Nefropatiile tubulo interstitiale

Nefropatiile tubulo interstitiale Definitie: Bolile rinichiului, care se caracterizeaza prin afectarea, initiala si preponderenta, a tubilor si interstitiului renal, cu respectarea in faza initiala a glomerulilor si a vaselor.

Nefropatiile tubulo interstitiale Clasificare: Etiopatogenetica: -infectioase - neinfectioase Clinico evolutiva: -acute -cronice

Nefropatiile tubulo interstitiale Etiologie:-Infectioasa: -bacteriene nespecifice- pielonefritele -bacteriene specifice- tuberculoza -virale-febra hemoragica, citomegalovirusurile, polioma virusurile, etc. -fungice- candida

Nefropatiile tubulo interstitiale Etiologie: Agenti terapeutici- toxice -antibiotice-peniciline, rifampicina,cefalosporine, aminoglicozide -anti inflamatoare nesteroidiene-fenoprofen,ibuprofen -analgezice-fenacetina, aspirina -diuretice-tiazide, furosemid -ciclosporina, alte anticalcineurinice -metale grele-plumb, cadmiu, -ciuperci-Cortinarius orellanus

Nefropatiile tubulo interstitiale Etiologie: Boli metabolice: -hipercalcemia -hiperuricemia -hiperoxaluria -hipopotasemia

Nefropatiile tubulo interstitialeEtiologie: Boli imunologice:lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, rejetul rinichiului transplantat,crioglobulinemiile

Nefropatii tubulo interstitiale Diverse: -sarcoidoza -nefropatia balcanica -nefropatia indusa de ierburi chinezesti Idiopatice: -nefropatia tubulointerstitiala acuta + uveita

Nefropatii tubulo interstitiale Uropatii : -obstructive -reflux vezico ureteral Hemopatii benigne maligne: -drepanocitoza(hemoglobinopatia S) -limfom, leucemii, mielom multiplu

Nefropatiile tubulo interstitialeMacroscopic: -rinichii sint mici si atrofici: simetric-in nefropatiile ereditare, de cauza toxica,metabolice; asimetric, cu cicatrici si boselari ale suprafeteiin drepanocitoza, nefropatia analgetica, diabet zaharat,(poate aparea necroza papilara)pielonefrite, nefropatia obstructiva (dialtari caliceale, deformari bazinetale, cicatrice corticala)

Nefropatiile tubulo interstitiale Microscopic: -tubii absenti sau atrofiati;cu lumenul tubulardilatat, cu cilindri omogeni eozinofili (aspect pseudotiroidian) -interstitiul infiltrat inflamator cu rotundo nucleare sau polimorfonucleare, fibroza interstitiala alternind cu zone de aspect normal -glomerulii-intacti,in primele stadii; tardivglomeruloscleroza segmentala si focala;in unele NTI cronice secundare- apar leziunile glomerulare caracteristice bolii de baza

Primary chronic TIN. The arrow indicates a normal glomerulus.Apart from providing structural support, the interstitium serves as aconduit for solute transport and is the site of production of several cytokines and hormones (erythropoietin and prostaglandins). For the exchange processes to occur between the tubules and vascular compartment, the absorbed or secreted substances must traverse the interstitial space. The structure, composition, and permeability characteristics of the interstitial space must, of necessity, exert an effect on any such exchange. Although the normal structural and functional correlates of the interstitial space are poorly defined, changes in its composition and structure in chronic TIN are closely linked to changes in tubular function. In addition, replacement of the normal delicate interstitial structures by fibrosclerotic changes of chronic TIN would affect the vascular perfusion of the adjacent tubule, thereby contributing to tubular dysfunction and progressive ischemic injury.

Secondary chronic TIN. The arrow indicates a glomerulus with a cellular crescent. The diagnosis of TIN can be established only by morphologic examination of kidney tissue. The extent of the lesions of TIN, whether focal or diffuse, correlates with the degree of impairment in renal function.

