mecanismul nsterii in diferite prezentatii

7/27/2019 Mecanismul Nsterii in Diferite Prezentatii

http://slidepdf.com/reader/full/mecanismul-nsterii-in-diferite-prezentatii 1/146

MECANISMUL

NAŞTERII ÎNDIFERITE

PREZENTAŢII



Naşterea reprezinta totalitatea

fenomenelor active şi pasive, care conduc laexpulzia fătului şi anexelor sale, când acestaatinge vârsta viabilităţii.

Naşterea este considerată : • Prematură

-între 24-37 săptămâni – recomandare OMS sau

-între 28-37 săptămâni după legislaţia română;

• La termen -între 37-42 săptămâni; • Cu termen depăşit peste 42 săptămâni.



Naşterea-este spontană, când se declanşează prin mecanisme

naturale sau

-poate fi indusă artificial prin mijloace farmacodinamice,când există indicaţii materne sau fetale de terminare

a cursului sarcinii.



MECANISMUL NAŞTERII ÎNDIFERITE PREZENTAŢII

• Naşterea în prezentaţia craniană flectată

• Naşterea în prezentaţie pelviană

• Naşterea în prezentaţie facială

• Naşterea în prezentaţie bregmatică şifrontală

• Prezentaţia umerală (trans versa)



I. Perioadele naşterii (din punct de

vedere matern)

1. Perioada I: ştergerea şi dilatarea colului

2. Perioada II: expulzia fatului

3. Perioada III: delivrenţa (expulziaplacentei şi membranelor)

4. Perioada IV: primele 2-4 ore postpartum



Pozitia fatului in cavitatea uterina estedescrisa tinand cont de urmatorii parametri:

• asezare,

• prezentatie,

• atitudine,

• pozitie.



Asezarea

- reprezinta raportul dintre axul longitudinal aluterului si cel al fatului;

Aceasta poate fi:

• longitudinala

• transversa.• oblica -instabila si devine longitudinala sau

transversala in timpul travaliului.



Prezentatia

• partea mobilului fetal care ia prima contact cucanalul de nastere

• acea parte a fatului care se palpeaza la tuseulvaginal

Aceasta poate sa fie:• Cefalica

• Pelviana

• Umerala



Prezentati i le cefal ice sunt clasificate dupa raportul capului cu corpul fetal.

În mod normal, capul este puternic flectat, astfel incatbarbia vine in contact cu toracele.

Astfel partea prezenta la stramtoarea superioara va fimica fontanela (prezentatie occipitala), fiind consideratpunct de reper occiputul (O).



Atitudinea fatului in uter.

În ultimele luni de sarcina fatul adopta o posturacaracteristica, descrisa ca atitudine, si anume:

• spatele este convex,

• capul bine flectat, cu barbia atingand toracele,• membrele superioare si inferioare flectate si incrucisate.



Pozitia

• raportul dintre punctul de reper al prezentatiei si parteadreapta sau stanga a bazinului matern.

• fiecare prezentatie are 2 pozitii: dreapta sau stanga.

În prezentatia occipitala, cu punctul de reper

fontanela mica sau posterioara, cele 2 pozitii vor fi:• occipito-iliaca stanga (OIS) si

• occipito-iliaca dreapta (OID).



Varietati de pozit ie.

În functie de raportul punctului de reper al prezentatiei cu extremitatile diametrelor stramtoriisuperioare a bazinului, pentru fiecare pozitie exista treivarietati de pozitie:

• anterioara (eminenta iliopectinee);

• transversala (1/2 liniei nenumite sau arcuate);• posterioara (articulatia sacroiliaca).



In prezentatia occipitala cele 6 varietati

de pozitie sunt:

• OISA: craniul angajat in diametrul oblic stang, cu fontanelamica in dreptul eminentei iliopectinee stangi ;

• OIST: craniul angajat in diametrul transvers, cu fontanelamica in dreptul jumatatii liniei nenumite stangi ;

• OISP: craniul angajat in diametrul oblic drept, cu fontanela

mica in dreptul articulatiei sacroiliace stangi ;



• OIDA: craniul angajat in diametrul oblic drept, cu

fontanela mica in dreptul eminentei iliopectinee drepte ;

• OIDT: craniul angajat in diametrul transvers drept, cufontanela mica in dreptul jumatatii liniei nenumite drepte ;

• OIDP: craniul angajat in diametrul oblic stang,

cu fontanela mica in dreptul articulatiei

sacro-iliace drepte .



Mecanismu l de nastere

-consta din traversarea de catre un corp mobil – fatul – a unui canal – canalul de nastere – sub actiuneaunei forte – contractia uterina.

La mecanismul nasterii participa trei factori:

• Fatul;

• Canalul de nastere;

• Contractia uterina.



Prezentaţia craniană flectată(95% din total)

-timpii naşterii (din punct de vederefetal) sunt :

• flectarea,

• angajarea,• coborârea cu rotaţia internă,

• extensia,

• rotaţia externă,• expulzia



1. Flectarea craniului fetal

-craniul fetal întâlneşte rezistenţa dată de:

• colul uterin,

• pereţii pelvini sau

• planşeul pelvin -mentonul atinge toracele

-se prezintă cu diametrele biparietal şi suboccipito-bregmatic , ambele de 9,5 cm şi cele mai mici ale

craniului



- circumferinţa de angajare a coborât sub planulstrâmtorii superioare, cele 2 diametre aflându-

se în cele 2 diametre oblice ale acesteia; deobicei, occiputul este anterior

- între sacru şi craniu încap 2 degete (Farabeuf

II)

2. Angajarea



-craniul ajunge la planşeul pelvin ( pasajul dinmarele bazin in micul bazin)

- urmeaza angajarii daca nu exista disproportie

feto-pelvina- rotaţia internă

- este dată de ridicătorii anali, sacru şi arcul

pubian

- este foarte importantă, diametrul suboccipito-bregmatic ajungând în diametrul cel mai mareal strâmtorii inferioare, cel antero-posterior, iarocciputul sub simfiza pubiană, în jurul căreia va

pivota

3. Coborârea cu rotaţia internă



O mare importanta in acest timp o au

cele trei diametre ale bazinului osos :

• Conjugata anatomica (11 cm);• Conjugata vera (diametrul util Pinard).(10,5 cm);

• Conjugata diagonala (12,5 cm).

Progresiunea se termina o data cu ajungerea boltiicraniene in contact cu planurile muschilor ridicatori anali.



Termenii de referinta in urmarirea acestui timp ilreprezinta prezentatia si micul bazin cu cele 3 planuri:

• Planul stramtorii superioare;

• Planul stramtorii mijlocii;

• Planul stramtorii inferioare.



Astfel putem avea urmatoarele situatii ale prezentatiei

a. mobilă - prezentaţia nu a luat contact cu planul strâmtorii

superioare: este înaltă, uşor de palpat, deplasabilă dinspre o

mână spre cealaltă (balotarea cefalică);

b. aplicată - prezentaţia a luat contact cu planul strâmtorii

superioare, la palpare poate fi mobilizată însă numai în plan

transversal;

c. fixată - circumferinţa mare a prezentaţiei fetale se află în planul

strâmtorii superioare şi nu mai poate fi mobilizată prin palpare.

d. angajată - circumferinţa mare a prezentaţiei a depăşit planulstrâmtorii superioare. Prin palparea transabdominală nu se maipercep decât mastoidele fetale.

e. coborâtă - prezentaţia se află la strâmtoarea inferioară.



