neonatologie curs

8/7/2019 Neonatologie CURS

1/117

Dr. Virginia Bodescuef de lucrri UMF Tg. Mure

M edic primar pediatru


2/117

Evaluarea nou-nscutului imediatdup na tere cuprinde parametrii

care formeaz scorul APGAR:Culoarea (Appearance)

Frecvena cardiac (Pulse)Reactivitatea (Grimase)

Respiraia (Respiration)Tonusul muscular (Activity)Se noteaz cu 0-1-2 fiecare parametru


3/117

Monitorizare la 1 minut, 5 minute, 10minute (20) dup natere:

la 1 minut dup natere scorul indic condiiainiial a nou-nscutului

la 5 minute indic mbuntirea sau agravareastrii generale (depinde de scorul iniial) saustarea general bun n continuare.

Dac scorul este < 7 la 5 minute, monitorizarea

lui la fiecare 5 minute pn la 20 minute este unindicator al eficienei eforturilor de resuscitare.


4/117

ngrijiri acordate

nou-nscutului


5/117

1. Aezarea sub un radiant

termic

dup expulzie, se aeaz sub un radianttermic, pentru a evita pierderea decldur, pe un scutec steril i cldu;


6/117

2. tergerea tegumentelortergerea tegumentelor,

poziionare cu gtul n uoar extensie,aspirarea secreiilor din cavitatea bucal inas cu o sond moale, steril.

Nou-nscutul are o poziie de flexie i ipimediat dup ce a fost ters.


7/117

3. S ecionarea cordonuluiombilical secionarea cordonului ombilical, dupncetarea pulsaiilor (30-60 sec):

ligaturarea ombilicului, la 2-3 cm de la bazade inserie abdominal (a chirurgical sauclem steril).

bontul ombilical se atinge cu alcool iodat, spanseaz steril, se fixeaz cu o fa circular njurul abdomenului, care se menine 24 ore.


8/117

4. Profilaxia oftalmiei gonococice

Profilaxia oftalmiei gonococice cu soluiede nitrat de argint 1% , sau soluie deeritromicin 1% prin instilri n sacul

conjunctival.


9/117

5. Cntrirecntrire,

msurarea perimetrelor,fixarea brrilor de identificare(roz/bleu);


10/117

6. Examen clinic sumarexamen clinic sumar depistareamalformaiilor vizibile

determinarea vrstei gestaionale.


11/117

7. ProfilaxiiVaccinarea antihepatitic (Engerix),

profilaxia bolii hemoragice neo-nataleprin administrarea de vitamina K 1 mgim.


12/117

8. nfare, transport

manevrele se efectueaz n condiii de asepsie iantisepsie, comfort termic, ct mai blnd.

urmeaz nfarea n scutece sterile i punerea npatul nclzit n salonul de observaie, n decubilateral (pentru a evita aspirarea secreiilor nghiit

n timpul naterii) i apoi transportat, mpreun cu mama, n salonulrooming (mama i copilul n acelai salon).


13/117

ngrijiri n salon cntrire zilnic;monitorizarea temperaturii de cel puin 2 x/zi; urmrirea eliminrii meconiului; frecvena respiratorie i frecvena cardiac; ngrijirea plgii ombilicale cu alcool 70; toaleta ocular; toaleta parial a nou-nscutului; instituirea alimentaiei naturale la cerere ieducarea mamei.


14/117

Evaluarea vrstei gestaionale Criterii obstetricale : data ultimei menstruaii, primelemicri fetale, msurarea nlimii fundului uterin, criteriiecografice

Criterii neonatale.

Morfologice Neurologice

Scorul Ballard trebuie evaluat n primele 24-48 de ore: scor fizic (pielea, lanugo, crestele palmare, glanda mamr, urechea,

organe genitale/) punctaj 0-5 scor neurologic (postura, diferite unghiuri, semne neurologice) Scor final, corespondent unei vrste gestaionale: scor 5 VG

26 spt, scor 40 VG 40 spt, scor 50 VG 44 spt


15/117

Clasificarea nou-nscutului

dup vrsta gestaional:nou-nscut la termen, matur: VG ntre37-41 sptmni;

nou-nscut prematur VG sub 37sptmni (limita inferioar 22 spt, 500

g);nou-nscut postmatur VG peste 42sptmni;


16/117

Clasificarea nou-nscutului

dup greutatea la natere nou- nscut macrosom G>4000 g; nou-nscut cu greutatea normal 2500-3999 g; nou-nscut cu greutatea mic < 2500 g (LBW Low Birth Weight);

nou-nscut cu greutatea foarte mic


17/117

Clasificare dup raportarea greutii la

vrsta gestaional Indiferent de vrsta gestaional, un nou-nscut poatefi:

cu greutate normal pentru vrsta gestaional(AGA Appropriate for Gestaional Age); cu greutate mic pentru vrsta gestaional (SGA Small for Gestational Age);

cu greutate mic pentru vrsta de gestaie (Largefor Gestaional Age).


18/117


19/117

DefiniieAsfixia sau moartea aparent a nou-nscutului este consecina neinstalriirespiraiei spontane i eficiente n primel1-2 minute dup natere


20/117

Riscul pentru asfixia la natere cauze anticipabile !

