Download - Model de Lucrare de Diploma
FUNDA IA ECOLOGIC GREENŢ ĂŞCOALA POSTLICEAL F.E.G. IAŞIĂ
SPECIALIZAREA „ASISTENT MEDICAL GENERALIST”
LUCRARE DE DIPLOMĂ
Îndrumător, Asistent medicalCovaliu Mihaela Candidat, Plugariu Liliana
Dorohoi
2011
2
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR
CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ
A MEMBRELOR PELVINE
„Mai bine să vindeci începuturile decât sfârşiturile bolilor” ERASMUS
CUPRINS
INTRODUCERE...............................................................6CAPITOLUL I: ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ARTERELOR...................................................................7CAPITOLUL II: PREZENTAREA BOLII..............................11
II.1 Definiţie..............................................................................................................................11
II.2 Fiziopatologie.....................................................................................................................11
II.3 Etiologie..............................................................................................................................12
II.4 Clasificarea anatomo-clinică a ischemiilor periferice........................................................13
II.5 Forme clinice......................................................................................................................15
II.6 Simptomatologie................................................................................................................19
II.7 Diagnostic...........................................................................................................................20
II.7.1 Diagnostic clinic..........................................................................................................20
II.7.3 Diagnostic diferenţial...................................................................................................29
II.8 Complicaţii..........................................................................................................................31
II.9 Tratament............................................................................................................................32
CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREG TIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLOR RI SPECIFICEĂ Ă...................................................................................37 CAPITOLUL IV: INTERVEN IILE ASISTENTEI MEDICALEŢ PRIVIND ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ..............................................................40CAPITOLUL V: PREG TIREA CAZURILORĂ ........................44
Cazul I
Culegerea datelor.......................................................................................................................45
Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson................................48
Plan de îngrijire a pacientului S.Z.............................................................................................51
Cazul II
Culegerea datelor.......................................................................................................................58
Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson................................62
Plan de îngrijire a pacientului B.N............................................................................................64
Cazul III
Culegerea datelor.......................................................................................................................69
Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson................................73
Plan de îngrijire a pacientului C.C............................................................................................75
CAPITOLUL VI: EDUCA IA PENTRU S N TATEŢ Ă Ă ...............79CONCLUZII...................................................................81BIBLIOGRAFIE .............................................................83
5
INTRODUCERE
Patologia obstructivă a arterelor membrelor inferioare rămâne o problemă
importantă în țara noastră.
Prevalența acestei suferințe crește geometric după vârsta de 50 de ani, în
special la bărbați, de la 3% la peste 20% după 75 de ani.
Afecțiunea în sine are o frecvență mult mai mare și practic necunoscută,
deoarece pacienții se prezintă la medic doar la apariția claudicației. În faza
asimptomatică se găsesc încă de trei ori mai mulți bolnavi față de cei aflați în
tratament.
În România ajung în ischemie critică a membrelor inferioare între 10.000 și
20.000 de pacienți în fiecare an. Ocluziile arteriale se exprimă clinic la trei
nivele de maximă importanță și anume la nivelul carotidian, coronarian și la
nivelul membrelor inferioare.
Problema aterosclerozei a fost ținta a numeroase cercetări medicale,
deoarece este cauza bolilor cardiovasculare, care sunt răspunzătoare pentru
mortalitatea din țările cu nivel de viață ridicat. Plăcile de aterom se formează
de-a lungul deceniilor începând chiar din viața fetală, după care parcurg cinci
sau șase etape dacă luăm în calcul și complicația acestor plăgi ruptura
fibroateroamelor. Această boală atinge vasele mari și mijlocii, determinând atât
ischemii cronice cât și acute. Leziunile ischemice apar la nivelul creierului, al
miocardului sau al membrelor inferioare, mai rar la nivelul altor viscere.
Complexul lezional aterosclerotic este format dintr-o inimă lipidică înconjurată
de fibre scleroase care îmbracă acest centru lipidic.
Obstacolele arteriale aterosclerotice se localizează în zonele de turbulență
circulatorie arterială cum ar fi bifurcațiile, zonele osoase sau fibroase din
vecinătatea arterei, zonele de flexie a diverselor regiuni.
6
Arterele au tendința de a se remodela în dreptul plăcilor de aterom. Dar
această resursă va fi depășită de creșterea plăcii de aterom, și va tulbura irigația
țesuturilor, la aproximativ 75% reducere de lumen. Această toleranță destul de
mare fa ă de stenoze este explicată prin circulaț ția colaterală care se dilată și se
dezvoltă. Dar acest fenomen este specific fiecărui bolnav. Unele cazuri tolerează
bine stenozele, altele, dimpotrivă realizează fenomene ischemice la acelați grad
de stenoză. De obicei stenozele avansează progresiv, dar este admisă și
regresiunea stenozelor, având la dispoziție și un suport teoretic explicativ
reducerea nucleului lipidic, remodelarea inelului fibros, etc. Cu toate acestea
regimurile dietetice și tratamentul specific de amendare a dislipidemiilor nu au
dat încă rezultate semnificative așteptate.
Factorii de risc ai aterosclerozei sunt studiați în numeroase laboratoare mai
ales că studiul epidemiologic al lui Framingham (SUA) a demostrat că existența
simultană a mai multor factori de risc va crește exponențial riscul de
ateroscleroză. Drama actuală a acestei probleme o reprezintă faptul că unii
factori de risc sunt inaccesibili la terapiile noastre vârsta, sexul și ereditatea.
Ceilalți factori obezitatea, sedentarismul, tabagismul, HTA, diabetul,
dislipidemiile reprezintă o țintă în care se pun cele mai mari speranțe. Din
păcate morbiditatea și mortalitatea prin ischemii, nu au scăzut.
CAPITOLUL I: ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ARTERELOR
În constituţia sistemului arterial (fig.1) intră mai multe tipuri de vase: artere
de tip elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole.
Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt situate
mai aproape de cord şi se caracterizează prin predominenia elementelor elastice
în structura peretelui. Fibrele elastice predomină la nivelul mediei şi în stratul
subendotelial, unde formează limitanta elastică internă. La aceste artere mari
limitanta elastică internă nu poate fi net separată de tunica medie (cum este
cazul la arterele de tip muscular) datorită structurii apropiate a acestora, ambele
fiind alcătuite din lame succesive de tesut elastic.
Ţesutul elastic are roluri multiple:
- permite deformarea arterelor în timpul sistolei ventriculare pentru a
"accepta" un volum mai mare de sânge;
- înmagazinează o parte din energia mecanică rezultată din contractia
ventriculară sub formă de tensiune pasivă, care prin revenirea arterei la forma
iniţială constituie o forţă motrice a curentului sangvin în timpul diastolei ven-
triculare, asigurând continuitatea deversării sângelui arterial în teritoriul capilar.
Acest fenomen de economisire a energiei se mai numeşte şi sistolă arterială.
Deformarea arterială transmisă centrifug de-a lungul axului vascular
constituie unda pulsatilă, element specific curgerii în regim arterial.
Arterele de tip "muscular", numite şi artere de distribuţie, se caracterizează
prin predominanţa fibrelor musculare netede longitudinale şi circulare la nivelul
mediei peretelui arterial. La interiorul mediei se găseşte limitanta elastică
internă, iar la exterior (între medie şi adventice) limitanta elastică externă.
Fibrele musculare netede funcţionează ca un sinciţiu datorită numeroaselor
joncţiuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinciţiu se află sub
7
control nervos şi neuroumoral, catecolaminele având un rol central.
Răspunsul acestor vase la stimularea catecolaminică depinde de teritoriul în
care se găsesc. Aceste diferenţe au la bază distribuţia diferitelor tipuri de
receptori adrenergici. Aşa se explică vasoconstricţia apărută adaptativ la nivelul
pielii, musculaturii scheletice şi viscerelor abdominale fără a interesa vasele
cerebrale, coronarele şi vasele suprarenale în cazul unei hipotensiuni arteriale
ameninţătoare (spre exemplu în cazul unei hemoragii etc. ). Exemple de artere
de tip muscular sunt arterele coronare, carotide, axilare, femurale etc.
Arterele mici au o structură asemănătoare arterelor de tip muscular. Ele
sunt formaţiuni de trecere între arterele de tip muscular şi arteriole. Numărul lor
mare permite instalarea circulaţiei anastomotice colaterale, de supleere, în cazul
unui obstacol pe axul principal.
Arteriolele, arteriolele terminale si metaarteriolele sunt terminaţiile sis-
temului arterial. Se caracterizează dimensional prin raportul aproape de egalitate
între lumenul şi grosimea peretelui arterial. Aceste vase au tunica medie slab
reprezentată, dar ea prezintă o îngroşare înainte de deschiderea în capilare,
îngroşare care poartă denumirea de sfincter precapilar. Tonusul acestui sfincter
reglează cantitatea de sănge care va pătrunde în patul capilar. Sângele poate
şunta patul capilar prin numeroasele anastomoze arteriolo-venulare sau arterio-
venoase, al căror calibru se află, de asemenea, sub control neuro-umoral
(anastomozele sunt deschise când tonusul sfincterului precapilar este crescut şi
invers).
Peretele arterial este bogat în elemente nervoase. La nivelul adventicei
aceste elemente formează o reţea întinsă, de unde ramuri nervoase pleacă şi
ajung până în vecinătatea endoteliului. De aici rezultă posibilitatea răspunsului
prompt al sistemului arterial şi arteriolar la comenzile nervoase şi de ordin
umoral.
8
Fig.1. Sistemul arterial
Nutriţia peretelui se face dinspre adventice prin vasa vasorum şi dinspre
endoteliu prin permeaţie. Între cele două curente se află o zonă slab
vascularizată, reprezentată de tunica medie pentru arterele normale şi straturile
profunde ale endarterei în unele situaţii patologice.
Sistemul arterial este un sistem tubular închis, impermeabil pentru apă,
gaze, electroliţi, componentele organice şi elementele figurate ale sângelui.
9
Principala sa funcţie este de a asigura curgerea sangvină permanentă şi căt mai
omogenă. De respectarea parametrilor fiziologici ai circulaţiei depinde perfuzia
tisulară ideală.
Circulaţia sângelui este caracterizată prin trei mărimi: debit, presiune şi
rezistenţă. Debitul de sânge la nivelul unui anumit ţesut depinde în primul rând
de consumul de oxigen al ţesutului respectiv. EI este direct proporţional cu
presiunea şi invers proporţional cu rezistenţa la curgere. Rezistenţa la curgere
este influenţată în mod esenţial de raza lumenului arterial, dar mai este
influenţată şi de alţi factori precum caracteristicile fluidului (în speţă ale
sângelui).
10
CAPITOLUL II: PREZENTAREA BOLII
II.1 Definiţie
Arteriopatia obliterantă (sau "arterita" cum e numită uneori impropriu) este
o boală arterială care determină reducerea progresivă a diametrului arterelor, cu
scăderea fluxului sanguin ce ajunge la ţesuturi.
Arteriopatia obliterantă este mai frecventă la persoanele vârstnice (peste
vârsta de 70 de ani - 18,8%, faţă de persoanele sub 60 de ani - 2,5% fac arterită).
De asemenea este mai frecventă la bărbaţi, dar şi femeile cu factori de risc pot fi
afectate.
Boala afectează în primul rând arterele membrelor inferioare (picioare) şi
mai rar arterele membrelor superioare.
Arteriopatia obliterantă este o boală cu evoluţie gravă, putându-se ajunge
în stadiile avansate la amputaţia membrului afectat şi chiar la deces.
II.2 Fiziopatologie
Scăderea fluxului arterial către ţesuturi produce tulburări care evoluează
gradual de la tulburări funcţionale pasagere pâna la cele organice grave ca
necroza de ţesuturi sau gangrenă. Aceste tulburări pot avea o evoluţie lentă,
progresivă sau acută, dramatică şi variază în funcţie de anumiţi factori:
• sediul obstacolului – localizarea obstacolului deasupra unor colaterale
importante produce tulburări grave, mergând până la instalarea rapidă a
gangrenei (aceste zone sunt a. femurală comună şi a. poplitee pentru membrul
pelvin şi a. axilară pentru membrul superior).
• întinderea obstacolului – cu cât obstacolul este mai întins cu atât va prinde
un număr mai mare de colaterale, blocându-le.
11
• modul de instalare a obstacolului – instalarea acută a unui obstacol
arterial în cazul traumatismelor sau emboliilor determină ischemia acuta cu
evoluţie dramatică spre gangrenă, colateralele fiind insuficiente ca număr şi
calibru. În arteriopatiile cronice ischemia se instalează treptat, ceea ce permite
dezvoltarea în acest interval a mecanismelor compensatorii, care menţin
viabilitatea membrului.
• starea colateralelor – colateralele pot asigura o circulaţie relativ
satisfacătoare sub obstacol, facând ischemia tolerabilă; distrugerea lor, aşa cum
se întâmplă în traumatisme cu dilacerări musculare importante, hematoame
voluminoase compresive, tromboze extensive, reduce posibilităţile de
compensare a ischemiei.
• gradul de umplere a sistemului arterial – restabilirea volemiei şi tensiunii
arteriale este o componentă esenţială a strategiei terapeutice.
• starea pereţilor arteriali – în cazul existenţei modificărilor ateromatoase,
obliterarea este mai frecventă şi cu grad mai mare.
• ischemia poate fi agravată de modificările vasomotorii supraadaugate pe
cale reflexă, mai ales vasocontricţia.
