managementul temperaturii pacientuluicreşterea temperaturii (de exemplu, în timpul efortului...
TRANSCRIPT
... quality for life
MANAGEMENTUL TEMPERATURII PACIENTULUI
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
[°C
]
Timp
Organismul uman este homeoterm şi trebuie să menţină o temperatură centrală relativ
constantă. Dacă temperatura centrală suferă modificări substanţiale faţă de valoarea
normală, funcţiile organismului se deteriorează.
Sistemul de termoreglare al organismului uman menţine, de obicei, o temperatură
situată în jurul valorii de 37°C. Hipotermia perioperatorie este frecventă din cauza
inhibării mecanismelor de termoreglare de către anestezie şi datorită expunerii
pacientului la o temperatură ambientală scăzută. Hipotermia perioperatorie duce la
numeroase complicaţii, printre care coagulopatii, evenimente cardiovasculare şi
rezistenţă scăzută la infecţii de plagă chirurgicală; acestea necesită îngrijiri medicale
suplimentare şi prelungirea perioadei de spitalizare, au un efect negativ asupra evoluţiei,
recuperării şi confortului pacientului şi presupun costuri suplimentare ridicate. De
aceea, temperatura centrală este un parametru care trebuie evaluat şi monitorizat cu
atenţie şi, în cazul în care hipotermia nu este o indicaţie clară în cadrul tratamentului (de
exemplu pentru protecţia ţesuturilor împotriva ischemiei), aceasta trebuie menţinută
deasupra valorii de 36°C.
Măsurarea temperaturii
Ghidurile NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence - UK) se referă la
temperatura centrală pentru că aceasta este cel mai bun indicator al stării termice reale
a organismului.
Obţinerea unei valori de încredere pentru temperatura centrală este dificilă, mai
ales atunci când monitorizarea pacientului se face neinvaziv. Zonele de elecţie pentru
măsurarea temperaturii centrale sunt esofagul inferior, nazofaringele, membrana
timpanică şi artera pulmonară. În practică, însă, temperatura centrală poate fi estimată
pe baza valorilor obţinute în urma măsurătorilor efectuate la nivel rectal, axilar, oral sau
la nivelul vezicii urinare. Se ştie că temperatura rectală este cu aproximativ 1,25 °C mai
mică decât cea centrală, temperatura axilară cu 1,1 °C mai mică, temperatura măsurată
auricular cu 0,85 °C mai mică, iar temperatura măsurată oral este cu 0,55 °C mai mică
decât temperatura centrală.
Măsurarea temperaturii pacientului
Termoreglarea
Răspunsul organismului la modificările de temperatură
Alterarea mecanismelor de termoreglare – hipotermia
Consecinţele hipotermiei
Măsuri de prevenţie şi corecţie a hipotermiei
Care este cea mai bună tehnică de încălzire?
Concluzii
Bibliografie
MANAGEMENTUL TEMPERATURII PACIENTULUI
MANAGEMENTUL TEMPERATURII PACIENTULUI
Organismul uman este homeoterm şi trebuie să menţină o temperatură centrală relativ
constantă. Dacă temperatura centrală suferă modificări substanţiale faţă de valoarea
normală, funcţiile organismului se deteriorează.
Sistemul de termoreglare al organismului uman menţine, de obicei, o temperatură
situată în jurul valorii de 37°C. Hipotermia perioperatorie este frecventă din cauza
inhibării mecanismelor de termoreglare de către anestezie şi datorită expunerii
pacientului la o temperatură ambientală scăzută. Hipotermia perioperatorie duce la
numeroase complicaţii, printre care coagulopatii, evenimente cardiovasculare şi
rezistenţă scăzută la infecţii de plagă chirurgicală; acestea necesită îngrijiri medicale
suplimentare şi prelungirea perioadei de spitalizare, au un efect negativ asupra evoluţiei,
recuperării şi confortului pacientului şi presupun costuri suplimentare ridicate. De
aceea, temperatura centrală este un parametru care trebuie evaluat şi monitorizat cu
atenţie şi, în cazul în care hipotermia nu este o indicaţie clară în cadrul tratamentului (de
exemplu pentru protecţia ţesuturilor împotriva ischemiei), aceasta trebuie menţinută
deasupra valorii de 36°C.
Măsurarea temperaturii
Ghidurile NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence - UK) se referă la
temperatura centrală pentru că aceasta este cel mai bun indicator al stării termice reale
a organismului.
Obţinerea unei valori de încredere pentru temperatura centrală este dificilă, mai
ales atunci când monitorizarea pacientului se face neinvaziv. Zonele de elecţie pentru
măsurarea temperaturii centrale sunt esofagul inferior, nazofaringele, membrana
timpanică şi artera pulmonară. În practică, însă, temperatura centrală poate fi estimată
pe baza valorilor obţinute în urma măsurătorilor efectuate la nivel rectal, axilar, oral sau
la nivelul vezicii urinare. Se ştie că temperatura rectală este cu aproximativ 1,25 °C mai
mică decât cea centrală, temperatura axilară cu 1,1 °C mai mică, temperatura măsurată
auricular cu 0,85 °C mai mică, iar temperatura măsurată oral este cu 0,55 °C mai mică
decât temperatura centrală.
Măsurarea temperaturii pacientului
Termoreglarea
Răspunsul organismului la modificările de temperatură
Alterarea mecanismelor de termoreglare – hipotermia
Consecinţele hipotermiei
Măsuri de prevenţie şi corecţie a hipotermiei
Care este cea mai bună tehnică de încălzire?
Concluzii
Bibliografie
MANAGEMENTUL TEMPERATURII PACIENTULUI
MANAGEMENTUL TEMPERATURII PACIENTULUI
Termoreglarea
În procesarea informaţi i lor legate de
termoreglare, intervin trei elemente: calea
aferentă (receptoare), centrul reglator
(hipotalamus) şi calea eferentă (efectoare). Cele
trei elemente lucrează împreună pentru a
menţine temperatura centrală a organismului în
limite normale.
Receptorii pentru cald şi rece sunt larg
distribuiţi în organism; aceştia reacţionează la
variaţii ale temperaturii. După ce sunt integrate
la diverse niveluri ale măduvei spinării şi sistemului nervos central, impulsurile nervoase
generate de stimulii termici ajung pe calea aferentă la hipotalamus, centrul de control al
termoreglării la mamifere. La acest nivel se elaborează comanda care este transmisă
descendent, pe calea eferentă, către efectori.
Când există un echilibru între producerea şi pierderea de căldură, temperatura
organismului rămâne constantă. Când acest echilibru este pierdut, temperatura variază.
Acest fenomen poate avea loc în două direcţii:
§Creşterea temperaturii (de exemplu, în timpul efortului fizic, producerea de
căldură este crescută, dar pierderea de căldură nu creşte imediat; în cazul febrei,
producerea de căldură este crescută, iar pierderea de căldură este inhibată)
§Scăderea temperaturii (temperatura corpului scade atunci când pierderea de
căldură depăşeşte producerea de căldură şi organismul nu este capabil să
compenseze această pierdere imediat)
Reglarea temperaturii prin pierdere sau producere de căldură are la bază atât
procese fizice cât şi procese chimice; acestea intervin simultan sau independent în
transportul intern de căldură şi în eliberarea de căldură în mediul extern.
Transportul intern de căldură are atât o componentă activă cât şi una pasivă.
