Dumitru Moldovan

Alergologie

curs universitar

2009

AutorDumitru Moldovan

RefereniProf. dr. Pl KikeliProf. dr. Alexandru Incze

CIP nr. 6632/02.04.2009Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiMOLDOVAN, DUMITRU

Alergologie: curs universitar/ Moldovan Dumitru.-Ed. a 2-a. - Trgu-Mure: University Press, 2009

Bibliogr.ISBN 978-973-169-074-2

616-056.3

Editura University Press- Trgu MureDirector de editur: Prof. Univ. Dr. Alexandru chiopuCoresponden / comenzi: U.M.F. Trgu Mure, RomaniaDirecia editurii: Tg Mure, Str. Gh. Marinescu Nr. 38, cod 540130Mail Schiopua2000@yahoo.com Tel. 0744527700, 0265215551 126, Fax: 0265210407

Dumitru Moldovan

ALERGOLOGIE

Curs universitar

University Press Trgu-Mures

2009

1

Cuprins

1. Bolile alergice: o problem de sntate public .....................................3

2. Bazele celulare i moleculare ale alergiei ...............................................5

3. Alergenele .............................................................................................18

4. Diagnosticul bolilor alergice ..................................................................22

5. Tratamentul imunologic al bolilor alergice .............................................27

6. Alergia ocular ......................................................................................35

7. Rinita alergic .......................................................................................39

8. Astmul ...................................................................................................54

9. Alveolita alergic ...................................................................................86

10. Dermatita atopic ................................................................................90

11. Urticaria i angioedemul .....................................................................96

12. Dermatita de contact .........................................................................107

13. Alergia alimentar .............................................................................112

14. Alergia la medicamente ....................................................................119

15. Aditivii alimentari i farmaceutici .......................................................131

16. Anafilaxia ..........................................................................................140

17. Alergia la venin de albin i viespe ...................................................149

21. Bibliografie ........................................................................................153

2

1. Bolile alergice: o problem de sntate public

Bolile alergice au o prevalen de pn la o treime din populaie n

rile dezvoltate.

n majoritatea rilor europene, bolile alergice afecteaz 15-30% din

populaia general.

Alergiile i astmul sunt a asea cauz de boal n rile europene i au

un impact negativ major asupra calitii vieii populaiei. Costurile

generate de aceste boli au atins suma de 18 miliarde de euro pe an.

Prevalena rinitei alergice (sezoniere i perene) estimat pn la 20%

din populaia general.

Procentul de pacieni care se adreseaz medicului este de numai 2%.

Prevalena astmului alergic este apreciat ntre 2,5 i 10%.

n ultimul deceniu prevalena astmului la copii s-a dublat.

Prevalena dermatitei atopice se ridic la aproximativ 10%. La vrste

de sub 7 ani, incidena cumulativ a crescut dramatic. Ulterior, 10-20%

din aceti copii vor dezvolta astm.

Prevalena dermatitei de contact este estimat la 1%, fiind semnalat

creterea alarmant a sensibilizrii la nichel.

Motivul principal al creterii prevalenei bolilor alergice rmne

necunoscut. Factorii incriminai sunt cei legai de modul de via modern:

Creterea expunerii la acarieni i la proteine de la animalele de

locuin (cine, pisic)

Condiii bune de igien (!)

Fumatul

3

Poluarea atmosferic (ozon, particule diesel, NO2, SO2)

Reducerea duratei alimentaiei la sn a sugarului i introducerea

precoce a laptelui de vac

Strategiile de profilaxie a bolilor atopice se desfoar pe trei niveluri:

Profilaxia primar (copii asimptomatici cu risc crescut)

Profilaxia secundar (indivizi cu semne precoce de boal)

Profilaxia teriar (pacieni cu boal cronic pentru prevenirea

invaliditii i ameliorarea calitii vieii)

4

2. Bazele celulare i moleculare ale alergiei

Rolul sistemului imunitarFuncia de baz a sistemului imunitar este de a distinge ntre structurile

proprii (self) i cele strine (non-self), cu scopul de a proteja organismul de

acestea din urm. Rspunsul imun are trei caracteristici de baz:

Specificitate

Memorie imunologic

Autocontrol

n anumite situaii pot s apar:

Tolerana imunologic

Strile de hipersensibilitate

Clasificarea reaciilor de hipersensibilitate Gell i Coombs au descris patru tipuri de reacii de hipersensibilitate care

n practic, deseori se ntreptrund.

Tipul I sau reacia de hipersensibilitate imediat Mediat de imunoglobulina E (IgE)

Citokinele secretate de limfocitele T i mastocite consecutiv

reaciei acute cauzeaz inflamaia eozinofilic

Tipul II sau hipersensibilitatea citotoxic Legarea anticorpilor circulani de tip IgG i IgM de antigenul

fixat pe celul

5

Activarea cascadei complementului cu liza celulei int

Tipul III sau hipersensibilitatea mediat de complexe imune Complexe imune n cantitate mare

Activeaz complementul

Neutrofilele produc inflamaie local

Tipul IV, hipersensibilitatea tardiv sau mediat celular Antigenul rmne captat n macrofage

La repetarea contactului cu antigenul, limfocitul T sensibilizat

reacioneaz prin elaborarea de limfokine care mediaz o serie

de rspunsuri inflamatorii

Hipersensibilitatea de tip imediatHipersensibilitatea imediat apare la scurt timp dup contactul cu un

antigen inofensiv i implic degranularea mastocitului sensibilizat de IgE

dup contactul repetat cu alergenul. Hipersensibilitatea imediat cuprinde

urmtoarea secven:

Expunere iniial la alergen

Sintez de IgE alergen-specifice

Fixarea IgE specifice pe membrana mastocitului i a bazofilului

Eliberare de mediatori poteni din mastocitele sensibilizate

Aciunea acestora asupra diferitelor organe (fig. 2.1.)

6

Figura 2.1. Secvena mecanismelor implicate n reacia de hipersensibilitate imediat(CPA: celul prezentatoare de antigen; Th: limfocit Th; B: limfocit B)

Prezentarea antigenului Antigen: molecul recunoscut n mod specific de ctre celulele

sistemului imunitar

Epitop: poriunea din molecula de antigen care reacioneaz cu receptorii limfocitari specifici

Celul prezentatoare de antigen (CPA): celule care prezint antigenul limfocitului n aa fel nct s fie recunoscut (ex.:

macrofagele, celulele dendritice, celulele Langherhans). CPA

capteaz, fagociteaz i scindeaz antigenul n fragmente peptidice.

(fig. 2.2.)

7

Figura 2.2. Procesarea antigenului de ctre celula prezentatoare de antigen

Limfocitele i rolul lorLimfocitele sunt responsabile de recunoaterea specific iniial a oricrui

antigen. Fiecare limfocit recunoate un singur epitop. Exist limfocite B, T

i nule. Limfocitele B i T pot fi deosebite prin:

Evidenierea receptorilor de membran (BCR, respectiv TCR)

Evidenierea markerilor (molecule caracteristice de pe

suprafaa membranei celulare)

Majoritatea limfocitelor T sunt:

CD4 numite i helper (Th1, Th2)

CD8, limfocitele citotoxice (Tc) i supresoare (Ts)

8

CPA

Fragment de antigen

Lizozom

MHC II

Antigen proteic

Limfocite B naive ---(stimularea antigenic)---> plasmocite i limfocite B cu

memorie.

Limfocitele T pot:

Distruge direct celula int

Aciona indirect prin stimularea producerii de anticorpi de ctre

limfocitele B sau stimularea altor celule efectoare citolitice

Citokinele Citokinele sunt molecule proteice solubile produse de limfocite sau alte

celule pentru a modifica proprietile sau comportamentul altor celule.

Categorii de citokine:

Interleukine (IL 1-18)

Hemopoetine sau factori de stimulare a coloniilor (de ex. GM-

CSF)

Interferonii (IFN)

Factorii de necroz tumoral (TNF)

Factorii de transformare a creterii (TGF) etc.

Citokine importante n hipersensibilitatea de tip imediat:

IL-3 i GM-CSF stimuleaz producerea precursorilor,

diferenierea i activarea eozinofilelor, bazofilelor i

mastocitelor;

IL-4 i IL-13 acioneaz asupra limfocitelor B inducnd

comutarea izotipic IgE i sinteza de IgE;

9

IL-5 est implicat n diferenierea, recrutarea i activarea

eozinofilelor;

IFN are rol inhibitor asupra Th2 i citokinelor secretate de acestea.

Citokinele cu rol major n bolile alergice sunt produse de limfocitele Th2,

mastocite, eozinofile, celule epiteliale, dar i de alte tipuri celulare.

Sinteza IgE IgE se gsete n ser n cantiti extrem de mici.

Concentraia IgE crete semnificativ n bolile alergice i

parazitare.

Sinteza de IgE este indus de antigene T dependente.

Mastocitele pot rmne sensibilizate cteva luni datorit fixrii

captului Fc al IgE pe receptorii de mare afinitate

FcR1.

La subiecii atopici receptorii FcR1 sunt n cantitate mai mare

i se gsesc i la nivelul celulelor Langherhans n asociaie cu

un nivel crescut de IgE.

10

Figura 2.3. Sinteza IgE

Mastocitul i bazofilul Mastocitul i bazofilul sunt primele celule care intr n reacia alergic

mediat de IgE.

Precursorii se formeaz n mduva osoas, sunt eliberai n snge i

migreaz spre esuturi.

Mastocitul i bazofilul conin granule citoplasmatice cu mediatori

chimici implicai n hipersensibilitatea imediat i inflamaie.

Ambele tipuri celulare au receptori de mare afinitate FcR1 pentru IgE,

reacionnd la o mare varietate de alergeni.

Mastocitul se gsete n toate organele cu excepia creierului. n

11

IL-13IL-4

IL-5

IgE

Mastocit

Nodul limfatic

Limfocit T

Limfocit B

Limfocit Th2

Antigen

Celul dendritic

Eozinofil

fiecare esut exist o cantitate variabil din ambele subtipuri de celule,

iar cantitatea acestora se modific n funcie de boal.

Ci IgE independente de activare a mastocitelor i bazofilelor:

Medicamente (opioide, AINS, relaxante musculare)

Substane de radiocontrast

Anafilatoxine (fraciunile C3a i C5a ale complementului)

ATP

Stimuli fizici (modificri de temperatur ambiental, presiune,

raze solare, efort)

Eliberarea de mediatoriMediatorii eliberai din mastocite i bazofile sunt de dou tipuri:

Preformai (stocai n granulele citoplasmatice )

Neoformai (sintetizai din lipidele membranei celulare)

n plus, mastocitele secret i citokine.

