CENTRUL NAŢIONAL PENTRU PROTECŢIA DATELOR CU CARACTER PERSONAL MD 2004, mun. Chişinău, str. Serghei Lazo, 48, tel: +373-22-820801 fax: +373-22-820807 www.datepersonale.md

NU SE COMPLETEAZĂ DE SOLICITANT nr. CERERII

DATA nr.din REGISTRU

CEREREA PENTRU ÎNREGISTRAREA / MODIFICAREA DATELOR DEŢINĂTORULUI DE DATE CU CARACTER PERSONAL Formular tipizat în conformitate cu Regulamentul Registrului manual al deţinătorilor de date cu caracter personal

LA COMPLETAREA CERERII SE BIFEAZĂ SPAŢIILE LIBERE CORESPUNZĂTOARE SAU SE COMPLETEAZĂ SPAŢIILE NECOMPLETATE Pagina 1 din 3

ÎNREGISTRARE MODIFICARE A DATELOR DIN REGISTRU NUMĂRUL DE IDENTIFICARE UNIC

A. DETINĂTORUL DE DATE CU CARACTER PERSONAL Numele, Prenumele/Denumirea IDNP/IDNO Data naşterii Adresa/Sediul Str. Nr. Bl. Ap. Cod poştal Ţara Raionul Localitatea Tel: Fax: E-mail : (pe această adresă se va expedia corespondenţa de la Centru)

Persoană fizică Autoritate publică centrală Altele din Republica Moldova Persoană juridică Autoritate publică locală de peste hotarele Republicii Moldova

Persoană de contact (Numele, Prenumele): Telefon:

DECLARAŢIE DECLAR, PE PROPRIA RĂSPUNDERE, CĂ TOATE INFORMAŢIILE INDICATE ÎN CERERE ŞI ANEXATE LA ACEASTA SÎNT COMPLETE, EXACTE ŞI CORECTE. Funcţia, Numele,Prenumele Solicitantului / Reprezentantului:

Data: Semnătura: _______________________ Ştampila

B. INFORMAŢIE CU PRIVIRE LA BAZELE DE DATE, CE CONŢIN DATE CU CARACTER PERSONAL. MODUL DE UTILIZARE A DATELOR INCLUSE ÎN ACESTE BAZE.

B1. REGISTRELE, BAZELE DE DATE UTILIZATE, SPECIFICUL SISTEMEI DE EVIDENŢĂ A DATELOR * Se precizează de solicitant

sistem manual sistem automatizat sistem mixt Prelucrarea are legătură cu alte sisteme de evidenţă/prelucrări:

DA, pe teritoriul Republicii Moldova DA, în străinătate NU B2. CATEGORII DE DATE CU CARACTER PERSONAL PRELUCRATE: numele şi prenumele, patronimicul nr. dosarului de pensie IDNP datele membrilor de familie codul asigurării sociale (CPAS) situaţie familială sexul codul asigurării medicale (CPAM) situaţie militară porecla/pseudonimul telefon/fax situaţie economică şi financiară data şi locul naşterii telefon mobil date privind bunurile deţinute cetăţenia adresa (domiciliului/reşedinţei) date bancare semnătura e-mail obişnuinţe/preferinţe/comportament semnătura digitală date genetice imagine date din actele de stare civilă date biometrice şi antropometrice voce date din permisul de conducere date dactiloscopice date de geolocalizare/date de trafic date din certificatul de înmatriculare profesie caracteristici fizice sancţiuni contravenţionale loc de muncă altele (precizaţi) măsuri de constrîngere şi asigurare formare profesională - diplome - studii -

B2.1 CATEGORII SPECIALE DE DATE CU CARACTER PERSONAL PRELUCRATE: originea rasială date privind starea de sănătate originea etnică date privind viaţa intimă convingerile politice şi/sau apartenenţa la un partid politic date privind condamnări penale convingerile religioase şi/sau apartenenţa la o organizaţie religioasă

CEREREA PENTRU INREGISTRAREA / MODIFICAREA DATELOR DEŢINĂTORULUI DE DATE CU CARACTER PERSONAL Formular tipizat în conformitate cu Regulamentul cu privire la modalitatea ţinerii manuale a Registrului deţinătorilor de date cu caracter personal

LA COMPLETAREA CERERII SE BIFEAZĂ SPAŢIILE LIBERE CORESPUNZĂTOARE SAU SE COMPLETEAZĂ SPAŢIILE NECOMPLETATE Pagina 2 din 3

B3. MODUL DE UTILIZARE A DATELOR CU CARACTER PERSONAL* * Se precizează de solicitant

B4. CATEGORII DE DESTINATARI subiecţii datelor cu caracter personal mass-media societăţi de asigurare şi reasigurare reprezentanţii legali subiecţilor datelor

cu caracter personal furnizorii de servicii şi bunuri organizaţii profesionale societăţi bancare organizaţii politice

autorităţi publice centrale/locale băncile afiliate angajatorii subiecţilor datelor cu caracter personal alte companii din acelaşi grup cu

deţinătorul de date companii de colectare a

debitelor/recuperare a creanţelor potenţialii angajatori ai subiecţilor datelor cu caracter personal servicii sociale şi de sănătate organizaţii de cercetare a pieţei

partenerii contractuali ai deţinătorului de date

agenţii de selecţie şi plasare a forţei de muncă

altele (precizaţi) -

instituţii de învăţămînt şi educaţie asociaţii şi fundaţii -

C. SCOPUL ŞI MODUL DE COLECTARE A DATELOR CU CARACTER PERSONAL C1. SCOPUL DE COLECTARE A DATELOR CU CARACTER PERSONAL înfăptuirea justiţiei protecţie şi asistenţă socială ţinerea de registre de stat cadastru şi administrare imobiliară educaţie şi cultură statistică cercetare ştiinţifică reclamă, marketing şi publicitate taxe şi impozite colectare debite/recuperare creanţe resurse umane tranzacţii imobiliare rapoarte de credit selecţie şi plasare a forţei de muncă urbanism şi amenajarea teritoriului servicii financiar - bancare servicii de asigurări şi reasigurări alte scopuri (precizaţi) evidenţă electorală servicii de reprezentare în justiţie - eliberare autorizaţii/licenţe servicii de medicale - evidenţa populaţiei şi stare civilă servicii de telecomunicaţii electronice fond funciar servicii hoteliere şi de turism -

gestiune economico - financiară şi administrativă

prevenirea, cercetarea, combaterea infracţiunilor, menţinerea ordinii publice şi a securităţii statului

