Caz 1 Obstetrica

Numele si prenumele: G. V.Data nasterii:20.06.1989Perioada internarii:15.10.2012-18.10.2012Diagnostic:

ENDOMETRITA HEMORAGICA/ABORTUM-Tulburari de metabolosm urmand avortul

La 72 ore: STATUS POST ABORTUM Diagnostic principal la externare:STATUS POST ABORTUM Doagnostic secundar la externare:

1)ENDOMETRITA HEMORAGICA POST ABORTUM2)ANEMIE3)CONTRACEPTIEMotivele internarii:-dureri lombare acute-metroragie-anxietateAntecedente heredo-colaterale:-metroragieAntecedente personale:-menarha la 13 ani-ciclu menstrual regulat,flux moderatConditii de viata:-bune-nefumatoare-nu consuma alcoolComportare fata de mediu:-orientat temporo spatialISTORICUL BOLII: Pacienta G. V. in varsta de 23 ani, cu domiciliul in com. Boranesti, jud. Ialomita afirma ca , pierde sange de o saptamana si au aparut d.l.a., motiv pentru care vine la camera de garda pentru consult de specialitate in urma caruia se decide internarea in sectia obstetrica ginecologie pentru investigatii si conduita terapeutica.EXAMENUL CLINIC GENERAL:

Stare generala: afebirla. Talie158 cm. Greutate 57 kg. Stare de nutritie: buna Stare de constienta: prezenta Facies: normal conformat Tegumente:normal colorate Mucoase:normal colorate Fanere:de aspect normal Tesut conjuctiv-adipos:normal reprezentat Sistem ganglionar:nepalpabil Sistem muscular:normokinetici, normotoni Sistem osteo-articular:integru, mobil

1

Aparatul respirator:torace normal conformat, murmur vezicular prezent Aparat cardiovascular:cord in limite normale,zgomote cardiace ritmice bine

batute Aparat digestiv:apetit pastrat, tranzit intestinal prezent, abdomen suplu Ficat,cai biliare, splina:in limite normale Aparat urogenital:lojă renale libere, rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice Sistem nervos endocrin,organe de simt: clinic sanatos, ROT prezente

DIAGNOSTIC DE NURSING:1)Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie-circulatie inadecvata din cauza bolii manifestata prin: P=85b/min; T.A.=110/60mmHg2)Nevoia de a elimina-eliminare vaginala inadecvata din cauza bolii si a procesului inflamator manifestata prin metroragie abundenta cu sange rosu si cheaguri3)Nevoia de a evita pericolele-durere acuta din cauza procesului inflamator manifestata prin examinarea verbala a durerii-frica din cauza incapacitatii de a face fata unei situatii realizata prin exprimarea verbala a fricii-risc de autoaccidentare din cauza ametelii si a lipotimiei.4)Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale-afebrila T=36,8ºC5)Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia

-sentiment de culpabilitate din cauza bolii , autoacuzare, exprimare a remuscarilor si a regretelor6)Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea-lipsa cunostintelor referitoare la boala sa din cauza neaccesibilitatii la informatie manifestata prin intrebari multiple7)Nevoia de a comunica-comunicare ineficace la nivel active din cauza neadaptarii la o situatie manifestata prin retragere, plans8)Nevoia de a dormi si a se odihni-insomnie din cauza sentimentului de cuplabilitate manifestata prin oboseala diurnal9)Nevoia de manca si a bea-dificultate in a se alimenta si a se hidrata din cauza slabiciunii10)Nevoia de a se misca si a avea o buna postura-dificultate in a se misca din cauza asteniei sau potentiale complicatii tromboembolii, artrofii11)Nevoia de a fi curat, ingrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele-dezinteres fata de igiena personala din cuza starii depressive12)Nevoia de a se imbraca si dezbraca-dezinteres din cauza vestimentatiei din cauza starii depressive si a asteniei13)Nevoia de a fi precoce in vederea realizarii-dificultate de a-si asuma rolul de sotie din cauza starii depressive14)Nevoia de a se recrea-dezinteres pentru a realiza activitati recreative din cauza din cauza starii depresive si a oboselii.

