nefropatii glomerulare acute

Upload: bianca-stoica

Post on 17-Oct-2015

109 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Pediatrie - Nefro

TRANSCRIPT

Nefropatii glomerulare acuteGLOMERULONEFRITESindrom nefriticSindrom nefrotic

Rinichiul este organ tinta intr-o mare varietate de boli infectioase de cauza bacteriana, virala, fungica sau parazitara.

In unele dintre infectii, IRacuta/cronica poate fi principala manifestare a bolii si o problema majora de abordare terapeutica.

Patologii in care este implicat atat rinichiul cat si tractul urinar (abordare dg si terapeutica specifica): Infectii de tract urinar inalte (in special pielonefrita acuta) Bolile glomerulare Septicemiile Sindromul hemolitic uremic

SINDROMUL NEFRITIC / GLOMERULONEFRITELE Hematurie + cilindrii hematici Proteinurie HTA Edeme Insuficienta renalaClasificare: Acut (ex. GNAPS endocapilara = glomerulonefrita poststreptococica) Fulminant (ex. GNRP = rapid progresiva) Lent progresiv (ex. Nefropatia de IgA)* In evolutie, leziunile histopatologice si manifestarile clinice se pot modifica

Examen microscopic / UrinaCilindrii: Rezunta din agregarea proteinei Tamm-Horsfall cu celule, fragmente celulare existente in tubii renali Pot fi identificati in sedimentul urinar in urina necentrifugata: hialini = patogen pt statusurile proteinurice si la sanatosi celulari hematici = sangerare glomerulara leucocitari = inflamatii, boli mediate imun epiteliali = faza de vindecare a necrozelor tubulare acute (in IRA, stari septice)

GLOMERULONEFRITE ANATOMIE PATOLOGICA

Ce este proteina Tamm-Horsfall / Cilindrii ? glicoproteina izolata in urina pacientilor sanatosi in anii `50 excretata in ramul gros al ansei Henle si in prima portiune a tubilor distali : 25-50mg/zi greutate molec f mare; 20-40% constituita din carbohidrati intra in alcatuirea cilindrilor, rezultati din polimerizarea fibrelor proteinei T-H, fiind principalul constituent al acestora cilindrii se formeaza dupa nivelul ansei Henle, in ultima portiune a tubilor distali si in prima sectiune a tubilor colectoriImagini Glomerulul hipercelular cu bucle capilare slab definite, este un tip de GN proliferativa. Hipercelularitatea din GN post-infectioasa este datorata cresterii nr de cel epiteliale, endoteliale si mezangiale precum si neutrofilelor in si in jurul buclelor capilare glomerulare. Examinam prin microscopie optica imunofluorescenta microscopie electronica Prin microscopie electronica, depozitele imune din glomerulonefrita post-infectioasa sunt predominant subepiteliale, deasupra mb bazale.

GN ACUTA TRATAMENT Suportiv: dieta saraca in proteine si sodiu pana la recuperarea fct renale Managementul HTA asociate: diuretice, IECA sau blocante ale canalelor de calciu Antibioticele: sunt, de regula, ineficiente deoarece nefrita debuteaza dupa 2-6 sapt postinfectie Daca apare GNRP in evolutia GN acute: tratamentul prompt al IRA

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN (PHS)Conform clasificarilor ISKD la copil: St I: modificari minime St II: proliferare pur mezangiala, fara semilune Focal Difuz St III: GN mezangiala proliferativa cu mai putin de 50% semilune Focal Difuz St IV: GN mezangiala proliferativa cu 50-75% semilune Focal Difuz St V: GN mezangiala proliferativa cu >75% semilune St VI: GN membranoproliferativa (mezangioproliferativa)Semilina (crescent) = proliferare a celulelor epiteliale parietale, a fagocitelor mononucleare si a fibroblastilor in spatiul urinar.Implicarea rinichiului Hematurie microscopica/macroscopica Proteinurie +/- nefrotic Hipoalbuminemie HTA severa Fct renala modicicata pana la IRAManagement St I, IIa, IIb - fara tratament +/- IECA daca persista proteinuria St IIIa si b plus terapie cu: Metilprednidolon 600 mg/m3 zile Prednisolon oral 2mg/kg/zi (max 60 mg) 1 luna Ciclofosfamida 2,5 mg/kg/zi 8 saptamani +/- IECA daca persista proteinuria St IVa,b, Va,b, VI Necesita steroizi (ca mai sus) Ciclofosfamida 8 sapt Plasmafereza +/- IECA

