1CURS 1- Motilitatea -

I) Motilitatea voluntar (activ):A. Staiunea (ortostaiunea): integrare armonioas ntre sistemele motilitii voluntare, sistemele de coordonare iechilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare,sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular.

Examinare: proba Romberg (dac staiunea e posibil). Pozitiv n:- leziuni vestibulare >dezechilibrare dup cteva secunde- leziuni proprioceptive > dezechilibrare imediat- n leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la nchiderea ochilor ci la

micorarea bazei de susinere)- scderea forei musculare- tulburri ale coordonrii agoniti/antagoniti- tulburri mari de sensibilitate- diskinezii cu micri ample i brute

B. Fora muscular: examinatorul se opune micrilor comandate bolnavului. Examinare comparativ, simetric.Pentru flexorii degetelor minii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Exist o scal de gradare aintensitii deficitului de for muscular:

0 deficit total (fr contracie)1 contracie fr deplasarea segmentului2 deplasare numai n plan orizontal3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia)4 posibilitatea unei contracii mpotriva rezistenei examinatorului5 for muscular normal

Deficitul:a) paralizie (plegie) > deficit total, nu se poate face nici o micare cu grupul muscular afectat.b) parez > deficit parial, cu diminuarea n grade diferite a forei de contracie

Probe de parez:M.i.:

1. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaz gambele la 50-60 de grade fa de orizontal, iarpacientul ncearc s pstreze poziia; gamba de partea deficitar tinde s cad.-leziune periferic->gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv)-leziune piramidal->gamba oscileaz i cade treptat

2. Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele i gambele flectate la 90 de grade, m.i. deprtate la5-10 cm; gamba de partea deficitar cade.

3. Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele n extensie, m.i.deprtate; membrul de partea afectat cade.

4. Vasilescu: pacient n decubit dorsal; flectarea rapid a coapselor i gambelor, fr alipireapicioarelor i fr desprinderea ccielor de pe pat. M.i. cu deficit rmne n urm.

M.s.:Proba braelor ntinse (Barr-Rohmer): ridicarea la orizontal a braelor n extensie, pn la nivelul

umerilor, cu minile n supinaie; braul cu deficit cade i/sau face pronaia minii.Altele: mers pe vrfuri, pe clcie, salt uniped, genuflexiuni.

Teritoriul afectat:- Hemiparez/hemiplegie: corp, n sens longitudinal.- Monoparez/monoplegie: un singur membru (brahial dreapt/stng sau crural dreapt/stng)- Paraparez/paraplegie: dou membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de

regul pt. m.i., pt. cele superioare utilizndu-se cei de diparez/diplegie)

2- Tetraparez/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor- Hemipareza/hemiplegia cruciat: deficit pe m.s. de aceeai parte i pe m.i. de partea opus

II) Motilitatea pasiv (tonusul muscular):Tonus= o stare permanent (incusiv n repaus) de tensiune a muchiului striat, datorat unei contracii uoare,

involuntare.Mecanisme de control:

- Spinal->arc reflex medular- Structuri reglatoare superioare n:

- trunchi- cerebel- nuclei bazali;scoar

-fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen-elemente receptoare->fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi-cornul anterior medular->motoneuroni mari->micri fazice

-motoneuroni mici->fibre musculare roii-motoneuroni -neuroni Renshaw

-structuri corectoare:-formaiuni spinale->bucla i circuitul Renshaw-formaiuni supraspinale

-facilitatoare->formaiunea reticulat activatoare-cerebel-neostriat

-inhibitoare->sistemul piramidal i extrapiramidalExaminare:

a) Tonus de repaus: palparea consistenei muchiului, aprecierea extensibilitii i rezistenei lamobilizarea pasiv.

b) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postur.c) Tonus de aciune: urmrirea tonusului n timpul execuiei micrilor voluntare.

