CUPRINS NEFROPATIILE GLOMERULARE I TUBULOINTERSTIIALE

NEFROPATIILE GLOMERULARE (NG)2A.GLOMERULONEFRITELE2B.GLOMERULOPATIILE2Clasificarea NG:2GLOMERULONEFRITELE ACUTE2Sindromul nefritic (SNf)2Componentele urinare ale SNf2Scderea filtrrii glomerulare3Hipervolemia: HTA, edemele i congestia circulatorie3Etiologia glomerulonefritelor acute (GNA)3GNA postinfecios3Glomerulonefrita difuz acut poststreptococic4Etiologie:4Patogenie:5Tabloul clinic5Examenul obiectiv5Investigaii paraclinice:5Puncia biopsie renal5Diagnosticul diferenial6Prognostic6Evoluie. Complicaii6GLOMERULONEFRITELE CRONICE6Paraclinic:6GLOMERULOPATIILE6Sindromul nefrotic (SN)6Etiologia SN6SN primitiv6Cauzele SN secundar7Fiziopatologie7Tabloul clinic: edeme simptome datorate complicaiilor7Simptomele datorate complicaiilor:8Examenul obiectiv8Investigaii paraclinice:8Alte investigaii n SN9NEFROPATIILE INTERSTIIALE (NTI)9NTI acute secundare medicamentelor9Medicamentele care produc NTIA:9Tabloul clinic:10Investigaii paraclinice:10NTI provocate de infecii sistemice10Etiologie:10Tabloul clinic11Investigaii de laborator11Diagnosticul diferenial:11TEST FINAL11

NEFROPATIILE GLOMERULARE (NG) Boli renale bilaterale care afecteaz primitiv i predominant glomeruliiA. GLOMERULONEFRITELE sindrom nefritic asociat sau nu cu sindrom nefroticsau modificare urinar izolat: hematurie sau proteinurie modificri histologice glomerulare de tip inflamatorB. GLOMERULOPATIILE sindrom nefrotic pur sau proteinurie izolat unele circumstane etiologice bine precizate: glomerulopatia diabetic, paraneoplazic, ereditar modificri histologice neinflamatoriiClasificarea NG: Dup evoluie pentru glomerulonefrite acut: debut recent i vindecare maxim ntr-un an subacut (rapid progresiv): debut recent i evoluie sever deces n 2 ani fr tratament cronic: debut insidios i evoluie de peste 2 ani Dup etiologie: NG idiopatice sau primitive: etiologie necunoscut NG secundare Dup aspectul morfologic: difuze (afectai > 50% din glomeruli) sau focale globale (afectat ntreg aparatul glomerular) sau segmentare modificri la microscopul optic, electronic sau n imunfluorescenGLOMERULONEFRITELE ACUTESindromul nefritic (SNf) Proces inflamator la nivelul nefronului glomerul, arteriol aferent i eferent, vase peritubulare, interstiiu renal Prezena urmtoarelor modificri:1. examenulde urin: hematurie, proteinurie, cilindrurie, leucociturie2. scderea filtrrii glomerulare oligurie, azotemie3. hipervolemie HTA i edemeprezena proteinuriei i hematuriei este obligatorie pentru diagnosticComponentele urinare ale SNf Proteinuria (P) cea mai constant modificare a SNf 1-3,5g/24 ore albumin mult i IgG Hematuria (H) caracteristic pentru glomerulonefrita acut sau cronic microscopic sau macroscopic 5ml snge la 1l urin Hematii dismorfice Cilindruria cilindrii hematici sunt patognomonici n glomerulonefrit prezena cilindrilor hematici indic originea glomerular a hematuriei cilindrii hialini, granuloi celulari caracteristici pentru SNf cilindrii ceroi glomerulonefrita cronic Leucocituria atest inflamaia glomerular n glomerulonefrite nsoete ntotdeauna hematuria este inferioar ca intensitate hematurieiEXAMENUL DE URINGLOMERULONEFRITNEFROPATIE INTERSTIIAL

1) Hematuria prezent microscopic sau macroscopic prezent microscopic sau macroscopic

2) Proteinuria 2-3 g/24 ore albumin, IgG 0,5-1g/24 ore microglobuline

3) Cilindrurie hialini, hematici, granuloi, ceroi hialini, leucocitari

4) Leucociturie cantitativ inferioar hematuriei important, eozinofile cel. Sternheimer- Malbin

