PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU AVC

NEVOIA

DIAGNOSTIC

DE

NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII PROPRII SI DELEGATE

EVALUARE

-a respire si a

avea o buna

circulatie

-alterarea

respiratiei si a

circulatiei din

cauza

obstructiei

cailor

respiratorii ,

AVC,

manifestata

prin bradipnee ,

respiratie

superficial a ,

tuse uscata

-pacientul sa

aiba o respiratie

si o circulatie

normala prin

ameliorarea

schimburilor

gazoase si

mentinerea unei

TA in limite

normale

-pozitionarea adecvata a pacientului :semi sezand sau decubit

dorsal

-camera bine aerisita si confort termic 20 -22 grade C

-umezesc aerul din incapere

-indepartez secretiile nazale cu o compresa sterile sau le aspir

-tapotaj toracic

-schimbarea pozitiei pacientului la 2 ore pentru prevenirea

aparitiei infectiilor respiratorii

-regim alimentar hipolipidic, hipoglucidic, hiposodat

-hidratare corespunzatoare aprox. 2,5 l/zipasive, masaje

-aplic tehnici de favorizare a circulatiei: exercitii

-masurarea functiilor vitale T,TA,P,R

-pregatesc psihic pacientul in vederea aplicarii tehnicilor de

ingrijire si in vederea aspirarii secretiilor bronsice

-administrarea medicatiei conform schemei de tratament la

indicatia medicului

-urmaresc efectul medicamentelor

-pacientul

prezinta o

respiratie de o

amplitudine

normala 16-18

respiratii pe

minut si o TA

de 140/80

mmHg

-a bea si a

manca

-alterarea

alimentatiei si

hidratarii din

cauza

tulburarilor de

deglutitie

manifestata

prin dificultate

de masticatie si

-pacientul sa

primeasca

alimente care sa

corespunda din

punct de vedere

calitativ si

cantitativ

-evaluez capacitatea de deglutitie inainte de a incepe

alimentatia per os

-ridic capul bolnavului si asigur rotatia de partea sanatoasa in

timp ce acesta mananca

-servesc alimente moi usor de inghitit si la o temperature

adecvata

-diversific alimentele in functie de gustul pacientului, tinand

cont de boala

-stabilesc timpul necesar pentru mese

-se urmareste

curba

ponderala a

bolnavului ,

care se

mentine in

limite normale

deglutitie -planific timpul de odihna

-ofer bolnavului lichide cu paharul, cana, umplute pe jumatate,

cana cu cioc sau tubul de plastic

-cantaresc zilnic bolnavul

-bolnavul primeste un supliment bogat in calorii, protein si

vitamine, cu avizul medicului

-la indicatia medicului se face sondajul nazo/gastric pentru

alimentarea bolnavului

-la indicatia medicului: abordarea unei linii venoase cu

perfuzie glucoza 10%

-a elimina -perturbarea

tranzitului

intestinal din

cuza

imobilizarii la

pat, manifestata

prin constipatie

, crampe

abdominal ,

balonare

-pacientul sa

aiba un transit

intestinal in

limite

fiziologice

-hidratez si alimentez corespunzator pacientul pe cale orala sau

prin perfuzii, urmarind inlocuirea pierderilor de apa si

electroliti

-monitorizez functiile vitale si vegetative si le notez in foaia de

temperature

-fac bilantul ingesta-excreta

-administrarea de laxative sau purgative la indicatia medicului

-protejez patul cu musama , aleza

-servesc pacientul cu bazinetul

-efectuez clisma evacuatoare simpla sau uleioasa

-curat si usuc regiunea anala dupa fiecare scaun

-aplic crème protectoare

-fac toaleta anusului de mai multe ori pe zis si dezinfectez cu

acid boric 2-3%

- introduce tubul de gaze, pentru eliminarea gazelor din

abdomen

-asigur repaus la pat

-mentin constanta temperature corporala( au loc pierderi de

energie)