Nefropatiile tubulo interstitiale Semne clinice: -asimptomatice -semne de infectie urinara repetata -poliurie, nicturie -in nefropatiile secundare semnele bolii de baza -in nefropatiile ereditare-efectele acidozei tubulare si semnele osteodistrofiei renale -hipertensiune arteriala si edeme-cind apare /exista afectare glomerulara-la >10-15 ani de la debut -acutizarea prin depletie hidrosalina a unei insuficiente renale cronice

Nefropatiile tubulo interstitiale Examinari de laborator: Proteinurie-minima/absenta/intermitenta -de tip tubular- 2000L/min Addis Hamburger)+/- cilindri leucocitari

Nefropatiile tubulo interstitiale Examinari de laborator: Hematurie-absenta,intermitent microscopica sau macroscopica, cu eritrocite isomorfe, fara cilindri hematici Flora microbiana- vezi infectiile tractului urinar Semne de disfunctie tubulara

Nefropatiile tubulo interstitiale Semnele de disfunctie tubulara-depind de localizarea leziunii sau de gravitatea afectarii segmentului morfofunctional Functional: -tubii proximali sint implicati in reabsorbtia activa a sodiului, apei, potasiului, clorului,acidului uric, acizilor aminati, calciului, fosfatilor, bicarbonatului,glucozei(Tmax 180mg%)

Nefropatiile tubulo interstitiale Functional: -ansa lui Henle-este implicata in concentrarea si diluarea urinei -tubii distali- contorti- reabsorbtia sodiului, apei si calciului, secretia potasiului la schimb cu H+,(hidrogen ionii) -tubii colectori-eliminarea sodiului si apei sub efectul factorului natriuretic atrial; reabsorbtia sodiului si eliminarea potasiului sub efectul aldosteronului;reabsorbtia apei in functie de osmolaritatea sanguina si sub efectul hormonului antidiuretic

Nefropatiile tubulo interstitialeLocalizarea leziunii Tub proximal Tub distal Medulara Papila Etiologiametale grele,mielom multiplu,boli imune, cistinoza

Disfunctia tubularaScaderea reabsorbtiei sodiului, apei, bicarbonatului, glucozei, acidului uric, fosfatilor, aminoacizilor scaderea secretiei potasiului si H+, scaderea reabsorbtiei sodiului Scaderea capacitatii de concentrare a urinei, scaderea reabsorbtiei sodiului, capacitatii de concentrare a urinei, scaderea reabsorbtiei sodiului

Boli imune, granulomatoza,, ereditare, hipercalcemie,drepanocitoza, amiloidoza, n. obstructiva n.analgetica, drepanocitoza, hiperuricemia, hipercalcemia,infectiile, ereditare, granulomatoza, n. analgetica,diabetul zaharat,infectiile, n. obstructiva,rejetul rinichiului transplantat

Nefropatiile tubulo interstitiale Clinic: Alterarile tubulare proximale- conduc la: -acidoza tubulara proximala=acidoza metabolica, corectabila cu bicarbonat de sodiu, hiposodemie, hipovolemie, hipopotasemie; -sindrom Fanconi- complet-aminoacidurie, hiperuricozurie,hiperfosfaturie,, beta 2 microglobinurie; -rahitism vitamino D rezistent, diabet renal,hipercalciurie renala idiopatica

Nefropatiile tubulo interstitiale Alterarile tubulare distale: -acidoza tubulara distala tip 1:acidoza metabolica hipercloremica,cu PH urinar > 5,5, cu incarcarea cu clorura de amoniu(0,1g/kg/zi po-35 zile) negativa,cu hipokaliemie, nefroclcinoza, nefrolitiaza, osteomalacie la copii; -scadere reabsorbtiei sodiului- tendinta la deshidratare; - hipostenurie, poliurie

Nefropatiile tubulo interstitiale Afectarea medulara: -reducerea capacitatii de concentrare a urinei- tendinta la deshidratare in caz de necompensare a poliuriei(diabetici, septici, virstnici); -poliurie, polidipsie;

Nefropatiile tubulo interstitiale Necroza papilara -conditii de aparitie-diabet zaharat, obstructie a tractului urinar,pielonefrita,nefropatie analgetica,drepanocitoza, rejetul rinichiului transplantat, vasculita, -clinic- colica renala , hematurie macroscopica,+/- febra, semnele bolii de baza -paraclinic- ecografic- papila calcifiata, aspect in inel urografic;