Scderea filtrrii glomerulare se datoreaz scderii numrului de capilare glomerulare perfuzate i filtrante pierderea de nefroni prin inflamaie, tromboz sau necroz oligurie scderea clearence-ului de creatinin creterea ceatininei i ureei sericeHipervolemia: HTA, edemele i congestia circulatorie dezechilibru glomerulo-tubular glomeruli afectai cu tubi normali filtrare glomerular sczut cu resorbie tubular normal retenie de ap i sodiu cretere n greutate, edeme albe, moi, pufoase localizate periorbitar i la fa decliv generalizate congestie circulatorie staz pulmonar, edem de staz mezenteric i abdominal HTA: datorit hipervolemiei, rezistena periferic este normal n glomerulonefrita acut valorile TA sunt moderat crescute, HTA apare precoce i scade odat cu ameliorarea diurezeiEtiologia glomerulonefritelor acute (GNA)1) GNA postinfecioase2) GNA non infecioasea) GNA toxic alergic: seroterapie, vaccinri, nepturi insecte, toxice alimentare, industrialeb) GNA din bolile sistemice LES, granulomatoza Wegener, crioglobulinemie etc3) GN aparent acute puseele de acutizare ale glomerulonefritei cronice GN ereditare cu debut acutGNA postinfecios apare la un interval de timp sau nsoete o boal infecioasGNAMicrorganismulBolile dup care apare

1. GNA bacteriene streptococ hemolitic grup A amigdalita acut infecii cutanate, osoase

pneumococ pneumonie

stafilococ EB, pneumonie, abces pulmonar

meningococ meningit

bacili Gram negativi abcese viscerale

leptospira leptospiroza

treponema palidum sifilis

mycoplasma pneumonie pneumonie

2. GNA postvirale virus hepatitic B hepatita cronic cu HVB

virus Ebstein Barr mononucleoza infecioas

adenovirui infecii acute ale cilor aeriene superioare

virusurile gripale virusul Coxsackie B gripa

virusul rujeolic v. Varicela- zoster CMV HIV

3. GNA parazitare malaria falciparum toxoplasma Trichinella spiralis schistosoma filaria malarie toxoplasmoz trichineloza schistosomiaz filariaz

Glomerulonefrita difuz acut poststreptococicEtiologie: streptococul hemolitic grup A tipurile de SBHA care dau GNA nu produc RAA boala este mai frecvent ntre 4-17 ani se poate ntlni la orice vrst 5% sub 2 ani, 10% peste 40 ani este o complicaie mai frecvent a infeciei cu SBHA dect RAA: Incidena GNA dup infecia cu SBHA este de 0-40% Incidena RAA dup infecia cu SBHA este de 2-3%Patogenie: dup faringoamigdalit acut, piodermit, infecii ale osului i plmnului formele subclinice sunt de 4 ori mai frecvente dect cele manifeste examenul de urin obligatoriu la toi pacienii cu infecie cu SBHA dup1-4spt mecanism imun: complexe antigen-anticorp circulante sau complexe Ag-Ac formate in situ: toxinele streptococice se fixeaz n glomeruli Ac formai se leag de antigene GNA apare dup 1-4 sptmni de la episodul infecios faringian sau cutanat se asociaz frecvent cu HLA-B12Tabloul clinic Debut la 1-4 sptmni de la o infecie faringian sau cutanat cu SBHA Sindrom nefritic acut1) Simptome date de modificarea urinii hematurie macroscopic2) Simptome date de scderea filtrrii glomerulare oligurie greuri, vrsturi azotemie3) Simptome date de hipervolemie edeme periorbitare, matinale declive generalizate cefalee encefalopatie hipertensiv - com HTA dispnee de decubit OAP cu debit cardiac normalExamenul obiectiv stare general bun sau influenat edeme periorbitare declive anasarc dispnee cu ortopnee HTA precoce, moderat (150-170/100-115mmHg), scade odat cu reluarea diurezei tahicardie, galop, B3 semne de IVG raluri de staz bilateralInvestigaii paraclinice: Probe de snge: sindromul inflamator, complementul seric creatinina i uree sangvin pentru ncadrarea etiologic: ASLO, exudat faringian Examenul de urin: hematurie, proteinurie, cilindrii hematici Rx torace, ecg, ex FO: plmnul de staz, exclude alt cauz de OAP encefalopatia hipertensiv Echografia renal: exclude alte cauze de oligurie, hematurie Puncie biosie renal (PBR)Puncia biopsie renal investigaie invaziv nu se practic de rutin Indicaiile PBR n GNA sunt: Hematuria macroscopic repetat ntr-o perioad mai lung de 1 an dg diferenial ntre GNA postSBHA i GNcronic primitiv sau ereditar Asocierea unei sindrom nefrotic rezistent la corticoterapie peste 3-4 spt. Insuficiena renal acut prelungit peste 2-4 spt, sub hemodializDiagnosticul diferenial clinic: alte cauze de hematurie, oligurie, HTA, OAP, encefalopatie, edeme, anasarc diagnosticul diferenial etiologic: GNA infecioas vs non infecioas vs. ereditar GNA vs GNC acutizat proteinuria de tip glomerular vs interstiialPrognostic mai bun la copii i adulii tineri la pacienii cu infecii cutanate dect faringiene la pacienii fr proteinurie mareEvoluie. Complicaii Vindecare Cronicizare Foarte rar deces Encefalopatia hipertensiv Edemul pulmonar acut Insuficiena renal acutGLOMERULONEFRITELE CRONICE boli glomerulare cu evoluie de peste 2 ani sindrom urinar: hematurie izolat i /sau proteinurie izolat HTA, edeme, poliurie, nicturie Sindrom uremic: sindromul de insuficien renal cronic GNC evolueaz spre IRC n medie n 10 ani Paraclinic: Ex urin patologic: cilindrii hialini i ceroi Concentraia de Na urinar crescut Dimensiuni renale mici (echografic9 Azotemie Poliurie cronic cu nicturie constanteGLOMERULOPATIILE absena inflamaiei glomerulare sindrom nefrotic pur sau proteinurie izolatSindromul nefrotic (SN) proteinurie peste 3,5g/24 ore, hipoproteinemie, edeme i hiperlipemieEtiologia SN Necunoscut, idiopatic SNprimitiv 75% din cazuri Cunoscut SN secundarSN primitiv La copil 60-80% cu leziuni minime (nefroz lipoidic) 10% glomerulopatie membranoas 8-10% GN focal i segmentar 5 % glomerulonefrit membrano-proliferativ la adult 10-30% cu leziuni minime 40-50% glomerulopatie membranoas >60 ani 10-20% GN focal i segmentar 7% glomerulonefrit membrano-proliferativ 3,5 (msurate din aceeai prob de urin) proteinurie selectiv SN cu leziuni glomerulare minime Proteinuria scade n timp, pe msur ce serinele scad sub 2,5g% !!! Indicele de permeabilitate glomerular (IP) albumina urinar (mg/24h) x creatinina seric (mg%)/ creatinina urinar (g/24h) x albumina seric (g%) IP >0,06% proteinurie masiv SN LIPIDURIA se datoreaz permeabilitii glomerulare crescute n sedimentul urinar se gsesc:a) Cilindrii lipidici: lipoproteine precipitate n tubib) Corpi ovali grsoi: celule tubulare ncrcate cu picturi de grsimec) Cristale de colesterol: n lumin polarizat crucile de Malta2. Examenul sngelui hipoproteinemie + hiperlipidemie HIPOPROTEINEMIA hiposerinemie prin: pierderi urinare de albumin creterea catabolismului proteic pierderi digestive datorate edemului intestinal Hipo Gamaglobulinemie : IgG, n formele severe IgM i IgA excepie SN din LES, amilodoza renal, MM Alfa1 i beta globulinele cresc HIPERLIPIDEMIA colesterolul total crescut Creterea LDL i VLDL colesterol HDL colesterol: normal sau sczut trigliceridele cresc mai trziu Cauzele dislipidemiei incomplet cunoscute creterea sintezei scderea catabolismului lipoproteinelorAlte investigaii n SN Uree i creatinina seric, ionograma, HLG Sindromul inflamator Investigaii pentru stabilirea etiologiei Echografia renal Puncia biopsie renal cazuri selecionateNEFROPATIILE INTERSTIIALE (NTI) Boli renale caracterizate prin afectarea predominant a tubilor i interstiiului renal frecvente problem de morbiditate i mortalitate principala cauz de IRC 25-45% NTI acute: medicamentoase infeciile imunologice idiopatice NTI croniceNTI acute secundare medicamentelor medicamentele principala cauz a NTI acute risc pentru NTI medicamentoas vrstnic, boli renale preexistente mecanism imun apare la 10-14 zile de la reluarea unui medicament folosit anterior Amorsarea rspunsului imunMedicamentele care produc NTIA:1) AINS: diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, indometacin, piroxicam etc2) Antibiotice: Amoxicilina, carbenicilina, cefalosporine, ciprofloxacin, meticilina, rifampicina, tetraciclina, vancomicina3) Diverse: Allopurinol, azathioprina, bismut, captopril, carbamazepina, furosemid, metildopa, triamteren etcTabloul clinic: 3 forme: febril, nefrotic (SN cu iRA), acutizarea IRC cea mai frecvent este forma febril: debut brusc la 2-3 zile pn la 10-20 zile de la reluarea medicamentului febr mare peste 38C artralgii la sub 50% din cazuri dureri lombare bilaterale insuficien renal: 40-50% cu diurez pstrat, 30% cu oligurie, 20% cu anurie erupie cutanat rar aspect maculo-papularInvestigaii paraclinice: Analize de snge: eozinofilie (peste 500-700/mmc) 55-90% din cazuri urea, creatinina, acidul uric cresc rapid Examenul de urin: creterea eozinofilelor n urin: sensibilitate 40%, specificitate 72% hematurie la 60-70% din cazuri, rar macroscopic (20-30%) leucociturie 100% din cazuri proteinurie: sub 1g/zi microglobuline i lizozim NB: n NTIA indus de AINS proteinurie peste 3,5g/zi datorit coafectrii glomerulare Echografia renal: rinichi simetrici, dimensiuni normale sau mrite tregerea limitei dintre cortical i medular datorit edemului interstiial Scintigrama renal: cu Galium 67 diagnosticul diferenial cu necroza acut tubular (nu capteaz) Puncia biopsie renal: cnd insuficiena renal este progresivNTI provocate de infecii sistemice n infeciile sistemice sistemul tubulo-interstiial este afectat prin: colonizare pielonefrit urina nesteril Hipersensibilizare NTI n NTI leziunile tubulointerstiiale se datoreaz hipersensibilitii infiltrat inflamator steril urina sterilEtiologie: cel mai frecvent agent este streptococul beta hemolitic Infecii virale, bacteriene, fungice IRA este sever n leptospiroz, bruceloz i candidoz Infeciile sistemice asociate cu NTIAINFECII VIRALE INFECII BACTERIENE INFECII FUNGICE

