microsoft word - 1. cerere acordare subventie - 2007.docispmn.gov.ro/uploads/formulare/protectie...

ROMÂNIAJUDEŢUL ……………CONSILIUL LOCAL …………………………………..SERVICIUL PROTECŢIE SOCIALĂ Nr. __________/Cod abonat____________/AP________/305/_______________

CERERE şi DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei

Domnului Primar al ……………………………………….. I. Subsemnata (ul),

Nume şi prenume

Cod numeric personal

Adresa: Str.

Nr. Bl. Sc. Ap. sector

Mun./oraş

Com./sat

Judeţul

Telefon Fax E-mail ________________________________________________________

Actul de identitate(*1) Seria Nr.

Eliberat de secţia de poliţie

vă rog să-mi aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei

Menţionez că utilizez pentru încălzirea locuinţei (*2):

Energie termică în sistem centralizatDenumire

furnizor

Codul titularului de contract

Gaze naturaleDenumire

furnizor

Cod client nr.

Modul de facturare a energiei termice (*3): a) facturarea şi plata în tranşe lunare egale pe perioada unui an b) facturarea şi plata în tranşe lunare egale, stabilite diferenţiat în perioada sezonului rece şi în restul anului c) facturarea şi plata lunară pe baza consumului efectiv d) facturarea şi plata în sistem de facturare binom

(*1) În cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act de identitate: -B.I. - buletin de identitate -C.I. - carte de identitate -C.I.P. - carte de identitate provizorie

-Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: - P.S.T. – permis de şedere temporară - P.S.P. – permis de şedere permanentă - D.I. – document de identitate

(*2) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare şi se va completa obligatoriu: pentru energie termică - codul titularului de contract, iar pentru gaze naturale – codul clientului; se va menţiona denumirea distribuitorului de energie termică în sistem centralizat sau de gaze naturale, cu care consumatorul individual sau, după caz, asociaţia de proprietari/chiriaşi,

1

are încheiat contract de furnizare.(*3) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare modului de facturare prevăzut în contractul de furnizare.

2

II. Declar pe propria răspundere următoarele: A. Referitor la componenţa familiei, următorii membri (*4):

1. Numele si prenumele


Act de identitate/act doveditor (*5) Seria Nr.






















(*4) În cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o anexă. Prin membri de familie se înţeleg şi persoanele între care nu există relaţii de rudenie, dar care

locuiesc împreună, sunt înscrise în cartea de imobil şi sunt luate în calcul la stabilirea cheltuielilor de întreţinere.

(*5) În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de naştere.

3

B. Referitor la veniturile realizate:1. VENIT URI PERMANE NTE NE TE REALIZATE IN LUNA:

Cod Categoria de venituri Venitul realizat (*6) lei

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE01 pe bază de contract de muncă02 salariul asistentului personal al persoanei cu handicap03 salariul asistentului maternal04 salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente05 venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să desfăşoare o activitate

independentă06 indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare

PENSIIPensii de stat

07 pensia pentru limită de vârstă08 pensia anticipată09 pensia anticipată parţială10 pensia de invaliditate11 pensia de urmaş

Pensii agricultori12 pensie agricultor

Pensii militare13 pensie de serviciu14 pensia de invaliditate15 pensia de urmaş16 pensia I.O.V.R.

17 Indemnizaţia pt.persoanele care şi-au pierdut total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora

18 Alocaţia socială pentru nevăzători

19 Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I invaliditate

20 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă

21 Indemnizaţia pentru maternitate

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI22 Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de 2 sau 3 ani23 Stimulent

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT24 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din justiţie din considerente politice25 Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din motive politice sau etnice26 Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor şi văduvelor de război27 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul

Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 - 196128 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie,

legal constituite şi recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică29 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap30 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor31 Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr. 118/200232 Renta viageră pentru sportivi

