ASPECTE CLINICE

AUTOREGLAREA CEREBRALĂ

C. FALUP-PECURARIU, A. BĂLESCU, O. FALUP-PECURARIU

Universitatea „Transilvania” Braşov

Rezumat: Autoreglarea circulaţiei cerebrale este mecanismul prin care se menţine debitul sanguin cerebral (DSC) constant între limite largi ale presiunii arteriale. Autoreglarea apare numai între anumite limite de presiune. În literatură sunt prezentate 2 mecanisme posibile pentru autoreglare: reacţia miogenică şi reglarea metabolică. Stimularea sistemului nervos simpatic şi antagonismul sistemului renină-angiotensină modulează autoreglarea DSC, schimbând întreaga curbă spre valori ale presiunii arteriale mai mari sau, respectiv, mai mici. Autoreglarea cerebrală este dependentă de presiunea intracraniană, presiunea venoasă cerebrală. Această lucrare este o trecere în revistă a principalelor mecanisme implicate în autoreglarea cerebrală, a limitelor acesteia în hipertensiunea arterială, a schimbărilor morfologice în arterele cerebrale precum şi a evaluării autoreglării cerebrale la om.Cuvinte cheie: autoreglarea cerebrală, mecanisme, evaluareAbstract: Autoregulation of cerebral circulation is the mechanism by which the cerebral blood flow (CBF) is maintained constant between large limits of arterial pressure. Autoregulation appears only between certain pressure limits. The specialized literature presents 2 possible mechanisms of autoregulation: myogenic reaction and metabolic regulation. Sympathetic nervous system stimulation and the antagonism of renin-angiotensin system modulate CBF autoregulation, switching the curve to higher or smaller values of arterial pressure. Cerebral autoregulation is dependent on intracranial pressure as well on venous pressure. This paper is a review of the main mechanisms involved in cerebral autoregulation, its limits in hypertension, of the morphological changes in cerebral arteries and its assessment.Keywords: cerebral autoregulation, mechanism, evaluation

Presiunea arterială poate să varieze în limite largi. Dacă presiunea de perfuzie a creierului variază, debitul la acest nivel variază foarte puţin. Acest fenomen este cunoscut în literatură ca şi autoreglare cerebrală (1, 6, 7). Autoreglarea circulaţiei cerebrale este mecanismul prin care se menţine debitul sanguin cerebral (DSC)

constant între limite largi ale presiunii arteriale. Autoreglarea apare numai între anumite limite de presiune. Astfel, între aceste limite fluxul variază puţin, iar efectele clinice sunt minime. Dacă presiunea scade foarte mult sau creşte foarte mult, procesul de autoreglare este depăşit şi presiunea de perfuzie este compromisă. La presiune scăzută fluxul scade iar la presiuni mari fluxul sanguin creşte foarte mult. Aceste mecanisme sunt întâlnite în fiziologia umană şi reprezintă procese active prin care creierul reacţionează la diferite variaţii de presiune. Atunci când acest proces este compromis apare lipsa de perfuzie sau creşterea excesivă a acesteia, mecanisme implicate în fiziopatologia accidentului vascular cerebral ischemic şi respectiv hemoragic (3, 4, 13, 24, 25, 30, 31, 32).

Limita mai mică este definită ca valoarea presiunii arteriale medii sub care DSC scade sub platou, şi limita mai mare reprezintă valoarea presiunii arteriale medii deasupra căreia DSC creşte deasupra platoului (60 şi respectiv 150 mmHg) (15, 26).Mecanismele autoreglării fluxului de sânge

În literatură sunt prezentate 2 mecanisme posibile pentru autoreglare: reacţia miogenică şi reglarea metabolică. Stimularea sistemului nervos simpatic şi antagonismul sistemului renină-angiotensină modulează autoreglarea DSC, schimbând întreaga curbă spre valori ale presiunii arteriale mai mari sau, respectiv, mai mici (26).

Autoreglarea cerebrală este dependentă de presiunea intracraniană, presiunea venoasă cerebrală (23, 28, 29, 30). Datele acumulate până la ora actuală implică atât animale, cât şi oameni. Astfel, Muhonen şi colab. (21) au realizat un studiu în care au examinat presiunea arterială, fluxul sanguin cerebral regional şi presiunea în ACM într-un lot de 10 câini. În acest model experimental de ocluzie a ACI Muhonen şi colab.(21) au studiat efectul hemoragiei cerebrale asupra circulaţiei cerebrale. Aceasta a redus presiunea arterială medie cu 50 până la 25 mmHg. Debitul sanguin cerebral a scăzut de la 87 +/- 5 la 6 +/- 1 ml/100 g per minut.