Histamina

Mediatorul primordial al inflamaiei alergice

Sintetizat i depozitat n granulele citoplasmatice ale mastocitelor i

bazofilelor

Eliberat complet n mai puin de 30 de minute de la activarea

acestora

Efectele histaminei apar la 1-2 minute i dureaz aproximativ 10

minute

Receptorii H1 induc:

12

Prurit

Reacie papul-eritem la nivelul pielii

Rinoree i obstrucie nazal

Bronhoconstricie

Stimularea receptorilor de tuse

Hipermotilitate la nivelul tubului digestiv manifestate prin colici

i diaree, vasodilataie

Prin receptorii H1 histamina are i funcii imunoreglatoare:

Crete producia de prostaglandine

Crete eliberarea de histamin, leucotriene i ali mediatori ai

inflamaiei

Stimuleaz recrutarea eozinofilelor i a altor celule

proinflamatorii

Efectele mediate de receptorii H2 sunt:

Creterea secreiei gastrice

Creterea permeabilitii vasculare i vasodilataie

Creterea secreiei de mucus la nivelul cilor respiratorii

Contracia musculaturii esofagului

Prurit

Stimularea celulelor Ts

Scderea chemotaxisului neutrofilelor i bazofilelor i a

proliferrii de limfocite

Receptorul H3 este localizat predominant presinaptic n sistemul nervos

central i periferic. Prin acesta, histamina i autoregleaz sinteza i

13

eliberarea, fiind un autoreceptor.

Ali mediatori preformai importani n reacia alergic:

Triptaza (induce hiperreactivitate bronic)

Chimaza (induce hipersecreie de mucus)

Carboxipeptidaza

Catepsina G

Mediatorii neoformai Sintetizai din fosfolipidele membranare transformate n acid arahidonic

sub aciunea fosfolipazei A2 (PLA2).

Acidul arahidonic - dou ci enzimatice majore:

Calea ciclooxigenazei (COX) prostaglandine (PG) i tromboxanul A2 (TxA2)

Calea lipooxigenazei (5-LOX) leucotriene (LT).

Prin metabolizarea lipidelor membranare mai este generat i factorul de agregare plachetar (PAF).

Efecte produse de mediatorii lipidici:

Contracia musculaturii netede bronice i vasculare;

Creterea secreiei de mucus;

Creterea permeabilitii vasculare;

Chemoatracia i activarea trombocitelor, neutrofilelor i eozinofilelor.

Leucotrienele C4, D4 i E4

Constituie substana lent reactiv a anafilaxiei (SRS-A)

Produc bronhoconstricie prelungit de aproximativ 1.000 de ori mai

14

puternic dect histamina (rol important n patogenia astmului)

Citochinele produse de mastocite sunt importante n iniierea i

coordonarea inflamaiei alergice.

Eozinofilul Eozinofilul este o celul proinflamatoare care contribuie la inflamaia

alergic.

Se formeaz la nivelul mduvei osoase sub influena citokinelor IL-3,

IL-5, GM-CSF.

Are o durat de via foarte scurt cu un timp de njumtire seric de

sub o zi i n esuturi o durat de via de cteva zile.

n bolile alergice crete concentraia sa n esuturi, crete durata de

via, iar cinetica este semnificativ alterat.

Trece din capilar n esuturi sub aciunea factorilor chemotactici.

n esuturi se produce activarea eozinofilului urmat de eliberarea

mediatorilor coninui n granulele intracitoplasmatice (proteine

citotoxice, mediatori lipidici i citokine).

Proteinele citotoxice specifice eozinofilului includ:

MBP: proteina bazic major;

ECP: proteina cationic eozinofilic;

EDN: neurotoxina derivat din eozinofile;

EPO: peroxidaza eozinofilic.

Mediatorii lipidici sunt reprezentai de leucotriene i PAF.

Citokinele produse de eozinofile sunt produse n cantitate mic i au un

aport funcional redus.

15

Rspunsul precoce i tardivExpunerea unei persoane sensibilizate la un alergen este urmat de un

rspuns de tip bifazic.

Rspunsul precoce:

Apare la cteva minute

Dureaz pn la o or

Se datoreaz degranulrii mastocitului

Se manifest diferit n funcie de localizare:

La nivelul pielii: prurit i papul-eritem

La nivel ocular: prurit ocular i hiperemie conjunctival

La nivel nazal: strnut, rinoree apoas, blocaj nazal

La nivel bronic, contracia musculaturii netede

Rspunsul tardiv

Se instaleaz la 4-6 ore de la expunerea iniial, fr o nou

stimulare

Dureaz maxim 24 de ore

Este determinat de acumularea i activarea limfocitelor Th2,

eozinofilelor i altor celule care, prin intermediul mediatorilor

caracteristici, contribuie la reacia inflamatorie

Se creeaz condiii pentru cronicizarea inflamaiei i pentru

ntrirea rspunsului imun mediat de Th2 i IgE

n bolile cronice cu expunere continu la alergen starea ntr-un anumit

moment este dat de suprapunerea celor dou faze, precoce i tardiv.

16

Genetica bolilor alergiceBolile alergice sunt multifactoriale. Componentele genetice i cele de

mediu sunt foarte importante. Riscul ntr-o boal genetic complex,

poligenic pentru rudele de gradul I este de 5-15%. ntr-o familie, riscul va

fi influenat de:

Gradul de severitate al bolii

Numrul celor afectai

Factorii de mediu implicai

A fost detectat o asociere puternic la anumite alele de pe cromozomul 5

i 11, dar exist dovezi i pentru locusuri de pe cromozomii 6 i 14.

17

3. AlergeneleCaracteristici generaleAlergenele induc formarea de anticorpi IgE dup inhalare, nghiire sau

injectare i sunt:

Proteine

Glicoproteine

Polizaharide (rar)

Majoritatea alergenelor au greutate molecular cuprins ntre 20.000 i

40.000 daltoni.

Alergene minore: sensibilizeaz un numr mic de pacieni

Alergene majore: evoc rspuns la majoritatea pacienilor.

Clinic, majoritatea reaciilor alergice sunt declanate de:

Polenuri

Acarieni din praful de cas

Spori de mucegai

Epitelii de animale

Medicamente

Venin de insecte

Alimente

Polenurile Plante polenizate de vnt - cantiti abundente de polen cu

dimensiuni mici (1-50 m)

Plantele polenizate de insecte - numr restrns de granule mari

Perioade obinuite de polenizare

18

Arborii - primvara

Gramineele slbatice - prima parte a verii

Buruienile - ultima parte a verii i nceputul toamnei (august-

septembrie)

n zona noastr factorul declanator cel mai important al polinozei este

polenul de graminee slbatice:

majoritatea au reactivitate ncruciat marcat

polenul poate fi purtat de vnt la zeci de kilometri

concentraia e mai sczut n zilele reci i ploioase

Acarienii din praful de cas (Dermatophagoides)Praful de cas include:

Acarieni

Peri i scuame de piele uman i ale animalelor de cas

Pene

Fungi

Fibre textile

Resturi alimentare

Detritusuri de insecte

Substane anorganice

Etc.

Sursa alergenic major din praful de cas sunt acarienii

(Dermatophagoides pteronyssinus i farinae):

Artropode microscopice

19

Se hrnesc cu celule cutanate umane descuamate

Concentraia maxim n pat (perne i saltea) i n jurul acestuia

(covoare, mobil tapiat, mbrcminte, draperii, obiecte mici)

Alergenele plutesc n aer numai n timpul aspirrii prafului sau la

aranjarea patului

Expunerea are loc n special noaptea (contact apropiat cu aternuturile

infestate)

Contribuie la creterea hiperreactivitii cilor respiratorii i poate

declana simptomele astmului i ale rinitei la subieci sensibilizai

Acarienii se dezvolt intens:

La temperatur peste 20C

Umiditate relativ de 70-80%

Fungii Sunt cele mai rspndite aeroalergene din natur (mucegaiuri,

ciuperci, drojdii).

Alergenele fungilor sunt coninute n spori i n fragmentele de micelii.

Fungii necesit umiditate ridicat i o temperatur a mediului de peste

10C.

Reprezentani mai importani:

Alternaria i Cladosporium (n afara locuinei)

Penicillium i Aspergillus (i n interiorul locuinei)

20

Aeroalergenele de origine animalSurse:

Secreii ale glandelor sebacee

Celule epiteliale descuamate

Proteine serice excretate prin urin, saliv sau fecale

Perii i penele neimportante (nesolubile)

Pisic i cine (teste cutanate pozitive la cca. 5% din populaie)

Cal

Roztoare: oareci, obolani, cobai, hamsteri, iepuri (pn la 20% din

personalul expus profesional poate fi sensibilizat)

Gndaci de buctrie (importani n mediu urban cu nivel socio-

economic sczut)

Veninurile de himenopter Albina i viespea

Veninurile (peptide vasoactive cu greutate molecular mic,

proteine alergenice)

Substanele profesionaleAlergenele alimentare i medicamentoase

21

4. Diagnosticul bolilor alergice

Istoricul boliiAnamneza trebuie s aduc informaii despre:

Timpul de apariie al simptomelor (n cursul zilei, sptmnii sau

anului)

Frecvena, durata i intensitatea simptomelor

Caracterul persistent sau intermitent al simptomelor

Locul unde apar simptomele (acas, la serviciu sau n alte locuri)

Existena unor factori declanatori

Caracterul monosimptomatic sau plurisimptomatic al bolii

Caracterul bilateral/unilateral al simptomelor

Ocupaia pacientului i hobby-urile pacientului

Posibile alergene alimentare i farmacologice

Antecedente personale sau familiale de atopie

Efectele medicaiei

Influena simptomelor asupra activitii de zi cu zi, profesiei, somnului

i n general asupra calitii vieii

Medicul generalist poate stabili:

Diagnosticul de boal alergic

Tratamentul farmacologic iniial

Specialistul alergolog:

Precizeaz alergenele

Instituie tratamentul specific

22

Agenii i ocupaiile mai frecvent asociate cu alergenele profesionale

sunt prezentate n tabelul urmtor: Tabel 4.1. Ageni i ocupaii frecvent asociate cu alergenele profesionale

Agent Profesia

Animale de laborator Laborani, cercettori

Fin Muncitori n panificaie

Enzime biologice Muncitori n industria spunurilor

Rumegu Tmplrie, industria mobilei

Latex Personal medical

Vopsele de pr Coafeze

Izocianai Tipografi, vopsitori

Colofoniu Muncitori n industria electronic

Alergiile alimentare sunt prezentate pe larg n capitolul 13.

Alergiile alimentare pot fi provocate nu numai de alimentele propriu-zise, ci

i de unii aditivi (vezi capitolul 15). La diagnosticul alergiilor alimentare

trebuie avut n vedere posibilitatea unor reacii ncruciate ntre

alergenele inhalatoare i alimente.

Examenul obiectivSe acord o atenie sporit organelor afectate cel mai frecvent de bolile

alergice comune:

Ochi

Nas

Plmn

Piele

23

Testarea cutanat alergologicn majoritatea cazurilor, testarea cutanat este suficient pentru

completarea anamnezei i a examenului clinic.

Metoda prick Metoda de testare prick se efectueaz cu ajutorul unei lansete sterile pe

faa volar a antebraelor sau pe spate.

Permite diagnosticul sau excluderea atopiei

Are un raport specificitate/sensibilitate acceptabil

Ofer o dovad obiectiv pentru diagnosticul de alergie

Are i o valoare educativ

Ghideaz imunoterapia specific

Prin metoda prick se compar reaciile la alergene cu cele la un control

pozitiv (histamin) i la unul negativ (soluia de diluie) dup 15 minute.

Metoda intracutan Injectarea de extract alergenic strict intradermic

Concentraia mai mic dect la testul prick

Se face numai n cazurile cu test prick negativ sau la limit

Apar mai multe reacii fals pozitive (specificitate mai mic)

Raportul beneficiu/risc dezavantajos (reacii sistemice)

Recomandri n momentul testrii simptomele clinice de alergie trebuie s fie

absente.

24

Disponibilitatea medicului i a echipamentului de urgen este

obligatorie.

Testele se aplic numai pe piele normal, dup evaluarea

dermografismului.

Antihistaminicele trebuie abandonate nainte de testare (interval n

funcie de timpul de njumtire).

Convenional, intensitatea reaciei cutanate se gradeaz prin

evaluarea diametrelor papulei i a eritemului pe o scal de 1+ la 4+.

Teste de provocare cu alergenPot fi utile n studiul patogeniei bolilor alergice. Foarte rar indicate n scop

diagnostic.

Teste de laborator Testele de laborator ntresc sau diminueaz ipotezele de cauzalitate

sugerate de istoricul bolii i examenul obiectiv (nu sunt

patognomonice).

Majoritatea testelor sunt analoge testelor cutanate.

Ca i testele cutanate, testele de laborator pot da rezultate fals-

pozitive, fals-negative i echivoce.

Majoritatea testelor in vitro se bazeaz pe tehnica radioalergosorbent

(RAST).

Numrul de eozinofile sanguine:

Poate fi crescut n bolile alergice

25

Depinde de organul afectat

Se coreleaz direct cu severitatea astmului

Poate fi sczut de tratamentul cu corticosteroizi

Este frecvent crescut n parazitoze, boala Hodgkin, periarterita

nodoas, sindromul Lffler, sindromul hipereozinofilic, afeciuni

dermatologice, reacii de hipersensibilizare la medicamente,

aspergiloza bronhopulmonar, sindroame de imunodeficien.

Anamneza completat de examenul fizic i testele obiective ncearc s

stabileasc n principal trei aspecte fundamentale:

Dac pacientul este sau nu atopic

Dac alergia contribuie la simptomele pacientului

Care sunt alergenii relevani din punct de vedere clinic

Tabel 4.2. Caracteristici ale testelor de alergie

Pacieni Test diagnostic (pozitiv)

Test diagnostic (negativ)

Total

Alergici Pozitiv (P) Fals negativ (FN) P+FN

Nealergici Fals pozitiv (FP) Negativ (N) FP+N

Total PxFP FN+N Sensibilitate: P/(P+FN) Specificitate: N/(FP+N) Valoarea predictiv a testului negativ VPneg: N(FN+N) Valoarea predictiv a testului pozitiv VPpoz: P(P+FP)

26

5. Tratamentul imunologic al bolilor alergicePrincipalele modaliti de tratament n bolile alergice:

Controlul expunerii la alergene

Tratamentul farmacologic

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice

Controlul expunerii la alergeneEvitarea expunerii la alergen previne:

Interaciunea alergen-anticorp

Eliberarea mediatorilor i citokinelor

Manifestarea bolii

Scopul msurilor standard de control al alergenelor din mediu:

Reducerea la minim a expunerii la alergenele din locuina pacientului

Fr afectarea excesiv a stilul de via

Fr sacrificii financiare exagerate

Acarianul din praful de cas (Dermatophagoides) Evitarea complet a alergenelor de acarieni nu este posibil.

Msurile de eviciune vor fi aplicate cu predilecie n dormitor. Cea mai important strategie este controlul umiditii (deschiderea

ferestrelor, sistem centralizat de aer condiionat, ndeprtarea surselor

de umiditate).

Alte strategii: ndeprtarea obiectelor n care parazitul cuibrete,

prevenirea colonizrii aternuturilor i prevenirea eliberrii alergenelor

din acestea.

Msuri pentru diminuarea expunerii la acarieni:

27

nvelirea pernelor, plapumei i saltelei n huse din materiale

impermeabile la alergene

Splarea aternuturilor la 80-90 C

nlocuirea covoarelor cu suprafee netede (linoleu, lemn)

Folosirea de obiecte lavabile n dormitor

ndeprtarea obiectelor colectoare de praf (cri, jucrii, mobilier

capitonat etc.)

Curenie general regulat, aspirarea sptmnal a prafului (de

preferin, n absena bolnavului)

Aplicarea periodic de acaricide (benzil benzoat)

MucegaiurileExpunerea la sporii de mucegaiuri poate fi redus prin:

Evitarea contactului cu fnul mucegit

Evitarea spaiilor cu igrasie

Reducerea umiditii

Curirea frecvent i aerisirea bilor, pivnielor i buctriilor umede

Pacienii alergici la sporii de mucegaiuri trebuie s evite buturile i

alimentele care folosesc mucegaiuri n procesul de fabricaie (vin, bere,

cacaval).

Alte alergene inhalativeAlergene de la pisic i de la cine. Se recomand:

ndeprtarea din cas a animalelor

Curenie regulat (cu aspirator cu sac dublu i filtre)

Dac nu se accept nstrinarea animalului, se impune splarea

28

regulat a acestuia.

Alergenele provenite de la gndacii de buctrie. Se recomand: Msuri insistente de igien

Pstrarea alimentelor n locuri inaccesibile gndacilor (frigider)

ndeprtarea imediat a resturilor de alimente din locuin

Aplicarea regulat a insecticidelor

Polenurile

Evitarea complet a polenului este imposibil.

n zilele nsorite pacientul trebuie s petreac mai mult timp n

interiorul cldirilor.

Sistemele de aer condiionat din locuine i automobile sunt utile.

Pacienii alergici cu boli respiratorii trebuie s evite:

Fumatul, chiar i cel pasiv

Mirosurile puternice,

Odorizantele (de corp, de camer)

Substanele pentru curat i cltit, detergenii, unele spunuri,

parfumurile

Insecticidele

Vaccinarea cu alergene Vaccinarea cu alergene (hiposensibilizare i imunoterapie specific)

const n administrarea repetat a unor cantiti progresive de

alergene clinic relevante la care pacientul are o hipersensibilitate de tip

imediat.

Vaccinarea cu alergene crete tolerana la expunerea la alergenul

administrat, dar nu vindec.

29

Vaccinarea cu alergene nu nlocuiete msurile de eviciune a

alergenului.

Indicaiile vaccinrii cu alergene1. Tratamentul hipersensibilitii mediate de IgE specifice la alergene

relevante, demonstrat prin teste cutanate prick pozitive n concordan cu anamneza.

2. Simptome suficient de severe cu o durat de peste 1-2 ani

(excepie - veninul de insecte).

3. Rezultate insuficiente dup eviciune i tratament farmacologic

corect aplicate.

4. ncadrarea pacientului ntr-una din urmtoarele boli: rinit/astm

alergic sezonier (polenuri i mucegaiuri), anafilaxia la venin de

albin i/sau viespe, rinit/astm alergic peren (la

Dermatophagoides pteronyssinus, alergene de la cine i de la

pisic).

Ci de administrareAdministrare subcutan Administrare sublingual (metod nou)

Strategii de aplicare Doza iniial se stabilete de ctre alergolog, n funcie de gradul

individual de sensibilizare.

Doza de ntreinere este doza maxim tolerat de individ i este fix. Se administreaz la interval de 4-6 sptmni.

30

Fi individual de tratament (data administrrii, doza, observaii).

EficienaCele mai bune rezultate:

Forme uoare i moderate de rinit

Astm la copii mai mari de 6 ani i tineri pn la 35 ani

Anafilaxia la venin de himenoptere

Vaccinarea cu alergene nu este indicat la pacienii cu astm i rinit la

care componenta alergic este dominat de cea non-alergic.

Imunoterapia cu alergene nu este eficient n:

Dermatita atopic

Alergiile alimentare

Urticarie-angioedem

Alergia la latex

Contraindicaii Pacienii cu sensibilizri multiple severe

n perioadele de exacerbare a simptomelor (n special ale astmului)

Pacienii sub tratament concomitent cu beta-blocante

Angin pectoral

Infarct miocardic recent

HTA necontrolat

Insuficien renal, cardiac, hepatic sau respiratorie

Incapacitate de a comunica cu medicul (copii sub 5 ani, debili mintal,

pacieni necompliani)

Deficiene imunologice (agamaglobulinemii, colagenoze, tratament cu

31

imunosupresoare)

Cancer

n sarcin, contraindicaia se limiteaz doar la iniierea tratamentului;

continuarea imunoterapiei cu vaccinuri alergenice trebuie apreciat de la

caz la caz, prin prisma raportului risc/beneficii.

Reacii adverse Legislaia actual nu permite medicilor nealergologi s indice

imunoterapia cu alergene.

Medicul alergolog care deleag medici de alt specialitate s

efectueze imunoterapia poart rspunderea pentru incidentele sau

accidentele tratamentului imunologic.

Injeciile cu vaccinuri cu alergene se efectueaz numai n prezena

medicului, n cabinete cu posibilitatea resuscitrii cardiorespiratorie.

Reacia local

Indurare la locul administrrii (dac diametrul depete 5 cm,

urmtoarea doz nu va mai crete, iar dac depete 12 cm sau apar

reacii sistemice, trebuie ntiinat de urgen alergologul).

Reaciile sistemice Urticarie

Angioedem

Crize de rinit

Astm

Edem glotic

Dureri abdominale

32

Anafilaxie

Deces

Debutul reaciilor sistemice are loc ntre 15 minute i 6 ore (cel mai

frecvent n primele 30 de minute de la administrare). Pacienii trebuie s

rmn sub observaie cel puin 30 de minute.

Precauii Injectarea vaccinului trebuie amnat n caz de febr, exacerbarea

astmului sau dac VEMS sau PEF scade cu peste 20%.

Este obligatorie informarea cu privire la injecia precedent.

Premedicaia cu antihistaminice i adrenalin nu este recomandat,

pentru c poate masca o reacie sistemic la doza urmtoare.

Dup injecie, pacientul va evita efortul susinut.

Cnd se ncepe un flacon nou, prima doz se reduce la jumtate

pentru a se evita reaciile neateptate.

Preparatele se pstreaz n frigider. Congelarea i temperaturile peste

8C compromit preparatele.

Vara, sensibilitatea pacienilor la imunoterapie cu extracte de polen

este mai mare; de aceea, n timpul sezonului polenic, dozele trebuie

reduse.

Durata tratamentului Beneficiul maxim este sesizabil dup 1-2 ani de tratament de

ntreinere i se extinde pe o durat de 3-5 ani de la oprirea vaccinrii.

Imunoterapia cu alergene dureaz n medie 3-5 ani.

33

Educaia i sprijinirea pacientuluiSuccesul tratamentului bolilor alergice, ca de exemplu al astmului, nu

poate fi atins fr colaborarea eficient pe termen lung dintre medic i

personalul mediu, pe de o parte, i pacient i familia acestuia, pe de alt

parte.

34

6. Alergia ocularReaciile alergice oculare afecteaz conjunctiva deoarece:

este mai expus la corpi strini, microorganisme i alergene

mastocitele sunt prezente n numr mai mare

Importana conjunctivitei alergice se datoreaz frecvenei i asocierilor ei

cu alte afeciuni alergice.

Abordarea pacientului cu ochi inflamat Excluderea afeciunilor care pot periclita vederea (keratita acut, uveita,

glaucomul i endoftalmita).

Diferenierea afeciunilor alergice de cele non-alergice ale ochiului.

Diagnosticul diferenial se bazeaz pe cteva trsturi importante:

Manifestarea sezonier este caracteristic conjunctivitelor

alergice.

Pruritul este criteriul diferenial cel mai important: bolile alergice

se manifest cu prurit.

Pleoapa este implicat mai ales n dermatita atopic i de

contact i doar ocazional n seboree i rozacee.

Manifestrile asociate conjunctivitelor alergice sunt dermatita

atopic, astmul i rinita.

Secreia purulent cu lipirea matinal a pleoapelor este

caracteristic infeciei i nu alergiei.

Alergia ocular include:

Conjunctivita alergic

Keratoconjunctivita vernal i atopic

35

Conjunctivita cu papile gigante

Conjunctivita de contact

Conjunctivitele alergiceConjunctivita alergic cea mai frecvent este conjunctivita sezonier la polen i este asociat, n majoritatea cazurilor, cu rinita alergic. Simptome (bilaterale, acute):

Prurit

Senzaie de arsur ocular

Lcrimare

Vedere nceoat

Conjunctivita alergic cronic Cauzat de alergene perene (n special ale animalelor de cas i

Dermatophagoides pteronyssinus).

Intensitatea inflamaiei mai mic dect n rinoconjunctivita la polen.

Bolnavii cu conjunctivit alergic prezint:

Antecedente familiale i personale de rinit, astm i dermatit alergic

(frecvent)

Teste cutanate intens pozitive (de obicei)

Tratament:

Evitarea pe ct posibil a expunerii la alergen (n alergia la polen:

splare frecvent a feei i instilarea conjunctival de ser fiziologic

pentru ndeparea alergenului)

Antihistaminicele orale, topice

36

Cromoglicatul disodic

Corticoterapie conjunctival (indicaie rezervat oftalmologilor)

Imunoterapia (vaccinarea cu alergene)

Keratoconjunctivita vernal Apare n special primvara

Mai frecvent la copii

Pruritul este intens i permanent

Local hiperemie minim, papile mari, inegale

Prezena mucusului elastic este patognomonic

Keratoconjunctivita atopic Debuteaz de obicei n adolescen

Peren, cu exacerbare n perioada de iarn

Asociat frecvent dermatitei atopice

Simptome: senzaie de arsur ocular, fotofobie i prurit ocular

Puncte superficiale de keratit i infiltrate corneene superficiale

Complicaii: blefaroconjunctivit, cataract, ulcere i neovascularizaie

cornean

Tratamentul keratoconjunctivitei vernale i atopicen funcie de severitate i complicaii

Antibiotice

Comprese cu ghea

Igien atent a pleoapelor

Cromoglicat

37

Antihistaminicele

Picturile oculare cu corticosteroizi (la indicaia oftalmologului)

Conjunctivita cu papile gigante Inflamaie cronic cauzat de lentile de contact i de proteze oculare

Lcrimare, disconfort, durere i prurit ocular dup ndeprtarea

lentilelor i a protezelor

Hiperemie, secreii mucoase vscoase, papile i foliculi gigani,

uniformi i turtii, cu localizare pe pleoapa superioar

Dermatoconjunctivita de contact Conjunctivita de contact asociat frecvent cu o dermatit cronic a

pleoapelor

Semn cardinal: pruritul

Mai frecvent la femei

Cauze: spunuri, detergeni, creme, loiuni i cosmetice (inclusiv

cosmetice aplicate n alt parte a corpului, ex.: lac de pr i de unghii)

Alte cauze, medicaia topic: antibiotice, antiinflamatoare,

antihistaminice, vasoconstrictoare, pentru glaucom

Dup ntreruperea contactului cu factorul incitant, acuzele retrocedeaz

treptat.

Cnd nu poate fi depistat cauza este necesar un tratament cronic condus

de oftalmolog.

38

7. Rinita alergic RA este o afeciune simptomatic a mucoasei nazale indus de inflamaia

IgE-mediat dup expunerea la alergen.

Prevalena rinitei non-infecioase este n cretere n ntreaga lume.

n rile dezvoltate, rinita alergic (RA) are o prevalen variabil, fiindestimat la 10-20% din populaie (incluznd i cazurile uoare).

RA se instaleaz de la vrsta de 3 ani, maximul prevalenei fiind atins

ntre 20 i 25 de ani.

RA altereaz profund calitatea vieii pacienilor, performanele lor

colare sau profesionale.

Costurile directe (consultaii, teste de diagnostic i medicaie), ct i

cele indirecte (absenteism, scderea performanelor colare i

profesionale), sunt considerabile.

Simptome Rinoree

Prurit nazal

Obstrucie

Strnut

Caracteristici ale simptomelor RA:

Au o durat de cel puin o or n majoritatea zilelor

Sunt reversibile spontan sau dup tratament

Asocieri:

40% dintre pacienii cu RA au conjunctivita alergic

40-50% dintre pacienii cu RA au astm

peste 75% dintre pacienii cu astm alergic au rinit

39

ClasificareClasificarea veche, n funcie de perioada anului, de locul apariiei

simptomelor i de durata acestora:

sezonier

peren

Clasificarea actual ine cont de dou criterii: durata i severitatea

simptomelor. (fig. 7.1)

Figura 7.1. Clasificarea rinitei alergice (ARIA 2001)

Funciile nasului nclzirea, umidificarea i filtrarea aerului inhalat

Majoritatea particulelor cu diametru peste 10 m sunt reinute de

mucoasa nazal

40

Imunopatologia rinitei alergiceSimptomele RA sunt cauzate de inflamaia alergic a mucoasei nazale (fig. 7.2).

Figura 7.2. Patogenia simptomelor rinitei alergice

Expunerea la alergene declaneaz la cei mai muli indivizi un rspuns

bifazic (fig. 7.3):

Reacia alergic imediat, de scurt durat, se manifest cu prurit, strnut i rinoree.

Reacia alergic tardiv apare dup cteva ore de la reacia imediat, fr o nou expunere la alergene, simptomul dominant fiind

obstrucia nazal.

41

Figura 7.3. Reacia alergic nazal bifazic

Sistemul nervos vegetativ:

Rolul sistemului simpatic i parasimpatic

Rolul substanei P eliberat local de neuroni

Histamina

Stimuleaz terminaiile nervoase senzitive i induce strnut i prurit

nazal, produce vasodilataie, exudare plasmatic i stimularea

celulelor mucoase - mpreun cauznd rinoree i, ntr-o oarecare

msur, obstrucie nazal.

Rol pro-inflamator prin up-reglarea moleculelor de adeziune i

eliberarea de citokine.

Leucotrienele

Rol important n faza alergic tardiv

42

Cauzeaz obstrucie nazal, secreie de mucus i recrutare de celule

inflamatorii

Factori de riscTabelul 7.1. Principalii factori de risc n rinita alergic

Factori din microclimat Factori din mediulexterior

Factori personali

Fumul de igar Poluarea atmosferic Mrimea familiei

Poluarea domestic Ozonul Starea socio-economic

Animalele de cas Gazele de eapament Alptarea la sn, nutriia

Acarienii Expunerea la polen Infeciile

Stilul de via

Alergenele i rinita RA intermitent: declanat cu precdere de expunerea

subiecilor atopici (predispui genetic) la polen i la alergenele de

la pisic i cine

RA persistent: declanat cu precdere de acarianul din praful de cas (Dermatophagoides)

DiagnosticRA trebuie suspicionat n special la copil i adultul tnr, dup o

anamneza minuioas, i poate fi confirmat prin testare cutanat la

alergene inhalative.

43

AnamnezaAlergia la polen Simptomele au periodicitate caracteristic.

Simptomele reapar timp de dou-trei decenii n fiecare var

(intensitatea poate varia de la un an la altul).

Debuteaz n copilrie sau adolescen.

Prurit nazal, strnut i rinoree apoas n aer liber, mai ales n zilele nsorite

Congestie nazal frecvent, mai deranjant seara i noaptea

Pruritul i congestia ocular sunt constante, iar frecarea le

accentueaz.

Unii pacieni acuz prurit faringian i otic, adinamie, fatigabilitate,

cefalee i anorexie.

Aproximativ 20% dintre pacienii cu rinoconjunctivit la polen pot

asocia crize de astm, variabile ca intensitate i durat.

Severitatea simptomelor proporional cu concentraia polenului din

atmosfer.

Alergia la praful de cas Simptome de obicei persistente, tot timpul anului, posibil variabile ca

intensitate

Exacerbate n unele locuine mai vechi, la aranjatul patului, n timpul

efecturii cureniei

Simptomele n general identice cu cele ale rinitei sezoniere

Prurit ocular mai rar, blocaj nazal mai exprimat

44

Alergia la cini, pisici Simptome prezente tot timpul anului

Ameliorare spectacular n afara locuinei

Exacerbare n locuine cu animale de cas sau la contactul apropiat cu

acestea

Alergii profesionale Simptome exacerbate la serviciu

Ameliorare n concediu i week-end

Alergia la mucegai Simptome perene

Exacerbri sezoniere, n special prin expunere n locuri cu umiditate

ridicat (pivnie, hambare, lptrii, magazii, bi, fn mucegit etc.)

n unele cazuri, simptome dup ingestia de alimente a cror

fermentare implic mucegaiurile (vin, bere, cacaval)

Dou tipuri de pacieni cu rinit:

predominent strnut i rinoree apoas (sneezers and runners)

predominent blocaj i secreii nazale mucoase (blockers)

Severitatea rinitei se apreciaz n funcie de:

Frecvena cu care pacientul i sufl nasul

Numrul strnuturilor

Durata simptomelor

Afectarea activitilor cotidiene

45

Pentru evaluarea complet, trebuie menionate:

Vrsta pacientului la debutul bolii

Starea de sntate din copilrie i anii de coal

Variaiile sezoniere i sptmnale ale simptomelor

Evoluia simptomelor de-a lungul anilor i deceniilor

Influena schimbrilor de domiciliu asupra simptomelor (vacane,

concedii, internare n spital, vizite la rude etc.)

Natura locului de munc

Prezena sau absena n familie a unor afeciuni atopice

Medicul generalist poate stabili diagnosticul de boal alergic i iniia un

tratament farmacologic, dar precizarea alergenelor i instituirea

tratamentului specific este de competena specialistului alergolog. Acesta

trebuie consultat n toate cazurile cu simptome de cauz posibil alergic.

Examenul obiectiv La copiii: grimase legate de pruritul nazal

Respiraie pe gur (obstrucie nazal) cu predispunere la arc palatin

nalt i modificri dentare

Plic transversal n treimea inferioar a nasului

Salut alergic

Cearcne infraorbitale (Dennie-Morgan)

Rinoscopia anterioar este obligatorie la fiecare bolnav cu rinit.

46

Testarea cutanat alergologic De obicei suficient pentru completarea anamnezei i a examenului

clinic

Permite instituirea msurilor de control a expunerii la alergene i a

vaccinrii antialergice

Excluderea altor cauze de rinitSimptomele rinitei pot avea cauze foarte diferite. (Tab.7.2).

Tabelul 7.2. Diagnosticul diferenial

Factori mecanici Infecii acute i cronice Diverse

Corpii strini Virale Rinita cronic idiopatic

Deviaia de sept nazal Bacteriene Rinita peren eozinofilic

Anomaliile osteomeatale Micotice Rinita hormonal

Hipertrofia adenoid Sinuzita Rinita indus de medicamente

Polipoza nazal Rinita profesional

Bolile granulomatoase Rinita gastro-esofagian

Tumorile (benigne i maligne) Rinita atrofic

Defecte ciliare

Rinoree cerebrospinal

Aprecierea etiologic corect, detaliat, este indispensabil pentru

stabilirea tratamentului optim (Tab. 7.3.).

Pentru diagnosticul diferenial sunt necesare

Rinoscopia

CT

Citologia nazal

47

Tabelul 7.3. Diagnosticul diferenial al rinitei (modificat dup Slavin RG)

48

Complicaiile rinitei alergice Otita medie, mai frecvent la copii, de obicei bilateral Sinuzita acut viral i/sau bacterian Sinuzita cronic

Tratamentul RAStrategia de tratament combinat aplicat n trepte include:

Evitarea alergenului

Tratamentul farmacologic

Imunoterapia

Tratamentul rinoconjunctivitei alergice sezoniere Controlul expunerii la alergene Petrecerea timpului predominant n interiorul cldirilor (n sezonul cu

concentraie maxim a polenului)

Purtarea ochelarilor

Splarea frecvent a feei n timpul zilei i a prului la culcare

Lavajul nazal de mai multe ori pe zi

Farmacoterapia

Formele uoare, cu simptome intermitente: antihistaminice (orale

sau topice) sau profilactic cu cromoglicat

Formele moderate i severe, cu simptome zilnice:

spray nazal cu corticosteroizi

combinat cu picturi oculare cu antihistaminice sau cromoglicat

corticoterapie sistemic (rar)

49

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice Eficient n rinita alergic sezonier la polen

Indicat n funcie de durata i intensitatea simptomelor

Tratamentul rinitei alergice pereneControlul alergenelor inhalatorii Mai eficient la copii dect la aduli

Reduce severitatea simptomelor

Reduce necesarul de medicamente

FarmacoterapiaMedicamentele utilizate n tratamentul rinitelor alergice acioneaz

difereniat asupra simptomelor (Tab. 7.4.).Tabelul 7.4. Efectele principalelor grupe

de medicamente n rinita alergic (modificat dup Lund VJ, 1994).

Prurit/strnut

Rinoreeapoas

Blocaj Hoposmie/Anosmie

Cromoglicatdisodic

+ + +/- -

Antihistaminiceorale i nazale

+++ ++ +/- -

Bromur deipratropiu nazal

- +++ - -

Dezcongestivetopice*

- - +++ -

Corticosteroizinazali

+++ +++ ++ +

Corticoizi orali +++ +++ +++ ++* nu depii 7 zile; dezcongestivele orale pot fi o alternativ

50

Antihistaminicele Primele administrate

Suficiente n rinita alergic uoar i moderat

Dac blocajul nazal nu poate fi controlat cu antihistaminicul singur,

se trece la combinaia antihistaminic cu alfa-adrenergic

Dintre antihistaminicele orale, sunt preferate cele fr efect sedativ

Corticoterapia topic (spray sau pomp nazal) Pacienii cu simptome zilnice, blocaj nazal

Derivai de beclometason, flunisolid, budesonid, triamcinolon,

fluticason i mometason

Corticoterapia sistemic (rar)Bromura de ipratropiu (la pacienii cu rinoree apoas)Cromoglicatul Tratament iniial la copii

n asociere cu un antihistaminic oral sau ocular (dac rinita este

nsoit conjunctivit)

n caz de rspuns insuficient, se nlocuiete cu corticosteroizi topici

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice Tineri cu rinit sever alergic la acarieni, dac eviciunea i

farmacoterapia sunt ineficiente

n cazuri selecionate de alergie la proteine de la animalele de cas,

rezistente

51

8. Astmul

Epidemiologie i costuri Prevalena pe plan mondial: ntre 1% i 18% Prevalena continu s creasc, n special n mediul urban i la

copii Prevalena la copii: ntre 1,6 i 36,8% Prevalena n Romnia: 7,2% la copiii de 6-7 ani i respectiv 6,4%

la copiii de 13-14 ani Tratarea este costisitoare pentru pacient i societate

DefiniieAstmul este o afeciune inflamatorie cronic a cilor respiratorii care apare

la indivizii susceptibili i determin episoade recurente de wheezing,

dispnee, senzaie de constricie toracic i tuse, ndeosebi noaptea i/sau

dimineaa devreme. De obicei, acestor simptome li se asociaz obstrucia

bronic difuz, variabil, reversibil spontan sau sub tratament. Inflamaia

cronic determin creterea asociat a reactivitii bronice la diveri

stimuli.

Astmul alergic: astm mediat prin mecanisme imunologice.

Factori de risc Factori asociai organismului gazd

Factori genetici (gene care predispun la atopie, gene care

predispun la hiperreactivitatea bronic etc.)

Obezitate

Sex

52

Factori de mediu

Alergene din spaiile nchise: acarieni, animale cu blan, gndaci,

fungi, mucegaiuri etc.

Alergene din aerul liber: polenuri, fungi, mucegaiuri

Infecii (mai ales virale)

Substane iritante din mediu profesional

Fumul de igar (fumat pasiv i activ)

Poluarea aerului (micro-i macro-ambient)

Alimentaia

Simptomele pot fi declanate i/sau agravate de: Alergene

Infecii virale (cu rinovirus)

Aer rece

Efort

Emoii puternice (rs, plns)

Reflux gastroesofagian

Medicamente beta-blocante

Aspirin i alte medicamente antiinflamatoare nesteroide

Sulfii

Fumat activ i pasiv

Poluani atmosferici

Patogeneza astmului Inflamaia cronic a mucoasei cilor respiratorii cea mai constant

caracteristic

53

Sunt implicate mai multe tipuri de celule i mediatori

Duce la modificri fiziopatologice caracteristice:

Obstrucia bronic

Spasmul musculaturii netede

Edemul i ngroarea broniilor

Hipersecreia de mucus

Mecanismele de inducere a inflamaiei

Mediatorii preformai i neoformai eliberai de mastocite

Triptaza, histamina, factorul de activare trombocitar (PAF),

leucotrienele i prostaglandinele responsabile de rspunsul astmatic imediat

Migrarea n submucoas a celulelor inflamatoare (neutrofile, eozinofile

i limfocite T)

Creterea numrului i activarea limfocitelor B secretoare de IgE, a

macrofagelor i mastocitelor

Creterea expresiei moleculelor de adeziune

Componentele toxice eliberate de eozinofil i leucotrienele (rspuns astmatic tardiv)

Rrspunsul astmatic tardiv crete reactivitatea bronic

MorfopatologieInflamaia bronic din astm se caracterizeaz prin:

Infiltrare cu eozinofile activate

Distrucie a epiteliului

Edemul mucoasei

54

Hipersecreie de mucus

Scderea clearance-ului mucociliar

Remodelare bronic (modificri structurale ireversibile):

Fibroz subepitelial

Hipertrofia musculaturii netede

Hiperplazie glandular

Fiziopatologie Spasmul musculaturii netede, edemul i hipersecreia de mucus

cauzeaz ngustarea cilor respiratorii i creterea rezistenei la flux.

Utilizarea muchilor expiratori accesori

Presiunea intratoracic crescut nchide broniile distale.

Efectul de trapping i hiperinflaie pulmonar

Compensare parial prin prelungirea expirului

Hipoxia proporional cu severitatea atacului

Hiperventilaia hipocapnie (n atacul foarte sever hipercapnie)

SimptomeAstmul tipic se manifest prin episoade recurente de:

Constricie toracic

Dispnee expiratorie

uierturi cu tonalitate muzical (wheezing)

Expectoraie vscoas n cantitate redus

Tuse

55

n practica medical curent exist cteva ntrebri care s-au dovedit utile

n diagnosticul astmului:

A avut pacientul unul sau mai multe atacuri de wheezing?

Are pacientul accese de tuse nocturn?

Prezint pacientul wheezing dup tuse sau efort?

Prezint pacientul wheezing, constricie toracic sau tuse dup

expunere la alergene sau poluani atmosferici?

Acuz pacientul coborrea rcelilor la plmni sau o perioad

de ameliorare mai lung de 10 zile?

Se amelioreaz simptomele dup tratament antiastmatic

adecvat?

Caracteristici ale simptomatologiei:

Caracterul variabil

Declanarea de ctre factori iritani nespecifici (fum, mirosuri, efort

etc.)

Agravarea nocturn (accentuarea nocturn a simptomelor, mai

frecvent ntre orele 3 i 5 a.m)

Ameliorare la tratament antiastmatic

Astm manifestat prin tuse Frecvent la copii

Suprtor mai ales noaptea

Astmul indus de efort Simptome la 10-20 de minute dup ncetarea efortului

56

Rar n timpul efortului

Alergarea mai agresiv dect alte forme de micare

Aerul uscat i rece - efectul cel mai nefavorabil

Simptomele se amelioreaz sau dispar spontan dup 30-45 de minute.

Examen clinic n perioadele asimptomatice examenul clinic poate fi normal

n exacerbri

Expir prelungit

Ealuri sibilante i ronflante

n exacerbrile severe

Vorbirea afectat

Ortopnee, tahipnee

Tahicardie

Dac obstrucia progreseaz

Wheezing-ul i ralurile sibilante dispar

Apare cianoza, agitaia, pulsul paradoxal, confuzia

Pierderea contienei

Examinri paracliniceTestele funcionale respiratorii

VEMS Se coreleaz cel mai bine cu severitatea obstruciei bronice

Se determin prin spirometrie

PEF

57

Peak flow meter

Monitorizare la domiciliu a treptei de severitate a astmului

Semnificaie similar VEMS

Testul de dilatare bronic cu betamimetice inhalatorii Testul de provocare bronic

Evaluarea alergologic Obligatorie la toi bolnavii cu astm din copilrie sau tineree

Testare prick cu alergene inhalatorii

Determinarea IgE totale i specifice serice (cnd testarea cutanat nu

este interpretabil)

Examen radiologic al toracelui Semne de hiperinflaie pulmonar

Complicaii (atelectazii, pneumotorace, emfizem mediastinal)

Teste de laborator

Numrul de eozinofile sanguine

DiagnosticAnamneza tipic poate fi suficient pentru diagnostic. Respiraia uiertoare recurent sau persistent, frecvent nocturn, asociat sau nu

cu dispnee, cu tuse recurent sau paroxistic, este sugestiv pentru

diagnosticul de astm.

58

Suspiciunea de astm:

Wheezing - expiraie uiertoare, mai ales la copii

Istoric coninnd oricare din urmtoarele:

Tuse agravat nocturn

Wheezing recurent

Dispnee recurent

Senzaie de constricie toracic recurent

Simptome ce apar sau se agraveaz noaptea, trezind pacientul

Simptome ce apar sau se agraveaz la:

Efort

Infecii respiratorii (virale)

Alergene de la animale

Acarieni din praful de cas (din pene, lenjerie, tapierie,

cuverturi)

Fum (de igar, de lemn)

Polen

Schimbri de temperatur

Emoii puternice (rs, plns)

Substane chimice (aerosoli)

Medicamente (aspirina, beta blocante)

Simptome care rspund la terapia antiastmatic

Infecii respiratorii banale a cror ameliorare/vindecare necesit mai

mult de 10 zile

Explorrile funcionale respiratorii

Testul de dilatare bronic prezint:

Cretere VEMS mai mare de 12% (sau 200 ml) sau

59

Cretere a PEF mai mare de 20% dup administrarea unui

bronhodilatator

Variaiile diurne ale PEF mai mari de 20% sunt sugestive

Testul de provocare bronic

Histamina

Metacolina

Efort

Pozitiv la scderi cu peste 20% a VEMS sau PEF fa de

valorile iniiale

Diagnostic diferenial Wheezing-ul recurent al copilului mic

Astm manifestat prin tuse (cough variant asthma)

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC)

Insuficiena ventricular stng

Corpul strin intrabronic

Fibroza chistic, deficiena de alfa1-antitripsin, broniectazia i

disfuncia de corzi vocale

Tipuri particulare de astm Astmul gravidelor

Astmul profesional

Astmul indus de efort

Astmul alergic

Astmul cu intoleran la AINS

60

Clasificarea astmului Consensul internaional GINA 2005

Tabelul 8.1. Clasificarea severitii astmului la adult nainte de tratament (GINA, 2005).

Simptome Simptomenocturne

PEF fa de idealVariabilitate PEF

TREAPTA 4Sever

Persistent

ZilniceActivitate fizic

limitatExacerbrifrecvente

Frecvente 60%> 30%

TREAPTA 3Moderat

Persistent

ZilniceExacerbrile pot

afecta activitatea isomnul

> 1 pesptmn

60-80%> 30%

TREAPTA 2Uor

Persistent

1/sptmn< 1/zi

Exacerbrile potafecta activitatea i

somnul

> 2 pe lun 80%20-30%

TREAPTA 1Intermitent

< 1/sptmnExacerbri scurte

2 pe lun 80%< 20%

61

Consensul internaional GINA 2006: criteriu suplimentar - nivelul de control

Tabelul 8.2. Clasificarea severitii astmului dup nivelul de control

Caracteristic Controlat Parial controlat Necontrolat

Simptome diurne Absente ( 2 ori pesptmn)> 2 ori pe

sptmn

3 sau mai multecaracteristici de astm

parial controlatprezente ntr-una dintre sptmni

Limitarea activitii Absent Prezent

Simptome nocturne / la trezire

Absente Prezente

Necesitateamedicaiei

simptomaticeAbsent ( 2 ori pe

sptmn)> 2 ori pe

sptmn

Funcia pulmonar (PEF sau VEMS) * Normal < 80% din ideal

Exacerbri Absente 1 pe an ** 1 n oricare dintresptmni **** Explorrile funcionale respiratorii nu sunt relevante la copiii sub 5 ani.** Orice exacerbare trebuie s determine revizuirea tratamentului de ntreinere pentru a-l face adecvat*** Prin definiie, o exacerbare ntr-una dintre sptmni face ca acea sptmn s fie considerat una cu astm necontrolat.

Noua clasificare este mai relevant pentru managementul continuu al

astmului.

Evoluia natural Astmul cu debutut n copilrie (de obicei alergic) se amelioreaz n

adolescen n 50% din cazuri.

Mai puin de 10% din astmatici dezvolt o form sever, relativ

ireversibil, de astm.

62

Tratamentul farmacologic al astmuluiMedicaia bronhodilatatoare

Acioneaz simptomatic (relievers)

Nu are efecte durabile

Medicaia antiinflamatoare

principala medicaie de prevenire pe termen lung (controllers)

este indicat n toate formele de astm persistent

Ci i dispozitive de administrareCi de administrare

Inhalatorie

Oral

Parenteral - injecii subcutanate, intramusculare sau

intravenoase

Avantajele administrrii pe care inhalatorie:

Efect mai rapid

Concentraia local mai mare

Efecte secundare minime

Dispozitive de tratament inhalator Aerosoli presurizai dozai (MDI)

Camere de inhalare (spacer)

Dispozitive cu suspensii n clor-fluor-carbonai (CFC)

Dispozitiv cu soluie n hidrofluoroalcani (HFA)

Aerosolii cu pulbere uscat (turbuhaler, diskhaler etc.)

Aerosolii lichizi nebulizai

63

Alegerea dispozitivului n funcie de:

Vrst

Nivelul de educaie

Severitatea obstruciei bronice

Posibilitile materiale ale pacientului

Preferina pacientului

Medicaia preventiv pe termen lungCorticosteroizii sunt cele mai eficiente medicamente de control al

astmului pe termen lung i al exacerbrilor.

Corticoterapia inhalatorieAdministrarea corticosteroizilor inhalatori duce la:

Ameliorarea simptomelor astmului

mbuntirea calitii vieii astmaticului

Ameliorarea funciei pulmonare

Atenuarea hiperreactivitii cilor respiratorii

Limitarea inflamaiei cilor respiratorii

Scderea numrului i severitii exacerbrilor

Reducerea mortalitii prin astm

Dozele de corticosteroizi inhalatori

n funcie de severitatea astmului

n astmul uor: ntre 200 i 400 microg/zi echivalent de

budesonide

n astmul moderat i sever: ntre 400 i 16.000 microg/zi.

64

Pot fi administrai de dou ori pe zi

Pfect sesizabil dup cteva zile de tratament

Eficacitate maxim dup 3-6 luni de administrare

Tabelul 8.3. Dozele echipotente zilnice estimate pentru corticosteroizii inhalatori la aduli

Medicament Doza zilnic (micrograme)mic medie mare

Beclomethasonedipropionate 200 - 500 >500 - 1000 >1000 - 2000

Budesonide* 200 - 400 >400 - 800 >800 - 1600Ciclesonide* 80 - 160 >160 - 320 >320 - 1280Flunisolide 500 - 1000 >1000 - 2000 >2000Fluticasone 100 - 250 >250 - 500 >500 - 1000Mometasone

furoate* 200 - 400 >400 - 800 >800 - 1200

Triamcinoloneacetonide 400 - 1000 >1000 - 2000 >2000

Comparaiile se bazeaz pe datele despre eficacitate Pacienii avui n vedere pentru doze zilnice mari, cu excepia unor perioade scurte, trebuie trimii la un specialist pentru evaluare n vederea unor combinaii alternative de medicaie preventiv. Dozele maxime recomandate sunt arbitrare, dar la folosire ndelungat se asociaz cu risc crescut de efecte adverse sistemice. * Aprobat pentru administrare n doz zilnic unic, la cazurile uoare.

Observaii: Cel mai important factor care determin doza adecvat este judecata clinicianului care apreciazrspunsul pacientului la tratament. Medicul va urmri rspunsul pacientului i va ajusta doza n funcie de nivelul de control. Cnd astmul este controlat, dozajul medicamentelor va fi ajustat cu atenie pentru a se ajunge la doza minim necesar pentru meninerea controlului pentru reducerea evitarea potenialelor efecte adverse. Dozele mici, medii i mari au fost stabilite pe ct a fost posibil pe baza recomandrilor productorului. Dovezile clare cu privire la relaia doz-efect sunt rareori oferite sau disponibile. Principiul esenial este de a gsi doza minim eficient pentru obinerea i apoi, meninerea controlului simptomelor la fiecare pacient n parte, avnd n vedere c dozele mai mari nu sunt n mod necesar mai eficiente, precum i faptul c au un potenial mai mare de a provoca efecte adverse. Deoarece preparatele cu CFC sunt scoase de pe pia, instruciunile medicamentelor preparate cu HFA trebuie atent revizuite de clinician pentru doza echivalent corect.

65

Modulatorii de leucotriene Acioneaz prin blocarea sintezei leucotrienelor (zileuton) sau a

receptorilor acestora (montelukast, zafirlukast).

Efect comparabil cu cel al dozelor mici de corticosteroizi inahalatori

Eficieni n astmul persistent uor, astmul cu intoleran la

antiinflamatoare nesteroide i n astmul indus de efort

Beta2-agonitii cu aciune de lung durat

Inhalator (salmeterol i formoterol)

Oral (salbutamol, terbutalin)

Aciune bronhodilatatoare de 12 ore

Eficieni n astmul persistent (mai ales simptomele nocturne)

Nu se administreaz n monoterapie

Administrarea oral este rar indicat din cauza efectelor secundare

mai pronunate (tahicardie, anxietate, tremor al musculaturii

scheletice).

Teofilina cu eliberare lent Efect bronhodilatator moderat durabil, cu debut n cteva ore dup

ingestie

Indicat mai ales n controlul simptomelor nocturne

Efectele adverse sunt semnificative

Cromoglicatul disodic i nedocromilul Efect antiinflamator slab

Eficieni n astmul alergic persistent uor i ca tratament profilactic

66

Medicaia anti-IgE (omalizumab)

Corticoterapia sistemic Administrarea ndelungat are efecte secundare importante.

Rezervat astmului sever

ntotdeauna asociat corticoterapiei inhalatorii

Corticosteroizi sistemici frecvent utilizai:

Prednison

Prednisolon

Metilprednisolon

Dexametazon

Hidrocortizon hemisuccinat

Beclometazon

Efectele secundare ale administrrii de durat:

Fa de lun plin

Hirsutism

Acnee

Obezitate de tip central

Vergeturi abdominale

Atrofie cutanat i muscular

Osteoporoz

Hipertensiune arterial

Diabet zaharat

Cataract

67

Complicaii gastrice i duodenale (mai frecvente la pacienii cu

ulcer n antecedente sau dac se asociaz antiinflamatoare

nesteroide)

La ntreruperea brusc a tratamentului ndelungat pot s apar simptome

de dependen: adinamie, mialgii, artralgii i depresie.

Medicaia antialergic Tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, celatrodast,

amlexanox i ibudilast

Utilitatea este insuficient dovedit

Unele au efect sedativ

Imunoterapia alergen-specific

Medicaia simptomatic

Beta2-agonitii cu aciune de scurt durat Salbutamol, fenoterol, terbutalin etc.

Aciune bronhodilatatoare rapid cu durat de 4-6 ore

Administrare inhalatorie sau sistemic

Beta2-agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat sunt medicaia

preferat pentru ameliorarea rapid a simptomelor, indiferent de

treapta de severitate

Beta2-agonitii cu aciune rapid se folosesc doar la nevoie, n doza i

cu frecvena minim posibil

68

Creterea frecvenei administrrii semnaleaz deteriorarea evoluiei

astmului i impune reevaluarea planului de management al astmului.

Anticolinergicele Bromura de ipratropium i bromura de oxitropium

Exclusiv inhalator

Teofilina i aminofilina administrate sistemic aciune bronhodilatatoare mai slab

Indice terapeutic relativ ngust

Adrenalina Doar n lipsa beta-agonitilor

Numai n exacerbrile severe cu iminen de stop respirator

Tratamente nefarmacologiceDovezile cu privire la utilitatea tratamentelor alternative sau

complementare cum ar fi acupunctura, hipnoza, homeopatia, exerciiile de

respiraie, manipulrile chiropractice, respectiv beneficiile folosirii

ionizatoarelor, sunt contradictorii sau inexistente i, n consecin, nu sunt

recomandate.

69

Managementul i profilaxia astmului Obiectiv: controlul manifestrilor clinice ale bolii pentru un timp ct mai ndelungat.

Astmul este considerat controlat dac:

Simptomele sunt minime sau absente

Frecvena i severitatea exacerbrilor este redus

Pacientul nu este nevoit s apeleze la serviciile de urgen

Funciile respiratorii sunt (aproape) normale

Activitatea fizic nu este limitat

Necesarul de bronhospasmolitice cu aciune de scurt durat i

efectele secundare ale medicaiei sunt minime

Astmul poate fi controlat eficient prin:

Blocarea i reversia procesului inflamator

Combaterea brohoconstriciei i simptomelor asociate acesteia

Eliminarea prompt a expunerii la factorii de risc care duc la sensibilizarea

cilor respiratorii ar putea mbunti controlul astmului i reduce

necesarul de medicamente.

Managementul astmului se bazeaz pe studii clinice controlate i cuprinde

cinci componente strns legate:

1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic

2. Identificarea factorilor de risc i reducerea expunerii la acetia

3. Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmului

4. Managementul exacerbrilor astmului

5. Aspecte particulare

1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic

70

Parteneriatul medic-pacient cuprinde:

Educarea pacientului

Stabilirea n comun a obiectivelor

Automonitorizarea simptomelor i eventual a funciilor respiratorii

pentru identificarea nivelului de control al bolii

Consultaii medicale periodice pentru actualizarea medicaiei,

evaluarea la zi a severitii astmului i a ndemnrilor pacientului

Un plan scris i individualizat de autongrijire pe termen lung i pentru

tratamentul imediat al exacerbrilor

Educaia trebuie s ajute pacientul:

S-i nsueasc i s neleag noiunile eseniale despre astm

(natura afeciunii, riscurile, principiile de tratament i necesitatea

supravegherii medicale pe termen lung etc.)

S cunoasc i s recunoasc principalele simptome i semne ale

astmului, apariia exacerbrilor

S tie care e diferena ntre medicaia bronhodilatatoare

(simptomatic) i cea antiinflamatoare

S foloseasc corect dispozitivul de inhalare

S previn simptomele i exacerbrile

S pun n aplicare planul scris de autongrijire

S recunoasc situaiile n care trebuie s se prezinte de urgen la

medic sau cnd este oportun s se consulte cu un cadru medical

calificat

Aproximativ 50% dintre pacienii astmatici, copii i aduli, care necesit

71

medicaie pe termen lung, nu iau medicamentele conform planului stabilit.

(Tab. 8.4.)

Tabelul 8.4. Factori frecvent implicai n neaderena la tratament

Factori care in de medicamente Ali factori Probleme cu dispozitivele de inhalare Lipsa instruciunilor sau nenelegerea lor

Prescripii complicate, greoaie (ex. de patru ori pe zi sau medicamente numeroase)

Teama de efecte adverse

Efecte adverse Nemulumirea fa de medici i cadremedicaleMedicamente costisitoare Temeri sau ngrijorri neexprimate

Aversiune fa de medicamente Ateptri nerealiste

Distan mare fa de farmacii Supraveghere, instruire sau verificarenecorespunztoareMnie, frustrare datorat bolii sau

tratamentuluiSubestimarea severitii afeciunii

Factori culturaliStigmatizarea

Delsarea sau probleme de memorieProbleme de atitudine fa de boal

Convingeri religioase

2. Identificarea i reducerea expunerii la factorii de riscPrin evitarea sau diminuarea expunerii la alergene i iritani pot fi prevenite

sau atenuate simptomele episodice i exacerbrile, iar necesarul de

medicamente poate fi redus substanial.

72

Tabelul 8.5. Factori de risc obinuii n cazul astmului i aciuni menite s reduc expunerea

FACTORI DE RISC ACTIUNI

Substane care provoac alergii dinpraful din cas

Splarea sptmnal a lenjeriei de pat iuscarea pe usctor sau la soare. Folosirea

feelor de pern i de plapum speciale(etane). nlocuirea covoarelor cu linoleumsau cu parchet, n special n dormitoare.Evitarea mobilierului cu tapierie textil inlocuirea acesteia cu tapierie din vinilin,piele sau, folosirea mobilierului de lemn

simplu. Folosirea, pe ct posibil, aaspiratoarele cu filtru.

Fumul de igar (n cazul n carepacientul fumeaz sau inhaleaz fumul

de la cei din jur)

Evitarea fumului de igar. Pacienii i priniinu trebuie s fumeze.

Substane care provoac alergii de laanimalele cu blan

ndeprtarea animalelor din cas sau cel puindin dormitor.

Substane care provoac alergii de lagndaci

Efectuarea frecvent i minuioas acureniei. Utilizarea de spray pesticid (doar

n absena pacientului).

Polen i mucegai din exteriorCnd nivelul de mucegai i polen este extremde ridicat pacientul va rmne n cas cu uile

i geamurile nchise.

Mucegai din interior Reducerea umiditii din cas; curareafrecvent a oricror zone umede.

Activiti fizice

Nu se vor evita activitile fizice. Pentruprevenirea simptomelor la efort, se

recomand inhalarea unui beta2-antagonistcu aciune rapid, unei cronome sau unuimodulator de leukotrien nainte de efortul

fizic.

Medicamente

Nu se vor administra beta-blocani, aspirinsau antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) ncazul n care aceste medicamente provoac

simptome de astm.

73

3. Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmuluiControlul manifestrilor clinice ale astmului poate fi atins i meninut prin

ajustarea continu a tratamentului la starea bolnavului. Aceast ajustare

se reduce n esen la trei momente care se succed ciclic:

Evaluarea nivelului de control al astmului

Tratarea n vederea atingerii controlului

Monitorizarea pentru meninerea controlului

Strategia actual de management a astmului n funcie de nivelul de

control al manifestrilor clinice este prezentat n figura 8.1.

Monitorizarea pentru meninerea controlului

monitorizarea continu este esenial pentru meninerea controlului i

pentru stabilirea treptei celei mai de jos i a dozelor cele mai mici

pacienii trebuie rechemai dup 1-3 luni de la consultaia iniial iar

ulterior, la interval de trei luni

dup o exacerbare, pacientul trebuie programat la o nou consultaie

ntr-un interval de 2-4 sptmni.

74

Figura 8.1. Managementul astmului n funcie de nivelul de control

75

Msuri terapeuticeNivelul de control

Controlat

Parial controlat

Necontrolat

Exacerbare

Gsii i meninei treapta minim de control

Avei n vedere trecerea la o treapt superioar

Trecei la treapta superioar pn la obinerea controlului

Tratai exacerbarea

Trepte terapeutice

Pentru copii peste 5 ani, adolesceni i aduli

Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5

EducaieControlul factorilor ambientali

Beta 2 agonist cu aciune rapid -

la nevoie Beta 2 agonist cu aciune rapid - la nevoie

Opiunimedicaiede control

Alegei unul

CSI *n doze mici

Modulator deleucotriene **

Alegei unul

CSI n doze mici+ beta agonist

cu aciune lung

CSI n doze mediisau mari

CSI n doze mici+ modulator de

leucotrieneCSI n doze mici

+ teofilin cu eliberare lent

Adugai unul saumai multe

CSI n doze medii sau mari + beta agonist

cu aciune lung

Modulator deleucotriene **

Teofilin cu eliberare lent

Adugai unul sau ambele

Glucocorticosteroidperoral

n doz minim

Tratamentanti IgE

* CSI = glucocorticosteroid administrat pe cale inhalatorie** Modulator de leucotriene= antagonist al receptorilor sau inhibitor al sintezei

Reducei Cretei

Cre

te

iR

educ

ei

Monitorizarea este necesar chiar dac astmul este controlat, deoarece

boala are evoluie variabil.

Tabelul 8.6. ntrebri pentru monitorizarea pacientului astmatic

n ce msur planul de management al astmului i atinge obiectivele stabilite?

ntrebai pacientul:V-ai trezit noaptea din cauza astmului?Ai folosit mai des ca de obicei medicaia simptomatic?Ai avut nevoie de ngrijiri medicale de urgen?A sczut PEF-ul sub nivelul dvs. de referin?Putei s v desfurai activitile zilnice obinuite?

Msuri de luat n considerare:Ajustai medicaia i planul de management dup cum este necesar. nainte de orice modificare, verificai dac pacientul respecttratamentul.

Ct de corect folosete pacientul dispozitivele de inhalare i de msurare a PEF?

Solicitai pacientul:V rog s-mi artai cum v luai medicamentele.

Msuri de luat n considerare:Demonstrai tehnica corect.Rugai pacientul s repete procedura.

n ce msur pacientul respect tratamentul i evit expunerea la factorii de risc?

ntrebai pacientul:De cte ori pe zi luai medicamentele?Ce greuti ai ntmpinat n respectarea planului de tratament?Ai ncetat vreodat n ultima lun s luai medicamentele pentru c v-ai simit mai bine?

Msuri de luat n considerare:Ajustai planul n aa fel nct s fie mai practic.Gsii soluii pentru a depi piedicile n calea respectrii planului.

Are pacientul anumite ngrijorri?ntrebai pacientul:Ce v ngrijoreaz n legtur cu astmul dvs., cu medicamentele sau planul de ngrijire?

Msuri de luat n considerare:Oferii informaii suplimentare pentru a nltura ngrijorrile i discutai pentru a gsi soluii la eventualele dificulti.

76

4. Managementul exacerbrilor astmuluiAstmul exacerbat (atacul de astm sau episod de astm acut) se

caracterizeaz prin:

Creterea progresiv a duratei, intensitii i frecvenei simptomelor

Simptomele se menin i ntre crize

Consumul de medicamente crete

Afectarea funciei pulmonare

Pacieni cu risc crescut de deces: Cei care au n antecedente exacerbri grave care au necesitat

ventilaie mecanic sau intubare

Cei care au fost internai n servicii de terapie intensiv sau au apelat

la serviciul de urgen n ultimul an

Cei tratai sau cei care au ncetat recent tratamentul cu corticoizi orali

Cei care nu folosesc n prezent corticoterapia inhalatorie

Cei care prezint o dependen exagerat fa de beta 2 agonitii

inhalatori cu aciune rapid i n special cei care utilizeaz mai mult de

o rezerv de salbutamol pe lun (sau echivalentul n alte

medicamente)

Cei cu afeciuni psihiatrice n antecedente, inclusiv administrarea de

sedative

Cei cunoscui pentru complian sczut la planul de tratament

77

Tabelul 8.7. Criteriile de severitate ale exacerbrilor la aduli i copii peste 5 ani* (GINA, 2007).

Uoar Moderat Sever Iminen de stoprespirator

Dispnee

la mers

poate s steaculcat

vorbind

prefer ezutul

n repaus

aplecat nainte

Vorbire n fraze propoziii cuvinteContien

/comportament poate fi agitat de regul, agitat

Frecvenarespiraiei crescut crescut

toropeal sauconfuzie

Folosireamuchiloraccesorii

de regul, nu de regul, da damicri toraco-

abdominaleparadoxale

Wheezingmoderat, deseoridoar la sfritul

expiruluiaccentuat de regul,accentuat absent

Frecvenacardiac 120/min bradicardie

Puls paradoxal absent< 10 mmHgpoate fi prezent

10-25 mmHgfrecvent prezent

> 25 mmHg

absena indicoboseala muchilor

respiratoriPEF dup

bronhodilatatorfa de ideal sau

de valoareapersonalmaxim

> 80% 60-80%

< 60% sau 60 mmHg< 45 mmHg

< 60 mmHgposibil cianoz

> 45 mmHgposibil

insuficienrespiratorie

SaO2 ** > 95% 91-95% < 90%* Prezena mai multor parametri, dei nu neaprat a tuturor, arat clasificarea n general a exacerbrii** n sistem internaional se utilizeaz ca unitate de msur kilopascalul.

Exacerbarea este considerat, de asemenea, sever dac:

Rspunsul la tratamentul bronhodilatator iniial nu este prompt

78

Dispneea nu se amelioreaz n 2-6 ore dup iniierea tratamentului

cu corticosteroizi sistemici

Starea pacientului se deterioreaz

Exacerbrile uoare pot fi tratate de regul la domiciliu dac pacientul

opteaz pentru aceasta i dac are un plan personal de management al

astmului adecvat.

Exacerbrile moderate pot necesita internare. Din cauza riscului de

mortalitate, exacerbrile severe sunt cel mai eficient abordate ntr-un

serviciu de urgen i necesit intervenie imediat.

Precauii i contraindicaii n tratamentul exacerbrilor astmului:

Sedativele sunt contraindicate

Medicaie mucolitic va fi evitat deoarece poate accentua tusea

Procedurile de fizioterapie toracic pot produce disconfort sporit

pacientului

Hidratarea cu volume mari de lichide accentueaz expectoraia

(hidratarea intens poate fi totui necesar la copii i sugari)

Antibiotice numai n caz de infecie bacterian cert

Adrenalina poate fi necesar n tratamentul anafilaxiei sau

angioedemului, dar nu este indicat n exacerbrile astmului

5. Aspecte particulareAstmul la gravide

Evoluie: 1/3 din cazuri agravare, 1/3 ameliorare, 1/3 fr schimbri

n general evoluie imprevizibil; necesit supraveghere

79

Prognosticul general perinatal al copiilor nscui de mame astmatice

cu boala bine controlat este comparabil cu cel al copiilor nscui de

mamele neastmatice.

Exacerbrile trebuie tratate agresiv pentru a evita hipoxia fetal.

Astmul i interveniile chirurgicale

Riscul complicaiilor intraoperatorii i postoperatorii la pacienii

astmatici crete.

Rinita, sinuzita Rinita i astmul se asociaz frecvent.

Muli factori de risc comuni (alergenii de interior i de exterior, iritanii

profesionali etc.)

Tratamentul rinitei poate ameliora simptomele astmului.

Sinuzita acut sau cronic poate agrava evoluia astmului.

Astmul profesional

Evitarea riguroas a expunerii la factorul cauzal

Simptomele pot persista mult timp dup scoaterea din mediul cauzator.

Tratament condus de specialistul n boli profesionale

Infeciile respiratorii la astmatici Infeciile respiratorii agraveaz simptomatologia.

Virusul sinciial respirator: cea mai frecvent cauz de wheezing la

copiii mici

La copii mai mari i aduli: astmul agravat frectent de rinovirusuri

Pacienii astmatici cu reflux gastroesofagian

80

Pentru prevenirea agravrii astmului prin reflux gastroesofagian se poate

recomanda:

S consume porii mai mici i mai frecvente de alimente

S evite gustrile sau buturile ntre mese i n special nainte de

culcare

S evite mncrurile grase, condimentate i alcoolul

S evite teofilina i beta2 agonitii orali

S recurg la farmacoterapie cu antisecretorii gastrice i

metoclopramid

S ridice capul patului

Astmul cu intoleran la medicamente antiinflamatoare nesteroide (AINS) Pacienii cu astm i intoleran la medicamente AINS trebuie s evite

aspirina, toate produsele care conin aspirin, precum i analgezicele

i antiinflamatoarele care acioneaz prin inhibiia COX-1 (deseori i

hidrocortizonul hemisuccinat).

Se vor folosi ageni farmacologici care acioneaz ca inhibitori ai

cicloxigenazei-2 sub supraveghere medical.

Tratamentul se va baza pe corticosteroizi.

Modulatorii de leucotriene pot fi utili n completare.

Anafilaxia i astmul

Anafilaxia poate mima i complica astmul sever.

Poate s apar la administrarea oricrui medicament sau preparat

biologic, n special pe cale injectabil.

81

Se va interveni prompt i energic conform principiilor tratamentului

anafilaxiei.

Ulterior trebuie identificat cauza iar pacientul trebuie instruit.

Particularitile tratamentului astmului la copii Dificultatea administrrii inhalatorii a medicamentelor

Dozele mai mici, ajustate la greutatea corporal

Se prefer administrarea topic bronic prin nebulizare, prin spacer cu

masc facial i calea oral

Alegerea dispozitivelor n funcie de vrsta copilului.

Managementul i prevenirea astmului la copiii sub 5 ani

Educarea i comunicarea sunt eseniale (n cazul copiilor sub 3 ani,

focalizare asupra prinilor).

Identificarea i reducerea expunerii la factorii de risc, cu atenie sporit

la fumul de igar

Vaccinarea antigripal recomandat copiilor cu vrsta peste 3 ani cu

astm sever

Obiectivul i schema de tratament sunt n principiu aceleai ca i la

aduli.

82

Tabelul 8.8. Dozele echipotente zilnice estimate pentru corticosteroizii inhalatori la copii

Medicament Doza zilnic (micrograme)mic medie mare

Beclomethasonedipropionate 100 - 200 >200 - 400 >400

Budesonide* 100 - 200 >200 - 400 >400Budesonide-Neb 250 - 500 >500 - 1000 >1000

Ciclesonide* 80 - 160 >160 - 320 >320Flunisolide 500 - 750 >750 - 1250 >1250Fluticasone 100 - 200 >200 - 500 >500Mometasone

furoate* 100 - 200 >200 - 400 >400

Triamcinoloneacetonide 400 - 800 >800 - 1200 >1200

Comparaiile se bazeaz pe datele despre eficacitate Pacienii avui n vedere pentru doze zilnice mari, cu excepia unor perioade scurte, trebuie trimii la un specialist pentru evaluare n vederea unor combinaii alternative de medicaie preventiv. Dozele maxime recomandate sunt arbitrare, dar la folosire ndelungat se asociaz cu risc crescut de efecte adverse sistemice. * Aprobat pentru administrare n doz zilnic unic, la cazurile uoare. Observaii: Cel mai important factor care determin doza adecvat este judecata clinicianului care apreciaz rspunsul pacientului la tratament. Medicul va urmri rspunsul pacientului i va ajusta doza n funcie de nivelul de control. Cnd astmul este controlat, dozajul medicamentelor va fi ajustat cu atenie pentru a se ajunge la doza minim necesar pentru meninerea controlului pentru reducerea evitarea potenialelor efecte adverse. Dozele mici, medii i mari au fost stabilite pe ct a fost posibil pe baza recomandrilor productorului. Dovezile clare cu privire la relaia doz-efect sunt rareori oferite sau disponibile. Principiul esenial este de a gsi doza minim eficient pentru obinerea i apoi, meninerea controlului simptomelor la fiecare pacient n parte. Deoarece preparatele cu CFC sunt scoase de pe pia, instruciunile medicamentelor preparate cu HFA trebuieatent revizuite de clinician pentru doza echivalent corect.

83

9. Alveolita alergicAlveolita alergic extrinsec sau pneumonita de hipersensibilizare este

o reacie inflamatorie cu mecanism imun, secundar inhalrii n mod

repetat a unor substane organice de ctre o persoan susceptibil.

Caracteristici:

Prezena anticorpilor precipitani IgG

Infiltrare limfocitar a alveolelor

Progresie posibil spre fibrozarea parenchimului pulmonar

Etiologie i prevalen Principalul factor de risc l constituie expunerea la antigenul cauzator.

Substanele antigenice inhalate:

Microbi

Fungi

Chimicale

Excreii ale psrilor

Entitile, agenii i sursele cele mai frecvente ntlnite sunt prezentate n

tabelul 9.1.

Patogenie Reaciile de tip III - boala i simptomatologia formei acute

Reaciile de tip IV - perpetuarea inflamaiei, formarea granuloamelor i

a fibrozei interstiiale, prezente n formele subacute i cronice.

84

Tabel 9.2. Sursele de expunere i agenii cauzali ai pneumonitelor de hipersensibilizare

Boala Sursa Agentul cauzator

Plmnul de fermier Fn, paie Micropolyspora faeniThermoactinomycetes spp

Plmnul de cresctor deciuperci Compost Thermoactinomycetes spp

Plmnul de muncitorforestier Lemn, rumegu Alternaria spp

Boala preparatorilor demal Mal Aspergillus spp

Sequoioza Rumegu de sequoia Aureobasidium pullulans

Bagasoza Trestie de zahr Thermoactinomycetes spp

Plmnul de vidanjor Scurgeri, dejecii Cephalosporium

Plmnul de culegtor dearar Arar Cryptostroma corticale

Suberoza Lemn de plut Penicillium frequentens

Boala preparatorilor deboia Boia de ardei Mucor stolonifer

Boala detergenilor Detergeni Bacillus subtilis

Plmnul de umidificare Apa din umidificator Thermophilic organisms

Boala cresctorilor deporumbei Excremente Porumbei

Plmnul de cojocar Pr Blana de animale

Boala productorilor decacaval Brnzeturi Aspergillus spp

Boala toctorilor de pete Carne Pete