E UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

MANAGEMENTUL

BOLII

PARKINSON

- REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT -

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC Prof. Univ. Dr. Liviu PENDEFUNDA

DOCTORAND Liliana CHIRTOACĂ (CUCOŞ)

IAŞI -2012-

1

CUPRINS

INTRODUCERE 4 1. TENDINŢELE ŞI DIRECŢIILE URMATE ÎN CERCETARE------5 1.1. Încadrarea domeniului abordat în contextul problematicii mondiale.......5 1.2. Motivaţiile cercetării................................................................................5 1.3. Obiectivele cercetării ...............................................................................5

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 6 2. BOALA PARKINSON--------------------------------------------------------7 2.1. Material şi metodă ...................................................................................7 2.2. Prezentare generală ..................................................................................7 2.3. Clasificarea maladiilor în care apare parkinsonismul ..............................7 2.4. Bazele neurofiziologice şi neuroanatomice ale bolii Parkinson...............7 2.4.1. Elemente de etiologie...............................................................................7 2.4.2. Morfopatologie ........................................................................................8 2.4.3. Neuronii dopaminergici ...........................................................................8 2.4.4. Patologia bolii Parkinson. Factori de risc ................................................9 2.5. Concluzii..................................................................................................9 3. DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL ÎN BOALA PARKINSON10 3.1. Material şi metodă .................................................................................10 3.2. Diagnosticul clinic al bolii Parkinson ....................................................10 3.2.1. Simptome motorii şi non-motorii...........................................................10 3.2.2. Teste şi diagnostic..................................................................................10 3.3. Diagnostic imagistic ..............................................................................11 3.3.1. PET în diagnosticul bolii Parkinson ......................................................11 3.3.2. SPECT în diagnosticul bolii Parkinson..................................................11 3.4. Criterii de diagnotic a bolii Parkinson ...................................................11 3.4.1. Scala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale)...................11 3.4.2. Scala Hoehn şi Yahr modificată ............................................................11 3.4.3. Criteriile de diagnostic ale UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank11 3.4.4. Diagnosticul diferenţial cu Parkinsonismul atipic .................................11 3.5. Tratamentul bolii Parkinson...................................................................11 3.5.1. Care sunt alternativele?..........................................................................11 3.5.2. Conceptul de stimulare dopaminergică continuă ...................................12 3.5.3. Terapia cu agonişti dopaminergici.........................................................12

2

3.5.4. Terapia cu substanţe nondopaminergice ................................................13 3.5.5. Terapia cu inhibitor selectiv MAO-B (selegilina, rasagilina) ................13 3.5.6. Terapia cu amantadină ...........................................................................13 3.5.7. Levodopa 13 3.5.8. Terapia cu inhibitorii de catecol-O-metiltransferază (COMT) ..............13 3.5.9. Tratamentul bolii Parkinson recent diagnosticată ..................................13 3.5.10. Tratamentul în boala Parkinson recent diagnosticată, cu debut clinic recent

14 3.5.11. Tratamentul în boala Parkinson recent diagnosticată, aflată într-un stadiu

avansat 14 3.5.12. Tratamentul în boala Parkinson avansată...............................................14 3.5.13. Tratamentul fluctuaţiilor în boala Parkinson .........................................14 3.5.14. Tratamentul diskineziilor.......................................................................14 3.5.15. Tratamentul efectelor levodopa .............................................................14 3.5.16. Tratamentul placebo ..............................................................................14 3.5.17. Tratamente chirurgicale .........................................................................15 3.6. Concluzii................................................................................................15 4. MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON ---------------------------- 16 4.1. Material şi metodă .................................................................................16 4.2. Introducere.............................................................................................16 4.3. Tipuri de management ...........................................................................16 4.3.1. Management simptomatic......................................................................16 4.3.2. Management medicamentos ..................................................................16 4.3.3. Management nemedicamentos...............................................................16 4.3.4. Managementul problemelor non-motorii ...............................................16 4.3.5. Alte tipuri de management.....................................................................17 4.4. Exemplu 1 model management..............................................................17 4.5. Exemplu 2 model management..............................................................17 4.6. Concluzii................................................................................................17

PARTEA PERSONALĂ 18 5. INCIDENŢA BOLII PARKINSON ŞI PARKINSONISMULUI

SECUNDAR ------------------------------------------------------------------ 19 5.1. Introducere.............................................................................................19 5.2. Material şi metodă .................................................................................19 5.3. Incidenţa în Spitalul Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi.....19 5.4. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar în judeţul Iaşi ..................21 5.4.1. Valori totale 21 5.4.2. După mediul de provenienţă ..................................................................21 5.4.3. Cazuri pe grupe de sex...........................................................................23 5.4.4. Cazuri pe grupe de vârstă.......................................................................23 5.5. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar la nivelul României.........25

3

5.5.1. Informaţii demografice ..........................................................................25 5.5.2. Incidenţa bolii Parkinson (valori totale).................................................25 5.5.3. Incidenţa pe grupe de vârstă ..................................................................26 5.5.4. Incidenţa bolii Parkinson pe grupe de sex şi mediu de provenienţă ......26 5.5.5. Incidenţa parkinsonismului secundar funcţie de mediul de provenienţă28 5.6. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar în regiunea Moldovei......30 5.6.1. Incidenţa bolii Parkinson în regiunea Moldovei ....................................31 5.6.2. Incidenţa parkinsonismului secundar în regiunea Moldovei..................35 5.6.3. Incidenţa bolii Parkinson la nivelul României .......................................37 5.6.4. Incidenţa parkinsonismului secundar la nivelul României ....................39 5.7. Concluzii................................................................................................44 6. MODUL PENTRU MANAGEMENTUL INFORMATIILOR

MEDICALE DESPRE PACIENŢII CU BOALA PARKINSON -- 46 6.1. Material şi metodă .................................................................................46 6.2. Calitatea vieţii la bolnavii de Parkinson ................................................46 6.3. Scale de evaluare a calităţii vieţii...........................................................46 6.3.1. Chestionar general .................................................................................47 6.3.2. Chestionar pentru pacienţii cu boala Parkinson .....................................47 6.3.3. Chestionar pentru evaluarea stării de somnolenţă..................................47 6.3.4. Chestionar pentru evaluarea activităţilor de zi cu zi ..............................47 6.4. Structura modulului de management Parkinson ....................................47 7. COSTURI ESTIMATIVE CU MALADIA PARKINSON ---------- 49 8. DISCUŢII --------------------------------------------------------------------- 52 8.1. Limitări ale cercetării.............................................................................53 8.2. Aspecte etice ale cercetării ....................................................................53 9. PERSPECTIVE ÎN CERCETARE -------------------------------------- 54 10. CONCLUZII FINALE------------------------------------------------------ 55