Garabed Eknoyan & Luan D. Truong

Nefropatiile tubulo interstitiale Nefropatia analgetica-2-5 cazuri de IRC terminala in SUA;apare dupa ingestia cumulata a 2-3kg de fenacetina, aspirina, acetaminofen, NSAID;-de regula- femei, virsta>30 ani, cu cefalee, dureri musculare, depresie, neuroza, anxietate, dependenta de psihotrope, alcool, laxative;clinic-tulburari gastrointestinale, infectiii ale tractului urinar,necroza papilara, calcifieri papilare la CT;-remite dupa intreruperea medicatiei

Garabed Eknoyan & Luan D. Truong

Garabed Eknoyan & Luan D. Truong

Nefropatiile tubulo interstitiale Antibioticele- efect toxic direct- aminoglicozidele; prin mecanism imun alergic- rifampicina, lactaminele, cefalosporinele; Anticalcineurinicele- ciclosporina, tacrolimusstriuri de fibroza medulara, obstructie /scleroza a arteriolelor aferente; Substantele iodate de contrast-factori de risc virsta peste 60 ani, hipovolemie, hipoperfuzie renala, diabet zaharat,mielom multiplu,hiperuricemie, rinichi unic,insuficienta renala preexistenta, insuficienta cardiaca, expunere repetata la interval scurt

Nefropatiile tubulointerstitiale Nefropatia urica: -acuta-cu insuficienta renala acuta;depunerea uratilor in tubuli; apare secundar hiperoductiei si hiperexcretiei de acid uric-limfoame, leucemii , sindrom mieloproliferativ -cronica-depunerea cristalelor de urat de sodiu in interstitiul medular,inflamatie secundara,fibroza, insuficienta renala cronica; favorizata de intoxicatia cu plumb

Nefropatiile tubulo interstitiale Hiperoxalaturia: -conduce la insuficienta renala progresiva -apare in hiperoxalemia ereditara tip I si tip II -secundara - by -passului gastro -ileal din tratamentul obezitatii patologice; intoxicatiilor cu substante exogeneetilenglicol,doze masive de acid ascorbic, anestezice

Nefropatiile tubulo interstitiale Hipercalcemia: -produce necroza celulelor tbulare si obstructia intratubulara -nefrocalcinoza si nefrolitiaza se asociaza -tratamentul hipercalcemiei(diureza fortata, furosemid-NU! tiazidice,diminuarea osteolizei,fosfati per os, AINS, cortizon), amelioreaza functia renala ;

Nefropatiile tubulo interstitiale Hipopotasemia: -pierderea cronica de potasiu produce vacuolizare la nivelul celulelor tubulare proximale si minime modificari ale celulelor tubulare distale; -interstitiala- celule inflamatorii si fibroza -chiste renale - alterarea functiei de concentrare a urinei -corectarea hipopotasemiei

Infectiile tractului urinar Definitii: -URINA este de regula STERILA. Bacteriuria-prezenta bacteriilor(micoplasmelor, fungilor, virusilor) in urina; Infectia urinara - popularea cu microorganisme a urinei; peste o anumita limita induce agresiune microbiana si conduce la inflamatia unui segment al tractului urinar;

Infectiile tractului urinar Definitii: Cistita:infectia si inflamatia vezicii urinare-poate fi insotita, intretinuta de prostatita,colpita,orhipepididimita,exocervicita; Cistopielita:infectia tractului urinar pina la nivel de bazinet renal; Pielonefrita:infectie propagata ascendent sau descendent la nivelul parenchimului renal- papile, tubi, interstitiu; Abces renal/perirenal:complicatie a infectiilor urinare inalte, cu interesarea planurilor anatomice de vecinatate

Infectiile tractului urinar Clasificare: -evolutie- acuta/ cronica -recurenta- cu aparitie la < 2saptamini de la incheierea antibioterapiei (serotip bacterian rezistent la AB,doza ineficienta,penetrare insuficienta a AB in focarul de infectie) -recidivanta-aparuta la > 2saptamini de la incheierea curei de AB (acelas serotip, dar in zona anatomica inaccesibila dozei de AB,alt germen, conditii de aparare locala/generala reduse)

Infectiile tractului urinar Clasificare: -forma clinicaasimptomatica/simptomatica -complicata/necomplicata: IU necomplicata- apare in lipsa unor factori anatomici sau functionali , locali /generali care sa reduca pararea impotriva agresiunii microorganismelor IU complicata-apare in prezenta