Boli materne: diabetul, hipertensiunea indus dsarcin, boli renale i cardiace, boli de colagen

Boli ale ftului: prematuritatea, materi multiple,ntrzierea n creterea intrauterin, anomaliifetale (malformaii)

Cauze legate de natere: detresa respiratorie cusau fr aspiraie de meconiu, administrarea danestezice i analgetice mamei.


21/117

Important

Scorul APGAR este numai un ghid; dac estenecesar resuscitarea, manevrele se ncepimediat i nu se atept pn se obine scorulAPGAR.

n practic,efortul respirator, frecvenacardiac i culoareategumentelor sunt maiimportante pentru resuscitare dect scorul la 1

minut.La prematuri scorul APGAR este mai degrabafectat de vrsta gestaional dect de asfixie.


22/117

Forme clinice de gravitate:

forma uoar - apneea tranzitorie ntrzierea instalriirespiraiei < 2 minute, starea general este bun (APGAR 10, 9, 8);

forma intermediar asfixia albastr respiraie

ineficient (efort respirator, gasping), cianoza extremitilorsau generalizat, tonus muscular bun, bti cardiace amplesau uoar bradicardie (APGAR 6, 5, 4);

forma grav asfixia alb apnee, oc circulator: paloare

generalizat, cianoza buzelor, atonie muscular, bticardiace slabe i rare, hipotermie, eventual gasping(APGAR 3, 2, 1)


23/117

Reanimarea nou nscutului:

intervenie de mare urgen !Condiiile unei reanimri eficiente:

urgena interveniei;evitarea rcirii, traumatizrii i infectrii.

Fiecare minut de ntrziere a reanimrii nou-nscutului nseamn creterea riscului desechele neurologice i creterea mortalitiiinfantile prin leziuni cerebrale i occirculator.


24/117

Echipa de intervenieEchipa de intervenie trebuie s fieformat din 3 persoane antrenate: una care face ventilaia artificialuna care face masaj cardiac extern

i una care administreaz fluidele imedicaia (i s stabileasc o calevascular)


25/117

ABCD-ul resuscitrii la nou-

nscutResuscitarea la nou-nscut urmeaz aceea

secven a resuscitrii: ABCD, cu meniune

c nainte de toate trebuie s se asigurnclzirea copilului, uscarea.

Temperatura: -plasarea copilului sub sursa dcldur radiant, uscarea nou-nscutului,pentru a minimiza pierderea de cldur prin

evaporare;


26/117

A Airway

poziia este n supinaie cu capul mai jos (cu 20-30 sub planulorizontal ) dac secreiile sunt abundente, se ntoarce capulntr-o parte, de unde secreiile adunate n gur sunt mai uor deaspirat;

pentru a menine capul ntr-o poziie neutr, un prosop rulat sepoate pune sub spatele i umerii copilului (ridic toracele cu 2cm i extinde uor capul).

aspirarea blnd a gurii i apoi a nasului, faringelui cu o seringcu cateter sau prin cateterul de aspiraie - se aspir nti gura iapoi nasul; aspirarea traheei, dac a aspirat meconiu

dac se anticipeaz asfixia, aspirarea are loc imediat dupexpulzia capului.


27/117

Plus stimulare tactil n plus - stimularea tactil uoar prin loviri ale plantelori frecia pielii spatelui pentru apariia respiraiei.

Majoritatea nou-nscuilor vor ncepe s respire ca rspuns

la aceste manevre simple (uscare, nclzire i aspirarealichidului amniotic din gur i nas). Manevrele maiviguroase trebuie evitate.

Dac nou-nscutul nu respir spontan dup 5-10 secunde de

stimulare, este necesar ventilaia cu presiune pozitiv (pemasc)


28/117

B. Breathing (respiraia) Dac respiraia este ineficient sau este sub form degaspuri, se iniiaz imediat ventilaie cu presiune pozitiv.

Stimularea timp de cteva secunde, asociat cu administrareade oxigen ar trebui s creasc frecvena respiratorie, dacrespiraiile sunt superficiale sau mai rare.

Dac nu apare nici un rspuns dup 5-10 secunde destimulare i administrare de oxigen, se iniiaz ventilaia cu

presiune pozitiv


29/117

C. Circulation - circulaia Evaluarea poate fi efectuat prin urmtoarele metode:

palparea pulsului la baza cordonului ombilical palparea pulsului la artera brahial sau femural; ausculatrea sunetelor cardiace la apex.

dac FC>100 bti/min i sunt prezente respiraiile spontane, darnn este cianotic, se administreaz oxigen n flux liber i secontinu evaluarea (culoarea)

dac FC


30/117

Compresiunile toracice

sternul este comprimat cu o frecven de 120/min compresia trebuie s fie uoar i egal cu faza de relaxare; degetele nu se ridic de pe stern n timpul fazei de relaxare; se verific pulsul periodic se ntrerup compresiile dacpulsul crete peste 80/min;

compresiile trebuie nsoite de ventilaie cu presiunepozitiv i administrarea de oxigen 100% - 3 compresii/1

ventilaie, ceea ce rezult n: 90 compresii i 30 respiraii.


