-numele provine de la Signe Brunnstrom- fizioterapeută suedeză-metoda sa terapeutică a fost denumită Therapia prin Mişcare (MovementTherapy)-se adresează recuperării hemiplegiei-scopul terapiei Brunnstrom este facilitarea progresiei pacientului prin stadiile derefacere ale hemiplegiei post AVC.(cele 6 etape după Brunnstrom)-Brunnstrom observă că recuperarea funcţiei motorii urmează o succesiune destadii care se derulează după un anumit stereotip.Evoluţia poate fi lentă sau rapidăEvoluţia urmăreşte dezvoltarea normală ontogenetică în sens proximodistal adicămai întâi se recuperează umârul şi apoi mişcarea mâinii. Schemele de flexie serefac înaintea celor de extensie ale membrului superior. Mişcările reflexe preced pe cele voluntare controlate, iar mişcările grosiere se refac înaintea celor selective izolate.

METODA BRUNNSTROM

: încurajează recuperarea mişcărilor voluntare la pacienţii cu hemiplegie utilizând activitatea reflexă spinală (reeducareafuncţională şi în absenţa posibilităţilor de participare activă a pacientului) şistimularea senzorială.( e necesară integritatea căilor senzoriale aferente)Stimularea senzorială depinde de stadiul de recuperare motorie al pacientului.(Brunnstrom 1970).Se folosesc reflexele primitive pentru iniţiereamişcării. Nu se foloseşte normalizarea tonusului sau inhibarea mişcărilor primitive.

Reeducarea funcţională a fost diferenţiată în

6 etape de câtreBrunnstrom

:1.Etapa I: (în perioada flască): absenţa totală a mişcărilor active lanivelul segmentelor plegice

2.Etapa II: în perioada în care sunt posibile unele mişcări minimale caamplitudine, unele manifestări de sinergie şi spasticitatea muscularăîncepe să se instaleze.

3.Etapa III: hemiplegicul realizează progresiv controlul asupra mişcărilor active şi în direcţia disocierii mişcărilor sinergice; spasticitatea creşteîn intensitate.

4.Etapa IV: control tot mai bun asupra mişcărilor voluntare, reducereaspasticităţii

5.Etapa V: progresele neuromusculare continuă cu dificultate, sinergiile pierd din capacitatea de a parazita mişcările active

6.Etapa VI: nu e obligatorie, dacă se întămplă apare diminuareaspasticităţii şi recupararea mersului.Clasificarea nu diferenţiază evoluţia deosebită a membrului superior de celinferior şi nici a cazurilor afazic

Definirea termenilor:

1.Reacţiile asociate: sunt mişcările observate pe partea afectată ca răspuns lamişcărilevoluntare cu rezistenţă efectuate de partea sănătoasă. Rezultatulmişcării de flexie a membrului superior sănătos determină flexie sau tentativăde flexie în membrul superior afectat. În membrul inferior reacţia e inversă:flexia membrului inferior sănătos determină extensie în cel membrul inferior afectat.

2.Sincinezia homolaterală a membrelor: este relaţia de interdependenţă întremembrul superior şi cel inferior paralizat. Mişcarea în membrul superior paralizat determină aceeaşi mişcare în membrul inferior afectat. De exempluefortul de flexie în membrul superior paralizat determină flexia în membrulinferior paralizat.

3.Sincinezia de imitaţie: mişcarea tentată sau efectuată de partea sănătoasă produce o mişcare în “oglindă” în partea afectată.

Sincineziile sunt utilizate pentru a pune sub control voliţional unele mişcărisegmentare care iniţial au caracter global. Propagarea mişcării în aceste condiţii seface prin fenomenul iradierii focarului de excitaţie corticală.Obţinerea mişcăriisincinetice reprezintă etapa iniţială , dar nu trebuie perseverat în folosirea acesteitehnici deoarece prin bătătorirea căilor nervoase aferente în cadrul relaţiilor deinterdependenţă apar stereotipurile sau automarismele de mişcare greu de corectatapoi.

Sincineziile sunt peverticală şi pe orizontală(formele de manifestare clinică).Sincineziile pe verticală se folosesc la accelerarea progresiunii proximo-distale amotilităţii active a membrelor.(exemplu:anteducţia braţului plegic determină larăndul său succesiv extensia antebraţului,a articulaţiei pumnului şi degetelor asociate cu deschiderea gurii datorită fenomenului de iradiere a excitaţiei corticalemotorii).