GN din LESManifestari renale prezente la 2/3 din copiii cu LES ce pot prezenta: HTA Sindrom nefrotic Hematurie macroscopica

HEMATURIA FAMILIALA Forme majore (mutatii de colagen IV) Nefropatie de MB subtire Sd Alport Retea de colagen IV in MB a rinichiului, cohlee si ochi Evolutia nefropatiei Alport => 4 etape

SINDROMUL ALPORT Histologie: Faza I: moderata proliferare mezangiala Faza II: proteinuria+hematuria; RFG normala (rata filtrarii glomerulare); proliferare mezangiala Faza III: functia renala, fibroza interstitiala si atrofie tubulara Faza IV: caracteristici clinice si histologice de boala renala terminala NEFRITA EREDITARA, cunoscuta ca Sd. Alport cel renale apar spumoase din cauza acumularii de grasimi si mucopolizaharide. Glomeruli de grosime neregulata. Tratament: NU exista trat SPECIFIC Sd. Alport = glomerulopatie; pierderea fct renala strans corelata cu expansiunea si fibroza interstitiului IECA nu influenteaza proteinuria, dar ar putea intarzia boala renala terminala Ciclosporina suprima proteinuria si stabilizeaza fct renala ?

GN MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) Copii si tineri adulti, varsta medie de debut 8-30 ani Clasificata ca idiopatica si secundara GNMP idiopatica 3 tipuri morfologice: Subendoteliala Cu depozite dense mezangiale Cu depozite subenpiteliale In GNMP tip I citoplasma cel mezangiale (cu fct macrofag-like) se interpune in MB In GNMP tip II (imunofluorescenta) depozite luminoase de-a lungul peretilor capilarelor si mezangial. Boala de depozit dens, produce un sd nefritic. Majoritatea pacientilor au factor nefritic C3 circulant detectabil, autoanticorpi IgG.Tratament GNMP Albumina plasmatica >2,5g/L +/- HTA, fara trat specific HTA prezenta => IECA Albumina plasmatica Prednisolone 40 mg/m, alternativ, 6-12 luni + Aspirina 1mg/kg de 3 ori/sapt + Dipiridamol 1,5 mg/kg/zi

Amelioare clinica/stabilitate biochimica: Prednisolon continuat, Regim alternativ, cu scaderea treptata a dozelor in urmatoarele 30 de luni (ex: 20 mg/m, 15 mg/m, 10 mg/m)

NEFROPATIA IgA PRIMARA (NigA) = Boala Berger Toate varstele; sex M>F 5 sindroame de debut: Hematurie macroscopica recurenta Hematurie microscopica asimptomatica recurenta si proteinurie Sindrom nefritic acut Sindrom nefrotic Sindrom nefritic/nefrotic Cel mai frecvent la copiii cu IgA => hematurie macroscopica recurenta + infectii respiratorii (in antecedente).Boala Berger = IgA depozitat mezangial => creste celularitatea mezangiala Intervalul intre inf respiratorie si aparitia hematuriei = 1-2 zile Nivel IgS seric la 16-18% dintre copii Depozite mezangial difuze de IgA in LES si boala hepatica cronica! Profilaxia cu antibiotice si amidalectomia ar putea frecventa episoadelor de hematurie macroscopica; pe termen lung discutabil.Tratament: Glucocorticoizi: in sd nefritic si lez mezangiale minime; pe termen lung nici un beneficiu Ulei de peste si IECA: pacienti cu proteinurie usoara/medie (20-200mg/mmol) si RFG Glucocorticoizi: la pacientii cu proteinurie si RFG normala

GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTARA (GSFS) Dg. BR => cicatrice glomerulare focale, segmentare si sd nefrotic cortico-rezistent Pot prezenta proteinurie asimptomatica sau/si hematurie In sd nefrotic cortico-rezistent, GSFS = persistenta proteinuriei dupa cel putin 4 sapt de trat cu prednisone 60 mg/mGSFS ImagineO zona de scleroza traverseaza mijlocul glomerulului. In contrast cu modif minime, in SN, pacientii cu GSFS sunt mai susceptibili a avea proteinurie neselectiva, hematurie, progresie spre insuficienta renala cr, si raspuns slab la terapia cu corticosterioizi !!Tratament Protocol Mendosa Ciclofosfamida mai des decat Clorambucil in GSF (2,5mg/kg/zi pt 90 zile) Ciclosporinca 5mg/kg/zi asociat cu doze mici de corticoizi in regim alternativ = eficient in reducerea proteinuriei si intarzierea progresiei la ESRD Deteriorarea rapida a fct renale (complet neresponsiva la niciun trat) => albumina, diuretice Acesti pacienti au un risc crescut de recurenta post transplant renal.