31/117


32/117

D - drugs se administreaz pe vena ombilical, sau pe tubulendotraheal

vena ombilical se cateterizeaz cu un cateter de 3,5-5 F cuun marker radioopac, umplut cu ser heparinizat (0,5-1U/ml), ataat la un robinet cu 3 ci; se introduce la 1-4 cm,evitndu-se ca vrful s ajung n v. port;

calea endotraheal poate fi folosit de asemenea pentruepinefrin i naloxon (diluate cu 3-5 ml ser fiziologic)


33/117

A. Adrenalina indicaii: asistolie sau FC


34/117

B. Bicarbonatul de sodiu Bicarbonat de sodiu 4,2% (semimolar) - poate fibenefic dac celelalte metode de resuscitare au euat 1-2 mEq/l n perfuzie endovenoas lent (2-3 minute)

Acidoza metabolic ar trebui documentat prin analizagazelor sanguine Nu se administreaz n asfixia de scurt durat, carerspunde bine la ventilaia cu presiune pozitiv

Nu se administreaz dac pacientul nu este bine ventilat(produce creterea CO2 arterial


35/117

. rcu a a o umexpanderii ) Indicaii: hemoragie evident, paloare care persist deinou-nscutul este oxigenat, puls slab dar cu FC bun,rspuns slab la resuscitare (inclusiv ventilare)

Se administreaz IV una dintre soluiile urmtoare, n 5 -

10 minute: 10 ml/kg ser fiziologic sau R inger lactat. 10 ml/kg snge O Rh negativ

10 ml/kg albumin 5% sau alt substituent deplasm;


36/117

D. Drugs - altele

Dac depresia respiratorie este rezultatul unui narcoticadministrat mamei, se va administra Naloxone (fiola a 1ml cu 0,4 mg naloxon) n doza de 0,1 mg/kg, care sepoate repeta la 5 minute.

Naloxonul este un agent antagonist al narcoticelor Monitorizarea respiratorie este necesar, pentru a prevenirecurenele

Administrarea la un nn cu mam dependent de droguripoate precipita convulsiile.


37/117

Cele mai comune 3 complicaii dupresuscitare sunt:

deplasarea tubului endotraheal prin deplsarea capului: ocluzia tubului cu mucus sau meconium sugerat dediminuarea micrilor toracelui, a sunetelor respiratorii,bradicardie i scderea saturaiei n oxigen ca i dehipercabia neexplicat;

pneumotoraxul poate fi sugerat de deteriorarea strii

pacientului dup ce iniial a rspuns favorabil laadministrarea de oxigen i eforturile de resuscitare


38/117

Aspiraia de meconiu i lichid amniotic Prioritatea n management este ndeprtarea meconiuluidin gur i cile respiratorii nainte de prima respiraie: Aspirarea gurii, faringelui i nasului imediat dup apariiacapului la perineu, nainte de apariia umerilor i de primarespiraie

Aspiraie suplimentar, dac este necesar, se face pe masade resuscitare, nainte de a fi uscat nou-nscutul;

Intubaie, aspiraie pe tubul endotraheal la indicaiamedicului


39/117

Dup instituirea ventilaiei asistate i stabilizareapacientului, se asigur: un mediu cald, msurarea frecvent a temperaturii; determinarea glicemiei i tratarea hipoglicemiei, asigurarea unui acces vascular;

aprecierea perfuziei i tratamentul hipoperfuziei cu volum-expanderi, ageni inotropi, sau ambele; radiografie toracic pentru confirmarea poziiei tubului iaprecierea expansinii pulmonare.

alimentaia va fi parenteral, la 4 ore dup natere sau pecale digestiv, pe sond.


40/117


41/117

EXAMENUL CLINIC AL NOU-

NS CUTULUI LA TERMENNOU-NS CUTUL CUPROBLEME S PECIALE

Dr. Virginia Bodescuef de lucrri

M edic primar pediatru


42/117

GESTAIONALE Criterii obstetricale : data ultimei menstruaii, primele

micri fetale, msurarea nlimii fundului uterin, criteriiecografice

Criterii neonatale. Morfologice Neurologice

Scorul Ballard trebuie evaluat n primele 24-48 de ore: scor fizic (pielea, lanugo, crestele palmare, glanda mamr, urechea,organe genitale/) punctaj 0-5

scor neurologic (postura, diferite unghiuri, semne neurologice)

Scor final, corespondent unei vrste gestaionale: scor 5 VG26 spt, scor 40 VG 40 spt, scor 50 VG 44 spt


43/117


44/117

DUP GREUTATEA LANATERE

nou- nscut macrosom G>4000 g; nou-nscut cu greutatea normal 2500-3999 g;

nou-nscut cu greutatea mic < 2500 g (LBW Low Birth Weight);

nou-nscut cu greutatea foarte mic


45/117

CLASIFICARE DUP RAPORTAREAGREUTII LA VRSTA

GESTAIONAL Indiferent de vrsta gestaional, un nou-nscutpoate fi: cu greutate normal pentru vrsta gestaional

(AGA Appropriate for Gestaional Age); cu greutate mic pentru vrsta gestaional(SGA Small for Gestational Age);

cu greutate mic pentru vrsta de gestaie(Large for Gestaional Age).