Transportul pasiv este un mecanism care permite transferul căldurii de la nivelul
organelor interne la suprafaţa pielii; acesta se realizează în concordanţă cu activitatea
metabolică şi producerea de căldură de la nivelul organelor implicate. Ţesuturile cu
activitate metabolică mai intensă au temperatură mai ridicată decât ţesuturile cu
activitate metabolică mai redusă. Eliberarea de căldură se produce în felul următor:
sângele absoarbe căldura din interior şi o eliberează în straturile superficiale. Viteza de
circulaţie a sângelui, vasoconstricţia şi vasodilataţia de la nivelul pielii şi activitatea
cardiacă joacă un rol important în acest proces. Astfel, pielea funcţionează ca un radiator
şi există un gradient de temperatură între ţesuturile profunde şi cele superficiale ale
organismului.
Procesele fizice implicate în termoreglare sunt iradierea, convecţia, evaporarea şi
conducţia.
Iradierea presupune pierderea de căldură de către un organism cu temperatură
mai ridicată către mediul înconjurător, care are o temperatură mai scăzută. Cantitatea de
căldură pierdută depinde de aria suprafeţei corporale a organismului şi de gradientul de
temperatură dintre organism şi mediul înconjurător. 50% din totalul pierderilor de
căldură se realizează prin iradiere.
Convecţia este un proces în timpul căruia căldura este transferată unui curent de
aer care se deplasează. Un rol important în acest proces îl joacă temperatura mediului
înconjurător, debitul curentului de aer şi aria suprafeţei expuse. Aproximativ 25% din
totalul pierderilor de căldură se datorează acestui fenomen.
În mod obişnuit, în urma evaporării fluidelor, căldura se pierde la nivelul pielii (prin
transpiraţie), la nivelul tractului respirator (în timpul respiraţiei) şi la nivelul mucoaselor.
Acest fenomen este responsabil pentru 22% din totalul pierderilor de căldură.
Conducţia presupune pierdere de căldură prin transferul de căldură către obiecte
cu care organismul se află în contact direct. Cantitatea de căldură transferată depinde de
aria suprafeţei de contact, gradientul de temperatură dintre piele şi obiect şi de
conductivitatea obiectului. Prin conducţie se realizează 3% din totalul pierderilor de
căldură.
Răsp ratură
Răspunsul comportamental este cel mai eficient în menţinerea temperaturii corpului. El
reprezintă adaptarea primară a omului la
temperatura mediului ambiental şi îi permite
acestuia să trăiască şi să lucreze în medii
extreme. Modificările comportamentale sunt
determinate de disconfortul termic resimţit
de om şi includ răspunsuri ca adoptarea unei
vestimentaţii corespunzătoare sau ajustarea
temperaturii din încăpere.
Răspunsul autonom la căldură se
unsul organismului la modificările de tempe
Managementul temperaturii 3 Managementul temperaturii 4
Reţinerea căldurii
Mediu rece Mediu cald
Capilare
Venă
Arteră
Eliberarea căldurii
Termoreglarea
În procesarea informaţi i lor legate de
termoreglare, intervin trei elemente: calea
aferentă (receptoare), centrul reglator
(hipotalamus) şi calea eferentă (efectoare). Cele
trei elemente lucrează împreună pentru a
menţine temperatura centrală a organismului în
limite normale.
Receptorii pentru cald şi rece sunt larg
distribuiţi în organism; aceştia reacţionează la
variaţii ale temperaturii. După ce sunt integrate
la diverse niveluri ale măduvei spinării şi sistemului nervos central, impulsurile nervoase
generate de stimulii termici ajung pe calea aferentă la hipotalamus, centrul de control al
termoreglării la mamifere. La acest nivel se elaborează comanda care este transmisă
descendent, pe calea eferentă, către efectori.
Când există un echilibru între producerea şi pierderea de căldură, temperatura
organismului rămâne constantă. Când acest echilibru este pierdut, temperatura variază.
Acest fenomen poate avea loc în două direcţii:
§Creşterea temperaturii (de exemplu, în timpul efortului fizic, producerea de
căldură este crescută, dar pierderea de căldură nu creşte imediat; în cazul febrei,
producerea de căldură este crescută, iar pierderea de căldură este inhibată)
§Scăderea temperaturii (temperatura corpului scade atunci când pierderea de
căldură depăşeşte producerea de căldură şi organismul nu este capabil să
compenseze această pierdere imediat)
Reglarea temperaturii prin pierdere sau producere de căldură are la bază atât
procese fizice cât şi procese chimice; acestea intervin simultan sau independent în
transportul intern de căldură şi în eliberarea de căldură în mediul extern.
Transportul intern de căldură are atât o componentă activă cât şi una pasivă.
Transportul pasiv este un mecanism care permite transferul căldurii de la nivelul
organelor interne la suprafaţa pielii; acesta se realizează în concordanţă cu activitatea
metabolică şi producerea de căldură de la nivelul organelor implicate. Ţesuturile cu
activitate metabolică mai intensă au temperatură mai ridicată decât ţesuturile cu
activitate metabolică mai redusă. Eliberarea de căldură se produce în felul următor:
sângele absoarbe căldura din interior şi o eliberează în straturile superficiale. Viteza de
circulaţie a sângelui, vasoconstricţia şi vasodilataţia de la nivelul pielii şi activitatea
cardiacă joacă un rol important în acest proces. Astfel, pielea funcţionează ca un radiator
şi există un gradient de temperatură între ţesuturile profunde şi cele superficiale ale
organismului.
Procesele fizice implicate în termoreglare sunt iradierea, convecţia, evaporarea şi
conducţia.
Iradierea presupune pierderea de căldură de către un organism cu temperatură
mai ridicată către mediul înconjurător, care are o temperatură mai scăzută. Cantitatea de
căldură pierdută depinde de aria suprafeţei corporale a organismului şi de gradientul de
temperatură dintre organism şi mediul înconjurător. 50% din totalul pierderilor de
căldură se realizează prin iradiere.
Convecţia este un proces în timpul căruia căldura este transferată unui curent de
aer care se deplasează. Un rol important în acest proces îl joacă temperatura mediului
înconjurător, debitul curentului de aer şi aria suprafeţei expuse. Aproximativ 25% din
totalul pierderilor de căldură se datorează acestui fenomen.
În mod obişnuit, în urma evaporării fluidelor, căldura se pierde la nivelul pielii (prin
transpiraţie), la nivelul tractului respirator (în timpul respiraţiei) şi la nivelul mucoaselor.
Acest fenomen este responsabil pentru 22% din totalul pierderilor de căldură.
Conducţia presupune pierdere de căldură prin transferul de căldură către obiecte
cu care organismul se află în contact direct. Cantitatea de căldură transferată depinde de
aria suprafeţei de contact, gradientul de temperatură dintre piele şi obiect şi de
conductivitatea obiectului. Prin conducţie se realizează 3% din totalul pierderilor de
căldură.
Răsp ratură
Răspunsul comportamental este cel mai eficient în menţinerea temperaturii corpului. El
reprezintă adaptarea primară a omului la
temperatura mediului ambiental şi îi permite
acestuia să trăiască şi să lucreze în medii
extreme. Modificările comportamentale sunt
determinate de disconfortul termic resimţit
de om şi includ răspunsuri ca adoptarea unei
vestimentaţii corespunzătoare sau ajustarea
temperaturii din încăpere.