2

Explorari functionale:-O2-evaluare preanestezica-anestezie locala-perfuzie-antibioterapie-examen de san-lavaj vaginalINTERVENTII PERMANENTE:-recoltarea de sange pentru efectuarea probelor biologice, prin:WBC 5.0*10 9L 4.0-10.0Lymph#2.3*10 9/L 0.8-4.0Mid#0.3*10 9 /L 0.1-0.9Gran#2.4*10 9 /L 2.0-7.0Lymph#H46,1% 20.40.0Mid%5.4% 3.0-.9.0Gran%L48.5% 50.0-70.0HGB L84g/L 110-160RBC L 3,36*10 12/L 3.50-5.50HCT L26,4% 29.0-45.0MCV L 78.6Fl 82.0-95.0MCH L 25.0pg 27.0-31.0MCHC L 318g/L 320-360RD W-CV 14.0% 11.5-14.5RD W-SD 4.5Fl 35.0-56.0PLT 207* 10 9 /L 100-300MPV9.4 Fl 7.0-11.0PDW 16.1 15.0-17.0PCT0.154% 0.108-0.282

Examen biochimic Sumar de urina:Proteina ± PH 6Blood± ketone absent Bilirubin absent nitrite absentSpecific graviy 1030 Leucocite absentGlucose absent Vrobilinogen normalSediment urina:Epitelii plate:relative frecventeHematii –Leucocite relative frecventeFlora microbiana : -

- masurarea si notarea zilnica in foaia de temperatura a urmatorilor parametric: temperature corporala tensiunea arteriala puls

3

respitatiiBolnavei i s-a facut examen clinic vaginal cu valve:-col de multipara, iradiere usor intredeschisaEPICRIZA: Pacienta se interneaza pe sectia obstetrica ginecologie cu d.l.a., metroragie , motiv pentru care in urma examenului clinic se decide internarea pe sectie pentru investigatii si conduita terapeutica. In data de 16.10.2012 se decide si se practica chiuretaj uterin in scopul hemostatic si evacuator. Evolutie favorabila post tratament, afebrila post chiuretaj, stare generala buna. Se externeaza cu urmaroarele recomandari:1.repaus fizic2.control la medical de familie si lunar la ginecolog3.repaus ambulator4.contraceptie

PLAN DE INGRIJIRE

1)Nevoia de a respire si a avea o buna circulatieManifestari de dependenta:-anxietateEtiologie:-circulatie inadecvata din cauza boliiObiective:-inlarurarea ancietatii-pacienta trebuie sa prezinte o circulatie adecvata in decurs de 2 zileInterventii:a)autonome:-pozitionez pacienta in pozitie Trendelemburg-asigur un microclimat favorabil: umidotate 40%, caldura 200ºC, luminozitate, camera aerisita-monitorizez si notez in F.O. functiile vitale: R,P,T.A.,T de 3 ori pe zi:Ora12:00 T.A 105/60mmHg P 108b/minOra16:00 T.A 120/70mmHg P 80b/minOra20:00 T.A 110/60mmHg P 85n/min-la indicatia medicului recoltez analize de biochimie si ex. Sumar de urinab)delegate:-la indicatia medicului montez o PEV cu sange izogrup izoRh si o Pev ci Glucoza5% flacoaneII si Vit B1si C.!!! La 1 h se efectueaza chiuretajul uterin.Evaluare:-pacienta prezinta o circulatie adecvata

2)Nevoia de a eliminaManifestari de dependenta:-metroragie abundenta cu sange rosu si cheaguriEtiologie:

4

-scurgeri vaginale neadecvate cantitativ si calitativ din cauza bolii si a procesului inflamatorObiective:-pacienta sa diminueze sangerarea in decurs de 1hInterventii:a)autonome:-la indicatia medicului montez PEV-pregatesc fizic si psihic pacienta pentru chiuretajul uterin in scop hemostatic-efectuez toaleta locala cu apa si sapun-pozitionez pacienta pe masa ginecologica-pregatesc trusa pentru chiuretaj-explic pacientei pe scutr tehnica si necesitatea efectuarii chiuretajului pentru redobandirea sanatatii sale-dupa chiuretaj notez in F.O. scurgerile vaginale: cantitate, aspect, miros.-urmaresc cu atentie si alte eventuale eliminari:varsaturi,transpitatii,transit intestinal.-urmaresc si notez diureza pecintei: cantitatea urinei=1500 ml,aspect=tulbure,miros=specific: scurgerile vaginale:cantitate= moderata,aspect=crema,miros=specific.b)delegate:-la indicatia medicului administram tratamentul prescris: S.F 500 ml Glucoza 5% 1000ml Vit C 5 ml f I Vit B1 f I Vit B12 f I acid folic dg 3*1/zi 6-14-22 h Penicilina 2*1.000.000 Ergomet f II 2*1 6-18 h i.m. Paracetamol 3 tb/zi 6-14-22 h sange izogrup Rh 500 ml.Evaluare:-pacienta si-a redus sangerarea