ALOCAŢII33 Alocaţia de stat pentru copii34 Alocaţia de întreţinere pentru minorii daţi în plasament familial sau încredinţaţi,

potrivit legii, unor familii sau persoane

(*6) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.BURSE

4

35 pentru elevi36 pentru studenţi

AJUTOARE37 ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de muncă în perioada efectuării

miei pedepse privative de libertate38 ajutorul special acordat persoanelor cu handicap39 ajutorul social lunar acordat soţiilor celor care satisfac serviciul militar obligatoriu

TOTALI

2. ALTE SURSE DE VENITSursa de venit Venitul realizat (lei)

Bunuri mobile, imobile aducătoare de venituri neteVenituri nete din dobânzi, dividende, părţi socialeActivităţi nepermanenteAlte venituri

TOTAL 2

3. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (Total 1 + Total 2)

4. VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE (Venit lunar total/nr. membri familie)

C. Referitor la numărul de camere al locuinţei (*7):

Locuinţa:(*7) Se va bifa cu "X" căruţa corespunzătoare şi se va completa numai în

situaţia în care solicitantul utilizează pentru încălzirea locuinţei energie termică furnizată in sistemcentralizat.

D. Având în vedere cele declarate consider că mă încadrez pentru a beneficia de ajutor pentru încălzirea locuinţei, în intervalul de venituri:

Limite de venituri (lei)până la 125

125,1 170170,1 210210,1 250250,1 290290,1 345345,1 390390,1 440440,1 500

Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare

E. Am luat la cunoştinţă că ajutorul pentru încălzirea locuinţei se acordă în condiţiile ordonanţei de urgenţă,astfel:

a) nu mai mult decât valoarea ajutorului maxim lunar stabilit prin dispoziţie a primarului în cazulutilizării pentru încălzirea locuinţei energie termică furnizată în sistem centralizat;

b) nu mai mult decât valoarea facturii individuale ori a cheltuielilor efectiv repartizate pentru cantitateade gaze naturale folosită.

Ajutorul pentru încălzirea locuinţei cu energie termică furnizată în sistem centralizat sau, după caz, cu gaze naturale, se achită de către direcţiile teritoriale direct furnizorului.F. Mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare intervenită în componenţa familiei, a veniturilor

1 cameră �2 camere �3 camere �4 camere �peste 4 camere �

5

realizate sau cu privire la domiciliu, în termen de 5 zile de la data modificării.G. Prin semnarea prezentei am luat la cunoştinţă că cele declarate sunt corecte şi complete, iar declarareanecorespunzătoare a adevărului se pedepseşte conform legii penale.

Data Semnătura solicitantului

6

ROMÁNIA..........................MEGYEJUDEŢUL ……………(település)............... Helyi TanácsaSZOCIÁLIS VÉDELMI HIVATALIkt. sz.___________/Ügyfélkód_____________/AP_________/305/___________

KÉRELEM ÉS SAJÁT FELELŐSSÉGŰ NYILATKOZATA FŰTÉSI TÁMOGATÁS MEGÍTÉLÉSE ÉRDEKÉBEN

(település)..................................... Polgármesteréhez

Alulírott

Család- és keresztnév

Személyi szám

Lakcím: Utca:

Szám Tömbház

Lépcsőház

Lakrész

Kerület

Helység

Megye

Telefonszám Faxszám

E-mail cím:________________________________________________________ Személyazonossági igazolvány száma

Seria Nr.

Az igazolványt kiállító Rendőrség

ezennel kérem, ítéljék meg számomra a fűtési támogatást. Kijelentem, hogy a lakásom fűtésére a következő fűtési típust használom (*2):Távfűtés A szolgáltató neve

A megbízó ügyfélkódjaFöldgáz A szolgáltató neve

A fogyasztó ügyfélkódja

A távfűtés számlázásának módozata (*3): a) a naptári év teljes időtartamára számított havi átalánydíj fizetése havi számlázás alapjánb) a téli és a nyári hónapokra számított nem azonos értékű havi átalánydíj fizetése havi számlázás alapjánc) a tényleges fogyasztás alapján történő havi számlázás és térítésd) részfizetéses számlázás és térítés