II.3 Etiologie
Afectiunile vasculare periferice sunt predominant de etiologie
aterosclerotică(fig.2)(aproximativ 90%), se întâlnesc cu precădere la bărbaţi
(peste 85%),după vârsta de 50 de ani, şi în marea majoritate a cazurilor
localizarea preferenţială este la nivelul membrelor pelvine.
Arteriopatiile neaterosclerotice reprezintă circa 10% (dupa unii autori 7-
15%), iar etiologia este dominată de trombangeita obliterantă după care urmează
emboliile arteriale şi arteriopatiile vaso-spastice.
12
Fig.2
II.4 Clasificarea anatomo-clinică a ischemiilor periferice
Clasificarea clinică a ischemiei acute periferice
Nu ameninţă viabilitatea
membrului
(Gr.I)
Ameninţă
viabilitatea
membrului
(Gr.II)
Ireversibilă
(Gr.III)Descriere
clinică
Nu ameninţă ţesutul pe
termen scurt
Reversibilă în
condiţiile unui
tratament rapid
Pierdere
tisulară
importantă cu
necesitatea
amputaţieiFluxul
capilar
normal încetinit absent
Paralizie
musculară
absentă moderată totală
Pierderea absentă moderată profundă,cu
13
sensibilităţii incompletă anestezieSemnalul
Doppler
Arterial
Venos
Se
aude(pres.distală>30mmHg)
Se aude
Nu se aude
Se aude
Nu se aude
Nu se aude(tabelul 2) Clasificarea clinică a ischemiei acute periferice
Clasificarea ischemiilor cronice după Leriche-Fontaine:
• Stadiul I – simptomatologia clinică lipseşte sau este minimă, nespecifică
şi constă în răceala extremităţilor sau, dimpotrivă, senzaţia de căldură, parestezii
minore în membrul afectat; frecvent aceste acuze sunt bilaterale şi nu au legatură
cu efortul;nu există modificări decelabile arteriografic.
• Stadiul II – se caracterizează prin apariţia claudicaţiei intermitente,
simptomul cardinal în arteriopatiile periferice; are caracter de crampă, nu apare
în ortostatismul imobil sau la primii paşi, creşte progresiv în intensitate, odată cu
efortul, dispare în repaus; este foarte rar bilaterală şi în această situaţie este mai
intensă în una din extremităţi; în 80% din cazuri este localizată la molet, mai rar
este izolată în fesă, gleznă sau picior. După localizarea durerii se poate suspecta
sediul obstrucţiei: durerea în fesă sau în regiunea antero-superioară a coapsei
presupune o leziune în teritoriul aorto-iliac; durerea în regiunea posterioară a
coapsei şi în gambă presupune o leziune în arterele iliace sau femurale comune;
durerea la molet presupune stenoza axului femuro-popliteu. Stadiul II este
subîmpărţit în stadiul II cu claudicaţie intermitentă uşoară – durerea apare la
peste 300 m şi nu este invalidantă şi stadiul II cu claudicaţie intermitentă
severă – durerea apare la mai puţin de 75 m şi sugerează o evoluţie rapidă căre
stadiul III sau IV. Nu există o corelaţie strictă între severitatea simptomatologiei
stadiului II şi gravitatea ischemiei evaluată arteriografic.
14
• Stadiul III – apar durerile de repaus, care sunt prelungite (pentru a afirma
stadiul III durata trebuie să depăşească câteva săptămâni), invalidante; pulsaţiile
distal sunt abolite. Unii autori propun o nuanţare a stadiului III: substadiul uşor,
când bolnavul are o jenă în somn, dar doarme cu membrele inferioare întinse în
pat; substadiul mediu, când bolnavul doarme cu piciorul atârnat la marginea
patului şi substadiul sever, când bolnavul doarme în fotoliu. La diabetici,
durerile de repaus sunt confundate cu durerile de origine neuropatică.
• Stadiul IV – apar tulburările trofice – ulcerul ischemic sau gangrena
(parcelară sau întinsa); pulsaţiile distale abolite. La diabetici, se instalează
tabloul complex al piciorului diabetic în care durerile se pot ameliora datorită
neuropatiei diabetice, care determină hipoestezia.
II.5 Forme clinice
Cel mai frecvent motiv pentru care bolnavul vascular se adresează la medic
este durerea, care poate fi intensă şi instalată brusc, în cazul ocluziilor arteriale
acute, sau sub forma claudicaţiei intermitente şi durerilor de repaus în ischemiile
cronice.
Durerea în ischemia acută – de obicei apare brusc, este intensă, este
localizată strict în teritoriu ischemic, nu se calmează sau se calmează foarte
puţin prin medicatie antialgică şi nu se poate găsi extremităţii afectate o poziţie
care să diminueze suferinţa.
Claudicaţia intermitentă – clasic apare la mers şi este localizată de obicei la
nivelul moletului (mai rar la nivelul coapsei, fesei, sau bolţii plantare) şi are
caracter de crampă musculară; de reţinut caracterul de efort al durerii, precum şi
reversibilitatea rapidă (1-2 min) la repaus.
Durerea ischemică de repaus – este de obicei o durere nocturnă sau
continuă, iar noaptea se amplifică; este legată de poziţia orizontală a membrului
ischemic şi se ameliorează prompt în poziţie declivă (atârnarea membrului la
15
marginea patului, ortostatism sau chiar mersul uşor); este sâcâitoare, uneori
intensă, rezistena la analgezice.
Examenul obiectiv (fig4.) poate pune în evidenţă paloarea sau aspectul
pătat, marmorat al tegumentului; modificari trofice (rărirea sau dispariţia
pilozităţii, tegumente subţiri lucioase, eritroza declivă, distrofii unghiale, atrofia
musculară şi a ţesuturilor subcutanate); semnul lui Bürger (paloare marcată în
poziţie ridicată şi roşeaţă în poziţie declivă); ulcerul ischemic; lipsa pulsului
(palparea pulsului înainte şi după efort măreşte sensibilitatea ei diagnostică);
depistarea unor sufluri la auscultaţie care indică stenoze arteriale.
Fig. 3 Examenul obiectiv
Examenul obiectiv cuprinde trei etape:
• Inspecţia;
• Palparea;
• Ascultaţia.
1.Inspecţia evidenţiază:atitudinea, modificările de culoare ale tegumentelor
şi tulburările trofice ischemice.
a)Atitudinea. În ischemiile severe, bolnavul îşi atârnă piciorul afectat pe
marginile patului; într-o etapămai avansată îşi prinde extremitatea bolnavă cu 16
amândouă mâinile, ridicând-o spre piept (poziţie antalgică).
b)Modificările de culoare ale tegumentelor de natură ischemică sunt:
Paloarea apărută spontan sau după expunere la frig sau la efort mai
ales prin ridicarea membrului respectivspre poziţia verticală (test
depostură),însoţită de scăderea temperaturii tegumentelor; apare în
toate stadiile evolutive;
Paloarea şi păstrarea sau creşterea temperaturii cutanate se întâlneşte
la ateroscleroşi, descrisă de Tarschow ca „piciorul cald
alvârstnicului”;
Coloraţia roşie în arteriopatiile obliterante însoţite de fenomene
inflamatorii (limfangite, flebite);
Zone mici,neregulate decoloraţie roşie-brună sunt datorate
hemoragiilor sau infarctelor în tegument sau sub tegument şi se
întâlnesc în tulburări grave decirculaţie asociate frecvent cu
neuropatia ischemică.
Aceste modificări de culoare tegumentară pot rămâne constante,pot varia
cu poziţia sau pot suferi modificări ciclice în afecţiunile vasospastice.
Modificările de culoare şi întârzierea irigaţiei locale pot fi estimate prin
probele de postură. Testul Buerger urmăreşte răspunsul ţesuturilor ischemice la
ridicarea membrelor inferioare.
c)Tulburările trofice ale pielii şi ţesuturilor adiacente:
Pielea membrului afectat devine lucioasă,uscată, pilozitatea se
reduce sau dispare,unghiile prezintă striaţii longitudinale sau
trasversale, se îngroaşă,devin mate,fragile,friabile;
Musculatura gambei şi a coapsei se atrofiază;
În stadii evolutive avansate apar ulceraţii la nivelul punctelor de
presiune şi între degete,precum şi crăpături deasupra călcâiului.
Ulceraţiile ischemice sunt palide, au muchii înclinate, suprafaţa
acoperită cu cruste şi ţesut de granulaţie sărac la bază. Spre deosebire
17
de acestea,ulcerul varicos este de culoare roz, prezintă ţesut de
granulaţie abundent şi este localizat deasupra maleolei mediale;
Gangrena apare în stadiul final al arteriopatiilor cronice obstructive.
Modificările trofice pot varia de la gangrena uscată a pielii vârfurilor
degetelor la gangrena extinsă a membrului inferior respectiv.
2.Palparea oferă informaţii asupra temperaturii cutanate, calităţii pereţilor
vasculari şi pulsului arterial.
a) Temperatura cutanată este scăzută în zona afectată; evaluarea
temperaturii se face prin comparaţie cu membrul inferior opus.
b) Palparea pulsului.Pulsaţiile arteriale sunt diminuatesau absente la
nivelul extremităţilor afectate. În obliterările înalte,prin reumplerea
vaselor de sub obstacol printr-o circulaţie colaterală efecientă, se pot
percepe pulsaţii ale arterei pedioase. Artera pediaosă poate pulsa
chiar şi în prezenţa gangrenei piciorului respectiv la bolnavii
diabetici (la care sunt afectate vasele mici).
3.Ascultaţia arterelor poate evidenţia un suflu sistolic la nivelul arterelor
mai interesate (aortă, arterele iliace, femurala comună şi superficială, artera
poplitee).
Probele clinice pentru aprecierea orientativă a locului obstrucţiei au fost
imaginate de Cosăcescu („proba furculiţei”),Moskowicz (recolorarea membrului
după ridicarea laverticală), I.Jianu (testul cutanat cu iod) şi I.Pop D.Popa
(testarea sensibilităţii cutanate).
Proba Cosăcescu. Se ridică membrul bolnav de sus şi până jos;în
zona irigată dermografismul este pozitiv, pe când în zona
neirigată,pielea luând o tentă palidă;
Proba Moskowicz. Se ridică membrul bolnav la verticală şi se
înfăşoară 5 minute cu o bandă elastică Esmarch;după 5 minute se
pune piciorul pe sol şi apoi se desface banda. Coloana de sânge va
coborî până la zona afectată, recolorând segmentul,mai puţin zona
bolnavă;18
Proba Jianu. Se badijonează membrul afectat cu tinctură de iod.După
24 de ore,zona sănătoasă resoarbe tinctura de iod, pe când cea
bolnavă nu o resoarbe;
Proba I.Pop D.Popa. Se testeazăalternativsensibilitatea tegumentară a
tuturor zonelor, utilizând tamponul de vată şi acul de injecţii; se
obţine o bună delimitare a zonelor afectate de cele sănătoase.
Fig.4 Testarea sensibilităţii prin înţepare
II.6 Simptomatologie
Cel mai adesea, pacienţii se plâng de apariţia unei dureri intense,
lancinante la nivelul pulpelor, coapselor sau feselor în timpul mersului, dureri
care îi obligă să se oprească (claudicaţe intermitentă). Sediul durerii este în
directă relaţie cu locul unde este blocată circulaţia.
La început, boala este asimptomatică, chiar dacă procesul obliterant a
început demult. Pe măsură ce boala evoluează, durerea apare la eforturi mari,
apoi la eforturi din ce în ce mai mici, până când ajunge să fie prezentă chiar şi în
repaus. Activităţile de zi cu zi şi calitatea vieţii sunt semnificativ afectate.
Datorită ischemiei nervii pot suferi şi ei, producându-se tulburări senzitive
şi motorii. Diminuarea sensibilitatii, corelată cu proasta irigare, contribuie la
19
creşterea riscului de rănire, cu infecţie şi sepsis, care sunt foarte greu de tratat şi
pot necesita amputaţii. Tulburările trofice şi miniulceraţiile sunt frecvente.
În cazul unei ischemii acute, când circulaţia este complet şi brutal
întreruptă, durerea membrului este extremă şi este asociată cu amorţeala,
păloare, răceala, paralizie şi dispariţia pulsului. Această situaţie constituie o
urgenţă şi se poate solda cu amputarea membrului.
II.7 Diagnostic
II.7.1 Diagnostic clinic
Există două tipuri de explorări paraclinice folosite pentru diagnosticul
pacien ilor cu boală arterială periferică: ț
• Teste noninvasive vasculare
• Tehnici imagistice
Testele paraclinice în cazul pacien ilor cu boală arterială periferică vorț
stabili exact diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomică a
leziunilor, progresia temporală a bolii şi răspunsul la tratament.
TESTELE NONINVASIVE VASCULARE
Testele noninvazive reprezintă un element important în stabilirea
diagnosticului precum şi în stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi
informa ii privind localizarea şi severitatea bolii arteriale. Pot fi uşor repetate înț
timp pentru urmărirea progresiei bolii. Date vitale sunt ob inute prinț
coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.
Principalele teste neinvazive sunt:
1. Indicele gleznă‐bra . ț
2. Presiunea segmentală sistolică la diferite nivele.
3. Pletismografia segmentală sau înregistrarea puls‐volum.
4. Indexul deget‐bra . ț
20
5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.
Indicele gleznă‐ braţ
Diagnosticul de boală arterială periferică poate fi stabilit pe baza
examenului clinic şi a indicelui ‐gleznă ‐bra . ț
Indicele gleznă braţ se defineşte ca raportul dintre tensiunea arterială
sistolică la nivelul gleznei si cea la nivel brahial. Se poate realiza utilizând un
sfingomanometru şi un instrument Doppler. Se calculează împăr ind presiuneaț
de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune sistolică de la nivel brahial (stângă
sau dreaptă).