4

INTRODUCERE

5

1. TENDINŢELE ŞI DIRECŢIILE URMATE ÎN CERCETARE

1.1. Încadrarea domeniului abordat în contextul problematicii mondiale

Dacă la începuturile diagnosticării, maladia Parkinson era considerată o boală preponderent cu proiecţie în plan motor, fără a fi evidente şi aspectele non motorii [1], cognitive, acestea din urmă au început să se constituie subiect de cercetare de actualitate în ultimii ani. În ceea ce priveşte aspectele non-motorii [2], [3], [4], acestea sunt asociate cu psihoza [5], halucinaţii [6], [7], [8], tulburarea de comportament [9], depresia [10], [11], [12], [13], demenţa [14], [15] etc. Resursele financiare implicate în ultimele decade, suportate de către administraţiile sanitare pentru tratarea acestei afecţiuni fundamentează conceptul de management, ce se circumscrie celui de tratament clasic. [16], [17], [18].

1.2. Motivaţiile cercetării Când vorbim de această afecţiune facem referire la diagnostic, tratament,

rezultate, costuri, calitate a vieţii, etc. Managementul maladiei Parkinson determină ca toate datele să fie analizate, să fie luate în calcul şi în final să se ia decizia care asigură media optimă de cost pentru pacient şi sistemul de sănătate în finalizarea acestui proces. Nu este o abordare uşoară, şi acest lucru m-a motivat în alegerea subiectului acestei teze, pentru analiză şi aprofundare.

1.3. Obiectivele cercetării • identificarea situaţiei curente raportat la populaţia României, pornind

de la situaţia particulară a Spitalului Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi, extinzând la cazuistica pentru oraşul Iaşi, regiunea Moldovei şi ulterior la situaţia generală a ţării

• stabilire a unei proceduri de identificare a calităţii vieţii pacienţilor în vederea propunerii unui demers terapeutic personalizat pentru fiecare individ în parte, prin utilizarea unor chestionare standardizate

• dezvoltarea unui instrument specific de management a informaţiilor medicale, în vederea optimizării atât a timpului de răspuns în caz de necesitate pentru pacienţii identificaţi deja cât şi a determinării în faza incipientă a prezenţei acestei condiţii medicale. Propun realizarea şi dezvoltarea unui modul web de tip jurnal periodic care să faciliteze contactul cât mai rapid dintre medic şi pacient

• estimare a costurilor pe care boala Parkinson le presupune pentru pacienţi, pentru sistemul de sănătate, şi raportarea acestora la costuri ale bolii în alte sisteme de sănătate din alte ţări.

6

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

7

2. BOALA PARKINSON 2.1. Material şi metodă

Materialul este reprezentat de literatura de specialitate, de articole şi cărţi din diverse domenii, preponderent din neurologie, precum şi ghiduri de specialitate a bolii Parkinson [19], Internetul. Metoda utilizată pentru redactarea capitolului este cercetare de tip studiu literatură de specialitate şi actualizare nivel informaţii.

2.2. Prezentare generală Boala Parkinson (PD) este o afecţiune cronică, progresivă, multilezională,

neurodegenerativă cu etiologie necunoscută caracterizată printr-o pierdere lentă a neuronilor dopaminergici din substantia nigra, în special din pars compacta [20]. Apare în aproximativ 100-250 cazuri la 100 000 de persoane. În Europa au fost raportate aproximativ 1,2 milioane bolnavi de Parkinson, din care în jur de 16 000 în Austria [21]. Boala afecta în 2003 în jur de 1 milion de persoane numai în America de Nord, reprezentând aproximativ 1% din populaţia cu vârsta peste 65 de ani [22], [23]. Tot în Statele Unite ale Americii, în 2006 erau raportate aproximativ 1 milion de cazuri [24]. Anual, în jur de 50 000 pacienţi sunt identificaţi ca suferind de boala Parkinson [24], [25].

2.3. Clasificarea maladiilor în care apare parkinsonismul Categoriile de boală în care putem identifica prezenţa parkinsonismului ar putea

fi clasificate în [26], [27]: • Boală Parkinson primară [28] • Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic) • Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (în care acest

sindrom nu este trăsătură clinică primară) • Parkinsonism secundar (consecinţă a unei leziuni cerebrale

dobândite) Alte clasificări împart maladia Parkinson în:

• Forma tremorigenă [29] Akinezia şi hipertonia sunt pe plan secundar. Acestea sunt deranjante funcţional

şi prezintă adesea rezistenţă la tratament medicamentos. Cu un potenţial evolutiv scăzut, prezintă un prognostic pe termen lung favorabil

• Forma predominant akinetorigidă

2.4. Bazele neurofiziologice şi neuroanatomice ale bolii Parkinson 2.4.1. Elemente de etiologie

Semnele clinice majore ale maladiei Parkinson sunt [26]: • tremorul de repaus cu o frecvenţă de 4-7 cicli/s • hipokinezia • Bradikinezia • Ridigitatea musculară

8

• Postura în flexie şi mersul cu paşi mici [30]

Figura 1. Evoluţia bolii Parkinson [după 31]

Există convingerea că boala debutează cu mulţi ani înainte de manifestările vizibile. Efectele în această perioadă sunt non-motorii, putându-se manifesta în diverse moduri, precum mişcări involuntare ale ochilor, anxietate şi depresie, probleme de somn [31].

2.4.2. Morfopatologie Ganglionii bazali au fost asociaţi pentru foarte multă vreme aproape în mod

exclusiv cu funcţiile senzomotorii şi cu ideea că probleme ale acestor structuri determină boli neurologice, în mod special boli ce ţin de mişcare. Ultimele două decenii au clarificat rolul important al acestora în funcţiile cognitive şi comportamentul afectiv. Aceste structuri constau într-un număr de grupuri de celule nucleare, subcorticale, situate în partea din faţă a creierului şi central şi sunt puternic conectate cu diferite părţi ale cortexului cerebral, diverşi nuclei talamici, şi structuri mezencefalice specifice [32]. Cei patru nuclei principali componenţi ale ganglionilor bazali sunt striatum (nucleii striaţi), pallidum, nucleii subtalamici [33] şi substanţia nigra [34], [35].

2.4.3. Neuronii dopaminergici O degenerare importantă, eventual cu peste 50% a neuronilor dopaminergici din

zona substantia nigra, va determina importante efecte ce vor depăşi pragul clinic, pragul de la care este absolut necesară intervenţia medicală. Simptomele clinice de parkinsonism devin astfel evidente. Acestea includ bradikinezia, hipokinezia, tremor, rigiditate, pierderea reflexelor posturale şi probleme oculare (mai puţin recunoscute).