(1) A román állampolgárok esetében a személyazonossági okmány típusa mező a következőképpen töltendő ki:SZI (B.I.) – személyi igazolványKSZI (C.I.) – kártya típusú személyi igazolványISZI (C.I.P.) – ideiglenes személyi igazolvány;a külföldi állampolgárok és a hontalanok esetében pedig a következőképpen:ITE (P.S.T.) – ideiglenes tartózkodási engedélyÁTE (P.S.P.) – állandó tartózkodási engedélySZO (D.I.) – személyazonossági okmány(2) X-szel kell megjelölni a megfelelő mezőt, továbbá kötelező módon ki kell tölteni: a távfűtés esetében – a megbízó ügyfélkódját, illetve a földgáz esetében – a fogyasztó ügyfélkódját; azaz be kell írni annak a távfűtési vállalatnak vagy földgázszolgáltatónak a nevét, amellyel az egyéni fogyasztó vagy a lakóközösség (tulajdonosok/bérlők) a szolgáltatási szerződést megkötötte.(3) X-szel kell megjelölni a szolgáltatási szerződésben megállapított számlázási típust.

1

II. Saját felelősségemre kijelentem a következőket:A. A család összetételére vagyis a családtagokra vonatkozóan (4):1. Családnév és keresztnév

Személyi szám

Személyi igazolvány/igazoló okmány (*5)

Sorszám Szám

2. Családnév és keresztnév

Személyi szám


Sorszám Szám


Személyi szám


Sorszám Szám


Személyi szám


Sorszám Szám


Személyi szám


Sorszám Szám


Személyi szám


Sorszám Szám


Személyi szám


Sorszám Szám


Személyi szám

(4) A 8 tagnál többet számláló családok esetében külön mellékletet kell kitölteni. Családtagnak számítanak a rokonsági viszonyban nem álló személyek is, amennyiben a kérelmező háztartásában életvitelszerűen tartózkodnak, szerepelnek az ingatlan-nyilvántartóban, és számításba jönnek a közös költség kiszámításakor.(*5) A 14 éven aluli vagy azoknak a gyermekeknek az esetében, akiknek nincs személyi igazolványuk, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő adatokat kell beírni.

2


Sorszám Szám

B. Az elért jövedelmekre vonatkozóan: 1. ELÉRT NETTÓ ÁLLANDÓ JÖVEDELEM A ………………… HÓNAPBANKódszám Jövedelemtípus Elért jövedelem (6)

Javadalmazás és járulékos jövedelmek01 munkaszerződéses munkaviszony alapján02 a fogyatékkal élő személy saját gondozójának járó díj03 hivatásos nevelőszülő jövedelme04 a tartósan beteg idős személyt otthonában ápoló alkalmazottnak járó díj05 társas vagy egyéni vállalkozásból származó havi jövedelem06 munkanélküliségi segély és/vagy havi kiegészítő jövedelem

NYUGDÍJAKÁllami nyugdíj

07 öregségi nyugdíj08 korengedményes/előrehozott nyugdíj09 csökkentett összegű előrehozott nyugdíj10 rokkantsági nyugdíj11 örökségi nyugdíj

Mezőgazdasági (termelőszövetkezeti) nyugdíj12 mezőgazdasági nyugdíj

Honvédségi nyugdíjak13 szolgálati nyugdíj14 rokkantsági nyugdíj15 örökségi nyugdíj16 rokkantsági, árvasági és hadiözvegyi nyugdíj

17 a forradalomban részben vagy teljesen munkaképtelenné vált személyeknek, illetve a leszármazottaiknak járó illetmény

18 vakok és gyengén látók szociális járuléka

19 az I. fokú rokkantsági nyugdíjasok kísérőinek az illetménye

20 ideiglenes munkaképtelenségért járó juttatás

21 terhességi-gyermekágyi segély

GYERMEKNEVELÉSI SEGÉLYEK ÉS ÖSZTÖNZŐK22 a gyermek 2 vagy 3 éves koráig folyósított gyermeknevelési segély23 ösztönzők

