MENINGITA MENINGOCOCIC1. DEFINIIEInfecia cu Neisseria meningitidis se poate prezenta ca:-rinofaringite (i purttori),-meningita cerebro- spinal epidemic,-meningococemie (i form fulminant).2. ETIOLOGIENeisseria meningitidis,coc Gram negativ, gen Neisseria, familia Neisseriaceae; este fragil n mediul extern, distrus de frig, cldur, uscciune.Clasificare:12 serogrupuri, mai frecvente fiind A, B, C, Y, W1353. MANIFESTRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGICn ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbiditii prin meningit bacterian, incidena la 100.000 locuitori, n ara noastr, n ultimii ani, fiind n jur de 1 caz la 100.000 locuitori.Evoluia bolii este sporadic, cu apariia de focare epidemice mai ales n colectiviti de copii precolari sau colari.Prezint periodicitate sezonier de iarn-primvar i multianual, cu epidemii la 5-10 ani. Grupa de vrst cea mai afectat este de 0-10 ani , sexul masculin, dar i adolescenii.Cel mai frecvent epidemiile sunt produse de grupul A.4. DIAGNOSTIC POZITIV4.1. DIAGNOSTIC CLINICPot apare succesiv, rapid la acelai bolnav, faringita, meningita, septicemia.Meningita meningococicEste precedat de o faringit i nsoit de bacteriemie.Incubaia,n medie 2-3 zile, poate varia ntre 1 i 5 zile.Debutuleste brusc, cu frison, febr, cefalee, vrsturi; la copii pot fi prezente convulsiile, de asemenea debutul se poate face cu com.Perioada de stareeste caracterizat prin febr nalt, cefalee, vrsturi, fotofobie, hiperestezie cutanat. Poate fi prezent poziia caracteristic n "coco de puc" dat de sindromul de contractur. Bombarea fontanelei este un semn important, dar absena lui nu infirm diagnosticul. Frecvent se ntlnete herpesul labial, care se poate extinde peribucal i la nivelul feei. Afectarea sistemului nervos seface n grade variabile, cu delir, agitaie psihomotorie, somnolen, chiar com, pareze i paralizii nesistematizate, incontinen vezical sau glob vezical, convulsii.Evoluian absena tratamentului se face spre deces n 80-90% din cazuri, restul prezentnd sechele grave.Septicemia meningocociceste o form acut (15-20% e form meningoencefalitic), cudebutbrusc, cu febr, frison, mialgii, artralgii sau chiar artrite supurate, delir i com. Exist leziuni cutanate ca erupie peteial sau purpuric, posibil purpur necrotic cu evoluie spre gangren, (leziuni din care poate fi izolat meningococul). Herpesul este frecvent. Leucocitoza e important (20000-40000/mm3) i hemocultura pentru meningococ e pozitiv.Meningococemia fulminantsau sindrom Waterhouse-Friderichsen, cu debut brutal i cu deces posibil n mai puin de 10 ore. E caracterizat prin:-purpur intens, cu hemoragii;-hipotensiune arterial i vasoconstricie cu evoluie spre stare de oc;-febr sau hipotermie;-CID cu hemoragii cutanate i gastro-intestinale;-tablou de miocardit cu plmn de oc.Decesul este frecvent n 24-36 de ore de unde importana unei antibioterapii precoce.Meningococemia cronice rar i se manifest prin episoade febrile repetate cu frison artralgii, peteii, noduli purpurici.Alte manifestri clinicen infecia meningococic:-pneumonia meningococic(cu diseminare pe cale bronhogen, nu hematogen).Clinic se manifest ca o pneumonie lobar sau segmentar. Se nsoete de bacteriemie, diagnosticul punndu-se prin examenul sputei sau prin hemoculturi.-pericardita, precoce purulent, sautardiv sanguinolent, fr meningococ.-artrita, precoce purulent, sau nconvalescenprin sensibilizare la antigenele meningococice.Complicaii i sechele-cloazonare, cu hidrocefalie intern urmat de atrofia scoarei cu grave sechele psihice;-surditate prezent n 3-5% din cazuri;-strabism (afectarea nervului III) sau cecitate (afectarea nervului optic);-sechele psihice: cefalee, insomnii, depresie.Sindromul de iritaie meningeanApare ca urmare a unui proces inflamator sau/i iritativ al meningelui, determinat de factori infecioi (bacterii, virusuri, fungi) sau toxici.Clinic se manifest prin semne de hipertensiune intracranian i neuroradiculit care apar, att n meningism, ct i in meningite. n meningite, sindromul meningean se asociaz cu modificri citologice i biochimice ale LCR, iar n meningism sindromul de iritaie meningean