9

2.4.4. Patologia bolii Parkinson. Factori de risc În boala Parkinson, dopamina este principalul neurotranmiţător afectat. Este

sintetizată din tirozină. Întâi, fenilanalina este transformată de către hidroxilaza fenilanalină în tirozină. Tirozina este ulterior transformată de către hidroxilază hidroxină în dihidroxifenilalanină 3, 4 (cunoscută şi ca levodopa [36]). Levodopa este transformată de către aminoacidul aromatic decarboxilază (AAAD) in dopamină. Aceasta din urmă este metabolizată de către două enzime, oxidaza monoamină (MAO) şi transferaza catechol-O-metil (COMT).

Până astăzi, nici un factor de risc nu a fost demonstrat. Au fost explorate diferite piste ca: expunerea la anumite pesticide, metale, toxine, traumatismele craniene, constipaţia, regimul alimentar sărac în antioxidanţi, infecţii (varicela, rujeola, rubeola, oreion), însă nici un studiu nu a reuşit să demonstreze nici cea mai mică legătură.

2.5. Concluzii Asocierea cu diverse alte afecţiuni conexe, derivate sau derivante, o face cu atât

mai dificil de abordat.

10

3. DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL ÎN BOALA PARKINSON

3.1. Material şi metodă Pentru acest capitol, materialul este reprezentat de literatura de specialitate, de

articole şi cărţi din diverse domenii, preponderent din neurologie, precum şi ghiduri de specialitate pentru maladia Parkinson [37]. De asemenea, Internetul a fost utilizat în aprofundarea cunoştinţelor, prin favorizarea accesului la informaţii, la articole, la baze de date de specialitate medicală.

Metoda utilizată pentru redactarea capitolului este cercetare de tip review literar.

3.2. Diagnosticul clinic al bolii Parkinson Diagnosticarea nu este uşoară, semnele sunt progresive şi adesea imprecise:

dureri reumatismale, depresie, oboseală intensă. Anturajului şi chiar pacientului însuşi le este greu să izoleze simptomele [38], [39].

Pus în alertă, medicul generalist, psihologul sau reumatologul orientează pacientul către un neurolog pentru a confirma prezenţa bolii, iar punerea diagnosticului durează de obicei câteva săptămâni [40], [41].

3.2.1. Simptome motorii şi non-motorii Simptomele motorii: Tulburări ale mersului, Pierderea balansului braţelor în

timpul mersului. Recent, tulburările non-motorii din boala Parkinsonau fost sistematizate după

cum urmează: 1. Simptome neuropsihiatrice [42]. 2. Tulburări de somn 3. Simptome vegetative (disautonome) 4. Simptome gastro-intestinale 5. Simptome senzitive 6. Alte simptome [43].

3.2.2. Teste şi diagnostic Tehnicile ce studiază problemele motorii şi problemele de mişcare sunt diferite

de tehnicile utilizate în electrodiagnosticarea convenţională. Câteva dintre acestea sunt:

• Fiziologie comportamentală • Mişcări ale ochilor şi ale pleoapelor (rata de clipire, sacadări); • Reflexe ale trunchiului cerebral • Letenţe mari şi reflexe spinale • Potenţiale evocate (somatosenzoriale, vizuale, auditive); • Stimularea magnetică transcranială [44], [45], [46]); • Electromiografie cu ace (EMG anală şi de sfincter vezical) • Sistem nervos autonom

11

3.3. Diagnostic imagistic 3.3.1. PET în diagnosticul bolii Parkinson

Imagistica de tip PET în diagnosticarea maladiei Parkinson utilizează markeri pentru evaluarea diferitelor aspecte specifice şi anume, [47], [48] estimarea numărului de terminali dopaminergici şi a neuronilor nigrali, disponibilitatea receptorilor dopaminergici striatici, estimarea concentrării de dopamină sinaptică, activitatea metabolică a reţelei de ganglioni bazali.

3.3.2. SPECT în diagnosticul bolii Parkinson Tomografia computerizată cu emisie de fotoni singulari, s-a dovedit mai

abordabilă decât PET, mai accesibilă. Această tehnică permite măsurarea semi-cantitativă a fluxului sanguin cerebral. Prin intermediul acesteia, au fost evidenţiate fluxuri sanguine reduse în zona ganglionilor bazali pentru pacienţii cu boala Parkinson şi s-a dovedit că acest flux a revenit la normal după administrarea de medicamente dopaminergice [49], [50]. Aceste rezultate au propus această tehnică în diagnosticarea cu succes a cazurilor de maladie Parkinson.

3.4. Criterii de diagnotic a bolii Parkinson 3.4.1. Scala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale)

3.4.2. Scala Hoehn şi Yahr modificată 3.4.3. Criteriile de diagnostic ale UK Parkinson’s Disease Society Brain

Bank Aceste criterii au fost împărţite în trei clase şi anume Criterii de includere, de

confirmare a maladiei Parkinson, Criterii de susţinere (cel putin 3, pentru BP definită), Criterii de excludere.

3.4.4. Diagnosticul diferenţial cu Parkinsonismul atipic Diagnosticul diferenţial se face cu: boala Alzheimer, tremorul esenţial,

hidrocefalia cu presiune normală, paralizia supranucleară progresivă, demenţa cu corpi Lewy etc. Necesită a fi abordat în dependenţă de caracterul simetric (atrofia multisistemică (MSA), paralizia supranucleară progresiva (PSP)) sau asimetric (boala Parkinson (BP), degenerescenţa corticobazală).

3.5. Tratamentul bolii Parkinson 3.5.1. Care sunt alternativele?

În ciuda ultimelor descoperiri medicale, în prezent nu există nici un tratament curativ al bolii Parkinson. Astfel, tratamentul are ca scop corectarea simptomelor, mai ales ale celor motorii, şi atenuarea consecinţelor lor asupra vieţii cotidiene şi sociale ale pacientului [51], [52], [53], [54]. Medicamentele utilizate au ca scop hranirea creierului cu dopamină care ii lipseste sau frânarea activităţii colinergice [55], [56], [57]. De aproximativ 30 de ani, tratamentul cu L-Dopa este cel mai eficace impotriva acestei maladii. Acesta permite minimizarea consecinţelor pierderilor neuronale, reparând deficitul sintezei de dopamină. Se vorbeste astăzi despre „dopaterapie”. Cu toate acestea, deşi actiunea sa este incontestabilă pe termen scurt, în câtiva ani acest medicament poate agrava simptomele motorii. Un alt demers

12

terapeutic propune stimulare cerebrală, ce este foarte eficace asupra tremuraturilor, rigidităţii şi dificultăţii în efectuarea mişcărilor.