O valoare mai mică de 0,9 este considerată anormală. Pacien ii cu oț
valoare mai mare de 1,4 pot avea artere calcificate şi necesită examinări
suplimentare (de exemplu indicele deget‐bra ). ț
Dacă indicele gleznă‐bra este normal dar suspiciunea clinică e mare seț
va realiza indicele gleznă‐bra după efort: ini ial e măsurat în repaus dupăț ț
care pacientul e pus să meargă pe covorul rulant până ce apare claudica ia şi seț
repetă măsurătoarea după efort. O scădere a indicelui de 15‐20% indică boala
arterială periferică.
Măsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele
Măsurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este
utilizată pe scară largă pentru detectarea şi localizarea segmentală a leziunilor
semnificative hemodinamic la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele
gleznă‐ bra , măsurarea presiunii segmentare poate deteremina localizareaț
leziunii.
Metoda se realizează astfel: manşeta unui sfingomanometru este plasată la
diverse nivele şi se utilizează un receptor Doppler distal, măsurându‐se astfel
presiunea sistolică la nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinată
în func ie de apari ia gradientului de presiune. Un gradient mai mare de 20ț ț
mmHg între două segmente adiacente indică o stenoză subiacentă. Gradientul
între coapsă inferior şi gambă superior indică leziune de arteră femurală 21
superficială distal sau arteră poplitee. Gradientul între gambă superior şi inferior
indică leziune infrapoplitee.
Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate
izolate‐ mai ales la nivel iliac care determină gradient de repaus redus sau
chiar nul, presiuni crescute fals la pacien ii cu diabet şi artere calcificate,ț
incompresibile, imposibilitatea de a face diferența pe baza acestei metode între
stenoză şi ocluzie.
Fig.5 Determinarea indicelui gleznă‐braţ
22
Fig.6 Exemplu de măsurare a presiunii sistolice segmentare
Pletismografia segmentară sau determinarea puls‐volum:
Fig.7 Pletismografia segmentară
În vederea efectuării acestui test manşeta este plasată la un anumit nivel al
membrului inferior şi se conectează la un pletismograf pentru a determina
modificările de volum. Manşeta se umflă până la 60‐65 mmHg , o presiune
23
suficientă pentru a detecta modificările de volum fără a determina ocluzie
arterială şi se măsoară curba presiune‐volum.
Pletismografia segmentară reprezintă o tehnică utilă atât in diagnosticul
pacientilor cu boala arterial periferica cat si in urmarirea dupa revascularizare a
pacientilor. Aceasta metoda poate prezice riscul de ischemie critica si de
amputare.
Comparativ cu angiografia, pletismografia segmentală şi determinarea
presiunii sistolice la diferite nivele au o acurate e de 85% în determinarea şiț
localizarea unei leziuni semnificative. Utilizate în combinaţie acurate ea lorț
atinge 95%.
Măsurarea presiunii la nivelul degetului şi indicele braț‐deget
Pacienții cu diabet în evoluție îndelungată, insuficiență renală sau alte
afecțiuni ce determină calcificări vasculare pot avea artere tibiale
incompresibile, determinând presiuni sistolice fals crescute.
Măsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se defineşte ca o
presiune la nivelul gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznă‐braț
mai mare de 1.4. În aceste situații este recomandată măsurarea presiunii la
nivelul degetului, măsurătoare cu o acuratețe mai mare deoarece de obicei
vasele de la acest nivel nu devin necompesibile.
Se utilizează o manşetă specială de dimensiuni mici care se montează la
nivelul primului sau celui de‐al doilea deget de la nivelul membrelor
inferioare, conectat cu un sensor de flux. De obicei presiunea la nivelul
degetului este cu circa 30mmHg mai mică decât cea de la nivelul gleznei.
Indicele deget‐ braț anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals
pozitive utilizând indicele deget‐braţ sunt rare.
Principala limitare a metodei o reprezintă faptul că la pacienții cu diabet
manşeta nu poate fi uneori fixată la nivelul degetelor 1 si 2 datorită leziunilor
inflamatorii, ulcerațiilor sau leziunilor cutanate.
24
Fig.8 Analiza curbei de velocitate
Curba velocității arteriale poate fi obținută ultilizând ecografia Doppler
continuu la diferite nivele ale circulației periferice.
Unda normală a velocității Doppler este trifazică, corespunzând celor trei
component ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vârf in timpul
sistolei, fluxul retrograde în timpul diastolei şi fluxul anterograd slab în timpul
telediastolei. Componenta fluxului retrograd – expresie a rezistenței periferice
vasculare este absentă în prezența unei stenoze semnificative. Deci curba
Doppler se modifică de la curba normală trifazică la un aspent bifazic şi ulterior
monofazic, în cazul pacienților cu boală arterială semnfiicativă hemodinamic.
Limitarea metodei o reprezintă faptul că e dependent de operator. Această
metodă poate fi utilizată în cazul pacienților cu artere tibiale calcificate.
TEHNICILE IMAGISTICE
Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care
au indicație de revascularizare endovasculară sau chirurgicală.
Testele imagistice folosite sunt:
1. Angiografia
2. Ecografie Doppler Color
25
3. Angiografia prin rezonanță magnetică nucleară
4. Angiografia prin computer tomograf
Angiografia
Angiografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii
arteriale periferice, fiind cea mai accesibilă şi larg răspândită tehnică imagistică.
Totuşi această metodă prezintă o serie de dezavantaje:
• Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare
arterială‐ sângerare, infecție , leziuni la nivelul vasului de acces.
• Ateroembolism.
• Reacții alergice la substanța de contrast (0,1%).
• Nefrotoxicitatea substanței iodate de contrast.
• Mortalitate (0,16%).
• Complicații la locul de puncție arterială (pseudoanevrism, hematom,
fistulă arterio‐venoasă).
• Cost ridicat.
Ecografia Doppler color
Ecografia Doppler color a fost propusă ca un test imagistic alternativ
angiografiei. În comparație cu angigrafia acest test este fără risc, mai ieftin şi
poate oferi majoritatea detaliilor anatomice esențiale precum şi informații
funcționale (gradienții de velocitate la nivelul stenozei).
Arborele arterial de la nivelul membrelor inferioare poate fi vizualizat cu
determinarea gradului şi localizarea stenozei precum şi măsurarea velocităților
arteriale. Dezavantajele metodei sunt în legătură cu timpul lung de examinare,
dependența de operator, difcultatea de vizualizare a arterele crurale în totalitate.
Concluzionând, ecografia Doppler color este mai ales utilă în
determinarea localizării leziunii şi în diferențierea leziunilor stenotice de cele
ocluzive.
26
Angiografia prin rezonanață magnetică nucleară
Rezonanța magnetică nuclear a devenit o metodă acceptată de diagnostic şi
stabilire a planului de tratament în cazul bolii arteriale periferice în multe centre.
Este utilă în stabilirea planului terapeutic preintervenție şi în decizia privin
modalitatea optimă de revascularizare. Avantajul metodei e reprezentat de
oferirea imaginilor de înaltă rezoluţie 3D a întregului abdomen , pelvis şi
membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse
unghiuri prin rotaţie şi secționate la diverse nivele.
Rezonanța magnetică ce utilizează substanța de contrast gadolinium a
înlocuit în ultima perioada RMN‐ul fără substanță de contrast, oferind imagini
superioare calitativ, fără artefacte.(fig.9)
Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce nu
permite examinarea pacienților cu defibrilatoare, şunturi cerebrale, implanturi
cohleare sau alte proteze metalice precum şi de examinarea dificilă a pacienților
ce suferă de claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedați. O altă limitare este
reprezentată de artefactele ce apar în cazul stenturilor metalice (ce depind de
tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producând artefacte
minime).
Îmbunătățirea rezoluției imaginii precum şi dezvoltarea multi‐slice
detector a permis utilizarea computerului tomograf în diagnosticul şi stabilirea
schemei terapeutice a bolii arteriale periferice. (fig.10)
Computerul tomograf multidetector oferă imagini rapide a membrelor
inferioare şi abdomenului la o rezoluție înaltă. Limitările metodei sunt
reprezentate de utilizarea substanței de contrast iodate, expunerea la radiații şi
dificultățile de interpretare datorită prezenței depunerilor de calciu. Prezenţa
stenturilor reprezintă de asemenea o sursă de artefacte.
27
Arteriografia este o procedură invazivă (se "înţeapă" vasul),
nechirurgicală, care se efectuează cu anestezie locală, cu injectare de substanţă
de contrast iodată pentru vizualizarea arterelor. Poate avea riscuri de complicaţii
locale, la locul de puncţie (hematom, mobilizare de material ateromatos), renale
(insuficienţă renală acută din cauza substanţei de contrast) sau reacţii alergice la
substanţa de contrast, complicaţii care apar la un număr mic de pacienţi. Din
aceste cauze, pacientul necesită urmărire atentă şi manevra se efectuează în
condiţii de spitalizare.
Oscilometria dă relaţii orientative asupra permeabilităţii vaselor periferice
principale. Se determină clasic cu oscilometrul Pachon-Recklinghausen sau cu
aparate electronice care au capacitate de înregistrare. Oscilaţiile maxime,
înregistrate la nivelul presiunii arteriale medii, constituie indicele oscilometric.
Acest indice scade la arterele afectate, de la periferie spre proximal. Metoda nu
28
Fig.9 RMNangiografia CT Fig.10 Angiografia prin computer tomograf
furnizează nici o relaţie în legătură cu întinderea leziunii, cu starea pulsului
vascular distal sau cu starea circulaţiei colaterale.
II.7.3 Diagnostic diferenţial
Etiologia obstrucţiilor vasculare ale membrelor inferioare este în cea mai
mare parte aterosclerotică,în special la adulţii peste 50 de ani. Pentru etiologia
aterosclerotică pledează, prezenţa cardiopatiei ischemice,alte localizări
ateroscleroase semnificative (carotidiene,accidente vasculare cerebrale etc).Alte
atiologii ale obstrucţiilor vasculare periferice includ: arterite inflamatorii,boli
congenitale şi metabolice,leziuni congenitale,arterita de iradiere.O parte din
aceste afeţiuni pot fi identificate la examenul general al bolnavului (tabelul 1)
Elemente de diagnostic diferenţial în principalele arteriopatii obstructive
(după E.Apetrei)
Elemente de diagnostic
diferenţial
Trombangeita
obliterantă
Arteriopatiile
aterosclerotice
Tromboza
arterială
simplăVârsta de debut a simptomelor De obicei sub
40 ani
De obicei peste
40 ani
De obicei
sub 40 aniTromboflebite superficiale
nevaricoase
Prezente absente absente
Calcificarea arterelor afectate Absentă Prezentă
frecvent
absentă
Diabet zaharat De obicei
absent
Prezent (20%
din cazuri)
De obicei
absentHipercolesterolemie Rară Prez.la
aprox.40% din
bolnavii sub 60
ani
rară
Sufluri pe artere şi aortă Absente Prez.la
aprox.25%din
bolnavi
rară
29
Manifestări ischemice la
membrele superioare
Prezente
frecvent
(45%)
absente rare
Ocluzia acută a arterei femurale
sau iliace
Rară; Prezent la
aprox.20% din
bolnavi
rare
Prezenţa semnelor clinice Rară Frecventă:
(aprox.50% din
cazurile cu
debut periferic
al
aterosclerozei)
Abesentă
(dar peste
70% au FA,
dilataţie
AS)
Antecedente eredocolaterale de
HTA,DZ,ateroscleroză,obezitate
Rară Frecventă
(aprox.50%)
rară
Tabelul 1
Diagnosticul diferenţial al claudicaţiei
Claudicaţia de origine arterială este de obicei destul de tipică pentru a putea
elimina alte cauze de durere.
Claudicaţia intermitentă trebuie diferenţiată de:
• Durerile din regiunea fesieră şi a coapsei produse de sciatică; acestea
sunt accentuate de manevrele de elongaţie, persistă în repaus sau
noaptea şi nu se însoţesc de modificări periferice de tip ischemic;
• Durerile produse de insuficienţa venoasă cronică a membrelor
inferioare (claudicaţie venoasă) apar la mers,dar nu se calmează la
întreruperea efortului,ci numai în decubit cu membrele inferioare
ridicate. Coexistă edeme periferice,cianoză şi vene superficiale în
tensiune datorită obstrucţiei axului venos profund;
• Durerile musculare din boli musculare se asociază de obicei cu
deficit muscular.
Durerea de repaus are numeroase alte cauze în afara ischemiei:
30
• Bolile articulare (artroză, artrite) pot fi uşor excluse la examenul
obiectiv;
• Bolile musculare se asociază deseori cu atrofii musculare, deficit
motor;
• Boli neurologice (sciatică, etc).
II.8 Complicaţii
Statistici cumulate arată că în 75% din cazuri claudicaţia intermitentă se
stabilizează sau chiar se ameliorează.
Aproape jumătate din bolnavii cu claudicaţie nu ajung la medic,
simptomele fiind neevolutive pe perioade de ani.Ameliorarea simptomelor se
poate datora dezvoltării circulaţiei colaterale,sau adaptării ritmului de activitate
fizică la un nivel mai redus,la care muşchiinu suferă ischemie simptomatică.O
proporţie de 25% din bolnavi îşi agravează,cu viteză variabilă,suferinţa
ischemică periferică şi manifestările clinice provocate de alte localizări
aterosclerotice.