Răspunsul autonom la căldură se
unsul organismului la modificările de tempe
Managementul temperaturii 3 Managementul temperaturii 4
Reţinerea căldurii
Mediu rece Mediu cald
Capilare
Venă
Arteră
Eliberarea căldurii
bazează pe vasodilataţie cutanată şi transpiraţie. Prin fiecare gram de transpiraţie
evaporată se pierd 584 de calorii. Eficienţa procesului este crescută prin vasodilataţia
cutanată precapilară, care determină creşterea fluxului de sânge la nivelul pielii, cu
facilitarea transferului căldurii din profunzime către ţesuturile superficiale, pentru a fi
eliberată în mediul înconjurător.
Răspunsul autonom la frig se bazează pe vasoconstricţie şi pe creşterea producţiei
interne de căldură. Vasoconstricţia începe la nivelul vaselor mici periferice ale
extremităţilor (degetele de la mâini şi de la picioare, nas, urechi). Scopul vasoconstricţiei
periferice este limitarea pierderilor de căldură. Eficienţa procesului este crescută de
ţesutul adipos, care limitează transportul pasiv al căldurii din profunzime către suprafaţa
pielii, şi de vestimentaţie, care limitează transferul căldurii de la suprafaţa pielii către
mediul înconjurător. Creşterea producţiei interne de căldură se realizează prin creşterea
metabolismului a diferite sisteme. Activitatea musculară reprezintă una dintre cele mai
importante surse, mişcarea fiind însoţită de eliberare de căldură. Însă, în repaus sau într-
un mediu rece metabolismul muscular devine sursă de căldură.
Alt răspuns la frig este creşterea activităţii sistemului nervos simpatic, cu
stimularea consecutivă a catabolismului şi termogeneză; acest lucru se realizează prin
creşterea secreţiei medulosuprarenaliene de adrenalină şi a secreţiei pancreatice de
glucagon. În plus, apar răspunsuri ca tremorul sau clănţănitul dinţilor, creşterea
tonusului muscular şi contracţia voluntară a muşchilor cu strângerea membrelor pe
lângă corp. Creşterea activităţii tiroidiene cu creşterea consecutivă a metabolismului
bazal este un mecanism de adaptare pe termen lung la medii cu temperaturi constant
scăzute. La copii, un rol important în termoreglare îl joacă ţesutul adipos brun.
Valoarea critică pentru răspunsul la cald este, de obicei, cu numai 0,2°C mai mare
decât valoarea critică pentru răspunsul la rece. Valorile temperaturii centrale situate în
acest interval de 0,2°C nu declanşează un răspuns de termoreglare. Însă, temperaturile
mai mari sau mai mici generează astfel de răspunsuri, proporţionale cu diferenţa faţă de
valoarea de referinţă. Prin urmare, sistemul de termoreglare este capabil să menţină
temperatura centrală relativ constantă, acceptând o variaţie a acesteia de aproximativ
0,2°C. Performanţele sistemului de termoreglare sunt similare la bărbaţi şi femei, însă
acestea se alterează pe măsura înaintării în vârstă.
Alterarea mecanismelor de termoreglare – hipotermia
Hipotermia se defineşte ca fiind scăderea temperaturii centrale sub valoarea de 36 C şi
se clasifică în hipotermie uşoară (33-35°C), hipotermie moderată (28-32°C) şi hipotermie
severă (sub 28°C). Aceste valori nu sunt fixe; în literatura de specialitate sunt descrise
numeroase limite.
Hipotermia accidentală este de departe cea mai comună dereglare termică
perioperatorie; ea rezultă dintr-o combinaţie a afectării sistemului de termoreglare cu
expunerea la un mediu rece în sala de operaţie. Hipotermia perioperatorie accidentală
este cunoscută ca fiind un factor care influenţează în mod negativ evoluţia pacientului şi
rezultatul intervenţiei chirurgicale, dar care, din nefericire, încă se întâlneşte frecvent în
practica curentă. Ea a fost definită în ghidurile din 2008 ale NICE (The National Institute
for Health and Clinical Excellence-UK) ca fiind o temperatură centrală mai mică de 36°C,
apărută în orice moment din intervalul cuprins între o oră înaintea începerii anesteziei şi
24 de ore după intrarea în zona de recuperare.
Studiile arată că hipotermia perioperatorie accidentală determină creşterea
riscului de evenimente cardiovasculare (6,3% faţă de 1,4%), creşterea pierderilor de
sânge (16%), creşterea riscului relativ pentru transfuziile sangvine (22%), creşterea
riscului de infecţie a plăgii (19% faţă de 6%), prelungirea timpului de spitalizare (cu până
la 2,6 zile) şi a perioadei de recuperare. Gradul de satisfacţie al pacientului este redus
datorită tremorului, durerii de la nivelul plăgii şi disconfortului general. Diferenţele de
temperatură care determină aceste rezultate diferite se învârt în jurul valorii de 0,85°C.
Cea mai mică diferenţă de temperatură la care s-a observat influenţarea evoluţiei
pacientului este de 0,4°C. Prin urmare, recomandarea NICE este de a menţine
temperatura centrală a pacientului constant peste 36°C.
Anestezia generală limiteză capacitatea pacientului de a-şi controla temperatura
corpului prin modificări comportamentale, lăsând întregul proces de termoreglare pe
seama răspunsului autonom al organismului. Substanţele anestezice inhibă capacitatea
de termoreglare la un nivel dependent de doză; în acelaşi timp, limitează în diverse grade
capacitatea de vasoconstricţie, tremorul şi transpiraţia. Anestezicele generale ridică
pragul pentru răspunsul la căldură direct proporţional cu doza administrată. Opioidele,
propofolul (anestezic injectabil) şi anestezicele volatile (isofluran, desfluran) scad pragul
pentru răspunsul la frig. În concluzie, substanţele anestezice lărgesc intervalul de valori
ale temperaturii pentru care nu se obţine un răspuns termoreglator; acest interval poate
ajunge până la de 20 de ori mai mare decât valoarea normală, de 0.2°C. Prin urmare,
°
Managementul temperaturii 5 Managementul temperaturii 6
bazează pe vasodilataţie cutanată şi transpiraţie. Prin fiecare gram de transpiraţie
evaporată se pierd 584 de calorii. Eficienţa procesului este crescută prin vasodilataţia
cutanată precapilară, care determină creşterea fluxului de sânge la nivelul pielii, cu
facilitarea transferului căldurii din profunzime către ţesuturile superficiale, pentru a fi
eliberată în mediul înconjurător.
Răspunsul autonom la frig se bazează pe vasoconstricţie şi pe creşterea producţiei
interne de căldură. Vasoconstricţia începe la nivelul vaselor mici periferice ale
extremităţilor (degetele de la mâini şi de la picioare, nas, urechi). Scopul vasoconstricţiei
periferice este limitarea pierderilor de căldură. Eficienţa procesului este crescută de
ţesutul adipos, care limitează transportul pasiv al căldurii din profunzime către suprafaţa
pielii, şi de vestimentaţie, care limitează transferul căldurii de la suprafaţa pielii către
mediul înconjurător. Creşterea producţiei interne de căldură se realizează prin creşterea
metabolismului a diferite sisteme. Activitatea musculară reprezintă una dintre cele mai
importante surse, mişcarea fiind însoţită de eliberare de căldură. Însă, în repaus sau într-
un mediu rece metabolismul muscular devine sursă de căldură.