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA (GNRP) GNRP = definitie clinica, de obicei asociata cu GN crescentica la biopsia renala Histologic proliferare severa => straturi circumferentiale de fibroblasti, macrofage si celule epiteliale in spatiul Bowman semilune/crescens GH crescentica primara: idiopatica, biala anti-MBG, nefropatia IgA, GN membr. GH crescentica secundara: nefrita de sunt, epicardita indectioasa, LES, PHS, PAN, glomerulomatoza Wegener, CrioglobulinemiaHistologia:a) Complexe imune: (ex. GNPS, GNHS, LES, GNMP, GNM, Crioglobulinemia mixta) => depozite imune granulare in IF ( cel mai intalnit model observat)b) Pauci imune: Vasculita (GN din PAN, Wegener) si GN idiopatica = absenta depozitelor imune in IF si ANCA poz.c) Boala AC anti-MBG (sd. GoodPasture = MBG lineara si prezenta AC circulati anti-MBG + asocierea cu hemoragia pulmonara)ANCA+/- : Metilprednisolon 600 mg/m/zi 3 zile; Ciclofosfamida 2,5mg/kg/zi, pt 6-8 sapt, alt. Prednisolon 2mg/kg Alt regim recomandat: bolusuri lunare de Ciclofosfamida 6 luni sau Micofenolat-Mofetil introdus progresiv pana la 1g/1,73 m, de 2 ori pe zi, 1 an, cu mai putine RA

SINDROM NEFRITIC CONCLUZII: Sindromul nefritic => diferite entitati patologice dintre care unele progresie catre boala renala terminala In cazul unui sindrom nefritic sever sau cu o evolutie nefavorabila => biopsie renala GN acuta severa se coreleaza adesea cu severe modificari histologice (GN crescentica)

SINDROMUL NEFROTICMecanisme glomerulare de producere a proteinuriei si a sindromului nefrotic1. Orice bloala glomerulara => cresterea permeabilitatii prot plasm; daca cantitatea de proteine filtate depaseste capacitatea rabsorbtiei tubulare => proteinurie2. Pierderea / scaderea incarcaturii electrice a barierei glomerulare: sd nefrotic cu leziuni glomerulare minime, sd, nefrotic congenital, tipul finlandez3. Reducerea masei de nefroni functionali duce la cresterea permeabilitatii glomerulare si la cresterea proteinuriei la nivelul nefronilor restanti rezultand injurii de hiperfiltare Pacienti cu rinichi unic congenital/chirurgical Doantori de rinichi in vederea unui transplant renala Boli progresive renale care asocieaza pierdere de nefroni functionali (boli chistice renale).4. Orice crestere a fractiei filtrate => cresterea conc proteinelor plasmatice la extremitatea distala a capilarelor glomerulare, peste pragul limita admis

O cantitate crescuta de proteiene alata in pasaj glomerular, conduce la afectarea reziduala permanenta, avand drept consecinta glomeruloscleroza.

NB: S-a observat proteinurie la pacientii cu nivele crescute ale angiotensinei serice Tratamentul cu IECA sau inhibitori ai angiotensinei (sartani)

SINDROMUL NEFROTIC DEFINITII UTILIZATE Triada: Proteinurie semnificativa: raport urinar proteine/creatinina >200mg/mmolNB: masa moleculara creatinina = 113,12 ( 1 mmol creatinina = 113,12 mg) Hipoalbuminemie ( necroza tubulara acuta ischemica, urmata de IRA Nefrita tubulo interstitiala = rezultat al unei reactii alergice la diferitele antibiotice sau in context infectios Nefropatia cu Ig A ( inf resp repetate!) Amiloidoza => prognostic nefavorabil, cu exitus dupa primul an de la debutul clinic al bolii

NEFROPATIA DIABETICA: proteinurie dozabila HTA functiei renale IRC terminala. retinopatie | boala neuropatie diabetica | microvascularaTratamentul (nespecific) => incetinirea evolutiei catre boala renala terminala :IECA

Anatompatol: expansiune mezangiala, ingrosarea mb bazale glom scleroza glom cu aspect nodular (leziuni Kimmelstiel Wilson) .

GN DIN LES SI TRATAMENTUL NEFROPATIEI LUPICE 2/3 din LES dg la copil = manifestari renale HTA, s. nefrotic, hematurie macroscopica + manifestari extrarenale.