46/117

NOU-NSCUTULUI

n sala de natere, evaluarea rapid, pentru a depistaeventualele probleme care necesit intervenie imediat saua malformaiilor congenitale.

Examenul fizic complet se face:

n primele 24 de ore, n condiii de asepsie, comfort termic, timp de 5-10 minute, la 1 or dup mas (sugarul este linitit), n stare de veghe.

Metode de examinare: inspecie, palpare, percuie,auscultaie.


47/117

I. S EMNELE VITALE: temperatura se evit calea rectal pentru prevenireatraumatismului i perforaiei intestinale;

respiraia 40-60 resp/min, regulate i eficiente;

frecvena cardiac 100-180 bti/min n stare de veghe(>80/min n somn) tensiunea arterial:

65/40 mmHg la nn matur,

60/35 mmHg la prematurul


48/117

II. DATEANTROPOMETRICE:

greutatea la natere (GN) 2500-4000 g (3500 g n medie); lungimea (L) n medie 51 cm (48-54 cm); perimetrul cranian (PC) circumferina cranian de la occiput

la regiunea frontal, deasupra sprncenelor (valori normale32-37 cm); perimetrul toracic (PT) la nivelul mameloanelor (valorinormale 31-35 cm);

perimetrul abdominal (PA) la nivelul ombilicului; (31-32cm).


49/117

INSPECIA fr atingerea nou-nscutului, de la distan: se observstarea general, culoarea tegumentelor, efortul respirator,postura, activitatea spontan.

se observ nivelul de contien, reactivitatea peparcursul examinrii; somn profund; somn superficial; treaz, linitit, cu micri mici la extremiti; treaz cu micri active, fr plns; treaz, cu plns important.

Inspecie general, pentru a aprecia simetria, lungimeamembrelor, proporiile corpului, faa, eventualelemalformaii ale urechii.


50/117

TEGUMENTELE vernix caseosa substan grsoas, de culoare cenuiu-albicioas, care protejeaz tegumentele de aciunealichidului amniotic. Nu se terge, se resoarbe n cteva ore;

eritrodermia fiziologic culoare intens eritematoas, nprima zi de via, urmat de descuamarea fiziologic

(tegumentele devin uscate); acrocianoza (cianoza extremitilor, de la cteva ore dupnatere sptmni) datorit termoreglrii ineficiente;

lanugo pr fin, lipsit de medular, mai ales la nivelul

frunii i al centurii scapulare, dispare n timp.


51/117

TEGUMENTE II

exantemul alergic al nou-nscutului (n primele 3-4 zile) conine eozinofile i nu are semnificaie patologic;

pata mongoloid n regiunea sacrat i fesier, lapopulaia hiperpigmentat, care dispare n jurul vrstei de

4 ani; hemangioame sau pete capilare plane localizate pe fa,pleoape, frunte regiunea occipital i frontal, care disparn primul an de via, fr tratament.


52/117

TEGUMENTE -III milium sebaceu la nivelul regiunii faciale, mici chistesebacee de culoare albicioas milium care se resorbn cteva sptmni;

circulaia periferic instabilitate vasomotorie: nroire

n timpul plnsului, paloare n timpul somnului; edemul benign la nivelul pleoapelor, suprapubian, pedosul minilor i picioarelor dispare n sptmna 1 devia.

S IS TEMUL MUS CULAR


53/117

S IS TEMUL MUS CULAR,CAPUL bine reprezentat la nivelul feei, slab pe trunchi iabdomen;

Sistemul muscular slab dezvoltat la natere; apoi uoarhipertonie cu predominana flexorilor;

Sistemul osos incomplet osificat, Extremitatea cefalic: forma capului, PC, bosa sero-sanguinolent, cefalhematomul, fontanelele (FA, FP),craniotabesul fiziologic, suturile craniene.


54/117

BUCALE


55/117

BUCALE

chisturi (perle) Ebstein sublingual, care se rezolvspontan;

dini congenitali (1/4000 nn), care se elimin spontan; amigdale foarte mici; frenul scurt al limbii; saliva n cantitate mic

RESPIRATOR:


56/117

RESPIRATOR: cutia toracic forma cilindric, perete toracic subire,

musculatura slab dezvoltat; stridor congenital - datorat unei laringomalacii zgomotlaringian fr dispnee, n inspir;

glanda mamar diametru de 1 cm, poate fi asimetric frecvena respiratorie variabil (40-60 resp/min) respiraiede tip abdominal (n inspir, abdomenul este destins, n expir secontract); la prematur, respiraie neregulat, care alterneazcu respiraia periodic (pauze de


57/117

CIRCULATOR

frecvena cardiac 160 resp/min la 1 sptmn, 120-150 bti/min la 1 lun;

sufluri, datorit persistenei canalului arterial sauorificiului Botalo (se nchid la 1 lun)

circulaia periferic lent, extremiti reci, cianotice (SatO2 normal).