In prezentatia cefalica exista 4 pozitii incare se poate face rotatia externa:

OISA:

• occiputul se afla la nivelul eminentei ilio-pectinee stangi

• efectueaza o rotatie de 45 de la stanga la dreapta sidinapoi – inainte;

OIDP:

• occiputul, se gaseste la nivelul articulatiei sacro-iliacedrepte.

• pentru a ajunge la simfiza pubiana, descrie o rotatie de

135 dinapoi – inainte si de la dreapta la stanga.



OIDA:

• punctul de reper al prezentatiei se afla la nivelul eminenteiilio-pectinee drepte,

• efectueaza o rotatie de 45 de la dreapta la stanga sidinapoi – inainte, pentru a ajunge posterior si sub simfizapubiana;

OISP:

• occiputul se afla la nivelul articulatiei sacroiliace stangi, si• pentru a ajunge posterior de simfiza pubiana, face o

rotatie135 dinapoi – inainte si de la stanga la dreapta.



- occiputul este fixat sub simfiză şi începe să

pivoteze în jurul acesteia, astfel că are loc

extensia craniului, eliberand pe randdiametrele:

- suboccipito-bregmatic,

- suboccipito-frontal si

- suboccipito-mentonier

4. Extensia



- are loc o rotaţie de 90 o, umerii ajungând în

diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare;diamtrul biacromial, prin tasare, devine 9 cm

• in OISA si OISP se roteaza spre stanga;

• in OIDP si OIDA se roteaza spre dreapta.

5. Rotaţia externă sau mişcarea derestituţie



-se degajă umărul anterior, apoi cel posterior

-urmează trunchiul şi membrele inferioare

6. Expulzia



În toate celelalte prezentatii,mecanismul se supune in mare parte

acelorasi reguli, anterior descrise, chiardaca fiecare prezentatie arecaracteristici proprii partii prezentate.

C d it l t



Condu ita la nastere

• Prima etapa in evaluarea unei gravide la termen,care are contractii uterine dureroase, o constituiestabilirea unui diagnostic corect de travaliu.

Semne Travaliu real Fals travaliu

Contractii Regulate Neregulate

Intervalul intre contractii Diminua treptat Lung

Intensitatea contractiilor Creste progresiv Stabila

Localizarea dureri Spate si abdomen Abdomino-pelviene

Efectul analgeticelor Nu sunt oprite de sedative Opresc contractiile

Modificari de col Stergere si dilatare Fara modificari



P i l t i t i i d



Prima evaluare a parturientei cuprinde:

• Anamneza, examen clinic general, incluzand TA, pulsul,temperatura, masurarea inaltimii si greutatii gravidei .

• Se asculta BCF, in special la sfarsitul contractiei uterinedureroase si imediat dupa, pentru a sesiza eventualelebradicardii.

• Prin palpare abdominala (Leopold) se stabileste pozitia siprezentatia fatului si se estimeaza marimea acestuia.

• Daca nu exista contraindicatii, se trece la examinareapelvica



Evaluarea si identi f icarea gravidelor cu

risc obstetr ical crescu t (ROC)

Alte masuri la admiterea gravidei in sala de nastere

• barbierirea sau tunderea parului pubian;

• toaleta locala cu solutii dezinfectante;

• clisma evacuatorie;

• cateterizarea unei vene pentru recoltarea de sange (Hb siHt, Rh);

• recoltarea de urina (proteinurie, glicozurie);

• la gravidele neurmarite in timpul sarcinii se recolteaza, inplus, si de grup sanguin, RBW, HIV, virusul hepatitei B.

C d it i d i I t i i



Condu ita perioadei I a naster i i

Perioada I a nasterii are o durata de aproximativ• 8 ore la primipare

• 5 ore la multipare.

M it i f t l



Monito rizarea fetala

Urmarirea BCF-urilor este obligatorie cu stetoscopul

obstetrical , cardiotocograf sau cu sistem ultrasonicDoppler.

Suferinta fetala este suspectata daca BCF-urile scaddupa contractii uterine dureroase sub 120 bat./minut sausub 100 bat./min, chiar daca revin la un ritm normal (120 –

160 bat./min) pana la urmatoarea contractie.



Colegiul American al Obstetricienilor si Ginecologilor(1992) recomanda ascultarea BCF-urilor

- la 30 de minute in perioada I-la 15 minute in perioada II a nasterii.

În sarc in ile c u ROC este necesara monitorizareacontinua a BCF-urilor, cu evaluarea traseului tot la 15minute in perioada I si la 5 minute in perioda II.



Monitorizarea contractiilor uterine dureroase

• se face clinic sau cu tocodinamometrul.

• Dupa scoala din Montevideo, produsul dintre intensitateasi frecventa contractiilor uterine dureroase definesteactivitatea uterina si se exprima in unitati Montevideo(U.M).

• În timpul perioadei I si II ale nasterii activitatea uterinacreste de la 80 –150 U.M. la 250 –400 U.M., in expulzie.

Examinarea vaginala (T V )



Examinarea vaginala (T.V.)

Frecventa T.V. variaza considerabil, in functie de

• starea membranelor si

• modul cum evolueaza travaliul (la aproximativ 2 ore, dacamembranele sunt intacte si la 4 ore, daca sunt rupte).

St i dil t l l i



Stergerea si dilatarea colului

• se apreciaza prin T.V. si se masoara in cm.• la primipare scurtarea si stergerea colului preced dilatarea,

• la multipare ele sunt simultane.

Progresiunea dilatatiei se poate inscrie pe un grafic –

curba Friedmann8

.• faza de latenta - de la aparitia contractii uterine dureroase

sistematizate pana la 2 – 3 cm (in medie 8 ore);

• faza de dilatatie activa (1,2 cm/h la primipare, 1,5 cm/h lamultipare), cuprinde

- o faza de acceleratie pana la 4 –5 cm si- o faza de panta maxima pana la 8 cm;

• faza de deceleratie (1 cm/h la primipare, 2 cm/h lamultipare), intre 8 – 10 cm.



Starea membranelor



Starea membranelor

Ruperea spontana a membranelor areimportanta din trei motive:

• daca prezentatia nu este fixata, exista riscul prolabarii uneianse de cordon ombilical;

• este posibila declansarea imediata a travaliului, mai alesdaca sarcina este la termen;

• daca nasterea se prelungeste si nu survine in urmatoarele24 de ore, riscul de infectie amniotica este crescut.



În caz de incertitudine de diagnostic, se pot folosidiferite teste:

• testul la Nitrazim, care se bazeaza pe modificari de pH (unpH > 6,5 sugereaza membrane rupte; rezultate falspozitive pot aparea cand exista sangerare pe calevaginala);

• cristalizarea in frunza de feriga a mucusului cervical,datorita cantitatii crescute de estrogeni din lichiduluiamniotic;

• testul colorarii cu albastru de Nil a celulelor scuamoasefetale din lichidul recoltat;

• identificarea unor valori crescute de glucoza, fructoza,prolactina, fetoproteina din secretia recoltata;

• injectarea de albastru Evans, albastru de metilen in saculamniotic prin amniocenteza, cand diagnosticul este incert.



Ruperea artificiala a membranelor se face in

general la o dilatatie de 5 –6 cm si are urmatoarelebeneficii:

• declanseaza un travaliu mai rapid, imbunatateste dinamicauterina, permite patrunderea in bazin a prezentatiei mobile

• detectarea precoce a lichidului amniotic meconial;

• oportunitatea aplicarii de electrozi pe scalpul fetal, precumsi a insertiei unui cateter de presiune in cavitatea uterina;

• etapa necesara pentru efectuarea probei de travaliu.