EBSTEIN-BARR CITOMEGALIC VHB VHC STERPTOCOCUL BACILUL DIFTERIC LEPTOSPIRA SPIROCHETA CANDIDA ALBICANS

Tabloul clinic IRA instalat brusc la cteva zile de la debutul infeciei sistemice insuficien tubular pierderea temporar a funciei de concentrare/diluie i acidifiere a urinii IRA este cu diurez pstrat sau cu oligurie dureri lombare bilaterale inapeten greuri, vrsturi Oligurie, hematurie rarInvestigaii de laborator Examenul de urin: leucociturie cu eozinofilie proteinurie sub 1g/zi, cu beta2microglobuline hematurie inferioar leucocituriei Examenul de snge: ureea, creatinina, acidul uric cresc Ionograma i RA sdr inflamator PBR cazuri selecionate Prognostic bunDiagnosticul diferenial: alte cauze de IRA neinfecioas NTIA secundar antibioticelor GNA difuz MANIFESTRI CLINICENTI ACUTPOST SBHAGNA POST SBHA

DEBUT 7-10 zile 14-21 zile

AFECTARE GLOMERULAR absent prezent

AFECTARE INTERSTIIAL prezent rar

EOZINOFILE CRESCUTE frecvent absente

EOZINOFILE N URIN frecvent absente

HTA rar frecvent

IRA rar oligurico-anuric

TEST FINAL1) n glomerulonefrite modificrile histologice glomerulare sunt: a) de tip inflamator,b)neinflamatorii,c) mixte,d)asociate cu leziuni interstiiale2) Glomerulopatia se caracterizeaz prin:a) tablou clinic de SN pur,b) tablou clinic de sindrom nefritic,c) modificri histologice glomerulare neinflamatorii,d) a ic3) n sindromul nefritic proteinuria este:a) sub1g/zi,b) peste 3,5g/zi,c) 2-3g/zi4) Cilindrii hematici se ntlnesc n:a) sindromul nefrotic pur,b) cistit,c) tumori renale,d)sindrom nefritic5) GNA post streptococic apare dup:a) o infecie faringian,b) o infecie cutanat,c) concomitent cu RAA,d)a, b, c,d)a i b6) Puncia biopsie renal se face:a) la toi pacienii cu nefropatie glomerular,b) la toi pacienii cu nefropatie tubulointerstiial(NTI),c) niciodat,d) n cazuri selecionate7) n sindromul nefrotic Na plasmatic este:a) normal,b)crescut,c) sczut8) n SN gamaglobulinele sunt:a) normale,b) crescute,c) sczute9) n NTI acute urina este:a) steril,b) nesteril,c) cu eozinofile,d) prezint cristale de colesterol,e)a i c10) Cauza cea mai frecvent de NTI acut este:a) infecia cu streptococ,b) consumul de antibiotice i AINS,c)cistita