-

monitorizarea/securitatea persoanelor, spaţiilor şi/sau bunurilor

constatarea şi sancţionarea contravenţiilor -

C2. MODUL DE COLECTARE A DATELOR CU CARACTER PERSONAL Direct de la subiecţi prin: Indirect de la subiecţi prin:

chestionare completate manual înregistrare foto colectare din surse publice chestionare prezentate prin poştă înregistrare video sursele şi subdiviziunile interne chestionare prin internet/on-line înregistrare audio primire/transmitere de către terţi telefon alte mijloace de comunicare directă metode şi mijloace tehnice prin internet interviuri faţă în faţă (precizaţi) alte metode de colectare a datelor de la examinarea actelor (copiilor)

prezentate - distanţă (precizaţi)

-

C3. MODUL ÎN CARE SUBIECŢII SÎNT INFORMAŢI ASUPRA DREPTURILOR PREVĂZUTE DE ART.10 AL LEGII NR.17-XVI DIN 15.02.2007

în scris* prin afişare la sediu* verbal* exceptat prin lege prin afişare pe pagina web*

*Se ataşează modelul (conţinutul) notei de informare. Se indică locul afişării informării sau adresa URL a paginii WEB sau actul normativ:

C4. GARANŢIILE CARE ÎNSOŢESC DEZVĂLUIREA DATELOR CĂTRE TERŢI acte normative naţionale* consimţămîntul subiectului datelor cu caracter personal* acte normative internaţionale* alte garanţii*

CEREREA PENTRU INREGISTRAREA / MODIFICAREA DATELOR DEŢINĂTORULUI DE DATE CU CARACTER PERSONAL Formular tipizat în conformitate cu Regulamentul cu privire la modalitatea ţinerii manuale a Registrului deţinătorilor de date cu caracter personal

LA COMPLETAREA CERERII SE BIFEAZĂ SPAŢIILE LIBERE CORESPUNZĂTOARE SAU SE COMPLETEAZĂ SPAŢIILE NECOMPLETATE Pagina 3 din 3

*Se precizează, altă garanţie sau numărul, data şi titlul actului normativ, se anexează modelul actului care consemnează consimţămîntul subiectului.

D. CATEGORIILE DE SUBIECŢI AI DATELOR CU CARACTER PERSONAL angajaţi alegători subiecţi ai unei cercetări clienţi, consumatori susţinători ai partidelor politice subiecţi ai unei publicaţii potenţiali clienţi şi consumatori studenţi subiecţi ai unei emisiuni radio-tv cadre didactice debitori minori beneficiari ai serviciilor sociale creditori vizitatori beneficiari ai serviciilor publice locale cadre medico-sanitare posesori, proprietari beneficiari ai asigurărilor farmacişti altele (precizaţi) pacienţi abonaţi - membri şi participanţi contribuabili - pasageri justiţiabili -

E. SURSELE DE PROVENIENŢĂ A DATELOR CU CARACTER PERSONAL preluate de la alt deţinător de date primite de la subiecţii datelor cu caracter personal parvenite transfrontalier pentru prelucrare alte surse :

F. REGIMUL JURIDIC ŞI TERMENELE DE PĂSTRARE ALE DATELOR CU CARACTER PERSONAL depersonalizate nu conţin categorii speciale de date conţin categorii speciale de date

Termenul de păstrare limitat şi constituie ani Termenul de păstrare nelimitat

Actele normative ce reglementează regimul juridic şi termenul de păstrare (precizaţi):

G. PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU PRELUCRAREA DATELOR (Se indică funcţia şi datele de contact ale subdiviziunii în care activează funcţionarul sau persoana responsabilă, cu anexarea fişei postului acestuia)

G1. PERSOANA CARE PRELUCREAZĂ DATELE CU CARACTER PERSONAL PE SEAMA ŞI ÎN NUMELE DEŢINĂTORULUI DE DATE CU CARACTER PERSONAL (Se precizează numele şi prenumele/denumirea, adresa/sediul, IDNP/IDNO, numărul de identificare unic al deţinătorului datelor cu caracter personal)

H. MĂSURILE DE SECURITATE ŞI DE ASIGURARE A CONFIDENŢIALITĂŢII (Se realizează o descriere generală care să permită aprecierea preliminară a măsurilor luate pentru asigurarea securităţii prelucrării şi se anexează documentul/ele sau extrase din acestea conţinînd politica de securitate a prelucrărilor de date cu caracter personal)

În cererea de înregistrare se completează toate compartimentele. În cererea de modificare a datelor din registru se completează compartimentul A în mod obligatoriu, precum şi se bifează compartimentele modificate în care se completează datele ce afectează exactitatea informaţiilor înregistrate în Registru. LA CERERE SE ANEXEAZĂ ACTELE care confirmă documentar informaţiile necesare a fi incluse în Registru în conformitate cu art.12 al. (1) lit. a) - h) al Legii cu privire la protecţia datelor cu caracter personal nr. 17-XVI din 15.02.2007.