Progresiunea prezentatiei in excavatia pelvina



Progresiunea prezentatiei in excavatia pelvina.

aprecierea situaţiei după Farabeuf

• fixată: între prezentaţie şi sacru intră 3 degete (Farabeuf III)

• angajată: între prezentaţie şi sacru intră 2 degete (Farabeuf II)• coborâtă: între prezentaţie şi sacru intră 1 deget (Farabeuf I)



Mon itor izarea materna

• pozitia gravidei in timpul travaliului. La debutultravaliului nu este obligatoriu decubitul in pat .

• semnele vitale materne• pulsul

• temperatura

• TA

A l i



Analgezia.

• se initieaza in cazul unui travaliu ferm stabilit, la o dilatatiede 2 –3 cm.

In primul stadiu al travaliului analgezia poate firealizata pe mai multe cai:

• blocul paracervical;

• blocul simpatic lombar;

• blocul peridural;

• blocul spinal.

Uneori pot avea o eficienta deosebita metodele

psihologice, analgezicele i.m. sau i.v. sau analgeziceleinhalatorii .

Condu ita perioadei II a nasteri i



Condu ita perioadei II a nasteri i

• incepe in momentul cand dilatarea colului este completa sise termina cu nasterea fatului .

Are doua faze:

- coborarea si rotatia interna,

- expulzia propriu-zisa.

Contractiile uterine dureroase se succed la intervalescurte (1 –2 min) si dureaza 50 –60 secunde.

Durata medie a acestei perioade este de- 40 –50 min la primipare

- 20 min la multipare,



Bradicardia ce apare in t impul expu lziei poate

avea urm atoarele cauze:

• compresiunea capului fetal o data cu angajarea lui incanalul de nastere sub influenta contractiilor uterinedureroase si a efortului expulziv al mamei.În acest caz,bradicardia este normala daca BCF-urile revin la ritmulnormal dupa contractie;

• reducerea perfuziei placentare, datorita contractiilor uterinedureroase puternice, asociate cu efortul expulziv;

• dezlipirea placentei in unele locuri in timpul coborarii fatului

prin canalul de nastere (mai ales in caz de cordonombilical scurt sau de circulara de cordon ombilical);

• reducerea circulatiei sanguine prin cordonul ombilical incaz de circulare de cordon ombilical.

•

P ti t t



Pregatirea pen tru nastere

Pozitia mamei in timpul nasterii - in decubit dorsal, cupicioarele flectate si fixate in suporti, la aceeasi inaltime.

Se efectueaza toaleta vulvo-vaginala cu apa, sapun,

solutie dezinfectanta, apoi se izoleaza zona vulvara cucampuri sterile.

Nasterea spontana asistata are drept scopuri:

• reducerea traumatismului matern;

• prevenirea suferintei fetale;• primele ingrijiri ale nou-nascutului.

Nasterea capu lui



Nasterea capu lui.

• capul fetal se naste prin extensie.Scopul nasterii asistate a capului este prevenirea

unei unei deflexiuni bruste.

În acest scop se poate folosi manevra Ritgenmodificata.

-mana dreapta, protejata de un tampon steril, este plasatape perineu, presand barbia fatului in sus, pentru realizareaextensiei

- cealalta mana deflecteaza capul in jurul simfizei pubiene,

astfel incat capul traverseaza cu diametrele sale cele maimici introitul si perineul.

-capul se naste incet, cu occiputul, luand punct fix subsimfiza, apoi se deflectetaza in jurul simfizei pubiene, intimp ce bregma, fruntea, fata si mentonul apar succesivdeasupra perineului expulzii rapide



• Dupa expulzia capului se produce rotatia externa.

• Se verifica prezenta circularei de cordon ombilicalpericervicala . Daca circulara este laxa, se trece ansa decordon ombilical peste capul copilului, daca este stransase sectioneaza intre pense.

• Pentru a scadea incidenta aspirarii de lichid amniotic, cepoate aparea cu primul inspir dupa nasterea toracelui, sesterge fata copilului cu un tampon curat si se aspira nasul,gura si orofaringele

Nasterea umeri lor s i a co rpu lui



Nasterea umeri lor s i a co rpu lui

• Dupa nasterea capului, acesta cade posterior, venindcu fata aproape in contact cu anusul.

• Ulterior, are loc rotatia externa a capului, occiputul privindcoapsa dreapta sau stanga a mamei, in functie devarietatea de pozitie in care s-a angajat capul fetal.

Aceasta indica faptul ca diametrul biacromial(diametrul transvers al toracelui) s-a rotat in diametrulantero-posterior al pelvisului.

• Frecvent, umerii apar la vulva dupa rotatia externa sise nasc spontan. Daca aceasta nu are loc, se prinde capulfatului cu mainile asezate pe oasele parietale si setractioneaza usor posterior, pana la eliberarea umaruluianterior, apoi fatul este orientat anterior (in sus), pana laeliberarea umarului posterior

•



Dupa nasterea umerilor , fatul se extrage cu o manaasezata deasupra umerilor si cealalta de-a lungul coloaneivertebrale.

O data fatul extras, se sterge cu un camp steril uscatsi se continua aspirarea secretiilor nazale si orofaringiene

Pensarea cordonului ombilical

-poate fi amanata un minut sau pana la incetareapulsatiilor din cordonul ombilical, daca conditiile permit

Condu ita in perioada III a



Condu ita in perioada III a

nasteri i (del iv ren ta)

Intervalul de timp dintre nasterea copilului sidelivrenta este de aproximativ 10 minute, in 95% dincazuri delivrenta producandu-se in maximum 15 minute.

Dupa modul de desfasurare, intalnim delivrenta

• spontana,

• naturala,

• dirijata si

• extractie manuala de placenta.

Pentru evidentierea decolarii placentare se

urmaresc semnele clinice de dezlipire:• cresterea inaltimii uterului si modificarea formei lui din

discoid in globular ,

• coborarea cordonului ombilical,

• uneori mici sangerari,

• manevra Küstner si Ahlfeld



Daca delivrarea se produce spontan, placenta se lasain greutatea proprie si se imprima o miscare de rotatiepentru desprinderea membranelor – manevra "deculegere" a placentei Metz

Se pot face mici tractiuni pe cordon pentru a ajutadelivrarea

In cazul in care delivrenta nu se produce in maximum35 –40 de minute, sau daca apare o hemoragie importanta,se recurge la extractie manuala de placenta.

Dupa delivrenta este necesara examinarea atenta aplacentei, a cordonului ombilical si a membranelor.



Placenta se apreciaza sub urmatoarele aspecte:

-ambele fete ale placentei (materna si fetala)

-greutatea (aproximativ 1/6 din greutatea copilului);-integritatea (lipsa de cotiledoane, lob aberant);

-structura (arii de calcifiere, fibroza).

Cordonul ombilical:

-lungimea (normal, aproximativ 50 – 60 cm);

-insertia cordonului ombilical (centrala, marginala);

-existenta celor trei vase (o vena ombilicala, artere ombilicale);

-structura (noduri false sau adevarate de cordon

ombilical,hematoame, stricturi).



Membranele:-integritatea;

-impregnatia meconiala (daca exista);

-consistenta si aspectul lor (opacitatea si friabilitatea crescuta

poate indica o corioamniotita);-distanta dintre locul de insertie al membranelor pe margineaplacentei si locul unde s-a efectuat amniotomia poatefurniza date despre insertia placentei (placenta josinserata);

-aspectul "de clopot" al placenteiControlul manual sau instrumental al cavitatii uterineeste dictat dupa necesitati .

