masaj profund

Masaj transversal profund

CURS STUDII DE MASTERAT

Autori Prof. univ. dr. Mrza-Dnil Doina Lector univ. drd. Dobreci Lucian

Editura Alma Mater Bacu 2010

Cuprins

Cuvnt nainte .................................................................................................................................5 Capitolul I. Fundamentarea teoretic a masajului transversal profund ..............................................7 Scop ........................................................................................................................................7

Obiective operaionale .............................................................................................................7

1.1. Generaliti, adresabilitate, efecte, indicaii i contraindicaii ....................................................7

1.2. Principii generale de aplicare a Masajului transversal profund ................................................11

1.3. Particularitile metodologice ale aplicrii metodei Cyriax......................................................38 Rezumat ................................................................................................................................41

Capitolul II. Aplicaii practice ale masajului transversal profund ...................................................43

Scop ......................................................................................................................................43

Obiective operaionale ...........................................................................................................43

2.1. La nivelul trunchiului i a coloanei vertebrale .........................................................................44

2.2. La nivelul membrului superior ................................................................................................50

2.3. La nivelul membrului inferior .................................................................................................61 Rezumat ................................................................................................................................74 Bibliografie............................................................................................................................75

3


Cuvnt nainte

Masajul transversal profund este o metod codificat de ctre J. Cyriax, care se caracterizeaz prin forma foarte bine localizat a procedeului folosit i are ca scop mobilizarea pielii, esuturilor subcutanate i a straturilor musculare superficiale pe elementele anatomice profunde (de obicei mobile). Aceast particularitate a fcut s fie numit i mobilizare transversal profund sau friciune transversal profund. Metoda se adreseaz cu predilecie durerilor posttraumatice la nivelul aparatelor musculo-tendinos i capsulo-ligamentar. Efectele masajului transversal profund i justific utilitatea pentru specialitii care preiau n ngrijire persoane cu diferite afeciuni, n legtur cu care, direct sau indirect, sunt afectate i urmtoarele elemente anatomice: muchi, tendoane, ligamente, capsule articulare. Aceste efecte sunt (http://www.lekine.net): - Stimularea circulaiei sanguine,manifestat prin apariia hiperemiei - Diminuarea durerii, prin creterea aportului sanguin - Prevenirea i/sau combaterea aderenelor care apar n timpul procesului de cicatrizare, prin mobilizarea fibrelor elementului anatomic afectat - Prevenirea i/sau combaterea apariiei fibrozelor - Meninerea i/sau ameliorarea elasticitii elementelor anatomice tratate Kinetoterapeuii, lucrnd cu un numr mare de pacieni cu diverse grade de afectare a aparatului musculo-scheletal, vor constata din practic eficiena acestei tehnici. Cunoaterea anatomiei topografice, a biomecanicii i a unor elemente de fiziopatologie cu referire la prile constitutive ale aparatului musculo-scheletal, se constituie n condiii fr respectarea crora eficiena aplicrii masajului transversal profund nu poate fi asigurat.

5


Capitolul I. Fundamentarea teoretic a masajului transversal profund

Scop

Cunoaterea bazelor teoretice care fundamenteaz tiinific utilitatea folosirii acestei tehnici i efectele posibil a fi obinute prin aplicarea sa n diverse patologii musculo-tendinoase i/sau capsulo-ligamentare.

Obiective operaionale

Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s: neleag fundamentele tiinifice pe baza crora se aplic masajul transversal profund (tehnica Cyriax) neleag mecanismele prin care se obin efectele asupra structurilor anatomice interesate, n urma aplicrii masajului transversal profund Cunoasc i s respecte particularitile metodologice de aplicare a masajului transversal profund (tehnica Cyriax)

1.1. Generaliti, adresabilitate, efecte, indicaii i contraindicaii

Generaliti Masajul transversal profund este o metod codificat de ctre J. Cyriax, care se caracterizeaz prin forma foarte bine localizat a procedeului folosit i are ca scop mobilizarea pielii, esuturilor subcutanate i a straturilor musculare superficiale, pe elementele anatomice profunde (de obicei mobile). Aceast particularitate a fcut s fie numit i mobilizare transversal profund sau friciune transversal profund. Adresabilitate Metoda se adreseaz cu predilecie durerilor posttraumatice la nivelul aparatelor musculo-tendinos i capsulo-ligamentar. Paralel cu efectul su antalgic, se poate observa o rearmonizare funcional, prin deparazitarea aferenelor proprioceptive perturbate iniial prin mesajele nociceptive. Efecte Cyriax explic efectul calmant al masajului transversal profund asupra structurilor tendinoase tratate, prin obinerea unui proces hiperemiant: mbuntirea circulaiei locale crete eliminarea PS (pain substance = substana durerii), care este rspunztoare de permanentizarea durerii locale. L. Sebbag amintete aceleai mecanisme de producere i nlturare a substanelor algogene (Cyriax, J.H., 1971), la nivelul zonelor dermatomerice, ceea ce face metoda sa de masaj foarte diferit de cea a lui Cyriax.

7

Masajul transversal profund contribuie la ruperea aderenelor, care nu se mai refac dac tratamentul este completat cu executarea de ctre subiect a unui program de exerciii active. Atunci cnd se refer la efectele metodei sale, Cyriax (1971) subliniaz dou aspecte principale, astfel: a) n timpul edinei, durerea provocat de friciune scade, n general; b) Dup edina de masaj, punerea n tensiune a tendonului, muchiului sau ligamentului devine mai puin dureroas, uneori chiar indolor. Mecanismele pe care se bazeaz obinerea acestor efecte sunt urmtoarele: I. Hiperemia: Friciunea care se aplic produce creterea temperaturii locale (aprnd o hiperemie localizat exact la locul leziunii), fapt care are un efect analgezic. II. Mobilizarea: Aceasta se poate realiza la dou nivele: mobilizarea n ntregime a unui ligament sau a unui tendon pe planurile vecine (de exemplu mobilizarea ligamentului lateral intern al genunchiului pe planurile capsulare), sau mobilizarea tecii pe tendonul ntins n prealabil; n acest ultim caz, masajul transversal trebuie s uureze alunecarea tendonului n teaca sa, ndeprtnd rugozitile; mobilizarea fibrelor ligamentare sau musculare, unele pe celelalte (fibrele musculare contractndu-se, i mresc diametrul i se mobilizeaz unele pe celelalte). n procesul de reparare a unui traumatism muscular, se formeaz aderene ntre fibrele rupte i apare riscul de a se constitui un esut cicatriceal de proast calitate, proces care poate fi prevenit sau nlturat prin aplicarea masajului transversal profund. Indicaii: Pentru a se nelege bine esena acestei metode este necesar cunoaterea aplicaiilor sale. Astfel, masajul transversal profund, trateaz: elemente ale capsulei articulare; ligamente; fibre musculare; tendoane; ansamblul alctuit din teaca sinovial i tendonul su. Dup cum se vede din prezentarea aplicaiilor, este vorba despre tratarea, prin mobilizare, a elementelor care, fiziologic mobile, pot suferi - la un moment dat - perturbri ale mobilitii, datorit unor cauze diverse, ca: inflamaii traumatice, instalarea aderenelor, tensionri anormale etc. Ca atare, principalele indicaii ale metodei Cyriax sunt:

Patologie capsulo-ligamentar: o entorse benigne recente; o sechele ale entorselor; o sechele ale capsulitei n afara stadiului acut;

Patologie tendinoas: o tendinite de surmenaj sau posttraumatice; o tendinoze; o teno-sinovite.

Patologie muscular: o sechele ale rupturilor musculare. Vom prezenta, n continuare, o list exhaustiv, care nu poate avea pretenia c acoper toate leziunile care pot fi tratate prin aceast metod:


Trunchi i coloana vertebral: Ligamente:

ligament interspinos;

ligament suprasinos;

ligament ilio-lombar;

ligament sacro-iliac posterior;

ligament sacro-sciatic (mic i mare), la inseria lor pe sacrum;

capsulele articulaiilor interapofizare; b) Muchi:

muchi intercostali;

marele pectoral; marginea

marele dorsal;

axilar

angularul omoplatului, la inseria sa pe scapul;

Membrul superior:

a) Umr:

articulaia sterno-clavicular;

articulaia acromio-clavicular, faa anterioar, superioar i posterioar;

tendonul muchiului supraspinos;

tendonul muchiului subspinos;

tendonul muchiului subscapular;

b) Bra:

teaca sinovial a bicepsului n anul bicipital;

corpul muscular al bicepsului la nivelul braului;

c) Cot:

tendonul bicepsului, la nivelul cotului (cu dou posibiliti: interlinie i inserie pe capul radiusului);

tendonul muchilor epitrohleeni, la nivelul tendonului, ntre inserie i capul radiusului (nu la inseria lor epicondilian);

d) Antebra:

teaca flexorilor degetelor, numai deasupra pumnului; teaca tendoanelor lung abductor i scurt extensor al policelui, deasupra i la nivelul anului osteo-fibros al radiusului; e) Pumn i carp: ligamentele intercarpiene, mai ales n jurul osului mare, dup subluxaia carpului; cubital posteriortendoane, deasupra cubital anterior inseriilor lor; ligamentul lateral intern al pumnului; capsula anterioar i extern a articulaiei trapezo - metacarpiene (rizartroza policelui); ligamentele laterale ale articulaiilor interfalangiene; f) Mn: muchii interosoi; Membrul inferior: a) old: muchiul drept anterior, fascia lata; muchii adductori; b) Coaps: muchii ischiogambieri; cvadricepsul (n special vastul intern);

c) Genunchi: aparatul extensor: tendonul cvadricipital; prile laterale ale rotulei; inseria tendonului rotulian pe rotul; ligamentul lateral intern; ligamentul numit "coronar extern" (capsula extern); ligamentul numit "coronar intern" (capsula intern); bicepsul, la inseria sa pe peroneu; articulaia peroneo-tibial superioar;d) Gamb: muchiul triceps (mai ales gemenul intern);e) Picior: tecile sinoviale i tendoanele lor: gambier anterior, deasupra prii cambrate a piciorului; gambier posterior; extensor comun al degetelor, pe partea cambrat a piciorului; tendonul achilian; ligamentele anterioare ale peroneo-tibialului inferior; ligamentul lateral extern: fasciculul anterior, la inseria pe peroneu i la inseria pe astragal (mai rar); fasciculul mijlociu, la inseria pe peroneu ligamentele calcaneo-cuboidiene, faa dorsal i extern; ligamentele tarso-metatarsiene (articulaia Lisfrank, I, IV, V). Contraindicaii:

n afara indicaiilor menionate mai sus, masajul transversal profund este contraindicat, inutil sau duntor. Din acest punct de vedere este necesar i cunoaterea ctorva erori de diagnostic, care pot avea ca urmare o greit recomandare a masajului transversal profund. Este vorba fie de cazuri care nu rspund la tratament datorit localizrii lor, masajul fiind inutil, fie de leziuni prea grave sau prea inflamate, masajul fiind duntor, fie de o etiologie, alta dect cea presupus (sinovit inflamatorie n legtur cu o colagenoz, infecie, tumoare osoas sau articular n faza de debut, nainte de apariia semnelor biologice), n aceste cazuri masajul fiind contraindicat. Pentru a atrage atenia practicienilor, exemplificm cteva asemenea cazuri (Mrza, D., 1998): Umr: o dureri proiectate de origine cervical, care dau, n acelai timp, semne cervicale i scapulo-humerale neltoare; o leziuni ale bursei seroase subdeltoidiene, cu semne musculare neltoare care indic supra- sau subspinosul; o tenosinovite ale bicepsului, cu semne neltoare indicnd o tendinit a supra- sau subspinosului; o varietate deosebit de capsulit retractil, n faza de debut, care poate nela indicnd o leziune a supraspinosului, a subscapularului, a bicepsului sau a articulaiei acromio-claviculare (umrul blocat, nainte s apar semnele caracteristice de limitare a micrilor pasive). Cot, genunchi, picior: o/ un sindrom de perturbare intern, datorat unui corp strin, poate lua aparena unei leziuni tendinoase sau ligamentare;


o smulgerea unui fragment osos de ctre un ligament sau un tendon, poate da semne pseudo-musculare (fracturi parcelare ale rotulei, fractura unei tuberoziti a humerusului, smulgerea maleolar a bazei celui de-al V-lea metatarsian etc.); o osteit, o neoplazie osoas sau orice alt afeciune osoas, localizat n faa unei inserii ligamentare sau musculare, pot da un tablou neltor. Cyriax (1971) semnaleaz o alt contraindicaie important, care se refer la nervii periferici i tecile lor. Atunci cnd exist o vecintate apropiat ntre un tendon sau ligament i un trunchi nervos (ca la biceps, sau la cot, de exemplu), terapeutul trebuie s se asigure, pe tot parcursul tratamentului, c nu acioneaz direct pe acest trunchi nervos (cernd pacientului s spun dac simte parestezii n teritoriul respectiv).