-recoltez sange pentru hemocultura si scaun, pentru

coprocultura

-pacientul are

un scaun de

consistent

normala, o

data la 2 zile

-a se misca si

a avea o

buna postura

-incapacitate de

a se mobiliza

din cauza

alterarii

centrilor

nervosa

manifestata

prin scaderea

mobilitatii

,necoordonarea

miscarilor,

hemipareza

stanga

-pacientul sa

aiba tonusul

muscular si

forta muscular

pastrata

-pacientul sa-si

mentina

integritatea

tegumentelor si

a activitatii

articulare

-pacientul sa

atinga o

autonomie

maximal in

deplasare in

functie de

gravitatea

paraliziei

-asez pacientul membrele pacientului in pozitie functional

-mobilizez pacientul de cat mai multe ori pe zi

-incurajez pacientul sa se mobilizeze in pat daca poate

-schimb pozitia pacientului la fiecare 2 ore

-efectuez exercitii passive la fiecare 2 ore

-masez regiunile expuse la escara , le pudrez cu talc

-planific un program de exercitii, in functie de capacitatea

pacientului

-invat pacientul cum sa se aseze la marginea patului

-ajut pacientul sa coboare din pat , incurajez mersul cand este

posibil si anticipez ajutorul de care poate sa aiba nevoie

pacientul

-invat pacientul cum sa foloseasca anumite mijloace pentru

deplasare

-incurajez pacientul pentru progresele obtinute de la zi la zi

-pregatesc psihic pacientul in vederea oricarei tehnici de

ingrijire

-redau increderea pacientului ca imobilitatea este o stare

trecatoare

-suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale, il servesc la

pat cu cele necesare

-incurajez pacientul sa manance degajat , cantitati mici si sa

manance bine

-ajut pacientul sa-si pregateasca alimentele

-educ pacientul sa practice o buna igiena bucala -administrez medicatia prescrisa de medic

-pacientul isi

reia progresiv

mobilitatea

-isi fortifica

treptat

musculatura

-a dormi si a

se odihni

-perturbarea

somnului din

cauza

aterosclerozei

cerebrale

manifestata

-pacientul sa

beneficieze de

somn

corespunzator

cantitativ si

calitativ

-creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacientul

pentru a-si recapata echilibrul psihic

-observ si notez toate schimbarile care survin in starea

pacientului

-observ si notez calitatea, orarul somnului, gradul de

satisfacere a celorlalte nevoi

-pacientul

reuseste sa

doarma 7 ore

pe noapte

prin insomnie,

somn

insuficient

calitativ si

cantitativ

-identific nivelul si cauza anxietatii

-stabilesc un program in care sa alternez perioadele de odihna

si de activitate

-nevoia de a

se imbraca si

dezbraca

-dificultate de a

se imbraca si

dezbraca din

cauza

miscarilor

necoordonate

cauzate de

himipareza

-pacientul sa se

poata imbraca si

dezbraca singur

-identific capacitatea si limitele fizice ale pacientului

-solicit pacientului sa se imbrace vorbindu-I clar, distinct, cu

respect si rabdare , respectand ritmul acesteia

-ii accord timp sufficient pentru a se imbraca si dezbraca,

recomand daca ameteste, sa se imbrace in fotoliu sezand

-sugerez apartinatorilor sa-I procure pacientului haine largi,

usor de imbracat, cu mod de incheiere simplu, papuci fara

sireturi

-aleg cu pacientul imbracamintea adecvata si ajut pacientul sa

se imbrace

-programez zilnic efectuarea ingrijirilor in colaborare cu

pacientul

-fac zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-I

gestica necesara imbracarii

-imbrac si dezbrac pacientul , sustinind membrele paralizate in

timpul imbracarii, incep imbracatul cu membrul paralizat si

apoi cu cel sanatos si dezbracarea in mod invers

-evaluez gradul de confuzie si observ schimbarile de

comportament, orientandul regulat in timp si spatiu

-notez zilnic interesul persoanei pentru a se imbraca si

dezbraca

-incurajez pacientul

-educ anturajul in raport cu nevoile pacientului

-pacientul este

optimist chiar

daca obtine

rezultate

limitate

-pacientul

arata un interes

crescut pentru

ingrijirile

personale

-de a

mentine

temperature

corpului in

limite

-alterarea

echilibrului

termic din

cauza bolii

manifestata

-pacientul sa-si

mentina

temperature

corpului in

limite normale

-masor temperature corpului la fiecare 2 ore

-aerisesc salonul

-schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie

-hidratez bolnavul

-asigur imbracaminte lejera

-pacientul

prezinta o

temperature

corporala de

normale prin

subfebrilitate

-aerisesc salonul

-aplic comprese reci la nivelul extremitatilor ( frunte, maini si

picioare)