Condu ita perioadei IV a naster i i



p

(pos t-partumu l imed iat)

Dupa delivrenta urmeaza inspectarea integritatiipartilor moi, cu refacerea solutiilor de continuitate in caz derupturi perineale sau efectuarea epiziorafiei (perineorafiei).

Cu ajutorul valvelor sau prin depresia perineului cu 3degete ale unei maini se verifica integritatea colului.Încazul solutiilor de continuitate la acest nivel (frecvent lanivelul comisurilor laterale), se practica sutura cu fire in “X”



Dupa refacerea solutiilor de continuitate estenecesara o urmarire atenta a lehuzei:

-se monitorizeaza constantele bilologice: TA, puls,temperatura, diureza;

-se palpeaza frecvent fundul uterin, pentru a observa stareade contractilitate a acestuia. Daca uterul nu este ferm(absenta globului de siguranta), se practica masajuluterului sau se administreaza solutii ocitocice, uterotone,prostaglandine;

-se urmareste cantitatea de sange pierduta pe cale vaginala;

R t il i l t d t d



Rupturile perineale sunt de patru grade:

Gradul I intereseaza

- mucoasa vaginala si- tegumentele perineului, fara a ajunge la muschi;

Gradul II cuprinde

- si muschii ridicatori anali; de obicei intereseaza ambele partiale vaginului si formeaza un defect triunghiular neregulat;



Gradul III cuprinde

-si sfincterul anal;

Gradul IV este o ruptura de gradul III ce cuprinde

- si mucoasa rectala; frecvent ele sunt insotite si de

- rupturi vaginale periuretrale.



In cazul in care hemoragia in perioada IV este

importanta, se iau urmatoarele masuri:• compresiune bimanuala uterina (masajul partii posterioare

a fundului uterin, cu mana transabdominal si a partiianterioare a fundului uterin, cu mana transvaginal)

• obtinerea a doua cai venoase: una pentru preparate desange, alta pentru solutii ocitocice sau cu prostaglandine

• explorarea manuala sau instrumentala a cavitatii uterine(se verifica astfel integritatea, precum si existenta resturilorplacentare sau de membrane);

• reverificarea existentei solutiilor de continuitate,nerecunoscute initial, de la nivelul colului, vaginului,labiilor;

• sondarea vezicii urinare cu o sonda Foley.

III P t ţi f i lă



Nasterea in prezentatie pelviana poate avea loc doar in varietatea mento-pubiana.

Se intalnesc doua tipuri de prezentatie cefalicadeflectata:

Prezentatia faciala, cand :• craniul este in deflecxie maxima, cu ceafa pe spate;

• partea prezentata este fata, iar

• diametrul de angajare este cel mai mic, submento-bregmatic;

Prezentatia frontala,

• craniul in atitudine intermediara si deflectare partiala,

• partea conducatoare fruntea si

• diametrul de prezentare cel mai mare, occipito-mentonier.

III. Prezentaţia facială



• diagnosticul



• diagnosticul

-de cele mai multe ori la tuseul vaginal efectuat in perioada adoua a nasterii

-se suspecta si la efectuarea manevrelor Leopold, unde lastramtoarea superioara se constata o formatiune rotunda,voluminoasa, cu caracteristicile occiputului, care, spredeosebire de prezentatia craniana, se gaseste de aceeasiparte cu spatele fetal, de care este separat printr-un santadanc. De partea opusa se poate palpa mentonul, subforma unei proeminente “in potcoava” (semnul Budin).

• ascultatia

• -planul ventral al fatului fiind foarte aproape de planulabdominal,

• bataile cordului fetal se percep foarte accentuat, uneorichiar palpatoric



Tuseul vaginal

• la inceput de travaliu

-lipsa de acomodare a craniului la bazin,- prezenta unei pungi amniotice voluminoase, care se rupeprecoce.

• dupa ruperea membranelor si la o dilatare avansata se identifica insa elementele fetei:

-gura – ca un orificiu rotund, marginit de crestele gingivale,-marginile orbitelor, cu globi oculari rotunzi, bombati si

renitenti,

-piramida nazala cu cele doua narine(deschiderea lorstabileste pozitia) si

-proeminenta barbiei.

Dintre examinarile paraclinice, in evaluareaanomaliilor de prezentatie, ultrasonografia este singuracare aduce elemente utile

Nasterea in prezentatia facialai



mento-anterioara

Angajarea se face

-prin deflectarea maxima a craniului fetal (occiputul atingespatele fetal) si

- prin orientarea in unul din diametrele oblice ale stramtoriisuperioare.

•



Coborarea

• se realizeaza cu punctul cel mai decliv, mentonul, prin

-accentuarea deflectarii si

-rotatia interna pe 1/8 de cerc, plasand mentonul sub simfiza;

Degajarea

• se efectueaza cu mentonul, in primul rand;

• se ia ca sprijin regiunea submento-occipitala si

• apoi se degajeaza prin flectare restul fetei, fruntea siocciputul

Nasterea in prezentatia facialat t i



mento-posterioara

Angajarea are loc ca si in varietatile anterioare.Coborarea

-este limitata din cauza disproportiei dimensionale intrelungimea gatului (4 –5 cm) si cea a inaltimii pereteluiposterior al excavatiei (12 –15 cm)

-este obligatorie rotatia mare de 3/8 de cerc a mentonuluispre anterior , proces trenant, dificil si cu suferinta fetala

-in lipsa rotatiei anterioare, nasterea spontana esteimposibila.

Degajarea se realizeaza in mento-pubian, ca invarietatile anterioare.

•

Nasterea in prezentatie fron tala



• reclama adaptarea diametrului cel mai mare al craniului(mento-occipital de 13,5 cm) la diametrele mai mici alebazinului.

• nasterea nu este posibila decat la copii mici si in bazine

mari.• trebuie considerat ca nasterea in prezentatia frontala

adevarata nu este posibila pe cai naturale.



Angajarea

-este lenta in diametrul transvers al bazinului (in medie 13cm) si

-cu pretul unei configuratii a craniului periculoase.

Coborarea-este penibila,

-dificila,

-prin rotatie interna, care

-plaseaza fata sub simfiza.



Degajarea se efectueaza in doi timpi:initial, prin flectare, apare

- fruntea,

- maxilarul superior,

- nasulluand sprijin pe frunte, se continua cu

-degajarea fontanelelor si

-a boltei craniene pana la occiput,

apoi, prin deflectare,

-se naste restul fetei,-gura si

-mentonul.



In absenta suferintei fetale, sub observatie, se poatelasa un travaliu, pentru ca este posibila transformareaprezentatiei frontale in faciala, nasterea fiind posibila pe

cale vaginala, in special la multipare.

In absenta disproportiei feto-pelviene, nasterea pecale vaginala este posibila pentru 70 –80 din prezentatiilefaciale si pentru 75 din prezentatiile frontale, care setransforma spontan in prezentatie faciala sau craniana.

IV P t ţi b ti ă



Tuseul vaginal

-identifica prezentatia in cursul travaliului, dupa rupereamembranelor.

-se palpeaza marea fontanela cu cele patru unghiuri ale sale.

-mica fontanela nu poate fi palpata, diferentiindu-se de prezentatia craniana in occipito-pubiana.

La dilatatie completa se poate palpa-fruntea,

-arcadele orbitare

radacina nasului ; nasul in totalitate nu se poate palpa.