Alt răspuns la frig este creşterea activităţii sistemului nervos simpatic, cu
stimularea consecutivă a catabolismului şi termogeneză; acest lucru se realizează prin
creşterea secreţiei medulosuprarenaliene de adrenalină şi a secreţiei pancreatice de
glucagon. În plus, apar răspunsuri ca tremorul sau clănţănitul dinţilor, creşterea
tonusului muscular şi contracţia voluntară a muşchilor cu strângerea membrelor pe
lângă corp. Creşterea activităţii tiroidiene cu creşterea consecutivă a metabolismului
bazal este un mecanism de adaptare pe termen lung la medii cu temperaturi constant
scăzute. La copii, un rol important în termoreglare îl joacă ţesutul adipos brun.
Valoarea critică pentru răspunsul la cald este, de obicei, cu numai 0,2°C mai mare
decât valoarea critică pentru răspunsul la rece. Valorile temperaturii centrale situate în
acest interval de 0,2°C nu declanşează un răspuns de termoreglare. Însă, temperaturile
mai mari sau mai mici generează astfel de răspunsuri, proporţionale cu diferenţa faţă de
valoarea de referinţă. Prin urmare, sistemul de termoreglare este capabil să menţină
temperatura centrală relativ constantă, acceptând o variaţie a acesteia de aproximativ
0,2°C. Performanţele sistemului de termoreglare sunt similare la bărbaţi şi femei, însă
acestea se alterează pe măsura înaintării în vârstă.
Alterarea mecanismelor de termoreglare – hipotermia
Hipotermia se defineşte ca fiind scăderea temperaturii centrale sub valoarea de 36 C şi
se clasifică în hipotermie uşoară (33-35°C), hipotermie moderată (28-32°C) şi hipotermie
severă (sub 28°C). Aceste valori nu sunt fixe; în literatura de specialitate sunt descrise
numeroase limite.
Hipotermia accidentală este de departe cea mai comună dereglare termică
perioperatorie; ea rezultă dintr-o combinaţie a afectării sistemului de termoreglare cu
expunerea la un mediu rece în sala de operaţie. Hipotermia perioperatorie accidentală
este cunoscută ca fiind un factor care influenţează în mod negativ evoluţia pacientului şi
rezultatul intervenţiei chirurgicale, dar care, din nefericire, încă se întâlneşte frecvent în
practica curentă. Ea a fost definită în ghidurile din 2008 ale NICE (The National Institute
for Health and Clinical Excellence-UK) ca fiind o temperatură centrală mai mică de 36°C,
apărută în orice moment din intervalul cuprins între o oră înaintea începerii anesteziei şi
24 de ore după intrarea în zona de recuperare.
Studiile arată că hipotermia perioperatorie accidentală determină creşterea
riscului de evenimente cardiovasculare (6,3% faţă de 1,4%), creşterea pierderilor de
sânge (16%), creşterea riscului relativ pentru transfuziile sangvine (22%), creşterea
riscului de infecţie a plăgii (19% faţă de 6%), prelungirea timpului de spitalizare (cu până
la 2,6 zile) şi a perioadei de recuperare. Gradul de satisfacţie al pacientului este redus
datorită tremorului, durerii de la nivelul plăgii şi disconfortului general. Diferenţele de
temperatură care determină aceste rezultate diferite se învârt în jurul valorii de 0,85°C.
Cea mai mică diferenţă de temperatură la care s-a observat influenţarea evoluţiei
pacientului este de 0,4°C. Prin urmare, recomandarea NICE este de a menţine
temperatura centrală a pacientului constant peste 36°C.
Anestezia generală limiteză capacitatea pacientului de a-şi controla temperatura
corpului prin modificări comportamentale, lăsând întregul proces de termoreglare pe
seama răspunsului autonom al organismului. Substanţele anestezice inhibă capacitatea
de termoreglare la un nivel dependent de doză; în acelaşi timp, limitează în diverse grade
capacitatea de vasoconstricţie, tremorul şi transpiraţia. Anestezicele generale ridică
pragul pentru răspunsul la căldură direct proporţional cu doza administrată. Opioidele,
propofolul (anestezic injectabil) şi anestezicele volatile (isofluran, desfluran) scad pragul
pentru răspunsul la frig. În concluzie, substanţele anestezice lărgesc intervalul de valori
ale temperaturii pentru care nu se obţine un răspuns termoreglator; acest interval poate
ajunge până la de 20 de ori mai mare decât valoarea normală, de 0.2°C. Prin urmare,
°
Managementul temperaturii 5 Managementul temperaturii 6
pacienţii anesteziaţi pot fi consideraţi adevărate organisme poikiloterme, cu valori ale
temperaturii determinate de mediul înconjurător şi cu o variaţie a temperaturii centrale
de până la 4°C. Se consideră că efectele anesteziei generale asupra termoreglării se
exercită mai ales la nivel central.
Anestezia regională interferează atât cu mecanismele de termoreglare centrale cât
şi cu cele periferice. Prin urmare, hipotermia este des întâlnită la pacienţii cărora li se
administrează anestezie rahidiană sau epidurală.
Toate răspunsurile termoreglatorii sunt mediate nervos (factorii circulanţi au un rol
minor în termoreglare, cu excepţia cazului febrei). Prin urmare, blocurile nervoase
împiedică activarea normală a mecanismelor regionale de termoreglare, cum sunt
transpiraţia, vasoconstricţia sau tremorul. Anesteziile spinale şi epidurale interferează
cu conducerea nervoasă pe mai mult de jumătate din corp. Această inhibiţie a
mecanismelor periferice de termoreglare este o cauză majoră de hipotermie în
anestezia regională.
Anestezia regională influenţează şi controlul central al termoreglării. Se pare că
temperatura de la nivelul zonelor cu conducere nervoasă blocată este percepută greşit
de către sistemul de termoreglare, în sensul că acesta o percepe ca fiind mai mare decât
este de fapt; acest lucru permite tolerarea unor temperaturi centrale sub valorile
normale, fără declanşarea vreunui răspuns.
Deşi anestezia regională determină în mod normal o scădere a temperaturii
centrale, pacienţii simt frecvent căldură după administrarea anesteziei. Se consideră că
această senzaţie apare în urma evaluării incorecte a temperaturii cutanate din zona cu
bloc nervos de către sistemul de termoreglare.
Procesele care determină hipotermia sunt asemănătoare pentru anestezia
generală şi regională. Ca şi în cazul anesteziei generale, în cazul anesteziei regionale
hipotermia iniţială este rezultatul redistribuirii căldurii organismului din centru către
periferie. Totuşi, în cazul anesteziei regionale redistribuirea este cauzată mai ales de
inhibiţia periferică (şi mai puţin de cea centrală) a mecanismelor de termoreglare (cum
este vasoconstricţia).
Consecinţele hipotermiei
Scăderea temperaturii centrale cu 1 până la 3°C asigură o protecţie reală împotriva
hipoxemiei şi ischemiei cerebrale pentru numeroase specii de animale. În concordanţă
cu această idee, s-a afirmat că o temperatură centrală apropiată de 32°C ameliorează
evoluţia traumatismelor cerebrale la pacienţii cu scor 5-7 pe scala Glasgow. Majoritatea
anesteziştilor consideră că hipotermia moderată este indicată în timpul intervenţiilor
care pot cauza ischemie cerebrală (de exemplu endarterectomia carotidiană sau
intervenţiile neurochirurgicale). De asemenea, hipotermia moderată limiteză apariţia
hipertemiei maligne (un răspuns rar al organismului la succinilcolină şi susbtanţe
anestezice volatile, cu risc major de deces) şi poate reduce severitatea sindromului.