APARATUL DIGES TIV


58/117

APARATUL DIGES TIV

abdomen proeminent, ficatul la 1-2 cm sub rebord, bontul ombilical mumificare, eliminare n 10-14 zile;

poate persista un esut de granulaie granulomulombilical predispoziia la regurgitaie; primul scaun este meconiul n primele 2-3 zile

GENITAL


59/117

GENITAL

rinichi lobulaie fetal, funcii renale cu deficiene tranzitorii tendina laacidoz i retenie hidro-salin

urina are aspect tulbure, acid, hipoton fa de plasm;exist albuminurie fiziologic n primele zile de via;

testiculii palpabili n scrot, scrot plicaturat, edemscrotal sau hidrocelul pot s apar, fimoza estefiziologic;

la fetie, labiile mari nu acoper labiile mici i clitorisul,poate apare o secreie sanguinolent vaginal.

S IS TEMUL NERVOS


60/117

S IS TEMUL NERVOS

postura la nn la termen n prezentaie cranian hipertonie fiziologic cu predominena flexorilor (imitpoziia intrauterin);

reflexele nn este o fiin subcortical, lipsit de

controlul cortical; reflexele arhaice traduc imaturitatea cortexului cerebral dispar la 4-6 luni Reflexul punctelor cardinale

R. Moro R. automat de mers R. de aptitudine etc


61/117

NOU NS CUTUL LA


62/117

NOU-NS CUTUL LA

TERMEN la termen durata de gestaie - 38-42 spt G 2800-4000 g (media 3400 g) Talie 48-54 cm (medie 51 cm)

SC 0,22 m2 PC 33-37 cm (medie 35 cm) Raport L craniu/L corp Membre scurte

RAPORTUL DIFERITELOR PRI


63/117

RAPORTUL DIFERITELOR PRIALE CORPULUI DE LA FT LA

ADULT


64/117

CRIZELE FIZIOLOGICE ALE NOU-NSCUTULUI

Icterul fiziologic: coloraia icteric a tegumentelor i sclerelor (mascat adesea deeritrodermie)

apare dup 48 de ore de la natere, dureaz 3-5 zile

Scderea fiziologic n greutate 5-7% (


65/117

NOU-NS CUTUL CUPROBLEME S PECIALE

PREMATURUL,DISMATURUL,

POSTMATURUL


66/117

PREMATURUL

Nn cu vrsta gestaional < 37 sptmni; incidena9-11% .

Mortalitate crescut prematurii cu GN


67/117


68/117

IMATURITATE:

Respiratorie respiratorie, deficit de surfactant: detresarespiratorie; Cardio-vascular: hipotensiune, disfuncii cardiace,insuficiena cardiac (PCA);

Gastro-intestinal: tulburri de alimentaie i risc crescutpentru entero-colit-ulceronecrotic.

Renal: scderea ratei de filtrare glomerular, edeme,retenia acizilor.

Neurologic risc de hemoragii intracraniene i leziunihipoxice.

Metabolic crete riscul de hipoglicemie, hipocalcemie

Imunologic . crete riscul pentru infecii.


69/117

CLAS IFICAREA PREMATURULUI

Dup greutate:

Prematur gr I (GN:2500-2800 g)

Prematur gradul II(GN: 1999-1500 g)

Prematur gr. III (GN:1499-1000 g)

Prematur gr. IV(GN


70/117

CURBELE DE CRETEREINTRAUTERIN LUBCHENCO

PRECOCE


71/117

PRECOCE Respiratorii: detresa respiratorie, crize de apnee,

hemoragie pulmonar, aspiraie de lichide i secreii, Cardiovasculare: hipotensiune, bradicardie, PCA, Neurologice: hemoragie peri/intraventricular,

encefalopatie, icter nuclear, Hematologice: anemia, hemoragii, Infecioase sepsis

Metabolice: hipoglicemie, hipocalcemie, acidozametabolic, acidoza tubular renal, edeme, glicozurie,hipotermie.


72/117

COMPLICAII TARDIVE retinopatia prematurului, hipoacuzie, surditate,

bronhodisplazie pulmonar, boli cronice, diplegie, paraplegie, tetraplegie retard mintal etc.

TRATAMENTUL


73/117

TRATAMENTULPREMATURITII

Resuscitarea prompt n sala de nateri Evitarea traumatismelor obstetricale

Incubator pentru meninerea temperaturii Oxigenoterapie, ventilaie asistat dac necesit Terapie hidro-electrolitic adecvat

Alimentaie enteral, n funcie de starea clinic Fototerapie Prevenirea infeciilor.

POSTMATUR


74/117

POSTMATUR

Nn cu vrsta gestaional peste 42 sptmni,indiferent de greutatea la natere.


75/117

Aspect clinic sugereaz un nn n vrst de 2-3 sptmni: lipsete vernix caseosa;

tegumente fisurate, palme i plante ridate (mini despltoreas), descumatae, uneori cu tent verzuie (datoritimpregnrii cu meconiu), bontul ombilical impregnat ideshidratat;

esut celular subcutatan diminuat, pr abundent, unghii lungi,impregnate; ochii larg deschii, facies alert, vioi.

