mega ureter ul

Megaureterul

Definitie

Diametrul ureteral normal = 5 mm

Megaureter = diametru mai mare de 7mm

Dilataţia anormală a ureterului care poate fi deasemenea alungit şi tortuos

2

Clasificare1. Megaureter obstructiv nonrefluant: a. Primar - segment distal adinamic, stenotic; b. Secundar - compresie extinsă prin masă tumorală, VUP, vezica

neurogena, ureterocel.2. Megaureter obstructiv refluant: a. Primar; b. Secundar: VUP, vezica neurogena.3. Megaureter nonobstructiv si refluant: a. Primar – RVU; b. Secundar – VUP, vezică neurogenă.4. Megaureter nonobstructiv nonrefluant: a. Primar (idiopatic); b. Secundar (poliurie, infecţie urinară, dilataţie reziduală

postoperatorie).

3

Megaureterul primar obstructiv

Cea mai frecventa cauza de megaureter este segmentul distal adinamic, stenotic, transformat fibros.

Sex M > F de 3,5 – 5 ori. Mai frecvent pe partea stanga de 1,6 – 4,5 ori. Bilateral – 15-25 % dintre pacienti. Nu este ereditar desi au fost cazuri cu afectarea mai multor

membrii ai aceleiasi familii.

4

Embriologia patologica a ureterului distal

Segmentele obstruante reprezinta zona de incrucisare cu vasele ombilicale in timpul viu.

Amprenta vasculara interfera cu procesul de aparitie a celulelor nervoase si determina esecul celulelor mezenchimale ale mugurelui ureteral de a se diferentia corect in celule musculare.

5

Diagnostic

Inaintea erei ecografiei uterului gravid, circumstanţa de diagnostic cea mai frecventă a megaureterului primar obstructiv era dată de semnele şi simptomele unei ITU, apoi hematurie sau durere.

~ 8% dintre pacienţii identificaţi prin diferite explorări cu UHN prezintă megaureter primar obstructiv.

6

Diagnostic antenatal

Ureterul nu este vizibil in mod normal la ecografia antenatala.

Cand determina obstructie severa, ureterul destins, tortuos apare ca o coloana ecotransparenta ce merge de la marginea mediala a VU la rinichi, putandu-se evidentia si peristaltica sa.

Asociaza frecvent dilatare a pelvisului renal sau calicelor.

Lichidul amniotic este nemodificat.

7

Diagnosticul postnatal – investigatii imagistice

1. Ecografia abdominală: • dilatatie pielocaliceala; • subţierea parenchimului renal;• dilatatia ureterului proximal si a celui distal in apropierea

VU;• vizualizează peretele vezical.

2. Urografia iv:• relaţii privind timpii de apariţie a nefrogramelor si

diferentele intre cei 2 rinichi;• permite aprecierea calitativa a functiei renale;• vizualizeaza dilatatia ureterală şi pielocaliceală.

8

Investigatii imagistice(2)3. Cistografia mictionala:• informaţii privind posibilul RVU;• răsunetul bolii asupra vezicii a unei eventuale obstrucţii

subvezicale;• informaţii legate de abilităţile de evacuare ale vezicii;• aspecte ale vezicii neurogene;• poate da indicaţia pentru studiile urodinamice.

4. Scintigrafia renala:• apreciază afectarea parenchimului renal, funcţia renală şi/sau

severitatea sindromului obstructiv;• produşii farmacologici folosiţi sunt DTPA, MAG3, DMSA.

9

Investigatii imagistice(3)5. Cistoscopia exploratorie: • starea orificiilor ureterale, prezenţa VUP;• aspectul trabeculat al vezicii de luptă sau neurogene, aspectul

mucoasei vezicale din cistitele cronice;• manevra terapeutica in cazul MU secundare VUP ( rezectie).

6. URO RMN:• Reprezentare 3 D a sistemului colector renal;• Sectiuni la fiecare nivel si in orice plan ( F, S, T);• Sedarea, AG si necesitatea de soft pentru a evalua corect functia

renala limiteaza efectuarea acestei investigatii la nou nascuti si sugari.

