D E C L A R A I E

PAGE

CERERE

pentru solicitare de autorizaii CEMT

Prin prezenta, S.R.L. ARIDON ..... ,

(denumirea operatorului de transport scris cu litere aldine)

Din RM, mun. Chisinau, str, Gh. Tudor 5.

(localitatea de reedin)

telefon: (022)784600, fax: (022)784601., reprezentat/ prin Dna/Dl: Ciorici Andrian n calitate de: Tehnician-Constructor, buletin Seria A47027377, ..

(se anexeaz delegaia, dac este cazul), (serie, numr)

solicit alocarea, pentru anul 2015, a unui numr de:

___4___ autorizaii CEMT anuale valabile pentru vehicule EURO IV / V sigur care s nu fie restricionate, dac este cazul, pe relaiile:

AustriaAnr CEMT EURO IV / V nerestrictionate:

GreciaGRnr CEMT EURO IV / V nerestrictionate:

ItaliaInr CEMT EURO IV / V nerestrictionate:

UngariaHnr CEMT EURO IV / V nerestrictionate:

Federaia RusRUSnr CEMT EURO IV / V nerestrictionate:

Nr. d/oNr. nmatriculareWin-CodeAnul fabricriiCategoria Euro

1CRC768WMA06XZZ79W1301362008V

2C268RCWSM000000030750372007V

3CQV605WMA10XZZ88M5160802008V

4CAR017WSMS69800004866802001V

5

6

7

8

Data: ..

Reprezentant

(Semntura, tampila)

Nr. nregistrare _______________________