POS TMATUR IT II


76/117

POS TMATUR IT II

Scderea transferului de nutriente de la mam la fti schimburile placentare, crete riscul morii subitei a suferinei fetale acute n timpul travaliului inaterii.

POS TMATUR IT II:


77/117

POS TMATUR IT II:

Asfixia la natere Moartea intrauterin Aspiraia de meconiu Hipoglicemie, hipocalcemie Hipertensiune arterial persistent Sindromul de hipervscozitate sanguin

Hipotermia Hemoragia pulmonar Disfuncii cerebrale, epilepsia

VRS TA GES TAIONAL (LGA - LARGEFOR GES TATIONAL AGE ))


78/117

FOR GES TATIONAL AGE)) MACROSOMUL

Nn cu GN>4000 g i peste percentila 90. Etiologie:

constituional (talia mare a prinilor)

diabet matern (inclusiv diabetul gestaional) datorithiperinsulimismului fetal, secundar hiperglicemieimaterne.

multiparitate;

Sindromul Beckwith-Wiedermann (visceromegalie,hipoglicemie, macrosomie) Transfuzia ntre gemeni

COMPLICAII


79/117

COMPLICAII

traumatisme obstetricale: fractura de clavicul, paralizie de plex brahial,

cefalhematom, hemoragie intracranian hipoglicemia hiperbilirubinemie, cardiomiopatie ischemic, complicaii metabolice.

COPILUL DIN MAM


80/117

DIABETIC

Copilul din mam diabetic este predispus la: hipoglicemie, hipocalcemie, policitemie, detres respiratorie, tromboz de ven renal i malformaii (n special malformaii cardiace congenitale). Hiperbilirubinemie, cardiopatie hipertrofic,


81/117

dr. Virginia BodescuSef de lucrriDoctor n medicinMedic primar pediatru


82/117


83/117

emacierea (sugereaz insuficiena placentar, risc de HTP

persistent i hipoglicemie); macrosomia sugereaz diabetul mamei (risc de SDR ihipoglicemie)

cianoza extremitilor n primele zile de via este normal; cianozade tip central (limba, mucoase, tegumente) la copilul linitit estepatologic; apare cnd Hgb neoxigenat> 3g% (hipoxemie);

paloare sugereaz oc, vaso-constricie cutanat, anemie, DCsczut;

pletora, tegumentele impregnate cu pigmeni biliari sau erupiilepeteiale sugereaz policitemie, sindrom de aspiraie amniotic,sepsis;

inspecia abdomenului: abdomen escavat (hernia diafragmatic sauaspiraia de meconiu n uter), abdomen destins (fistul esotraheal?), devierea ombilicului n timpul inspirului (sugereaz paraliziadiafragmului de aceeai parte).


84/117

bti ale aripioarelor nazale sindromul de sete de aer; toracele: cilindric (volum pulmonar crescut), deprimat(volum pulmonar sczut), bombat unilateral cu excursielimitat (sugereaz pneumotoracele, hernia diafragmaticetc), retractat unilateral (sugereaz atelectazia, hipoplaziapulmonar unilateral);

retracii costale n funcie de gravitatea detresei respiratori,de la retracii intercostale la respiraia n bascul60 resp/min n repaus; respiraia periodic la prematurii sntoi i la unii nn la

termen;


85/117

Palpare: ficat, splina, abdomen; Auscultaia: geamt detresa respiratorie; stridor inspirator sugereaz obstrucia cilor respiratorii

extratoracice; stridorul expirator sugereaz obstrucia cilor respiratorii

intratoracice; murmur vezicular diminuat simetric (BMH, hipoplazia

pulmonar), sau accentuat pe partea sntoas (dac este un

proces unilateral); ralurile i ronhusurile sunt nespecifice ndetresa respiratorie;

respiraia uiertoare sugereaz obstrucia cilorrespiratorii.


86/117


87/117

Apneea Detresa respiratorie Tahipneea trazitorie a nou-nscutului Pneumonia congenital Sindromul de aspiraie pulmonar Pneumotorax, pneumomediastin, emfizem pulmonar Hemoragia pulmonar

Hernia diafragmatic congenital Fistula traheo-esofagian


88/117

apare mai ales la prematuri

pauz de respiraie de cel puin 20 secunde sau pauzde respiraie de orice durat, nsoit de bradicardie icianoz

Cauze: imaturitatea centrilor respiratori i a mecanismelor

protective pulmonare Diagnostic diferenial cu respiraia periodic ciclurirespiratorii regulate, ntrerupte de mici pauze, neasociatecu cianoza i bradicardia.

Tratament se caut i se trateaz boala asociat CPAP (presiune pozitiv pe sonda nazal, teofilina,cafeina


89/117

Sindrom clinic: Tahipnee - >60/min, cu sau fr cianoz Bti ale aripioarelor nazale

Retracii costale i intercostale Geamt expirator.