Tulburri:A) Hipotonia atonia muscular: scderea pn la abolire a tonusului muscular; micrile pasive se facfoarte uor, senzaie de mobilitate articular exagerat, rezisten mic la mobilizare; relieful muscularpierdut, mas muscular flasc la palpare. n:

1. ntreruperea arcului reflex n orice punct-neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii-zona Zooster,tabes,poliomielita anterioar acut/subacut/cronic

2. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalena structurilor inhibitorii-leziuni cerebeloase;coree;atetoz-leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc

3. afeciuni musculare care merg cu atrofii4. afeciuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie)5. intoxicaii medicamentoase6. afeciuni congenitale

-amiotonia Oppenheim-malformaii cerebrale/spinale-hiperlaxiti congenitale-trisomia 21

B) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasivelimitate. Tipuri de hipertonie:

1. Piramidal (contractura, spasticitatea piramidal):

3-celulele Betz i exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilor motorii albe din muchiice efectueaz mai ales motilitatea voluntar Ectromielic (predomin distal) Electiv (intereseaz predominant flexorii i pronatorii la m.s. i extensorii i adductorii la

m.i.) Elastic (contractura poate fi nvins prin mobilizri pasive succesive; aceasta cedeaz cu

fenomenul lamei de briceag) Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann Accentuat de frig, oboseal, emoii,stricnin Atenuat n anestezie general, somn, barbiturice

2. Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal), carateristic sdr. hipertonico-hipokinetic: Rizomielic (predomin proximal) Global (intereseaz flexorii i extensorii n aceeai msur) Plastic,ceroas (segmentul de membru pstreaz poziia care i se imprim) Cedeaz sacadat:

Semnul roii dinate (Negro): senzaia de cedare n trepte la flexia/extensiapasiv a gtului minii (se poate obine i la alte articulaii)

Semnul Noica: micrile de ridicare coborre a membrului superiorcontralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a fenomenuluiroii dinate la nivelul articulaiei gtului minii

Atenuat de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic, dopaminergice;dispare n somn

Accentuat de frig, emoii3. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi): apare n leziunile cilor motorii

i reticulate descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifest prin criza dedecerebrare: Antebrae i brae n extensie, minile flectate i pronate M.i. n extensie, adducie, rotaie intern Criza poate fi declanat de excitaii dureroase Capul se aeaz n hiperextensie

4. Rigiditatea de decorticare: Brae n adducie, antebrae n flexie M.i. la fel ca la 3.

5. Hipertonia din miotonii->persistena contraciei ndelungate cu relaxare lent6. Contractura reflex local->artrite,iritaii meningeene,alte leziuni iritative

III) Micrile automate: o serie de aciuni motorii, iniial contiente i voluntare, care prin repetare iobinuin devin automate. Pot fi modificate prin intervenia voinei i pot fi contientizate. Structurile implicatesunt mai ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,fug,rs,plns. Alterrile se produc n:

-leziuni piramidale->dispare micarea de balansare a membrelor superioare de aceeai parte-leziuni extrapiramidale->dispar micrile de balansare de ambele pri

-mers rigid-vorbire monoton

IV) Motilitatea involuntar (diskineziile): activiti motorii anormale, spontane, independente de voinapacientului. Apar n general n afeciuni ale sistemului extrapiramidal.Exemple:

A) Tremurturile: oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale extremitilor sau ale ntregului organism.La membre, cele subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la nivelul umerilor, cupalmele n jos; se poate pune o coal de hrtie pe mini. De urmrit:

4 Intensitate Ritm Distribuie Mod de desfurare Influenele pe care le au anumite stri asupra lor

Tremurtura:1. Parkinsonian:

- amplitudine moderat- frecven de 4-6 / secund- postural- accentuat de emoii- atenuat de micrile active- poate imita numrarea banilor, afirmaie/negaie, pedalarea

2. Cerebeloas:- amplitudine mai mare- frecven mai mic (3-5 / secund)- de aciune (apare numai cu ocazia micrilor active), mai ales la sfritul micrii

3. Senil:- amplitudine mare- frecven mic (2-3 / secund)- mai ales a capului, mandibulei, minilor

4. Alcoolic:- amplitudine mic- frecven mare (8-10 / secund)- postural i de aciune- mai exprimat la degetele m.s.- accentuat matinal- atenuat de ingestia de alcool- n delirium tremens este foarte ampl, asociat cu delir, halucinaii terifiante, agitaie

psihomotorie.5. Basedowian:

- fin, rapid (8-12 / secund)- mai evident la m.s.