IV. Prezentaţia bregmatică

M i l t ii



Mecanismul nasterii

- s tramtoarea superioara este ocupata in centrul ei defontanela mare.

-diametrul de angajare al prezentatiei este cel occipito-frontal,de 11,5 –12 cm, care se orienteaza pe unul din diametrele

oblice, astfel incat occiputul va ocupa o pozitie posterioarasi fruntea se va afla anterior.

Angajarea, coborarea si degajarea sunt lente.

Rotatia in micul bazin va orienta fruntea spre simfizapubiana, situatia inversa fiind destul de rara.



Degajarea:

Glabela ia punct fix sub simfiza pubiana,

-capul se flecteaza, pivotand in jurul acestui punct fix.-se degaja astfel oasele frontale, parietale si occiputul.

Subocciputul ia punct fix la nivelul comisurii vulvareposterioare si

-se degaja fata prin deflectare.Foarte rar se realizeaza degajarea din OP.



Evolu t ia traval iului .

• prezentatie potential distocica.

• nu este indicatie de operatie cezariana;

-durata perioadei de dilatare este mai lunga, comparativ cuprezentatia craniana.

-mai frecvent leziunile perineale,

-uneori se impune o corectare medicamentoasa a travaliului,cu perfuzie ocitocica,

-se considera utila analgezia, in special cea peridurala.



Integritatea membranelor se va pastra cat mai mult

timp posibil, cu exceptia

• suferintei fetale sau

• opririi secundare a dilatatiei .

Expulzia este prelungita.

Uneori poate fi necesara o extractie instrumentala,precedata de o epiziotomie profilactica.

La nastere, deformarea craniului este caracteristica -

“in turn”, deformarea fiind minima daca nasterea decurgemai rapid.



-capul fetal este fixat la nivelul stramtorii superioare indeflexiune usoara ;

-fontanela mare este punctul decliv aflat in centrul excavatiei.

-reperul prezentatiei este fruntea.

Deseori este confundata cu prezentatia cranianaoccipito-sacrata sau cu prezentatia frontala.

V. Prezentaţia pelvină



ţ p

Prezentatia pelviana (pelviana) esteacea varietate, in care fatul se prezinta la

stramtoarea superioara cu polul saucaudal (pelvisul), care se va angaja si seva degaja primul.

Diagnosticul de prezentatie pelviana

se ia in considerare numai in ultimeledoua luni de sarcina si, mai ales, intravaliu (pana la sfarsitul lunii a VIII-a siexceptional in cursul lunii a IX-a, culbutafatului fiind posibila)

Clasificare.



-pelvină completă

• gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate peabdomen

• se palpează pelvisul şi plantele

• punctul de reper e sacrul

-pelvină decompletă modul feselor



• gambele în extensie, iar coapsele flectate pe abdomen

• se palpează pelvisul

• punctul de reper e sacrul

-pelvină decompletă modul picioarelor

• gambele şi coapsele în extensie

• se palpează plantele

punctul de reper e sacrul-pelvină decompletă modul genunchilor (modul picioarelor

şi modul genunchilor apar la avortoni şi marii prematuri)

• coapsele în extensie, iar gambele flectate pe coapse

• se palpează genunchii• punctul de reper e sacrul



In ceea ce priveste pozitiile in raport cu bazinul,punctul de reper in prezentatia pelviana este creastasacrata,

• se descriu o pozitie stanga si una dreapta, cu varietatileobisnuite: anterioara, transversa si posterioara.

Ordinea frecventei pozitiilor si varietatilor va fi:• SISA

• SIDP

• SIDA

• SISP (ultimele doua fiind rare),

• orientarile SIST –SIDT si

SP –SS fiind tranzitorii in evolutia nasterii.



Anamneza• antecedente personale de nastere in prezentatie pelviana

• jena in hipocondru – cel in care este situat craniul fetal siapasa organele invecinate.

Inspectia

-perete abdominal slab si uter cu tonus scazut se poateobserva craniul fetal in fundul uterin.

La unele primipare uterul poate aparea cilindric,

ajungand cu diametrul transversal sub limitele normale.



Palparea da date precise:- orientarea fatului este cu axul mare longitudinal.

- palparea segmentului inferior ofera date diferite, in functiede aspectul de prezentatie pelviana completa saudecompleta, permitand si un diagnostic diferential:

In cazul prezentatiei pelviene complete,-excavatia este goala,

- deasupra stramtorii superioare se gaseste o formatiunevoluminoasa, oarecum neregulata, de consistenta maiputin dura decat a craniului, adesea depresibila.

-formatiunea nu are tendinta de angajare si este mobilizabilachiar la primipare pana la nastere.

-uneori langa ea se pot aprecia parti mici fetale



In cazul prezentatiei pelviene decomplete (modul

feselor fiind cea mai frecventa varietate),-pelvisul poate fi angajat sau cel putin fixat.

-formatiunea care ocupa inelul stramtorii superioare este maiputin voluminoasa, mai conica, regulata si de consistentarelativ ferma.

-pe laturile uterului se gasesc, pe o parte, un plan uniform,convex, rezistent (spatele fetal), pe cealalta, o regiunedepresibila, concava (hilul fetal), in dreptul careia seapreciaza parti fetale mici.

In cazul pelvienei decomplete, se pot uneori apreciamembrele inferioare in atela de-a lungul trunchiului fetal.



La palparea fundului uterin, se simte in hipocondrul

drept sau stang o formatiune cu caracterele capului fetal:dura, regulata, rotunjita, cu balotare (balotarea poate fistanjenita in pelviana decompleta de prezenta picioarelor

proptite sub barbie).• Semnul care confirma ca este vorba de o prezentatie

pelviana este constatarea unui sant intre spatele fetal siformatiunea care baloteaza in fundul uterului: santulgatului (semn ce apare si cand capul este sus, situat sub

falsele coaste).



Ascultatia

-percepe BCF deasupra ombilicului.

-directia de propagare a BCF, care nu se aud in caz dedeplasare a stetoscopului in sus (spre craniul fetal), dar seaud in caz de deplasare in jos a stetoscopului (din directiafocarelor de mare intensitate).

Tuseul vaginal -prezentatia sus situata,

-uneori se pot percepe, prin grosimea segmentului inferior,

-parti mici fetale,

- lipsa duritatii caracteristice a craniului la balotare.

• Examenul ecog raf ic , lipsit de riscuri, ofera aceleasi posibilitati diagnostice.



In timpul travaliului:

• punga apelor va fi voluminoasa si sub tensiune (se vaevita ruperea ei, pentru a impiedica o prolabare decordon).

In cazul prezentatiei pelviene complete,

• partea superioara a excavatiei, este ocupata de oformatiune voluminoasa, rotunjita, moale, despartita indoua formatiuni boselate de un sant: santul interfesier

• la una din extremitatile santului se palpeaza o proeminentaosoasa triunghiulara: coccisul fetal, deasupra lui putandu-se simti o parte din suprafata sacrata si creasta ei, la

cealalta extremitate aparand organele genitale si picioarelefatului (infiltratia bogata sero-sangvina face, totusi, dificilasi nesigura aprecierea sexului fetal in acest moment).



In cazul prezentatiei pelviene decompleta seapreciaza pelvisul ca fiind mai profund angajat, iar

membrele fetale nu se intalnesc.

In cazul varietatilor, modul genunchilor sau alpicioarelor, aceste parti fetale apar in orificiul uterin.