TEM DE LUCRU Studiind noiunile teoretice din acest subcapitol i sursele bibliografice recomandate, elaborai un referat n care s explicai mecanismul prin care intensificarea circulaiei sanguine, la nivelul elementului anatomic tratat, determin diminuarea durerii.

1.2. Principii generale de aplicare a Masajului transversal profund

Leziunile musculare Leziunile musculare pun totdeauna 3 probleme echipei interdisciplinare care se ocup de tratarea lor (Benezis, Ch., 2007): - diagnosticul, clinic nainte de toate, pe baza ecografiei sau RMN - tratamentul, adaptat doagnosticului - prognosticul, condiionat de un diagnostic precoce i precis, un tratament adaptat i o reinserie socio-profesional progresiv i dozat Clasificarea leziunilor musculare 1. Leziuni acute. Durey i Carlson le clasific n 5 stadii (Carlson, BM., 1972): - Stadiul 0 afectri reversibile ale fibrelor musculare Stadiul 1: afectri ireversibile ale fibrelor fr lezarea esutului conjunctiv de susinere - Stadiul 2: afectri ale fibrelor i esut conjunctiv fr hematom organizat - Stadiul 3: afectri ale fibrelor musculare i ale esutului conjunctiv, cu hematom intramuscular - Stadiul 4: ruptur muscular total 2. Leziunile cronice - cicatrici fibroase - aderene - retracii musculare 3. Complicaii - hematomul nchistat, localizat n profunzimea muchiului lezat sau n spaiul inter aponevrotic, organizat n jurul unei cochilii fibroase care mpiedic drenajul i resorbia hematomului, repararea esutului conjunctiv i a fibrelor musculare. - miozita osifiant, care poate apare ca urmare a aplicrii unor manevre intempestive, corespunde invadrii hematomului de ctre osteoblaste. 11

Etiopatogenie Cel mai frecvent, leziunea muscular se produce prin solicitarea extrem n ntindere sau contracie excentric exagerat (excluznd din aceast categorie traumatismele prin oc direct i contuziile). 90% dintre accidentele musculare afecteaz trenul inferior (aparat de propulsie i frnare/amortizare) (Benezis, Ch., 2007). Factori favorizani Morfotipul brevilin hipermusculos, cu muchi scuri i foarte puternici, este cel mai predispus la accidente musculare. Pe plan mecanic i tehnic: accidentele musculare afecteaz mai ales muchii biarticulari, pui n tensiune brutal, sau atunci cnd contracia muchilor se realizeaz asincron, n timpul execuiei greite a unei micri. Accidentul se produce n timpul contraciei exagerate contrarezisten, sau a ntinderii, muchiul fiind supus o fraciune de secund la o solicitare superioar pragului su critic de contracie i/sau ntindere. Pe plan general: managementul incorect al efortului fizic (prin deficit sau prin exces), insuficiena nclzirii anterioare unui efort fizic susinut, oboseala de la sfritul efortului, hipertermia de efort, dezhidratarea, hipoglicemia, pregtesc terenul pentru accidentele musculare. La acestea se mai pot aduga i alte cauze, cum ar fi: frigul, umiditatea, lipsa de somn, stresul, vrsta avansat.

Repere anatomo-patologice 1. Fibrele musculare: grupate n fascicule, fibrele musculare striate scheletice sunt nconjurate de esut conjunctiv (endomisium n jurul fibrelor, perimisium perifascicular). Ele sunt inervate de motoneuroni, care ptrund n fibr la nivelul placii motorii, asigurnd troficitatea i determinnd tipul de fibr. Fusul neuromuscular, adaptat fibrelor cu diverse funcii, le protejeaz de solicitri exagerate. Muchiul este vascularizat, sngele oxigenat permind recuperarea dup efort i susinnd mecanismele de reparare a leziunilor. 2. Mecanisme de reparare a leziunilor: Oricare ar fi mecanismul de producere, leziunea muscular recent se asociaz cu o ruptur a fibrelor musculare, cu sau fr lezarea esutului conjunctiv de susinere i cu hematom intramuscular. a. Procesul de reparare a leziunii ncepe cu o reacie inflamatorie. Iniial, ruptura sarcolemei determin o serie de reacii, cum ar fi proteoliza, migrarea celular, curarea celular, dup care ncepe procesul efectiv de reparare; la locul leziunii apar, imediat dup producerea sa, celule polinucleare neurotrofice i macrofage, aceast reacie inflamatorie condiionnd succesul regenerrii. Administrarea de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) este contraindicat, deoarece diminueaz proliferarea i activitatea polinuclearelor i macrofagelor. n leziunile grave acute (stadiul 2, 3, 4), cicatrizarea esutului conjunctiv de susinere este esenial i cuprinde 3 faze: a). o faz inflamatorie cu aport de fibrine i producere de fibroblaste; b). o faz de remodelare cu reorientarea fibrelor de colagen; c). o faz mai trzie de maturizare a colagenului (Carlson, BM., 1972). b. Regenerarea fibrelor se face pornind de la celulele satelit situate sub lama bazal (aceste celule prolifereaz, se difereniaz n mioblaste, apoi formeaz miotubuli care dau fibrele musculare). Dac esutul conjunctiv este lezat, proliferarea fibrelor satelit este anarhic. Dac motoneuronii sunt lezai, diferenierea fibrelor va fi perturbat. Aportul crescut de snge este indispensabil


c. Pe plan anatomic, procesul de cicatrizare se realizeaz n funcie de importana leziunilor locale (Durey, citat de Benezis, Ch., 2007), mergnd de la afectarea reversibil a fibrelor musculare, la ruptura total a fibrelor (cu sau fr afectarea asociat a esutului conjunctiv de susinere i hematom), pn la leziune parial sau total a plcii motorii.pentru proliferarea miofibrilelor. Mecanismele de producere, simptomatologia i evoluia leziunilor musculare 1. ntinderea muscular ntinderea muscular se produce , stereotip, n cursul unui efort intens. Durerea este vie, brusc, antrennd rapid o impoten funcional moderat, persoana afectat putnd s-i continue activitatea n ritm mai lent (trebuie ns s se opreasc!). Examenul clinic confirm diagnosticul: durerea cedeaz la repaus, reapare la mobilizarea activ simpl sau contrarezisten; muchiul este contractat pe toat lungimea sa, palparea trezete durerea; nu exist tumefacie, nici echimoz, nici lezare a esutului conjunctiv. Evoluia este simpl, totdeauna favorabil dac persoana afectat respect cerina de ntrerupere parial a activitii fizice, timp de 5-10 zile; nerespectarea acestei reguli poate atrage leziuni mai grave. 2. Ruptura muscular parial Ruptura muscular parial se poate produce n timpul unui efort violent sau a efecturii unei micri greite; imediat dup producerea rupturii musculare pariale apare o durere violent, persistent n repaus, surd, cu o impoten funcional major, chiar total. Examenul clinic: examinarea palpatorie relev o durere asociat cu contracturi segmentare; mobilizarea activ este dificil, punerea n tensiune contrarezisten este imposibil. Localizarea rupturii (care, imediat dup producere, ar putea fi palpat) este rapid mascat de sngerare; tumefacia apoi echimoza (inconstant) confirm diagnosticul care semnaleaz prezena hematomului i a unor leziuni asociate ale fibrelor esutului conjunctiv. Ecografia comparativ, realizat n a 3-a zi, obiectiveaz pe partea lezat o cretere a grosimii muchiului, cu modificarea ecostructurii, o zon hipo sau neecogen bine delimitat, cu accentuarea posterioar a ecourilor, semn de revrsat sanguin, vzndu-se uneori fibrele musculare rupte i leziunile esutului conjunctiv de susinere. 3. Ruptura muscular total Ruptura muscular total se poate produce n timpul unui efort violent sau a efecturii unei micri greite; durerea este sincopat, apare un clacment caracteristic accidentelor acute, localizarea iniiala leziunii este invadat rapid de hematom, apare retracia corpului crnos al muchiului rupt, tabloul clinic este dominat de tumefacie, contractur i impoten funcional instantanee, major, durabil, mpiedicnd efectuarea oricrui efort. Examinarea este dificil, testele de ntindere i de contracie activ i contra rezisten fiind imposibil de realizat. Apar dificulti n punerea diagnosticului corect, datorit invadrii locului leziunii de ctre hematom, a apariiei tumefaciei, a inconstanei echimozei (uneori exteriorizat la distan de leziune). Ecografia confirm diagnosticul, relevnd un aspect clar neecogen, cu o imagine n limb de clopot, traducnd soluia de continuitate, fibrele rupte scldndu-se n hematom; creterea grosimii muchiului i creterea posterioar a ecourilor, completeaz acest tablou. Orice neconcordan eco-clinic trebuie lmurit prin folosirea RMN. 4. Aspectele evolutive