O clasificare a tratamentelor posibile propune: • dopaminergice • nondopaminergice • neuroprotectoare • intervenţii chirurgicale

De asemenea, sunt propuse diverse tratamente alternative, inclusiv cele de tip placebo.

3.5.2. Conceptul de stimulare dopaminergică continuă Modelul perfect de stimulare dopaminergică continuă se întâlneşte în condiţii de

normalitate atunci când funcţiile şi numărul neuronilor căilor nigrostriate sunt păstrate. Boala Parkinson este o afecţiune neurodegenerativă progresivă ceea ce presupune scăderea în timp a cantităţilor de dopamină secretate şi dispariţia unor neuroni.

3.5.3. Terapia cu agonişti dopaminergici Studiile clinice cu agonişti dopaminergici, în special nonergolinici, arată că

iniţierea tratamentului cu agonişti dopaminergici, în special nonergolinici (pramipexol [58], ropinirol, rotigotină) pe lângă efectul potenţial neuroprotector (nedemonstrat clinic, ci numai experimental şi presupus datorită modificărilor imagistice radioizotopice din unele studii clinice) permite amânarea cu luni/ani a introducerii levodopa. Asocierea agoniştilor dopaminergici cu preparatele de levodopa ameliorează funcţia motorie şi permite reducerea dozelor de levodopa [26], [59]. [60].

3.5.3.1. Agoniştii dopaminergici cu administrare parenterală Apomorfina este cel mai vechi şi cel mai cunoscut agonist dopaminergic utilizat

în practica clinică, acţionând asupra ambelor subtipuri de receptori din famiiliile D1 şi D2. Este recomandat pentru inhibarea fluctuaţiilor motorii care duc la invaliditate (fenomenul de alternanţă între starea cu simptome şi starea fără simptome”on-off”) la pacienţii cu boală Parkinson, fluctuaţii care persistă chiar în condiţiile administrării unui tratament titrat individual cu levodopa(cu un inhibitor de decarboxilază) şi/sau alţi agonişti dopaminergici. Înaintea administrării injecţiilor se face o testare la apomorfină pentru a determina gradul de răspuns terapeutic şi să se stabilească doza eficace. Doza zilnică de apomorfina vatiază de la un pacient la altul, de obicei în intervalul cuprins între 3 şi 30 mg. Se recomandă ca doza totală zilnică să nu depăşească 100mg, iar injecţiile în bolus să nu depăsească 10 mg/oră.Pacienţii care au evidenţiat un răspuns satisfăcător, dar al căror control rămâne nesatisfăcător în ciuda administrării injecţiilor intermitente, sau au nevoie de injecţii numeroase, pot începecu sau pot trece la perfuzii subcutanate continue administrate cu ajutorulunei minipompe şi /sau a unui dispozitiv de acţionare a unei seringi.

13

3.5.4. Terapia cu substanţe nondopaminergice Agenţii anticolinergici, ca substanţe nondopaminergice, exercită efect mai ales

asupra tremorului. Din acest motiv pot fi utilizaţi la pacienţii tineri diagnosticaţi cu maladie Parkinson (în general sub 60 de ani), la care aspectul clinic este dominat de tremor şi funcţiile cognitive sunt nealterate. Medicamentele anticolinergice influenţează mai puţin rigiditatea, akinezia, tulburările de mers sau modificările reflexelor posturale.

3.5.5. Terapia cu inhibitor selectiv MAO-B (selegilina, rasagilina) Selegilina are efecte simptomatice antiparkinsoniene demonstrate, dar inferioare

levodopei şi agoniştilor dopaminergici. Rasagilina este un inhibitor de MAO-B dezvoltat ulterior selegilinei care are efect simptomatic similar selegilinei (Parkinson Study Group 2002) dar în plus conferă un declin funcţional mai lent, ceea ce sugerează un efect neuroprotector (Olanow et al., 2009) [26].

3.5.6. Terapia cu amantadină Amantadina are efect în reducerea rigidităţii şi bradikineziei, fiind utilizată în

tratamentul bolii la debut, pentru a amâna tratamentul cu levodopa şi în ideea unei posibilităţI de a furniza efecte neuroprotectoare.

3.5.7. Levodopa Acest medicament s-a dovedit până acum şi este considerat cel mai eficient

medicament în tratarea bolii Parkinson („standardul de aur”) [61]. Practic toţi pacienţii au răspuns la tratamentul cu levodopa iar ca rezultat s-a îregistrat o rată diminuată a morbidităţii. Acest medicament se administrează cam în majoritatea cazurilor de parkinsonism.

3.5.8. Terapia cu inhibitorii de catecol-O-metiltransferază (COMT) Entacapone reprezintă inhibitorul COMT (I-COMT) de elecţie. Se

administrează în doze de 200 mg cu fiecare doză de levodopa, fără a depăşi o doză zilnică totală de 1600 mg. Efectele adverse sunt în primul rând dopaminergice (diskinezie, diaree, greţuri, vărsături, hipotensiune şi probleme neuropsihiatrice). Ele reflectă creşterea disponibilităţii de levodopa la nivel cerebral şi tind să apară în primele zile ale tratamentului cu I-COMT, putând fi în general controlate prin scăderea dozei de levodopa cu aproximativ 15-30% [26].

3.5.9. Tratamentul bolii Parkinson recent diagnosticată Odată ce diagnosticul bolii Parkinson a fost confirmat, medicul neurolog are

datoria de a pune la curent pacientul cu toate detaliile posibile, sau necesare a fi ştiute, despre această condiţie medicală. Trebuie explicate atât condiţiile bolii, evluţia acesteia şi stadiile pe care le presupune, precum şi demersurile terapeutice disponibile la ora actuală. Pacientul trebuie să înţeleagă că în fapt, orice curs terapeutic nu va trata boala sub nici o formă, fiind o boală neurodegenerativă, ci doar va ţine sub control simptomatologia şi va asigura o calitate a vieţii acestuia cât mai bună posibil, reintegrând-ul social [62].

14

3.5.10. Tratamentul în boala Parkinson recent diagnosticată, cu debut clinic recent

Datorită apariţiei acestei boli cu preponderenţă în jurul vârstei de 65 de ani, această cifra este utilizată ca limită de stabilire a categoriilor generale de vârstă şi anume pacienţii sunt consideraţi tineri sub 65 de ani şi în vârstă, peste 65 de ani, din punct de vedere a maladiei Parkinson. Pacientul diagnosticat cu boala Parkinson cu debut clinic recent se referă la persoanele sub 65 de ani, pacienţi tineri.