Progresiunea simptomelor de ischemie se face lent sau, mai des, prin pusee
de ischemie subacută, prin obstrucţii arteriale segmentare sau pe colaterale.
Evoluţia se poate complica şi cu episoade de ischemie acută prin tromboză
arterială suprapusă leziunilor aterosclerotice obstructive şi care se poate solda cu
gangrenă şi eventual amputaţia membrului inferior afectat. Între 5 şi 10% din
bolnavii cu claudicaţie prezintă agravarea suficient de importantă a bolii pentru
a necisita o intervenţie de revascularizare (chirurgicală sau intervenţională) şi
numai 1,2-1,6% necesită amputaţie majoră (gambă sau coapsă)(studiul de la
Framingham).
Dintre toţi factorii care predispun la agravarea bolii, DZ are efectul cel mai
pregnant,datorită combinaţiei între afectarea aterosclerotică pe vase mari,cu
microangiopatia diabetică. Dintre ceilalţi factori de risc,fumatul exercită o
31
influenţă nefastă,asociindu-se de3ori mai frecvent cu agravarea arteriopatiei
lamarii fumători.
Mortalitatea cardiovasculară a bolnavilor cu claudicaţie este de 2,6 ori mai
mare decât a celor fără claudicaţie.
Bolnavii arteritici amputaţi au o mortalitate de3-10% în primul an,dar
aceasta poate ajunge la25-50% după 2 ani.
II.9 Tratament
Tratamentul este profilactic şi curativ, acesta din urmă fiind medical şi
chirurgical.
Tratamentul profilactic
Constă dintr-un complex de măsuri:
• Interzicerea fumatului;
• Scăderea ratei de glucide şi lipide din alimentaţie;
• Evitarea infecţiilor care pot induce alterări ale pereţilor arteriali;
• Tratamentul corect al bolilor asociate arteriopatiilor (DZ,HTA);
• Administrarea de medicamente antiagregante (Aspirină, Ticlid) la
persoanele peste 50 de ani care prezintă factori de risc pentru
ateroscleroză.
Tratamentul medical
Este indicat în toate fazele bolii, singur sau în asociere cu tratamentul
chirurgical. Este complex: igieno-dietetic,medicamentos, fizioterapic.
Tratamentul igieno-dietetic se referă la faptul că arteriticul trebuie să
renunţe definitive la fumat,să utilizeze o alimentaţie săracă în glucide şi grăsimi,
să evite expunerea la frig şi umezeală, să poarte încălţăminte comodă, să evite
infecţiile locale prin igienă corespunzătoare,să urmeze un program zilnic de
32
exerciţii fizice. Are o eficacitate moderată în stadiul de claudicaţie intermitentă,
putând creşte.
Tratamentul medicamentos urmăreşte să amelioreze gradul de ischemie
aextremităţii şi să prevină apariţia tulburărilor trofice. Are o eficacitate moderată
în stadiul de claudicaţie intermitentă,putând creşte toleranţa la mers şi preveni
durerea în repaus. În stadiile avansate acest tratament se foloseşte complementar
intervenţiilor chirurgicale. Se utilizează medicamente administrate oral şi
parenteral.
• Vasodilatatoare: Pentoxifilin, Papaverină, Hydergine; cu pentoxifilin
poate fi de ajutor la pacienţii cu claudicaţie, deoarece scade
vâscozitatea sangvină şi creşte fluxul în ţesuturile ischemice,
ameliorând astfel distanţa de mers până la apariţia durerii.
• Derivaţi de histamină:Talazolin,Priscol;
• Derivaţii de vitamina PP:Sadamin,Vadicreină;
• Antiagregante:Aspirină, Ticlid; aspirina are rol în
prevenirea formării de trombi (cheaguri de sânge în interiorul
vaselor) este recomandat la toţi pacienţii cu arteriopatie obliterantă.
Deşi acest tratament poate îmbunătăţi numai puţin simptomatologia,
are beneficii certe prin reducerea necesarului de intervenţii
chirugicale şi reducerea riscului de infarct miocardic, accident
vascular cerebral sau deces de cauză cardiovasculară. În caz de
intoleranţă sau contraindicaţii la aspirină se vor utiliza alte
antiagregante (clopidogrel, ticlopidina). De asemenea, după
angioplastie este necesară asocierea aspirinei cu clopidogrel sau
ticlopidina o perioadă de timp, conform indicaţiei medicului.
• Enzime fibrinolitice:Kalicreină,Vadicreină;
• Antialgice:Algocalmin,Piafen,Tramal.
33
Fizioterapia foloseşte gimnastica medicală,băi carbogazoase şi cure termale
la Tuşnad, Buziaş, Vatra Dornei, Covasna, pentru activarea circulaţiei şi
obţinerea unei vasodilataţii.
Ghidul de exerciții pentru claudicație
• Perioada de încălzire este cuprinsă între 5 și 10 minute.
Tipul de exercițiu
• Mersul pe bandă rulantă sau pe pistă sunt cele mai eficiente exerciții
pentru claudicație.
• Exercițiul fizic izometric a oferit beneficii în cazul altor afecțiuni
cardio‐ vasculare; acest tip de exercițiu este complementar dar nu
poate înlocui mersul pe jos în claudicație.
Intesitatea
• Inițial covorul rulant este setat la o angulație și viteză care să
provoace claudicația în 3 – 5 minute.
• Pacienții vor face acest exercițiu până la apariția claudicației
moderate apoi urmează repausul pentru o scurtă perioadă, până la
dispariția simptomelor.
Durata
• Ciclulul exercițiu fizic‐ repaus se repetă de mai multe ori în cadrul
unei sesiuni;
• Durata inițială este de 35 de minute de mers intermitent și este
crescut la fiecare sesiune cu 5 minute până ce se ajunge la 50 de
minute de mers intermitent.
Frecvența
• Sesiune se repetă de 3‐5 ori pe saptamână.
Rolul coordonatorului direct
34
• Pe măsură ce pacientul îşi îmbunătățește perimetrul de mers, contrasarcina
covorului rulant este modificată prin creșterea angulației sau vitezei
astfel încât să apară durerea în timpul exercițiului.
• Pe măsură ce pacientul își îimbunătățește perimetrul de mers pot să apară
simptome cardiace: angină, aritmii care necesită reevaluare cardiologică.
Tratamentul chirurgical se asociază întotdeauna cu tratamentul
medicamentos.Este indicat:
• În stadiile III şi IV ale bolii (durere de repaus, tulburări trofice);
• Claudicaţia suficient de severă pentru a impieta asupra calităţii vieţii.
Fig.11 Tratament chirurgical
Tratamentul de revascularizare
La pacienţii cu simptome care apar la o distanţă mai mică de 200 metri de
mers şi la cei cu dureri de repaus se recomandă proceduri de revascularizare
intervenţională (angioplastie) sau chirurgicală.
Angioplastia percutană
Angioplastia percutană (dilatarea arterelor) este o procedură nechirugicală
care presupune umflarea pentru câteva secunde a unui balonaş la nivelul zonelor
de îngustare arterială, având ca rezultat reluarea unui flux sanguin acceptabil.
Uneori se utilizează un stent (tub metalic fin ce se montează în interiorul vasului
pentru menţinerea acestuia deschis după dilatare).
35
Manevra se face în timpul spitalizării, în laboratorul de cateterism cardiac.
Se efectuează cu anestezie locală şi necesită repaus ulterior la pat de 12 ore
pentru prevenirea complicaţiilor locale. Fiind o procedură invazivă, se impun
aceleaşi precauţii ca în cazul arteriografiei.
Tratamentul chirurgical
La unii pacienţi cu arteriopatie obliterantă este necesară intervenţia
chirurgicală de revascularizare arterială.(fig.12) Există mai multe tehnici
chirurgicale:
by-pass arterial: se bazează pe scurtcircuitarea segmentului arterial
obstruat, folosind o proteză vasculară artificială sau naturală (venoasă - vena
safenă internă recoltată de la pacient);
trombendarterectomia - constă în curăţarea zonei cu depunere de
grăsimi de la nivelul arterei (doar în cazul arterei femurale);
simpatectomia lombară (are în prezent indicaţii limitate);
amputaţia membrului inferior: este ultima soluţie chirurgicală în
cazurile foarte avansate de boală, cu gangrenă. Intervenţia poate fi limitată la
amputaţia unui deget, a piciorului, la nivelul gambei sau, în cazurile mai severe,
la nivelul coapsei. După vindecare, se poate monta o proteză care să permită
mersul.
36
CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREG TIREA BOLNAVULUIĂ
PENTRU EXPLOR RI SPECIFICEĂ
Planul de îngrijire
1.EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE ARTERIOPATIE
OBLITERANTĂ
• Evaluarea clinică a simptomelor şi semnelor;
• Evaluarea severităţii (stadializarea Leriche-Fontaine);
• Aprecierea profilului psiho-social al pacientului (grad de
instrucţie,credinţe religioase,tip de personalitate,aderenţa la planul terapeutic).
2.OBIECTIVELE TERAPEUTICE
• Ameliorarea circulaţiei arteriale periferice;
• Reducerea congestiei venoase;
• Favorizarea vasodilataţiei şi prevenirea compresiei vasculare arteriale;
• Reducerea durerii;
• Prevenirea leziunilor cutanate;
• Dialogul cu pacientul (explicarea adecvată şi adaptată a cauzei
bolii,stării prezente,a intervenţiilor diagnostice şi terapeutice);
• Obţinerea complianţei pacientului la programul terapeutic.
3.ETAPELE PRACTICE
Ameliorarea circulaţiei periferice
-poziţionarea extremităţilor sub nivelul cordului,ridicând capul patului cu
7-15 cm;
-mobilizarea activă/pasivă adaptată a extremităţilor;
-exerciţii posturale active (gimnastică Burger-Allen);
Reducerea congestiei venoase
-evitarea poziţiilor prelungite declive;
-încurajarea mersului;
Favorizarea vasodilataţiei şi prevenirii compresiei vasculare arteriale
37
-menţinerea unei temperaturi locale adecvate,cu evitarea frigului;
-evitarea stresului;
-evitarea hainelor şi accesoriilor strâmte;
-evitarea compresiunilor prin poziţionarea neadecvată a membrelor
Reducerea durerii
-ameliorarea circulaţiei arterelor periferice (exerciţii fizice şi medicaţie
vasodilatatoare);
-administrarea analgezicelor prescrise de medic.
Prevenirea leziunilor cutanate
-evitarea traumatizării extremităţilor (mers, încălţăminte);
-igienă adecvată a picioarelor (baie, tăiatul unghiilor, şosete bumbac);
-evitarea scărpinatului şi a frecatului picioarelor;
-alimentaţie adecvată, cu supliment vitaminic (B,C) şi proteic;
-combaterea obezităţii.
Obţinerea complianţei pacientului la programul terapeutic.
-includerea aparţinătorilor în programul de educaţie sanitară;
-instrucţiuni detaliate privind igiena picioarelor şi încălţămintei;
-abandonarea fumatului;
-includerea pacientului într-un grup de sprijin mutual.
4.PREGĂTIREA PACIENŢILOR PENTRU INVESTIGAŢII SPECIFICE
Explorarea vaselor periferice urmăreşte stabilirea gradului în care vasele
corespund funcţiunii de irigare a ţesuturilor şi organelor.
Pregătirea bolnavului şi a mediului ambiant au o deosebită importanţă în
explorarea vaselor periferice.
Camera în care au loc explorările trebuie să aibă o temperatură constantă de
20°C,bolnavul în timpul explorărilor fiind dezbrăcat. Este bine ca investigaţia să
se facă dimineaţa pe nemâncate, sau cel puţin la 2-3 ore de laultima alimentaţie.
În ziua investigaţiei, bolnavul să nu fumeze.
Înainte de examinare,bolnavul să stea jumătate de oră în repaus, în poziţie
38
de decubit.
Arteriografia este metoda de referinţă în evaluarea stării patului arterial la
pacienţii cu arteriopatie obliterantă. Ea nu este întotdeauna suficientă ca metodă
unică şi necesită uneori completarea printr-o altă metodă. Datorită riscurilor
potenţiale pe care le implică indicaţia trebuie discutată la fiecare caz în parte şi
stabilită în funcţie de utilitatea presupusă şi contraindicaţiile existente.
Pregătirea pacientului este foarte importantă. Pacientul trebuie să fie
nemâncat de 6-8 ore. Premedicaţia cu anxiolitice şi uneori cu antihistaminice şi
corticoizi (în caz de antecedente alergice) se impune. Pentru a evita
complicaţiile hemoragice se indică oprirea tratamentului anticoagulant sau
antiagregant plachetar dacă aceasta este posibil şi se indică efectuarea unui
bilanţ al hemostazei şi o hemogramă. De asemenea, se efectuează o
electrocardiogramă, o radiografie toraco-pulmonară şi analizele de laborator
uzuale. În cazul prezenţei unei insuficienţe renale, rehidratarea este foarte
importantă. De obicei, arteriografia se efectuează la pacientul internat în spital.
În anumite condiţii de securitate, ţinănd cont de terenul pacientului, de tehnica
utilizată şi de posibilitatea supravegherii la domiciliu, investigaţia poate fi
efectuată în spitalul de zi.
Doppler-ul vascular permite depistarea îngustărilor (stenozelor),produse
de plăcile de aterom (leziuni care implică depuneri de colesterol),ocluziilor
arterelor şi ale venelor mari.
Examenul se practică, în general, într-un cabinet medical specializat sau în
sala de consultaţie a spitalului.