Cicatricile fibroase sunt aspectele evolutive cele mai frecvent ntlnite n evoluia leziunilor musculare grave. Aceste fibroze, formate ncepnd cu a 20-a zi, se pot exprima clinic pe o durat de mai multe luni, oprind reluarea activitii. Tabloul clinic este dominat de persistena unei contracturi moderate, cu induraie nodular local descoperit la palpare, jen funcional dureroas moderat la mobilizare, la contracia activ simpl sau cu rezisten, la ntindere. Ecografia, realizat n a 20-a zi, evideniaz n zona hipo sau neecogen, lipsa ecourilor, urmat de un adevrat nucleu hiperecogen, semnalnd un granulom cicatriceal i fibroz. 5. Complicaiile Complicaiile apar ca urmare a sngerrii sau a leziunilor majore de fibre musculare i conjunctive, uneori, agravate prin manevre intempestive (continuarea activitii fizice, masaj profund, infiltraii). Hematomul nchistat este o complicaie frecvent, cu diagnostic tardiv (3-6 luni), prezena chistului hematic traducndu-se clinic prin persiatena sau apariia tardiv a unei tumefacii fluctuante la locul leziunii iniiale; este dureros la palpare i la mobilizarea muchiului (ntindere sau contracie contrarezisten) i genereaz o impoten funcional moderat dar persistent, mpiedicnd reluarea activitii fizice. Ecografia relev un aspect neecogen clar i identific o bordur hiperecogen (cochilia fibroas) ntr -o zon cu grosimea global crescut. Osteomul muscular este complicaia cea mai grav, din fericire destul de rar. n general, datorat manevrelor intempestive aplicate asupra muchiului lezat, aceast miozit osifiant rezult din invadarea hematomului i a leziunii de ctre osteoblaste, ncepnd cu primele sptmni de evoluie a leziunii acute. Aceast complicaie trebuie identificat nainte de reapariia durerii, tumefaciei, contracturii, retraciei musculare care limiteaz micrile din articulaiile supra i subiacente, fcnd testele de ntindere i contracie contrarezisten imposibile. Ecografia relev asocierea unui aspect hiperecogen ntr-o zon neecogen, iar imaginea n con de umbr subiacent confirm organizarea osteomului. n stadiul de debut al complicaiei, poate fi realizat i o scintigrafie. Tratament (Wrigth Carpenter, T. .a., 2004) O dat accidentul survenit, trebuie pus n repaus segmentul interesat, apoi mobilizat uor pentru a favoriza stimularea circulaiei sanguine la nivelul leziunii i proliferarea celular n interiorul granulomului inflamator. Punerea n tensiune blnd i repetat contribuie la orientarea fibrelor conjunctive, la ordonarea fibrelor musculare regenerate, la drenarea hematomului. Administrarea de AINS, manevrele locale intempestive (masaje, infiltraii, aplicaii de caldur), nerespectarea necesitii de ntrerupere a activitii fizice, ntrzie repararea esutului conjunctiv i a fibrelor musculare, genernd cicatrici fibroase, aderene i complicaii. 1. ntinderea muscular Tratamentul trebuie s i redea muchiului proprietile fiziologice de tonicitate i elasticitate, stimulnd circulaia sanguin. Oprirea activitii fizice, cu punerea n repaus parial a muchiului timp de 10-15 zile este indispensabil. Cldura sub toate formele sale (unde scurte, de joas frecven, de nalt frecven, infraroii, fangoterapie) i masajele sunt utilizate pentru aciunea lor decontracturant. n absena echimozei i hematomului, s e ncepe din a treia zi, cu efleuraj, presiuni alunecate, vibraii, frmntat profund. Punerea n tensiune blnd i repetat a muchiului, permite accelerarea recuperrii. Reluarea activitii fizice este posibil din momentul n care durerea i contracturile au cedat, subiectul trebuind s respecte regulile privind nclzirea progresiv nainte de efort i s evite orice accelerare brusc timp de 10 zile. ntinderea muscular este deci, un accident muscular simplu, cu evoluie favorabil, fr sechele.


2. Ruptura muscular parial Un tratament precoce i bine adaptat, bazat pe kinetoterapie, garanteaz buna cicatrizare, regenerarea fibrelor musculare, repararea esutului conjunctiv de susinere, dup drenajul hematomului: - ntr-un prim timp, va fi impus repausul, cu imobilizarea membrului lezat (dac este necesar). Lupta contra edemului i a hematomului necesit aplicarea crioterapiei de mai multe ori pe zi, aplicarea unui bandaj compresiv, a unui masaj superficial de drenaj i fizioterapie zilnic. Exerciiile de punere n tensiune blnde i repetate, orienteaz fibrele conjunctive i musculare i pregtete cicatrizarea lor. AINS sunt contraindicate, la fel i infiltraiile, mezoterapia i masajele profunde. Miorelaxantele permit sedarea contracturii dureroase n 8 zile. - n al doilea timp, atunci cnd cicatricea s-a organizat (ncepnd cu a 15-a zi), fizioterapia i masajele ocup un loc important n readaptarea muchiului lezat: undele scurte, curenii Bernard, curenii interfereniali sunt utilizai pentru efectele lor antalgice; masajele blnde i defibrozante i, mai ales, frmntatul, mobilizeaz transversal aponevrozele, evitnd astfel producerea aderenelor i a bridelor cicatriceale. Presiunile alunecate longitudinale redau muchiului supleea i elasticitatea. Pesistena nucleilor fibroi necesit un masaj digital punctiform i efectuarea de stretching, zilnic. - n al treilea timp, mobilizarea activ n segmentul propriu de contracie, apoi tonifierea lucrnd excentric, corecteaz amiotrofia rezidual, ntinderile asociate exerciiilor proprioceptive rmnnd cheia recuperrii funcionale a unui muchi lung, contractil, indolor. - n al patrulea timp, se trece spre reluarea progresiv a activitii fizice, cu nclzire prealabil dozat i minuioas, exerciii de ntindere i tonifiere excentric, evitarea oricrei accelerri brute timp de 15 zile. - Rezultatele sunt judecate pe baza dispariiei semnelor clinice, revenirea la nivelul funcional anterior i posibilitatea de reluare a activitii fizice. 3. Ruptura muscular total Diagnosticat precoce, ruptura muscular total presupune rar intervenie chirurgical (mai ales pentru evacuarea i drenarea hematomului, ablaia granulomului, sutura aponevrozelor nvecinate), cu imobilizare postoperatorie de cteva sptmni, apoi reeducare 3 luni. Reeducarea rmne indicaia cea mai important, respectndu-se repausul strict i cele 4 faze ale kinetoterapiei descrise la rupturile musculare pariale. Renceperea activitilor fizice se va efectua progresiv, n 4-6 luni. 4. Complicaiile Fibroza cicatriceal rezidual este tratat prin masaj punctiform, fizioterapie, posturi de intindere; reluarea activitii este permis atunci cnd muchiul i-a refcut elasticitatea iniial. Chiriurgia poate fi recomandat n cazuri excepionale, atunci cnd este vorba despre fibroze majore. Hematomul chistic, complicaie a unor accidente musculare acute prost tratate, se trateaz prin puncie sub control ecografic (1-3 puncii la 8 zile interval, pentru a drena hematomul). n 10% din cazuri se recurge la chirurgie. Chiar dac se aplic kinetoterapie i masaj, ntinderi i tonifiere excentric, muchiul lezat va rmne cu o anumit slbiciune. Osteomul muscular. Odat diagnosticul ecografic sau scintigrafic dat, osteomul va fi tratat pe baza unui protocol care asociaz AINS 1 lun i radioterapie n doze antiinflamatoare, aceste msuri precednd intervenia chirurgical de nlturare a osteomului. Apoi, se va aplica din nou radioterapie i tratament AINS, pentru a preveni recidiva. Este necesar o readaptare specific (masaj, fizioterapie, punerea n tensiune blnd i tonifiere), pentru a reabilita parial sau total muchiul lezat.

Principii generale de aplicare a MTP n leziunile musculare n faza acut, leziunile musculare sunt tratate prin repaus (punerea muchiului ntr-o poziie care s asigure suprimarea tensionrii pasive a fibrelor), antiinflamatorii (administrarea de AINS este controversat n cazul leziunilor musculare asociate cu leziuni ale fibrelor de esut conjunctiv), fizioterapie i masaje uoare, cu scop de stimulare a circulaiei sanguine i limfatice. Dup aproximativ 3 sptmni, se ncearc progresiv nceperea recuperrii unei contracii nedureroase, folosind urmtoarea schem de tratament: lucru analitic naintea celui global, micare condus naintea celei libere i solicitnd, la sfritul edinei, contracii musculare voluntare sau provocate prin excitaii electrice. n cazul n care muchiul obosete repede, mai ales la nceputul tratamentului, se folosesc contraciile induse prin iradiere. Pentru a-i reda pacientului un muchi indolor n timpul micrii cu amplitudine normal, masajul transversal profund este, n unele situaii, singura alternativ a chirurgiei (de exemplu, n situaia n care leziunea este localizat la nivelul tricepsului sural, se formeaz o zon cicatriceal retractat i inextensibil, a crei jonciune cu fibrele sntoase este dureroas, iar muchiul nu poate fi pus n poziie de ntindere maxim flexie dorsal maxim a piciorului, cu genunchiul ntins). Examinarea zonei lezate (prin punerea n tensiune simpl sau cu contracie izometric a muchiului), permite kinetoterapeutului s localizeze punctul cel mai dureros i s aplice friciunea, cu pulpele degetelor, transversal pe corpul muscular relaxat prin poziionarea corespunztoare a pacientului. Durata interveniei este de 10 minute, cu excepia situaiilor n care reaciile dureroase prea intense determin scurtarea timpului de aplicare. Rupturile musculare pariale i totale sunt tratate prin MTP dup faza acut, pentru a limita apariia fibrozelor i pentru a permite refacerea elasticitii musculare ct mai complete, limitnd formarea aderenelor cicatriceale. Fibrozele deja instalate vor fi tratate n acelai fel, preciznd c nu este necesar s se atepte aceast faz pentru aplicarea MTP. Exist trei situaii (n cazul cvadricepsului, a tendoanelor i muchilor gambei) n care principiile de tratament sunt uor diferite, astfel (http://www.lekine.net): - n faza acut: o infiltraii cu un anestezic local, pentru a reduce spasmul mu chiului o MTP mai activ i stimularea electric a contraciei, pentru a optimiza capacitatea de contrac ie. - n faza cronic: o MTP mai activ i stimularea electric a contraciei Pentru leziunea oricrei jonciuni musculotendinoase, n oricare alte pri ale corpului, se recomand MTP i nu infiltraii.

Leziuni tendinoase Terminologie, clasificare Tendon: esut puternic i puin elastic compus, n principal, din colagen i elastin, care leag un muchi de un os. Tendonul se mparte schematic n 3 pri: zona de inserie pe os, corpul tendonului i zona de inserie pe muchi. Tendoanele sunt adesea protejate de o teac n care circul un lichid de lubrefiere numit lichid sinovial. La extremitatea lor, fibrele musculare se reunesc pentru a forma fibre tendinoase sau tendon. Aceste fibre fac parte integrant din muchi i se leag la os. Tendonul este un esut care asigur transmiterea la schelet a forelor generate. El face, de asemenea,


posibil micarea corpului n spaiu. Contrar muchiului, fibrele sale nu sunt contractile. Tendonul nu este elastic i ntinderea sa nu poate depi 4 % (dup unii autori 5%). Organizarea lor foarte striat asigur rezistena necesar pentru a face fa forelor care se aplic asupra tendonului. Integritatea tendonului decurge din 3 factori: mecanici, metabolici (producerea de energie) i vasculari (circulaia lichidelor). Tendinit: Inflamarea tendonului. Acest cuvnt este adesea folosit, prin extensie, pentru toate patologiile tendonului, chiar dac ele nu sunt inflamatorii. Tendinopatie: Cuvnt utilizat de specialiti pentru a desemna bolile tendonului Tenosinovit: Inflamarea tendonului, la nivelul tecii i a lichidului sinovial. Tendinitele sunt, n realitate, adesea, tenosinovite. Epifizit: Sinonim cu tendinitele de inserie, locul n care tendoanele se inser pe epifiza osoas. Bursit: Inflamarea bursei seroase situat ntre unele tendoane i osul pe care ele alunec. Etiopatogenie n general, o tendinopatie corespunde unei leziuni sau rupturi microscopice a fibrelor tendinoase. Cicatrizarea acestor leziuni dureaz o lun, indiferent care ar fi aceste leziuni. Tendinopatiile recidiveaz atunci cnd tendonul prezint iregulariti sau dac el gliseaz pe o zon care prezint iregulariti. Micrile i frecarea vor provoca mai rapid inflamarea. Suferina prilor tendonului este desemnat sub termenul de tendinopatie. Acest termen acoper diferite patologii ale tendonului: - Maladii ale inseriei: afectarea inseriei tendonului pe muchi (miotendinite) sau pe os (tenoperiostite ale inseriei). - Tenosinovita: afectare a tecii tendonului - Tenobursita i bursita: afectare a tendonului i a bursei seroase (mic sac coninnd lichid vscos). Acest mic sac permite muchilor s se contracte fr ca tendonul lor s se frece de os sau de alte esuturi. - Tendinoze: afectare a corpului tendonului (degenerative sau inflamatorii) - Rupturi tendinoase: ruptur parial sau total, rezultat al unei tendinoze evolutive