Temperaturi centrale în jurul valorii de 34°C par să faciliteze recuperarea şi să reducă
mortalitatea în cazul sindroamelor respiratorii septice.
Însă, chiar şi o hipotermie moderată reduce rezistenţa la infecţiile de plagă
chirurgicală, prin interferarea cu răspunsul imun (mai ales cu acţiunea neutrofilelor) şi
prin reducerea fluxului sangvin cutanat, cu scăderea consecutivă a oxigenării tisulare.
Hipotermia perioperatorie este, de asemenea, asociată cu catabolismul proteic şi
cu scăderea sintezei de colagen. Toţi aceşti factori determină creşterea substanţială a
incidenţei infecţiilor de plagă chirurgicală şi a duratei de spitalizare. De asemenea,
hipotermia moderată limitează funcţia trombocitară şi reduce activarea cascadei
coagulării. În plus, o scădere a temperaturii centrale cu numai 1,5°C triplează incidenţa
tahicardiei ventriculare şi a evenimentelor cardiace.
Hipotermia moderată scade metabolismul majorităţii substanţelor farmacologic
active, inclusiv a propofolului şi a relaxantelor musculare (vercuronium, atracuronium),
prin urmare, aceasta prelungeşte perioada de recuperare postoperatorie.
Tremorul post-anestezie generală apare la aproximativ 40% din pacienţii
chirurgicali şi este asociat cu o importantă reacţie de activare adrenergică şi discomfort.
Unii pacienţi menţionează că disconfortul postoperator generat de tremor este chiar
mai mare decât durerea de la nivelul plăgii.
Deoarece până în prezent s-au dezvoltat şi au devenit disponibile metode extrem
de eficiente pentru controlul temperaturii, încălzirea şi răcirea pacientului şi modificările
perioperatorii ale temperaturii ar trebui supuse aceleiaşi analize a raportului risc-
beneficiu ca oricare altă procedură medicală.
În faza preoperatorie, trebuie realizată stratificarea riscului pentru identificarea
pacienţilor cu risc ridicat de a dezvolta hipotermie perioperatorie; conform ghidurilor
Managementul temperaturii 7 Managementul temperaturii 8
pacienţii anesteziaţi pot fi consideraţi adevărate organisme poikiloterme, cu valori ale
temperaturii determinate de mediul înconjurător şi cu o variaţie a temperaturii centrale
de până la 4°C. Se consideră că efectele anesteziei generale asupra termoreglării se
exercită mai ales la nivel central.
Anestezia regională interferează atât cu mecanismele de termoreglare centrale cât
şi cu cele periferice. Prin urmare, hipotermia este des întâlnită la pacienţii cărora li se
administrează anestezie rahidiană sau epidurală.
Toate răspunsurile termoreglatorii sunt mediate nervos (factorii circulanţi au un rol
minor în termoreglare, cu excepţia cazului febrei). Prin urmare, blocurile nervoase
împiedică activarea normală a mecanismelor regionale de termoreglare, cum sunt
transpiraţia, vasoconstricţia sau tremorul. Anesteziile spinale şi epidurale interferează
cu conducerea nervoasă pe mai mult de jumătate din corp. Această inhibiţie a
mecanismelor periferice de termoreglare este o cauză majoră de hipotermie în
anestezia regională.
Anestezia regională influenţează şi controlul central al termoreglării. Se pare că
temperatura de la nivelul zonelor cu conducere nervoasă blocată este percepută greşit
de către sistemul de termoreglare, în sensul că acesta o percepe ca fiind mai mare decât
este de fapt; acest lucru permite tolerarea unor temperaturi centrale sub valorile
normale, fără declanşarea vreunui răspuns.
Deşi anestezia regională determină în mod normal o scădere a temperaturii
centrale, pacienţii simt frecvent căldură după administrarea anesteziei. Se consideră că
această senzaţie apare în urma evaluării incorecte a temperaturii cutanate din zona cu
bloc nervos de către sistemul de termoreglare.
Procesele care determină hipotermia sunt asemănătoare pentru anestezia
generală şi regională. Ca şi în cazul anesteziei generale, în cazul anesteziei regionale
hipotermia iniţială este rezultatul redistribuirii căldurii organismului din centru către
periferie. Totuşi, în cazul anesteziei regionale redistribuirea este cauzată mai ales de
inhibiţia periferică (şi mai puţin de cea centrală) a mecanismelor de termoreglare (cum
este vasoconstricţia).
Consecinţele hipotermiei
Scăderea temperaturii centrale cu 1 până la 3°C asigură o protecţie reală împotriva
hipoxemiei şi ischemiei cerebrale pentru numeroase specii de animale. În concordanţă
cu această idee, s-a afirmat că o temperatură centrală apropiată de 32°C ameliorează
evoluţia traumatismelor cerebrale la pacienţii cu scor 5-7 pe scala Glasgow. Majoritatea
anesteziştilor consideră că hipotermia moderată este indicată în timpul intervenţiilor
care pot cauza ischemie cerebrală (de exemplu endarterectomia carotidiană sau
intervenţiile neurochirurgicale). De asemenea, hipotermia moderată limiteză apariţia
hipertemiei maligne (un răspuns rar al organismului la succinilcolină şi susbtanţe
anestezice volatile, cu risc major de deces) şi poate reduce severitatea sindromului.
Temperaturi centrale în jurul valorii de 34°C par să faciliteze recuperarea şi să reducă
mortalitatea în cazul sindroamelor respiratorii septice.
Însă, chiar şi o hipotermie moderată reduce rezistenţa la infecţiile de plagă
chirurgicală, prin interferarea cu răspunsul imun (mai ales cu acţiunea neutrofilelor) şi
prin reducerea fluxului sangvin cutanat, cu scăderea consecutivă a oxigenării tisulare.
Hipotermia perioperatorie este, de asemenea, asociată cu catabolismul proteic şi
cu scăderea sintezei de colagen. Toţi aceşti factori determină creşterea substanţială a
incidenţei infecţiilor de plagă chirurgicală şi a duratei de spitalizare. De asemenea,
hipotermia moderată limitează funcţia trombocitară şi reduce activarea cascadei
coagulării. În plus, o scădere a temperaturii centrale cu numai 1,5°C triplează incidenţa
tahicardiei ventriculare şi a evenimentelor cardiace.
Hipotermia moderată scade metabolismul majorităţii substanţelor farmacologic
active, inclusiv a propofolului şi a relaxantelor musculare (vercuronium, atracuronium),
prin urmare, aceasta prelungeşte perioada de recuperare postoperatorie.
Tremorul post-anestezie generală apare la aproximativ 40% din pacienţii
chirurgicali şi este asociat cu o importantă reacţie de activare adrenergică şi discomfort.
Unii pacienţi menţionează că disconfortul postoperator generat de tremor este chiar
mai mare decât durerea de la nivelul plăgii.