este prezent concomitent cu un LCR de aspect normal i fr modificri ale parametrilor citologici i biochimici.Semne de hipertensiune intracranian:cefaleeintens, care nu cedeaz la antalgice, dar diminu dup vrstur sau depletive;rahialgii,accentuate de flexia coloanei, se pot nsoi de hiperestezie cutanat;fotofobiaduce la nchiderea ochilor sau la ndreptarea privirii spre zona ntunecat a camerei;vrsturilesunt neprecedate de grea, n jet, apar frecvent, matinalla mobilizarea bolnavului;bombarea fontanelei anterioarela sugar;tulburri vegetativevasomotorii,transpiraii profuze.Sindromul de contractur:poziia n'' coco de puc'':bolnavul st n decubit lateral, are capul n hiperextensie, coloana toraco-lombar flectat, cu flexia membrelor inferioare pe torace, a coapselor pe abdomen i a gambelor pe coapse;redoarea de ceaf:contractura muchilor paravertebrali ai gtului nu permite flexia capului pe torace, dac se foreaz aceast manevr apare flexia genunchilor(semnul Brudzinski I sau al cefei);semnul Kernig I sau al trunchiului:flexia trunchiului pe abdomen determin flexia genunchilor;semnul Brudzinski II sau contro-lateral:bolnavul se poziioneazn decubit dorsal, se face flexia gambei pe coaps, urmat de extensia brusc a genunchiului.Acest semn este pozitiv dac apare flexie i la cellalt genunchi;semnul Kernig II sau al membrelor inferioareeste pozitiv dac flexia membrelor inferioare pe abdomen este urmat de flexia genunchilor i apariia durerii n muchii posteriori ai coapselor i gambelorsemnul trepiedului i semnul srutuluipot fi efectuate la bolnavii cooperani crora li se solicit s stea n poziie eznd. Aceasta se poate realiza doar prin flectarea genunchilor i sprijinirea pe membrele superioare situate posterior(semnul trepiedului).Bolnavii cu sindrom meningean bine exprimat nu pot face flexia capului spre genunchi i nu pot atinge genunchii cu buzele(semnul srutului).La sugari i copiii mici aceste semne pot fi nlocuite cusemnul Lassage:suspendarea copilului prin susinerea corpului la nivelul axilelor determin flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse. Dac se extinde un membru inferior acesta revine ca un resort n poziia descris anterior. De menionat c la sugari, semnele de contractur pot fi absente, suspiciunea diagnosticului de meningit fiind atras de bombarea fontanelei, febr, vrsturi i plnsul iritativ la manevre de flexie a coloanei vertebrale.4.2 DIAGNOSTIC DE LABORATORA. Diagnostic bacteriologicconst nevidenierea meningococului n snge i LCR.Produse patologice:se recolteaz n primul rnd LCR, nainte de a se administra antibiotice i se transport rapid la laborator, ferit de variaiile de temperatur i lumin. Se recomand, de asemenea, recoltarea sngelui pentru hemocultur i a exudatului nazofaringian.1.Examen directal lichidului cefalorahidian evideniaz:aspect: tulbure sau franc purulent, cu aspect de zeam de varz, cu tent glbui-verzuie;mai rar, poate fi opalescent sau clar;hiper sau normotensiv, reacie Pandy intens pozitiv;albuminorahie peste 300-500 mg%;sediment: conine mii sau zeci de mii de elemente celulare, cu predominana de 95-100% a neutrofilelor (majoritatea sunt morfologic intacte, dar pe msura evoluiei bolii, acestea apar ca umbre nucleare);glicorahie mult sczut, prin consum de ctre flora bacterian aerob;clorurorahie sczut;pH acid prin acumularea de acid piruvic i lactic.Sedimentul obinut prin centrifugarea lichidului cefalorahidian permite vizualizarea germenilor n circa 60% din cazurile manifeste clinic, pe frotiuri colorate Gram. Examinarea microscopic relev polimorfonucleare i prezena cocilor gram negativi caracteristici (reniformi, n diplo cu concavitile fa n fa) situai frecvent intracelular i extracelular. Prezena leucocitelor n numr mare pledeaz pentruun prognostic favorabil.Morfologia caracteristic se poate modifica n cazurile care au primit deja un tratament cu Penicilin G, germenii avnd dimensiuni sporite i uneori ridicnd dificulti de diagnostic.Aspectul de neisserie, coroborat cu datele clinice, permite de cele mai multe ori diagnosticul de meningococ, dar confirmarea trebuie obinut prin culturi(urmate de serotipare)sau prin