3)Nevoia de a evita pericoleleManifestari de dependenta:-astenie-frica-agitatie-facies crispatEtiologie:-anxietate-dureri din cauza procesului inflamatorObiective:-pacienta sa-si exprime diminarea anxietatii in decurs de 1 h-pacienta sa-si exprime diminuarea durerii in decurs de 2 hInterventii: a)autonome:-explic pacientei cauzele durerii-efectuez caracteristicile dureii:localizare,intensitate,durata, frecventa, factorii care cresc intensitatea: intensitate=medie, localizare=abdominala, factorii care cresc intensitatea: ortostatism, rasul, stresul, efortul: factori care scad intensitatea:pozitia antalgica DD si interzicerea efectuarii oricarei miscari-asigur un climat de intelegere empatica si un climat de liniste, caldura, umuditate

5

-stimulez pacienta se se exprime asupra experientei dureroase pe care o traieste-utilizez mijloace suplimentare pentru diminuarea durerii-determin pacienta sa efectueze o respiratie abdominala 5-10 minute dupa administrarea medicatiei-ajut pacienta in activitatile zilnice la nevoie pentru a-i permite sa-si consume energia-amplasez pacienta in salon in patul cel mai apropiat de toaleta pentru ca deplasarile sa fie scurte-invat pacienta sa se lase usor jos daca ameteste-mobilizez active pacienta prin plimbari in jurul patuluib)delegate:-la indicatia medicului administram Algocalmin f I i.m. Penicilina 2* 1.000.000 la 6-18 h i.m.Evaluare:-pacienta isi exprima diminuarea fricii

4)Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normaleManifestari de dependenta:-afebrilaEtiologie:---Obiective:-pacienta este independenta in satisfacerea nevoiiInterventii:a)autonome:-masor si notez in F.O. temperaturab)delegate:---Evaluare:-pac. este independenta

5) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religiaManifestari de dependenta:-autoacuzare-manifestarea maniei fata de DumnezeuEtiologie:-sentiment de culpabilitateObiective:-pac. sa-si exprime sentimentele de culpabilitate in termen de 2 zileInterventii:a)autonome:-explorez cu pacienta cauzele sentimentului de culpabilitate-identific cu pacienta factorii precipitanti ai sentimentului de culpabilitate-pastrez atitudine de a nu judeca-asigur pacienta de disponibilitatea noastra toata ziua-explic pacientei ca starea sa poate duce la disperare tristete, la dezapreciere personala-fac impreuna cu pacienta tehnici de relaxare

6

-intreb pacienta daca doreste sa discute cu preotul despre aceasta problema-sugerez pacientei sa fie realista cu ea insusi-explic pacientei ca iertarea este foarte importanta sanatatii mentale si implicit asupra celei fizice si recunoasterea unui pact inseamna iertarea lui-determin pacienta sa se gandeasca la posibilitatile reale de rezolvare a problimeib)delegate---Evaluare:-pacienta si-a exprimat sentimental de culpabilitate

6) Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatateaManifestari de dependenta:-cunostinte insuficiente asupra bolii,masurilor de prevenire,a diagnosticului medical,a tratamentului,a convalescentei,a satisfacerii nevii saleEtiologie:-inaccesibilitate la culturaObiective:-pacienta trebuie sa posede cunostinte legate de boala sa inntr-o ziInterventii:a)autonome:-impreuna cu pacienta identific motivul neaccesabilitatii la informatie (medical rural)-explic pacientei cauzele bolii sale, tratamentul care i se va aplica, regimul alimenter, voi prezenta echipa de ingrijire, orarul sectiei, regulamentul de ordine interioara-explic pacientei consecintele nefaste ale manevrelor abortive utilizate si voi sugera in viitor utilizarea serviciilor de specilitate pentru intreruperea cursului sarcinii asigurandu-se de pastrarea secretului professional-prezint pacientei modalitati de contraceptie utilizate la noi in tara(sterilet, pilule, abstinenta,preservative, metoda calendarului,metoda chirurgicala)-descriu aceste metode enumerand avantajele si dezavantajele utilizarii acestora, precum si procentul lor de eficacitate-ajut pacienta sa-si aleaga un mijloc de contraceptie(contraceptie orala)b)delegate---Evaluare:-pacienta poate sa de explicatii despre boala sa