Sincineziile pe orizontală determină reinstalarea motilităţii membrelor plegice prin acţiune asupra membrelor omoloage sănătoase. Dacă aplicăm o rezistenţă lamişcarea membrului sănătos, răspunsul musculaturii paralizate se intensifică.(vezireacţiile asociate) Membrele superioare reacţionează diferit de cele inferioare lautilizarea sincineziilor pe orizontală. Mişcarea activă a membrului superior sănătos determină aceeaşi mişcare în membrul superior plegic.La membrulinferior situaţia este inversă.

Reacţiile specifice în mâna paralizată:

1.Răspunsul de tracţiune proximală: la stretchingul muşchilor flexori ai uneiarticulaţii ai membrului superior se produce contracţia tuturor flexorilor membrului superior respectiv. Această reacţia poate fi folosită pentru a promovasinergia de flexie.

2.Reflexul de apucare(grasp reflex): presiunea profundă aplică în palmă şi apoideplasată distal spre degete, mai ales pe partea radială,determină reflexul de apucare prin producerea reflexă a adducţiei şi flexiei degetelor

3.Reacţia instinctivă de apucare: este diferenţiată de Brunnstrom de reflexul deapucare. Reprezintă apucarea strânsă a unui obiect staţionar pus în mână şi care nu poate fi eliberat odată de reacţia a fost declanşată.

4.Reacţia instinctivă de apărare: la ridicare braţului înainte şi în sus se producehiperextensia degetelor şi a policelui. ( deci ridicarea braţului este o poziţie cefacilitează extensia degetelor) . Aceste reacţii reflexe sunt normale în stadiileiniţiale ale hemiplegiei dar apoi sunt înlocuite de mişcări controlate

5.Reacţiile postural: se utilizează pentru creşterea sau scăderea tonusuluimuscular. De exemplu : schimbarea poziţiei capului determină reflexe tonice:RTAC, RTSC, reflexele labirintice, reflexele tonice lombare (rotarea trunchiului lastânga determină flexia MS stâng şi tonus de extensie în MI stâng)reacţii deapărare şi echilibru.

6.Reacţiile asociate: se pot folosi pentru iniţierea/ promovarea sinergiilor înstadiile precoce, se opune rezistenţă grupelor musculare de partea sănătoasărezultând reacţie în partea afectată. De asemenea efortul de flexie a membruluiinferior se foloseşte pentru a determina sinergia de flexie în membrul superior homolateral.

7.Stimularea tegumentelor: tapotajul unui muşchi cu pulpa degetelor determinăcontracţia muşchiului şi facilitează sinergia schemei de işcare în care este implicatmuşchiul. Stretchingul muşchiului are efect facilitator asupra contracţieimuşchiului şi inhibitor pe antagonist. Stimularea vizuală folosind oglinzi, casetevideo, precum şi stimuli auditivi, repetitivi, pe ton imperativ facilitează mişcarea.

Antrenarea membrului superior

Stadiul I şi II:

-membrul superior este flasc

-apar sinergiile

-scopul tratamentului este:

1.creşterea tonusului muscular

2.stimularea sinergiilor pe cale reflexă.

Tratament de facilitare:

a.reflexele tonice şi reacţiile posturale : pentru creşterea tonusuluimuscular şi declanşarea mişcărilor reflexe.

b.Răspunsul de tracţiune proximală : pentru ativarea sinergiei flexorilor.

c.Tapotarea trapez mijlociu, superior , romboid, biceps : faciliteazăsinergia de flexie.

d.Tapotarea triceps şi întinderea dinţat anterior: facilitează sinergia deextensie.

e.Mobilizarea pasivă pe scheme sinergice: menţine mobilitatea articularăşi oferă feedback proprioceptiv şi visual

f.Întinderea bruscă şi tapotarea suprafeţei musculare: faciliteaza contractia muskiului

Stadiul II şi III:

-sinergiile sunt prezente şi pot fi folosite voluntar.

-se dezvoltă hipertonia-obiectivul: obţinerea controlului voluntar asupra sinergiilor.