teste imune (latex i coaglutinarea LCR cu antiseruri specifice pentru ct mai multe serotipuri de meningococ- A, C, Y, W 135 i B).2. IzolareaSedimentul din LCRse nsmneaz pe medii de cultur mbogite, cum sunt geloza-chocolat, mediul Muller-Hinton sau mediul de tip HYL selectiv (cu adaus de antibiotice).Exudatul nazofaringianse nsmneaz imediat dup recoltare pe mediul Muller-Hinton sau mediu de tip HYL, cu adaus de antibiotice (lincomicin, colimicin) pentru inhibarea altor specii microbiene existente n exudat.Etapele de identificare se desfoar identic cu cele de la LCR.Sngelepentru hemocultur se nsmneaz direct pe medii de cultur lichide (bulion glucozat 2% respectnd proporia de 5 % snge). Examinrile se fac zilnic timp de 5-7 zile prin subculturi i identificri ca la LCR.3. Identificarease bazeaz pe aspectul morfologic pe frotiuri colorate Gram i prin testul oxidazei care este pozitiv.B. Diagnostic serologicconst n decelarea n snge aantigenelor specifice.C. Teste de laborator nespecificesindrom inflamator: VSH mult crescut, leucocitoz, neutrofilie;hiperglicemie tranzitorie;hiperazotemie, iacidoz metabolic sau mixt.4.3. DATE EPIDEMIOLOGICEFactorii epidemiologici principali1.Izvorul de infeciebolnavul cu meningit,contagios prin secreii nazofaringiene la sfritul perioadei de incubaie, n perioada de stare i uneori n convalescen (administrarea tratamentului antibiotic scurteaz perioada de contagiozitate la 1-2 zile);bolnavul cu rinofaringit meningococic;infectaii inaparentsau cu forme clinice atipice 1000 de forme inaparente la 1 caz clinic manifest;purttorii nazali sau faringienide meningococ, care sunt n medie de 20% din populaie, iar n epidemii pot ajunge pn la 90%; portajul este tranzitor, de la1-2 sptmni pn la 3 luni, rar mai mult.Indicele de contagiozitate este mare, dar virulena este sczut.2.Transmitereaaerian, prin picturi;prin obiecte contaminate (excepional).3.Receptivitateageneral, mai mare la copii, scade cu vrsta;4.Imunitateaspecific de grup, durabil;transplacentar, pn la 6 luni;postvaccinal,2 ani.Factorii epidemiologici secundarinaturali de mediu: anotimpul rece;economico-sociali: aglomeraia, colectivitile;individuali: vrsta,deficite de componente ale complementului, C3, C6, C8, IgA local,afeciuni intercurente.Profilaxie i combatere1. Msuri fa de izvorul de infeciedepistare:epidemiologic, clinic, laborator;declarare:nominal, lunar;Cazul va fi anunat la 24 de ore de la depistare.izolare:obligatorie n spital,externarea dup examen bacteriologic2. Msuri fa de cile de transmitereaerisire, curenie, dezinfecie obinuit3. Msuri fa de receptiviimunizare activcu vaccin antimeningococic monovalent sau polivalent (A, C, Y, W), care se poate administra intradermic sau subcutanat, dup vrsta de 3 luni (pentru grupul A), oferind protecie de 95-100%;profilaxie cu penicilin n colectiviti de precolari;dac portajul n colectivitate depete 20% - semnal de alarm.4.TRATAMENTTratamentul trebuie instituit extrem de urgent, la 30 minute, de la internare i de la efectuarea punciei lombare.De precocitatea diagnosticului i corectitudinea terapiei depinde prognosticul bolnavului.Este important s nu se nceap terapia antibiotic n teren, deoarece aceasta induce modificri ale LCR care preteaz la confuzie cu meningitele virale, i deci la ntrzierea diagnosticului.Tratamentul etiotropconst n administrarea de antibiotice timp de 7-10 zile:Penicilin: 8-12 milioane uniti la adult i 2-400.000 UI/kg c/zi la copil;Ampicilina:8-12 g/zi la adult, sau 250-300 mg/kg c /zi la copil;Cloramfenicol: 3g/zi la adult sau 50-75 mg /kgc/zi la copil;Cefalosporine generaia a III a : 2-3 g/zi la adult sau 80-100 mg/kgc/zi la copil.De menionat creterea rezistenei meningococului la penicilin, motiv pentru care se folosete tot mai frecvent dubla terapie: penicilin+cloramfenicol, sau ampicilin+cloramfenicol, sau celolosporine+cloramfenicol.Tratamentul patogeneticdepleie cu glucoz hiperton, Manitol;antiinflamatorii steroidiene: hemisuccinat de hidrocortizon 300-500mg/zi la adult;antiinflamatorii nesteroidiene: aspirin, ibuprofen;anticonvulsivante: diazepam, fenobarbital;vitamine de grup B;piracetam.