6. Familial:- fin- mai ales la extremitile m.s.- dispare la ingestia de alcool- datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor)

7. Dento-rubric:- n afeciuni cerebelo-extrapiramidale- asociat cu 1. i 2., i cu spasm opoziional (bolnavul pare c se opune chiar micrii pe

care o iniiaz)8. Din nevroza astenic:

- fin, la extremitile membrelor- atenuat de repaus

9. Isteric (pitiatic):- izolat de alte manifestri ale vreunei afectri neurologice- poate imita orice tip

5B) Micrile coreice: rapide, de amplitudine variabil, pe orice grup muscular, n repaus sau aciune,dezordonate, brute. La nivelul feei dau natere la grimase. Produc mersul dansant. Apar n coreeaSydenheim (coree acut, coreea minor), coreea Huntington (cronic), coreea senil, coreea gravidic.

-dispar n somn i se intensific la emoii-apar n leziuni ale neostriatului

C) Micrile atetozice:- apar n leziuni ale neostriatului- amplitudine sczut, lente, vermiculare, aritmice- ectromielice, mai frecvente la m.s.- se intensific la emoii- dispar n somn

A) Hemibalismul:- micare ampl, violent, brusc- intereseaz un membru n ntregime; poate dezechilibra corpul- rare, cu semificaie grav- se datoreaz leziunii corpului lui Louis

B) Miocloniile:- brute, de scurt durat, mobilizeaz segmentul interesat- pe un (grup de) muchi- de regul sunt aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura velo-palatin i

diafragmatic (sughi)- apar n leziuni extrapiramidale,intoxicaii,epilepsia mioclonic

C) Fasciculaiile: contracii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se potevidenia prin percuia muchiului,prin excitaii electrice,prin fricionarea tegumentului.

Nu dispar n somnIdentificarea lor e important, pentru c pot denota o iritaie persistent a motoneuronilor coarnelor

anterioare medulare.Apar n scleroza lateral amiotrofic,siringomielie,poliomielit anterioar cronic

D) Spasmele: contracii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate, interesnd un grupmuscular; se reproduc n acelai loc.

1. Crampele: intereseaz grupe musculare funcionale; sunt nsoite de dureri (e.g. crampascriitorului,croitorului,brbierului)

2. Torticolisul spasmodic: diskinezie tonic,clonic sau tonico-clonic cu caracter intermitent,localizat la muchii gtului i cefei, mai ales la sternocleidomastoidian i trapez

3. Spasmul de torsiune: intereseaz muchii efectori i pe cei sinergici, suprapunndu-se pestemicrile voluntare; se intensific pe msura desfurrii acestor micri.

E) Ticurile: micri clonice; pot avea caracter semicontient, dar de obicei survin brusc, incontient;- pot reproduce un gest- sunt stereotipe (mereu aceleai), dar se pot modifica n timp- unice/multiple- atenuate n somn- accentuate de emoii- pot fi puin aparente: esofagiene, de fonaie etc.- exist ntr-o mare varietate->tuse,strnut,ridicri din umeri

F) Convulsiile: contracii musculare brute, neregulate, intermitente i variate, ce pot produce deplasriale segmentelor de membre i ale trunchiului. Funcie de extindere, sunt localizate sau generalizate.Caracterizeaz patologia epileptic (primar sau secundar). Sub aspectul gravitii, o convulsie tonicpoate avea aceeai semnificaiei cu una tonico-clonic, iar o convulsie focal, localizat poate aveasemnificaia uneia generalizate. Funcie de caracter sunt:

- tonice: rigiditate muscular prin contracie prelungit,violent

6- clonice: secuse mai mult sau mai puin intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sautrunchiul,separate de scurte intervale de rezoluie muscular

- tonico-clonice (mixte)-pot apare i n stri uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic

V) Coordonarea micrilor: iniiere, oprirea, viteza, amplitudinea, direcia etc. Sunt implicate mecanismecentrale, periferice.

Structuri coordinatorii: Cerebel Scoara cerebral motorie Sistemul reticulat Aparatul vestibular Cile sensibilitii etc.