Deoarece până în prezent s-au dezvoltat şi au devenit disponibile metode extrem
de eficiente pentru controlul temperaturii, încălzirea şi răcirea pacientului şi modificările
perioperatorii ale temperaturii ar trebui supuse aceleiaşi analize a raportului risc-
beneficiu ca oricare altă procedură medicală.
În faza preoperatorie, trebuie realizată stratificarea riscului pentru identificarea
pacienţilor cu risc ridicat de a dezvolta hipotermie perioperatorie; conform ghidurilor
Managementul temperaturii 7 Managementul temperaturii 8
NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence-UK) din 2008, aceştia sunt
pacienţi pentru care sunt valabile cel puţin 2 din următoarele 5 criterii:
§scor ASA II-IV (American Society of Anesthesiologists physical status classification
system) - riscul creşte direct proporţional cu scorul ASA
§temperatură <36°C preoperator
§urmează să primească anestezie combinată (generală cu regională)
§urmează să fie supuşi unei intervenţii chirurgicale majore sau intermediare
§prezintă risc de complicaţii cardiovasculare
Măsuri de prevenţie şi corecţie a hipotermiei
Cel mai bun lucru este, bineînţeles, prevenirea hipotermiei.
Pierderile de căldură la nivelul arborelui respirator reprezintă mai puţin de 10% din
total, chiar dacă pentru ventilaţie se utilizează gaze reci şi uscate. Prin urmare, încălzirea
perioperatorie a căilor aeriene are o contribuţie minoră în managementul temperaturii.
Fiecare litru de fluid perfuzat la temperatura camerei sau fiecare unitate de sânge
perfuzată la 4°C scade temperatura centrală cu aproximativ 0,25°C, deci administrarea
de fluide neîncălzite poate determina scăderi marcate ale temperaturii. Încălzirea
fluidelor la o temperatură în jurul valorii de 37°C previne hipotermia şi este recomandată
în cazul administrării unor volume mari.
Cea mai importantă cantitate de căldură este pierdută la nivelul pielii, deşi cantităţi
considerabile de căldură se pierd şi prin intermediul plăgii chirurgicale. O temperatură
ambientală suficient de ridicată ar putea asigura menţinerea normotermiei pacientului,
însă la peste 25°C se generează un disconfort important personalului medical, mai ales
chirurgilor. Pierderile cutanate de căldură pot fi reduse prin acoperirea suprafeţei
tegumentare (de exemplu cu câmpuri chirurgicale, pături sau pungi de plastic).
Prevenţia şi corecţia hipotermiei perioperatorii se realizează prin tehnici de încălzire activă sau pasivă.
Creşterea temperaturii ambientale,
utilizarea de pături şi cuverturi
provenite din dulapuri de încălzire,
utilizarea de materiale reflectorizante
(cum este Thermoflect®) sau de pături
preîncălzite reprezintă tehnici de
încălzire pasivă. De asemenea, pentru a
reduce pierderea de căldură este
importantă menţinerea pacientului
acoperit, mai ales a capului acestuia.
Gama de produse Thermoflect®
cuprinde pături, cămăşi, bonete,
mănuşi, şosete, pantaloni, şorţuri şi alte
echipamente specifice, confecţionate dintr-un material special, cu proprietăţi
reflectorizante, care realizează menţinerea eficientă a temperaturii corpului prin
reflectarea căldurii pe care acesta o radiază şi prevenirea pierderii de căldură prin
convecţie.
Cele mai utilizate tehnici de încălzire activă sunt salteaua electrică sau cu apă caldă,
în combinaţie cu salteaua polimerică (sub pacient, deasupra pacientului, sau deaspura şi
dedesubtul pacientului în acelaşi timp - tip sandwich), încălzirea forţată cu aer cald (care
este suflat de un dispozitiv într-o pătură de hârtie) şi administrarea de fluide calde
(perfuzabile sau pentru irigare).
O saltea de încălzire cu apă este o saltea în interiorul căreia un rezervor pompează
apă caldă. Temperatura poate fi reglată până la un maxim de 41°C. Timp de mulţi ani a
fost metoda cea mai larg utilizată pentru a menţine corpul cald. Dar părerile cu privire la
eficacitatea saltelei încălzite sunt împărţite. Saltelele cu sistem electric de încălzire au o
capacitate mai redusă decât cele cu sistem de încălzire pe bază de apă. Transferul de
căldură depinde de circulaţia periferică şi de aria suprafeţei corporale aflată în contact cu
salteaua, care este frecvent în jur de 20%. Când salteaua este plasată sub pacient,
trebuie acordată o atenţie deosebită punctelor de presiune crescută. Acestea apar în
zonele în care circulaţia este diminuată din cauza presiunii crescute şi pot duce la apariţia
de arsuri şi/sau escare de decubit. Este necesară examinarea frecventă a tegumentului.
Managementul temperaturii 9 Managementul temperaturii 10
NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence-UK) din 2008, aceştia sunt
pacienţi pentru care sunt valabile cel puţin 2 din următoarele 5 criterii:
§scor ASA II-IV (American Society of Anesthesiologists physical status classification
system) - riscul creşte direct proporţional cu scorul ASA
§temperatură <36°C preoperator
§urmează să primească anestezie combinată (generală cu regională)
§urmează să fie supuşi unei intervenţii chirurgicale majore sau intermediare
§prezintă risc de complicaţii cardiovasculare
Măsuri de prevenţie şi corecţie a hipotermiei
Cel mai bun lucru este, bineînţeles, prevenirea hipotermiei.
Pierderile de căldură la nivelul arborelui respirator reprezintă mai puţin de 10% din
total, chiar dacă pentru ventilaţie se utilizează gaze reci şi uscate. Prin urmare, încălzirea
perioperatorie a căilor aeriene are o contribuţie minoră în managementul temperaturii.
Fiecare litru de fluid perfuzat la temperatura camerei sau fiecare unitate de sânge
perfuzată la 4°C scade temperatura centrală cu aproximativ 0,25°C, deci administrarea
de fluide neîncălzite poate determina scăderi marcate ale temperaturii. Încălzirea
fluidelor la o temperatură în jurul valorii de 37°C previne hipotermia şi este recomandată
în cazul administrării unor volume mari.
Cea mai importantă cantitate de căldură este pierdută la nivelul pielii, deşi cantităţi
considerabile de căldură se pierd şi prin intermediul plăgii chirurgicale. O temperatură
ambientală suficient de ridicată ar putea asigura menţinerea normotermiei pacientului,
însă la peste 25°C se generează un disconfort important personalului medical, mai ales
chirurgilor. Pierderile cutanate de căldură pot fi reduse prin acoperirea suprafeţei
tegumentare (de exemplu cu câmpuri chirurgicale, pături sau pungi de plastic).
Prevenţia şi corecţia hipotermiei perioperatorii se realizează prin tehnici de încălzire activă sau pasivă.
Creşterea temperaturii ambientale,
utilizarea de pături şi cuverturi
provenite din dulapuri de încălzire,
utilizarea de materiale reflectorizante
(cum este Thermoflect®) sau de pături
preîncălzite reprezintă tehnici de
încălzire pasivă. De asemenea, pentru a
reduce pierderea de căldură este
importantă menţinerea pacientului
acoperit, mai ales a capului acestuia.