Fig. nr. 1. Entezit i peritendinit a tendonului achilian (Beleyer, Ch., 2003) 17

Factori favorizani Numeroi factori pot fi, mai mult sau mai puin, implicai n apariia tendinopatiilor (http://www.voloden.com): 1. Exerciiul fizic intens. Tendoanele permit transmiterea forelor, dezvoltate de muchi sau care provin din mediul nconjurtor, n organism. Exerciiul fizic poate fi asociat ambelor tipuri de fore, solicitnd intens tendonul. Acest lucru poate duce la inflamarea tendonului tendinita. Aceasta poate apare ca urmare a unui efort fizic prea intens, dac nu se las suficient timp pentru recuperare. Suprasolicitarea tendonului se poate datora i unui dezechilibru ntre tendon i muchi. Dac muchiul devine prea puternic, tendoanele situate la extremitile sale vor fi suprasolicitate. Exerciiul fizic intens provoac o cretere a aciditii n esuturi (energie acid), iar acidul favorizeaz producerea de acid uric, deci i apariia tendinitelor. 2. Elasticitatea muscular sczut. Lipsa solicitrii muchiului n exerciii de ntindere, reduce supleea muscular. Un muchi mai puin suplu este adesea mai puin relaxat. Cu ct muchiul este mai contractat, suma tensiunilor care solicit tendonul crete. 3. Hipertonia muscular generat de stres (http://www.sante.cc ), care solicit tendonul este susceptibil de a declana leziuni tendinoase. Dac tendonul poate suporta hipertonii trectoare, normale n desfurarea micrilor i care pot fi duse la extrem n activitatea sportiv, hipertonia durabil poate fragiliza tendonul i l poate face vulnerabil ca urmare a gesturilor neadecvate care i repartizeaz forele n mod viciat. Printre etiopatogeniile tendinopatiilor, susceptibile de a fi grbite sau accentuate de hipertonia datorat stresului, putem distinge: - Microtraumatismele care se datoreaz depirii cu mult a valorilor fiziologice ale amplitudinii de micare. Orice perturbare a axului mecanic al micrii decupleaz fore de solicitare care acioneaz asupra tendonului i poate produce o agresiune iritativ: o Un viciu de structur sau de morfologie osteo-articular creeaz un viciu al axelor de for o Direcia de traciune asupra tendonului este periculoas dac este oblic - Contracturile musculare din timpul sau de dup eforturile prelungite, au ca efect asupra unui tendon prost pregtit o stare de tensiune permanent a fibrelor sale. - Repetarea microtraumatismelor pregtete terenul pentru tendinopatii i patologie abarticular. Stresul, prin hipertonia muscular care l provoac, genereaz tendinopatii, din cauza caracterului mesajelor aferente trimise prin structurile nervoase musculo-tendinoase, care pot determina efectuarea unui gest neadecvat i din cauza fragilizrii tendonului. 4. Alimentaia. Alimentaia este unul dintre cele mai eficiente mijloace de a preveni apariia tendinopatiilor. - Hidratarea. Dezhidratarea favorizeaz concentraia de acid uric. n organism, apa acionnd ca un puternic factor de drenaj, se recomand consumul unei cantiti ct mai mari de lichide. Ideal este s se bea chiar dac nu apare senzaia de sete. Aceast senzaie intervine atunci cnd dezhidratarea este prezent deja. Ea se atenueaz chiar dac rehidratarea nu este complet. - Alimentaia. n funcie de compoziia lor, alimentele au un impact ac idifiant (crescnd aciditatea) sau alcalizant / bazic (reducerea aciditii) asupra organismului. Majoritatea legumelor (exceptnd tomatele, cresonul i spanacul), zaharurile compuse (pine, paste, orez), lactatele (lapte, iaurt) i apa mineral pe baz de bicarbonat, au efecte de reducere a aciditii). Citricele (portocalele), substanele de origine animal induc o cretere a aciditii. Se recomand


diminuarea aportului de acid uric (organele de animale, anoa, sardine) i de acid oxalic (spanac, elina, sparanghel, roii, fasole verde, legume uscate, ciocolata, cafea, ceai). 5. Igiena buco-dentar. O proast igien buco-dentar este un factor de apariie a cariilor. Cariile sunt focare de infecie. Aceste focare pot s migreze n interiorul organismului i s se depun la nivelul tendoanelor. Este necesar s fie tratate cariile pentru a dispare tendinita, n cazul n care s-a produs. 6. Tulburrile de static. Dac tendinopatiile se datoreaz adesea unor suprasolicitri a tendonului, ele pot de asemenea s survin n timpul desfurrii unor activiti fizice uoare, realizate dup o perioad lung de repaus (tendinite de reluare). n acest caz, ca i n altele, poate fi incriminat o tulburare de static corporal. Statica corporal i dinamica corpului n timpul efecturii unor micri pot provoca puncte de convergen a forelor neobinuite n unele pri ale corpului. Aceste puncte vor fi rspunztoare de apariia tendinopatiilor. Dup originea acestor probleme, putem distinge cauze mecanice interne i externe. - Cauzele interne. Dezalinierea oldurilor, un membru inferior mai scurt mai scurt dect cellalt, picior plat, n inversie sau eversie, luarea n greutate sunt tot atia factori care pot conduce la apariia tendinopatiilor la nivelul membrelor inferi oare. Aceste aspecte trebuie corectate. Specialistul trebuie s cunoasc bine activitatea fizic, deoarece relaia ntre statica unui corp i comportamentul su dinamic trebuie facut corect. Trebuie stabilit cum funcioneaz corpul n timpul activitii i identificate zonele care sunt supuse la fore prea mari. - Cauze externe. O tendinopatie poate surveni dup schimbarea terenului pe care se desfoar activitile fizice sau a pantofilor (de sport sau obinuii). n ambele cazuri, elementele exterioare corpului sunt cele care intereseaz. Schematic, suprasoliciotrile impuse de tipul de teren sunt duble. Un sol dur provoac ocuri mari, un sol moale face s lucreze mai intens muchii (deci i tendoanele), deseori n condiii neobinuite. n ambele cazuri, riscurile de tendinit sunt majore. nclrile joac rolul de amortizor al energiei de impact, n statica i n dinamica activitii fizice. Un pantof neadaptat la picior, prea uzat, necorespunznd particularitilor morfologice i dinamicii, ca i greutatea personal, pot favoriza apariia tendinitei. Pentru a completa acest tablou, se pot aduga ocurile directe, frecrile, frigul care faciliteaz precipitarea de cristale de acid uric i cldura care atrage dezhidratarea organismului. Cauze externe Cauze interne Biomecanica Terenul Teren dur Modificri n execuia Teren exagerat de anumitor micri moale Teren accidentat Factori de risc Antrenament Reluarea efortului fizic dup perioade de ntrerupere Efort fizic intens Efort fizic care determin creterea aciditii n organism Efor fizic cu multe ocuri (srituri, alergare n pant descendent) Oboseal Muchii Materiale Pierderea elasticitii, Pantofi noi Patofi uzai contracturi Modificri ale funciilor Pantofi necorespunztori musculare

Climatul Frig excesiv Cldur excesiv

Altele ocuri Frecare, compresie

Igien corporal Carii Oboseal ngrare Slbire marcat Diet Hidratare proast Consum mare de dulciuri Consum mare de carne

Repere anatomo-patologice Durerile la nivelul articulaiilor sunt adesea atribuite greit durerilor artrozice sau reumatismale. Ele sunt, n realitate, tendinopatii, a cror diagnostic este mai puin evident (ca cel clasic cotul tenismanului). Radiografiile, ecografiile, artroscopiile i RMN-ul, frecvent practicate, sunt costisitoare i inutile pentru diagnosticul tendinitei (chiar i n caz de ruptur de tendon). Diagnosticul tendinopatiei este, nainte de toate, clinic (anamnez, examinarea micrilor). Alte metode nu sunt folosite dect dac se ia o decizie chirugical. Tendinopatia corespunde unei leziuni traumatice reale a structurii tendinoase care ia multe sptmni pentru restabilire, lsnd frecvent sechele cicatriceale. Ca urmare a unei suprasolicitri, fibrele de colagen lezate i dezorganizate, formeaz n procesul de reparare, fenomene cicatriceale normale sau patologice, n funcie de continuarea activitii perturbatoare (fig. nr. 2).

Fig. nr. 2 . Tendon sntos (stnga) i tendon lezat (dreapta) (www.medhyg.ch) Pe tendon pot s apar noduli, chirsturi, fisuri. Se poate produce o ruptur parial sau o calcifiere cu localizare n corpul tendonului, la periferie sau la inseria tendonului. Se observ trei faze de reparare, rezumate n tabelul urmtor (www.medhyg.ch):


Faza I

Zilele 1-15

Punte sanguin care leag marginile leziunii. ncepnd cu a treia zi, fibroblastele elaboreaz o nou matrice

Proliferare vascular, pornind de la marginile leziunii i ale esuturilor nvecinate. Aceasta poate fi cauza apariiei durerii.

Faza a II-a

Zilele 15-28

Faza a III-a

Pn la a 40-a sptmn

Remodelare, cu formare de fibre de colagen i organizarea lor n funcie de sensul de traciune Faza tardiv, cu continuarea sintezei de colagen i a organizrii sale.

Mecanismele de producere, simptomatologia i evoluia leziunilor tendinoase Tendinopatiile se datoreaz, cel mai des, unei foarte puternice solicitri a tendoanelor: micri brute, micri repetitive, tensiuni prea puternice, efort fizic intens etc. Tendinopatiile se mai pot produce, de asemenea, prin compresie, frecare sau traumatism direct asupra tendonului. Pot exista i tendinopatii de origine medicamentoas (date, mai ales de unele antibiotice utilizate n tratamentul infeciilor urinare i pulmonare, ca i de unele medicamente contra colesterolului). Mecanismul de producere a tendinopatiilor evoc depunerea de cristale de acid uric n spaiile nvecinate cu tendonul (http://www.voloden.com). Microtraumatismele la nivelul tendoanelor se produc prin dou tipuri de mecanisme: - Exces de traciune, care provoac tendinopatii la nivelul corpului tendonului. Fibrele de colagen sufer microrupturi, care vor da natere la fenomene de cicatrizare care pot determina apariia de noduli chistici. Principala caracteristic este durerea la nivelul tendonului i, eventual, prezena unei ngrori a tendonului mai mult sau mai puin localizate. n funcie de gravitate, se poate face o ecografie, care poate arta edemul, rupturile sau dezinserrile de fibre, nodulii intratendinoi, chisturile sau calcifierile. - Conflictul, frecarea, pot provoca tenosinovite i peritendinite. Este vorba, n acest caz, de o inflamare a tecii sinoviale, ca re se manifest printr-un exces de lichid. Dac aceast inflamaie se prelungete, ea provoac aderene fibroase ntre tendon i esutul nvecinat. Ecografia poate arta o revrsare de lichid sinovial i/sau edem. n ambele cazuri, va exista o durere precis localizat de-a lungul tendonului, care se intensific la palpare, la micrile cu rezisten i la ntinderile pasive. n toate cazurile, tendinopatiile se nsoesc de durere. Perioada n care se manifest ne poate spune ceva despre stadiul evolutiv al tendinopatiei (http://www.voloden.com). Stadiul 1. Durere de intensitate mic la sfritul activitii fizice, care nu este deranjant. Stadiul 2. Durere resimit la frig, n general n prima jumtate de or dup trezirea matinal. Ea se estompeaz n timpul efortului (la cald). La palpare apare o zon dureroas. Stadiul 3. Durere devine din ce n ce mai jenant. Ea se resimte dimineaa, dar continu s creasc n timpul efortului. Tendonul se poate tumefia i poate prezenta mici noduli. Stadiul 4. Durere persistent i permanent, n repaus, n efort i n cursul activitilor cotidiene. Tendonul se poate tumefia mult. 21