Ataxia= tulburare de coordonare; se pune n discuie dup (!) excluderea:- unui deficit motor- tulburrilor de tonus- diskineziilor

Ataxii:A) Tabetic (senzitiv, proprioceptiv, de fibre lungi):

1. Ataxie static: imposibilitatea meninerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchii),datorit lipsei de informaie proprioceptiv-se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior pnla un anumit punct

2. Ataxie dinamic: evideniat cu ocazia diverselor micri-latent->doar la anumite probe (probe Fournier)-specific,manifest->pai inegali ca amplitudine,picioare azvrlite

B) Cerebeloas: vezi sdr. cerebelosC) Frontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales leziunilor frontale,

manifestat printr-o tulburare a echilibrului trunchiului,fr dismetrie,fr tulburri de coordonaiesegmentar- lateropulsiuni de partea leziunii i retropulsiuni ce apar att n staiune ct i n mers.

7-Reflexele-Sunt aciuni motorii, vasomotorii sau secretorii produse prin medierea sistemului nervos, ca rspuns la

stimuli din mediul extern sau intern (actul reflex). Substratul anatomic este constituit de arcul reflex: receptor->cale aferent (centripet)->centru->cale eferent (centrifug)->efector.

Reflexele sunt necondiionate (nnscute, prezente la toi membrii speciei) sau condiionate, achiziionatede fiecare individ sub influena mediului.

Funcie de arcul reflex, exist reflexe:1. Somato-somatice (aferene i eferene somatice)2. Somato-viscerale (aferene somatice,eferene vegetative)3. Viscero-somatice (aferene vegetative,eferene somatice)4. Viscero-viscerale (aferene i eferene vegetative)

Funcie de substratul morfo-funcional, se disting:

I) Reflexe osteotendinoase (miotatice, profunde; abr. ROT):Arc reflex: fus neuromuscular, receptori Golgi > fibre groase proprioceptive,colaterale > neuroni

somatomotori> axoni >sinaps neuromuscular > contracie.-pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este cobort->o ntindere mai mic de 0.25 mm

declaneaz reflexul-percutarea tendonului muchiului determin ntinderea fibrelor musculare->ROT-orice lezare duce la modificarea pn la abolire a reflexului ce poate indica localizarea procesuluipatologicInfluene:

- spinale- supraspinale:

Piramidale: efect inhibitor pe motoneuronul spinal (periferic), deci ROT sunt exagerate, vii,n afeciunile sistemului piramidal. ROT pot fi inhibate voluntar, pe aceast cale.

Cerebeloase: efect facilitator pe motoneuronul periferic mic i arc reflex tonigen;leziunile determin hipotonie muscular, iar ROT devin pendulare.

-tehnica de examinare: temperatura camerei de aprox.20 grade bolnav linitit iar segmentul examinat relaxat zona percutat trebuie s aib integritate anatomic a esuturilor examinare simetric i sistematic manevre de facilitare ce urmresc distragerea ateniei bolnavului i nlturarea unor influene

exercitate de la nivele superioare manevra Jendrassik->bolnavul i ncleteaz minile,trage cu putere n momentul percuiei strngerea pumnului tuse

Exemple de ROT:A) Bicipital (C5-C6): percutarea tendonului distal al bicepsului determin flexia antebraului, precum i ouoar supinaie.B) Tricipital (C6-C8): percutarea tendonului distal al tricepsului determin extensia antebraului.C) Deltoid (C5-C6): percuia lateral a tendonului deltoidului (pe faa lateral a braului) determinabducia braului.D) Patelar (rotulian, L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului determin extensia gambei pe coapsE) Achilean (L5-S2): percuia tendonului achilean determin flexia plantar a piciorului prin contraciatricepsului sural

8F) Medioplantar (L5-S2): percutarea regiunii medioplantare determin flexia plantar a piciorului.G) Mandibular (maseterin; este trigemino-trigeminal): pacientul ine gura uor ntredeschis; percuiametonului (eventual indirect, prin aplicarea prealabil a unui deget la acest nivel) determin o micarerapid de ridicare a mandibulei.

Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice):Sunt declanate prin stimulare direct a proprioceptorilor periostali i osoi.Exemple:

Stiloradial (C5-C6): percuia apofizei stiloide radiale provoac contracia muchilor biceps, lung supinator,brahial anterior, cu flexia antebraului pe bra

Cubitopronator (C6-D1): percuia apofizei stiloide ulnare determin contracia muchilor rotund i ptratpronator, cu pronaia antebraului.

Scapular (C7-D1): percuia marginii spinale a omoplatului provoac contracia pectoralului mare, sub- isupraspinosului, cu adducia braului, adesea nsoit de rotaie intern.