Infectiile tractului urinar IU complicata-apare in prezenta: -anomaliilor anatomice congenitale/dobindite -calculilor -cateterismelor -disfunctiilor neurogene -sarcinii -diabet zaharat -imunosupresie

Infectiile tractului urinar Epidemiologie: -7milioane vizite medicale/an, .1milion internari in spital(SUA) -virsta- intre 20- 50 ani- de 50 ori mai frecventa la femei, de regula necomplicate -peste 50 ani, raportul diminua, incidenta creste(prostata) -la copii si barbati- de regual complicate(de dg si tatat leziunile anatomice favorizante)

Infectiile tractului urinar Etiologie: -bacteriana-E.coli- 90%, rezervor- tractul gastro intestinal -Proteus spp.in infectii recurente sau complicate; produc ureaza, favorizeaza apritia litiazei renale -Klebsiella-reinfectii, dupa manipulari urologice; Alti germeni bacterieni-enterobacter aerogenes,stafilococi coagulazo neg,anaerobi, salmonella,stafilococus aureus;

Infectiile tractului urinar Patogenie: Calea ascendenta: -implica- prezenta microorganismelor patogene in intestinul gros; -contaminarea uretrei distale, a tegumentelor perineale si a tesuturilor periuretrale(factori favorizanti- la femeiamplasarea anatomica, uretra scurta,diafragmele, spermicidele; la barbatihomosexualitartea,lipsa circumciziei, AIDS)

Infectiile tractului urinar Etiologie: -Chlamidia trachomatis- sindrom uretral acut, nu se regaseste in uroculturile obisnuite; -Mycoplasmele urogenitale -Virusurile:adenovirusurile- cistite hemorgice, la copii;herpes virus 1- pe cale genitala, sindrom uretrocistitic la femei;polyoma virusurile tip BKstenoze urinare la transplantati;

Infectiile tractului urinar Patogenie : Calea ascendenta: -multiplicarea bacteriana in vezica urinara este impiedicata de: -eliminarea ritmica a germenilor prin mictiune(staza- f. uteer gravid, tumori, b. prostata, stricturi uretrale); -efectele bacteriostatice intrinseci ale urinei; -factori locali de aparare secretati de mucoasa vezicala; -dilutia continua a germenilor de catre urina sterila si bactericida;

Infectiile tractului urinar Patogenie: Calea ascendenta: -ascensiunea germenilor patogeni catre bazinet si calice poate fi impiedicata de: -valvele vezicoureterale fiziologice competente -traiectul oblic intramural al ureterului vezical -patrunderea germenilor in tubii colectori- este orpita de deschiderea oblica a tubilotr la nivelul papilelor renale normal dezvoltate

Infectiile tractului urinar Patogenie: Calea descendenta-presupune diseminarea renala pe cale hematogena in conditii particulareendocardite,salmoneloze, tuberculaoza secundara, leptospiroza; Calea limfatica-in infectii tisulare de vecinatate

Infectiile tractului urinar Diagnostic clinic ,pozitiv si diferential;paraclinic;etiologic;examinari optionale: Infectia urinara acuta necomplicata: -Cistitadisurie,polakiurie,mictiuni,imperioase discomfort suprapubian,hematurie,"urina tulbure" Piurie+++,hematurie+/-, bacteriurie-102105g/ml

Infectiile tractului urinar Uretrita Debut subacut,simptome atenuate,+/leziuni genitale Piurie+++,hematurie-/+, bacteriurie105g/ml, Proteus mirabilis,Klebsiella pneumoniae,(pe linga germenii obisnuiut)i

Infectiile tractului urinar Infectiile urinare complicate Examinari optionale: Ecografie Urografie Radiografie renala simpla Tomografie computerizata

Infectiile tractului urinar Tratamentul infectiilor urinare necomplicate: Cistitele: -fara factori agravanti- durata terapiei - 3 zile -prima intentie-Trimetoprim /sulfametoxazol 160/100 mg ori 2/zi,nitrofurantoin 50-100 mg ori4/zi,fofomicicn trometerol -3g doza unica, -a doua optiune-ciprofloxacin-250mg ori2/zi, ofloxacin400mg ori 2/zi,amoxicilin acid calvulanic -500mg ori2/zi, cefalexin-500mg ori 4/zi,cefixim-400mg 0ri1/zi