Cauze: Pulmonare Cardiovasculare Noncardiopulmonare


90/117

A. Tahipneea tranzitorie a nou-nscutului


91/117

(sindromul de plmn ud, detresa respiratorie de tip II) boal benign, plmn matur, ud (wet lungs) prin

ntrzierea eliminrii i/sau resorbiei lichidului pulmonar fetal(+/- deficien parial de surfactant) dup cezarian, mame sedate, travaliu prelungit etc detres respiratorie dureaz 12-24 ore pn la 3-4 zile

Rtg torace lichid n fisura orizontal (interlobar) afeciune autolimitat, evolueaz favorabil n 2-3 zile tratament: A- aspirare,B - oxigen pe masc (30-40%), C- sol glucoz

5% - 60 ml/kgc/zi D Antibiotice, dac apar semne de infecie bacterian

Prognostic bun


92/117

Aspiraie: de meconiu (sugerat de APGAR mic, meconiu n lichid amniotic ,postmaturitate), de fluide clare(lichid amniotic +/- snge), mai trziu de

lichide (lapte, vrstur) obstrucia cilor respiratorii mici, pneumonie chimic clinic sindrom de detres respiratorie (torace hiperinflat, raluri ) complicaia pneumotorax (asp de meconiu), pneumonie chimic Rtg hiperinflaie, cu opaciti Tratament simptomatic:

A aspiraie (dac este necesar, laringoscopie) B - oxigen, PIP (ventilaie cu presiune inspiratorie pozitiv), ventilaie cu

frecven mare

C . Lichide D antibiotice,

Prognostic - risc de displazie bronhopulmonar, hipertensiune pulmonarpersistent, persistena circulaiei fetale, acidoz etc


93/117

infecii bacteriene i virale, apar ante, intra, post-partum ruptura membranelor cu 12-18 ore nainte de natere este un

factor predispozant Etiologie Streptococ grup B, E. coli, listeria, stafilococ

Clinic: detres respiratorie, oc, neutropenie absolut, aspirattraheal colorat cu Gram Diagnostic diferenial cu SDR, cardiopatiile congenitale Laborator: culturi (snge, urin, LCR, colecii cutanate) Tratament: A poziie, eliberarea cilor respiratorii B oxigen pe masc (rar intubare i ventilaie) C - albumin sau plasm (dac apare oc), cardiotonice etc D - antibiotice masiv IV,


94/117

Cauza principal este deficiena de surfactant boala estemai frecvent la prematur, este invers proporional cugreutatea la natere i vrsta gestaional. 60% dintre prematurii


95/117

Debut precoce la cteva ore dup natere (>2 ore), prin:

geamt expirator, tahipnee, polipnee progresiv tiraj supra i infrasternal

Auscultatoric: repitaii fine la baz, suflu sistolic (PCA) Perioada de stare: insuficiena respiratorie, dominat de

cianoz (la nceput rspunde la oxigen, apoi nu!) Evoluia natural este spre exitus (n formele grave), sau

ameliorare (formele medii) dar cu bronhodisplazie, secheleneurologice


96/117

NAINTE DE TERAPIA CUSURFACTANT DUP TERAPIA CUSURFACTANT


97/117

Analiza gazelor sanguine Sat O2 cu pulsoximetrul

pH, PaCO2, PaO2, BE prin cateter arterial


98/117

Terapia cu surfactant pe cale endotraheal a redusmortalitatea cu 40%!

Oxigen pe masc sau sub cortul de oxigen pentru formelemedii

Presiune pozitiv continu (Continuous positive airwaypressure - CPAP) menine alveolele deschise, n timpulexpirului i le mpiedic s se colabeze

Tratament suportiv: manevre blnde, evitarea hipotermiei,monitorizarea electroliilor, i glicemiei, monitorizare cardio-respiratorie, alimentaie pe sond, PEV cu aminoacizi i

lipide, AB (dup recoltri)


99/117

Acute: ruptura alveolar (duce la pneumotorax,

pneumomediastin, emfizem interstiial) infecii hemoragia intracranian persistena canalului arterial

Pe termen lung:

bronhodisplazia pulmonar Fibroplazia retrolental (retinopatia prematurului) Afectare neurologic


100/117

Icterul la nou-nscutef de lucrri dr Virginia Bodescu

Doctor n medicin

Medic primar pediatru

Definiie


101/117

Definiie

Icterul este coloraia galben a tegumentelor, sclerelor imucoaselor.

Este de obicei evident la o acumulare a bilirubinei serice maimare de 5 mg/dl.

Cel mai frecvent, bilirubina neconjugat este mai crescut nperioada neo-natal.