10

Tratament

Medicamentos:• tratamentul antibiotic curativ sau profilactic al ITU;• tratamentul anticolinergic cu sau fară cateterizare

intermitenta a disfuncţiilor vezicale şi sfincteriene.

Endoscopic: • rezecţia VUP;• corecţia RVU.

Chirurgical: • reparaţii ale ureterului distal cu modelari;• reparaţii ale ureterului proximal.

11

Tehnici chirurgicale

Reimplantarea ureterală antireflux tip Cohen - crearea unui tunel submucos cu reimplantarea încrucişată a ureterelor;

Combinata cu procedee de modelare a ureterului unele fara excizia peretelui ureteral, prin plicatura acestuia (Starr.Kalicinski), altele cu excizia unei porţiuni din ureter (Hendren);

Reimplantare ureterala Leadbetter-Politano.

12

Tehnica Leadbetter-Politano

13

Tehnica Leadbetter-Politano(2)

14


15


16

Caz clinic

A.M., sex M, 3 ani 9luni;

Motivele internarii (25.05.2013- pediatrie):

- hematurie macroscopica cu debut de 10 h;

APP – 17.05.2013 - enterocolita acuta (varsaturi, diaree , febra)

AHC - neaga.

17

Examenul clinic

Stare generala buna, afebril;

Abdomen suplu, nedureros, TI +;

Loje renale libere, Giordano negativ bilateral, mictiuni spontare, hematurie, fara polakidisurie;

Restul examenelor pe aparate si sisteme in limite normale.

18

Laborator

HLG, AST, ALT, uree, creatinina, CRP, ASLO, probe coagulare in limite normale;

Sumar urina: hematurie macroscopica, tulbure, leucocite 25/µL, proteine 150 mg/dL, hematii 250/µL.

Sediment - hematii >50 hpf.

Proteine urinare 1,111g/L → 0, 238 g/L

Urocultura sterila : bacteriurie <1000 UFC/ml.

19

Imagistic – ecografie abdominala RD= 7,2/3,3 cm, IP= 11 mm, cu sediu, dim N, buna

diferentiere c-m, fara dilatatii de SPC, fara calculi;

RS= 8,4/3,7 cm, IP=12 mm, sediu, dim N, diferentiere c-m pastrata. UHN grd I – bazinet Ø AP= 13 mm, ureterul cu calibru de ~6 mm pe o distanta de ~3 cm, apoi se decalibreaza brusc, in segm lombar distal, iliac si pelvin avand calibrul max de ~2 cm; fara obstacole decelabile ecografic la nivelul zonei de calibrare sau a jonctiunii ureterovezicale;

VU in semirepletie, perete de grosime normala, cu sediment ecogen decliv in cantitate mica.

20

URO-CT RS normal situat, ax lung 84 mm, corticala 12 mm cu dilatatie

pielocaliceala (bazinet Ø AP 15 mm, imagini de calice rotunjite si microlitiaza de 3 mm in calicele inferioare);

Ureter stg dilatat neregulat cu prezenta unor cuduri superioare

si a unei dilatatii sacciforme cu Ø=31 mm intrapelvin, urmata de o zona de cudura si ingustare cu Ø=7 mm si apoi iar dilatare la jonctiunea uretero-vezicala cu Ø=8 mm, jonctiunea fiind la acelasi nivel cu cea dreapta.

21

Imagini URO-CT

22

Scintigrafie renala

Ambii rinichi cu pozitie, forma , dim N ( RS ax long >RD) Perfuzie si captare parenchimala simetrice, cu peakuri N la 5’; RS excreta mai lent, cu timp de tranzit N si activitate reziduala

la min 20, mai crescuta -57% (N<50%). Ureter dilatat pe intreaga lungime, cu staza la sfarsitul studiului, inspecial in 1/3 inf.;

GFR = 130 ml/min ( RS =65 ml/min; RD= 65ml/min); Rap functional RS/RD egal; Curba vezicala N.

23

Tratament - chirurgical

5.06.2013 - Reimplantare ureterovezicala stanga Leadbetter-Politano pe sonda tutore Cook;

- Drenaj prevezical;

- Sonda Foley.