Datorită faptului că procesul de autoreglare nu poate fi pus în evidenţă în mod direct, au existat încercări de modelare a mecanismelor autoreglării (9). Giulioni şi Ursino (9) au studiat implicaţiile modificărilor presiunii de perfuzie asupra autoreglării, hemodinamicii cerebrale

AMT, vol II, nr.3, 2008, pag. 33

ASPECTE CLINICE

şi presiunii intracraniene. Autorii au folosit un model matematic al hemodinamicii intracraniale şi al dinamicii LCR. Această interacţiune există, dar până la acest studiu nu au existat date în literatură. În cazul dinamicii intracraniene normale, scăderea presiunii arteriale sistemice de la 100 la 60 mmHg a dus la o creştere uşoară a presiunii de perfuzie cerebrală. Pe de altă parte, în cazul unei obstrucţii brutale şi o alterare severă a dinamicii intracraniene, o scădere uşoară a presiunii arteriale sistolice cu 10 mmHg a dus la o creştere brutală a presiunii intracraniene. Autorii au studiat cazul unei autoreglări corecte în cazul în care indexul de presiune-volum s-a corelat pozitiv cu presiunea arterială medie. În acelaşi timp, în cazul în care valoarea inferioară a autoreglării a fost depăşită, s-a obţinut o corelaţie negativă cu presiunea arterială medie. Cu toate acestea curba de autoreglare nu a fost descrisă în amănunt printr-o formulă generală. Gao şi colab. (5) au făcut o trecere în revistă a principalelor modele ale autoreglării şi au elaborat un model empiric bazat pe principiile hemodinamicii şi pe datele experimentale existente. Autorii au introdus o simplificare în modelul propriu şi anume, presiunea venoasă cerebrală şi presiunea intracerebrală a fost considerată zero. Astfel, modificările în presiunea de perfuzie au fost induse de modificările în presiunea arterială sistemică.

Autorii au efectuat o trecere în revistă a principalelor modele ale autoreglării existente în literatură. Încercarea autorilor s-a bazat pe găsirea unei formule care să genereze atât limita superioară, cât şi cea inferioară a autoreglării.

Hemodiluţia duce la creşterea debitului sanguin cerebral prin vasodilataţie compensatorie şi nu prin reducerea vâscozităţii sanguine (34).

Gao şi colab. (5) au definit următoarele 3 tipuri de curbe de autoreglare, pe baza datelor din literatură:

1. Tipul 1 (cu reactivitate vasculară fixată şi variabilă) – acesta este cel mai simplu model şi se bazează pe ipoteza că atingerea limitelor inferioară şi respectiv, superioară a autoreglării, apare după o vasodilataţie şi respectiv vasocontricţie a patului de rezistenţă vasculară.

2. Tipul 2 este similar cu tipul 1, cu excepţia relaţiei flux-presiune deasupra limitei superioare a autoreglării care are acelaşi comportament ca şi cel situat dedesubtul limitei inferioare a autoreglării. Aceste două linii sunt paralele. Datele sumarizate din multiple studii experimentale au stat la baza fundamentării acestui tip 2 a autoreglării fluxului sanguin cerebral.

3. Tipul 3 reprezintă aproximarea directă a curbei de autoreglare observate pentru a obţine o curbă matematică care să descrie autoreglarea. Aceste curbe pot fi aproximate printr-o curbă polinomială de gradul 3.

Curba autoreglatorie este schimbată spre presiuni mai mari în hipertensiunea cronică. Astfel, toleranţa la scăderile acute a presiunii arteriale este afectată. Concomitent, toleranţa creierului la creşterile acute ale presiunii arteriale este îmbunătăţită. Acest schimb în limitele autoreglării se datorează schimburilor structurale

şi funcţionale (hemodinamice) din vasele rezistenţei cerebrale. Aceste schimbări adaptative sunt parţial reversibile după tratamentul cronic cu agenţi antihipertensivi.