7) Nevoia de a comunicaManifestari de dependenta:-plans frecvent-inchiderea in sine sau retragerea-anxietateEtiologie:-comunicarea ineficace la nivel afectiv-neadaptarea la o situatieObiective:-sa comunice cu alte personae in perioada spitalizarii

7

Interventii:a)autonome:-ajut pacienta sa-si defineasca clar situatia care-i da probleme )pacienta imi marturiseste ca aceasta sarcina nu este conceputa cu sotul sau)-utilizez intrebari deschise pentru a ajuta pacienta sa se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei (“cum crezi ca ar reactiona sotul,dar familia daca ar sti?”)-identific cu pacienta atitudinile,comportamentul care-l presupune situatia:sotul sau este plecat sa lucreze in sudul tarii de 2 luni si nu stie ce sa faca: sa-i spuna totul si risca din partea sotului o reactie violenta;sa se comporte ca si cum nu s-ar fi intamplat nimic-identific cu pacienta o modalitate prin care ea sa se poata gandi la o solutie(liniste, prezenta preotului)-sugerez pacientei sa discute cu alta persoana subiecte similare-comunic cu pacienta non verbal (prvire in ochi, mimica, atingerea mainii) in timpul chiuretajului.b)delegate:---Evaluare:-acienta comunica eficienta cu echipa de ingrijire

8) Nevoia de a dormi si a se odihniManifestari de dependenta:-dificultate de a dormiEtiologie:-insomnie din cauza sentimentului de culpabilitateObiective:-pacienta sa doarma noaptea fara intreruperi timp de 2 zileInterventii:a)autonome:-port discutii cu pacienta intr-un climat care sa sugereze ajutorul pentru a-i castiga increderea-explorez cu pacienta problema sa, semnele starii sale depressive, voi facilita exprimarea emotiilor-sugerez o tehnica de relaxare:relaxare totala si controlata mintal a musculaturii intr-o liniste perfecta in intuneric-asigur un microclimat favorabil somnului(aerisesc,intunerc, liniste)-sugerez pacientei sa foloseasca obisnuintele habituale de inducere a somnului (usor masaj al tamplelor), alte ritualuri ce pot induce somnul: citit, muyica, plimbat,lapte cald..-invat pacienta ca inainte de culcare alimentele pe care le consuma sa nu fie greu ingerabileb)delegate:---9)Nevoia de manca si a beaManifestari de dependenta:-didicultate de a inghiti si a mestecaEtiologie:-slabiciune dificultate in a se alimenta si hidrata

8

Obiective:-pacienta sa se alimenteze si hidrateze singura intr-o ziInterventii:a)autonome:-evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta si hidrata-pozitionez pacienta in pat pentru a se alimenta pasiv-protejez patul pacientei cu musama si aleza-servesc regimul semisolid-sfatuiesc pacienta sa manance incet cu inghitituri mici bine mestecate-am grija ca pacienta sa primeasca regimul indicat de medic(hipercaloric)-urmaresc si notez in F.O. curba ponderala-efectuez bilantul hidric-Urmaresc planul de hidratare: 1000 ml/24ore.o        Ora 7=150 ml ceai, administrat cu paiulo        Ora 10=100 ml glucoza 5% perfuzo        Ora 12=200 ml supa carne strecurata, alimentatie pasivao        Ora 15=cu 150 ml lapteo        Ora 17=200 ml apa mineralao        Ora 20=200 ml suc de fructe.b)delegate:---Evaluare:-pacienta se alimenteaza si hidrateaza singura fara dificultate

10)Nevoia de a se misca si a avea o buna posturaManifestari de dependenta:-astenieEtiologie:-dificultate din cauza potentialei cpmplicatii tromboembolii,artrofii sau astenieiObiective:-pacienta sa se mobilizeze conform starii de sanatataInterventii:a)autonome:-pizitionez pacienta dupa manevra chirurgicala in pozitie Trendelenburg-execut un plan de mobilizare al pacientei-supraveghez starea zilnica a tegumentelor-stimulez pacienta sa se mobilizeze active pe pat-efectuez masajul membrelor inferioare in sensul circulatiei venoase pentru a preveni tromboflebitele si edemeleb)delegate:---Evaluare:-pacienta se deplaseaza singura