Tendinitele evolueaz spre vindecare dac se pune tendonul n repaus. Rupturile sunt rare, ele se produc atunci cnd un tendon este ntins dincolo de 8% din lungimea sa (un tendon se poate ntinde pn la 3-5% din lungimea sa). Tratament ntr-o prim faz, tratamentul este medical. Scopul tratamentului este de a reda tendonului calitile mecanice, ceea ce poate dura mai multe sptmni sau chiar luni , folosindu-se (Perino, L., 2008): - repaus localizat la grupul musculo-tendinos interesat - tratament local prin fizioterapie i masaj: crioterapie, ultrasunete, unde de oc extracorporale, masaj transversal profund - contenie prin bandaj - tratament general cu antiinflamatoare, n general nesteroidiene, dar folosind uneori i corticoizi - reeducare cu ntinderi, edine de kinetoterapie i individuale zilnice - tratament chirurgical, n cazul n care tratamentul medical este ineficient i leziunea este mai veche de 6 luni. Perino, L. (2008) afirm c repausul este foarte important, c se poate folosi gheaa i c antiinflamatoarele se folosesc fr efect. Repausul tendonului poate fi absolut sau relativ, uneori poate fi util s se fac o mobilizare pasiv i elongaii moderate, pentru a evita retractarea tendonului pe parcursul procesului de cicatrizare. Infiltraiile sunt din ce n ce mai contestate i de puin folosite, deoarece ele atrag fibrozarea tendonului, care poate face necesar intervenia chirurgical. La nivelul umrului, infiltraiile permit calmarea destul de rapid a durerii intense. Chirurgia rmne excepional n formele invalidante sau hiperalgice. Ea const n curarea tendonului de asperiti i din eliberarea trecerii sale, pentru a evita frecarea. Se poate practica, de asemenea, alungirea muchiului sau realizarea denervrii. Mai rar, punerea n repaus absolut a tendonului necesit purtarea unui aparat gipsat. Rezultatele sunt cu att mai bune cu ct pacientul a neles mai bine patologia sa. Este foarte important s se fac elongaii pentru a ntinde tendoanele, naintea tuturor eforturilor fizice. Cei care practic exerciii fizice trebuie s se hidrateze bine, deoarece tendonul conine 70% ap i lichidul sinovial 99%. Este important ca pacienii s fie prevenii asupra pericolului antiinflamatoarelor i a cortizonului, care nu i scutete de repaus (Perino, L., 2008). Reluarea efortului trebuie fcut progresiv, ncepnd cu edine scurte, rare i de intensitate slab. Bineneles c aceast schem de diagnostic i terapie nu se aplic n toate cazurile, ea adaptndu-se n funcie de gravitate (http://www.triclair.com). S-au efectuat studii (Gard, S. - www.medhyg.ch), pentru a se stabili care sunt cele mai eficiente tratamente fizioterapeutice n tratamentul tendinopatiilor i, analizndu-se cele mai folosite dintre ele, s-a ajuns la urmtoarele concluzii: Lucrul excentric Eficiena acestei tehnici este demonstrat, toate cercetrile ducnd spre aceast concluzie. Punerea n tensiune progresiv a tendonului permite reorganizarea progresiv a fibrelor i faciliteaz vindecarea (Ohberg, L, Lorentzon, R., Alfredson, H., 2004). Pornind de la acest tip de reeducare, au fost puse la punct protocoale de tratament, cel mai cunoscut fiind cel al lui Stannisch. Regulile spun c exerciiile se efectueaz atunci cnd ntinderile sunt indolore, n fiecare zi, crescnd progresiv solicitarea i viteza, ntre ase i dousprezece sptmni (Alfredson, H., Pietila, T., Jonsson, P., Lorentzon, R., 1998). Toate studiile demonstreaz revenirea rapid la funciile normale, diminuare a volumului tendonului i a durerii. Tratamentul presupune colaborarea cu pacientul, care trebuie s se supun la exerciii zilnice.


ntinderile (stretching-ul) ntinderile fac parte dintre mijloacele utilizate att de ctre pacient, ct i de ctre terapeut. Eficiena lor este contestat ntr-un articol al lui Gilles Cometti (Cometti, G., 2004), dar pot fi folosite n tratamentul tendinopatiilor n cazul n care se urmrete un ctig de amplitudine articular i reluarea activitii potenialului normal de micare a tendonului. ntr-adevr, ele se dovedesc duntoare dac sunt executate dup un efort intens, crescnd microleziunile tendonului (Ziltener, JL., Allet, L., Monnin, D., 2005). n cadrul reeducrii unui tendon, ele sunt benefice, permind reluarea progresiv a activitii. Se pare, pe de alt parte, c ele cresc capacitatea tendonului de a nmagazina energie, reducnd astfel riscul lezrii. Frigul Efectul antalgic dat de frig, ncetinind conducerea nervoas, mai ales la nivel superficial, este util n cazul leziunilor recente musculo-tendinoase. Hipoxia secundar a celulelor este, de asemenea, ntrziat, deoarece frigul limiteaz pierderea funciei oxidative a mitocondriei dup un traumatism. Acest efect frneaz distrucia celular i este susceptibil de a scurta timpul de cicatrizare (Merrick, MA., 2002). Din nefericire, protocoalele modalitilor de aplicare a frigului sunt divergente, lipsind un consens bazat pe dovezi. Undele de oc extracorporale Este vorba, de obicei, de un tratament cu unde de oc radiale sau RSWT (radial shock wave therapy). Folosirea lor are urmtoarele efecte (www.medhyg.ch): - efect antalgic, datorit eliberrii de endorfine, ca urmare a percuiilor aplicate - efect de gate control, prin stimularea fibrelor de diametru mare care vor inhiba aferenele dureroase de la nivelul mduvei spinrii - efect de hipervascularizare, pus n eviden prin Doppler - prevenirea i/sau combaterea fibrozei Conform unei metaanalize efectuate pe 897 de subieci, n tendinopatii, efectul undelor de oc extracorporale asupra durerii s-a demonstrat a fi pozitiv, dar nu semnificativ (Thomson, CF., Crawford, F., Murray, GD., 2005). Alt mare studiu multicentric randomizat n dublu orb, incluznd 114 pacieni, concluzioneaz n favoarea undelor de oc (Kudo, P., Dainty, K., Clarfield, M., .a., 2006). Laserul Fizioterapeuii folosesc frecvent laserul, deoarece i se atribuie numeroase efecte, ca cele de accelerare a sintezei colagenului, de cretere a ratei de serotonin, de diminuare a edemului i de scurtare a procesului de vindecare. Se pare c, n tendinopatii, laserul atenueaz durerea, fr ca acest efect s fie spectaculos. Ultrasunetele Ultrasunetele sunt mijloacele cele mai frecvent utilizate astzi, dei numeroase s tudii serioase, multicentrice, randomizate i n dublu-orb, nu au reuit s demonstreze eficiena lor. n ceea ce privete efectele antalgice, studiile concluzioneaz c ultrasunetele folosite n fizioterapie au o eficien comparabil cu cea a ultrasunetelor placebo (Crawford, F., Snaith, M, 1996). Aadar, nimic nu justific folosirea ultrasunetelor n tratamentul tendinopatiilor. Concluzii Tendinopatiile sunt afeciuni frecvente, n general datorate suprasolicitrii tendonului. Suprasolicitarea lezeaz i dezorganizeaz fibrele tendinoase, fiind apoi necesare sptmni ntregi pentru ca ele s-i recupereze proprietile. Un tratament coerent se bazeaz pe analiza factorilor biologici i mecanici care au provocat tendinopatia i utilizeaz tehnici care s-au dovedit utile n reluarea activitii (evidence based physiotherapy). n tendinopatii, tratamentele cele mai eficiente par a fi, nafar de repaus, frigul n scop antalgic, ntinderile n scopul obinerii unui ctig de mobilitate articular i punerea 23

n tensiune progresiv a tendonului, mai ales lucrul excentric. n caz de eec, se pot ncerca undele de oc radiale. Orice tratament al tendinopatiilor trebuie s cuprind cel puin aceste elemente. Principii generale de aplicare a MTP n leziunile tendinoase Tendinitele, tenosinovitele i aponevrozitele, dup faza inflamatorie, justific din plin folosirea MTP. MTP este destul de mult folosit n tratamentul tendinopatiilor, urmrind obinerea unor efecte ca: - diminuarea durerii - mobilizarea aderenelor - creterea fluxului sanguin la nivel local Asupra durerii, MTP, acioneaz ca i undele de oc conform principiului gate control. Acest masaj aplicat transversal, poate modifica ultrastructura tendonului, stimulnd procesele de cicatrizare. Exist i studii care arat c efectul asupra durerii este mai mic i c MTP este mai puin eficient dect o injecie cu corticosteroizi. Un studiu din 2002, demonstreaz c MTP nu are efecte asupra tendinopatiei cotului i bandeletei iliotibiale (Brosseau, L., Casimiro, L., Milnes, S., .a., 2002). Tendinite propriu-zise Dac nu este vorba despre o fals tendinit (prin fractur, de exemplu), diagnosticul este dat de triada: - absena durerii la micrile pasive (n afara semnelor de blocaj intern i, ocazional, durere la ntinderea maxim); - durerea care apare, la contracia izometric a tendonului interesat (pe toat amplitudinea cursei de micare); - zon dureroas pus n eviden la palparea tendonului. n cazul tendinitelor, leziunile se produc mai frecvent la jonciunea tenoperiostal i mai puin frecvent la nivelul corpului tendonului. Trebuie luate n considerare dou ci de tratament (http://www.lekine.net): - Infiltraie cu triamcinolon: d rezultate rapide, dar exist i o mare frecven de apariie a recidivei (ceea ce e logic, deoarece corticoidul nu influeneaz formarea formaiunilor cicatriciale profunde). - MTP: tratamentul dureaz mai mult timp (n medie 3-4 sptmni), dar este urmat de foarte puine recidive. n cazul tendinozelor (leziuni cronice n care nu sunt prezente celule inflamatorii), tratamentul va ncepe cu MTP pe punctele dureroase. ntr-un stadiu ulterior, MTP poate fi combinat cu exerciii de ntindere longitudinal, pentru a optimiza proprietile funcionale ale tendoanelor i muchilor. n aceast categorie de leziuni, masajul transversal profund are o eficien variabil, n funcie de muchiul interesat i de localizarea afeciunii. n urma experimentrilor, s -a constat c reacioneaz pozitiv la tratamentul prin masaj transversal profund coiful rotatorilor umrului, bicepsul, epitrohleenii, adductorii coapsei, ischiogambierii i cvadricepsul n jurul rotulei. De exemplu, epitrohleenii nu rspund la acest tratament dac leziunea este localizat la nivelul jonciunii teno-periostale, dar 1 cm. mai jos, ntre epicondil i capul radiusului, aceast tehnic este valabil i asigur o vindecare n 50% din cazurile tratate (Troisier, O., 1990). Tenosinovite Acestea constituie afeciuni pentru tratarea crora masajul transversal profund este foarte indicat. Subliniem aceast afirmaie prin cteva exemple: - Tenosinovita flexorilor i extensorilor degetelor (mai ales a policelui), a gambierilor anteriori i posteriori, a peronierilor laterali, etc., reacioneaz foarte bine la aplicarea masajului transversal profund;


