ANALGEZIE și ANESTEZIE în Obstetrică

Introducere

În obstetrică trebuie de luat în considerare: mama, fătul și nou-născutul. Este mai lungă decât în chirurgie. Trebuie începută cu mai multe ore înainte de expulzie. Influență minimă asupra fătului și contracțiilor uterine. Evaluare preanestezică: creșterea în greutate în zona mamară, față și gât face dificilă intubația

traheală și ventilația mască. Edemul coardelor vocale din preeclampsie necesită folosirea unor sonde endotraheale mai mici. Vascularizarea crescută a mucoasei tractului respirator sporește riscul sângerării nazofaringiene și obstrucției respiratorii.

În sarcină se modifică sistemul respirator: capacitatea funzțională reziduală scade, crește potențialul de hipoxemie. Analgezia peridurală normalizează secvența hiperventilație-hipoventilație, analgezia cu narcotice poate accentua hipoventilația, provocând hipoxie.

Se modifică sistemul cardiovascular: crește volumul sanguin, crește volumul plasmatic, rezultă anemie fiziologică (prevenită prin administrare suplimentară de fier și acid folic). Pierderile de sânge la naștere sunt nesențiale. Compresiunea aorto-cavă determină sindrom hipotensiv de decubit. Debitul cardiac crește atunci când nu este analgezie. Crește rezistența vasculară sistemică, contracțiile cardiace. Crește TA sistolică și diastolică, tahicardie. Risc de edem pulmonar.

Mecanismele sindromului algic

Durere de caracter intermitent, ritmic, se suprapune cu contracția uterului. Cauza exactă nu se cunoaște Inițial sunt scurte, puțin dureroase. Pe măsură ce progresează nașterea, durerile se intensifică. Cervixul este sediul de unde pornesc stimulii nociceptivi aferenți. Pe parcurs, se dilată împreună

cu segmentul uterin inferior, corelând cu intensitatea durerii. Fibrele nervoase aferente includ: fibre senzitive viscerale și somatice. Receptorii sunt terminații nervoase senzitive, rol mecano-receptor. Durerea este sesizată atunci

când presiunea intrauterină depășește 20-30 mm Hg și nu se simte între contracțiile uterului. Transmiterea durerii se face prin fibre: A-delta mielinizate, viscerale de tip C nemielinizate. Durere viscerală este ce mai dureroasă la sfârșitul primei faze. Durera somatică este mai puțin

intensă. Mecanismul sensibilității centrale este legat de sumarea centrală a activității nociceptive indusă

prin fibrele A-delta și C, care mărește capacitatea de răspuns a neuronilor prin cornul posterior. Distrucția tisulară induce o stare de hiperalgie primară și secundară.

Remedii analgetice

Protoxid de azot

Inhalator, efect peste 2-10 min, concentrația de 40-50% în oxigen păstrează conștiința. Indicată în travalii hiperalgice, premature, contracții necoordonate, prezentație pelviană. Penetrează membrana placentară și trece rapid la făt Administrare îndelungată induce eliberare în exces de catecolamine, grad înalt de

vasoconstricție la nivelul uterului și cordon ombilical, făt cu scor Apgar scăzut.

Promedol

Parenteral, efect peste 10 min, durează 2-4 ore. Scade ușor tonusul uterin și frecvența contracțiilor, crește amplitudinea lor, favorizând dilatația

cervicală. Trece ușor bariera placentară.

Diazepam

Peroral, nivel maxim peste 1h. Efect sedativ, scade rata metabolică, relaxant. Administrare îndelungată poate provoca depresiune respiratorie la nou-născut, acidoza

respiratorie în metabolică.

Tiopental

Barbituric cu acțiune ultrascurtă. Trece ușor membrana hemato-encefalică, hipnotic. Parenteral, la femeie provoacă perioadă scurtă de hipopnee sau apnee, afectat volumul

respirator.

Ketamina

Parenteral, efect peste 30 secunde, durează 5-10 minute. Analgezic pronunțat, crește tonusul uterin, crește presiunea arterială și FCC, stimulează

suprarenalele.

Gamma-hidroxibutirat de Na

Hipnotic, produce somn fiziologic. Parenteral, somn pentru 60-90 min la 60-70 mg/kg. Folosit ca suport hipnotic în anestezie. Stimulează travaliul, frecvența și amplitudinea contracțiilor.

Droperidol

Parenteral, efect peste 10-60 min, concentrație mare până la 72 ore.

Efect antianemic, anticonvulsiv, scade temperatura organismului, adrenolitic (scade spasm vascular).

Relaxante musculare

Blochează transmisia influxului nervos la nivelul plăcii neuro-musculare, determină relaxarea musculaturii striate.

Avantaje: permit intubația traheală, creează condițiile de liniște operatorie, stopează stări convulsive paroxistice.

Nu influențează travaliul. Succinilcolina, agent de referință pentru intubație endotraheală. După 34-a săptămână, sarcina

determină o scădere a activității colinesterazei serice, care poate conduce la prelungirea activității preparatului.

M-colinolitice

Atropina practic nu pătrunde în SNC și înlătură spasmul muscular neted. Se utilizează ca premedicație pentru înlăturarea efectelor anestezice nedorite.