Clasa indica gradul (usor, moderat, sever), atrofia tubulara, inflamatia interstitiala si fibroza, severitatea arteriosclerozei sau a altor leziuni vascularea - Indica proportia de glomeruli cu leziuni active si scleroza glomerularab - Indica proportia de glomeruli cu necroza fibrinoida si semilune celularec - Clasa V poate fi consemnata in combinatie cu clasele III sau IV, caz in care ambele vor fi mentionate in diagnostic ( clasif. 2003 Soc. Internat. de Nefrologie si Patologie Renala)

GN = prezenta in toate cazurile LES, => biopsia renala utila cand se impun modificari in schemele terapeutice

Tratamentul nefropatiei lupice PREDNISOLON, 1mg/kg/zi, (regim alternativ) METILPREDNISOLON, 600mg/m2 in formele severe de nefrita lupica CICLOFOSFAMIDA in bolus 5001000 mg/m2 daca nu raspund la corticoterapie Durata optima a tratamentului cu Ciclofosfamida la copilul cu nefrita lupica severa = 6 luni (6 doze), apoi la interval de 3 luni, sau initierea tratamentului cu Azatioprina. Asocierea prednisolonului cu Azatioprina sau cu Michophenolat Mofetil (Cellcept) = alternativa terapeutica eficienta.

Sub tratament cu amoxicilina-acid clavulanic, se mentine hematuria macroscopica si apar: tuse, varsaturi, somnolenta => INTERNARE Examenul fizic: tegumente/ mucoase palide, anurie (Gr =75 kg, T = 1,75 m, diureza/24h, 200 300 mL) TA normala pentru varsta. Retentia azotata marcata (creatinina = 10,72 mg/dL, uree = 301,2 mg/dL), hiperfosforemia (5,91 mg/dL) sindrom inflamator sever (VSH= 92/102 mm), anemia hipocroma notabila(Hb = 7g/dL, Ht = 21 %), hematurie, proteinurie dozabila, cilindrurie In contextul anamnestic mentionat, se orienteaza diagnosticul spre o INSUFICIENTA RENALA ACUTA, in contextul unei GN rapid progresive postinfectioase.

Punctie biopsie renala glomerulonefrita crescentica extracapilara cu depozite granulare de Ig G.

Investigatii serologice : ASLO, complement seric, valori normale, celule LE negative, anticorpi antinucleari absenti, AC anti AND dublu catenari absenti, imunograma (Ig A=2,36, Ig G= 14,8, IgM= 1,01), AC anti c-ANCA=1,26 EU/mL, AC anti p- ANCA= 299,06 EU/mL (intens pozitivi). Scintigrafie renala INSUFICIENTA RENALA ACUTA/ CRONICA

TRATAMENTTratamentul de inductie: 1. METIL-PREDNISOLON, 3 zile consecutiv 2. PREDNISON, 30 de zile, la care s-a asociat pulsterapie cu 3. CICLOFOSFAMIDA, 6 cure succedate la fiecare trei saptamani. IMUNOGLOBULINE IV, ENALAPRIL, eritropoietina, ranitidina, dipiridamol, D3, ferrogradumet, ulei de peste cu acizi grasi omega 3. Corticoterapie - administrare in regim alternativ Tratament de intretinere: 1. MYCOFENOLAT - mofetil in doze progresiv crescande,, scazand in paralel, progresiv dozele de prednison. Sindromul pulmonar renal (SPR) = manifestari pulmonare in cadrul unor boli cunoscute cu afectare renala (purpura Henoch Schonlein, sindromul hemolitic uremic, glomerulunefrite acute) SPR specific => manifestari pulmonare si renale ca in granulomatoza Wegener, sindromul Churg Strauss, poliangeita microscopica, sindromul Goodpasture si LES. SPR nespecific defineste edemul pulmonar acut, tromboembolii sau infectii pulmonare care complica in evolutie o glomerulonefrita sau glomerulopatii care apar in cursul unei boli pulmonare de cauza infectioasa CONCLUZII Rinichiul copilului este implicat intr-o varietate de boli infectioase, de etiologii diferite, infectiile bacteriene reprezentnd principala cauza de imbolnavire in multe din aceste cazuri. In unele infectii insuficienta renala acuta poate fi principala manifestare a bolii, o problema majora de abordare terapeutica, si o mare urgenta. Desi in desfasurarea procesului infectios poate exista o anume predilectie pentru teritoriul vascular, glomeruli, interstitiu sau sistemul colector renal, o clasificare strict anatomica a bolilor infectioase care afecteaza rinichiul nu este foarte utila practicianului pentru ca, majoritatea infectiilor afecteaza de fapt, in diferite grade, functia renala IRC

1