Tenosinovita lungului abductor i a scurtului extensor al policelui, de exemplu, nu rspunde la acest tip de tratament, dac sediul leziunii este ntre stiloid i trapez. n unele cazuri, masajul transversal profund poate fi practicat ca atare, iar n altele, atunci cnd apare limitarea amplitudinii de micare, devine tehnic complementar i se asociaz cu posturi. Infiltraia cu triamcinolon este prima opiune; dac leziunea este prea mare, MTP nu poate fi folosit (http://www.lekine.net). -

Leziuni ligamentare Ligamentele sunt structuri de legtur, care leag oasele unul de altul i menin articulaiile. Ligamentele sunt alctuite din fibre albe (ca i tendoanele), dar acestea sunt mai subiri i mai puin elastice dect tendoanele. Etiopatogenie Cel mai traumatizant accident ligamentar (fr implicarea direct a altor structuri) este ruptura de ligament, dar destul de serioase sunt i microtraumatismele. Acestea reprezint o serie de alterri microscopice ale ligamentelor, din cauza suprasolicitrii repetate i a recuperrii insuficiente. Deoarece esutul nu are timp s se refac sau microtraumatismele apar foarte des, ligamentul va slbi din ce n ce mai mult. Dac un ligament este ntins cu 15% din lungimea normal, se va rupe. Dac l ntindem cu numai 8% va suferi o ruptur parial sau un microtraumatism, iar dac ntinderea cu 8% se va repeta, microtraumatismele vor duce la ruptura ligamentului (Howell, S.M., Taylor, M.A., 1996). Factorii favorizani sunt dai, n general, de cauzele comune care pot determina producerea i a unor leziuni musculare i tendinoase i care au fost enumerai mai sus. Repere anatomo-patologice Un studiu efectuat asupra patologiei ligamentelor la sportivii de performan (Ovricenco, M.V., f.a.) demonstreaz faptul c exerciiile efectuate cu intensitate i frecven moderate, urmate de un repaus suficient, pot duce la creterea forei ligamentelor i la creterea numrului i diametrului fibrelor de colagen. Scderea nivelului de activitate sau imobilizarea duc la apariia modificrilor degenerative cu scderea numrului i diametrului fibrelor de colagen, a densitii fibrelor i modificri la nivelul jonc iunii ligamentoase. Suprasolicitarea din timpul efortului, care depete ca intensitate sau frecven capacitatea de refacere a ligamentelor, poate duce, la un moment dat, la apariia microleziunilor fibrelor de colagen, cu declanarea unei reacii inflamatorii acute care poate s se cronicizeze determinnd, n consecin, degenerescen ligamentar cu instabilitate articular consecutiv. Reflexele ligamento-musculare pot fi inhibitorii sau excitatorii n funcie de cerinele de moment pentru pstrarea stabilitii: sunt inhibai muchii ce destabilizeaz articulaia sau sunt coactivai antagonitii pentru a stabiliza articulaia. n ceea ce privete procesul de reparare a leziunilor, faptul c ligamentele sunt alctuite din fibre albe explic principalul motiv pentru care aceste structuri cresc foarte ncet i se refac cu greutate. Spre deosebire de esutul muscular, rou, aceste structuri primesc o cantitate foarte mic de snge. Chiar i oasele au o vascularizaie mai bun, ceea ce explic de ce un os rupt se reface n 4-6 sptmni, iar un tendon sau un ligament n 9 luni. Acest proces se desfoar lent n cazul structurilor de legtur 25

deoarece toate substanele nutritive i oxigenul necesare pentru cretere, funcionare i reparare sunt aduse de fluxul sanguin, care ajut i la ndeprtarea produilor toxici. Din aceast cauz, orice fenomen care mbuntete circulaia sanguin la acest nivel este deosebit de benefic. Cu toate c ligamentele nu au capacitatea s-i dezvolte o reea ntins de vase sanguine, acest proces poate fi influenat n sensul creterii maxime a reelei de vase sanguine. O structur de legtur bine vascularizat este mult mai rezistent la rupturi i alte accidente n timpul efortului. Experimentele au demonstrat c mbtrnirea esutului alb (conjunctiv) din care sunt formate structurile de legtur, poate fi ncetinit n anumite condiii. Un ligament sau un tendon rupt, dar cu o vascularizaie bun, se va reface mult mai repede dect unul slab vascularizat, iar funcia lui va fi reluat mai devreme. Mecanismele de producere, simptomatologia i evoluia leziunilor ligamentare Entorsele sunt date de pierderea temporar a raporturilor articulare. Din punct de vedere biomecanic, stabilitatea articulaiilor este dat de stabilizatorii primari ai articulaiei (conformaia osoas i aparatul capsulo-ligamentar) i stabilizatorii secundari ai articulaiei (fascii i aparatul musculo-tendinos). Din punct de vedere anatomo-patologic, pot apare leziuni ale suprafeelor articulare, leziuni ale capsulei, leziuni ale ligamentelor, leziuni ale meniscurilor, leziuni ale tendoanelor.

Fig. nr. 3. Mecanisme de producere a entorselor de genunchi (Vasseur, L., f.a.)


Fig. nr. 4. Entors cu rupere de ligamente (Vasseur, L., f.a.) n funcie de gravitatea lor, entorsele se pot clasifica n: entorse de gradul I - elongri ligamentare i capsulare, fr ruptur; se nsoesc de inflamaie local, care determin producerea edemului i, uneori cu revrsat intraarticular. entorse de gradul II - rupturi a ctorva fibre ligamentare; n afar de edem, se produce hemoragie local, datorit leziunilor vasculare asociate; lezri ale fibrelor nervoase senzitive, care determin perturbri ale propriocepiei (sensibilitatea profund); pot apare i lezri ale cartilajului articular. entorse de gradul III - rupturi capsulare i ligamentare cu eventuale fracturi parcelare asociate; apare echimoza; lezri ale fibrelor nervoase senzitive, care determin perturbri ale propriocepiei (sensibilitatea profund); pot apare i lezri ale cartilajului articular. Simptomatologia general const n: durere impoten funcional edem echimoz micri anormale Evoluia entorselor, n funcie de gravitatea lor i de tratamentul urmat, poate fi diferit: spre vindecare, formnd mai nti o cicatrice fibroas grosolan, dup care urmeaz o faz de remaniere cicatriceal spre complicaii: instabilitate articular, recidive sau artroza posttraumatic Luxatiile sunt date de pierderea permanent a raporturilor articulare. Pot avea cauze traumatice, congenitale, sau pot s se produc pe un teren deja patologic. Simptomatologia const n: diformitate poziii vicioase impoten funcional durere

Hiperlaxitatea este dat de elasticitatea excesiv a unor esuturi ca muchii, esutul conjunctiv al pielii sau tendoanele i ligamentele din jurul articulaiilor. esuturile cel mai frecvent afectate sunt ligamentele. Hiperlaxitatea poate avea cauze ereditare sau accidentale (entorse). Hiperlaxitatea articular poate genera i durere i favorizeaz apariia luxaiilor. Hiperlaxitatea ligamentar se ntlnete frecvent n sindromul Down, asociindu-se cu hipotonia muscular. Este prezent mai ales n zona cervical, provocnd n 85% din cazuri cervicalgii (http://ro.wikipedia.org).

Fig. nr. 5. Hiperlaxitatea policelui (http://ro.wikipedia.org). Tratament Masajul i exerciiul fizic (cercetrile demonstreaz faptul c exerciiile cu greuti mici sunt cele mai eficiente) vor determina o cretere a cantitii de snge dintre fibrele de colagen, ducnd la o nmulire a celulelor i fibrelor i la creterea rezistenei ligamentelor. nainte de a aplica tratamentul asupra unui ligament, trebuie apreciat gravitatea traumatismului, deoarece masajul transversal profund se poate aplica numai atunci cnd nu este vorba despre o ruptur, complet sau parial, i sunt absente sau de foarte mic importan semnele inflamatorii. Aplicarea masajului transversal profund este justificat prin necesitatea refacerii jocului ligamentar normal, mai ales dup imobilizare, acionndu-se dup urmtoarea schem de tratament: posturi -> masaj transversal profund pentru ruperea eventualelor aderene -> micri active. n leziunile ligamentare recente tratamentul poate ncepe imediat dup producerea leziunii, din momentul n care s-a stabilit un diagnostic benign, acionndu-se dup urmtoarea schem (Mrza, D., 1998): efleuraj regional anesteziant al zonei lezate (10-20 minute); masaj transversal profund pe ligament (1-3 minute); aplicaii de ghea, la sfritul edinei (20-30 minute). n sptmna a doua: suprimarea efleurajului i crioterapiei; aplicaii prelungite i intense de masaj transversal profund; fizioterapie complementar (ultrasunete, unde electromagnetice); nceperea contraciilor izometrice ale muchilor, a cror tendoane pot susine i ntri aciunea ligamentului lezat. n a treia sptmn: lucru cu ncrctur sau stimulare proprioceptiv, dup caz; integrarea micrilor articulaiei lezate n schema motric global; tonifiere muscular;


continuarea masajului transversal profund pn la dispariia total a durerii. Comparativ cu alte localizri, la membrul inferior, mai ales, se observ c vindecarea unei entorse las n urm o "stngcie" a informaiilor proprioceptive: n timpul unei activiti globale, subiectul evit solicitarea ligamentului care a fost lezat, folosind alte scheme motrice, care tind s se permanentizeze; nlturarea restantului dureros determin revenirea la un comportament kinetic normal. n leziunile ligamentare vechi, progresia tratamentului este identic cu precedenta, dar momentul su de ncepere corespunde celui de-al doilea stadiu. Din practic s-a constatat c n cazul entorselor vechi de civa ani chiar, persist un punct dureros la palpare i inhibarea unor scheme motorii; aceste sechele sunt susceptibile de ameliorare prin aplicarea tratamentului folosind masaj transversal profund. n cazul leziunilor ligamentare acute, pentru a reduce inflamaia posttraumatic se folosete MTP sau triamcinolonul (se va respecta RICE n primele 5 zile: repaus, ghea, compresiune, poziie decliv). Pentru a preveni formarea de aderene se folosete MTP i mobilizarea progresiv. De exemplu, pentru o leziune acut a ligamentului lateral median al genunchiului, se proceda astfel (http://www.lekine.net): - MTP 30 sec. 3 min. 5 min. 7 min. 10 min. pe edin (este necesar s se acioneze uor n aceast faz acut) - Mobilizari progresive fr s apar durerea - Mers / exerciii proprioceptive n cazul leziunilor ligamentare cronice, se va aciona cu MTP (pentru efectul antalgic i de desfacere a aderenelor) i mobilizri, pacientul contribuind la meninerea rezultatelor obinute prin executarea de exerciii la domiciliu. Leziunile articulare Terminologie, clasificare Articulaia este definit ca fiind legtura ntre dou sau mai multe oase (DEX, 1998). n general, articulaiile sunt alctuite din: cartilaj - la nivelul articulaiilor, oasele sunt nvelite n cartilaj (un esut de legtur), alctuit din celule i fibre foarte rezistente. Cartilajul ajut la reducerea frecrii datorate micrii oaselor; membrana sinovial - un esut care nconjoara articulaia nchizand-o ntr-o capsul. Membrana sinoviala secret lichid sinovial (un fluid clar, lipicios) pentru lubrifierea articulaiei; ligamente - ligamente puternice (benzi dure, elastice de esut de legtur) nconjoar articulaia pentru a o susine i a-i limita micrile; tendoane - tendoanele (un alt tip de esut de legtur) leag fiecare parte a articulaiei de muchii care i controleaz micarea; burse - sculee umplute cu fluid situate ntre oase, ligamente sau alte structuri adiacente, care ajut la reducerea frecrii datorate miscrii. fluid sinovial - un lichid clar, lipicios secretat de membrana sinovial; menisc - o bucat curbat de cartilaj pe care o gasim la genunchi i alte articulaii.