ÁLLANDÓ JELLEGŰ JÁRANDÓSÁGOK24 az igazságszolgáltatásból politikai okokból eltávolított bíróknak és ügyészeknek járó havi

illetmény25 politikai vagy etnikai okokból üldözött személyek havi illetménye26 rokkantak, veteránok és hadiözvegyek számára megítélt illetmény, pótlék vagy járadék27 az 1950–1961 közötti időszakban a Munkaszolgálati Főosztály keretében – kötelező katonai

szolgálat helyett – munkaszolgálatot teljesített személyek havi járandósága28 a nyugdíjrendszer azon nyugdíjasainak a havi illetménye, akik törvényesen megalakult és

közhasznúnak minősített művészi szövetségek/egyesületek tagjai29 rokkantak havi illetménye30 a forradalmárok havi illetménye31 a 2002/118. sz. Törvény értelmében megítélt érdemjárandóság32 sportolók életjáradéka

PÓTLÉKOK33 családi pótlék34 gyermeknevelési segély a törvény értelmében családokhoz vagy személyekhez kihelyezett

kiskorúak után

(6) A hasonló típusú jövedelmek esetében azok összegét kell feltüntetni.3

ÖSZTÖNDÍJAK35 tanulói ösztöndíj36 egyetemi hallgatói ösztöndíj

AJUTOARE37 szabadságvesztés alatt munkaképtelenné vált személyek havi segélye38 rokkant személyeknek megítélt különleges segély39 kötelező katonai szolgálatot teljesítő személyek feleségének megítélt havi szociális segély

1. ÖSSZEG

2. MÁS JÖVEDELEMFORRÁSOKJövedelemforrás Elért jövedelem (lej)

nettó jövedelmet biztosító ingó és ingatlan javakkamatokból, osztalékból és üzletrészből származó nettó jövedelemnem állandó jellegű tevékenységekből származó jövedelmekmás jövedelmek

2. ÖSSZEG 2

3. A CSALÁD HAVI ÖSSZJÖVEDELME (1. ÖSSZEG + 2. ÖSSZEG)

4. A CSALÁD EGY FŐRE JUTÓ HAVI JÖVEDELME (A CSALÁD HAVI ÖSSZJÖVEDELME/A CSALÁDTAGOK SZÁMA)

C. A lakásban található szobák számára vonatkozóan (*7):

Lakás:

(*7) X-szel kell megjelölni a megfelelő mezőt, de csak abban az esetben, ha a kérelmező lakását távfűtéses rendszerben fűti.

D. A nyilatkozatban szereplő adatok értelmében jogosult vagyok a fűtési támogatásra az alábbi jövedelemhatár szerint:

Jövedelemhatár (lej)125 lejig

125,1 170170,1 210210,1 250250,1 290290,1 345345,1 390390,1 440440,1 500

X-szel kell megjelölni a megfelelő mezőt!E. Tudomásul vettem, hogy a fűtési támogatást – a sürgősségi kormányrendelet értelmében – a következő szabályok alapján ítélik meg:

a. a távfűtés(es szolgáltatás) esetében a támogatás összege nem haladhatja meg a polgármesteri rendeletben rögzített maximális támogatás összegét;

b. a támogatás összege nem haladhatja meg az egyéni számlán feltüntetett összeget, vagy a téli időszakban elhasznált földgázmennyiség alapján számított költségek összegét.Mind a távfűtéses rendszerben, mind a földgázzal történő fűtés esetében a fűtési támogatás összegét a

területi szempontból illetékes főosztály közvetlenül fizeti ki a szolgáltatónak.F. Arra kötelezem magam, hogy 5 napon belül a polgármester tudomására hozom mindazokat a változásokat, amelyek a család összetételére, a megszerzett jövedelemre vagy a lakhelyre vonatkoznak.

1 szoba �2 szoba �3 szoba �4 szoba �Több, mint 4 szoba �

4

G. A jelen kérelem aláírásával igazolom, hogy a nyilatkozatban szereplő adatok helyesek és teljesek, valamint azt, hogy tudomásul vettem: a hamis nyilatkozattétel a büntetőtörvénykönyv értelmében büntetendő.

Dátum A kérelmező aláírása

5

microsoft word - 1. cerere acordare subventie - 2007.docispmn.gov.ro/uploads/formulare/protectie...

Documents