13.06.2013 - Cistoscopie;

- Extras sonda Cook.

24

Aspecte intraoperatorii (1)

25


26


27

Evolutie postoperatorie

Zilele 1-2 postop: - stare generala buna, afebril, abdomen suplu, sensibil la niv cicatricii postop, fara iritatie peritoneala.

- Dz + ( ~2100 ml/zi, hematurica).

- Dj = 50 ml/zi. Ziua 4 postop: - stare generala buna, afebril, abdomen suplu,

- Dz + ( hematurie), Dj = 0. Ziua 7 postop: - stare generala modificata, T= 38,6– 39,8° C,

abd. suplu, dureros in flancul stg. si FIS, Dj=0

- urocultura pozitiva cu Enterococcus faecalis.

28

Evolutie postoperatorie (2) Ziua 7 postop - ecografie abdominala: RS cu UHN dr II,

bazinet cu Ø AP=20 mm, ureter dilatat pe aproape pe toata lungimea pana la nivel pelvin calibru max 17 mm, unde se evid voluta superioara a sondei Cook. Ureterul prevezical dificil de evaluat. VU cu minima repletie, cu perete ingrosat, la niv postero-inf. Lama de lichid pelvin max 2 cm.

Ziua 8 postop – cistoscopie: mucoasa vezicala edematiata,

urina tulbure, cu flocoane la nivelul suturilor. Orif ureteral stang edematiat, reimplantat, cu traiectul submucos integru. Se extrage sonda Cook.

- CRP= 207,62 mg/L; HLG: Le 21.02 mii/µL, Ne 86%, Er 2,42 mil/µL, Hb 6,9 g/dL, Ht 20,7% 29

Evolutie postoperatorie (3)

Urocultura pozitiva- Enterococcus faecalis; Continua trat.AB cu Ciprofloxacina si Gentamicina; Tratament antimicotic, antiinflamator; Ziua 9 postop : stare generala buna,afebril, abdomen suplu,

nedureros, Dz +, Dj= 0; Ecografie abdominala:

- RS – dilatare importanta a bazinetului (ØAP = 2 cm); - dilatare ureter stang ~1-1.3 cm;

- lama de lichid~1cm care coafeaza ansele din hipogastru.

30


Ziua 10 postop: stare generala mediocra, teg palide, abd meteorizat, sensibil in flancul stang, Dz +, TI +(scaune moi), Dj = 0, T = 38.3° C.

Transfer ATI: CRP 236 mg/L VSH 59mm/h HLG: Le 23 mii/µL, Ne 77,3%, Er 2,42 mil/µL, Hb = 6.8mg/dL, Ht 20,5%, Tr 470 mii/µL. Se admin. MER 250ml izogrup izoRh;

Se incepe tratament cu Tazocin; CT abd: RS cu bazinet AP=20mm, ureter dilatat Ø=11-15mm

intraabdominal si 20mm perivezical;

VU cu perete ingrosat, lama de lichid 20mm retro- vezical si latero-vezical dr.

31


Ziua 11 postop: transfer la salon;

- HLG: Le 22mii/µL, Er 3,12 mil/µL, Hb 8,8g/dL, Ht 26% Eco RV: RS cu usoara regresie a dilatatiei SPC, bazinet Ø AP=16-

17mm, ureter vizualizat pe toata lungimea( 9mm juxtarenal, 17mm juxtavezical si intramural 5mm), cu flux urinar prezent la nivelul jonct. uretero-vezicale, lichid liber pelvin max 2.6 cm.

Suprimare drenaj prevezical fara incidente. Ziua 16 postop - eco RV: RS, bazinet Ø AP 7 mm, ureter Ø max.

8mm - aspect ameliorat; fara lichid liber peritoneal; Urocultura sterila; Se opreste Tazocinul dupa 15 zile de administrare.

32


Ziua 14 postoperator: CRP 37,33 mg/L, VSH 83 mm/h, fibrinogen 545 mg/dL

- HLG: Er 3,44 mil/µL, Hb 9,6 g/dL, Ht 29%

Se externeaza cu stare generala buna.

Revine la control peste o luna.

33

VA MULTUMESC !

34

mega ureter ul

Documents