3.5.11. Tratamentul în boala Parkinson recent diagnosticată, aflată într-un stadiu avansat

O altă situaţie este aceea a pozitivării diagnosticului într-un stadiu avansat. Se începe tratamentul cu rasagilină, agonist dopaminergic sau levodopa (asociată cu un inhibitor de decarboxilază), urmărindu-se ameliorarea simptomelor parkinsoniene prin creşterea progresivă a dozelor şi asocieri între medicamente, dacă este nevoie.

Terapia cu levodopa se poate institui precoce şi dacă celelalte alternative terapeutice menţionate mai sus nu sunt suficient de eficiente (dar numai dacă schemele de titrare au fost corect respectate până la atingerea dozelor recunoscute ca având eficacitate clinică) sau dacă induc reacţii secundare greu de tolerat.

3.5.12. Tratamentul în boala Parkinson avansată Pentru pacienţii cu boala Parkinson în stadiu avansat în care apar fluctuaţii

motorii şi/sau non-motorii asociate sau nu cu diskinezii se păstrează asocierea medicamentoasă bazată pe levodopa asociată cu inhibitor de decarboxilază şi entacapone, cu agonist dopamnergic, eventual şi cu rasagilină sau selegilină şi se tentează ajustarea dozelor şi ajustarea orarului de administrare a medicamentelor. În acest stadiu, dacă răspunsul terapeutic nu este satisfăcător, există indicaţia majoră de a se recurge la tratamentul chirurgical (vezi mai jos) sau la instituirea tratamentului cu gel intestinal cu levodopa/carbidopa (Duodopa), cu administrare continuă în cursul zilei pe dispozitiv cu sondă enterală instalată laparoscopic.

3.5.13. Tratamentul fluctuaţiilor în boala Parkinson Pentru fluctuaţiile ce apar în timpul tratamentelor administrate pentru controlul

simptomatologic în cazul Parkinson, sunt necesare terapii de control, precum [26] pentru fenomenul de deteriorare de sfârşit de doză („wearing- off“), pentru răspunsul de tip „delayed-on/no-on“, pentru fenomenele de „off“ (motorii şi non-motorii), pentru fenomenele de „on-off“, pentru fenomenul de „freezing“ (care nu întotdeauna este determinat de terapia cu levodopa)

3.5.14. Tratamentul diskineziilor • pentru diskinezia de vârf de doză [26]: • pentru diskineziile difazice [26]:

3.5.15. Tratamentul efectelor levodopa • periferice [26]: • centrale [26]:

3.5.16. Tratamentul placebo Un caz particular al tratamentelor placebo îl constituie intervenţiile chirurgicale

false [63], [64], [65]. Comparativ cu procedurile placebo standard în care sunt

15

administrate medicamente inerte, fără acţiune chimică la nivelul organismului, acest tip de tratament este o modalitate de intervenţie agresivă asupra pacienţilor [66]. Dacă în cazul medicaţiei placebo, dacă aceasta nu face bine, însă de cele mai multe ori nu are un efect negativ asupra bolnavului (prin neacţionarea la nivel chimic celular), în cazul chirurgiei false, riscurile sunt evidente, date de posibilitatea infecţiilor asociate.

3.5.17. Tratamente chirurgicale Tratamentele chirurgicale prezente şi posibile în boala Parkinson constau în [67]:

• Leziuni ablative şi/sau stimulare cerebrală profundă la nivelul talamusului, globus pallidus intern, nucleu subtalamic.

• Transplantul de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal porcin, alte surse (celule stem sau celule din corpul carotidian [68]), cu sau fără factori trofici.

3.6. Concluzii În ultimii ani, terapiile clasice pentru maladia Parkinson au fost suplimentate cu

patru alternative avansate, şi anume: • Injecţii subcutanate cu apomorfină, cu ajutorul unor pen-uri pentru

injectare • Perfuzii subcutanate cu apomorfină cu pompe portabile • Perfuzii intraduodenale de levodopa cu pompe portabile • Stimularea profundă a creierului

Chiar dacă sunt terapii avansate, există şi pentru acestea contraindicaţii. Tratamentele cu pompă pot fi aplicate unei game largi de pacienţi Parkinson, cu probleme motorii pronunţate. Au o eficienţă foarte bună, însă sunt destul de puţine centre care practică astfel de intervenţii, operaţia în sine fiind destul de delicată. Totuşi avantajele sunt de necontestat, fiind o metodă de control în timp real şi cu evoluţie controlată funcţie de semnele vitale ale pacientului, funcţie de nevoile curente ale organismului.

16

4. MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON 4.1. Material şi metodă

Pentru acest capitol materialul este reprezentat de literatura de specialitate, de articole şi cărţi din neurologie, ghiduri de specialitate Parkinson, Internetul, etc. Metoda utilizată pentru redactarea capitolului este cercetare de tip review literar.

4.2. Introducere Managementul în cazul bolii Parkinson, una din cele mai cunoscute probleme

neurodegenerative (mai mult de 1 milion de americani în vârstă de peste 60 de ani prezintă boala [69]), presupune câteva etape cum ar fi anamneza, diagnosticul, stabilirea şi administrarea tratamentului şi identificarea şi urmărirea rezultatelor.

4.3. Tipuri de management Managementul poate fi considerat de tip symptomatic, medicamentos, educativ,

etc. 4.3.1. Management simptomatic

Managementul simptomatic pentru boala Parkinson are în centrul atenţiei controlul şi tratarea simptomelor dar nu neapărat încetineşte progresia bolii.

4.3.2. Management medicamentos Cele mai utilizate metode de management a bolii Parkinson sunt cele

medicamentoase, bazate pe levodopa pentru stimularea neuronală în vederea compensării deficitului de dopamină.

4.3.3. Management nemedicamentos Investigaţiile tomografice oferă oportunităţi de detecţie preclinică a bolii şi

identificare a severităţii şi progresiei. La nivel celular anormalităţile creierului sunt identificabile cu ani înainte de manifestările clinice dar acestea sunt vizualizabile la microscop, în urma biopsiei. Imagistica funcţională a întregului creier este o metodă superioară deoarece înainte de toate este o tehnică neinvazivă, devine din ce în ce mai mult disponibilă şi tangibilă şi poate detecta şi cuantifica activitatea dopaminei în creier.

Cercetările recente au arătat că celule stem sunt prezente în creierul uman şi pot asigura noi dimensiuni ale şanselor pentru regenerarea sistemului nervos central.

4.3.4. Managementul problemelor non-motorii Boala Parkinson înseamnă în principal un complex de probleme motorii dar

ultimele două decenii au demostrat şi relevat prezenţa problemelor non-motorii, foarte importante şi cu impact puternic în calitatea vieţii pacientului. Problemele non-motorii includ probleme mentale de sănătate, depresie şi demenţă, leşin şi potenţial de fracture, probleme de somn, probleme de autonomie şi durere [70], etc.