Primele observaţii asupra autoreglării cerebrale au fost făcute de Fog (citat de Strandgaard şi Paulson (32) cu 60 de ani în urmă, pe când studia vasele piale ale pisicii printr-o fereastră craniană. Fog a concluzionat că reacţiile vasomotoare autoreglatoare sunt independente de stimulii neurogenici. Această observaţie încă este valabilă, cu unele modificări minore.

Curba Spencer este o curbă polinomială de ordinul trei care dă predicţii ale vitezei fluxului sanguin cerebral. Aceasta are componentă lineară şi nonlineară (2). Această curbă se bazează pe legea Hagen-Poiseuille, pe principiul continuităţii şi al rezistenţei cerebrovasculare. Modelul teoretic dă relaţii între viteza fluxului, volumul fluxului şi dimensiunea scăzută a lumenului vascular rezidual.

Autoreglarea fluxului de sânge este definit ca mecanismul prin care fluxul printr-un organ sau un pat vascular este menţinut aproape constant, în ciuda schimbărilor presiunii cerebrale. Într-o reconsiderare bazată pe debitul sanguin cerebral (DSC), Lassen (16) a stabilit conceptul de autoreglare cerebrală, pe baza constanţei fluxului de sânge în timpul schimbărilor presiunii şi s-a demonstrat existenţa unei limite mai mici a DSC.

Heistad şi Kontos (10) definesc autoreglarea DSC ca apariţia vasodilatării când presiunea cerebrală scade şi apariţia vasoconstricţiei când presiunea creşte. Această definiţie evidenţiază funcţia vasomotoare a vaselor de rezistenţă. Credem că definiţia autoreglării DSC pe baza constanţei fluxului, după cum s-a propus în alte reconsiderări (14) este mai potrivită cadrului clinic şi pentru evaluarea DSC–ului, din moment ce se doreşte concentrarea pe DSC care poate fi măsurată clinic prin diferite metode. Cealaltă metodă propusă ar putea fi ceva mai precisă, dar valoarea ei se aplică la experimentele in vitro şi studiile pe animale cu măsurarea activităţii muşchilor vasculari (14).

Limitele autoreglării fluxului de sânge cerebral

Limitele superioară şi respectiv inferioară nu sunt fixe şi variază atât în condiţii fiziologice, cât şi în condiţii patologice.

Activarea nervilor simpatici rezultă în modificarea în sens pozitiv, atât a limitei inferioare, cât şi a celei superioare. Aceste modificări pot fi interpretate ca şi reacţie protectivă, deoarece creşterile acute ale presiunii arteriale sunt acompaniate în mod obişnuit de activare simpatică după cum au demonstrat Markus şi Cullinane (18).

Autoreglarea DSC este eficientă pentru diferite presiuni ale perfuziei. În normotensiune s-a estimat că aceste limite sunt la nivelul presiunii arteriale medii de 60 şi respectiv, 150 mmHg, sub limita mai mică, DSC scade din moment ce vasodilataţia devine insuficientă. Totuşi, vasele de rezistenţă nu sunt dilatate la maxim deoarece

AMT, vol II, nr.3, 2008, pag. 34

ASPECTE CLINICE

dilataţia poate fi indusă cu hipercapnie sau de medicamente. Consumul de oxigen de către creier poate fi menţinut, crescând extracţia de oxigen din sânge. Dacă, mai departe, este redusă presiunea arterială chiar şi acest mecanism devine inadecvat şi rezultatele reţelei sunt o scădere a ratei de oxigen metabolic cerebral (22).

Deasupra limitei mai mari, vasoconstricţia duce la o creştere a presiunii intraluminale şi DSC creşte. Presiunea intraluminală mărită are ca rezultat o dilatare puternică a segmentelor arteriolelor, determinând variaţii în calibrele vaselor şi disfuncţii ale barierelor sângelui (22, 32). În consecinţă, pot apărea scăderi secundare ale fluxului, datorită edemului cerebral.

Există metode statice şi metode dinamice pentru studiul autoreglării cerebrale. Fluxul sanguin cerebral sau viteza fluxului sanguin cerebral sunt măsurate în timpul modificărilor mari ale presiunii sanguine, care sunt induse de obicei farmacologic. Aceste tehnici nu sunt fezabile pentru mulţi pacienţi care sunt la risc crescut de accident vascular cerebral, din cauza modificărilor presiunii sanguine, care pot duce la ischemie cerebrală (27). Prin urmare, cei mai mulţi autori au folosit măsurători indirecte a autoreglării cerebrale, cum ar fi răspunsul vasodilatator la hipercapnie, aşa cum au menţionat Panerai şi colab. (27).