Medio-pubianOlecranianAl adductorilorDe flexie a gambeiCuboidian

Modificri ale ROT i ale reflexelor osteoperiostale:a) n intensitate:

diminuare/abolire:- leziuni ale arcului reflex->afeciuni ale nervilor periferici,leziuni radiculare, leziuni

ale cordoanelor posterioare,leziuni ale centrilor refleci- leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flasc), datorit inhibiiei

supraliminale pe care o sufer motoneuronii spinali sub influena stimulilor intenideclanai pe calea piramidal.

exagerare: leziuni piramidale constituite; este permanent; se datoreaz eliberriimotoneuronilor spinali de sub influena inhibitorie a neuronilor corticali.

b) n caracter. reflexe inversate->efectul aparine muchiului sau grupului muscular antagonist-apare dac calea efectorie a reflexului este lezat la nivel medular,aferena senzitiv esteintact iar stimulul senzitiv se orienteaz spre neuronii motori nvecinai (neuronii din nucleulantagonist) reflexe controlaterale->efectul muscular determinat de muchiul cu tendonul percutat +

contracia unui grup muscular al membrului de partea opus reflexe pendulare->oscilaii cu caracter de balansare care n amplitudine

-apar n afectarea formaiunilor superioare cu rol facilitator esp.leziuni cerebeloase

Reflexele articulare:A) Mayer: apsarea pe prima falang (flectarea ei) a degetului IV determin adducia i opoziia policelui

prin contracia muchilor omonimiB) Leri: flexia energic a minii pe antebra determin flexia antebraului pe bra-diminuare sau abolire->leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni piramidale

D) Reflexe patologice:A) (Semnul) Babinski (1850): excitarea feei externe a plantei, pn la nivelul halucelui, produce extensiahalucelui i rsfirarea degetelor II-V (semnul evantaiului) +/- rotirea intern a piciorului cu contraciatensorului fasciei late

-indic o leziune piramidal.

9-n leziunile periferice (paralizii ale sciaticului,popliteu extern) semnul Babinski nu se poateevidenia

-leziunile periferice pot determina Babinski periferic->imposibilitatea flexiei plantare determinflexia dorsal a haluceluiB) Echivalenele Babinski: apariia semnului Babinski dup excitarea altor zone cutanate.

1. semnul Oppenheim: apsarea cu deplasare cranio-caudal a feei anterioare a tibiei.2. semnul Gordon: apsarea musculaturii gambiere.3. semnul Scheffer: ciupirea tendonului achilean.4. semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar.5. semnul Poussepp: excitarea externe a plantei produce rsfirarea n evantai a degetelor II-V.6. semnul Gonda->flexia pasiv ferm i persistent a degetului IV de la picior apsnd pe prima

falang7. semnul Chiliman->flexia pasiv ferm i persistent a degetului V de la picior

C) Reflexul de flexiune plantar a degetelor: micare discret, clonic, de flexie plantar a primei falangede la degetele II-V de la picior, n urma:

1. percuiei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degetele examinatorului (semnul Rossolimo).2. percuiei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflex cuboidian inversat).3. percuiei clciului (semn Weingrow)

D) Reflexul de flexiune a policelui:1. semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III.2. semnul Rosner: percuia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V.3. semnul Troemmer->percuia bazei degetelor II-V

E) Reflexul orbicular al buzelor Tolouse: se percut interlinia labial n poriunea mijlocie i se obinecontracia orbicularului buzelor cu strngerea buzelor i proiecia lor nainte

-arcul reflex este trigemino-facialF) Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): stimularea zonei mijlocii a feei anterioare a gtuluiminii la baza policelui produce contracia musculaturii mentoniere homo- sau bilaterale

-aferen->C6-C7-eferen->nervul facial

Micrilecoreice:rapide,deamplitudinevariabilMicrileatetozice:aparnleziunialeneostriatuluiamplitudinesczut,lente,vermiculare,aritmiceectromielice,maifrecventelam.s.seintensificlaemoiidisparnsomnHemibalismul:NudisparnsomnMedio-pubianOlecranian

Reflexepatologice:Reflexuldeflexiuneplantaradegetelor:micarepercuieibazeidegetelorII-VcuciocanulsaudegReflexuldeflexiuneapolicelui: