model de lucrare de diploma

FUNDA IA ECOLOGIC GREENŢ ĂŞCOALA POSTLICEAL F.E.G. IAŞIĂ

SPECIALIZAREA „ASISTENT MEDICAL GENERALIST”

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Îndrumător, Asistent medicalCovaliu Mihaela Candidat, Plugariu Liliana

Dorohoi

2011

2

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR

CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ

A MEMBRELOR PELVINE

„Mai bine să vindeci începuturile decât sfârşiturile bolilor” ERASMUS

CUPRINS

INTRODUCERE...............................................................6CAPITOLUL I: ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ARTERELOR...................................................................7CAPITOLUL II: PREZENTAREA BOLII..............................11

II.1 Definiţie..............................................................................................................................11

II.2 Fiziopatologie.....................................................................................................................11

II.3 Etiologie..............................................................................................................................12

II.4 Clasificarea anatomo-clinică a ischemiilor periferice........................................................13

II.5 Forme clinice......................................................................................................................15

II.6 Simptomatologie................................................................................................................19

II.7 Diagnostic...........................................................................................................................20

II.7.1 Diagnostic clinic..........................................................................................................20

II.7.3 Diagnostic diferenţial...................................................................................................29

II.8 Complicaţii..........................................................................................................................31

II.9 Tratament............................................................................................................................32

CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREG TIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLOR RI SPECIFICEĂ Ă...................................................................................37 CAPITOLUL IV: INTERVEN IILE ASISTENTEI MEDICALEŢ PRIVIND ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ..............................................................40CAPITOLUL V: PREG TIREA CAZURILORĂ ........................44

Cazul I

Culegerea datelor.......................................................................................................................45

Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson................................48

Plan de îngrijire a pacientului S.Z.............................................................................................51

Cazul II



Plan de îngrijire a pacientului B.N............................................................................................64

Cazul III



Plan de îngrijire a pacientului C.C............................................................................................75

CAPITOLUL VI: EDUCA IA PENTRU S N TATEŢ Ă Ă ...............79CONCLUZII...................................................................81BIBLIOGRAFIE .............................................................83

5

INTRODUCERE

Patologia obstructivă a arterelor membrelor inferioare rămâne o problemă

importantă în țara noastră.

Prevalența acestei suferințe crește geometric după vârsta de 50 de ani, în

special la bărbați, de la 3% la peste 20% după 75 de ani.

Afecțiunea în sine are o frecvență mult mai mare și practic necunoscută,

deoarece pacienții se prezintă la medic doar la apariția claudicației. În faza

asimptomatică se găsesc încă de trei ori mai mulți bolnavi față de cei aflați în

tratament.

În România ajung în ischemie critică a membrelor inferioare între 10.000 și

20.000 de pacienți în fiecare an. Ocluziile arteriale se exprimă clinic la trei

nivele de maximă importanță și anume la nivelul carotidian, coronarian și la

nivelul membrelor inferioare.

Problema aterosclerozei a fost ținta a numeroase cercetări medicale,

deoarece este cauza bolilor cardiovasculare, care sunt răspunzătoare pentru

mortalitatea din țările cu nivel de viață ridicat. Plăcile de aterom se formează

de-a lungul deceniilor începând chiar din viața fetală, după care parcurg cinci

sau șase etape dacă luăm în calcul și complicația acestor plăgi ruptura

fibroateroamelor. Această boală atinge vasele mari și mijlocii, determinând atât

ischemii cronice cât și acute. Leziunile ischemice apar la nivelul creierului, al

miocardului sau al membrelor inferioare, mai rar la nivelul altor viscere.

Complexul lezional aterosclerotic este format dintr-o inimă lipidică înconjurată

de fibre scleroase care îmbracă acest centru lipidic.

Obstacolele arteriale aterosclerotice se localizează în zonele de turbulență

circulatorie arterială cum ar fi bifurcațiile, zonele osoase sau fibroase din

vecinătatea arterei, zonele de flexie a diverselor regiuni.

6

Arterele au tendința de a se remodela în dreptul plăcilor de aterom. Dar

această resursă va fi depășită de creșterea plăcii de aterom, și va tulbura irigația

țesuturilor, la aproximativ 75% reducere de lumen. Această toleranță destul de

mare fa ă de stenoze este explicată prin circulaț ția colaterală care se dilată și se

dezvoltă. Dar acest fenomen este specific fiecărui bolnav. Unele cazuri tolerează

bine stenozele, altele, dimpotrivă realizează fenomene ischemice la acelați grad

de stenoză. De obicei stenozele avansează progresiv, dar este admisă și

regresiunea stenozelor, având la dispoziție și un suport teoretic explicativ

reducerea nucleului lipidic, remodelarea inelului fibros, etc. Cu toate acestea

regimurile dietetice și tratamentul specific de amendare a dislipidemiilor nu au

dat încă rezultate semnificative așteptate.

Factorii de risc ai aterosclerozei sunt studiați în numeroase laboratoare mai

ales că studiul epidemiologic al lui Framingham (SUA) a demostrat că existența

simultană a mai multor factori de risc va crește exponențial riscul de

ateroscleroză. Drama actuală a acestei probleme o reprezintă faptul că unii

factori de risc sunt inaccesibili la terapiile noastre vârsta, sexul și ereditatea.

Ceilalți factori obezitatea, sedentarismul, tabagismul, HTA, diabetul,

dislipidemiile reprezintă o țintă în care se pun cele mai mari speranțe. Din

păcate morbiditatea și mortalitatea prin ischemii, nu au scăzut.

CAPITOLUL I: ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ARTERELOR

În constituţia sistemului arterial (fig.1) intră mai multe tipuri de vase: artere

de tip elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole.

Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt situate

mai aproape de cord şi se caracterizează prin predominenia elementelor elastice

în structura peretelui. Fibrele elastice predomină la nivelul mediei şi în stratul

subendotelial, unde formează limitanta elastică internă. La aceste artere mari

limitanta elastică internă nu poate fi net separată de tunica medie (cum este

cazul la arterele de tip muscular) datorită structurii apropiate a acestora, ambele

fiind alcătuite din lame succesive de tesut elastic.

Ţesutul elastic are roluri multiple:

- permite deformarea arterelor în timpul sistolei ventriculare pentru a

"accepta" un volum mai mare de sânge;

- înmagazinează o parte din energia mecanică rezultată din contractia

ventriculară sub formă de tensiune pasivă, care prin revenirea arterei la forma

iniţială constituie o forţă motrice a curentului sangvin în timpul diastolei ven-

triculare, asigurând continuitatea deversării sângelui arterial în teritoriul capilar.

Acest fenomen de economisire a energiei se mai numeşte şi sistolă arterială.

Deformarea arterială transmisă centrifug de-a lungul axului vascular

constituie unda pulsatilă, element specific curgerii în regim arterial.

Arterele de tip "muscular", numite şi artere de distribuţie, se caracterizează

prin predominanţa fibrelor musculare netede longitudinale şi circulare la nivelul

mediei peretelui arterial. La interiorul mediei se găseşte limitanta elastică

internă, iar la exterior (între medie şi adventice) limitanta elastică externă.

Fibrele musculare netede funcţionează ca un sinciţiu datorită numeroaselor

joncţiuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinciţiu se află sub

7

control nervos şi neuroumoral, catecolaminele având un rol central.

Răspunsul acestor vase la stimularea catecolaminică depinde de teritoriul în

care se găsesc. Aceste diferenţe au la bază distribuţia diferitelor tipuri de

receptori adrenergici. Aşa se explică vasoconstricţia apărută adaptativ la nivelul

pielii, musculaturii scheletice şi viscerelor abdominale fără a interesa vasele

cerebrale, coronarele şi vasele suprarenale în cazul unei hipotensiuni arteriale

ameninţătoare (spre exemplu în cazul unei hemoragii etc. ). Exemple de artere

de tip muscular sunt arterele coronare, carotide, axilare, femurale etc.

Arterele mici au o structură asemănătoare arterelor de tip muscular. Ele

sunt formaţiuni de trecere între arterele de tip muscular şi arteriole. Numărul lor

mare permite instalarea circulaţiei anastomotice colaterale, de supleere, în cazul

unui obstacol pe axul principal.

Arteriolele, arteriolele terminale si metaarteriolele sunt terminaţiile sis-

temului arterial. Se caracterizează dimensional prin raportul aproape de egalitate

între lumenul şi grosimea peretelui arterial. Aceste vase au tunica medie slab

reprezentată, dar ea prezintă o îngroşare înainte de deschiderea în capilare,

îngroşare care poartă denumirea de sfincter precapilar. Tonusul acestui sfincter

reglează cantitatea de sănge care va pătrunde în patul capilar. Sângele poate

şunta patul capilar prin numeroasele anastomoze arteriolo-venulare sau arterio-

venoase, al căror calibru se află, de asemenea, sub control neuro-umoral

(anastomozele sunt deschise când tonusul sfincterului precapilar este crescut şi

invers).

Peretele arterial este bogat în elemente nervoase. La nivelul adventicei

aceste elemente formează o reţea întinsă, de unde ramuri nervoase pleacă şi

ajung până în vecinătatea endoteliului. De aici rezultă posibilitatea răspunsului

prompt al sistemului arterial şi arteriolar la comenzile nervoase şi de ordin

umoral.

8

Fig.1. Sistemul arterial

Nutriţia peretelui se face dinspre adventice prin vasa vasorum şi dinspre

endoteliu prin permeaţie. Între cele două curente se află o zonă slab

vascularizată, reprezentată de tunica medie pentru arterele normale şi straturile

profunde ale endarterei în unele situaţii patologice.

Sistemul arterial este un sistem tubular închis, impermeabil pentru apă,

gaze, electroliţi, componentele organice şi elementele figurate ale sângelui.

9

Principala sa funcţie este de a asigura curgerea sangvină permanentă şi căt mai

omogenă. De respectarea parametrilor fiziologici ai circulaţiei depinde perfuzia

tisulară ideală.

Circulaţia sângelui este caracterizată prin trei mărimi: debit, presiune şi

rezistenţă. Debitul de sânge la nivelul unui anumit ţesut depinde în primul rând

de consumul de oxigen al ţesutului respectiv. EI este direct proporţional cu

presiunea şi invers proporţional cu rezistenţa la curgere. Rezistenţa la curgere

este influenţată în mod esenţial de raza lumenului arterial, dar mai este

influenţată şi de alţi factori precum caracteristicile fluidului (în speţă ale

sângelui).

10

CAPITOLUL II: PREZENTAREA BOLII

II.1 Definiţie

Arteriopatia obliterantă (sau "arterita" cum e numită uneori impropriu) este

o boală arterială care determină reducerea progresivă a diametrului arterelor, cu

scăderea fluxului sanguin ce ajunge la ţesuturi.

Arteriopatia obliterantă este mai frecventă la persoanele vârstnice (peste

vârsta de 70 de ani - 18,8%, faţă de persoanele sub 60 de ani - 2,5% fac arterită).

De asemenea este mai frecventă la bărbaţi, dar şi femeile cu factori de risc pot fi

afectate.

Boala afectează în primul rând arterele membrelor inferioare (picioare) şi

mai rar arterele membrelor superioare.

Arteriopatia obliterantă este o boală cu evoluţie gravă, putându-se ajunge

în stadiile avansate la amputaţia membrului afectat şi chiar la deces.

II.2 Fiziopatologie

Scăderea fluxului arterial către ţesuturi produce tulburări care evoluează

gradual de la tulburări funcţionale pasagere pâna la cele organice grave ca

necroza de ţesuturi sau gangrenă. Aceste tulburări pot avea o evoluţie lentă,

progresivă sau acută, dramatică şi variază în funcţie de anumiţi factori:

• sediul obstacolului – localizarea obstacolului deasupra unor colaterale

importante produce tulburări grave, mergând până la instalarea rapidă a

gangrenei (aceste zone sunt a. femurală comună şi a. poplitee pentru membrul

pelvin şi a. axilară pentru membrul superior).

• întinderea obstacolului – cu cât obstacolul este mai întins cu atât va prinde

un număr mai mare de colaterale, blocându-le.

11

• modul de instalare a obstacolului – instalarea acută a unui obstacol

arterial în cazul traumatismelor sau emboliilor determină ischemia acuta cu

evoluţie dramatică spre gangrenă, colateralele fiind insuficiente ca număr şi

calibru. În arteriopatiile cronice ischemia se instalează treptat, ceea ce permite

dezvoltarea în acest interval a mecanismelor compensatorii, care menţin

viabilitatea membrului.

• starea colateralelor – colateralele pot asigura o circulaţie relativ

satisfacătoare sub obstacol, facând ischemia tolerabilă; distrugerea lor, aşa cum

se întâmplă în traumatisme cu dilacerări musculare importante, hematoame

voluminoase compresive, tromboze extensive, reduce posibilităţile de

compensare a ischemiei.

• gradul de umplere a sistemului arterial – restabilirea volemiei şi tensiunii

arteriale este o componentă esenţială a strategiei terapeutice.

• starea pereţilor arteriali – în cazul existenţei modificărilor ateromatoase,

obliterarea este mai frecventă şi cu grad mai mare.

• ischemia poate fi agravată de modificările vasomotorii supraadaugate pe

cale reflexă, mai ales vasocontricţia.

II.3 Etiologie

Afectiunile vasculare periferice sunt predominant de etiologie

aterosclerotică(fig.2)(aproximativ 90%), se întâlnesc cu precădere la bărbaţi

(peste 85%),după vârsta de 50 de ani, şi în marea majoritate a cazurilor

localizarea preferenţială este la nivelul membrelor pelvine.

Arteriopatiile neaterosclerotice reprezintă circa 10% (dupa unii autori 7-

15%), iar etiologia este dominată de trombangeita obliterantă după care urmează

emboliile arteriale şi arteriopatiile vaso-spastice.

12

Fig.2

II.4 Clasificarea anatomo-clinică a ischemiilor periferice

Clasificarea clinică a ischemiei acute periferice

Nu ameninţă viabilitatea

membrului

(Gr.I)

Ameninţă

viabilitatea

membrului

(Gr.II)

Ireversibilă

(Gr.III)Descriere

clinică

Nu ameninţă ţesutul pe

termen scurt

Reversibilă în

condiţiile unui

tratament rapid

Pierdere

tisulară

importantă cu

necesitatea

amputaţieiFluxul

capilar

normal încetinit absent

Paralizie

musculară

absentă moderată totală

Pierderea absentă moderată profundă,cu

13

sensibilităţii incompletă anestezieSemnalul

Doppler

Arterial

Venos

Se

aude(pres.distală>30mmHg)

Se aude

Nu se aude

Se aude

Nu se aude

Nu se aude(tabelul 2) Clasificarea clinică a ischemiei acute periferice

Clasificarea ischemiilor cronice după Leriche-Fontaine:

• Stadiul I – simptomatologia clinică lipseşte sau este minimă, nespecifică

şi constă în răceala extremităţilor sau, dimpotrivă, senzaţia de căldură, parestezii

minore în membrul afectat; frecvent aceste acuze sunt bilaterale şi nu au legatură

cu efortul;nu există modificări decelabile arteriografic.

• Stadiul II – se caracterizează prin apariţia claudicaţiei intermitente,

simptomul cardinal în arteriopatiile periferice; are caracter de crampă, nu apare

în ortostatismul imobil sau la primii paşi, creşte progresiv în intensitate, odată cu

efortul, dispare în repaus; este foarte rar bilaterală şi în această situaţie este mai

intensă în una din extremităţi; în 80% din cazuri este localizată la molet, mai rar

este izolată în fesă, gleznă sau picior. După localizarea durerii se poate suspecta

sediul obstrucţiei: durerea în fesă sau în regiunea antero-superioară a coapsei

presupune o leziune în teritoriul aorto-iliac; durerea în regiunea posterioară a

coapsei şi în gambă presupune o leziune în arterele iliace sau femurale comune;

durerea la molet presupune stenoza axului femuro-popliteu. Stadiul II este

subîmpărţit în stadiul II cu claudicaţie intermitentă uşoară – durerea apare la

peste 300 m şi nu este invalidantă şi stadiul II cu claudicaţie intermitentă

severă – durerea apare la mai puţin de 75 m şi sugerează o evoluţie rapidă căre

stadiul III sau IV. Nu există o corelaţie strictă între severitatea simptomatologiei

stadiului II şi gravitatea ischemiei evaluată arteriografic.

14

• Stadiul III – apar durerile de repaus, care sunt prelungite (pentru a afirma

stadiul III durata trebuie să depăşească câteva săptămâni), invalidante; pulsaţiile

distal sunt abolite. Unii autori propun o nuanţare a stadiului III: substadiul uşor,

când bolnavul are o jenă în somn, dar doarme cu membrele inferioare întinse în

pat; substadiul mediu, când bolnavul doarme cu piciorul atârnat la marginea

patului şi substadiul sever, când bolnavul doarme în fotoliu. La diabetici,

durerile de repaus sunt confundate cu durerile de origine neuropatică.

• Stadiul IV – apar tulburările trofice – ulcerul ischemic sau gangrena

(parcelară sau întinsa); pulsaţiile distale abolite. La diabetici, se instalează

tabloul complex al piciorului diabetic în care durerile se pot ameliora datorită

neuropatiei diabetice, care determină hipoestezia.

II.5 Forme clinice

Cel mai frecvent motiv pentru care bolnavul vascular se adresează la medic

este durerea, care poate fi intensă şi instalată brusc, în cazul ocluziilor arteriale

acute, sau sub forma claudicaţiei intermitente şi durerilor de repaus în ischemiile

cronice.

Durerea în ischemia acută – de obicei apare brusc, este intensă, este

localizată strict în teritoriu ischemic, nu se calmează sau se calmează foarte

puţin prin medicatie antialgică şi nu se poate găsi extremităţii afectate o poziţie

care să diminueze suferinţa.

Claudicaţia intermitentă – clasic apare la mers şi este localizată de obicei la

nivelul moletului (mai rar la nivelul coapsei, fesei, sau bolţii plantare) şi are

caracter de crampă musculară; de reţinut caracterul de efort al durerii, precum şi

reversibilitatea rapidă (1-2 min) la repaus.

Durerea ischemică de repaus – este de obicei o durere nocturnă sau

continuă, iar noaptea se amplifică; este legată de poziţia orizontală a membrului

ischemic şi se ameliorează prompt în poziţie declivă (atârnarea membrului la

15

marginea patului, ortostatism sau chiar mersul uşor); este sâcâitoare, uneori

intensă, rezistena la analgezice.

Examenul obiectiv (fig4.) poate pune în evidenţă paloarea sau aspectul

pătat, marmorat al tegumentului; modificari trofice (rărirea sau dispariţia

pilozităţii, tegumente subţiri lucioase, eritroza declivă, distrofii unghiale, atrofia

musculară şi a ţesuturilor subcutanate); semnul lui Bürger (paloare marcată în

poziţie ridicată şi roşeaţă în poziţie declivă); ulcerul ischemic; lipsa pulsului

(palparea pulsului înainte şi după efort măreşte sensibilitatea ei diagnostică);

depistarea unor sufluri la auscultaţie care indică stenoze arteriale.

Fig. 3 Examenul obiectiv

Examenul obiectiv cuprinde trei etape:

• Inspecţia;

• Palparea;

• Ascultaţia.

1.Inspecţia evidenţiază:atitudinea, modificările de culoare ale tegumentelor

şi tulburările trofice ischemice.

a)Atitudinea. În ischemiile severe, bolnavul îşi atârnă piciorul afectat pe

marginile patului; într-o etapămai avansată îşi prinde extremitatea bolnavă cu 16

amândouă mâinile, ridicând-o spre piept (poziţie antalgică).

b)Modificările de culoare ale tegumentelor de natură ischemică sunt:

Paloarea apărută spontan sau după expunere la frig sau la efort mai

ales prin ridicarea membrului respectivspre poziţia verticală (test

depostură),însoţită de scăderea temperaturii tegumentelor; apare în

toate stadiile evolutive;

Paloarea şi păstrarea sau creşterea temperaturii cutanate se întâlneşte

la ateroscleroşi, descrisă de Tarschow ca „piciorul cald

alvârstnicului”;

Coloraţia roşie în arteriopatiile obliterante însoţite de fenomene

inflamatorii (limfangite, flebite);

Zone mici,neregulate decoloraţie roşie-brună sunt datorate

hemoragiilor sau infarctelor în tegument sau sub tegument şi se

întâlnesc în tulburări grave decirculaţie asociate frecvent cu

neuropatia ischemică.

Aceste modificări de culoare tegumentară pot rămâne constante,pot varia

cu poziţia sau pot suferi modificări ciclice în afecţiunile vasospastice.

Modificările de culoare şi întârzierea irigaţiei locale pot fi estimate prin

probele de postură. Testul Buerger urmăreşte răspunsul ţesuturilor ischemice la

ridicarea membrelor inferioare.

c)Tulburările trofice ale pielii şi ţesuturilor adiacente:

Pielea membrului afectat devine lucioasă,uscată, pilozitatea se

reduce sau dispare,unghiile prezintă striaţii longitudinale sau

trasversale, se îngroaşă,devin mate,fragile,friabile;

Musculatura gambei şi a coapsei se atrofiază;

În stadii evolutive avansate apar ulceraţii la nivelul punctelor de

presiune şi între degete,precum şi crăpături deasupra călcâiului.

Ulceraţiile ischemice sunt palide, au muchii înclinate, suprafaţa

acoperită cu cruste şi ţesut de granulaţie sărac la bază. Spre deosebire

17

de acestea,ulcerul varicos este de culoare roz, prezintă ţesut de

granulaţie abundent şi este localizat deasupra maleolei mediale;

Gangrena apare în stadiul final al arteriopatiilor cronice obstructive.

Modificările trofice pot varia de la gangrena uscată a pielii vârfurilor

degetelor la gangrena extinsă a membrului inferior respectiv.

2.Palparea oferă informaţii asupra temperaturii cutanate, calităţii pereţilor

vasculari şi pulsului arterial.

a) Temperatura cutanată este scăzută în zona afectată; evaluarea

temperaturii se face prin comparaţie cu membrul inferior opus.

b) Palparea pulsului.Pulsaţiile arteriale sunt diminuatesau absente la

nivelul extremităţilor afectate. În obliterările înalte,prin reumplerea

vaselor de sub obstacol printr-o circulaţie colaterală efecientă, se pot

percepe pulsaţii ale arterei pedioase. Artera pediaosă poate pulsa

chiar şi în prezenţa gangrenei piciorului respectiv la bolnavii

diabetici (la care sunt afectate vasele mici).

3.Ascultaţia arterelor poate evidenţia un suflu sistolic la nivelul arterelor

mai interesate (aortă, arterele iliace, femurala comună şi superficială, artera

poplitee).

Probele clinice pentru aprecierea orientativă a locului obstrucţiei au fost

imaginate de Cosăcescu („proba furculiţei”),Moskowicz (recolorarea membrului

după ridicarea laverticală), I.Jianu (testul cutanat cu iod) şi I.Pop D.Popa

(testarea sensibilităţii cutanate).

Proba Cosăcescu. Se ridică membrul bolnav de sus şi până jos;în

zona irigată dermografismul este pozitiv, pe când în zona

neirigată,pielea luând o tentă palidă;

Proba Moskowicz. Se ridică membrul bolnav la verticală şi se

înfăşoară 5 minute cu o bandă elastică Esmarch;după 5 minute se

pune piciorul pe sol şi apoi se desface banda. Coloana de sânge va

coborî până la zona afectată, recolorând segmentul,mai puţin zona

bolnavă;18

Proba Jianu. Se badijonează membrul afectat cu tinctură de iod.După

24 de ore,zona sănătoasă resoarbe tinctura de iod, pe când cea

bolnavă nu o resoarbe;

Proba I.Pop D.Popa. Se testeazăalternativsensibilitatea tegumentară a

tuturor zonelor, utilizând tamponul de vată şi acul de injecţii; se

obţine o bună delimitare a zonelor afectate de cele sănătoase.

Fig.4 Testarea sensibilităţii prin înţepare

II.6 Simptomatologie

Cel mai adesea, pacienţii se plâng de apariţia unei dureri intense,

lancinante la nivelul pulpelor, coapselor sau feselor în timpul mersului, dureri

care îi obligă să se oprească (claudicaţe intermitentă). Sediul durerii este în

directă relaţie cu locul unde este blocată circulaţia.

La început, boala este asimptomatică, chiar dacă procesul obliterant a

început demult. Pe măsură ce boala evoluează, durerea apare la eforturi mari,

apoi la eforturi din ce în ce mai mici, până când ajunge să fie prezentă chiar şi în

repaus. Activităţile de zi cu zi şi calitatea vieţii sunt semnificativ afectate.

Datorită ischemiei nervii pot suferi şi ei, producându-se tulburări senzitive

şi motorii. Diminuarea sensibilitatii, corelată cu proasta irigare, contribuie la

19

creşterea riscului de rănire, cu infecţie şi sepsis, care sunt foarte greu de tratat şi

pot necesita amputaţii. Tulburările trofice şi miniulceraţiile sunt frecvente.

În cazul unei ischemii acute, când circulaţia este complet şi brutal

întreruptă, durerea membrului este extremă şi este asociată cu amorţeala,

păloare, răceala, paralizie şi dispariţia pulsului. Această situaţie constituie o

urgenţă şi se poate solda cu amputarea membrului.

II.7 Diagnostic

II.7.1 Diagnostic clinic

Există două tipuri de explorări paraclinice folosite pentru diagnosticul

pacien ilor cu boală arterială periferică: ț

• Teste noninvasive vasculare

• Tehnici imagistice

Testele paraclinice în cazul pacien ilor cu boală arterială periferică vorț

stabili exact diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomică a

leziunilor, progresia temporală a bolii şi răspunsul la tratament.

TESTELE NONINVASIVE VASCULARE

Testele noninvazive reprezintă un element important în stabilirea

diagnosticului precum şi în stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi

informa ii privind localizarea şi severitatea bolii arteriale. Pot fi uşor repetate înț

timp pentru urmărirea progresiei bolii. Date vitale sunt ob inute prinț

coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.

Principalele teste neinvazive sunt:

1. Indicele gleznă‐bra . ț

2. Presiunea segmentală sistolică la diferite nivele.

3. Pletismografia segmentală sau înregistrarea puls‐volum.

4. Indexul deget‐bra . ț

20

5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.

Indicele gleznă‐ braţ

Diagnosticul de boală arterială periferică poate fi stabilit pe baza

examenului clinic şi a indicelui ‐gleznă ‐bra . ț

Indicele gleznă braţ se defineşte ca raportul dintre tensiunea arterială

sistolică la nivelul gleznei si cea la nivel brahial. Se poate realiza utilizând un

sfingomanometru şi un instrument Doppler. Se calculează împăr ind presiuneaț

de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune sistolică de la nivel brahial (stângă

sau dreaptă).

O valoare mai mică de 0,9 este considerată anormală. Pacien ii cu oț

valoare mai mare de 1,4 pot avea artere calcificate şi necesită examinări

suplimentare (de exemplu indicele deget‐bra ). ț

Dacă indicele gleznă‐bra este normal dar suspiciunea clinică e mare seț

va realiza indicele gleznă‐bra după efort: ini ial e măsurat în repaus dupăț ț

care pacientul e pus să meargă pe covorul rulant până ce apare claudica ia şi seț

repetă măsurătoarea după efort. O scădere a indicelui de 15‐20% indică boala

arterială periferică.

Măsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele

Măsurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este

utilizată pe scară largă pentru detectarea şi localizarea segmentală a leziunilor

semnificative hemodinamic la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele

gleznă‐ bra , măsurarea presiunii segmentare poate deteremina localizareaț

leziunii.

Metoda se realizează astfel: manşeta unui sfingomanometru este plasată la

diverse nivele şi se utilizează un receptor Doppler distal, măsurându‐se astfel

presiunea sistolică la nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinată

în func ie de apari ia gradientului de presiune. Un gradient mai mare de 20ț ț

mmHg între două segmente adiacente indică o stenoză subiacentă. Gradientul

între coapsă inferior şi gambă superior indică leziune de arteră femurală 21

superficială distal sau arteră poplitee. Gradientul între gambă superior şi inferior

indică leziune infrapoplitee.

Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate

izolate‐ mai ales la nivel iliac care determină gradient de repaus redus sau

chiar nul, presiuni crescute fals la pacien ii cu diabet şi artere calcificate,ț

incompresibile, imposibilitatea de a face diferența pe baza acestei metode între

stenoză şi ocluzie.

Fig.5 Determinarea indicelui gleznă‐braţ

22

Fig.6 Exemplu de măsurare a presiunii sistolice segmentare

Pletismografia segmentară sau determinarea puls‐volum:

Fig.7 Pletismografia segmentară

În vederea efectuării acestui test manşeta este plasată la un anumit nivel al

membrului inferior şi se conectează la un pletismograf pentru a determina

modificările de volum. Manşeta se umflă până la 60‐65 mmHg , o presiune

23

suficientă pentru a detecta modificările de volum fără a determina ocluzie

arterială şi se măsoară curba presiune‐volum.

Pletismografia segmentară reprezintă o tehnică utilă atât in diagnosticul

pacientilor cu boala arterial periferica cat si in urmarirea dupa revascularizare a

pacientilor. Aceasta metoda poate prezice riscul de ischemie critica si de

amputare.

Comparativ cu angiografia, pletismografia segmentală şi determinarea

presiunii sistolice la diferite nivele au o acurate e de 85% în determinarea şiț

localizarea unei leziuni semnificative. Utilizate în combinaţie acurate ea lorț

atinge 95%.

Măsurarea presiunii la nivelul degetului şi indicele braț‐deget

Pacienții cu diabet în evoluție îndelungată, insuficiență renală sau alte

afecțiuni ce determină calcificări vasculare pot avea artere tibiale

incompresibile, determinând presiuni sistolice fals crescute.

Măsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se defineşte ca o

presiune la nivelul gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznă‐braț

mai mare de 1.4. În aceste situații este recomandată măsurarea presiunii la

nivelul degetului, măsurătoare cu o acuratețe mai mare deoarece de obicei

vasele de la acest nivel nu devin necompesibile.

Se utilizează o manşetă specială de dimensiuni mici care se montează la

nivelul primului sau celui de‐al doilea deget de la nivelul membrelor

inferioare, conectat cu un sensor de flux. De obicei presiunea la nivelul

degetului este cu circa 30mmHg mai mică decât cea de la nivelul gleznei.

Indicele deget‐ braț anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals

pozitive utilizând indicele deget‐braţ sunt rare.

Principala limitare a metodei o reprezintă faptul că la pacienții cu diabet

manşeta nu poate fi uneori fixată la nivelul degetelor 1 si 2 datorită leziunilor

inflamatorii, ulcerațiilor sau leziunilor cutanate.

24

Fig.8 Analiza curbei de velocitate

Curba velocității arteriale poate fi obținută ultilizând ecografia Doppler

continuu la diferite nivele ale circulației periferice.

Unda normală a velocității Doppler este trifazică, corespunzând celor trei

component ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vârf in timpul

sistolei, fluxul retrograde în timpul diastolei şi fluxul anterograd slab în timpul

telediastolei. Componenta fluxului retrograd – expresie a rezistenței periferice

vasculare este absentă în prezența unei stenoze semnificative. Deci curba

Doppler se modifică de la curba normală trifazică la un aspent bifazic şi ulterior

monofazic, în cazul pacienților cu boală arterială semnfiicativă hemodinamic.

Limitarea metodei o reprezintă faptul că e dependent de operator. Această

metodă poate fi utilizată în cazul pacienților cu artere tibiale calcificate.

TEHNICILE IMAGISTICE

Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care

au indicație de revascularizare endovasculară sau chirurgicală.

Testele imagistice folosite sunt:

1. Angiografia

2. Ecografie Doppler Color

25

3. Angiografia prin rezonanță magnetică nucleară

4. Angiografia prin computer tomograf

Angiografia

Angiografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii

arteriale periferice, fiind cea mai accesibilă şi larg răspândită tehnică imagistică.

Totuşi această metodă prezintă o serie de dezavantaje:

• Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare

arterială‐ sângerare, infecție , leziuni la nivelul vasului de acces.

• Ateroembolism.

• Reacții alergice la substanța de contrast (0,1%).

• Nefrotoxicitatea substanței iodate de contrast.

• Mortalitate (0,16%).

• Complicații la locul de puncție arterială (pseudoanevrism, hematom,

fistulă arterio‐venoasă).

• Cost ridicat.

Ecografia Doppler color

Ecografia Doppler color a fost propusă ca un test imagistic alternativ

angiografiei. În comparație cu angigrafia acest test este fără risc, mai ieftin şi

poate oferi majoritatea detaliilor anatomice esențiale precum şi informații

funcționale (gradienții de velocitate la nivelul stenozei).

Arborele arterial de la nivelul membrelor inferioare poate fi vizualizat cu

determinarea gradului şi localizarea stenozei precum şi măsurarea velocităților

arteriale. Dezavantajele metodei sunt în legătură cu timpul lung de examinare,

dependența de operator, difcultatea de vizualizare a arterele crurale în totalitate.

Concluzionând, ecografia Doppler color este mai ales utilă în

determinarea localizării leziunii şi în diferențierea leziunilor stenotice de cele

ocluzive.

26

Angiografia prin rezonanață magnetică nucleară

Rezonanța magnetică nuclear a devenit o metodă acceptată de diagnostic şi

stabilire a planului de tratament în cazul bolii arteriale periferice în multe centre.

Este utilă în stabilirea planului terapeutic preintervenție şi în decizia privin

modalitatea optimă de revascularizare. Avantajul metodei e reprezentat de

oferirea imaginilor de înaltă rezoluţie 3D a întregului abdomen , pelvis şi

membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse

unghiuri prin rotaţie şi secționate la diverse nivele.

Rezonanța magnetică ce utilizează substanța de contrast gadolinium a

înlocuit în ultima perioada RMN‐ul fără substanță de contrast, oferind imagini

superioare calitativ, fără artefacte.(fig.9)

Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce nu

permite examinarea pacienților cu defibrilatoare, şunturi cerebrale, implanturi

cohleare sau alte proteze metalice precum şi de examinarea dificilă a pacienților

ce suferă de claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedați. O altă limitare este

reprezentată de artefactele ce apar în cazul stenturilor metalice (ce depind de

tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producând artefacte

minime).

Îmbunătățirea rezoluției imaginii precum şi dezvoltarea multi‐slice

detector a permis utilizarea computerului tomograf în diagnosticul şi stabilirea

schemei terapeutice a bolii arteriale periferice. (fig.10)

Computerul tomograf multidetector oferă imagini rapide a membrelor

inferioare şi abdomenului la o rezoluție înaltă. Limitările metodei sunt

reprezentate de utilizarea substanței de contrast iodate, expunerea la radiații şi

dificultățile de interpretare datorită prezenței depunerilor de calciu. Prezenţa

stenturilor reprezintă de asemenea o sursă de artefacte.

27

Arteriografia este o procedură invazivă (se "înţeapă" vasul),

nechirurgicală, care se efectuează cu anestezie locală, cu injectare de substanţă

de contrast iodată pentru vizualizarea arterelor. Poate avea riscuri de complicaţii

locale, la locul de puncţie (hematom, mobilizare de material ateromatos), renale

(insuficienţă renală acută din cauza substanţei de contrast) sau reacţii alergice la

substanţa de contrast, complicaţii care apar la un număr mic de pacienţi. Din

aceste cauze, pacientul necesită urmărire atentă şi manevra se efectuează în

condiţii de spitalizare.

Oscilometria dă relaţii orientative asupra permeabilităţii vaselor periferice

principale. Se determină clasic cu oscilometrul Pachon-Recklinghausen sau cu

aparate electronice care au capacitate de înregistrare. Oscilaţiile maxime,

înregistrate la nivelul presiunii arteriale medii, constituie indicele oscilometric.

Acest indice scade la arterele afectate, de la periferie spre proximal. Metoda nu

28

Fig.9 RMNangiografia CT Fig.10 Angiografia prin computer tomograf

furnizează nici o relaţie în legătură cu întinderea leziunii, cu starea pulsului

vascular distal sau cu starea circulaţiei colaterale.

II.7.3 Diagnostic diferenţial

Etiologia obstrucţiilor vasculare ale membrelor inferioare este în cea mai

mare parte aterosclerotică,în special la adulţii peste 50 de ani. Pentru etiologia

aterosclerotică pledează, prezenţa cardiopatiei ischemice,alte localizări

ateroscleroase semnificative (carotidiene,accidente vasculare cerebrale etc).Alte

atiologii ale obstrucţiilor vasculare periferice includ: arterite inflamatorii,boli

congenitale şi metabolice,leziuni congenitale,arterita de iradiere.O parte din

aceste afeţiuni pot fi identificate la examenul general al bolnavului (tabelul 1)

Elemente de diagnostic diferenţial în principalele arteriopatii obstructive

(după E.Apetrei)

Elemente de diagnostic

diferenţial

Trombangeita

obliterantă

Arteriopatiile

aterosclerotice

Tromboza

arterială

simplăVârsta de debut a simptomelor De obicei sub

40 ani

De obicei peste

40 ani

De obicei

sub 40 aniTromboflebite superficiale

nevaricoase

Prezente absente absente

Calcificarea arterelor afectate Absentă Prezentă

frecvent

absentă

Diabet zaharat De obicei

absent

Prezent (20%

din cazuri)

De obicei

absentHipercolesterolemie Rară Prez.la

aprox.40% din

bolnavii sub 60

ani

rară

Sufluri pe artere şi aortă Absente Prez.la

aprox.25%din

bolnavi

rară

29

Manifestări ischemice la

membrele superioare

Prezente

frecvent

(45%)

absente rare

Ocluzia acută a arterei femurale

sau iliace

Rară; Prezent la

aprox.20% din

bolnavi

rare

Prezenţa semnelor clinice Rară Frecventă:

(aprox.50% din

cazurile cu

debut periferic

al

aterosclerozei)

Abesentă

(dar peste

70% au FA,

dilataţie

AS)

Antecedente eredocolaterale de

HTA,DZ,ateroscleroză,obezitate

Rară Frecventă

(aprox.50%)

rară

Tabelul 1

Diagnosticul diferenţial al claudicaţiei

Claudicaţia de origine arterială este de obicei destul de tipică pentru a putea

elimina alte cauze de durere.

Claudicaţia intermitentă trebuie diferenţiată de:

• Durerile din regiunea fesieră şi a coapsei produse de sciatică; acestea

sunt accentuate de manevrele de elongaţie, persistă în repaus sau

noaptea şi nu se însoţesc de modificări periferice de tip ischemic;

• Durerile produse de insuficienţa venoasă cronică a membrelor

inferioare (claudicaţie venoasă) apar la mers,dar nu se calmează la

întreruperea efortului,ci numai în decubit cu membrele inferioare

ridicate. Coexistă edeme periferice,cianoză şi vene superficiale în

tensiune datorită obstrucţiei axului venos profund;

• Durerile musculare din boli musculare se asociază de obicei cu

deficit muscular.