Metabolismul bilirubinei


102/117

Fiziopatologie


103/117

Fiziopatologie. Hiperbilirubinemia neconjugat (indirect) creterea produciei de bilirubin (de exemplu, prin creterea

distrugerii celulelor roii) scderea conjugrii hepatice a bilirubinei creterea absorbiei bilirubinei din intestin (din cauza lipsei

conversiei Bi directe n UBG i stercobilinogen n intestin,aceast este reconvertit n Bi indirect, care se reabsoarbe iintr n circulaia enterohepatic)

scderea prelurii bilirubinei de ctre ficat. Hiperbilirubinemia conjugat (direct) disfuncii hepatobiliare sau obstrucia cilor hepatice extrahepatice (sindromul de bil

groas, atrezia cilor biliare)

Icterul cu hiperbilirubinemie indirect(neconjugat) - cauze fiziolog ice


104/117

(neconjugat) - cauze fiziolog ice

icterul fiziologic (comun) al nou-nscutului: este mai frecvent la prematur cauze: sistemul enzimatic imatur , lipsa florei intestinale crete fraciunea neconjugat (indirect) a Bi 10-15 mg% apare la 2-3 zile, dispare la 7-10 (max 2 sptmni).

icterul nou-nscutul alimentat la sn 30% din nn alimentai natural prezint icter care depete 3

spt (pn la 6 spt) se imoune excluderea altor cauze, Tratament: fenobarbital cteva zile; nlocuirea alimentaiei

cu lapte praf cteva zile.


105/117

Tabloul clinic- icter (coloraia galben a tegumentelor imucoaselor - sclere)- hepatomegalie ?- splenomegalie ?

- culoarea urinii ?- culoarea scaunului ?- alte semne i simptome: semne de infecie,hemoliz, neurologice etc

Cauze patologice del


106/117

p gicter neonatal

incompatibilitatea Rh, ABO sau alte complicaii aleizoimunizrii;

defecte ale membranei eritrocitare (sferocitoza erediatar); defecte biochimice ale eritrocitului (deficitul de G-6-fosfat

dehidrogenaz); deficit de glucuronil-transferaza (S. Crigler-Najjar); hipotiroidism; contuzii, hematoame; sepsisul (viral sau bacterian) resorbia cefalhematomului

Icterul hemolitic prinizoimunizare (boala hemolitic


107/117

(izoimun a nou-nscutului,

incompatibilitate Rh)

Icterul hemolitic prin izoimunizare(boala hemolitic izoimun a nou-)


108/117

nscutului) Manifestri clinice variate, nu apar la primul copil, devin tot

mai grave dac nu se face profilaxia Forme grave: iu avort tardiv, moartea ftului n uter, anasarca feto-

placentar ft cu edeme impresionante forma mortal); Forme medii: icterul apare rapid, n primele 3 ore (nn nu este icteric la

natere), paloare, hepatosplenomegalie, sindrom hemoragic Forme uoare anemie, fr icter

Paraclinic: Recunoaterea pacientelor Rh neg (tatl Rh +): titrul 1/16 este + pentru

actuala sarcin; n izoimunizare, titrul Ac antiRh: 1/64-1/560. Snge din cordonul ombilical: Hg 4 mg%, ret >6%, valori

care se modific rapid n 24 ore Testul Coombs pozitiv la mam i copil (determin Ac anti Rh)

Tratament: FT, EST, Ig iv, Fenobarbitalul,

Profilactic adm. de Ig anti D la mam, la 72 ore dup natere

Complicaia principal ahiperbilirubinemiei


109/117

pe b l ub e eneconjugate este icterul

nuclearBilirubina neconjugat (liber) nu se leag de albumin saualte proteine serice, i acioneaz ca o neurotoxin, ceproduce icter nuclear: un fenomen adesea ireversibil,caracterizat prin icter, alterarea statusului neuromotor i

injurii asupra creierulului.Efectele pe termen lung includ: surditate, paralizia cerebral

sau deces.

Nivelul bilirubinei considerat patologic este un subiect de

controverse - la nou-nscutul la termen, un nivel peste 20mg% este indicaie absolut pentru EST.

Prematuritatea, acidoza i alte condiii pot s scad nivelul lacare hiperbilirubinemia este periculoas.

Evaluare clinico-biologic a


110/117

icterului lanou-nscut:

anamneza corect; examenul clinic: complet, se caut semnele de sepsisi trebuie s includ un examen neurologic;

studii de laborator: hemoleucograma, grupa sanguin

a nou-nscutului i mamei (incompatibilitate materno-fetal), testul Coombs direct, bilirubina direct iindirect;

evaluarea funciilor ficatului (n hiperbilirubinemianeconjugat), ecografia hepatic (n hiperbilirubinemia conjugat) n unele cazuri, biopsia hepatic este necesar


111/117


112/117


113/117

Exsanguinotransfuzia (ES T)


114/117

EST ndeprteaz parial hematiile hemolizate i purttoare de Ac,Ac liberi i bilirubina

Indicaii icterul precoce (n primele 24 ore), cu bilirubina mai mare de 10-

14 mg%, la prematur Bi >20 mg%

Bi > 3,5 mg% din cordonul ombilical, Hgb1 mg%/or, sub fototerapie

Snge heparinat sau citratat, proaspt, gr 0 Rh neg Volum 2 x 80 ml/kg, 5-10-15-20 ml/priz (5 ml/priz la prematur)

Cateter ombilical, fr a depi limita cutanat , care se clampeazn perioada cnd nu se injecteaz snge, pentru a nu produceembolie gazoas sau cateter pe ven central

Transfuzia izovolumetric pull-push (iese intr sngele)

Monitorizare: temp, frecvena cardiac i respiratorie, glicemie.

Cateterizarea venei ombilicale


115/117


116/117


117/117

neonatologie curs

Documents