29

Fig. nr. 6. Articulaia oldului (http://ro.wikipedia.org )

Fig. nr. 7. Articulaia genunchiului (http://ro.wikipedia.org )

n funcie de alctuirea lor, de tipurile de legturi pe care le realizeaz ntre oase i de gradele de mobilitate pe care le permit, articulaiile se clasific n mai multe tipuri. 1. Articulaii fixe sau sinartroze, n care oasele nu pot executa nici o micare sau fac mi cri foarte reduse. Aceste tipuri de articulaii le ntlnim la oasele cutiei craniene i la articulaiile cutiei toracice. Legtura dintre oasele care alctuiesc o sinartroza poate fi facut prin esut cartilaginos, esut conjunctiv fibros sau chiar osos. Dup felul esutului care leag oasele unei sinartroze, deosebim trei categorii: a) Sincondroza este o articulaie unde legtura oaselor se face prin esut cartilaginos, a crui elasticitate i confer un oarecare grad de mobilitate. Se pot cita lama perpendicular a etmoidului cu vomerul, articulaia dintre prima coasta i stern etc. b) Sindesmoza se caracterizeaz prin faptul ca legtura dintre oase se face prin esut conjunctiv fibros. Exemple se gasesc la articulaiile sacro-iliace, ntre epifizele distale ale tibiei i fibulei. Un tip deosebit de sindesmoze l constituie suturile dintre oasele cutiei craniene, unde legatura se face printr-un esut conjunctiv fibros. c) Sinostoza este o articulaie fix, n care oasele sunt legate prin esut osos. Ea deriv dintr-o sincondroz sau sindesmoz, la care esutul de legtur s-a osificat. Sinostoza cranian apare la o vrsta naintat, cnd esutul de legtur dintre oasele cutiei craniene se osific. 2. Amfiartrozele sunt articulaii cu mic ri ceva mai ample, deci semimobile. Ele se g sesc n organism la coloana vertebral, unde legtura dintre corpul vertebrelor se face printr-un disc fibrocartilaginos. Discul are forma corpurilor vertebrale i prezint la periferie o serie de lame concentrice din esut fibrocartilaginos, iar n centru o substan gelatinoas numit nucleu pulpos. Structura funcional a acestor discuri asigur mbinarea calitilor de elasticitate i rezisten, necesare mobilitii coloanei vertebrale. Astfel, esutul colagen din lamelele periferice ale discului este orientat n mod diferit de la lamel la lamel, mrindu-se astfel rezistena la rsuciri. Elasticitatea mare a nucleului pulpos ofer posibilitatea efecturii unor mi cri la nivelul corpurilor vertebrale; nucleul pulpos sufer deformaii elastice n funcie de mic rile coloanei care apropie sau deprteaz marginile corpurilor vertebrale. Mic rile la nivelul vertebrelor sunt de mic amplitudine, ns, nsumate pe ntreaga coloan, ele imprim acesteia o flexibilitate destul de accentuat. Corpurile vertebrale mai sunt legate ntre ele, n afar de discuri, printr-o serie de ligamente care mresc rezisten a la traciune a coloanei. 3. Diartrozele sunt articulaiile mobile cele mai rspndite n organism. Caracteristica lor general o constituie prezena unei caviti articulare, n care se gse te o mic cantitate de lichid sinovial, o capsul articular, c ptuit n interior de membrana sinovial i cartilajul hialin articular. Datorit acestor elemente anatomice, diartrozele sunt articulaii mobile. Mobilitatea lor variaz ns n funcie de forma pe care o prezint suprafeele articulare ale oaselor, ce determin i diferitele tipuri de diartroze. Suprafeele articulare ale diartrozelor pot avea diferite forme: sferice, eliptice, cilindrice sau plane.

Fig. nr. 8. Tipuri de articulaii (http://ro.wikipedia.org ) Patologia articular se mparte, n funcie de cauzele care o determin, n: Patologie articular traumatic Patologie articular degenerativ Patologie articular inflamatorie Patologie articular metabolic Patologia articular traumatic. Aspectele abordate la leziunile musculare, tendinoase i ligamentare, care afecteaz micarea la nivel articular, pot fi luate n considerare i la acest subpunct. Patologiile articulare degenerative, inflamatorii i metabolice trebuie discutate n legtur cu termenul arhicunoscut de reumatism. Reumatismul este o boal cronic, infecioas sau alergic, nsoit de dureri la nivelul aparatului locomotor (a articulaiilor) sau de tulburri ale aparatului cardiovascular (http://ro.wikipedia.org). Sursa citat indic urmtoarele forme de reumatism: Forme de reumatism inflamator (boli autoimune): o Reumatismul articular (poliartrita cronic) o Spondiloza vertebral o Artrita cu psoriazis

o Artrita idiopatic juvenil o Colagenoza


o Granulomatoza o Vasculita Forme de reumatism degenerative o Artroza o Podagra o Hemocromatoza Reumatismul prilor moi o Fibromialgia o Polimialgia o Polimiozita Reumatismul se refer la orice afeciune dureroas, acut sau de cele mai multe ori cronic, care stnjenete buna funcionare a aparatului locomotor (http://www.sfatulmedicului.ro). Sursa citat indic urmtoarele tipuri de reumatism: Reumatisme infecioase, cauzate de prezena unui germen n articulaie: artrita gonococic sau artrita tuberculoas Reumatisme inflamatorii, se observ de obicei n cadrul bolii de sistem ca reumatismul articular acut, poliartrita reumatoid, spondilartropatia, artrita psoriazic, lupusul eritematos diseminat, pseudopoliartrita rizomelic etc. Reumatismele microcristaline, sunt cauzate de prezena cristalelor n articulaie sau tendoane: guta, condrocalcinoza articular, boala calcificrilor tendinoase Reumatismele degenerative sunt provocate fie de degenerescena i uzura unei articulaii (artroza membrelor), fie unor cauze mecanice (un efort exagerat), fie unor combinaii dintre aceti factori (sindromul de ngustare a canalului carpian). Atingerile inflamatorii periarticulare cele mai frecvente sunt tendinitele, bursitele i periartritele. Etiopatogenie Pentru patologia articular traumatic, se vor lua n considerare aspectele etiopatogenice amintite n subcapitolele anterioare (la leziunile musculare, tendinoase i ligamentare). Printre cauzele care pot duce la instalarea reumatismului, Dr. Panait G. (http://www.pansportmedical.ro), enumer: Cauze sistemice (generale) - vrsta datorit leziunilor mecanice i eventualelor perturbri biochimice produse n timp. - Factori genetici - Sexul - Factori vasculari tulburrile circulatorii pot fi responsabile de apariia i agravarea formelor de reumatism - Obezitatea, care determin o suprancrcare funcional; diabetul zaharat, dislipidemiile, care favorizeaz dezvoltarea proceselor degenerative articulare - Factori endocrini - Factori metabolici - Factori climatici Cauze locale - suprasolicitarea funcional - modificarea arhitecturii articulare (congenital sau dobndit) - modificarea dinamicii articulare Artroza este cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor i una dintre cele mai frecvente afeciuni cronice. Frecvena artrozelor crete odat cu vrsta. Dup vrsta de 35 de ani, 50% din populaie prezint fenomene artrozice, iar dup vrsta de 55 de ani, 33 peste 80% din populaie. La nivel mondial, 630 milioane de persoane sufer de artroz, ceea ce reprezint un procent de 10-12% din populaia globului. Vrsta influeneaz prin mbtrnirea fiziologic (cartilaj dezhidratat, cu rezisten sczut la agresiunile mecanice). Odat cu trecerea anilor, apar i leziuni ale elementelor moi periarticulare (ligamente, tendoane), care pot accentua dezvoltarea artrozei (http://www.kinetoterapie.biz). Factori favorizani Factorii care favorizeaz apariia bolilor reumatice sunt de dou tipuri: generali i particulari. n prima categorie se nscriu ereditatea, tulburrile endocrine i tulburrile de nutriie (carenele vitaminelor C, A i D, precum i deficitul de calciu i fosfor). Factorii particulari sunt obezitatea, suprasolicitarea articular, infecii streptococice netratate i cronicizate, slbirea sistemului imunitar, lipsa unor activiti fizice sau excesul acesteia, atitudinile deficiente. Alte surse bibliografice, indic urmtorii factori ca favoriznd apariia reumatismului (Chiimia Armenescu, E., Chiimia, E., f.a.): Factori traumatici, lovituri mai mult sau mai puin puternice, cderi cu sprijinirea greutii pe anumite articulaii, care depesc puterea lor de susinere i conduc la luxaii, subluxaii, smulgeri ale inseriei tendoanelor, favoriznd repartiii noi ale presiunilor articulare, cu producerea distruciilor cartilaginoase. Factori mecanici, suprasolicitarea articulaiilor prin efectuarea unor eforturi fizice mari, purtarea unor greuti mari care induc tasri sau presiuni n anumite puncte ale articulaiilor mbtrnirea, datorit vitalitii sczute care presupune mai puin micare i vaselor de snge care hrnesc articulaia cuprinse de fenomenul de ateroscleroz, care face ca acestea s devin mai reduse ca diametru, avnd consecin asupra substanelor nutritive care ajung mai greu i insuficient la os i cartilaj. Factori endocrini, n special diminuarea hormonilor tiroidieni, care au rol n sinteza substanei fundamentale i schimbarea echilibrului hormonal la menopauz (crete secreia de hormon somatotrop i de estrogeni) i andropauz. Procese metabolice de depunere a unor produi de uzur, fenomen care ncepe dup vrsta de 40 de ani. Factorii inflamatori cronici sau infeciile dezorganizeaz i nlocuiesc esutul cartilaginos cu altul cicatriceal, dur, fibros i alterri osoase ale capetelor epifizare care intr n alctuirea articulaiilor. Repere anatomo-patologice Pe msur ce cartilajele articulare sunt tot mai afectate de procesele artrozice, suprafaa lor i a osului de dedesubt devin neregulate, apar excrescene osoase, ceea ce face dificil culisarea normal a capetelor articulare, ajungndu-se pn la stadiul n care oasele se freac direct ntre ele. Boala reumatismal se declaneaz datorit modificrii anumitor constituieni proteici, n timp ce alii i mresc numrul sau dimensiunea. Organismul ncearc s se refac, prin proliferarea celulelor cartilaginoase, ns acest proces regenerativ combinat cu procesul de distrugere al cartilajului, duce la pierderea netezimii suprafeelor articulare. Datorit inflamrii generate de enzimele produse n cantitate mare, se amplific deteriorarea esutului, producndu-se eroziuni pe suprafaa cartilajului. Datorit acestor deformri, osul va fi la rndul su deteriorat, prezentnd fisuri i chisturi. Ca o compensare a acestor procese patologice, organismul ncearc s mreasc stabilitatea articular, prin mrirea suprafeei de contact a capetelor osoase, realiznd acest lucru prin sintez osoas local. Acest esut osos este vulnerabil, fiind predispus la microfracturi cnd articulaiile suport o greutate prea mare. Procesul inflamator determin hipertrofia tendoanelor, muchilor, ligamentelor i a capsulei articulare (http://www.kinetoterapie.biz). Mecanismele de producere, simptomatologia i evoluia leziunilor articulare Principalele mecanisme implicate n procesul artrozic sunt (Dr. Panait G., http://www.pansportmedical.ro): Degradarea matricei cartilaginoase, prin aciunea enzimelor care acioneaz n sens proteolitic (de distrugere a proteinelor) asupra constituienilor (proteoglicani i colagen). Enzimele proteolitice sunt de origine condrocitar (catepsinele), polimorfonuclear (catepsina i elastazele) i din celulele membranei sinoviale (colagenazele i metaloproteinazele). Degradarea cartilajului n artroze este un proces foarte complex, nc incomplet elucidat. Principalul rol n degradarea matricei cartilaginoase l au condrocitele la care este perturbat echilibrul dintre activitatea anabolic i activitatea catabolic. Alterrile biochimice ale cartilajului articular, indiferent de cauzele i modalitatea de apariie, implic modificarea proprietilor sale mecanice n special determin diminuarea aciunii de amortizare a solicitrilor mecanice la care este supus osul subcondral (care va evolua ctre un proces de condensare sau scleroz, avnd ca rezultat creterea rezistenei sale n prejudiciul elasticitii). Cartilajul articular se va afla ntre osul subcondral de duritate crescut i solicitrile mecanice, situaie care accelereaz distrucia cartilajului n ariile interesate, determinnd diminuarea capacitiii de distribuire a solicitrilor, cu creterea sarcinilor pe cartilajul nvecinat i progresiunea procesului chiar n ariile iniial neportante. Contribuia reaciei inflamatorii a sinovialei. Dezagregarea cartilajului articular implic eliberarea n cavitarea articular de fragmente celulare care provoac o reacie inflamatorie din partea membranei sinoviale. Sinovita contribuie la rndul su la evoluia procesului artrozic prin enzimele proteolitice i mediatorii (catabolinele) care reaprind procesele inflamatorii i degenerative articulare. Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de reparare prin aa-numita modulare condroblastic a condrocitelor. Tentativa de reparare a cartilajului degenerat n condiiile regimului crescut de stress articular este frecvent destinat eecului; n asemenea cazuri se asist la progresiunea leziunilor articulare pn la completa dezorganizare structural i anularea funciilor articulaiei interesate de boala artrozic. Simptomatologia bolii reumatismale este descris astfel (http://articole.famouswhy.ro): Durerea perceput n articulaia interesat se poate nsoi de o iradiere n membrul adiacent, are o intensitate variabil i este de mai multe feluri: - Durerea de tip mecanic, care survine n momentul punerii n funcie a articulaiei. Se calmeaz i dispare n repaus articular; este exacerbat de efort, de oboseal i crete n intensitate ctre sfritul zilei; aceste dureri nu sufer exacerbri nocturne i nu se accentueaz la trezire. - Durerea de tip inflamator, care persist la repausul articular, deseori este mai accentuat n timpul nopii, trezind bolnavul ctre a doua parte a nopii, are o recrudescen matinal i se atenueaz n timpul zilei, n timpul activitii. - Durerea provocat apare la mobilizarea unei articulaii patologice, de obicei cnd se ncearc nvingerea unei limitri a jocului articular.