White şi Markus (35) au studiat autoreglarea cerebrală dinamică la pacienţii cu stenoze de carotidă. Autorii au folosit metoda descrisă de Newell şi colab. (23) pentru determinarea autoreglării cerebrale dinamice, folosind ultrasonografia Doppler. Ideea acestei metode a fost de a îmbunătăţi metoda reactivităţii la CO2 şi acetazolamidă. Aceste două metode au fost demonstrate a se corela la pacienţii cu stenoze şi ocluzii de carotidă internă. Limitările acestor metode ţin de respiraţie, care creşte nivelul de CO2 şi prin urmare, creşte presiunea arterială (33). Aceasta poate duce la creşteri ale fluxului sanguin cerebral, care se datorează autoreglării pasive. Prin urmare, această tehnică poate subestima gradul de afectare al hemodinamicii cerebrale. Pe de altă parte, creşterea CO2, nu este neapărat un răspuns fiziologic.

Modulaţia fiziologică. Activarea nervilor simpatici alfa-adrenergici schimbă limitele autoreglării spre presiuni mai mari şi denervaţia acută schimbă limitele autoreglării spre presiuni mai scăzute (17). Denervaţia simpatică cronică nu schimbă limitele autoreglării. Sistemul nervos simpatic acţionează, în mod predominant, pe vase de rezistenţă cerebrală mai mari, pe când autoreglarea este predominant bazată pe vase de rezistenţă mai mici.

Sistemul renină – angiotensină afectează şi autoreglarea DSC. Modificarea descendentă a limitei mai mari este atenuată de stimularea simultană a ganglionului cervical superior la şobolan, care demonstrează o interacţiune între sistemul renină-angiotensină şi sistemul nervos simpatic (3, 4). Ipoteza miogenică demonstrează că musculatura netedă în arterele de rezistenţă răspunde direct la alterările presiunii de perfuzie, prin contractarea în timpul creşterii presiunii şi relaxare în timpul reducerii de presiune. Prin acest mecanism, se obţin răspunsurile în

arterele de rezistenţă cerebrală, care pot apărea în interval de secunde după un mecanism care le declanşează. Există date experimentale care demonstrează o constricţie la nivelul arterelor ca răspuns la presiunea intravasculară (19).

Fluxul de sânge cerebral în hipertensiunea arterială cronică

Hipertensiunea arterială cronică cauzează atât schimbări în hemodinamica funcţională, cât şi structurală, a vaselor de rezistenţă cerebrală. Aceste schimbări adaptabile sunt parţial reversibile după tratamentul cronic cu agenţi antihipertensivi. Înţelegerea nivelului funcţional de adaptare sau neadaptare este importantă pentru evaluarea tratamentului fiecărui pacient în parte. Tratarea hipertensiunii arteriale este importantă pentru prevenirea atacului al cărui risc este strâns legat de hipertensiune.

În timpul tratamentului de lungă durată, anumiţi pacienţi hipertensivi îşi readaptează autoreglarea fluxului sanguin cerebral aproape de normal. Nu în ultimul rând, în cazul în care are loc o scădere brutală a tensiunii arteriale, care depăşeşte limita inferioară a autoreglării, creierul poate reacţiona prin creşterea extracţiei de oxigen din sânge aşa cum au demonstrat Strandgaard şi Paulson (32).

Autoreglarea DSC este păstrată în hipertensiunea arterială necomplicată, dar limitele mai mici şi mai mari sunt schimbate spre valori mai mari ale presiunii arteriale. Ca şi consecinţă a schimbărilor structurale în arterele cerebrale, capacitatea vaselor de rezistenţă pentru vasodilataţia maximală este redusă (8, 11).