• Aparitia de meconiu, dupa angajarea pelvisului siruperea membranelor, este un alt criteriu de diagnostic



Diagnosticul de pozitie si varietate are la bazastabilirea prin tuseul vaginal a raportului intre creastasacrata si punctele de reper ale bazinului, santul interfesieravand valoarea de corespondent al suturii longitudinale laprezentatiile craniene.

Astfel, se vor putea aprecia pozitiile de

-spate la dreapta,

-spate la stangasi varietatile

SISA,

SIDP,

SISP,

SIDA.



Focarul de ascultatie al BCF se gaseste- in stanga ombilicului, in pozitiile stangi, si

- in dreapta lui, in cele drepte.

Diagnosticul va preciza, in cazul prezentatiei pelviene:

• prezentatia este pelviana;

• prezentatie pelviana completa sau decompleta (si modul ei);

• pozitia spatelui fetal;

• varietatea de pozitie in raport cu reperele bazinului matern.



Diagnostic diferential

• Cu prezentatia craniana, sau un craniu angajat, cu o bosasero-sangvina voluminoasa (precierea santului gatului,tuseul vaginal atent, in special cand colul uterin estedilatat, permit diagnosticul diferential)

• Cu prezentatia faciala, fata tumefiata, cu bosa sero-sangvina (precierea nasului, arcadelor orbitale, a marginiialveolare, patrunzand cu degetul in gura, permitdiferentierea.)

• Cu prezentatia umerala cu prolabare de membru superior,(proeminenta calcaiului, degetele mai scurte la picior,degetul mare neopozabil). Un examen cu valvele poatepermite clarificarea diagnosticului.

• Cu laterocidenta unui picior sau brat in prezentatiilecefalice, (aprecierea la tuseu a craniului cu toatecaracterele sale, alaturi de membrul laterocident ).

Evolutia nasterii in prezentatiile pelviene.



Evolutia nasterii in prezentatiile pelviene.

-este considerata o prezentatie eutocica.

O serie de particularitati o situeaza uneori la limita

sau chiar in randul distociilor nete:• nu solicita suficient zona reflexogena cervico-segmentara,

cauza din care travaliile sunt adesea trenante, cu dinamicadeficitara, antrenand o suferinta fetala, epuizare maternaconsecutiva.

• se angajeaza tardiv, ruperea membranelor inainte deangajarea ei favorizeaza prolabarea de cordon

• diametre sub cele ale craniului (prin tasare), realizeaza oproasta pregatire a filierei moi pelvi-genitale, determinanddificultati la nasterea capului din urma

Din aceste cauze incidenta interventiilor obstetrical –

chirurgicale este crescuta.



Mecanismul cuprinde miscarile pasive pe care leexecuta cele trei parti mari fetale, ce se vor nastesuccesiv: pelvisul, trunchiul si craniul.

Din cauza distantei care separa pelvisul de umeri sicraniu:

-pelvisul va executa timpii nasterii separat de restulsegmentelor (mecanism disociat),

-pe cand umerii si craniul se vor naste printr-un mecanismasociat (in timp ce umerii se angajeaza la stramtoareasuperioara, craniul se acomodeaza la stramtoare si asamai departe).

-pelvisul, se roteaza diferit in excavatie, din cauza cadiametrul sau cel mai putin reductibil este celbitrohanterian.

Mecanismul nasterii



Mecanismul nasterii

-timpul I:

-realizează acomodarea la strâmtoarea superioară şi angajarea fătului.

-hiperflexia diferitelor segmente ale membrului inferior ;

-cel mai mult se reduce diametrul sacropretibialm (de la 13,5cm la 9 cm);

-diametrul bitrohanterian are dimensiuni relativ fixe 9,5 cm



-diametrul sacropretibial se aşează în poziţia unui diametru

oblic, iar diametrul bitrohanterian în poziţia diametruluioblic de partea opusă

In pelviana decompletă modul feselor ,

-extremitatea pelviană este redusă prin ridicarea membruluiinferior, iar

-fătul are forma unui con cu vârful în jos-pelvisul;

-angajarea este deci uşoară şi se face adesea chiar de lasfârşitul sarcinii.

ti l II



-timpul II:-realizează coborârea pelvisului

-pelvisul, ghemuit, coboară lent până la fundul excavaţiei

-de obicei coborârea se face numai după dilataţie foarte avansată.

Coborârea în prezentaţia pelviană decompletă modul feselor

-se face mai uşor în partea superioară a excavaţiei,

-dar e dificilă ulterior, trunchiul rigid din cauza "atelelor" adaptându-se

greu la curbura fundului excavaţiei.

-timpul III:



- realizează rotaţia internă şi acomodarea la strâmtoarea inferioară;

- -se execută numai după ce pelvisul a ajuns pe planşeul pelvi-peritoneal.

- creasta sacrată se roteşte cu 45 de grade dinainte-înapoi şi seaşează într-o extremitate a diametrului transvers.

- diametrul bitrohanterian este cel mai puţin reductibil şi se aşează îndiametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare.

- şoldul cel mai apropiat de simfiză se deplasează către aceasta şi seaşează sub ea, în timp ce şoldul posterior ocupă scobitura sacrului.

-timpul IV:



- realizează degajarea pelvisului.

- împins de contracţiile uteroabdominale, pelvisul se degajă printr-oinflexiune, graţie coloanei dorsolombare, o încurbare a trunchiuluifetal pe planul său lateral, acesta adaptându-se la curbura canaluluipelvigenital şi urmărind direcţia axei de coborâre (dreaptă) unită cu

axa de degajare.

- şoldul anterior , angajat sub simfiză, progreseză şi apare la vulvă;şoldul posterior întinde perineul la maxim, iar orificiul vulvar sedestinde, permiţând degajarea şoldului posterior.



- pelvisul se degajă împreună cu membrul inferior , îndreptându-se la

început direct înainte, apoi înainte şi în sus. În tot acest timp, prinanusul fetal se scurge meconiul.

- pelvisul odată degajat, cade sub influenţa greutăţii proprii iardiametrul bitrohanterian devine uşor oblic pentru a permite umerilor

să se degaje.

În prezentaţia pelviană modul feselor ,

-degajarea este mai lentă datorită membrelor inferioare "în atelă" şi

-formează astfel un bloc ce se opune inflexiunii laterale.



-timpul V:

- în care fătul îşi acomodează umerii la strâmtoarea superioară -diametrul biacromial este orientat într-unul din diametrele oblice, după

care urmează angajarea umerilor.

-timpul VI:- este timpul de coborâre a umerilor , care se face în diametrul oblicpână la strâmtoarea inferioară, după care umerii se rotesc.

-timpul VII:



- este timpul de rotare a umerilor.

-la strâmtoarea inferioară, umerii se acomodează printr-o mişcare derotaţie care aduce un umăr sub simfiză iar celălalt direct înainteasau deasupra coccisului (în concavitatea sacrului).

- simultan cu rotarea umerilor la strâmtoarea inferioară se face timpul Ide acomodare şi angajare a craniului la strâmtoarea superioară; seexecută astfel doi timpi solitari prin mecanism asociat.

-timpul VIII:



-în care se degajă umerii.

-întâi umărul anterior, după care este expulzat şi umărul posterior.

-craniul coboară în bazin (al doilea timp al naşterii craniului, a douamişcare asociată).

-timpul IX:



-realizează rotaţia internă a craniului. Capul coboară înexcavaţie urmărind unul din diametrele oblice alebazinului.

-in timpul coborârii se accentuează flexiunea capului.

-ajuns la planşeul perineal, capul flectat suferă o rotaţie internă pentru a se acomoda la strâmtoarea inferioară.