Redoarea articular, deosebit de durerea articular cu care poate fi asociat, poate fi ntlnit izolat. Sufer, n general, aceleai influene ca i durerea; este mai tardiv n reumatismele degenerative dect n cele inflamatorii. Impotena funcional este variabil, n funcie de articulaia interesat, cauza i modalitile durerii. Este rezultatul redorii i uneori al deformaiilor i distruciilor articulare. Poate s afecteze mai mult sau mai puin viaa profesional, social sau familial a bolnavilor. Tumefierea articular este variabil n caracteristicile ei: cea de tip inflamator este legat de prezena lichidului sinovial, de edem sau de proliferarea sinovial; se nsoete totdeauna de creterea cldurii locale sau de roeaa pielii. Tumefierea de tip neinflamator este mai curnd o hipertrofie a extremitilor osoase prin osteofite, care nsoete artroza. Aceast tumefiere este, n general, dur i nu se nsoete nici de roea, nici de cldur i rareori are revrsat lichidian n articulaie. Deformrile articulare sunt de origine variat. Unele sunt malformaii ale extremitilor osoase, congenitale sau dobndite, care pot fi cauza unor artroze secundare. Alteori sunt consecinele unei boli primare ale articulaiei, reacii ale capsulei, ale ligamentelor sau tendoanelor., determinnd o atitudine vicioas a articulaiei; Cracmentele articulare Blocaje articulare Diferenierea dintre diferitele tipuri de boli reumatismale este important, deoarece evoluia lor este diferit: n reumatismele degenerative se poate estima o evoluie bun, dar cu persistena ndelungat a durerii, n reumatismele inflamatorii se poate estima o evoluie lung, cu posibile complicaii la nivelul ntregului organism (anemie, afectare a inimii, ochilor, rinichilor etc) (http://www.despreboli.ro). Tratament Tratamentul patologiei articulare include o terapie etiologic i o terapie simptomatic (http://www.pansportmedical.ro). Prima tinde s intervin asupra factorilor etiopatogenici susceptibili a fi corectai, a doua are rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, n special durerea, rigiditatea i limitarea funcional. Dat fiind c premisa indispensabil a oricrei terapii este evaluarea exact a tabloului clinic, programarea terapeutic patologiei articulare trebuie s ia n considerare urmtoarele elemente: natura procesului lezional; factorii etiopatogenici implicai; stadiul afeciunii Independent de natura procesului lezional, prin urmare, chiar n cazul formelor uoare, este ntotdeauna posibil recunoaterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumit localizare a patologiei sau la accelerarea evoluiei. Aceti factori, fie c sunt generali ca obezitatea sau tulburrile vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase i solicitarea funcional excesiv, trebuie individualizai i posibil corectai. Prognosticul evoluiei patologiei poate fi un criteriu util n selecia msurilor terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare (chirurgicale). Remediile terapeutice utile n tratamentul patologiei articulare sunt de natur divers; n general cele mai bune rezultate se obin cu o abordare integrat ce ine cont de diversele posibiliti de intervenie. Pentru patologiile articulare traumatice, n subcapitolele anterioare, au fost abordate i aspectele referitoare la tratament. n ceea ce privete tratamentul patologiilor articulare degenerative, inflamatorii i metabolice se menioneaz c diferenierea dintre diferitele tipuri de boli reumatismale este important, deoarece tratamentul este diferit ca tip de medicamente administrate, durat a tratamentului medicamentos (mult mai lunga in reumatismele inflamatorii) i a celui balnear (n general contraindicat n reumatismele inflamatorii active) (http://www.despreboli.ro) i se recomand (Panait, G., http://www.pansportmedical.ro): Msuri cu caracter general o ncurajarea pacientului (psihoterapia) o Repausul articular o Msuri igienice i dietetice o Corectarea eventualelor dismetabolisme o Corectarea eventualelor tulburri vasculare o Corectarea eventualelor tulburri endocrine Msuri cu caracter particular o Terapie farmacologic (sistemic i local) o Program complex de recuperare Kinetoterapie Termoterapie Hidrotermoterapie Hidrokinetoterapie Electroterapie Ortezare Masaj Balneoclimatoterapie Terapia chirurgical Principii generale de aplicare a MTP n leziunile articulare Masajul transversal profund al capsulei articulare n ntregime, nu este posibil; el poate fi aplicat doar pe poriuni de capsul i pe ligamente. Dac artroza este adeseori indolor, uneori, n unele articulaii, fenomenele dureroase sunt precoce (de exemplu, articulaia oldului). Din acest punct de vedere, partea superioar a manonului capsulei articulaiei acromio-claviculare, faa anterioar uneori extern - a trapezo-metacarpianului de la rdcina policelui, faa extern a articulaiei calcaneo-cuboidiene, constituie cteva exemple dintre afeciunile cu bune indicaii pentru masajul transversal profund. La nivelul coloanei vertebrale, n situaiile n care discul intervertebral degenerat nu i mai poate ndeplini rolul de amortizare i frnare, jonciunea intervertebral este plasat n poziie extrem i ligamentele aflate pe margine sunt solicitate mai mult dect de obicei devenind o surs de stimuli dureroi. Tratamentul de baz al acestei patologii ale poziiei extreme const n diminuarea tensionrii ligamentare, printr-o educaie postural adecvat. n acelai timp, masajul transversal profund este un adjuvant preios, n unele cazuri, cum ar fi (Mrza, D., 1998): lovitur puternic asupra unei articulaii artrozice (sindrom de entors ligamentar vertebral); pentru a obine o sedare mai rapid a durerii, n ateptarea rezultatelor pozitive ale reeducrii. n legtur cu leziunile artrozice, ntre capsulele i ligamentele cele mai accesibile aplicrii masajului transversal profund, se numr: supraspinosul; capsulele posterioare i externe (mai ales pentru gt) a articulaiilor interapofizare; ligamentele ilio-lombare; ligamentele sacro-iliace posterioare; partea superioar a marelui ligament sacro-sciatic.

TEM DE LUCRU Centralizai cazurile de leziuni musculare, tendinoase, ligamentare i articulare pe care le-ai ntlnit n timpul practicilor de specialitate de pe parcursul studiilor de licen, menionnd mecanismul de producere i tratamentul urmat n perioada respectiv (cel puin 4 cazuri, de preferin cte unul pentru fiecare categorie).

1.3. Particularitile metodologice ale aplicrii metodei Cyriax Particularitile metodologice ale aplicrii metodei Cyriax, ar putea fi sintetizate astfel (Mrza, D., 1998): Diagnosticul leziunii trebuie foarte precis stabilit de ctre un medic specialist, pentru a se evita greelile n cazul unor semne asemntoare, cum ar fi: o false sindroame musculare sau ligamentare n legtur direct cu afeciunile scheletului, sistemului nervos sau ale articulaiilor; o adevratele sindroame care trdeaz o leziune a muchiului, a tendonului su, a unei teci sau a unui ligament, dar care nu-i gsesc justificarea pentru acest tip de tratament. Metoda se aplic pe epicentrul leziunii. Una dintre problemele importante, n legtur cu acest aspect, este faptul c unele ligamente sau tendoane afectate sunt situate mai profund, sub straturile superficiale sntoase, ceea ce face dificil abordarea lor. n acest caz, presiunea trebuie dirijat prin intermediul degetului aezat perpendicular pe piele. Profunzimea procedeului trebuie reglat astfel nct aplicarea acestuia s influeneze elementul lezat. Dac la nivelul tendoanelor epitrohleene sau al ligamentului lateral extern al articulaiei tibio-tarsiene, de exemplu, se poate aciona mai puin profund, nu acelai lucru se poate spune despre marele trohanter sau marea tuberozitate a feei inferioare a calcaneului, unde presiunea trebuie s fie mai mare pentru a se putea ptrunde n profunzime. Dup localizare i stabilirea contactului cu elementul lezat se efectueaz mobilizarea esuturilor care l acoper, transversal fa de direcia fibrelor ligamentului sau tendonului. n timpul acestei mobilizri, fibrele elementului asupra cruia se acioneaz sunt supuse, pe de o parte, unei fore de presiune i, pe de alt parte, unei fore de translaie, transversal fa de prima. O friciune longitudinal nu deplaseaz dect sngele i limfa, n timp ce cea transversal mobilizeaz nsi esutul interesat; Atunci cnd suprasolicitarea care a cauzat leziunea s-a exercitat n sens longitudinal, friciunea transversal este curativ (Cyriax, J.H., 1971). Avnd n vedere aceast cerin, kinetoterapeutul trebuie s aib reprezentarea clar a orientrii n spaiu a fibrelor pe care se pregtete s le mobilizeze, temeinicia cunotinelor de anatomie constituind o condiie esenial n acest sens. Degetul maseurului nu trebuie s alunece pe piele (din ace

masaj profund

Documents