Denumire societate

Numr de nregistrare la angajator:

ADEVERIN

A. Date de identificare a angajatorului:Denumire / nume: Codul unic de nregistrare / codul fiscal: Cod CAEN: Adresa:Telefon / fax . ...........................................................Email / pagina internet.............................................

B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj :

B.1. Pentru doamna , CNP , care se legitimeaz cu CI seria numrul , salariat din data de , pana la data de inclusiv, n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot prevazuta de lege i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:

Nr. CrtLuna

i

anulBaza de calcul

(BC)Suma reprezentnd contribuia individualDocumentul prin care se atesta indeplinirea obligatiei de plat a contributiei, numrul i data acestuiaSuma

reprezentnd contribuia datorat de angajator Documentul prin care se atesta indeplinirea obligatiei de plat a contributiei, numrul i data acestuia Numrul de nregistrare a declaraiei lunare privind contributiile sociale, impozitul pe venit si evidenta nominala a persoanelor asigurate validata

12345678

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

NOT:

Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.

BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot prevazuta de lege determinat n conformitate cu dispozitiile titlului IX Contributii sociale obligatorii din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare.

Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contributiei individuale la bugetul asigurarilor pentru somaj prevazuta de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3.

Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator prevazuta de lege, asupra sumei reprezentand baza de calcul, a contributiei datorate de angajator la bugetul asigurarilor pentru somaj determinata in conformitate cu dispozitiile titlului IX Contributii sociale obligatorii din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru persoana respectiva. Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate.

B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj

pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de angajator n sum de......................

ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002 privind sistemul asigurarilor pentru somaj si stimularea ocuparii fortei de munca, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului:

Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data.:Contract individual de munca nr. /Data angajrii: Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu Temei legal al incetarii raporturilor de munca sau de serviciu (articol si actul normativ): ART. 55 lit. B) din Codul muncii republicatPerioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*:

Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............motivul suspendrii **.......................................................................................................................

*) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare

**) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical.

Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal

Compartimentul ...................

Nume i prenume, funcia Nume i prenume, funcia

(n clar) (n clar)

-------------------------------------------------- --------------------------------------