Tratamentul: repetarea sinergiilor întâi cu facilitate din partea terapeutului apoivoluntar. Facilitarea se realizează prin:

a.rezistenţă opusă mişcării voluntare

b. comenzi verbale

c. stimulare cutanatăd

. tapotare

Apoi mişcările se execută voluntar fără facilitare din partea terapeutului urmândcomponentele schemelor de sinergie proximo-distal.Se folosesc mişcările bilaterale cu ambele membre.De exemplu pentru extensia cotului pacientul foloseşte membrul superior sănătos pentru a ghida membrul superior paralizat pentru a putea fi aşezat în câmpul săuvizual pe un taburet. Apoi prin încărcarea membrului afectat de câtre greutateacorpului se facilitează extensia cotului.

Stadiul IV şi V:-obiectiv: realizarea unor scheme complexe de mişcare

Stadiul V şi VI:-obiectiv: creşterea vitezei de execuţie şi a gradului de peeformanţă a complexităţiimişcărilor.

Antrenarea miinii

Obiective:1.recuperarea apucării grosiere: se folosesc răspunsul la tracţiune şi reflexul deapucare2.stabilizarea radiocarpiană în cursul apucării:3.obţinerea eliberării active a unui obiect din pumn

TRATAMENT

•baza terapiei este recapitularea mişcării normale în secvenţele dezvoltăriineurologice

•se merge de la reflex la mişcări voluntare , funcţionale

•stimulii folosiţi sunt proprioceptivi şi exteroceptivi pentru întărireasinergiilor(stimulii facilitează muşchii din aria în care se lucrează)

•rezistenţa opusă de kinetoterapeut se foloseşte şi pentru agonişti şi pentruantagonişti, se folosesc contracţii izometrice, concentrice şi excentrice

•facilitările (tapotare, vibraţii aticulare, zgărieturi ale pielii) nu se folosesc căndavem mişcare voluntară ci în stadiile precoce post AVC

•reflexele primitive nu se mai folosesc după stadiul III

•de la stadiul III avem mişcare voluntară şi se folosesc mişcări funcţionale

UMÂR, COT, ANTEBRAŢ

Subiectul este în şezând

Teste posibile în stadiul III:

1.Sinergia de flexie: să ducă mâna în spatele urechii

2.Sinergia de extensie: duce mâna la genunchiul opus Teste posibile în stadiul IV:

3.Ducerea mâinii la regiunea lombosacrată

4. Pronaţia şi supinaţia cu cotul flectat

5.Antepulsia cu cotul extins: în stadiul IV realizează pronaţia şi amplitudinea eincompletă

Teste posibile în stadiul V:

6. Ridicarea verticală a braţului cu cotul extins

7.Pronaţia şi supinaţia cu cotul extins şi umârul în ABD de 90 grade.

MÂNA ŞI PUMNUL

Stadiul I : flaciditate

Stadiul II:inactivitate în flaxia degetelor sau mici mişcări

Stadiul III:1.Închiderea globală a mâinii:

2.Extensia pumnului asociată cu extensia cotului:apare cu sinergia de extensie

Stadiul IV:

3.Prehensiunea sub-termino-laterală(ticket de bus):este prima priză posibilă

4.Eliberarea acestei prize:

5.Extensia degetelor: se realizează cu facilitare(semi-voluntară)

6.Prehensiunea sub-terminală: (creion)

7.Flexia-extensia pumnului cu mâna închisă

Stadiul V:

8.Circumducţia pumnulu

i9.Prehensiunea termino-terminală

10.Lansarea unui obiect

11.Precizia (încheierea unei cămăşi cu o mână, scriere)

Activităţi: spălarea pe spate, băgarea cămăşii în pantalon la spate.

MEMBRELE INFERIOARE

Stadiul I: flaciditate

Stadiul II: mişcări voluntare minime

Stadiul III:

1.Sinergia de flexie: ortostatism între barele paralele, flexia şoldului,flexiagenunchiului la 90 grade, dorsiflexia piciorului-se ţine de bare pentru echilibru

2.Sinergia de extensie:sprijin unipodal se ţine cu o mână

3.Flexia şoldului cu extensia genunchiuluiStadiul IV:

4.Şezând, flexia genunchiului mai mult de 90 grade:

5.Şezând, flexie dorsală, piciorul pe podea

6.Ortostatism, flexia genunchiului asociată cu extensia şoldului

7.Ortostatism, flexia dorsală izolată

Stadiul V:

8.Sprijin unipodal cu trendelenburg

9.Sprijin unipodal, echilibru

10.Şezând, rotaţia genunchiului.călcăiul se sprijină pe sol.