Durerea de repaus are numeroase alte cauze în afara ischemiei:

30

• Bolile articulare (artroză, artrite) pot fi uşor excluse la examenul

obiectiv;

• Bolile musculare se asociază deseori cu atrofii musculare, deficit

motor;

• Boli neurologice (sciatică, etc).

II.8 Complicaţii

Statistici cumulate arată că în 75% din cazuri claudicaţia intermitentă se

stabilizează sau chiar se ameliorează.

Aproape jumătate din bolnavii cu claudicaţie nu ajung la medic,

simptomele fiind neevolutive pe perioade de ani.Ameliorarea simptomelor se

poate datora dezvoltării circulaţiei colaterale,sau adaptării ritmului de activitate

fizică la un nivel mai redus,la care muşchiinu suferă ischemie simptomatică.O

proporţie de 25% din bolnavi îşi agravează,cu viteză variabilă,suferinţa

ischemică periferică şi manifestările clinice provocate de alte localizări

aterosclerotice.

Progresiunea simptomelor de ischemie se face lent sau, mai des, prin pusee

de ischemie subacută, prin obstrucţii arteriale segmentare sau pe colaterale.

Evoluţia se poate complica şi cu episoade de ischemie acută prin tromboză

arterială suprapusă leziunilor aterosclerotice obstructive şi care se poate solda cu

gangrenă şi eventual amputaţia membrului inferior afectat. Între 5 şi 10% din

bolnavii cu claudicaţie prezintă agravarea suficient de importantă a bolii pentru

a necisita o intervenţie de revascularizare (chirurgicală sau intervenţională) şi

numai 1,2-1,6% necesită amputaţie majoră (gambă sau coapsă)(studiul de la

Framingham).

Dintre toţi factorii care predispun la agravarea bolii, DZ are efectul cel mai

pregnant,datorită combinaţiei între afectarea aterosclerotică pe vase mari,cu

microangiopatia diabetică. Dintre ceilalţi factori de risc,fumatul exercită o

31

influenţă nefastă,asociindu-se de3ori mai frecvent cu agravarea arteriopatiei

lamarii fumători.

Mortalitatea cardiovasculară a bolnavilor cu claudicaţie este de 2,6 ori mai

mare decât a celor fără claudicaţie.

Bolnavii arteritici amputaţi au o mortalitate de3-10% în primul an,dar

aceasta poate ajunge la25-50% după 2 ani.

II.9 Tratament

Tratamentul este profilactic şi curativ, acesta din urmă fiind medical şi

chirurgical.

Tratamentul profilactic

Constă dintr-un complex de măsuri:

• Interzicerea fumatului;

• Scăderea ratei de glucide şi lipide din alimentaţie;

• Evitarea infecţiilor care pot induce alterări ale pereţilor arteriali;

• Tratamentul corect al bolilor asociate arteriopatiilor (DZ,HTA);

• Administrarea de medicamente antiagregante (Aspirină, Ticlid) la

persoanele peste 50 de ani care prezintă factori de risc pentru

ateroscleroză.

Tratamentul medical

Este indicat în toate fazele bolii, singur sau în asociere cu tratamentul

chirurgical. Este complex: igieno-dietetic,medicamentos, fizioterapic.

Tratamentul igieno-dietetic se referă la faptul că arteriticul trebuie să

renunţe definitive la fumat,să utilizeze o alimentaţie săracă în glucide şi grăsimi,

să evite expunerea la frig şi umezeală, să poarte încălţăminte comodă, să evite

infecţiile locale prin igienă corespunzătoare,să urmeze un program zilnic de

32

exerciţii fizice. Are o eficacitate moderată în stadiul de claudicaţie intermitentă,

putând creşte.

Tratamentul medicamentos urmăreşte să amelioreze gradul de ischemie

aextremităţii şi să prevină apariţia tulburărilor trofice. Are o eficacitate moderată

în stadiul de claudicaţie intermitentă,putând creşte toleranţa la mers şi preveni

durerea în repaus. În stadiile avansate acest tratament se foloseşte complementar

intervenţiilor chirurgicale. Se utilizează medicamente administrate oral şi

parenteral.

• Vasodilatatoare: Pentoxifilin, Papaverină, Hydergine; cu pentoxifilin

poate fi de ajutor la pacienţii cu claudicaţie, deoarece scade

vâscozitatea sangvină şi creşte fluxul în ţesuturile ischemice,

ameliorând astfel distanţa de mers până la apariţia durerii.

• Derivaţi de histamină:Talazolin,Priscol;

• Derivaţii de vitamina PP:Sadamin,Vadicreină;

• Antiagregante:Aspirină, Ticlid; aspirina are rol în

prevenirea formării de trombi (cheaguri de sânge în interiorul

vaselor) este recomandat la toţi pacienţii cu arteriopatie obliterantă.

Deşi acest tratament poate îmbunătăţi numai puţin simptomatologia,

are beneficii certe prin reducerea necesarului de intervenţii

chirugicale şi reducerea riscului de infarct miocardic, accident

vascular cerebral sau deces de cauză cardiovasculară. În caz de

intoleranţă sau contraindicaţii la aspirină se vor utiliza alte

antiagregante (clopidogrel, ticlopidina). De asemenea, după

angioplastie este necesară asocierea aspirinei cu clopidogrel sau

ticlopidina o perioadă de timp, conform indicaţiei medicului.

• Enzime fibrinolitice:Kalicreină,Vadicreină;

• Antialgice:Algocalmin,Piafen,Tramal.

33

Fizioterapia foloseşte gimnastica medicală,băi carbogazoase şi cure termale

la Tuşnad, Buziaş, Vatra Dornei, Covasna, pentru activarea circulaţiei şi

obţinerea unei vasodilataţii.

Ghidul de exerciții pentru claudicație

• Perioada de încălzire este cuprinsă între 5 și 10 minute.

Tipul de exercițiu

• Mersul pe bandă rulantă sau pe pistă sunt cele mai eficiente exerciții

pentru claudicație.

• Exercițiul fizic izometric a oferit beneficii în cazul altor afecțiuni

cardio‐ vasculare; acest tip de exercițiu este complementar dar nu

poate înlocui mersul pe jos în claudicație.

Intesitatea

• Inițial covorul rulant este setat la o angulație și viteză care să

provoace claudicația în 3 – 5 minute.

• Pacienții vor face acest exercițiu până la apariția claudicației

moderate apoi urmează repausul pentru o scurtă perioadă, până la

dispariția simptomelor.

Durata

• Ciclulul exercițiu fizic‐ repaus se repetă de mai multe ori în cadrul

unei sesiuni;

• Durata inițială este de 35 de minute de mers intermitent și este

crescut la fiecare sesiune cu 5 minute până ce se ajunge la 50 de

minute de mers intermitent.

Frecvența

• Sesiune se repetă de 3‐5 ori pe saptamână.

Rolul coordonatorului direct

34

• Pe măsură ce pacientul îşi îmbunătățește perimetrul de mers, contrasarcina

covorului rulant este modificată prin creșterea angulației sau vitezei

astfel încât să apară durerea în timpul exercițiului.

• Pe măsură ce pacientul își îimbunătățește perimetrul de mers pot să apară

simptome cardiace: angină, aritmii care necesită reevaluare cardiologică.

Tratamentul chirurgical se asociază întotdeauna cu tratamentul

medicamentos.Este indicat:

• În stadiile III şi IV ale bolii (durere de repaus, tulburări trofice);

• Claudicaţia suficient de severă pentru a impieta asupra calităţii vieţii.

Fig.11 Tratament chirurgical

Tratamentul de revascularizare

La pacienţii cu simptome care apar la o distanţă mai mică de 200 metri de

mers şi la cei cu dureri de repaus se recomandă proceduri de revascularizare

intervenţională (angioplastie) sau chirurgicală.

Angioplastia percutană

Angioplastia percutană (dilatarea arterelor) este o procedură nechirugicală

care presupune umflarea pentru câteva secunde a unui balonaş la nivelul zonelor

de îngustare arterială, având ca rezultat reluarea unui flux sanguin acceptabil.

Uneori se utilizează un stent (tub metalic fin ce se montează în interiorul vasului

pentru menţinerea acestuia deschis după dilatare).

35

Manevra se face în timpul spitalizării, în laboratorul de cateterism cardiac.

Se efectuează cu anestezie locală şi necesită repaus ulterior la pat de 12 ore

pentru prevenirea complicaţiilor locale. Fiind o procedură invazivă, se impun

aceleaşi precauţii ca în cazul arteriografiei.

Tratamentul chirurgical

La unii pacienţi cu arteriopatie obliterantă este necesară intervenţia

chirurgicală de revascularizare arterială.(fig.12) Există mai multe tehnici

chirurgicale:

by-pass arterial: se bazează pe scurtcircuitarea segmentului arterial

obstruat, folosind o proteză vasculară artificială sau naturală (venoasă - vena

safenă internă recoltată de la pacient);

trombendarterectomia - constă în curăţarea zonei cu depunere de

grăsimi de la nivelul arterei (doar în cazul arterei femurale);

simpatectomia lombară (are în prezent indicaţii limitate);

amputaţia membrului inferior: este ultima soluţie chirurgicală în

cazurile foarte avansate de boală, cu gangrenă. Intervenţia poate fi limitată la

amputaţia unui deget, a piciorului, la nivelul gambei sau, în cazurile mai severe,

la nivelul coapsei. După vindecare, se poate monta o proteză care să permită

mersul.

36

CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREG TIREA BOLNAVULUIĂ

PENTRU EXPLOR RI SPECIFICEĂ

Planul de îngrijire

1.EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE ARTERIOPATIE

OBLITERANTĂ

• Evaluarea clinică a simptomelor şi semnelor;

• Evaluarea severităţii (stadializarea Leriche-Fontaine);

• Aprecierea profilului psiho-social al pacientului (grad de

instrucţie,credinţe religioase,tip de personalitate,aderenţa la planul terapeutic).

2.OBIECTIVELE TERAPEUTICE

• Ameliorarea circulaţiei arteriale periferice;

• Reducerea congestiei venoase;

• Favorizarea vasodilataţiei şi prevenirea compresiei vasculare arteriale;

• Reducerea durerii;

• Prevenirea leziunilor cutanate;

• Dialogul cu pacientul (explicarea adecvată şi adaptată a cauzei

bolii,stării prezente,a intervenţiilor diagnostice şi terapeutice);

• Obţinerea complianţei pacientului la programul terapeutic.

3.ETAPELE PRACTICE

Ameliorarea circulaţiei periferice

-poziţionarea extremităţilor sub nivelul cordului,ridicând capul patului cu

7-15 cm;

-mobilizarea activă/pasivă adaptată a extremităţilor;

-exerciţii posturale active (gimnastică Burger-Allen);

Reducerea congestiei venoase

-evitarea poziţiilor prelungite declive;

-încurajarea mersului;

Favorizarea vasodilataţiei şi prevenirii compresiei vasculare arteriale

37

-menţinerea unei temperaturi locale adecvate,cu evitarea frigului;

-evitarea stresului;

-evitarea hainelor şi accesoriilor strâmte;

-evitarea compresiunilor prin poziţionarea neadecvată a membrelor

Reducerea durerii

-ameliorarea circulaţiei arterelor periferice (exerciţii fizice şi medicaţie

vasodilatatoare);

-administrarea analgezicelor prescrise de medic.

Prevenirea leziunilor cutanate

-evitarea traumatizării extremităţilor (mers, încălţăminte);

-igienă adecvată a picioarelor (baie, tăiatul unghiilor, şosete bumbac);

-evitarea scărpinatului şi a frecatului picioarelor;

-alimentaţie adecvată, cu supliment vitaminic (B,C) şi proteic;

-combaterea obezităţii.

Obţinerea complianţei pacientului la programul terapeutic.

-includerea aparţinătorilor în programul de educaţie sanitară;

-instrucţiuni detaliate privind igiena picioarelor şi încălţămintei;

-abandonarea fumatului;

-includerea pacientului într-un grup de sprijin mutual.

4.PREGĂTIREA PACIENŢILOR PENTRU INVESTIGAŢII SPECIFICE

Explorarea vaselor periferice urmăreşte stabilirea gradului în care vasele

corespund funcţiunii de irigare a ţesuturilor şi organelor.

Pregătirea bolnavului şi a mediului ambiant au o deosebită importanţă în

explorarea vaselor periferice.

Camera în care au loc explorările trebuie să aibă o temperatură constantă de

20°C,bolnavul în timpul explorărilor fiind dezbrăcat. Este bine ca investigaţia să

se facă dimineaţa pe nemâncate, sau cel puţin la 2-3 ore de laultima alimentaţie.

În ziua investigaţiei, bolnavul să nu fumeze.

