentare neintrerupte de brese edentate;

prevenirea fomarii sp. retentive sub zonele de contact interdentar;

Mobilitatea dentara fiziologica-valori dentare – 0,15 mm la monorad.;

0,10 mm la plurirad.;-variaza de la o persoana la alta;-mai mari dupa un efort de masticatie;

seara fata de dim.; in cursul ciclului menstrual; in sarcina;

-este rezultatul a 2 faze de deplasare dentara:-mobilitatea fiziologica primara = desmodontala – prin compresia elem. din sp. dento-

alv.;-mobilitatea fiziologica secundara = alveolara – prin deformarea elastica a peretelui

osos alv.;-nu poate fi perceputa cu usurinta de examinator prin met. clinice, ci se evidentiaza mai usor

prin mobilometrie instr. de precizie;