-in acest timp umerii execută o rotaţie externă de 90 degrade şi se aşează transversal, spatele privind drept

înainte şi în sus.

-timpul X:



-realizează degajarea craniului.

-occiputul ia punct fix sub simfiză iar faţa se flectează din ce în ce maimult; a comisura posterioară a vulvei apar pe rând bărbia, gura,nasul, fruntea, bregma, ultimul degajându-se occiputul.

-ultimii doi timpi se execută spontan numai la multipare sau numai dacă fătul este mic; la primipare sau la feţii mari mişcările de coborâre,rotaţie şi degajare sunt dificile şi trebuie ajutate.



Anomalii ale mecanismului de nastere



• Angajarea mai ales a pelvisului complet poate intarzia din

cauza bazinului stramtat, a unui pelvis inclinat sau orientatin diametrul antero-posterior.

• Coborarea pelvisului decomplet poate fi dificila prin jenarea inflexiunii laterale de catre atela realizata de

membrele inferioare in pelviana decompleta. Acest faptpoate duce chiar la oprirea progresiunii nasterii, in cazulrotatiei in sacro-pubiana sau sacro-sacrata, candinflexiunea laterala este imposibila.

• Degajarea pelvisului decomplet poate fi jenata de acelasifactor (atela).

• La angajarea si coborarea umerilor pot surveni dificultati



• La angajarea si coborarea umerilor, pot surveni dificultatiprin ridicarea bratelor, care se interpun intre craniu siperetii excavatiei.

• Deflectarea craniului produce dificultati in angajarea sicoborarea lui.

• Defectele de rotatie a craniului pot ingreuna degajarea lui,cand ea se face in diametre oblice sau in OS.

• Prolabarea unui membru inferior in pelviana completacreeaza dificultati cand acesta este posterior, iar cel

anterior se acroseaza de simfiza, caz in care estenecesara o rotatie de 180, pentru a aduce coapsaanterioara posterior.

Accidente, complicatii, pronostic



• Travaliul mai lent, hipotonia - surmenaj matern, suferinta

fetala.

• Ruperea prematura a membranelor cu pelvis neangajat -procidenta de cordon

• Lipsa de pregatire a filierei pelvi-genitale de catre pelvis(compresibil) -rupturi intinse, la degajarea brusca aumerilor si a capului, ocazionand hemoragii si infectii.

• Retractia inelului Bandl pe gatul fatului -retine craniul sidetermina suferinta fetala grava.



• Retractia uterului, in urma capului care coboara, -dezlipirea placentei (1) si moartea prin asfixie a fatuluiinca nedegajat.

• Comprimarea cordonului ombilical de catre craniul fetal lanivelul stramtorii superioare -anoxia fetala (in cazulcomprimarii numai a venei – anemia).

• Excitatia tegumentelor fetale dupa degajarea pelvisului(prin raceala, contactul cu mainile obstetricianului) -reflexede respiratie intrauterina cu aspiratie abundenta de lichid,

mucozitati. Uneori aceasta excitatie poate determina chiarstari sincopale.

• Compresiunea brusca a craniului -stari de comotie



pcerebrala si bulbara cu accidente sincopale, asfixie albasau hemoragii cerebrale.

• Interventiile intempestive si rau executate -fracturi lanivelul membrelor, claviculei, mandibulei, coloaneivertebrale, luxatii, decolari epifizare, leziuni de parti moi,paralizii de plex brahial, leziuni viscerale si hemoragii

cerebrale.

Asistarea expulziei



• Se va urmari pe cat este posibil expulzia in timpul uneisingure contractii uterine a intregului fat, ajutand manualinflexiunea fatului cuprins intr-un servet caldut, evitandorice tractiune, realizand o ansa de cordon, tragand incetde capatul placentar, pentru a evita dezinsertia lui in timpuldegajarii umerilor si craniului.

• Se va ajuta prin inflexiuni laterale degajarea umerilor si,prin ridicarea fatului, degajarea craniului.

•



• Numai in caz de dificultati in degajarea umerilor se vainterveni prin metoda de degajare Müller , care imita

nasterea normala, cu degajarea intai a umarului anterior(spre deosebire de metoda clasica, ce degaja intai umarulposterior).

• Fatul este prins cu mainile de ambele coapse si solduri (cu

policele de coapse) si tras in jos pana ce umarul anteriorapare sub simfiza. In acelasi timp, se roteaza fatul 90.

• Degajarea bratului se face cu blandete, prinzandu-l inlungul sau intre degetele operatorului ca pe o atela si

apasand pe plica cotului, pentru a realiza flexia lui(presiunea pe diafiza creeaza pericolul de fracturi).



• Dupa degajarea umarului anterior, ridicarea in sus a fatuluipermite degajarea celui posterior , fiind necesar uneori deajutat cu mana introdusa in vagin, ca pentru degajareaumarului si a bratului anterior (antebratul sterge fatacopilului).

• In caz ca aceasta manevra nu reuseste, nu se forteaza, cise abandoneaza si se trece la metoda clasica, degajandintai bratul posterior (concavitatea sacrului permite maiusor introducerea mainii), apoi se degaja bratul anterior

sau se transforma si acesta prin rotatia fatului in bratposterior.

•



• In caz de dificultati in extragerea capului din urma, se vainterveni prin manevra Mauriceau sau Veit –Smellie.

• Dupa degajarea umerilor, fatul este asezat calare peantebratul operatorului, care introduce in vagin si apoi ingura copilului doua degete pe fata dorsala a limbii,

apasand si accentuand flexia.• Cealalta mana, in furca pe omoplatii copilului, trage in jos,

favorizand si rotatia in OP pana ce 1/3 din occipital aparesub simfiza.

• Apoi, prin tractiune cu ambele maini se ridica incet fatul,

degajand barbia, gura, nasul, fruntea, bregma, rasturnandfatul cu spatele pe abdomenul mamei.

Presentation, breech, extraction,step 1 - Breech extraction. Gentle traction on the feet, ankles,and thighs Note that traction is not applied above the pelvis



and thighs. Note that traction is not applied above the pelvis.

step 2 - Breech extraction. Gentle traction on the pelvis. Notethat traction is not applied above the pelvis. Continuation oftraction, with rotation as the scapulae becomes visible,



sweeping the posterior and then anterior arm free in theprocess

step 3 - Breech extraction to deliver the head. Mauriceaumaneuver



step 4 - Breech extraction. Mauriceau maneuver to deliver theafter coming head



VI. Aşezarea transversă



-naşterea la termen poate avea loc doar prin conduplicatio

corpore: un membru superior prolabează, apoi corpul se

pliază şi trece prin canalul de naştere

-axul longitudinal al ovoidului fetal este situat perpendicularpe axul longitudinal uterin.

-aria stramtorii superioare nu este ocupata de o prezentatie,

-pelvisul si craniul fetal fiind asezate in flancuri sau in foseleiliace.



Diagnosticul pozitiv.• se bazeaza pe coroborarea datelor obtinute din

anamneza, examen clinic obstetrical si explorari paraclinice.

• punctul de reper

• in nomenclatura franceza este acromionul,• iar scoala anglo-saxona foloseste pozitia craniului si a

spatelui fetal.



• In scoala franceza, varietati de pozitie:

• Acromio-iliaca dreapta a umarului stang – AID a US;

• Acromio-iliaca dreapta a umarului drept – AID a UD;

• Acromio-iliaca stanga a umarului stang – AIS a US;

• Acromio-iliaca stanga a umarului drept – AIS a UD.