Înainte de examinare,bolnavul să stea jumătate de oră în repaus, în poziţie

38

de decubit.

Arteriografia este metoda de referinţă în evaluarea stării patului arterial la

pacienţii cu arteriopatie obliterantă. Ea nu este întotdeauna suficientă ca metodă

unică şi necesită uneori completarea printr-o altă metodă. Datorită riscurilor

potenţiale pe care le implică indicaţia trebuie discutată la fiecare caz în parte şi

stabilită în funcţie de utilitatea presupusă şi contraindicaţiile existente.

Pregătirea pacientului este foarte importantă. Pacientul trebuie să fie

nemâncat de 6-8 ore. Premedicaţia cu anxiolitice şi uneori cu antihistaminice şi

corticoizi (în caz de antecedente alergice) se impune. Pentru a evita

complicaţiile hemoragice se indică oprirea tratamentului anticoagulant sau

antiagregant plachetar dacă aceasta este posibil şi se indică efectuarea unui

bilanţ al hemostazei şi o hemogramă. De asemenea, se efectuează o

electrocardiogramă, o radiografie toraco-pulmonară şi analizele de laborator

uzuale. În cazul prezenţei unei insuficienţe renale, rehidratarea este foarte

importantă. De obicei, arteriografia se efectuează la pacientul internat în spital.

În anumite condiţii de securitate, ţinănd cont de terenul pacientului, de tehnica

utilizată şi de posibilitatea supravegherii la domiciliu, investigaţia poate fi

efectuată în spitalul de zi.

Doppler-ul vascular permite depistarea îngustărilor (stenozelor),produse

de plăcile de aterom (leziuni care implică depuneri de colesterol),ocluziilor

arterelor şi ale venelor mari.

Examenul se practică, în general, într-un cabinet medical specializat sau în

sala de consultaţie a spitalului.

În timpul examenului, medicul aplică pe zona corespunzătoare vaselor ce

urmează a fi investigate,un gel fără grăsimi care permite o mai bună difuzare a

ultrasunetelor. Îl invită pe pacient să se aşeze în poziţia cea mai convenabilă

acestei investigaţii: culcat pentru arterele picioarelor. Medicul deplasează apoi

sonda pe traseul vaselor, în timp ce aparatul înregistrează viteza sângelui care

circulă prin acel loc.

Examenul durează între 20 şi 40 minute.

39

De îndată ce s-afinalizat investigaţia asistenta medicală şterge gelul, iar

pacientul poate pleca şi îşi poate relua activităţile obişnuite.

Oscilometria

Metodă de evaluare indirectă a permeabilităţii arterelor membrelor. Este

metoda rapidă de screening în arteriopatiile periferice.

Se efectuează cu ajutorul aparatului Pachon, alcătuit dintr-un cadran gradat

în unităţi, o menşetă pneumatică cu două camere în care pompăm aerul cu o pară

de cauciuc. Manşeta aparatului se fixează la nivelurile dorite pe membrele

bolnavului, de unde pulsaţiile se transmit în manometru. Amplitudinea

oscilaţiile arteriale se observă pe un cadran gradat al aparatului.

Pregătirea bolnavului

•Camera de examinare trebuie să aibă un climat corespunzător:

•Bolnavul este culcat în repau celpuţin 15 minute înainte;

•Se descoperă membrele superioare şi inferioare.

Fixarea aparatului

•Manşeta aparatului se fixează la nivelul dorit pe membrul de examinat.

Măsurarea

•Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic;

•Se citeşte amplitudinea oscilaţiilor pe cadranul manometrului;

•Se scade presiunea cu 10 mmHg şi se citesc din nou oscilaţiile

arteriale.

•Se scade apoi presiunea din 10 mmHg în 10 mmHg,cu citiri

succesive,până se găseste valoarea maximă a amplitudinii, ceea ce se

numeşte „indice oscilometric”.

CAPITOLUL IV: INTERVEN IILEŢ ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND ÎNGRIJIREA

40

BOLNAVULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ

Asistenta medicală are rol de a asigura condiţiile optime de confort

necesare pacientului cu arteriopatie obliterantă.

Interviul are ca scop începerea relaţiei asistentă-pacient, relaţie favorizată

de schimbul de informaţii, idei şi emotii. Furnizarea de date către pacient îl vor

determina să pună întrebări şi să participe la stabilirea obiectivelor şi la

efectuarea îngrijirilor.

Asistenta medicală va informa, va educa şi se va ocupa de pregătirea

pacientului pentru investigaţii şi de îngrijirile ulterioare.

Asistenta medicală are ca obiective:

~ Internarea pacientului în spital

Internarea în spital se efectuează, în general, prin biroul de internări, pe

baza biletului de trimitere de la medicul de familie şi a dovezii de asigurat.

Biroul de internari va intocmi Foaia de Observaţie Clinică Generală

(FOCG) sau Foaia de Spitalizare de Zi(FSZ), după caz.

De la biroul de internări, pacientul va fi însoţit la garderobă şi la dus

pentru predarea hainelor şi pentru îmbăiere şi se va schimba în hainele de spital.

După aplicarea măsurilor referitoare la prevenirea şi combaterea

infecţiilor intraspitaliceşti, pacientul este însoţit la secţia unde s-a făcut

internarea, acolo unde va fi primit de către asistenta şefă, căreia i se va înmâna şi

foaia de observaţie.

Repartizarea pacientului în salon şi asigurarea condiţiilor de mediu

- pacientul este condus în salon, unde i se repartizează un pat cu noptieră;

saloanele trebuie să fie luminoase, bine aerisite, fără curenţi de aer, suficient

încălzite;

41

- paturile trebuie să fie comode, rezistente, cu lenjerie curată, fără cute sau

cusături dure pentru a se preveni apariţia escarelor, mai ales la pacienţii

imobilizaţi la pat;

- fiecare pat trebuie să fie prevăzut cu: saltea, perne, pătură, lenjerie (2

cearşafuri şi 2 feţe pernă), muşama, aleză, utilaj auxiliar.

~ Asigurarea repausului fizic şi psihic

Asistenta va asigura confortul pacientei prin:

− reducerea pe cât posibil a zgomotului;

− atenuarea durerii;

− temperatura adecvată;

− igiena corporală şi lenjerie de pat curată;

− adoptarea unei poziţii comode;

− diminuarea intervenţiilor de îngrijire în perioadele de somn;

− exerciţii de relaxare.

~ Îngrijiri dietetice

Dieta este o parte importantă a tratamentului împotriva arteriopatiei.

Stabilirea unor principii particulare de alimentaţie sănătoasă înainte, în timpul şi

după tratament, este foarte importantă pentru a limita efectele negative ale

terapiei împotriva arteriopatiei, pentru a mari şansele de vindecare şi a grăbi

recuperarea. O dietă corectă aplicată pacientului aflat în tratament pentru

arteriopatie obliterantă trebuie să asigure necesarul optim de substanţe nutritive

esenţiale refacerii organismului, să combată efectele adverse ale tratamentului şi

pierderea în greutate.

Principiile alimentaţiei în arteriopatie oblitarantă:

− dieta tebuie să conţină alimente cât mai variate în fiecare zi, pentru că nici

un produs nu conţine toate principiile alimentare necesare organismului;

− accentul trebuie pus pe fructe şi legume, cât mai proaspete;

− salatele, sucurile de fructe şi legume aduc vitaminele, mineralele şi fibrele

atât de necesare pacientului cu arteriopatie;

42

− pâinea integrală şi cerealele (grâu, ovăz, orez sălbatic) sunt surse de

carbohidrati complecşi, vitamine, minerale şi fibre;

− trebuie evitate sau reduse: grăsimile animale, zahărul, sarea, produsele

afumate sau murate;

− lactatele dietetice sunt de preferat în locul celor cu conţinut ridicat de

grăsimi;

− carnea roşie trebuie să fie cât mai slabă şi în cantităţi cât mai mici; mai

indicată este carnea de pasăre şi peştele, iar ca metodă de gătire tebuie

evitat prăjitul şi aleasă fierberea;

− evitarea consumului unor cantităţi prea mari de alimente şi alimentarea cu

cantităţi mici de mâncare de mai multe ori pe zi, decât două trei mese

bogate;

− consumarea de lichide înainte sau după masă în loc să fie consumate în

timpul mesei;

− evitarea mâncărurilor grase, prăjite, prea dulci sau prea condimentate;

− să se consume sucuri naturale, neacidulate, preferabil fără zahăr;

− consumarea de alimente şi băuturi uşor digerabile;

− suplimentele nutritive pot fi folosite pentru că ele conţin nutrienţi uşor

de digerat şi asimilat de către organism.

~ Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative

Se vor urmări:

− măsurarea şi notarea temperaturii;

− măsurarea şi notarea pulsului;

− observarea şi notarea respiraţiei (la indicaţia medicului);

− măsurarea şi notarea T.A.;

− observarea diurezei;

− observarea scaunului.

43

~ Îngrijiri igienice

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază şi are ca scop

asigurarea confortului şi igiena pacientei. Constă în menţinerea tegumentelor şi

mucoaselor în stare de curăţenie perfectă şi în prevenirea apariţiei leziunilor

cutanate, fiind o condiţie esenţială a vindecării.

Obiective:

− îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a stratului comos descuamat şi

impregnat cu secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, amestecate cu praf,

alimente, resturi de dejecţii şi alte substanţe străine care aderă la piele;

− deschiderea orificiilor de excreţie ale glandelor pielii;

− înviorarea circulaţiei cutanate şi a întregului organism;

− producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea

anticorpilor;

− liniştirea pacientului, crearea unei stări de confort.

~ Administrarea tratamentului medicamentos

Tratamentul este administrat de către asistentă numai la prescripţia

medicului. Pentru a evita unele efecte nedorite asupra pacientului, asistenta va

respecta unele reguli:

− administrează numai medicamentul prescris de medic;

− identifică medicamentul după etichetă, formă de prezentare, culoare,

miros, consistenţă;

− verifică calitatea medicamentelor;

− respectă căile de administrare care pot fi: digestivă, locală, respiratorie,

urinară, parenterală;

− respecta orarul, ritmul de administrare, doza, măsurile de asepsie, igiena;

− informează pacientul cu privire la medicamentul administrat;

− anunţă imediat medicul în caz de reacţii adverse.

CAPITOLUL V: PREG TIREA CAZURILORĂ

44

Cazul I

Culegerea datelor

Nume: A

Prenume: Z

Sex: masculin

Vârsta: 69 ani

Domiciliul: Mediu urban

Ocupaţia: pensionar

Data internării: 27.01.2010

Data externării: 31.01.2010

Diagnostic de internare: Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare

Diagnostic la externare: Arteriopatie cronică oblică a membrelor inferioare

stadiul 3, clasificarea Friche-Fontaine

Motivele internării: stare generală alterată, tegumente dureroase, tumefiate

calde la nivelul 13 medii a coapsei stângi; febră la domiciliu de aproximativ 3

luni

Anameză:

Antecedente heredocolaterale şi antecedente personale

AHC: nesemnificative

APP: 2004-fractură de femur stâng operată fixată cu material de

osteosinteză

2006-anevrism aortic abdominal operat-status postînlocuire aortă

abdominală cu proteză de Dacron pentru anevrism abdominal

2007-hipercolesterolemie primară formă uşoară

Condiţii de viaţă şi muncă:

-corespunzătoare;

-fumător 1 pachet de ţigări/zi timp de 50 de ani;

-alcool ocazional;

-actualmente pensionar;

45

-fost economist de profesie;

Istoricul bolii:

Pacientul în vârstă de 69 de ani cu arteriopatie cronică obliterantă membre

inferioare bilateral de aproximativ 3 luni prezintă un sindrom febril pentru care

s-a automedicat cu Fervex la domiciliu. După automedicaţia cu Fervex, febra nu

s-a remis, pacientul s-a prezentat la medicul de familie care i-a prescris

Augumentin 1g, 2x1 cpr/zi, timp de 7 zile. În urma tratamentului cu antibiotic

sindromul febril a persistat, medicul de familie i-a schimbat antibioterapia, fără

remitererea sindromului febril. Pacientul este îndrumat spre consult de

specialitate.

Menţionăm că pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator,

statină şi anticoagulant oral.

Examenul obiectiv la internare:

-stare generală alterată, T=37,3oC

T=172 cm, G=54 kg, IMC=18,25kg/m2, subponderal

Tegumente şi mucoase-plide-cicatrice postafenectomie la nivelul femurului

stâng, post fractură - cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare,

postînlocuire aortă abdominală cu proteză de Dacron pentru anevrism aortic.

Examen clinic general:

Aparatul cardiovascular:

-zgomote cardiace regulate, asurzite-sufu sistolic gradul II/VI în focarul

mitral cu iradiere în axiă - TA=105/80mmHg, FC=72b/min-puls absent a niveu

arterei pedioase, tibiale posterioare şi poplitee membre inferioare bilateral, puls

prezent la nivelul arterei femurae bilateral, IGB dr=35/90=0,38,

IGBstg=40/110=0,36.