-asigur igiena tegumentelor prin stergere, uscare si pudrare

-linistesc pacientul si il asigur ca este o stare trecatoare

-asigur repausul la pat al pacientului

-previn ascensiunile febrile

-administrez la indicatia medicului medicatia simptomatica

-calculez bilantul ingesta-excreta in 24 h

-pregatesc psihic pacientul inaintea tehnicilor de recoltare si

examinare

36,6 grade C

-nevoia de a

fi curat

ingrijit de a

proteja

tegumentele

si mucoasele

-risc de alterare

a integritatii

tegumentelor

din cauza

hemiparezei

manifestata

prin

incapacitate de

a se mentine

curat

-pacientul sa

prezinte

tegumentele si

mucoasele

curate

-incurajez pacientul In permanenta

-ii explic necesitatea interventiilor

-ii efectuez toaleta pe regiuni – pregatesc salonul si

materialele, protejez pacientul cu paravan si il conving cu tact

si cu blandete sa accepte

-schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie

-mentin tegumentele si mucoasele pacientului curate si uscate

-previn aparitia escarelor prin folosirea colacului de cauciuc

-supraveghez punctele de presiune pentru depistarea

eventualelor eroziuni

-masez tegumentele pacientului

-antrenez pacientul la schimbarile de pozitie pe cat posibil

Mentin in conditii de perfecta igiena organelle genital si

regiunile invecinate

-creez un mediu ambient corespunzator: temperature camerei

20-22 de grade C

-ajut pacientul sa se imbrace, sa se pieptane, sa-si faca toaleta

cavitatii bucale, sa-si taie unghiile

-ajut pacientul sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau

fizic si fata de ingrijirile igienice

-constientizez pacientul in legatura cu importanta mentinerii

curate a tegumentelor, pentru prevenirea imbolnavirilor

-absenta

alterarii

integritatii

tegumentelor

si mucoaselor

-de a evita

pericolele

-risc de

accident din

cauza

deficitului

motor si

senzorial

-pacientul sa

inteleaga

masurile de

securitate luate

pentru a

preintampina

caderea din pat,

ranirea

-ajut si suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor

organismului

-explic pacientului riscurile unor accidente si masurile luate

pentru al proteja

-amenajez mediul inconjurator pentru a avita caderea

-invat pacientul sa ceara ajutor pentru a se ridica, da jos din pat

-asigur un mediu de protectie psihica adecvat starii de boala a

pacientului, prin inlaturarea excitantilor psihici / aplic tehnici

de psihoterapie adecvata

- asigur conditiile de mediu adecvate: camera izolata, aerisita,

temperatura adecvata , semiobscuritate

-incurajez pacientul sa comunice cu cei din jur, sa-si exprime

emotiile, nevoile, frica, opiniile

-facilitez legatura dintre medic , familie , pacient informandu-I

asupra evolutiei sale

-absenta

caderii

-confirmarea

pacientului ca

a inteles

masurile luate

-de a

comunica

-comunicare

ineficienta la

nivel sensorial

si motor din

cauza afaziei

manifestata

prin refuz de

comunicare

-pacientul sa

foloseasca

mijloace de

comunicare

adecvate starii

sale

-linistesc pacientul cu privire la starea sa, explicandu-I scopul

si natura interventiilor

-familiarizez bolnavul cu mediul sau ambient

- asigur un mediu de securitate linistit

-cercetez posibilitatile de comunicare a pacientului

-furnizez mijloace de comunicare

-invat pacientul sa foloseasca mijloacele de comunicare

conform posibilitatilor sale

-asigur ingrijiri relative la perturbarea motrice a pacientului

-incurajez bolnavul sa vorbeasca si ori de cate ori este nevoie,

il laud pentru eforturile depuse

-informez si educ familia privind alterarea comunicarii verbale

cu pacientul

-administrez medicatia recomandata de medic

-pregatesc pacientul pentru diversele examinari si il ingrijesc

dupa

-pacientul se

face inteles

-pacientul se

simte mai

putin frustrat

in nevoia de

comunicare

-de a actiona

conform

propriilor

convingeri si

valori si de a

practica

religia

-dificultate de a

participa la

activitatile

religioase din

cauza

spitalizarii