Majoritatea pacienţilor suferă de astfel de probleme non-motorii în stadii avansate ale bolii Parkinson, ceea ce înseamnă mult timp după ce boala a fost iniţiată. Studiile au arătat că probleme non-motorii au fost raportate după 15 până la 18 ani de la momentul primelor simptome. De exemplu, un astfel de studiu a indicat

17

că dintr-un grup de 149 de pacienţi implicaţi în cercetare, 81% au avut parte de leşinuri (23% din aceştia au suferit şi fracturi), deteriorări cognitive 84% (din care 48% prezentau semne ce îi făceau eligibili pentru diagnostic de demenţă), halucinaţii 50%, depresie 50%, sufocare 50%, hipotensiune posturală simptomatică 35% şi incontinenţă urinară 41%.

4.3.5. Alte tipuri de management Fizioterapia este definită ca o profesie ce pune accentul pe utlizarea abordării

fizice în promovarea, menţinerea şi restaurarea stării de bine fizice a unui individ. Terapia ocupaţională este o profesie ce are ca scop promovarea sănătăţii şi stării de bine prin ocupaţie.

Managementul în stadiile finale ale bolii ar putea necesita întreruperea tratamentului medicamentos mai ales atunci când acestea îşi pierd eficacitatea şi efectele adverse nedorite prevalează, în mod special halucinaţiile.

4.4. Exemplu 1 model management

4.5. Exemplu 2 model management

4.6. Concluzii Dacă abordarea clasică de demers terapeutic impune administrarea de

medicamente şi urmărirea semnelor clinice prezentate de către pacient, în cazul maladiei Parkinson, situaţia se schimbă prin aceea că tratamentul în sine se reconfigurează, evoluează către un proces interdisciplinar, în care informaţiile strict medicale sunt completate de informaţii sociologice, psihologice. Prin natura bolii, tratamentul medical este de fapt un termen incorect utilizat, dar a fost păstrat pentru sublinierea posibilităţilor existente de control a simptomatologiei specifice. Managementul, chiar dacă poate părea un concept cu aspect pecuniar, se justifică prin complexitarea procesului prin care relaţia medic pacient evoluează pe diverse planuri, prin mutarea centrului de greutate de interes pe calitatea vieţii pacientului. Ca boală neurodegenerativă fără tratament cu efect regresiv, ci doar de încetinire evolutivă, maladia Parkinson are un puternic impact în calitatea vieţii pacientului, îl afectează, îl demotivează, îl izolează, îl anatemizează, chiar îl stigmatizează. Concursul familiei este unul din cele mai importante elemente în cadrul managementului condiţiei medicale în care se află un pacient. Nu fac aici referire numai la suportul material, fizic, ci şi la cel psihologic, la afecţiune, motivare, includere socială.

18

PARTEA PERSONALĂ

19

5. INCIDENŢA BOLII PARKINSON ŞI PARKINSONISMULUI SECUNDAR

5.1. Introducere Managementul bolii Parkinson pe care îl propun include câteva etape şi

cuprinde: • depistarea şi tratarea simptomelor, a manifestărilor bolii • prevenirea complicaţiilor asociate • supravegherea • evitarea agenţilor catalizatori ai bolii

5.2. Material şi metodă Pentru partea personală, materialul utilizat în cadrul acestui capitol îl reprezintă

informaţii obţinute: • în cadrul clinicilor de neurologie ale Spitalului Clinic de Urgenţă

“Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi • din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică a Judeţului Iaşi,

departamentul Informatică Statistică Metoda de analiză statistică a fost bazată pe un program profesional de analiză,

ce prezintă opţiuni specifice în acest sens, şi anume Microsoft Excel 2003, reprezentările grafice fiind de tip histogramă sau plăcintă, ce reprezintă modalitate standard de reprezentare a datelor cantitative şi calitative. Au fost reprezentaţi diferiţi itemi, precum:

• sexul pacienţilor funcţie de zona de provenienţă (rural/urban) • sexul pacienţilor funcţie de anul în care au fost diagnosticaţi • numărul total de cazuri pe diferite perioade de timp • numărul de cazuri pe grupe de vârstă, pe ani • raportul numărului de cazuri Parkinson bărbaţi/femei pe ani, etc.

5.3. Incidenţa în Spitalul Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi

Informaţiile identificate în cadrul registrelor spitalului de neurologie acoperă o perioadă de 3 ani, şi anume 2008, 2009 şi 2010. Figura 2 prezintă evoluţia numărului de evenimente de tip Parkinson pe grupe de vârstă. Menţionez că prin eveniment identific atât diagnosticarea de maladie Parkinson, cât şi revenire la consult periodic. Graficul prezintă calitativ această evoluţie. Interesează distribuţia pe categorii de vărstă a incidenţei problematicii bolii Parkinson. Se observă că vărful evoluează în jurul perioadei 50-80 de ani. Nu au fost raportate cazuri sub vârsta de 30 de ani, şi doar foarte puţine peste 90 de ani.

20

0

50

100

150

200

250

300

30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100

Figura 2. Număr de cazuri pe grupe de vârstă, pe ani - cazuri pe grupe de vârstă pentru 2008 - cazuri pe grupe de vârstă pentru 2009 - cazuri pe grupe de vârstă pentru 2010

Având în vedere informaţiile demografice ce raportau 826552 de locuitori ai judeţului Iaşi, înseamnă că în 2008 aproximativ 0,055% bărbaţi şi 0,046% femei au prezentat simptomatologia bolii Parkinson şi au fost clasificaţi corespunzător, în 2009 0,049% bărbaţi şi 0,043% femei şi în 2010 0,054% bărbaţi şi 0,047% femei au prezentat aceleaşi simptome şi au fost clasificaţi corespunzător. Pentru toţi aceştia, a fost propus tratament specific.

Figura 3. Număr pacienţi pe ani, funcţie de sex

- bărbaţi - femei

21

Am eliminat redundaţa dată de aceste raportări multiple pentru fiecare an în parte, şi în Figura 3 prezint numărul de pacienţi pe grupe de sex, pentru fiecare din cei trei ani. Identificăm o prezentare medie a fiecărui pacient la medic, de aproximativ 2 ori pe an.