Aparatul respirator:

-murmur vezicular prezent biateral, ampliaţii respiratorii simetrice, fără

raluri, FR=18R/min

Aparatul digestiv:

46

-abdomen moale, nedureros spontan şi la palpare - tranzit intestinal

prezent-scaun normal-ficat şi splina nepalpabile.

Aparatul urogenital:

-loje renale libere -Giordano negativ (-) bilateral

Analiză de laboratorBIOCHIMIE

Denumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţăGlicemie 92 mg% 65-110mg/dlCreatinină 1mg% 0,5-1,2 mg/dlTGP 43 U.I. 1-19 U.I.TGO 28 U.I. 1-18 U.I.TGL 54 50-150mg%K 4,2 mEq/l 4,5-5,4 mEq.lNa 133,6 m Eq/l 135-152 mEq/lUree 26 mg% 15-50 mg/dl

HEMATOLOGIEDenumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţă

Hb 12,4-11,9g% 13,6-16g%Ht 36,4-35,7% 40-48%L 18,800-18,900 mm3 4200-8000/mm3

E 3,88-3,84 mil/mm3

Tv 288.000-289.000/mm3 150.000-300/000/mm3

VSH 122 mm/h 3-1 Omm/h

EXAMEN URINĂDenumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţă

INR 5,6 1,3TQ 71s-19,8s 12-15 sec.

Probele biologice efectuate în perioada 27.01.2010-05.02.2010

Examenul sumar de urină:

-densitate=1025 - abumină, gucoză, pigmenţi biiari absenţi-urobilinogen

normal;

-sediment: 20-25 leucocite/câmp, hematii =1-3/câmp, prezente CEP,

prezentă flora microbiană.

Investigaţii paraclinice

47

Traseu EKG de repaus: -la internare: ritm sinusal, FC=70b/min, ax electric

intermediar, PR=0,16s, QRS=0,08s

QT=0,36s, undaT negativă în aVL

Radiografie toracică incidenţa postero-anterioară (12.2009) = proprie:

- cord norma, aorta dilatată anevrismal, desen pulmonar de tip

reticulomicronoduar bilateral

Radiografie de bazin:

-articulaţii sacroiliace şi coxofemurale normale bilaterale

Radiografie femur stâng:

-fractură femur stâng fixată cu MOS ± materiaosteosinteză, consolidată

Ecografie cardiacă trenstoracică: Regurgitare mitrală gradul II; Regurgitare

tricuspidiană gradul III, HTP medie/severă. Dilatare VD.

Ecografia abdominală:

-ficat omogen, uşor hiperecogen, colecist neînlocuit, CBP=3mm, VP=8,6

mm, splina=123mm.

Dopper vascular:

-artera femurală compresivă la nivel inghinal, stenoza suprajacentă, ocluzie

la nivelul 1/3 medie coapsa stângă, sistem venos permeabil.

TratamentVasodilatator Pentoxifilină 400 mg2x1cp/zi

Vasoprostan 20 mg/2mlSF 500 ml 9% 2x1cp/zi

Statină Crestor 10 mg 1cp/zi

Anticoagulant Sintrom 4 mg 1/4 cp/zi

Antalgic, analgezic Algocamin Comprimate

Antibiotic Cefozone 2g/zi 5 zile

Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei

Henderson48

NR.

CRT.

NEVOIA MANIFESTĂRI DE

DEPENDENŢĂ

SURSA DE

DIFICULTATE1. A respira şi a

avea o bună

circulaţie

-palpitaţii

-durere toracică

-dispnee

-ritm cardiac crescut

2. A se alimenta şi a

se hidrata

-lipsa poftei de mâncare

-indigestie de alimente

ce nu satisfac nevoile

organismului

-alimentaţie insuficientă

cantitativ

-refuz de a se alimenta

3. A elimina -absenţa scaunului mai

multe zile

-meteorism

-constipaţie

4. A se mişca, a

păstra o bună

postură

-dificultate de a se

mobiliza

-absenţa activităţilor

fizice

-imobilitate

5. A dormi, a se

odihni

-ore insuficiente de

somn

-treziri frecvente

-insomnii

6. A se îmbrăca şi a

se dezbrăca


îmbrăca şi dezbrăca

-neîndemânare de a se

îmbrăca şi dezbrăca7. A menţine

temperatura

corpului în

limitele normale

-amorţeli şi furnicături

ale extremităţilor

-hipotermie

8. A fi curat şi a-şi

proteja

tegumentele

-neglijarea ţinutei şi

înfăţişării sale

-dezinteres faţă de

înfăţişarea sa

9. A comunica -diminuarea

interacţiunii cu alţii

-neîncredere în propria

persoană

-comunicare insuficientă la

nivel afectiv

-stare de confuzie

49

10. A evita pericole -perceperea negativă a

propriului corp

-temeri

-apatie

-pierderea imaginii despre

sine

-anxietate

11. A acţiona după

credinţele şi

valorile sale

-incapacitate de a

participa la activităţile

grupului religios de care

aparţine

-dificutate de a participa la

activităţi religioase din

cauza internării în spital

12. A se realiza -incertitudine în ceea ce

priveşte propria valoare

-incapacitate de a

rezolva probleme

-devalorizare

13. A se recrea -dificultatea de a se

concentra în timpul

activităţilor recreative

-tensiune psihică

14. A învăţa -lipsa de informaţii cu

privire la boală, măsuri

de prevenire, diagnostic,

tratament

-cunoştinţe insuficiente

50

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI S.Z.

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI

DELEGATE

EVALUARE

27.01.

2010

Circulaţie inadecvată datorită

arterosclerozei, manifestată prin

modificări de culoare şi

temperatură a tegumentelor,

tulburări trofice (tegumente

subţiri, uscate, fără pilozitate,

unghii friabile, îngroşate)

Ameliorarea

circulaţiei

periferice

Reducerea

congestiei

venoase

Favorizarea

vasodilataţiei şi

prevenirii

compresiei

vasculare

arteriale

Poziţionez extremităţile sub nivelul

cordului, ridicând capul patului cu 7-15

cm

Ajut a mobilizarea activă/pasivă adaptată

extremităţilor

Exerciţii posturale active (gimnastică

Burger-Allen)

Educ pacientul să evite poziţiile

prelungite declive

Încurajez mersul

Menţin o temperatură locală adecvată, cu

evitatea frigului

Feresc pacientul de stres prin evitarea

vizitelor

Educ pacientul să evite hainele şi

Starea pacientului

se ameliorează

51

accesoriile strâmte

Educ pacientul să evite compresiunile

prin poziţionarea neadecvată a membrelor28.01.

2010

Risc crescut pentru leziuni

cutanate datorită evoluţiei bolii

Prevenirea

leziunilor

cutanate

Educ pacientul să evite traumatizările

extremităţilor (mers, încălţăminte)

Menţin o igienă adecvată a picioarelor

(baie, tăiatul unghiilor, şosete bumbac)

Educ pacientul să evite scărpinatul şi

frecatul picioarelor

Administrea unei alimentaţii adecvate, cu

supliment vitaminic (B,C) şi proteic;

Educ pacientul în vederea combaterii

obezităţii

Pacientul nu

prezintă leziuni la

nivelul membrelor

inferioare

29.01.

2010

Alterarea somnului prin deficit

datorită durerilor spitalizării,

manifestată prin treziri frecvente,

schimbarea orarului de somn

Pacientul să se

odihnească

suficient

Asigur confortul în salon

Asigur lenjerie curată şi lejeră

Urmăresc şi notez orarul somnului

Administrez medicaţia prescrisă de medic

Pacientul se

odihneşte mai

bine

30.01. Lipsa cunoştinţelor despre boală, Educaţia Igiena piciorului: Pacientul cunoaşte

52

2010 datorită necomplianţei

pacientului, vârstei, manifestată

prin lipsă de îngrijiri

corespunzătoare ale membrelor

inferioare, nerespectarea

programului de exerciţii fizice

minime

medicală a

bolnavului

Îngrijirea

picioarului

arteriopat

-spălarea picioarelor minim o dată pe zi;

-apă călduţă şi săpun blând;

-uscarea atentă a picioarelor, inclusiv

interdigital, prin presare-apăsare bândă;

-evitarea frecării.

Confortul termic al piciorului arteriopat:

-folosirea lenjeriei şi ciorapilor de

bumbac;

-evitarea frigului la extremităţi;

-evitarea apicării directe a căldurii la

extremităţi;

-evitarea înnotului în apă rece;

-evitarea arsurilor solare.

Siguranţa piciorului arteriopat:

-protejarea piciorului prin efectuarea

exerciţiilor de gimnastică medicală la

nivelul somnului;

-evitarea aglomeraţiilor;

importanţa

respectării igienii

şi tratamentului

53

-tăiererea atentă a unghiilor (după 10

minute de înmuiere);

Confortul fizic al piciorului arteriopat:

-încălţaminte largă, din piele, cu calapod

comod, confortabil;

-evitarea umezelii (spary antiperspirant,

talc);

-piciorul uscat va fi protejat prin ungere

cu vaselină;

Prevenirea compresiunilor vasculare:

-evitarea poziţiilor de încrucişare a

membrelor;

-plasarea picioarelor în pat pe pernă;

-plasarea unor comprese interdigitale de

bumbac.

Exerciţiu fizic:

-plimbări în pas de voie.

Supraveghere medicală:

54

Durere cronică, permanentă la

repaus, datorită ischemiei

periferice, manifestată prin

Reducerea

durerii

-durere, eritem, edem;

-"piciorul atletuui";

-evitarea medicaţiei nerecomandate de

medic.

Întreruperea fumatului şi Respectarea

strictă a tratamentuui medicamentos

prescris şi individuaizat:

-medicaţia vasodilatatoare;

-medicaţia antalgică;

-respectarea programului de supraveghere

medicală şi a vizitelor periodice

programate;

-semnalarea rapidă a oricărei modificări

semnificative a stării clinice a piciorului

arteriopat.

Ameliorarea circulaţiei arterelor

periferice (exerciţii fizice şi medicaţie

vasodilatatoare)

Durerea cedează

în intensitate

55

indispoziţie, imposibilitatea de

a-şi efectua singur îngrijirile

Administrez medicaţia analgezică

prescrisă de medic

31.01.

2010

Absenţa complianţei pacientului

la planul terapeutic datorită lipsei

cunoştinţelor despre boală, a

apariţiei evenualelor complicaţii,

manifestată prin nerenunţarea la

fumat.

Obţinerea

complianţei

pacientului la

programul

terapeutic

Includ apărţinătorii în programul de

educaţie sanitară

Ofer instrucţiuni detaliate privind igiena

picioarelor şi încălţămintei

Aduc argumente pentru abandonarea

fumatului

Includerea pacientului într-un grup de

sprijin mutual

Apărţinătorii

cooperează cu

echipa medicală

Pacientul promite

să suprime

fumatul

56

Evaluarea finală

Pacientul S.Z. internat cu diagnosticul de Arteriopatie obiterantă a

membrelor inferioare stadiul III se externează cu următoarele recomandări:

Dispensarizare cardiologică pe perioada anticuagulării se contraindică

injecţiile intramusculare sau extracţiile dentare, eventualele manevre

sângerânde, se vor face numai după un consult cardiologic prealabil.

Controlul periodic al INR, TQ.

1. Regim igieno-dietetic:

-renunţare a fumat - aport caloric adecvat 40 kcal, din care proteine 1g/kgc,

lipide<30% din calorii, <7%saturate, 10% mononesaturate, 10 % polinesaturate,

colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre alimentare

10-25g, aport de Na 3-4g/zi.

2. Tratament medicamentos

-Crestor 10 mg/zi

-Clexane 0,4 ml 2x1/zi, cu reglarea dozei în funcţie e vaoarea INR-ului

-Pentoxifilină 400 mg 2x1cp/zi.

57

CAZUL II

CULEGEREA DATELOR

Nume: B.

Prenume: N.

Sex: masculin

Vârsta: 54 ani






stadiul 3, HTA esenţială stadiul 2


Motivele internării: dureri la nivelul piciorului şi gambei stângi, accentuate

la mers, apariţia unei plăgi la nivelul vârfului halucelui stâng fără tendinţă de

vindecare, senzaţie de amorţeală la nivelul piciorului şi gambei stângi.

Anameză:

Antecedente heredocolaterale -fără importanţă

Antecedente personale fiziologice şi patologice: hernie inghinală dreaptă

operată în 2008, amputaţia posttraumatică a falangei distale a degetelor 2 şi 3

mâna dreaptă (1981), HTA stadiul 2 diagnosticată cu 8 ani în urmă şi tratată cu

Nifedipin, Funatril, Aspacardin; arteriopatie cronică obliterantă diagnosticată în

2009.

Condiţii de viaţă şi muncă: bolnavul este un vechi fumător (20 ţigări pe zi

timp de 35 de ani), consumă alcool (100-200g pe zi, tărie) şi 2-3 cafele pe zi.

Actualmente este pensionar, dar a lucrat 15 ani în mină ca miner. Este

cooperant.