manifestata

prin

culpabilitate

-pacientul sa-si

recapete

increderea in

sine, sa aiba o

stare psihica

buna

-incurajez bolnavul sa-si exprime sentimentele in legatura cu

problema sa

-facilitez satisfacerea convingerilor sale

-actionez pentru recastigarea stimei de sine a bolnavului

-planific impreuna cu bolnavul, activitati ca sa-I dea

sentimentul utilitatii

-il pun in legatura cu personae dorite, apropiate

-administre la nevoie, medicatie antidepresiva, tranchilizante ,

la indicatia medicului

-caut metode de practicare a religiei : citirea unor documente

religioase , daca este posibil insotirea pacientului pana la

capela aflata in spital

- dup ace am

insotit

pacientul la

capela

spitalului si a

discutat cu

preotul, acesta

a inceput sa

aiba o stare

psihica mai

buna

-de a fi

preocupat in

vederea

realizarii

-dificultate de a

se realize din

cauza paraliziei

manifestata

prin apatie,

dezinteres

-pacientul sa-si

recapete

increderea si

stima de sine, sa

poate realize si

aprecia obiectiv

activitatile sale

-identific prin observatie si conversatie cu pacientul cauza

neputintei sale si situatiile care ii provoaca sentimentul de

inutilitate

-castig prin modul meu de comportare si prin discutiile purtate,

increderea pacientului

-il ajut in cunoasterea si reevaluare capacitatilor sale

-il consult in planificarea activitatilor sale

-informez pacientul asupra dreptului sau de a lua decizii care il

privesc

-observ reactiile pacientului la luarea deciziilor

-il conving de importanta lor si a responsabilitatii ce-I revine

-orientez pacientul spre alte activitati decat cele anterioare in

raport cu capacitatile sale

-ajut pacientul in recuperarea fizica si psihicapentru reducerea

handicapurilor si obtinerea independentei

-ajut pacientul sa cunoasca sis a-si insuseasca criteriile de

control care-l ajuta in aprecierea activitatii sale zilnice, a

obiectivelor realizate, aidealurilor sale

-pacientul

apreciaza

obiectiv

activitatile sale

-de a se

recreea

-dificultate de a

indeplini

activitati

-pacientul sa

prezinte stare de

buna dispozitie

-explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientului

-analizez si stabilesc daca acestea sunt in concordant cu starea

sa psihica si fizica

-starea

pacientului

icepe sa se mai

recreative din

cauza bolii

manifestata

prin dezinteres

-planific activitati recreative impreuna cu pacientul

-organizez activitati recreative

-antrenez bolnavul in activitati si il ajut

-asigur mediul corespunzator

-amenajez camera de recreare: pentru auditii musicale,

vizionari de filme, T.V.

-am in vedere ca activitatile sa nu-l suprasolicite, stare de buna

sa nu-l oboseasca, ci sa-I creeze stare de buna dispozitie

-notez reactiile si manifestarile pacientului cu referire directa la

starea de plictiseala si tristete

-determin pacientul sa-si exprime emotiile si sentimentele

- daca este nevoie la indicatia medicului administrez medicatie

antidepresiva sau tranchilizanta si supraveghez efectele

tratamentului

imbunatateasca

-de a invata

cum sa-si

pastreze

sanatatea

-dificultate de a

invata din

cauza bolii

manifestata

prin

incapacitate

-pacientul sa

acumuleze noi

cunostinte

-explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala,

modul de manifestare, masurile preventive si curative, modul

de participare la interventii si la procesul de recuperare

-identific manifestarile de dependent, sursele lor de dificultate,

interactiunile lor cu alte nevoi

-stimulez dorinta de cunoastere

-motivez importanta acumularii de noi cunostinte

-constientizez pacientul asupra propriei responsabilitati privind

sanatatea

-organizez activitati educative folosind metodele de invatamant

cunoscute : expunerea, conversatia, demonstratia respectand

principiile pedagogice

- verific daca pacientul a inteles correct mesajul transmis si

daca si-a insusit noile cunostinte

-pacientul se dovedeste a fi interesat de informatiile prezentate si receptive