În timpul examenului, medicul aplică pe zona corespunzătoare vaselor ce
urmează a fi investigate,un gel fără grăsimi care permite o mai bună difuzare a
ultrasunetelor. Îl invită pe pacient să se aşeze în poziţia cea mai convenabilă
acestei investigaţii: culcat pentru arterele picioarelor. Medicul deplasează apoi
sonda pe traseul vaselor, în timp ce aparatul înregistrează viteza sângelui care
circulă prin acel loc.
Examenul durează între 20 şi 40 minute.
39
De îndată ce s-afinalizat investigaţia asistenta medicală şterge gelul, iar
pacientul poate pleca şi îşi poate relua activităţile obişnuite.
Oscilometria
Metodă de evaluare indirectă a permeabilităţii arterelor membrelor. Este
metoda rapidă de screening în arteriopatiile periferice.
Se efectuează cu ajutorul aparatului Pachon, alcătuit dintr-un cadran gradat
în unităţi, o menşetă pneumatică cu două camere în care pompăm aerul cu o pară
de cauciuc. Manşeta aparatului se fixează la nivelurile dorite pe membrele
bolnavului, de unde pulsaţiile se transmit în manometru. Amplitudinea
oscilaţiile arteriale se observă pe un cadran gradat al aparatului.
Pregătirea bolnavului
•Camera de examinare trebuie să aibă un climat corespunzător:
•Bolnavul este culcat în repau celpuţin 15 minute înainte;
•Se descoperă membrele superioare şi inferioare.
Fixarea aparatului
•Manşeta aparatului se fixează la nivelul dorit pe membrul de examinat.
Măsurarea
•Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic;
•Se citeşte amplitudinea oscilaţiilor pe cadranul manometrului;
•Se scade presiunea cu 10 mmHg şi se citesc din nou oscilaţiile
arteriale.
•Se scade apoi presiunea din 10 mmHg în 10 mmHg,cu citiri
succesive,până se găseste valoarea maximă a amplitudinii, ceea ce se
numeşte „indice oscilometric”.
CAPITOLUL IV: INTERVEN IILEŢ ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND ÎNGRIJIREA
40
BOLNAVULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ
Asistenta medicală are rol de a asigura condiţiile optime de confort
necesare pacientului cu arteriopatie obliterantă.
Interviul are ca scop începerea relaţiei asistentă-pacient, relaţie favorizată
de schimbul de informaţii, idei şi emotii. Furnizarea de date către pacient îl vor
determina să pună întrebări şi să participe la stabilirea obiectivelor şi la
efectuarea îngrijirilor.
Asistenta medicală va informa, va educa şi se va ocupa de pregătirea
pacientului pentru investigaţii şi de îngrijirile ulterioare.
Asistenta medicală are ca obiective:
~ Internarea pacientului în spital
Internarea în spital se efectuează, în general, prin biroul de internări, pe
baza biletului de trimitere de la medicul de familie şi a dovezii de asigurat.
Biroul de internari va intocmi Foaia de Observaţie Clinică Generală
(FOCG) sau Foaia de Spitalizare de Zi(FSZ), după caz.
De la biroul de internări, pacientul va fi însoţit la garderobă şi la dus
pentru predarea hainelor şi pentru îmbăiere şi se va schimba în hainele de spital.
După aplicarea măsurilor referitoare la prevenirea şi combaterea
infecţiilor intraspitaliceşti, pacientul este însoţit la secţia unde s-a făcut
internarea, acolo unde va fi primit de către asistenta şefă, căreia i se va înmâna şi
foaia de observaţie.
Repartizarea pacientului în salon şi asigurarea condiţiilor de mediu
- pacientul este condus în salon, unde i se repartizează un pat cu noptieră;
saloanele trebuie să fie luminoase, bine aerisite, fără curenţi de aer, suficient
încălzite;
41
- paturile trebuie să fie comode, rezistente, cu lenjerie curată, fără cute sau
cusături dure pentru a se preveni apariţia escarelor, mai ales la pacienţii
imobilizaţi la pat;
- fiecare pat trebuie să fie prevăzut cu: saltea, perne, pătură, lenjerie (2
cearşafuri şi 2 feţe pernă), muşama, aleză, utilaj auxiliar.
~ Asigurarea repausului fizic şi psihic
Asistenta va asigura confortul pacientei prin:
− reducerea pe cât posibil a zgomotului;
− atenuarea durerii;
− temperatura adecvată;
− igiena corporală şi lenjerie de pat curată;
− adoptarea unei poziţii comode;
− diminuarea intervenţiilor de îngrijire în perioadele de somn;
− exerciţii de relaxare.
~ Îngrijiri dietetice
Dieta este o parte importantă a tratamentului împotriva arteriopatiei.
Stabilirea unor principii particulare de alimentaţie sănătoasă înainte, în timpul şi
după tratament, este foarte importantă pentru a limita efectele negative ale
terapiei împotriva arteriopatiei, pentru a mari şansele de vindecare şi a grăbi
recuperarea. O dietă corectă aplicată pacientului aflat în tratament pentru
arteriopatie obliterantă trebuie să asigure necesarul optim de substanţe nutritive
esenţiale refacerii organismului, să combată efectele adverse ale tratamentului şi
pierderea în greutate.
Principiile alimentaţiei în arteriopatie oblitarantă:
− dieta tebuie să conţină alimente cât mai variate în fiecare zi, pentru că nici
un produs nu conţine toate principiile alimentare necesare organismului;
− accentul trebuie pus pe fructe şi legume, cât mai proaspete;
− salatele, sucurile de fructe şi legume aduc vitaminele, mineralele şi fibrele
atât de necesare pacientului cu arteriopatie;
42
− pâinea integrală şi cerealele (grâu, ovăz, orez sălbatic) sunt surse de
carbohidrati complecşi, vitamine, minerale şi fibre;
− trebuie evitate sau reduse: grăsimile animale, zahărul, sarea, produsele
afumate sau murate;
− lactatele dietetice sunt de preferat în locul celor cu conţinut ridicat de
grăsimi;
− carnea roşie trebuie să fie cât mai slabă şi în cantităţi cât mai mici; mai
indicată este carnea de pasăre şi peştele, iar ca metodă de gătire tebuie
evitat prăjitul şi aleasă fierberea;
− evitarea consumului unor cantităţi prea mari de alimente şi alimentarea cu
cantităţi mici de mâncare de mai multe ori pe zi, decât două trei mese
bogate;
− consumarea de lichide înainte sau după masă în loc să fie consumate în
timpul mesei;
− evitarea mâncărurilor grase, prăjite, prea dulci sau prea condimentate;
− să se consume sucuri naturale, neacidulate, preferabil fără zahăr;
− consumarea de alimente şi băuturi uşor digerabile;
− suplimentele nutritive pot fi folosite pentru că ele conţin nutrienţi uşor
de digerat şi asimilat de către organism.
~ Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative
Se vor urmări:
− măsurarea şi notarea temperaturii;
− măsurarea şi notarea pulsului;
− observarea şi notarea respiraţiei (la indicaţia medicului);
− măsurarea şi notarea T.A.;
− observarea diurezei;
− observarea scaunului.
43
~ Îngrijiri igienice
Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază şi are ca scop
asigurarea confortului şi igiena pacientei. Constă în menţinerea tegumentelor şi
mucoaselor în stare de curăţenie perfectă şi în prevenirea apariţiei leziunilor
cutanate, fiind o condiţie esenţială a vindecării.
Obiective:
− îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a stratului comos descuamat şi
impregnat cu secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, amestecate cu praf,
alimente, resturi de dejecţii şi alte substanţe străine care aderă la piele;
− deschiderea orificiilor de excreţie ale glandelor pielii;
− înviorarea circulaţiei cutanate şi a întregului organism;
− producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea
anticorpilor;
− liniştirea pacientului, crearea unei stări de confort.
~ Administrarea tratamentului medicamentos
Tratamentul este administrat de către asistentă numai la prescripţia
medicului. Pentru a evita unele efecte nedorite asupra pacientului, asistenta va
respecta unele reguli:
− administrează numai medicamentul prescris de medic;
− identifică medicamentul după etichetă, formă de prezentare, culoare,
miros, consistenţă;
− verifică calitatea medicamentelor;
− respectă căile de administrare care pot fi: digestivă, locală, respiratorie,
urinară, parenterală;
− respecta orarul, ritmul de administrare, doza, măsurile de asepsie, igiena;
− informează pacientul cu privire la medicamentul administrat;
− anunţă imediat medicul în caz de reacţii adverse.
CAPITOLUL V: PREG TIREA CAZURILORĂ
44
Cazul I
Culegerea datelor
Nume: A
Prenume: Z
Sex: masculin
Vârsta: 69 ani
Domiciliul: Mediu urban
Ocupaţia: pensionar
Data internării: 27.01.2010
Data externării: 31.01.2010
Diagnostic de internare: Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare
Diagnostic la externare: Arteriopatie cronică oblică a membrelor inferioare
stadiul 3, clasificarea Friche-Fontaine
Motivele internării: stare generală alterată, tegumente dureroase, tumefiate
calde la nivelul 13 medii a coapsei stângi; febră la domiciliu de aproximativ 3
luni
Anameză:
Antecedente heredocolaterale şi antecedente personale
AHC: nesemnificative
APP: 2004-fractură de femur stâng operată fixată cu material de
osteosinteză
2006-anevrism aortic abdominal operat-status postînlocuire aortă
abdominală cu proteză de Dacron pentru anevrism abdominal
2007-hipercolesterolemie primară formă uşoară
Condiţii de viaţă şi muncă:
-corespunzătoare;
-fumător 1 pachet de ţigări/zi timp de 50 de ani;
-alcool ocazional;
-actualmente pensionar;
45
-fost economist de profesie;
Istoricul bolii:
Pacientul în vârstă de 69 de ani cu arteriopatie cronică obliterantă membre
inferioare bilateral de aproximativ 3 luni prezintă un sindrom febril pentru care
s-a automedicat cu Fervex la domiciliu. După automedicaţia cu Fervex, febra nu
s-a remis, pacientul s-a prezentat la medicul de familie care i-a prescris
Augumentin 1g, 2x1 cpr/zi, timp de 7 zile. În urma tratamentului cu antibiotic
sindromul febril a persistat, medicul de familie i-a schimbat antibioterapia, fără
remitererea sindromului febril. Pacientul este îndrumat spre consult de
specialitate.
Menţionăm că pacientul a urmat tratament ambulator cu vasodilatator,
statină şi anticoagulant oral.
Examenul obiectiv la internare:
-stare generală alterată, T=37,3oC
T=172 cm, G=54 kg, IMC=18,25kg/m2, subponderal
Tegumente şi mucoase-plide-cicatrice postafenectomie la nivelul femurului
stâng, post fractură - cicatrice la nivelul liniei abdominale anterioare,
postînlocuire aortă abdominală cu proteză de Dacron pentru anevrism aortic.
Examen clinic general:
Aparatul cardiovascular:
-zgomote cardiace regulate, asurzite-sufu sistolic gradul II/VI în focarul
mitral cu iradiere în axiă - TA=105/80mmHg, FC=72b/min-puls absent a niveu
arterei pedioase, tibiale posterioare şi poplitee membre inferioare bilateral, puls
prezent la nivelul arterei femurae bilateral, IGB dr=35/90=0,38,
IGBstg=40/110=0,36.
Aparatul respirator:
-murmur vezicular prezent biateral, ampliaţii respiratorii simetrice, fără
raluri, FR=18R/min
Aparatul digestiv:
46
-abdomen moale, nedureros spontan şi la palpare - tranzit intestinal
prezent-scaun normal-ficat şi splina nepalpabile.
Aparatul urogenital:
-loje renale libere -Giordano negativ (-) bilateral
Analiză de laboratorBIOCHIMIE
Denumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţăGlicemie 92 mg% 65-110mg/dlCreatinină 1mg% 0,5-1,2 mg/dlTGP 43 U.I. 1-19 U.I.TGO 28 U.I. 1-18 U.I.TGL 54 50-150mg%K 4,2 mEq/l 4,5-5,4 mEq.lNa 133,6 m Eq/l 135-152 mEq/lUree 26 mg% 15-50 mg/dl
HEMATOLOGIEDenumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţă
Hb 12,4-11,9g% 13,6-16g%Ht 36,4-35,7% 40-48%L 18,800-18,900 mm3 4200-8000/mm3
E 3,88-3,84 mil/mm3
Tv 288.000-289.000/mm3 150.000-300/000/mm3
VSH 122 mm/h 3-1 Omm/h
EXAMEN URINĂDenumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţă
INR 5,6 1,3TQ 71s-19,8s 12-15 sec.
Probele biologice efectuate în perioada 27.01.2010-05.02.2010
Examenul sumar de urină:
-densitate=1025 - abumină, gucoză, pigmenţi biiari absenţi-urobilinogen
normal;
-sediment: 20-25 leucocite/câmp, hematii =1-3/câmp, prezente CEP,
prezentă flora microbiană.
Investigaţii paraclinice
47
Traseu EKG de repaus: -la internare: ritm sinusal, FC=70b/min, ax electric
intermediar, PR=0,16s, QRS=0,08s
QT=0,36s, undaT negativă în aVL
Radiografie toracică incidenţa postero-anterioară (12.2009) = proprie:
- cord norma, aorta dilatată anevrismal, desen pulmonar de tip
reticulomicronoduar bilateral
Radiografie de bazin:
-articulaţii sacroiliace şi coxofemurale normale bilaterale
Radiografie femur stâng:
-fractură femur stâng fixată cu MOS ± materiaosteosinteză, consolidată
Ecografie cardiacă trenstoracică: Regurgitare mitrală gradul II; Regurgitare
tricuspidiană gradul III, HTP medie/severă. Dilatare VD.