Schimbări morfologice în arterele cerebraleSchimbările structurale degenerative şi de

adaptare din vasele de rezistenţă mai mici constituie factorul principal responsabil pentru creşterea rezistenţei cerebrovasculare. Conceptul de rezistenţă cerebrovasculară mărită a hipertensiunii cronice, în comparaţie cu normotensiunea, a luat naştere din observaţia fundamentală că DSC este constant, acelaşi la oamenii cu normotensiune, ca şi la cei cu hipertensiune. Din moment ce presiunea arterială medie care stagnează e mai mare, atunci şi rezistenţa vasculară trebuie să fie mai mare. În arterele musculare, media este îngroşată şi fibroasă, cu degenerarea celulelor musculare netede şi cu îngroşare fibroasă a stratului intimal. În creier, aceste schimbări ar putea fi asociate cu formarea microanevrismelor, a căror ruptură ar putea fi o cauză majoră a hemoragiei cerebrală (5, 8, 15, 22, 27).

Evaluarea autoreglării cerebrale la omExistă două tipuri de evaluare a autoreglării –

statică şi dinamică. Valorile fluxului staţionar sunt determinate de-a lungul unui interval de presiuni arteriale. Acest tip de evaluare se poate face prin folosirea de medicamente sau modificări în volumul sanguin. Pentru a se determina limita completă a autoreglării este necesar ca presiunea sângelui să varieze de-a lungul unui interval. Una din limitele acestei metode este faptul că există un interval liber între determinare şi calcul.

Autoreglarea dinamică a autoreglării se face prin metoda dinamică. Prin ultrasonografia Doppler

AMT, vol II, nr.3, 2008, pag. 35

ASPECTE CLINICE

transcraniană se poate face evaluarea fluxului sanguin cerebral şi a vitezei sângelui (19, 20). Prin această tehnică a fost evaluată autoreglarea cerebrală în stenoze carotidiene (35), AVC-uri ischemice şi traumatisme cranio-cerebrale (12).

Efectul tratamentului asupra fluxului sanguin cerebral

Adaptarea sau schimbarea la dreapta a curbei autoreglării DSC, care afectează toleranţa la hipotensiunea acută ar putea fi reversibilă cu tratament antihipertensiv pe termen lung (28). Într-un studiu legat de autoreglarea DSC la pacienţii hipertensivi, a fost demonstrat că limita mai mică a autoreglării este la o valoare mai mică (deşi nu la fel de mică ca la persoanele normotensive) la un grup de pacienţi care au avut în trecut hipertensiune severă şi care acum o trataseră bine, faţă de cei care sufereau de hipertensiune severă netratată. Probabil că la pacienţii hipertensivi cu schimbări structurale reversibile (în general hipertrofie musculară) ale arterelor cerebrale, se va produce o adaptare relativ completă a curbei autoreglării DSC după tratament. Studiile asupra circulaţiei periferice arată că este nevoie doar de 2 sau 3 săptămâni pentru readaptarea vasculară structurală (29). Alte studii arată că semnele funcţionale ale schimbărilor morfologice sunt, într-o anumită măsură, persistente (28). Nu se ştie dacă procesul de readaptare este facilitat de anumite medicamente antihipertensive mai mult decât de altele.

BIBLIOGRAFIE1. Aaslid R, Newell DW, Stooss R, et al. Assessment

of cerebral autoregulation dynamics from simultaneous arterial and venous transcranial Doppler recordings in humans. Stroke 1991; 22:1148-1154

2. Alexandrov AV. The Spencer's Curve: clinical implications of a classic hemodynamic model. J Neuroimaging 2007;17:6-10

3. Baumel JJ, Gerchman L. The avian intercarotid anastomosis and its homologue in other vertebrates. Am J Anat 1968; 122:1-18

4. Busija DW, Heistad DD, Marcus ML. Continous measurements of cerebral blood flow in anesthesized cats and dogs. Am J. Physiol 1981;241:228-233

5. Gao E, Young WL, Pile-Spellman J, et al. Mathematical considerations for modeling cerebral blood flow autoregulation to systemic arterial pressure. Am J Physiol 1998; 274:H1023-H1031

6. Geraud J, Bes A, Rascol A, et al. Les measures du debit sanguine cerebral dans les stenoses et les thrombose de la carotide interne: etude critique de leurs possibilities. Rev Neurol 1966; 115:695-702

7. Gibbs J M, Wise RJS, Leenders KL, et al. Evaluation of cerebral perfusion reserve in patients with carotid artery occlusion. Lancet 1984; 8372:310-314

8. Gur AY, Bova I, Bornstein NM. Is impaired cerebral vasomotor reactivity a predictive factor of stroke in

asymptomatic patients? Stroke 1996; 27:2188-21909. Giulioni M, Ursino M. Impact of cerebral perfusion

pressure and autoregulation on intracranial dynamics: a modeling study. Neurosurgery1996; 39:1005-1014