58

Istoricul afecţiunii:

Boala actuală datează de aproximativ 1 an, când debutează lent prin dureri

de scurtă durată, intermitente, la nivelul gambei stângi, sub formă de crampe

musculare, apărute în ortostatism prelungit şi accentuate la mers, în special pe

plan înclinat şi apoi pe plan plat (orizontal), care-l silesc pe bolnav la repaus.

Treptat aceste dureri se însoţesc de parastezii, membrul fiind sensibil la

frig, bolnavul punând aceste acuze pe seama condiţiilor precare de muncă din

mină (umezeală, temperatură scăzută, purtarea cizmelor de cauciuc). Se prezintă

la medicul de familie fiind diagnosticat în 2009 cu arteriopatie cronică

obliterantă a membrului inferior stâng şi i se prescrie tratament ambulator cu

vasodilatatoare şi antalgice, pe care bolnavul nu-l urmează cu regularitate.

La aceste acuze se asociază însă, tulburări de percepţie tactilă a membrului

interesat, durerile cu caracter de claudicaţie intermitentă devin mai frecvente şi

apărând după aproximativ 100 m de mers, calmându-se în repaus şi reapărând la

mers. De aproximativ 6 luni, durerea capătă un caracter continuu, silind

bolnavul la repaus după circa 50 m de mers, iar de aproximativ 1 lună aceste

dureri persistă şi în repaus, fiind accentuate cu membrul inferior în poziţie

orizontală, fiind calmate în poziţie declivă, iar de aproximativ 2 săptămâni

poziţia piciorului nu mai influenţează intensitatea durerii.

Examenul obiectiv la internare

La internare bolnavul este în stare generală bună, afebril, apetit păstrat,

tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice, fără modificări

ponderale în ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie

nocturnă, TA= 160/90 mmHg.

Examenul local:

Bolnavul este examinat în orto- şi clinostatism, în repaus şi la mers.

La inspecţie se constată: membrele inferioare simetrice, fără modificări de

circumferinţă, mers şchiopătat, cu impotenţă funcţională la nivelul piciorului

stâng, I. D. -50 m la nivelul membrului inferior drept fără modificări vizibile.

59

Tegumentele gambei stângi sunt palide, întinse, cu lipsa pilozităţii. Se constată

de asemenea tulburări trofice la nivelul halucelui stâng.

Palparea: denotă o sensibilitate dureroasă la nivelul halucelui stâng,

accentuată la mişcări pasive şi active. Pulsul luat bilateral simetric arată o

diminuare la nivelul arterei femurale stângi şi absenţa sa în aval (artera poplitee,

artera tibială posterioară şi artera dorsală a piciorului), iar la nivelul membrului

inferior drept, absenţa pulsului la artera pedioasă.

Ascultaţia: evidenţiază un suflu protomezosistolic de grad 1/2 la nivelul

arterei femurale stângi.

Testele clinice constată următoarele :

1.Testul toleranţei de efort timp "timp de claudicaţie" arată un indice

disbazic de 50 m (2 paşi/sec =120 paşi/min)

2. Testul de postură pentru membrele inferioare (RATSCHOW

SAMUELS) trădează o obstrucţie la nivelul arterei femurale stângi (K.

ALEXANDER) , paliditatea tălpii. După exerciţiul cu picioarele apărând rapid,

la atârnare apărând tulburări de recolorare la 45 secunde, cu hiperemie reactivă

întârziată după 25 secunde, cu umplere venoasă după 45 secunde.


Denumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţăGlicemie 125 mg% 65-110mg%Na 143 m Eq/l 135-152 mEq/lK 3,8 m Eq/l 4,5-5,4 m Eq/lProteinemie 7,32 mg% 6,6-8,6 mg%


HL 7900 mm3 13,6-16g%Ht 47% 40-48%Ts 0 min.56sec. 3-4 min.Tc 8 min. 50 sec. 8-12 min.IP 14 sec. (normal=14) 14 sec.

Thowell 137 sec.

60

INVESTIGAŢII

Hemoleucograma: L=7900/mm cub) Htc=47% ; glicemie = 125 mg% ;

proteinemie = 7, 32 mg% ; ionograma Na=143mEq/l, K=3, 8mEq/l; uree=32 mg

%; TS=0min 56sec; TC=8min50sec; IP=14sec (normal=14sec.); Thowell= 137

sec.

Oscilometria - cu scăderea indicelui oscilometric la nivelul membrului

inferior stâng comparativ cu membrul inferior drept şi absenţa oscilaţiilor la

nivelul arterei dorsale a piciorului stâng, cu dispariţia completă a undelor dicrote

(caracteristic pentru AT).

Angiografia transfemurală stângă relevă un stop complet de 4 cm de la

emergenţa arterei femurale superficiale stângi cu reinjectare în colaterale în

treimea inferioară a coapsei. La nivelul gambei se vizualizează doar artera

tibială posterioară şi peronieră, cu absenţa de la emergenţa arterei tibiale

anterioare.

Examenul Doppler stabileşte scăderii debitului prin vasele examinate.

Tratament

Vasodilatator Trental 400 mg2x1cp/ziVasoprostan 20 mg/2ml

SF 500 ml 9% 2x1cp/ziStatină Simvastatină 10 mg 1cp/zi

Anticoagulant Calciparină 25000 U/zi s.c (divizată în 2 prize la 12 ore)

Antalgic, analgezic Algocamin Comprimate

61


Henderson

NR.

CRT.


DEPENDENŢĂ

SURSA DE


avea o bună

circulaţie

-palpitaţii

-durere toracică

-dispnee



se hidrata




organismului


cantitativ



multe zile

-meteorism

-constipaţie

4. A se mişca, a

păstra o bună

postură


mobiliza


fizice

-imobilitate

5. A dormi, a se

odihni


somn

-treziri frecvente

-insomnii


se dezbrăca





temperatura

corpului în

limitele normale



-hipotermie


proteja

tegumentele




înfăţişarea sa

62




persoană


nivel afectiv

-stare de confuzie


propriului corp

-temeri

-apatie


sine

-anxietate


credinţele şi

valorile sale

-incapacitate de a



aparţine






-incapacitate de a

rezolva probleme

-devalorizare




-tensiune psihică




tratament


63

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI B.N.


DELEGATE

EVALUARE

21.05.

2010

Anxietate determinată de

evoluţia bolii

Alterarea stării de confort

manifestată prin nelinişte

Înlăturarea stării de

anxietate

Susţinerea psihică a

pacientului

Pacientul să prezinte

o stare de bine fizic şi

psihic

Am favorizat adaptarea pacientului la nivel

mediu.

Am asigurat un climat calm şi de securitate

Am răspuns la întrebările şi la nelămuririle

pacientului şi l-am informat cu privire la

problema sa.

Am permis pacientului să-şi exprime

incertitudinile şi l-am asigurat de prezenţa

noastră

Am manifestat înţelegere faţă de suferinţa

pacientului

Am redus intensitatea durerii prin tehnici de

relaxare şi am administrat tratamentul

medicamentos prescis de medic

Am prelevat produse biologice pentru

Starea de

anxietate a fost

ameliorată

Pacientul cunoaşte

şi aplică corect

tehnicile de

relaxare

64

Dificultatea în a se odihni Pacientul să

beneficieze de somn

corespunzător

cantitativ şi calitativ

examene de laborator

Am urmărit şi notat în foaia de observaţie

funcţiile vitale şi vegetative

Am observat şi am notat calitatea şi orarul

somnului

Am învăţat pacientul să practice exerciţii

respiratorii câteva minute înainte de culcare

Am oferit pacientului o cană cu ceai cald

Am întocmit un program de odihnă

corespunzător organismului pacientului

Am administrat tratamentul prescris de

medic şi am observat efectul acesteia

Pacientul prezintă

o stare de bine

Pacientul are un

program de

odihnă

corespunzător

22.05.

2010

Dificutate de a se

mobiliza cauzată de

absenţa activităţilor fizice

Pacientul să aibă

tonusul şi forţa

musculară păstrată

Am planificat un program de exerciţii în

funcţie de capacitatea pacientului şi cauza

imobilizării

Am învăţat pacientul cum să execute

exerciţii pasive şi active şi l-am ajutat să le

efectueze

Am suplinit pacientul în satisfacerea nevoior

Pacientul şi-a

recăpătat

mobilitatea

65

Posibila alterare a

tegumentelor şi

mucoaselor cauzate de

apariţia escarelor

Prevenirea apariţiei

escarelor

sale, l-am servit la pat cu cele necesare

Am educat pacientul să efectueze exerciţii

active şi pasive şi l-am ajutat şi la efectuarea

acesteia pe timpul repaosului la pat

Am menţinut lenjeria de corp a pacientului

şi cea de pat curată şi fără pete

Am supravegheat tegumentele pacientului

pentru a observa orice schimbare a

integrităţii acestora

Pacientul prezintă

tegumente şi

mucoase integre

23.05.

2010

Alterarea ritmului cardiac

manifestat prin palpitaţii

Scăderea valorilor

T.A. în limite

acceptabile

Am asigurat repaus fizic şi psihic

Am măsurat funcţiile vitae şi le-am notat în

foaia de observaţie

Am asigurat o alimentaţie echilibrată ţinând

cont şi de afecţiunile existente

Am administrat lichide fracţionat pentru a

evita creşterea bruscă a T.A.

Am administrat medicaţia prescrisă de

medic

Pacientul nu mai

prezintă palpitaţii

66

24.05.

2010

Deficit de cunoştinţe în

legătură cu educaţia

pentru sănătate şi

autoîngrijirea după

externare

Pacientul să fie

capabil să respecte

restricţiile

Am educat pacientul în legătură cu:

-un regim de viaţă echilibrat prin alternarea

perioadelor de activitate cu perioade de

repaus;

-suprimarea fumatului;

-combaterea obezităţii;

-exerciţii fizice, plimbări;

-alimentaţie echilibrată;

-control periodic la medic;

-administratrea tratamentului corespunzător

la indicaţia şi orarul prescris de medic;

-prezentarea la medic în cazul în care apar

modificări.

Pacientul este

capabil să se

autoîngrijească

67

Evaluarea finală

Bolnavul internat cu diagnosticul de arteriopatie obliterantă a membrelor

inferioare stadiul 3, HTA esenţială stadiul 2, se externează ameliorat cu

următoarele indicaţii:

Controlul periodic al INR, TQ.

1. Regim igieno dietetic:

-renunţare la fumat - aport caloric adecvat 40 kcal/kgc, din care proteine

g/kgc, lipide<30% din calorii, < 7% saturate, 10% mononesaturate, 10%

polinesaturate, colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre

alimentare 10-25g, aport de-Na 3-4g/zi.

2. Tratament medicamentos:

- Trental 400 mg2xlcp/zi; Simvastatină 10 mg lcp/zi; Pentoxifilină400 mg

2xlcp/ zi

3.Dispensarizare prin controale periodice la 1-3 - 6-12 luni, apoi din an în

an.

68

CAZUL III

CULEGEREA DATELOR

Nume: C.

Prenume: C.

Sex: masculin

Vârsta: 56 ani






stadiul 3, HTA stadiul 2


stadiul 3

Motivele internării: dureri la nivelul piciorului şi gambei drept, accentuate

la mers, apariţia unei plăgi la nivelul vârfului halucelui stâng fără tendinţă de

vindecare, senzaţie de amorţeală la nivelul piciorului şi gambei drepte.

Anameză:

Antecedente heredocolaterale -fără importanţă

Antecedente personale fiziologice şi patologice: HTA stadiul 2

diagnosticată cu 3 ani în urmă şi tratată cu Nifedipin, Fumatril, Aspacardin;

arteriopatie cronică obliterantă diagnosticată în 2008.

Condiţii de viaţă şi muncă: bolnavul este un vechi fumător (30 ţigări pe zi

timp de 30 ani), consumă alcool ocazional şi 2-3 cafele pe zi. Lucrează în

condiţii grele pe şantier. Este cooperant.

Istoricul bolii:

Boala actuală datează de aproximativ 2 ani, când debutează lent prin dureri

de scurtă durată, intermitente, la nivelul gambei drepte, sub formă de crampe

musculare, apărute în ortostatism prelungit şi accentuate la mers. Se prezintă la

69

medicul de familie fiind diagnosticat în 2008 cu arteriopatie cronică obliterantă

a membrului inferior drept şi i se prescrie tratament ambulator cu

vasodilalaloare şi analgezice, pe care bolnavul nu-l urmează cu regularitate.

De aproximativ 6 luni, durerea capătă un caracter continuu, silind bolnavul

la repaus după circa 100 m de mers, iar de aproximativ 1 lună aceste dureri

persistă şi în repaus.

Examenul obiectiv la internare

La internare bolnavul este în stare generală bună, afebril, apetit păstrat,

tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice, fără modificări

ponderale în ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie

nocturnă, TA= 165/95 mmHg.

Examenul local:

Bolnavul este examinat în orto- şi clinostatism, în repaus şi la mers.

La inspecţie se constată: membrele inferioare simetrice, fără modificări

de circumferinţă, mers şchiopătat, cu impotenţă funcţională la nivelul piciorului

drept. Tegumentele gambei drepte sunt palide, întinse, cu lipsa pilozităţii.