5.4. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar în judeţul Iaşi 5.4.1. Valori totale

Figura 4. Raportări cazuri noi (boală Parkinson şi parkinsonism secundar) la

nivelul judeţului Iaşi Cazuistica raportată pentru perioada 2006-2010 relevă un maxim pentru anul

2009, şi minim pentru 2007. 5.4.2. După mediul de provenienţă

Figura 5. Incidenţa bolii Parkinson la nivel de judeţ (Iaşi)

- rural - urban

22

Informaţiile disponibile din această sursă au permis identificarea pacienţilor nou diagnosticaţi ce suferă fie de boala Parkinson fie de parkinsonism secundar. Figura 5 şi Figura 6 arată această distribuţie pentru fiecare din cele două tipuri de condiţii Parkinson menţionate. De asemenea, am putut separa cazurile pe tipuri de mediu unde pacientul îşi duce existenţa, şi anume rural sau urban. Se observă o incidenţă crescută în cazul urban faţă de cel rural. Statutul social şi ocupaţia, sau cu alte cuvinte, activităţile desfăşurate zi de zi, erodează, stresează, crează premisele dezvoltării de semne specifice bolii Parkinson.

Figura 6. Incidenţa parkinsonismului secundar la nivelul judeţului (Iaşi)

- rural - urban

În ceea ce priveşte situaţia parkinsonismului secundar, pentru anul 2006 nu există raportări, acestea începând cu anul 2007, situaţia fiind echilibrată pentru acest an şi anul următor. Figura 6 împarte cazuistica pe medii de provenienţă, de această dată parkinsonismul secundar fiind preponderent în mediul urban faţă de cel rural în 2010, cu peste 100%, cu o valoare de 18 cazuri la 7 în mediul rural.

Pentru a putea stabili un anumit tipar în ceea ce priveşte incidenţa pacienţilor funcţie de mediul de provenienţă pe baza unor itemi nemedicali, se impune necesitatea unui instrument de gestionare complexă, cum este interfaţa web pe care am dezvoltat-o în cadrul pregătirii pentru doctorat. Aceasta va putea face corelaţii în timp real, adaptând modalitatea de afişare în timp real, funcţie de datele de intrare.

23

5.4.3. Cazuri pe grupe de sex

Figura 7. Incidenţa Parkinson (boală+parkinsonism secundar) pe grupe de sex

legendă: - bărbaţi, - femei Din această sursă se infirmă menţiunea despre incidenţa preponderent în cazul

bărbaţilor faţă de femei. Figura 7 susţine acest aspect. Distribuţia pe medii de provenienţă a cazurilor de boală Parkinson şi parkinsonism secundar (Figura 8), pe grupe de vârstă, confirmă maxime peste vârsta de 64 de ani.

5.4.4. Cazuri pe grupe de vârstă Pentru mediile de provenienţă urban şi rural, cazuistica din această sursă, este

împărţită pentru boala Parkinson, pe grupe de vârstă. Grupele de vârstă le-am păstrat aşa cum sunt înregistrate în baza de date ale acestei surse. Grupele de vârstă sunt altfel împărţite decât cele din clinicile de neurologie ale Spitalului Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi. Acesta este încă un element ce susţine necesitatea unui model de management generalizat a informaţiei despre pacienţii ce suferă de maladia Parkinson, pentru a putea realiza statistici corecte, unificate, cu reducerea spre 0 a redundanţei, şi optimizarea raportărilor în cadrul sistemului de sănătate. Maximul de cazuri s-a înregistrat pentru grupa de vârstă peste 64 de ani, în anul 2006. Următoarea categorie cu număr mare de cazuri este cea 15-64 de ani, pentru grupele 0-1 şi 1-14 ani nefiind raportate cazuri de Parkinsonism juvenil.

În cazul mediului de provenienţă urban, cazuistica pentru parkinsonismul secundar prezintă o creştere continuă din 2007 până în 2010, unde înregistrează un maxim pentru grupa de vârstă peste 64 de ani la 10 cazuri şi pentru grupa de vârst 15-64 de ani la 8 cazuri. Se păstrează tendinţa de a nu avea raportate cazuri de parkinsonism secundar pentru grupele de vârstă 0-1 şi 1-14 ani, ca şi în cazul bolii Parkinson.

De asemeni, se observă că în cazul mediului de provenienţă rural, numărul de cazuri noi raportate este mai mare decât în cazul mediului de provenienţă urban. Trebuie de menţionat că în ambele tipuri de mediu de provenienţă, maximul de

24

cazuri o deţine categoria peste 64 de ani. În această situaţie am putea negocia două situaţii posibile şi anume fie lipsa unei educaţii medicale, lipsa accesului la informaţii, la minimul de cunoştinţe în a depista apariţia unei probleme de sănătate determină prezentarea la medic în stadii avansate ale bolii ce statistic sunt dezvoltate la vârste înaintate, fie stilul de viaţă mai puţin grefat cu accesorii tehnologice confortante, determină apariţia de simptome specifice Parkinson mai des în mediile rurale decât urbane, sau cu alte cuvinte, sedentarismul urban acoperă de cele mai multe ori simptomatologia specifică. Literatura de specialitate menţionează printre factorii de risc asociaţi mediilor rurale în contextul bolii Parkinson, modul de viaţă spartan, consumul de apă din fântână şi expunerea la pesticide, fără a se fi făcut totuţi o distincţie a aportului fiecărui din acest factor la debutul bolii [71].

Figura 8. Incidenţa bolii Parkinson în mediul rural, la nivelul judeţului Iaşi, pe

grupe de vârstă legendă: - grupa 0-1 ani, - grupa 1-14 ani, - grupa 15-64 ani, -

grupa peste 64 de ani În ceea ce priveşte parkinsonismul secundar, cazuri noi diagnosticate, pentru

mediul rural, raportările la nivelul judeţului Iaşi pe grupe de vârstă indică pentru grupa de peste 64 de ani un maxim în anul 2010, celalalte 3 grupe, 0-1, 1-14, 15-64, neavând nici un fel de reprezentare în acest an. Pentru 2009, grupa de vârstă 15-64 indică un număr de 5 cazuri faţă de doar 4 grupa de vârstă de peste 64 de ani.

25

5.5. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar la nivelul României

5.5.1. Informaţii demografice

Figura 9. Populaţia României, pe anii 2005-2009

Figura 10. Populaţia României pe grupe de vârstă, valori medii pe 2005-2009

Date fiind datele în figurile anterioare, faţă de aceste cifre imaginile următoare prezintă incidenţa bolii Parkinson şi a parkinsonismului secundar, cazurile fiind raportate de către medicii de familie.