10. Heistad DD, Kontos HA. Cerebral circulation. În: Stheperd JT, Abbourd FM, (Eds.) Handbook of Physiology Society, Lippincott, Bethesda, 1983:137-182

11. Hageendal E, Johanson B. Effects of arterial carbon dioxide tension and oxygen saturation on cerebral blood flow autoregulation in dogs. Acta Physiol Scand 1965; 66 (suppl.):27-53

12. Hlatky R, Furuya Y, Valadka AB. Dynamic autoregulatory response after severe head injury. J Neurosurg 2002; 97:1054–1061

13. Iida N. Different flow regulation mechanisms between celiac and mesenteric vascular beds in conscious rats. Hypertension 1995; 25:260-265

14. Kontos HA. Validity of cerebral arterial blood flow calculations from velocity measurements. Stroke 1989; 20:1-3

15. Lassen NA, Christensen MS. Physiology of cerebral blood flow. Br J Anaesth 1976; 48:719-734

16. Lassen NA. Cerebral blood flow and oxygen consumption in man. Physiol Rev 1959; 39:183-238

17. Lindegaard KF, Lundar T, Wiberg J, et al. Variations in middle cerebral artery blood flow investigated with noninvasive transcranial velocity measurements. Stroke 1987; 18:1025-1030

18. Markus H, Cullinane M. Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion. Brain 2001; 124:457-467

19. Markus HS, Molloy J. Use of a decibel threshold in detecting Doppler embolic signals. Stroke 1997; 28:692-695

20. Markus HS. Transcranial Doppler ultrasound, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67:135-137

21. Muhonen MG, Sawin PD, Loftus CM, et al. Pressure-flow relations in canine collateral-dependent cerebrum. Stroke 1992; 23:988-94

22. McHerry JLC, West JW, Cooper ES, et al Cerebral autoregulation in man. Stroke 1974; 5:695-705

23. Newell DW, Aaslid R, Lam A, et al. Comparison of flow and velocity during dynamic autoregulation testing in humans. Stroke 1994; 25:793-797

24. Paulson OB. Cerebral apoplexy (stroke): pathogenesis, pathophysiology and therapy as illustrated by regional blood flow measurements in the brain. Stroke 1971; 2:327-360

25. Pascu I, Rădoiu D, Pop A. A computerized model of the Circle of Willis, Rev Med 1988; 34:107-113

26. Paulson OB, Lassen NA, Skinhoj E. Regional cerebral blood flow in apoplexy without arterial occlusion. Neurology 1970; 20:125-138

27. Panerai RB, White RP, Markus HS, et al Grading of cerebral dynamic autoregulation from spontaneous fluctuations in arterial blood pressure. Stroke 1998;

AMT, vol II, nr.3, 2008, pag. 36

ASPECTE CLINICE

29:2341-234628. Paulson OB, Waldemar G, Schmidt JF, et al.

Cerebral circulation under normal and pathological conditions. Am J Cardiol 1989; 63:2C-5C

29. Rados W, duBoulay GH. Paradoxical dilation of large cerebral arteries in hypocapnia in man Stroke 1976; 7:569-572

30. Siebler M, Sitzer M, Steinmetz H. Detection of intracranial emboli in patients with symptomatic extracranial carotid artery disease Stroke 1992; 23:1652-1654

31. Stoica E, Meyer JS, Kawamura Y, et al. Central neurogenic control of cerebral circulation. Effects of intravertebral injection of pyrithioxin on cerebral blood flow and metabolism. Neurology 1973; 23:687-698

32. Strandgaard S, Paulson OB. Cerebral autoregulation. Stroke 1984; 15:413-416

33. Smielewski P, Czosnyka M, Pickard JD, et al. Clinical evaluation of near-infrared spectroscopy for testing cerebrovascular reactivity in patients with carotid artery disease. Stroke 1997; 28:331-338

34. von Kummer R, Scharf J, Back T, et al. Autoregulatory capacity and the effect of isovolemic hemodilution on local cerebral blood flow. Stroke 1988; 19:594-597

35. White RP, Markus HS. Non-invasive determination of impaired dynamic cerebral autoregulation in carotid artery stenosis. Stroke 1997; 28:1340–1344

AMT, vol II, nr.3, 2008, pag. 37