Palparea: denotă o sensibilitate dureroasă la nivelul halucelui drept, accentuată

la mişcări pasive şi active. Pulsul luat bilateral simetric arată o diminuare la

nivelul arterei femurale drepte şi absenţa sa în aval (artera poplitee, artera tibială

posterioară şi artera dorsală a piciorului.)

Ascultaţia: evidenţiază un suflu protomezosistolic de grad 12 la nivelul

arterei femurale drepte

Testele clinice constată următoarele:

1.Testul toleranţei de efort "timp de claudicaţie" îmi arată un indice

disbazic de 50 m (2 paşi/sec =120 paşi/min)

2.Testul de postură pentru membrele inferioare (RATSCHOW SAMUELS)

trădează o obstrucţie la nivelul arterei femurale drepte (K. ALEXANDER),

paliditatea tălpii.

70


Denumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţăGlicemie 135 mg% 65-110mg%Proteinemie 7,35 mg% 6,6-8,6 mg%Na 145 m Eq/l 135-152 mEq/lK 3,9 m Eq/l 4,5-5,4 m Eq/lUree 33 mg% 15-50 mg/dl


HL 8900 mm3 13,6-16g%HT 48% 40-48%TS 0 min.55 sec. 3-4 min.TC 8 min. 52 sec. 8-12 min.IP 14 sec. (normal) 14 sec.

Thowell 138 sec.

INVESTIGAŢII

Hemoleucograma: L=8900/mm cub) Htc=48%; glicemie = 135 mg% ;

proteinemie = 7, 35 mg% ; ionograma Na=145mEq/l, K=3, 9mEq/l; uree=33 mg

%; TS=0min 55sec; TC=8min52sec; IP=14sec (normal 14sec. ) ; Thowell= 138

sec.

Oscilometria - cu scăderea indicelui oscilometric la nivelul membrului

inferior drept comparativ cu membrui inferior stâng şi absenţa oscilaţiiior la

nivelui arterei dorsale a piciorului drept.

-angiografia transfemurală dreaptă relevă un stop complet de 3 cm. La

nivelul gambei se vizualizează doar artera tibială posterioară şi peronieră, cu

absenţa de la emergenţa arterei tibiale anterioare.

-Examenul Doppier stabileşte scăderii debitului prin vasele examinate.

71

Tratament

Vasodilatator Heparină în souţie glucozată 5% 6-8 ore8-12 cg Clorhidrat de papaverină

20 ml Procaină 1%Anticoagulant Clorhidrat de papaverină i.v. 4-8 cg la 4-6

oreAntalgic, analgezic Dextran (Rheomacrodex) i.v.

72


Henderson

NR.

CRT.


DEPENDENŢĂ

SURSA DE


avea o bună

circulaţie

-palpitaţii

-durere toracică

-dispnee



se hidrata




organismului


cantitativ



multe zile

-meteorism

-constipaţie

4. A se mişca, a

păstra o bună

postură


mobiliza


fizice

-imobilitate

5. A dormi, a se

odihni


somn

-treziri frecvente

-insomnii


se dezbrăca





temperatura

corpului în

limitele normale



-hipotermie


proteja

tegumentele




înfăţişarea sa

73




persoană


nivel afectiv

-stare de confuzie


propriului corp

-temeri

-apatie


sine

-anxietate


credinţele şi

valorile sale

-incapacitate de a



aparţine






-incapacitate de a

rezolva probleme

-devalorizare




-tensiune psihică




tratament


74

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI C.C.


DELEGATE

EVALUARE

16.08.

2010

Alterarea confortului în

legătură cu durerea

Durere datorată evoluţiei

bolii sau tratamentului


o stare de confort


o scădere a

intensităţii

Pacientul să resimtă

scăderea intensităţii

durerii

Am ajutat pacientul să descrie corect

durerea

Am manifestat înţelegere faţă de suferinţa

pacientului

Am furnizat pacientului informaţiile de care

are nevoie

Am asigurat legătura pacientului cu familia

prin vizite frecvente


funcţiile vitale şi vegetative

Am ajutat pacientul să descrie corect

durerea şi să sesizeze momentele de remisie

Am asigurat confortul şi am îndepărtat

factorii agravanţi

Am administrat pacientului, pentru calmarea

Pacientul prezintă

o stare de bine

Intensitatea

durerii a scăzut

75

durerii, medicamentele prescrise de medic

Am combătut simptomele cauzatoare de

disconfort şi suferinţă17.08.

2010

Dificultate în a se odihni Pacientul să

beneficieze de somn

corespunzător

cantitativ şi calitativ

Am întocmit un program de odihnă

corespunzător organismului pacientului

Am administrat tratamentul prescris de

medic şi am observat efectul acestuia

Pacientul are un

program de

odihnă

corespunzător18.08.

2010

Alterarea eliminărilor

manifestată prin

constipaţie


tranzit intestinal în

limite normale

Am determinat pacientul să ingere o

cantitate sificientă de lichide


consistenţa şi frecvenţa scaunelor

Am efectuat clisma evacuatoare

Am administrat, la indicaţia medicului,

medicamente cu efect laxativ şi am urmărit

reacţia acestora

Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative

şi le-am notat în foaia de observaţie

Pacientul are un

tranzit intestinal

în limite normale

19.08. Risc crescut pentru Prevenirea leziunilor Educ pacientul să evite traumatizările Pacientul nu

76

2010 leziuni cutanate datorită

evoluţiei bolii

cutanate extremităţior (mers, încălţăminte)

Menţin o igienă adecvată a picioarelor (baie,

tăiatul unghiilor, şosete, bumbac)

Educ pacientul în vederea combaterii

obezităţii

prezintă leziuni

cutanate

20.08.

2010

Deficit de cunoştinţe în

legătură cu educaţia

pentru sănătate şi

autoîngrijire după

externare

Pacientul să fie

capabil să respecte

restricţiile

Educ pacientul să aibă un regim de viaţă

echilibrat:

-suprimarea fumatului, alcoolului;

-alimentaţie echilibrată;

-control periodic la medic;

-administrarea tratamentului corespunzător

la indicaţia medicului;

-prezentarea la medic în cazul în care apar

modificări.

Pacientul este

capabil să se

autoîngrijească

77

Evaluarea finală

Bolnavul internat cu diagnosticul de arteriopatie obliterantă a membrelor

inferioare stadiul 3, HTA esenţială stadiul 2, se externează ameliorat cu

următoarele indicaţii:

1. Regim igieno-dietetic:

- renunţare la fumat - aport caloric adecvat 40 kcal/kgc, din care proteinei

g/kgc, lipide<30% din calorii, <7% saturate, 10% mononesaturate, 10%

polinesaturate, colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre

alimentare 10-25g, aport de Na 3-4g/zi.

2. Tratament medicamentos

a. Aspenter 1 cp pe zi la prânz (permanent);

b. Yessel Due F, 1 cp dimineaţa şi 1 cp seara, se absoarbe mai bine pe

nemâncate (2 ore înainte de masă) până trece în stadiul II A (merge peste 200

metri fără dureri, cârcei, crampe, mai bine până nu mai are dureri deloc la mers,

chiar rapid - cam 1 an);

c. Pentoxifilin R 2x1 cp/zi, 2 luni;

d. Omega 3 plus 3x1cps/zi (încetineşte depunerea de grăsimi) (permanent);

e. Exerciţiu de mers: antrenament progresiv; opririle din mers se vor face

înainte cu câţiva paşi de apariţia durerii şi distanta de mers se va lungi

corespunzător cu indicele de marş;

f. Cura balneară la Covasna, mofetele, foarte utile pentru dezvoltarea

circulaţiei colaterale, alături de măsurile anterior recomandate.

78

CAPITOLUL VI: EDUCA IA PENTRUŢ S N TATEĂ Ă

Îngrijirea piciorului arteriopat:

Igiena piciorului:

• Spălarea picioarelor minim o dată pe zi;

• Apă călduţă şi săpun blând;

• Uscarea atentă a picioarelor, inclusiv interdigital, prin presare-apăsare

blândă;

• Evitarea frecării.

Confortul termic al piciorului arteriopat:

• Folosirea lenjeriei şi ciorapilor de bumbac;

• Evitarea frigului la extremităţi;

• Evitarea aplicării directe a căldurii la extremităţi;

• Evitarea înotului în apă rece;

• Evitarea arsurilor solare.

Siguranţa piciorului arteriopat:

• Protejarea piciorului prin efectuarea exerciţiilor de gimnastică medicală la

nivelul solului;

• Evitarea aglomeraţiilor;

• Tăierea atentă a unghiilor (după 10 minute de înmuiere, drept).

Confortul fizic al piciorului arteriopat:

• Încălţăminte largă, din piele, cu calapod comod, confortabil;

• Evitarea umezelii (spray antiperspirant, talc);

• Piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu vaselină.

Prevenirea compresiunilor vasculare:

79

• Evitarea jartierelor;

• Evitarea poziţiilor de încrucişare a membrelor;

• Plasarea picioarelor în pat pe pernă;

• Plasarea unor comprese interdigitale de bumbac.

Exerciţiu fizic:

• Plimbări în pas de voie. Supraveghere medicală:

• Durere,eritem, edem;

• „piciorul atletului";

• Evitarea medicaţiei nerecomandate de medic.

Întreruperea fumatului

Respectarea strictă a tratamentului medicamentos prescris şi

individualizat:

• Medicaţia vasodilatatoare;

• Medicaţia antalgică.

Obţinerea complianţei bolnavului şi aparţinătorilor faţă de planul

terapeutic individual al pacientului

• Respectarea programului de supraveghere medicală şi a vizitelor

periodice programate;

• Semnalarea rapidă a oricărei modificări semnificative a stării clinice

a piciorului arteriopat.

80

CONCLUZII

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare determină un handicap

funcţional şi agravează semnificativ prognosticul vital al pacienţilor cu această

patologie.

Simptomul predominant al arteriopatiei obliterante îl constituie durerea

apărută la muşchii gambei, sub forma unei crampe care apare după mersul pe

jos. La începutul bolii, pacienţii pot să nu aibă simptome, dar pe măsură ce

îngustarea arterială se agravează, durerea devine din ce în ce mai prezentă.

Discomfortul este resimţit ca o "crampă musculară" care apare cel mai frecvent

în gambă, coapsă, şold, fese sau în picior. În mod caracteristic, durerea apare la

efort, în timpul mersului şi se ameliorează sau dispare la scurt timp după

încetarea efortului.

Pot să apară, de asemenea, simptome precum senzaţia de arsură, răcirea

picioarelor, oboseala sau scăderea masei musculare. În unele cazuri, pielea

devine lucioasă, părul de pe picioare se răreşte, unghiile se deformează şi cresc

greu. În stadiile finale ale bolii poate să apară necroza (moartea unor mici

porţiuni ale degetelor).

Tratamentul arteriopatiei obliterante poate fi medicamentos sau chirurgical,

în funcţie de stadiul bolii şi de gradul de severitate al acesteia. Tratamentul

medicamentos contribuie la ameliorarea simplomelor şi la încetinirea evoluţiei

bolii.

Medicul poate recomanda un tratament antiagregant, cu aspirină, pentru a

preveni, astfel, formarea cheagurilor de sânge în interiorul vaselor. Tratamentul

hemoreologic cu pentoxifilină poate ajuta la scăderea gradului de vâscozitate a

sângelui şi la creşterea fluxului în ţesuturile ischemice. Pentru a calma durerea,

poate fi administrată o medicaţie antialgică.

81

Pacienţii cu simptomatologie severă, în cazul cărora simptomele apar după

parcurgerea unor distanţe scurte sau în repaus, pot apela la unele proceduri de

revasculizare intervenţională (angioplastie).

Prevenirea arteriopatiei obliterante constă în evitarea factorilor de risc.

Astfel, este recomandată evitarea fumatului şi a consumului de grăsimi. La fel

de importantă este ţinerea sub control a unor afecţiuni care pot grăbi procesul de

dezvoltare al arteriopatiei obliterante. Dintre acestea menţionăm diabetul

zaharat, hipertensiunea şi dislipidemia.

82

BIBLIOGRAFIE

1. Borundel.C.-Carte de medicină internă pentru cadre medii, Ed.Medicală,

2008;

2. Gherasim,L - Medicină internă,II, Ed. Medicală, 2005;

3. Laza, D - Îndreptar profilactic şi terapeutic de medicină naturistă, Ediţia

a 2-a, Ed. "Păzitorul Adevărului", Făgăraş, 1993;

4. Mozeş,C.-Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, 2007;

5. Mincu,I - Alimentaţia omului bolnav, Ed. Medicală, Bucureşti,1980;

6. Titircă. L. - Nursing-Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii

medicali, Ed. Viaţa Medicală românească, 2005;

7. T.Titircă.L - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii

medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, 2006;

8. S.Titircă. L - Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri acordate

bolnavului, Ed. Viaţa Medicală românească, 2008;

9. Ungureanu.G.-Terapeutică medicală, Ed. Polirom, 2006.

83

model de lucrare de diploma

Documents