Infectiile tractului urinar Tratamentul infectiilor urinare necomplicate: Cistitele Cu factori agravanti- diabet zaharat, cu simptome cu durata de peste 7 zile,cu infectie urinara recenta in antecedente,virsta peste 65 ani: Aceleasi optiuni terapeutice, durata 7 zile

Infectiile tractului urinar Tratamentul infectiilor urinare acute necomplicate: Cistite Sarcina:amoxicilina -500mb ori 3/zi,nitrofurantoin-50mg ori 4/zi, cefalexin 500mg ori 4/zi Durata 3 zile

Infectiile tractului urinar Tratamentul infectiilor urinare acute necomplicate: Pielonefrita acuta neobstructiva Evolutie usoara sau moderata, fara greturi sau varsaturi: Prima intentie : trimetoprim/ sulfametoxazol-160/100 mg ori 2/zi, norfloxacin -400mg ori 2/zi,ciprofloxacin500mg mg ori 2/zi,ofloxacin400mg ori 2/zi;

Infectiile tractului urinar Trartamentul infectiilor urinare acuta necomplicate: Pielonefrita acuta neobstructiva Evolutie usoara sau moderata, fara greturi sau varsaturi: A doua optroiune:amoxicilin= acid clavulanic-500mg ori 2/zi,cefalexin-500mg ori 4/zi,cefotaxim-1g ori 3/zi,ceftriaxon-12g ori 1/zi durata tratamentului-14 zile

Infectiile tractului urinar Pielonefrita acuta neobstructiva necomplicata Evolutie severa sau urosepsis Spitalizare, tratament parenteral cu ampicilina+gentamicina, ciprofloxacina, ofloxacina, sau imipenem, primele 48-72 ore, pina la relaurea tolerantei digestive si reducerea febrei; Apoi, oral, cu biseptol, ofloxacin, ciprofloxacin, norfloxacin , pina la 14 zile

Infectiile tractului urinar Pielonefrita acuta necomplicata in sarcina Spitalizare, tratament parenterala cu ampicilina+ gentamicina, ceftriaxona,aztreonm, pina la remisiunea febrei,apoi oral, cu amoxicilina sau cefalosporine

Infectiile tractului urinar Tratamentul infectiilor acute complicate: Evolutie usoara sau moderata, fara greturi sau varsaturi: Trimetoprim /sulfametoxazol-160/100 mg ori 2/zi,norfloxacin-400mg ori 2/zi, ciprofloxacin 500mg ori 2/zi, levofloxacin 400mg ori 2/zi,amoxicilin +acid clavulanic 500mg ori 2/zi,cefalexin-500mg ori 4/zi, durata-10-14 zile- ambulator

Infectiile tractului urinar Tratamentul infectiilor urinare complicate: Evolutie severa sau urosepsis: Spitalizare, tratament parenteral cu gentamicina-3-5mg/kg/ corp/24 ore,+/ampicilina 1g la 4-6 h,piperacilina 3g la 4h, ceftazidima-1g ori 3/zi, cefotaxim-1g ori3/zi

Infectiile tractului urinar Pielonefrita cronica: -clinic- antecedente de infectii urinare repetate sau pielonefrite acute; fara semne specifice; La copii, barbati sau femei cu aceste antecedente sint necesare eforturi de diagnostic si tratament

Infectiile tractului urinar Particularitati: -femei- profilaxia cistitelor acute- cura cronica continua(biseptol80/400mg),nitrofurantoin50mg, cefalexin 125mg, nolicin 200mg/zi sau 3ori pe saptamina, timp de 6-12 luni(pina la 2-5 ani); cura cronica intermitenta(doza unica post coital)

Infectiile tractului urinar Particularitati: Barbati- necesita investigatii pentru diagnosticul unei leziuni subjacente; -peste 65 ani, in prezenta prostatitei bacteriene- tratament 6-12 saptamini Copii- diagnosticul necesita ecografie, cistografie per mictionala, DMSA scan, - tratamentul - similar ca si pentru adulti,cu exceptia chinolonelor(efecte adverse pe cartilaj- pina la 16 ani)

Infectiile tractului urinar Particularitati: Bacteriuria asimptomatica la virstnici nu necesita tratament antibiotic; Bacteriuria asimptomatica la gravide se trateza ca si cistita acuta necomplicata in sarcina, cu exceptia trimetoprimului( icter fetal), si a chinolonelor(cartilajele fetale)