Ecografia abdominală:
-ficat omogen, uşor hiperecogen, colecist neînlocuit, CBP=3mm, VP=8,6
mm, splina=123mm.
Dopper vascular:
-artera femurală compresivă la nivel inghinal, stenoza suprajacentă, ocluzie
la nivelul 1/3 medie coapsa stângă, sistem venos permeabil.
TratamentVasodilatator Pentoxifilină 400 mg2x1cp/zi
Vasoprostan 20 mg/2mlSF 500 ml 9% 2x1cp/zi
Statină Crestor 10 mg 1cp/zi
Anticoagulant Sintrom 4 mg 1/4 cp/zi
Antalgic, analgezic Algocamin Comprimate
Antibiotic Cefozone 2g/zi 5 zile
Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei
Henderson48
NR.
CRT.
NEVOIA MANIFESTĂRI DE
DEPENDENŢĂ
SURSA DE
DIFICULTATE1. A respira şi a
avea o bună
circulaţie
-palpitaţii
-durere toracică
-dispnee
-ritm cardiac crescut
2. A se alimenta şi a
se hidrata
-lipsa poftei de mâncare
-indigestie de alimente
ce nu satisfac nevoile
organismului
-alimentaţie insuficientă
cantitativ
-refuz de a se alimenta
3. A elimina -absenţa scaunului mai
multe zile
-meteorism
-constipaţie
4. A se mişca, a
păstra o bună
postură
-dificultate de a se
mobiliza
-absenţa activităţilor
fizice
-imobilitate
5. A dormi, a se
odihni
-ore insuficiente de
somn
-treziri frecvente
-insomnii
6. A se îmbrăca şi a
se dezbrăca
-dificultate de a se
îmbrăca şi dezbrăca
-neîndemânare de a se
îmbrăca şi dezbrăca7. A menţine
temperatura
corpului în
limitele normale
-amorţeli şi furnicături
ale extremităţilor
-hipotermie
8. A fi curat şi a-şi
proteja
tegumentele
-neglijarea ţinutei şi
înfăţişării sale
-dezinteres faţă de
înfăţişarea sa
9. A comunica -diminuarea
interacţiunii cu alţii
-neîncredere în propria
persoană
-comunicare insuficientă la
nivel afectiv
-stare de confuzie
49
10. A evita pericole -perceperea negativă a
propriului corp
-temeri
-apatie
-pierderea imaginii despre
sine
-anxietate
11. A acţiona după
credinţele şi
valorile sale
-incapacitate de a
participa la activităţile
grupului religios de care
aparţine
-dificutate de a participa la
activităţi religioase din
cauza internării în spital
12. A se realiza -incertitudine în ceea ce
priveşte propria valoare
-incapacitate de a
rezolva probleme
-devalorizare
13. A se recrea -dificultatea de a se
concentra în timpul
activităţilor recreative
-tensiune psihică
14. A învăţa -lipsa de informaţii cu
privire la boală, măsuri
de prevenire, diagnostic,
tratament
-cunoştinţe insuficiente
50
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI S.Z.
DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI
DELEGATE
EVALUARE
27.01.
2010
Circulaţie inadecvată datorită
arterosclerozei, manifestată prin
modificări de culoare şi
temperatură a tegumentelor,
tulburări trofice (tegumente
subţiri, uscate, fără pilozitate,
unghii friabile, îngroşate)
Ameliorarea
circulaţiei
periferice
Reducerea
congestiei
venoase
Favorizarea
vasodilataţiei şi
prevenirii
compresiei
vasculare
arteriale
Poziţionez extremităţile sub nivelul
cordului, ridicând capul patului cu 7-15
cm
Ajut a mobilizarea activă/pasivă adaptată
extremităţilor
Exerciţii posturale active (gimnastică
Burger-Allen)
Educ pacientul să evite poziţiile
prelungite declive
Încurajez mersul
Menţin o temperatură locală adecvată, cu
evitatea frigului
Feresc pacientul de stres prin evitarea
vizitelor
Educ pacientul să evite hainele şi
Starea pacientului
se ameliorează
51
accesoriile strâmte
Educ pacientul să evite compresiunile
prin poziţionarea neadecvată a membrelor28.01.
2010
Risc crescut pentru leziuni
cutanate datorită evoluţiei bolii
Prevenirea
leziunilor
cutanate
Educ pacientul să evite traumatizările
extremităţilor (mers, încălţăminte)
Menţin o igienă adecvată a picioarelor
(baie, tăiatul unghiilor, şosete bumbac)
Educ pacientul să evite scărpinatul şi
frecatul picioarelor
Administrea unei alimentaţii adecvate, cu
supliment vitaminic (B,C) şi proteic;
Educ pacientul în vederea combaterii
obezităţii
Pacientul nu
prezintă leziuni la
nivelul membrelor
inferioare
29.01.
2010
Alterarea somnului prin deficit
datorită durerilor spitalizării,
manifestată prin treziri frecvente,
schimbarea orarului de somn
Pacientul să se
odihnească
suficient
Asigur confortul în salon
Asigur lenjerie curată şi lejeră
Urmăresc şi notez orarul somnului
Administrez medicaţia prescrisă de medic
Pacientul se
odihneşte mai
bine
30.01. Lipsa cunoştinţelor despre boală, Educaţia Igiena piciorului: Pacientul cunoaşte
52
2010 datorită necomplianţei
pacientului, vârstei, manifestată
prin lipsă de îngrijiri
corespunzătoare ale membrelor
inferioare, nerespectarea
programului de exerciţii fizice
minime
medicală a
bolnavului
Îngrijirea
picioarului
arteriopat
-spălarea picioarelor minim o dată pe zi;
-apă călduţă şi săpun blând;
-uscarea atentă a picioarelor, inclusiv
interdigital, prin presare-apăsare bândă;
-evitarea frecării.
Confortul termic al piciorului arteriopat:
-folosirea lenjeriei şi ciorapilor de
bumbac;
-evitarea frigului la extremităţi;
-evitarea apicării directe a căldurii la
extremităţi;
-evitarea înnotului în apă rece;
-evitarea arsurilor solare.
Siguranţa piciorului arteriopat:
-protejarea piciorului prin efectuarea
exerciţiilor de gimnastică medicală la
nivelul somnului;
-evitarea aglomeraţiilor;
importanţa
respectării igienii
şi tratamentului
53
-tăiererea atentă a unghiilor (după 10
minute de înmuiere);
Confortul fizic al piciorului arteriopat:
-încălţaminte largă, din piele, cu calapod
comod, confortabil;
-evitarea umezelii (spary antiperspirant,
talc);
-piciorul uscat va fi protejat prin ungere
cu vaselină;
Prevenirea compresiunilor vasculare:
-evitarea poziţiilor de încrucişare a
membrelor;
-plasarea picioarelor în pat pe pernă;
-plasarea unor comprese interdigitale de
bumbac.
Exerciţiu fizic:
-plimbări în pas de voie.
Supraveghere medicală:
54
Durere cronică, permanentă la
repaus, datorită ischemiei
periferice, manifestată prin
Reducerea
durerii
-durere, eritem, edem;
-"piciorul atletuui";
-evitarea medicaţiei nerecomandate de
medic.
Întreruperea fumatului şi Respectarea
strictă a tratamentuui medicamentos
prescris şi individuaizat:
-medicaţia vasodilatatoare;
-medicaţia antalgică;
-respectarea programului de supraveghere
medicală şi a vizitelor periodice
programate;
-semnalarea rapidă a oricărei modificări
semnificative a stării clinice a piciorului
arteriopat.
Ameliorarea circulaţiei arterelor
periferice (exerciţii fizice şi medicaţie
vasodilatatoare)
Durerea cedează
în intensitate
55
indispoziţie, imposibilitatea de
a-şi efectua singur îngrijirile
Administrez medicaţia analgezică
prescrisă de medic
31.01.
2010
Absenţa complianţei pacientului
la planul terapeutic datorită lipsei
cunoştinţelor despre boală, a
apariţiei evenualelor complicaţii,
manifestată prin nerenunţarea la
fumat.
Obţinerea
complianţei
pacientului la
programul
terapeutic
Includ apărţinătorii în programul de
educaţie sanitară
Ofer instrucţiuni detaliate privind igiena
picioarelor şi încălţămintei
Aduc argumente pentru abandonarea
fumatului
Includerea pacientului într-un grup de
sprijin mutual
Apărţinătorii
cooperează cu
echipa medicală
Pacientul promite
să suprime
fumatul
56
Evaluarea finală
Pacientul S.Z. internat cu diagnosticul de Arteriopatie obiterantă a
membrelor inferioare stadiul III se externează cu următoarele recomandări:
Dispensarizare cardiologică pe perioada anticuagulării se contraindică
injecţiile intramusculare sau extracţiile dentare, eventualele manevre
sângerânde, se vor face numai după un consult cardiologic prealabil.
Controlul periodic al INR, TQ.
1. Regim igieno-dietetic:
-renunţare a fumat - aport caloric adecvat 40 kcal, din care proteine 1g/kgc,
lipide<30% din calorii, <7%saturate, 10% mononesaturate, 10 % polinesaturate,
colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre alimentare
10-25g, aport de Na 3-4g/zi.
2. Tratament medicamentos
-Crestor 10 mg/zi
-Clexane 0,4 ml 2x1/zi, cu reglarea dozei în funcţie e vaoarea INR-ului
-Pentoxifilină 400 mg 2x1cp/zi.
57
CAZUL II
CULEGEREA DATELOR
Nume: B.
Prenume: N.
Sex: masculin
Vârsta: 54 ani
Domiciliul: Mediu urban
Ocupaţia: pensionar
Data internării: 21.05.2010
Data externării: 24.05.2010
Diagnostic de internare: Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare
stadiul 3, HTA esenţială stadiul 2
Diagnostic la externare: Arteriopatie cronică oblică a membrelor inferioare
Motivele internării: dureri la nivelul piciorului şi gambei stângi, accentuate
la mers, apariţia unei plăgi la nivelul vârfului halucelui stâng fără tendinţă de
vindecare, senzaţie de amorţeală la nivelul piciorului şi gambei stângi.
Anameză:
Antecedente heredocolaterale -fără importanţă
Antecedente personale fiziologice şi patologice: hernie inghinală dreaptă
operată în 2008, amputaţia posttraumatică a falangei distale a degetelor 2 şi 3
mâna dreaptă (1981), HTA stadiul 2 diagnosticată cu 8 ani în urmă şi tratată cu
Nifedipin, Funatril, Aspacardin; arteriopatie cronică obliterantă diagnosticată în
2009.
Condiţii de viaţă şi muncă: bolnavul este un vechi fumător (20 ţigări pe zi
timp de 35 de ani), consumă alcool (100-200g pe zi, tărie) şi 2-3 cafele pe zi.
Actualmente este pensionar, dar a lucrat 15 ani în mină ca miner. Este
cooperant.
58
Istoricul afecţiunii:
Boala actuală datează de aproximativ 1 an, când debutează lent prin dureri
de scurtă durată, intermitente, la nivelul gambei stângi, sub formă de crampe
musculare, apărute în ortostatism prelungit şi accentuate la mers, în special pe
plan înclinat şi apoi pe plan plat (orizontal), care-l silesc pe bolnav la repaus.
Treptat aceste dureri se însoţesc de parastezii, membrul fiind sensibil la
frig, bolnavul punând aceste acuze pe seama condiţiilor precare de muncă din
mină (umezeală, temperatură scăzută, purtarea cizmelor de cauciuc). Se prezintă
la medicul de familie fiind diagnosticat în 2009 cu arteriopatie cronică
obliterantă a membrului inferior stâng şi i se prescrie tratament ambulator cu
vasodilatatoare şi antalgice, pe care bolnavul nu-l urmează cu regularitate.
La aceste acuze se asociază însă, tulburări de percepţie tactilă a membrului
interesat, durerile cu caracter de claudicaţie intermitentă devin mai frecvente şi
apărând după aproximativ 100 m de mers, calmându-se în repaus şi reapărând la
mers. De aproximativ 6 luni, durerea capătă un caracter continuu, silind
bolnavul la repaus după circa 50 m de mers, iar de aproximativ 1 lună aceste
dureri persistă şi în repaus, fiind accentuate cu membrul inferior în poziţie
orizontală, fiind calmate în poziţie declivă, iar de aproximativ 2 săptămâni
poziţia piciorului nu mai influenţează intensitatea durerii.
Examenul obiectiv la internare
La internare bolnavul este în stare generală bună, afebril, apetit păstrat,
tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice, fără modificări
ponderale în ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie
nocturnă, TA= 160/90 mmHg.
Examenul local:
Bolnavul este examinat în orto- şi clinostatism, în repaus şi la mers.
La inspecţie se constată: membrele inferioare simetrice, fără modificări de
circumferinţă, mers şchiopătat, cu impotenţă funcţională la nivelul piciorului
stâng, I. D. -50 m la nivelul membrului inferior drept fără modificări vizibile.
59
Tegumentele gambei stângi sunt palide, întinse, cu lipsa pilozităţii. Se constată
de asemenea tulburări trofice la nivelul halucelui stâng.
Palparea: denotă o sensibilitate dureroasă la nivelul halucelui stâng,
accentuată la mişcări pasive şi active. Pulsul luat bilateral simetric arată o
diminuare la nivelul arterei femurale stângi şi absenţa sa în aval (artera poplitee,
artera tibială posterioară şi artera dorsală a piciorului), iar la nivelul membrului
inferior drept, absenţa pulsului la artera pedioasă.