Gama de produse Thermoflect®
cuprinde pături, cămăşi, bonete,
mănuşi, şosete, pantaloni, şorţuri şi alte
echipamente specifice, confecţionate dintr-un material special, cu proprietăţi
reflectorizante, care realizează menţinerea eficientă a temperaturii corpului prin
reflectarea căldurii pe care acesta o radiază şi prevenirea pierderii de căldură prin
convecţie.
Cele mai utilizate tehnici de încălzire activă sunt salteaua electrică sau cu apă caldă,
în combinaţie cu salteaua polimerică (sub pacient, deasupra pacientului, sau deaspura şi
dedesubtul pacientului în acelaşi timp - tip sandwich), încălzirea forţată cu aer cald (care
este suflat de un dispozitiv într-o pătură de hârtie) şi administrarea de fluide calde
(perfuzabile sau pentru irigare).
O saltea de încălzire cu apă este o saltea în interiorul căreia un rezervor pompează
apă caldă. Temperatura poate fi reglată până la un maxim de 41°C. Timp de mulţi ani a
fost metoda cea mai larg utilizată pentru a menţine corpul cald. Dar părerile cu privire la
eficacitatea saltelei încălzite sunt împărţite. Saltelele cu sistem electric de încălzire au o
capacitate mai redusă decât cele cu sistem de încălzire pe bază de apă. Transferul de
căldură depinde de circulaţia periferică şi de aria suprafeţei corporale aflată în contact cu
salteaua, care este frecvent în jur de 20%. Când salteaua este plasată sub pacient,
trebuie acordată o atenţie deosebită punctelor de presiune crescută. Acestea apar în
zonele în care circulaţia este diminuată din cauza presiunii crescute şi pot duce la apariţia
de arsuri şi/sau escare de decubit. Este necesară examinarea frecventă a tegumentului.
Managementul temperaturii 9 Managementul temperaturii 10
La baza principiului de funcţionare a
dispozitivelor Mistral® de încălzire forţată cu aer
se află o unitate alimentată electric, alcătuită
dintr-un sistem de încălzire bazat pe un
ventilator care propulsează, printr-un furtun
flexibil, aerul încălzit în interiorul unei pături,
care este plasată deasupra pacientului. Există
configuraţii care permit aşezarea pacientului
deasupra păturii sau poziţionarea în jurul acestuia a unui tub de încălzire. Aerul cald
scapă prin mici perforaţii de pe suprafaţa păturii, înconjurând pacientul. Pompa de aer
poate fi reglată pentru mai multe temperaturi. În prezent, încălzirea cu aer cald
reprezintă una dintre cele mai bune metode de combatere a hipotermiei. Poate fi
utilizată atât pentru pacienţi vigili cât şi pentru pacienţi adormiţi. Încălzirea este activă şi
limitează pierderea de căldură prin iradiere şi convecţie.
Încălzirea cu sânge şi fluide presupune încălzirea
fluidelor reci înainte de a fi administrate pacientului prin
perfuzie şi/sau irigaţie. Încălzirea sângelui şi a produselor
sangvine se realizează cu ajutorul unui echipament special.
Încălzirea sângelui prin metode neconvenţionale (de
exemplu în cuptorul cu microunde) trebuie puternic
descurajată pentru a preveni deteriorarea sângelui: liza
celulelor şi eliberarea de factori procoagulanţi fac sângele
inutilizabil. Problema celor mai multe dispozitive de încălzire
a fluidelor este faptul că temperatura de la nivelul liniei
venoase a pacientului nu mai
este aceeaşi cu cea indicată de
aparat. O excepţie de la această
situaţie este Fluido®; acest
aparat indică temperatura care
este atinsă în realitate la capătul
liniei venoase. Fluido® este un
dispozitiv de ultimă generaţie
care realizează încălzirea sângelui şi a fluidelor utilizând
tehnologia cu infraroşu, fiind o unealtă importantă şi
extrem de utilă în lupta împotriva hipotermiei.
Care este cea mai bună tehnică de încălzire?
Efectul clinic al saltelelor cu apă caldă şi al tehnicilor pasive de încălzire este limitat;
acestea doar întârzie scăderea temperaturii şi influenţează în principal confortul
pacientului. Tehnicile de încălzire pasivă, aşternuturile reflectorizante şi păturile de
bumbac sunt utilizate pentru a reflecta căldura radiată sau pentru a conferi izolaţie
împotriva mediului rece, şi astfel să prevină pierderea de căldură. Aceste metode sunt de
uz curent deoarece sunt ieftine şi relativ simplu de folosit.
Perfuzia intravenoasă şi irigaţia cu fluide la temperatura camerei determină
scăderea temperaturii corpului. Pentru a preveni acest lucru se utilizează dispozitive de
încălzire a sângelui şi fluidelor. Capacitatea unui dispozitiv de încălzire de a menţine sau
chiar de a creşte temperatura corpului depinde de eficienţa aparatului şi de volumul de
fluid perfuzat.
În prezent, încălzirea activă forţată cu aer este cea mai eficientă metodă de
asigurare a normotermiei în perioada perioperatorie atât la copii cât şi la adulţi. Păturile
pentru încălzire forţată cu aer sunt uşor de utilizat, sunt de unică folosinţă şi sunt
disponibile într-o varietate mare de modele, adaptabile practic oricărei situaţii.
Managementul temperaturii 11 Managementul temperaturii 12
La baza principiului de funcţionare a
dispozitivelor Mistral® de încălzire forţată cu aer
se află o unitate alimentată electric, alcătuită
dintr-un sistem de încălzire bazat pe un
ventilator care propulsează, printr-un furtun
flexibil, aerul încălzit în interiorul unei pături,
care este plasată deasupra pacientului. Există
configuraţii care permit aşezarea pacientului
deasupra păturii sau poziţionarea în jurul acestuia a unui tub de încălzire. Aerul cald
scapă prin mici perforaţii de pe suprafaţa păturii, înconjurând pacientul. Pompa de aer
poate fi reglată pentru mai multe temperaturi. În prezent, încălzirea cu aer cald
reprezintă una dintre cele mai bune metode de combatere a hipotermiei. Poate fi
utilizată atât pentru pacienţi vigili cât şi pentru pacienţi adormiţi. Încălzirea este activă şi
limitează pierderea de căldură prin iradiere şi convecţie.
Încălzirea cu sânge şi fluide presupune încălzirea
fluidelor reci înainte de a fi administrate pacientului prin
perfuzie şi/sau irigaţie. Încălzirea sângelui şi a produselor
sangvine se realizează cu ajutorul unui echipament special.
Încălzirea sângelui prin metode neconvenţionale (de
exemplu în cuptorul cu microunde) trebuie puternic
descurajată pentru a preveni deteriorarea sângelui: liza
celulelor şi eliberarea de factori procoagulanţi fac sângele
inutilizabil. Problema celor mai multe dispozitive de încălzire
a fluidelor este faptul că temperatura de la nivelul liniei
venoase a pacientului nu mai
este aceeaşi cu cea indicată de
aparat. O excepţie de la această
situaţie este Fluido®; acest
aparat indică temperatura care
este atinsă în realitate la capătul
liniei venoase. Fluido® este un
dispozitiv de ultimă generaţie
care realizează încălzirea sângelui şi a fluidelor utilizând
tehnologia cu infraroşu, fiind o unealtă importantă şi
extrem de utilă în lupta împotriva hipotermiei.
Care este cea mai bună tehnică de încălzire?