11)Nevoia de a fi curat, ingrijit, a-si proteja tegumentele si mucoaseleManifestari de dependenta:

9

-neglijarea indeplinirii ingrijirilor de igiena-nu se spala, nu se piaptanaEtiologie:-dezinteres fata de masurile de igienaObiective:-pacienta sa isi execute ingrijirile igienice personale singura pe parcursul spitalizariiInterventii:a)autonome:

-urmaresc si notez zilnic in F.O. culoarea si aspectul tegumentelor. Evaluez conform grilei lui Northon (apatie=3, ajutor la mers=2, controleaza sfincterele=1, stare fizica medie=2, total=8) un risc mediu de a face escare.- stabilesc protocolul de actiune nr. 2 ce corespunde la acest scor=8.-  toaleta zilnica completa cu apa si sapun (toaleta partiala a partilor murdare în timpul schimbarilor).-  rectionari cu alcool în momentul schimbarilor sau schimbarilor în pat; pudrare în pat.-  ajut pacienta la toaleta organelor genitale.-  schimb lenjeria de pat si de corp ori de câte ori este nevoie.

b)delegate:----Evaluare:-pacienta isi executa singura ingrijirile de igiena

12)Nevoia de a se imbraca si dezbracaManifestari de dependenta:-dezinteres fata de tinuta vestimentaraEtiologie:-astenieObiective:-pacienta sa-si exprime interesul de a se imbraca in termen de o ziInterventii: a)autonome:-sugerez pacientei sa exprime verbal sau in scris fiecare sentiment pozitiv despre ea insasi-sugerez pacientei sa-si procure imbracaminte ampla usor de imbracat-efectuez cu pacienta zilnic exercitii de stimulare motrica, care sa-i dezvolte abilitati de a se imbraca, planificarea unui orar zilnic de exercitii active-practic zilnic cu pacienta exercitii de refortificare a muschilor de relaxareb)delegate:---Evaluare:-pacienta isi exprima interesul de a se imbraca

13)Nevoia de a fi precoce in vederea realizariiManifestari de dependenta:-incapacitate de a-si asuma rolul de sotie-sentimentul de esecEtiologie:

10

-dificultate de a-si asuma rolulObiective:-pacienta sa isi accepte implicatiile legate de rolul sau in decurs de 2 zileInterventii:a)autonome:-utilizez ascultarea activa pentru a-si putea exprima pacienta perceptiile sale asupra responsabilitatilor impuse de rolul sau (de sotie). utilizez un proces de clarificare a nevoilor; voi pune întrebari pacientei care îi vor permite sa reflecteze la posibilitatile care exista, la solutiile realiste care ar putea.discut cu pacienta despre implicatiile rolului sau fata de sot, copii, familie, societate.caut si analizez cu pac. cauzele dificultatii sale de abordare a rolului de sotie în situatia data (sarcina nedorita, conceputa în afara casatorie).identific cu pacienta fortele sale si potentialul fizic de care dispune pentru a-si asuma rolul. evaluez cu pacienta semnele starii sale depresive: fata trista, oboseala, dezinteres fata de tinuta  vestimentara. explorez cu pac. modalitatile de rezolvare a problemelor care ar putea accentua starea depresiva (prezenta sotului). implic tot mai mult pacienta în procesul sau de îngrijire.b)delegate:---Evaluare:-pacienta isi accepta implicatiile legate de rolul sau

14)Nevoia de a se recreaManifestari de dependenta:-neparticiparea la activitati recreativeEtiologie:-dezinteres in a indeplini activitati recreativeObiective:-pacienta da interesul in indeplinirea activitatilor recreative in decurs de 1 ziInterventii:a)autonome:-sugerez pacientei tehnici de relaxare zilnice.xplic pacientei sa accepte aceste activitati recreative sunt foarte utile persoanei depresive, cu probleme, epuizata de framântari.dentific limitele fizice ale persoanei (ajutor la mers).Planific un orar zilnic de exercitii active (miscari ale membrelor în pat, toaleta).Sugerez lui G.A. perioade de repaus înainte si dupa activitati.Sugerez pacientei sa respire profund si controlat în timpul activitatilor.Planific exercitii fizice ce nu necesita prea multa concentrare.B)delegate:---Evaluare:-pacienta participa active la activitatile recreative

11

12