Ascultaţia: evidenţiază un suflu protomezosistolic de grad 1/2 la nivelul
arterei femurale stângi.
Testele clinice constată următoarele :
1.Testul toleranţei de efort timp "timp de claudicaţie" arată un indice
disbazic de 50 m (2 paşi/sec =120 paşi/min)
2. Testul de postură pentru membrele inferioare (RATSCHOW
SAMUELS) trădează o obstrucţie la nivelul arterei femurale stângi (K.
ALEXANDER) , paliditatea tălpii. După exerciţiul cu picioarele apărând rapid,
la atârnare apărând tulburări de recolorare la 45 secunde, cu hiperemie reactivă
întârziată după 25 secunde, cu umplere venoasă după 45 secunde.
Analiză de laboratorBIOCHIMIE
Denumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţăGlicemie 125 mg% 65-110mg%Na 143 m Eq/l 135-152 mEq/lK 3,8 m Eq/l 4,5-5,4 m Eq/lProteinemie 7,32 mg% 6,6-8,6 mg%
HEMATOLOGIEDenumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţă
HL 7900 mm3 13,6-16g%Ht 47% 40-48%Ts 0 min.56sec. 3-4 min.Tc 8 min. 50 sec. 8-12 min.IP 14 sec. (normal=14) 14 sec.
Thowell 137 sec.
60
INVESTIGAŢII
Hemoleucograma: L=7900/mm cub) Htc=47% ; glicemie = 125 mg% ;
proteinemie = 7, 32 mg% ; ionograma Na=143mEq/l, K=3, 8mEq/l; uree=32 mg
%; TS=0min 56sec; TC=8min50sec; IP=14sec (normal=14sec.); Thowell= 137
sec.
Oscilometria - cu scăderea indicelui oscilometric la nivelul membrului
inferior stâng comparativ cu membrul inferior drept şi absenţa oscilaţiilor la
nivelul arterei dorsale a piciorului stâng, cu dispariţia completă a undelor dicrote
(caracteristic pentru AT).
Angiografia transfemurală stângă relevă un stop complet de 4 cm de la
emergenţa arterei femurale superficiale stângi cu reinjectare în colaterale în
treimea inferioară a coapsei. La nivelul gambei se vizualizează doar artera
tibială posterioară şi peronieră, cu absenţa de la emergenţa arterei tibiale
anterioare.
Examenul Doppler stabileşte scăderii debitului prin vasele examinate.
Tratament
Vasodilatator Trental 400 mg2x1cp/ziVasoprostan 20 mg/2ml
SF 500 ml 9% 2x1cp/ziStatină Simvastatină 10 mg 1cp/zi
Anticoagulant Calciparină 25000 U/zi s.c (divizată în 2 prize la 12 ore)
Antalgic, analgezic Algocamin Comprimate
61
Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei
Henderson
NR.
CRT.
NEVOIA MANIFESTĂRI DE
DEPENDENŢĂ
SURSA DE
DIFICULTATE1. A respira şi a
avea o bună
circulaţie
-palpitaţii
-durere toracică
-dispnee
-ritm cardiac crescut
2. A se alimenta şi a
se hidrata
-lipsa poftei de mâncare
-indigestie de alimente
ce nu satisfac nevoile
organismului
-alimentaţie insuficientă
cantitativ
-refuz de a se alimenta
3. A elimina -absenţa scaunului mai
multe zile
-meteorism
-constipaţie
4. A se mişca, a
păstra o bună
postură
-dificultate de a se
mobiliza
-absenţa activităţilor
fizice
-imobilitate
5. A dormi, a se
odihni
-ore insuficiente de
somn
-treziri frecvente
-insomnii
6. A se îmbrăca şi a
se dezbrăca
-dificultate de a se
îmbrăca şi dezbrăca
-neîndemânare de a se
îmbrăca şi dezbrăca7. A menţine
temperatura
corpului în
limitele normale
-amorţeli şi furnicături
ale extremităţilor
-hipotermie
8. A fi curat şi a-şi
proteja
tegumentele
-neglijarea ţinutei şi
înfăţişării sale
-dezinteres faţă de
înfăţişarea sa
62
9. A comunica -diminuarea
interacţiunii cu alţii
-neîncredere în propria
persoană
-comunicare insuficientă la
nivel afectiv
-stare de confuzie
10. A evita pericole -perceperea negativă a
propriului corp
-temeri
-apatie
-pierderea imaginii despre
sine
-anxietate
11. A acţiona după
credinţele şi
valorile sale
-incapacitate de a
participa la activităţile
grupului religios de care
aparţine
-dificutate de a participa la
activităţi religioase din
cauza internării în spital
12. A se realiza -incertitudine în ceea ce
priveşte propria valoare
-incapacitate de a
rezolva probleme
-devalorizare
13. A se recrea -dificultatea de a se
concentra în timpul
activităţilor recreative
-tensiune psihică
14. A învăţa -lipsa de informaţii cu
privire la boală, măsuri
de prevenire, diagnostic,
tratament
-cunoştinţe insuficiente
63
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI B.N.
DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI
DELEGATE
EVALUARE
21.05.
2010
Anxietate determinată de
evoluţia bolii
Alterarea stării de confort
manifestată prin nelinişte
Înlăturarea stării de
anxietate
Susţinerea psihică a
pacientului
Pacientul să prezinte
o stare de bine fizic şi
psihic
Am favorizat adaptarea pacientului la nivel
mediu.
Am asigurat un climat calm şi de securitate
Am răspuns la întrebările şi la nelămuririle
pacientului şi l-am informat cu privire la
problema sa.
Am permis pacientului să-şi exprime
incertitudinile şi l-am asigurat de prezenţa
noastră
Am manifestat înţelegere faţă de suferinţa
pacientului
Am redus intensitatea durerii prin tehnici de
relaxare şi am administrat tratamentul
medicamentos prescis de medic
Am prelevat produse biologice pentru
Starea de
anxietate a fost
ameliorată
Pacientul cunoaşte
şi aplică corect
tehnicile de
relaxare
64
Dificultatea în a se odihni Pacientul să
beneficieze de somn
corespunzător
cantitativ şi calitativ
examene de laborator
Am urmărit şi notat în foaia de observaţie
funcţiile vitale şi vegetative
Am observat şi am notat calitatea şi orarul
somnului
Am învăţat pacientul să practice exerciţii
respiratorii câteva minute înainte de culcare
Am oferit pacientului o cană cu ceai cald
Am întocmit un program de odihnă
corespunzător organismului pacientului
Am administrat tratamentul prescris de
medic şi am observat efectul acesteia
Pacientul prezintă
o stare de bine
Pacientul are un
program de
odihnă
corespunzător
22.05.
2010
Dificutate de a se
mobiliza cauzată de
absenţa activităţilor fizice
Pacientul să aibă
tonusul şi forţa
musculară păstrată
Am planificat un program de exerciţii în
funcţie de capacitatea pacientului şi cauza
imobilizării
Am învăţat pacientul cum să execute
exerciţii pasive şi active şi l-am ajutat să le
efectueze
Am suplinit pacientul în satisfacerea nevoior
Pacientul şi-a
recăpătat
mobilitatea
65
Posibila alterare a
tegumentelor şi
mucoaselor cauzate de
apariţia escarelor
Prevenirea apariţiei
escarelor
sale, l-am servit la pat cu cele necesare
Am educat pacientul să efectueze exerciţii
active şi pasive şi l-am ajutat şi la efectuarea
acesteia pe timpul repaosului la pat
Am menţinut lenjeria de corp a pacientului
şi cea de pat curată şi fără pete
Am supravegheat tegumentele pacientului
pentru a observa orice schimbare a
integrităţii acestora
Pacientul prezintă
tegumente şi
mucoase integre
23.05.
2010
Alterarea ritmului cardiac
manifestat prin palpitaţii
Scăderea valorilor
T.A. în limite
acceptabile
Am asigurat repaus fizic şi psihic
Am măsurat funcţiile vitae şi le-am notat în
foaia de observaţie
Am asigurat o alimentaţie echilibrată ţinând
cont şi de afecţiunile existente
Am administrat lichide fracţionat pentru a
evita creşterea bruscă a T.A.
Am administrat medicaţia prescrisă de
medic
Pacientul nu mai
prezintă palpitaţii
66
24.05.
2010
Deficit de cunoştinţe în
legătură cu educaţia
pentru sănătate şi
autoîngrijirea după
externare
Pacientul să fie
capabil să respecte
restricţiile
Am educat pacientul în legătură cu:
-un regim de viaţă echilibrat prin alternarea
perioadelor de activitate cu perioade de
repaus;
-suprimarea fumatului;
-combaterea obezităţii;
-exerciţii fizice, plimbări;
-alimentaţie echilibrată;
-control periodic la medic;
-administratrea tratamentului corespunzător
la indicaţia şi orarul prescris de medic;
-prezentarea la medic în cazul în care apar
modificări.
Pacientul este
capabil să se
autoîngrijească
67
Evaluarea finală
Bolnavul internat cu diagnosticul de arteriopatie obliterantă a membrelor
inferioare stadiul 3, HTA esenţială stadiul 2, se externează ameliorat cu
următoarele indicaţii:
Controlul periodic al INR, TQ.
1. Regim igieno dietetic:
-renunţare la fumat - aport caloric adecvat 40 kcal/kgc, din care proteine
g/kgc, lipide<30% din calorii, < 7% saturate, 10% mononesaturate, 10%
polinesaturate, colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre
alimentare 10-25g, aport de-Na 3-4g/zi.
2. Tratament medicamentos:
- Trental 400 mg2xlcp/zi; Simvastatină 10 mg lcp/zi; Pentoxifilină400 mg
2xlcp/ zi
3.Dispensarizare prin controale periodice la 1-3 - 6-12 luni, apoi din an în
an.
68
CAZUL III
CULEGEREA DATELOR
Nume: C.
Prenume: C.
Sex: masculin
Vârsta: 56 ani
Domiciliul: Mediu urban
Ocupaţia: pensionar
Data internării: 16.08.2010
Data externării: 22.08.2010
Diagnostic de internare: Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare
stadiul 3, HTA stadiul 2
Diagnostic la externare: Arteriopatie cronică oblică a membrelor inferioare
stadiul 3
Motivele internării: dureri la nivelul piciorului şi gambei drept, accentuate
la mers, apariţia unei plăgi la nivelul vârfului halucelui stâng fără tendinţă de
vindecare, senzaţie de amorţeală la nivelul piciorului şi gambei drepte.
Anameză:
Antecedente heredocolaterale -fără importanţă
Antecedente personale fiziologice şi patologice: HTA stadiul 2
diagnosticată cu 3 ani în urmă şi tratată cu Nifedipin, Fumatril, Aspacardin;
arteriopatie cronică obliterantă diagnosticată în 2008.
Condiţii de viaţă şi muncă: bolnavul este un vechi fumător (30 ţigări pe zi
timp de 30 ani), consumă alcool ocazional şi 2-3 cafele pe zi. Lucrează în
condiţii grele pe şantier. Este cooperant.
Istoricul bolii:
Boala actuală datează de aproximativ 2 ani, când debutează lent prin dureri
de scurtă durată, intermitente, la nivelul gambei drepte, sub formă de crampe
musculare, apărute în ortostatism prelungit şi accentuate la mers. Se prezintă la
69
medicul de familie fiind diagnosticat în 2008 cu arteriopatie cronică obliterantă
a membrului inferior drept şi i se prescrie tratament ambulator cu
vasodilalaloare şi analgezice, pe care bolnavul nu-l urmează cu regularitate.
De aproximativ 6 luni, durerea capătă un caracter continuu, silind bolnavul
la repaus după circa 100 m de mers, iar de aproximativ 1 lună aceste dureri
persistă şi în repaus.
Examenul obiectiv la internare
La internare bolnavul este în stare generală bună, afebril, apetit păstrat,
tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice, fără modificări
ponderale în ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie
nocturnă, TA= 165/95 mmHg.
Examenul local:
Bolnavul este examinat în orto- şi clinostatism, în repaus şi la mers.
La inspecţie se constată: membrele inferioare simetrice, fără modificări
de circumferinţă, mers şchiopătat, cu impotenţă funcţională la nivelul piciorului
drept. Tegumentele gambei drepte sunt palide, întinse, cu lipsa pilozităţii.
Palparea: denotă o sensibilitate dureroasă la nivelul halucelui drept, accentuată
la mişcări pasive şi active. Pulsul luat bilateral simetric arată o diminuare la
nivelul arterei femurale drepte şi absenţa sa în aval (artera poplitee, artera tibială
posterioară şi artera dorsală a piciorului.)
Ascultaţia: evidenţiază un suflu protomezosistolic de grad 12 la nivelul
arterei femurale drepte
Testele clinice constată următoarele:
1.Testul toleranţei de efort "timp de claudicaţie" îmi arată un indice
disbazic de 50 m (2 paşi/sec =120 paşi/min)
2.Testul de postură pentru membrele inferioare (RATSCHOW SAMUELS)
trădează o obstrucţie la nivelul arterei femurale drepte (K. ALEXANDER),
paliditatea tălpii.
70
Analiză de laboratorBIOCHIMIE
Denumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţăGlicemie 135 mg% 65-110mg%Proteinemie 7,35 mg% 6,6-8,6 mg%Na 145 m Eq/l 135-152 mEq/lK 3,9 m Eq/l 4,5-5,4 m Eq/lUree 33 mg% 15-50 mg/dl
HEMATOLOGIEDenumirea analizei Valori obţinute Valori de referinţă
HL 8900 mm3 13,6-16g%HT 48% 40-48%TS 0 min.55 sec. 3-4 min.TC 8 min. 52 sec. 8-12 min.IP 14 sec. (normal) 14 sec.