• Dupa scoala anglo-saxona, varietatea de pozitie

• Pozitia cefalo-iliaca dreapta dorso-anterioara;

• Pozitia cefalo-iliaca dreapta dorso-posterioara;

• Pozitia cefalo-iliaca stanga dorso-anterioara;

• Pozitia cefalo-iliaca stanga dorso-posterioara

Inspectia arata o marire de volum a abdomenului insens transversal si nu craniocaudal (axul mare uterin este



(cel transversal si nu cel longitudinal).

Palparea efectuata dupa tehnica Leopold, deceleazaurmatoarele elemente:

• Fundul uterin este coborat, el situandu-se intr-o sarcina latermen putin deasupra ombilicului;

• Segmentul inferior este gol, neocupat de nici o parte fetala,mainile ce palpeaza zona se intalnesc;

• La palparea fundului uterin nu se constata nici un pol fetal;

• In flancuri se gasesc cei doi poli, craniul si pelvisul, cucaracteristicile lor palpatorii.

Ascultatia deceleaza prezenta BCF cu sediulvariabil, de obicei latero- sau subombilical, de parteapolului cefalic.

•

Examenul vaginal

• Acest procedeu nu intampina dificultati cand craniul este



Acest procedeu nu intampina dificultati cand craniul esteangajat.

• Cand craniul nu este angajat , iar bazinul e viciat, el devineanevoios. In aceste cazuri, se recurge de necesitate laimpingerea transabdominala de catre un ajutor a craniuluifetal, cautand a i se accentua flexia sau a-l deflecta, pentrua-l angaja (manevra Champetier des Ribes, considerataucigatoare pentru fat prin riscul de hemoragii, traumatism)

sau se recurge la tractiuni oscilante de jos in sus, toatefiind manevre de necesitate, cand, dupa degajareaumerilor, operatorul este surprins de o disproportie cefalo-pelviana.

•

• Se mai poate recurge la simfizotomie Zarate (maitraumatizanta pentru mama).

• In cazul unui craniu retinut in excavatie se poate



• In cazul unui craniu retinut in excavatie, se poateincerca o aplicare de forceps pe capul din urma (dificila de

realizat)• In caz de oprire a craniului in excavatie prin rotatie inOS, se va incerca o manevra Mauriceau inversata, cunasterea fatului “spate pe spate” sau “burta pe burta”

• In cazul retinerii craniului de inelul cervical rigid si

incomplet dilatat, se va sectiona buza anterioara a coluluipe o distanta de 1 –2 cm sub protectia introducerii indexuluiin uter.

• Retinerea craniului de catre rezistenta chingiiperineale se rezolva profilactic si curativ prin perineotomie

sau epiziotomie.In cazul unei disproportii cefalo-pelviene severe,necunoscuta dinainte, singura solutie este baziotripsia saucranioclazia.

Ante-partum :

• Excavatia libera fara prezentatie;



• Excavatia libera fara prezentatie;

• Col inchis, segment inferior gros, neformat.

Intra-partum :

Membrane intacte

• Dilatatie mica;

• Punga amniotica piriforma, bomband puternic;

• Fatul greu accesibil.

Membrane rupte

• Se tuseaza elementele caracteristice: umarul cuacromionul, grilajul costal, axila, omoplatul;

• In transversa neglijata, se palpeaza mana prolaband prinorificiul cervical in vagin.

•



Examinari paraclinice.• Examinarea echografica bidimensionala (modul B) pune

in evidenta cu usurinta pozitia coloanei vertebrale, acapului si a pelvisului. Dificultati de diagnostic pot apareain situatia sarcinilor multiple.

• Radiografia pelviabdominala evidentiaza cu precizieasezarea fetala in uter.

•

• Din punct de vedere clinic, ar intra in discutiediagnosticul diferential cu :



diagnosticul diferential cu :

• Prezentatia pelviana completa, cand poate fi confundatpiciorul cu mana (elementele de diferentiere sunt: lipsaopozabilitatii degetului mare, unghiul drept facut degamba cu planta, degetele mici scurte si egale alepiciorului, scobitura plantara);

• Prezentatia cefalica cu procidenta de membru superior .

Mecanismul de nastere.

• Nasterea pe cale naturala a unui fat normal la termen esteimposibila.



p

Pentru fetii foarte mici (avortoni), sau cei morti simacerati, exista posibilitatea de nastere pe cale naturalaprin urmatoarele mecanisme:

• In conduplicatio corpore se realizeaza indoirea fatului la

nivelul trunchiului (craniul se lipeste de fata ventrala aabdomenului fetal) si expulzia lui in aceasta situatie;

• Versiunea spontana presupune transformarea uneiorientari transverse in prezentatie pelviana sau craniana,prin contractii uterine (situatie rara si valabila doar in

asezarea oblica la multipare);



Evolutia spontana (mai mult teoretica) cuprinde cinci timpi• angajarea umarului (prin micsorarea si turtirea trunchiului);

• coborarea umarului (craniul ramane deasupra stramtoriisuperioare);

• rotatia cu coborarea umarului sub simfiza;

• degajarea prin desfasurare (aparand axila, toracele,abdomenul etc.), degajarea craniului la urma, ca inprezentatia pelviana.



Conduita. In sarcina, pana la declansarea travaliului, este

necesar un diagnostic precoce

Unele servicii apreciaza indicatia de versiune externa

Pentru efectuarea versiunii externe este necesara-o examinare echografica (pentru localizarea capului si

spatelui fetal),

-o inregistrare cardiotocografica si

- relaxarea muschiului uterin prin administrarea intramuscular

a unei fiole de Salbutamol.

La debutul travaliului conduita este adaptata in functiede anumite particularitati ale cazului si anume:

Operatie cezariana segmento-transversala pentru:



p g p

• Un fat normal la termen;

• O sarcina gemelara cu al doilea fat in asezare transversa,la o gravida primipara;

• Fatul mort, cand nu sunt conditii de embriot omie.

Operatie cezariana segmento-corporeala pentru:

• Membrane rupte cu retractia uterului pe fat, pentru a usura

extractia fatului;• Fatul mort in transversa neglijata;

• Asocierea unei placente jos inserate.

Versiunea interna cu mare extractie pentru:

• Al doilea fat din gemelara asezat transversal, la omultipara, dupa nasterea naturala a primului fat;

• Pentru mari multipare, la dilatatie completa si membraneintacte, cu bazin clinic normal, fat de dimensiuni normale,uter relaxat.



• Evolutie, complicatii, prognostic. Pe parcursul derularii travaliului la o sarcina in carefatul se gaseste in asezare transversa si nu se intervine deurgenta, evolutia se poate complica, aparand sindromul de“transversa neglijata”

El presupune declansarea travaliului, rupereamembranelor sub influenta contractiilor uterine, retractiauterului pe continut si tendinta de angajare cu inclavareaumarului si a membrului superior in stramtoareasuperioara.

Complicatii imediate:

• Prolabarea de cordon



• “ Transversa neglijata”;

• Ruptura prematura de membrane

• Prematuritatea;

• Traumatisme de parti moi

• Traumatism fetal.

Complicatii tardive:

• Infectii puerperale;• Sechele neurologice sau neuropsihice fetale



Prognost ic .

Prognosticul matern, in general, este bun, datoritapracticarii operatiei cezariene cu evitarea complicatiilorlegate de “transversa neglijata”.

Prognosticul fetal ramane totusi rezervat, eldepinzand de modul de rezolvare a nasterii, fiind grevat inplus de indicele mare de prematuritate.

•

mecanismul nsterii in diferite prezentatii

Documents