Efectul clinic al saltelelor cu apă caldă şi al tehnicilor pasive de încălzire este limitat;
acestea doar întârzie scăderea temperaturii şi influenţează în principal confortul
pacientului. Tehnicile de încălzire pasivă, aşternuturile reflectorizante şi păturile de
bumbac sunt utilizate pentru a reflecta căldura radiată sau pentru a conferi izolaţie
împotriva mediului rece, şi astfel să prevină pierderea de căldură. Aceste metode sunt de
uz curent deoarece sunt ieftine şi relativ simplu de folosit.
Perfuzia intravenoasă şi irigaţia cu fluide la temperatura camerei determină
scăderea temperaturii corpului. Pentru a preveni acest lucru se utilizează dispozitive de
încălzire a sângelui şi fluidelor. Capacitatea unui dispozitiv de încălzire de a menţine sau
chiar de a creşte temperatura corpului depinde de eficienţa aparatului şi de volumul de
fluid perfuzat.
În prezent, încălzirea activă forţată cu aer este cea mai eficientă metodă de
asigurare a normotermiei în perioada perioperatorie atât la copii cât şi la adulţi. Păturile
pentru încălzire forţată cu aer sunt uşor de utilizat, sunt de unică folosinţă şi sunt
disponibile într-o varietate mare de modele, adaptabile practic oricărei situaţii.
Managementul temperaturii 11 Managementul temperaturii 12
Bibliografie
1. Daniel I. Sessler, M.D., Mild Perioperative Hypothermia, The New England Journal
of Medicine, 1997; 336:1730-1737
2. Paul Theron, M.D. and C. Mark Harper, M.D., Mini topic review: Inadvertent
Perioperative Hypothermia, NLH Specialist Library for Surgery, Theatres and
Anaesthesia, 2009
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Inadvertent
perioperative hypothermia - The management of inadvertent perioperative
hypothermia in adults, 2008
4. The Royal College of Anaesthetists Audit Recipe, Raising the Standard: a
compendium of audit recipes, Section 2: Intraoperative Care (Section 2.7 -
Perioperative Temperature Management), 2006
5. American Society of Perianesthesia Nurses, Clinical Guideline for the Prevention of
Unplanned Perioperative Hypothermia, 2006
6. Grigore AM, et al., Temperature regulation and manipulation during surgery and
anesthesia. Anesthesiology online, 1998
7. Frank SM, Beattie C, Christopherson R, et al., Epidural versus general anesthesia,
ambient operating room temperature, and patient age as predictors of inadvertent
hypothermia. Anesthesiology 1992; 77; 252-7
8. Kurz A, Sessler D, Lenhardt R, and the Study of Wound Infection and Temperature
Group, Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound
infection and shorten hospitalization, The New England Journal of Medicine, 1996;
334: 1209-15
9. Website: The Surgical Company International
Concluzii
Conform ghidurilor actuale atunci când temperatura centrală scade sub 36°C, trebuie
începută încălzirea forţată cu aer; intervenţiile chirurgicale salvatoare de viaţă nu
trebuie amânate până la atingerea unor valori de peste 36°C.
Ghidurile precizează că în cazul administrării intraoperatorii a peste 500 ml de fluid,
acesta trebuie încălzit la 37°C.
În cazul intervenţiilor care durează mai mult de 30 de minute şi în cazul pacienţilor
cu risc ridicat de a dezvolta hipotermie perioperatorie, trebuie utilizate dispozitivele de
încălzire forţată cu aer.
Temperatura centrală trebuie măsurată la fiecare 30 de minute, iar ideal este să se
reuşească menţinerea ei la valori de peste 36,5°C.
Temperatura ambientală trebuie menţinută la 21°C, expunerea pacientului trebuie
limitată strict la zonele de abord chirurgical, iar fluidele folosite pentru irigare trebuie
încălzite.
După intervenţie, pacientul nu trebuie eliberat din zona de supraveghere
postoperatorie dacă temperatura acestuia este sub 37°C; postoperator, temperatura
trebuie măsurată la fiecare 4 ore, iar în cazul în care aceasta scade sub 36°C, trebuie
intervenit de urgenţă cu măsurile necesare.
Managementul temperaturii 13 Managementul temperaturii 14
Bibliografie
1. Daniel I. Sessler, M.D., Mild Perioperative Hypothermia, The New England Journal
of Medicine, 1997; 336:1730-1737
2. Paul Theron, M.D. and C. Mark Harper, M.D., Mini topic review: Inadvertent
Perioperative Hypothermia, NLH Specialist Library for Surgery, Theatres and
Anaesthesia, 2009
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Inadvertent
perioperative hypothermia - The management of inadvertent perioperative
hypothermia in adults, 2008
4. The Royal College of Anaesthetists Audit Recipe, Raising the Standard: a
compendium of audit recipes, Section 2: Intraoperative Care (Section 2.7 -
Perioperative Temperature Management), 2006
5. American Society of Perianesthesia Nurses, Clinical Guideline for the Prevention of
Unplanned Perioperative Hypothermia, 2006
6. Grigore AM, et al., Temperature regulation and manipulation during surgery and
anesthesia. Anesthesiology online, 1998
7. Frank SM, Beattie C, Christopherson R, et al., Epidural versus general anesthesia,
ambient operating room temperature, and patient age as predictors of inadvertent
hypothermia. Anesthesiology 1992; 77; 252-7
8. Kurz A, Sessler D, Lenhardt R, and the Study of Wound Infection and Temperature
Group, Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound
infection and shorten hospitalization, The New England Journal of Medicine, 1996;
334: 1209-15
9. Website: The Surgical Company International
Concluzii
Conform ghidurilor actuale atunci când temperatura centrală scade sub 36°C, trebuie
începută încălzirea forţată cu aer; intervenţiile chirurgicale salvatoare de viaţă nu
trebuie amânate până la atingerea unor valori de peste 36°C.
Ghidurile precizează că în cazul administrării intraoperatorii a peste 500 ml de fluid,
acesta trebuie încălzit la 37°C.
În cazul intervenţiilor care durează mai mult de 30 de minute şi în cazul pacienţilor
cu risc ridicat de a dezvolta hipotermie perioperatorie, trebuie utilizate dispozitivele de
încălzire forţată cu aer.
Temperatura centrală trebuie măsurată la fiecare 30 de minute, iar ideal este să se
reuşească menţinerea ei la valori de peste 36,5°C.
Temperatura ambientală trebuie menţinută la 21°C, expunerea pacientului trebuie
limitată strict la zonele de abord chirurgical, iar fluidele folosite pentru irigare trebuie
încălzite.
După intervenţie, pacientul nu trebuie eliberat din zona de supraveghere
postoperatorie dacă temperatura acestuia este sub 37°C; postoperator, temperatura
trebuie măsurată la fiecare 4 ore, iar în cazul în care aceasta scade sub 36°C, trebuie
intervenit de urgenţă cu măsurile necesare.
Managementul temperaturii 13 Managementul temperaturii 14
Note Note
Note Note
Note Note
Note Note
Note Note
Note Note
Note Note
Note Note
TEHNOPLUS MEDICAL S.R.L.Str. Odobeşti nr. 1, sector 3, Bucureşti
Tel.: 348.52.82Fax: +4021.348.53.43Mobil:+4037.273.31.54
+4021.
http:// www.tehnoplus.roe-mail: [email protected]
BMT Ed.1 / 04_2011... quality for life