Thowell 138 sec.
INVESTIGAŢII
Hemoleucograma: L=8900/mm cub) Htc=48%; glicemie = 135 mg% ;
proteinemie = 7, 35 mg% ; ionograma Na=145mEq/l, K=3, 9mEq/l; uree=33 mg
%; TS=0min 55sec; TC=8min52sec; IP=14sec (normal 14sec. ) ; Thowell= 138
sec.
Oscilometria - cu scăderea indicelui oscilometric la nivelul membrului
inferior drept comparativ cu membrui inferior stâng şi absenţa oscilaţiiior la
nivelui arterei dorsale a piciorului drept.
-angiografia transfemurală dreaptă relevă un stop complet de 3 cm. La
nivelul gambei se vizualizează doar artera tibială posterioară şi peronieră, cu
absenţa de la emergenţa arterei tibiale anterioare.
-Examenul Doppier stabileşte scăderii debitului prin vasele examinate.
71
Tratament
Vasodilatator Heparină în souţie glucozată 5% 6-8 ore8-12 cg Clorhidrat de papaverină
20 ml Procaină 1%Anticoagulant Clorhidrat de papaverină i.v. 4-8 cg la 4-6
oreAntalgic, analgezic Dextran (Rheomacrodex) i.v.
72
Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei
Henderson
NR.
CRT.
NEVOIA MANIFESTĂRI DE
DEPENDENŢĂ
SURSA DE
DIFICULTATE1. A respira şi a
avea o bună
circulaţie
-palpitaţii
-durere toracică
-dispnee
-ritm cardiac crescut
2. A se alimenta şi a
se hidrata
-lipsa poftei de mâncare
-indigestie de alimente
ce nu satisfac nevoile
organismului
-alimentaţie insuficientă
cantitativ
-refuz de a se alimenta
3. A elimina -absenţa scaunului mai
multe zile
-meteorism
-constipaţie
4. A se mişca, a
păstra o bună
postură
-dificultate de a se
mobiliza
-absenţa activităţilor
fizice
-imobilitate
5. A dormi, a se
odihni
-ore insuficiente de
somn
-treziri frecvente
-insomnii
6. A se îmbrăca şi a
se dezbrăca
-dificultate de a se
îmbrăca şi dezbrăca
-neîndemânare de a se
îmbrăca şi dezbrăca7. A menţine
temperatura
corpului în
limitele normale
-amorţeli şi furnicături
ale extremităţilor
-hipotermie
8. A fi curat şi a-şi
proteja
tegumentele
-neglijarea ţinutei şi
înfăţişării sale
-dezinteres faţă de
înfăţişarea sa
73
9. A comunica -diminuarea
interacţiunii cu alţii
-neîncredere în propria
persoană
-comunicare insuficientă la
nivel afectiv
-stare de confuzie
10. A evita pericole -perceperea negativă a
propriului corp
-temeri
-apatie
-pierderea imaginii despre
sine
-anxietate
11. A acţiona după
credinţele şi
valorile sale
-incapacitate de a
participa la activităţile
grupului religios de care
aparţine
-dificutate de a participa la
activităţi religioase din
cauza internării în spital
12. A se realiza -incertitudine în ceea ce
priveşte propria valoare
-incapacitate de a
rezolva probleme
-devalorizare
13. A se recrea -dificultatea de a se
concentra în timpul
activităţilor recreative
-tensiune psihică
14. A învăţa -lipsa de informaţii cu
privire la boală, măsuri
de prevenire, diagnostic,
tratament
-cunoştinţe insuficiente
74
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI C.C.
DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME ŞI
DELEGATE
EVALUARE
16.08.
2010
Alterarea confortului în
legătură cu durerea
Durere datorată evoluţiei
bolii sau tratamentului
Pacientul să prezinte
o stare de confort
Pacientul să prezinte
o scădere a
intensităţii
Pacientul să resimtă
scăderea intensităţii
durerii
Am ajutat pacientul să descrie corect
durerea
Am manifestat înţelegere faţă de suferinţa
pacientului
Am furnizat pacientului informaţiile de care
are nevoie
Am asigurat legătura pacientului cu familia
prin vizite frecvente
Am urmărit şi notat în foaia de observaţie
funcţiile vitale şi vegetative
Am ajutat pacientul să descrie corect
durerea şi să sesizeze momentele de remisie
Am asigurat confortul şi am îndepărtat
factorii agravanţi
Am administrat pacientului, pentru calmarea
Pacientul prezintă
o stare de bine
Intensitatea
durerii a scăzut
75
durerii, medicamentele prescrise de medic
Am combătut simptomele cauzatoare de
disconfort şi suferinţă17.08.
2010
Dificultate în a se odihni Pacientul să
beneficieze de somn
corespunzător
cantitativ şi calitativ
Am întocmit un program de odihnă
corespunzător organismului pacientului
Am administrat tratamentul prescris de
medic şi am observat efectul acestuia
Pacientul are un
program de
odihnă
corespunzător18.08.
2010
Alterarea eliminărilor
manifestată prin
constipaţie
Pacientul să prezinte
tranzit intestinal în
limite normale
Am determinat pacientul să ingere o
cantitate sificientă de lichide
Am urmărit şi notat în foaia de observaţie
consistenţa şi frecvenţa scaunelor
Am efectuat clisma evacuatoare
Am administrat, la indicaţia medicului,
medicamente cu efect laxativ şi am urmărit
reacţia acestora
Am monitorizat funcţiile vitale şi vegetative
şi le-am notat în foaia de observaţie
Pacientul are un
tranzit intestinal
în limite normale
19.08. Risc crescut pentru Prevenirea leziunilor Educ pacientul să evite traumatizările Pacientul nu
76
2010 leziuni cutanate datorită
evoluţiei bolii
cutanate extremităţior (mers, încălţăminte)
Menţin o igienă adecvată a picioarelor (baie,
tăiatul unghiilor, şosete, bumbac)
Educ pacientul în vederea combaterii
obezităţii
prezintă leziuni
cutanate
20.08.
2010
Deficit de cunoştinţe în
legătură cu educaţia
pentru sănătate şi
autoîngrijire după
externare
Pacientul să fie
capabil să respecte
restricţiile
Educ pacientul să aibă un regim de viaţă
echilibrat:
-suprimarea fumatului, alcoolului;
-alimentaţie echilibrată;
-control periodic la medic;
-administrarea tratamentului corespunzător
la indicaţia medicului;
-prezentarea la medic în cazul în care apar
modificări.
Pacientul este
capabil să se
autoîngrijească
77
Evaluarea finală
Bolnavul internat cu diagnosticul de arteriopatie obliterantă a membrelor
inferioare stadiul 3, HTA esenţială stadiul 2, se externează ameliorat cu
următoarele indicaţii:
1. Regim igieno-dietetic:
- renunţare la fumat - aport caloric adecvat 40 kcal/kgc, din care proteinei
g/kgc, lipide<30% din calorii, <7% saturate, 10% mononesaturate, 10%
polinesaturate, colesterol<200mg/zi, glucide 50-55% din aportul caloric, fibre
alimentare 10-25g, aport de Na 3-4g/zi.
2. Tratament medicamentos
a. Aspenter 1 cp pe zi la prânz (permanent);
b. Yessel Due F, 1 cp dimineaţa şi 1 cp seara, se absoarbe mai bine pe
nemâncate (2 ore înainte de masă) până trece în stadiul II A (merge peste 200
metri fără dureri, cârcei, crampe, mai bine până nu mai are dureri deloc la mers,
chiar rapid - cam 1 an);
c. Pentoxifilin R 2x1 cp/zi, 2 luni;
d. Omega 3 plus 3x1cps/zi (încetineşte depunerea de grăsimi) (permanent);
e. Exerciţiu de mers: antrenament progresiv; opririle din mers se vor face
înainte cu câţiva paşi de apariţia durerii şi distanta de mers se va lungi
corespunzător cu indicele de marş;
f. Cura balneară la Covasna, mofetele, foarte utile pentru dezvoltarea
circulaţiei colaterale, alături de măsurile anterior recomandate.
78
CAPITOLUL VI: EDUCA IA PENTRUŢ S N TATEĂ Ă
Îngrijirea piciorului arteriopat:
Igiena piciorului:
• Spălarea picioarelor minim o dată pe zi;
• Apă călduţă şi săpun blând;
• Uscarea atentă a picioarelor, inclusiv interdigital, prin presare-apăsare
blândă;
• Evitarea frecării.
Confortul termic al piciorului arteriopat:
• Folosirea lenjeriei şi ciorapilor de bumbac;
• Evitarea frigului la extremităţi;
• Evitarea aplicării directe a căldurii la extremităţi;
• Evitarea înotului în apă rece;
• Evitarea arsurilor solare.
Siguranţa piciorului arteriopat:
• Protejarea piciorului prin efectuarea exerciţiilor de gimnastică medicală la
nivelul solului;
• Evitarea aglomeraţiilor;
• Tăierea atentă a unghiilor (după 10 minute de înmuiere, drept).
Confortul fizic al piciorului arteriopat:
• Încălţăminte largă, din piele, cu calapod comod, confortabil;
• Evitarea umezelii (spray antiperspirant, talc);
• Piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu vaselină.
Prevenirea compresiunilor vasculare:
79
• Evitarea jartierelor;
• Evitarea poziţiilor de încrucişare a membrelor;
• Plasarea picioarelor în pat pe pernă;
• Plasarea unor comprese interdigitale de bumbac.
Exerciţiu fizic:
• Plimbări în pas de voie. Supraveghere medicală:
• Durere,eritem, edem;
• „piciorul atletului";
• Evitarea medicaţiei nerecomandate de medic.
Întreruperea fumatului
Respectarea strictă a tratamentului medicamentos prescris şi
individualizat:
• Medicaţia vasodilatatoare;
• Medicaţia antalgică.
Obţinerea complianţei bolnavului şi aparţinătorilor faţă de planul
terapeutic individual al pacientului
• Respectarea programului de supraveghere medicală şi a vizitelor
periodice programate;
• Semnalarea rapidă a oricărei modificări semnificative a stării clinice
a piciorului arteriopat.
80
CONCLUZII
Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare determină un handicap
funcţional şi agravează semnificativ prognosticul vital al pacienţilor cu această
patologie.
Simptomul predominant al arteriopatiei obliterante îl constituie durerea
apărută la muşchii gambei, sub forma unei crampe care apare după mersul pe
jos. La începutul bolii, pacienţii pot să nu aibă simptome, dar pe măsură ce
îngustarea arterială se agravează, durerea devine din ce în ce mai prezentă.
Discomfortul este resimţit ca o "crampă musculară" care apare cel mai frecvent
în gambă, coapsă, şold, fese sau în picior. În mod caracteristic, durerea apare la
efort, în timpul mersului şi se ameliorează sau dispare la scurt timp după
încetarea efortului.
Pot să apară, de asemenea, simptome precum senzaţia de arsură, răcirea
picioarelor, oboseala sau scăderea masei musculare. În unele cazuri, pielea
devine lucioasă, părul de pe picioare se răreşte, unghiile se deformează şi cresc
greu. În stadiile finale ale bolii poate să apară necroza (moartea unor mici
porţiuni ale degetelor).
Tratamentul arteriopatiei obliterante poate fi medicamentos sau chirurgical,
în funcţie de stadiul bolii şi de gradul de severitate al acesteia. Tratamentul
medicamentos contribuie la ameliorarea simplomelor şi la încetinirea evoluţiei
bolii.
Medicul poate recomanda un tratament antiagregant, cu aspirină, pentru a
preveni, astfel, formarea cheagurilor de sânge în interiorul vaselor. Tratamentul
hemoreologic cu pentoxifilină poate ajuta la scăderea gradului de vâscozitate a
sângelui şi la creşterea fluxului în ţesuturile ischemice. Pentru a calma durerea,
poate fi administrată o medicaţie antialgică.
81
Pacienţii cu simptomatologie severă, în cazul cărora simptomele apar după
parcurgerea unor distanţe scurte sau în repaus, pot apela la unele proceduri de
revasculizare intervenţională (angioplastie).
Prevenirea arteriopatiei obliterante constă în evitarea factorilor de risc.
Astfel, este recomandată evitarea fumatului şi a consumului de grăsimi. La fel
de importantă este ţinerea sub control a unor afecţiuni care pot grăbi procesul de
dezvoltare al arteriopatiei obliterante. Dintre acestea menţionăm diabetul
zaharat, hipertensiunea şi dislipidemia.
82
BIBLIOGRAFIE
1. Borundel.C.-Carte de medicină internă pentru cadre medii, Ed.Medicală,
2008;
2. Gherasim,L - Medicină internă,II, Ed. Medicală, 2005;
3. Laza, D - Îndreptar profilactic şi terapeutic de medicină naturistă, Ediţia
a 2-a, Ed. "Păzitorul Adevărului", Făgăraş, 1993;
4. Mozeş,C.-Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, 2007;
5. Mincu,I - Alimentaţia omului bolnav, Ed. Medicală, Bucureşti,1980;
6. Titircă. L. - Nursing-Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii
medicali, Ed. Viaţa Medicală românească, 2005;
7. T.Titircă.L - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii
medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, 2006;
8. S.Titircă. L - Breviar de explorări funcţionale şi îngrijiri acordate
bolnavului, Ed. Viaţa Medicală românească, 2008;
9. Ungureanu.G.-Terapeutică medicală, Ed. Polirom, 2006.
83