5.5.2. Incidenţa bolii Parkinson (valori totale) Atât pentru anul 2005 cât şi 2006, nu sunt raportate cazuri pentru grupa de

vârstă 0-1 ani însă surprinzător, pentru grupa de vârstă 1-14 ani, anul 2006 raportează 4 cazuri. Pentru anul 2007, cazuistica raportată reduce pentru grupa de vârstă 1-14 ani numărul de cazuri la 0 în timp ce pentru grupele de vârstă 15-64 de ani şi peste 65 de ani sunt raportate 1759 şi 4460 de cazuri. Asta înseamnă o

26

creştere pentru grupa 15-64 de ani cu aproximativ 13% şi pentru grupa de peste 65 de ani cu 8,2% (salt procentual faţă de anul anterior, 2005 cu 0.5%). Raportările de pănă acum au în comun faptul că, atât pentru spital, pentru judeţul Iaşi, cât şi pentru întreaga ţară, nu sunt raportări mai vechi de 2005. Datorită efortului cumulat de timp pentru a culege date referitoare la cele 3 tipuri de surse, şi dificultăţii de gestionare a informaţiilor medicale în general, neexistând un format unic standard la nivelul sistemului de sănătate românesc, se conturează necesitatea unui instrument de optimizare a fluxului de informaţii, un instrument informatic. Astfel, încă o componentă a modelului de management a bolii Parkinson, mai este adaugată modelului informaţional general, propus.

5.5.3. Incidenţa pe grupe de vârstă Pentru grupa de vârstă de peste 65 de ani, se evidenţiază atât situaţia curentă

existentă cât şi posibilitatea ca evoluţia până în anul 2020 să determine o sporire a numărului de cazuri cu aproximativ 120%, pentru acelaşi tip de evoluţie liniară determinată de istoricul relativ liniar de evoluţie a cazuisticii pentru perioada 2005-2009, şi constanta (pasul de evoluţie) de 300 de cazuri. În ipoteza unei erori şi de 50%, tot rămân aproximativ 70% creştere epidemiologică estimată până în 2020 a celor ce vor suferi de probleme Parkinson, de boală sau sindrom.

5.5.4. Incidenţa bolii Parkinson pe grupe de sex şi mediu de provenienţă

Anul 2008 cunoaşte un salt de la 1777 la 2032 al numărului pacienţilor bărbaţi din mediul rural, pe când numărul celor din mediu urban descreşte de la 1681 la 1631 (50 de cazuri, ceea ce înseamnă o involuţie cu aproximativ 3% faţă de anul anterior). Pentru mediul rural saltul a fost de aproximativ 12,5% faţă de 2009.

Pentru anul 2009 statistica susţine situaţia anilor precedenţi, numărul de pacienţi bărbaţi în mediul rural fiind predominant faţă de mediul urban. Totuşi diferenţa nu este mare, balanţa este tot echilibrată, de 51% la 49%. Dar faţă de anul anterior, se constată o involuţie a cazuisticii pentru mediul rural cu 1,2% în timp ce pentru mediul urban are loc o creştere cu aproximativ 14,8%.

Pentru pacienţii de sex feminim, în funcţie de mediul de provenienţă, situaţia nu diferă cu mult din punct de vedere a echilibrului între valorile numărului de paciente din mediul rural şi cel al pacientelor din mediu urban. Pentru anul 2007 statistica indică 1509 de cazuri paciente în mediul rural faţă de 1252 de paciente în mediul urban. Aceste numere expun 54% în mediul rural la doar 45% în mediul urban.

27

1916; 49%2007; 51%

Figura 11. Incidenţa bolii Parkinson la bărbaţi pentru 2009, funcţie de mediul

de existenţă - rural - urban

Din punct de vedere al modelului pe care îl propunem, această statistică ne crează dificultăţi în a implica pacienţii în programul de gestionare a informaţiilor deoarece nivelul de literaţie al persoanelor din mediul rural este, statistic, mult sub nivelul persoanelor din mediul urban, accesul la informaţii, accesul la tehnică, la Internet, este sporadic, ceea ce îngreunează foarte mult posibilitatea ca aceştia să poată, fie pacienţii înşişi fie familia, aparţinătorii, să completeze chestionarele on line cu rol de jurnal medical. În aceste condiţii, ajutorul medicului de familie este absolut necesar, el fiind cel ce va facilita completarea chestionarelor on line.

1252; 45%1509; 55%

Figura 12. Incidenţa bolii Parkinson la femei pentru 2007, funcţie de mediul de

existenţă - rural - urban

28

Suportul medicilor de familie este necesar datorită desfăşurării activităţilor în comunităţile pe care le reprezintă, în cadrul comunelor, satelor, târgurilor. În felul acesta, se evita mult posibilitatea ca pacienţii să renunţe sau să amâne contactul cu medicul neurolog, acesta având loc mijlocit de către medicul de familie. Asta nu înseamnă un rol mai puţin activ al medicului neurolog. Din contra, acesta este cel ce va interpreta rezultatele, informaţiile, le va da un sens terapeutic.

1634; 52% 1483; 48%

Figura 13. Incidenţa bolii Parkinson la femei pentru 2008, funcţie de mediul de

existenţă - rural - urban

Pentru anul 2008, numărul de pacienţi din grupul femeilor în mediul rural a crescut faţă de cel din 2007 de la 1509 la 1634, cu aproximativ 7,6% şi numărul pacienţilor femei pentru mediul urban a crescut de la 1252 la 1483, însemnând aproximativ 15,5%. Diferenţa între numărul pacienţilor femei în mediul rural este de 4% faţă de cele din mediul urban. Este o situaţie echilibrată, diferenţa fiind prea mică pentru a putea îndeplini condiţiile pentru un tipar.

În cazul anului 2009, diferenţa faţă de situaţia pacienţilor bărbaţi este cu aproximativ 15,7% în favoarea bărbaţilor din mediul rural şi 8.9 pentru bărbaţii din mediul urban.

5.5.5. Incidenţa parkinsonismului secundar funcţie de mediul de provenienţă

În cazul parkinsonismului secundar, există o variaţie a raportărilor, fără să ofere posibilitatea de a identifica un tipar, o variaţie anume în timp, ce ne-ar fi permis măcar grosier, evaluarea situaţiei viitore în ceea ce priveşte această condiţie medicală. Pentru parkinsonismul secundar problematica este diferită, putând fi cauză a unor probleme medicale ce nu sunt de tip Parkinson. În mod cert, una din cauzele sindromului Parkinson este boala în sine dar prezenţa unor semne Parkinson nu înseamnă neapărat şi confirmare de boală.

Astfel în 2005 au fost raportate 1344 de cazuri de parkinsonism secundar, pe când anul 2006 prezintă un maxim de 1898, în gama 2005-2009. În 2007 are loc o

29

scădere bruscă de la 1898 la 352, ce ar însemna un salt de aproximativ 81,4%. Anul 2008 diferă de 2007 cu doar 6 cazuri pe când în 2009 au fost raportate 400 de cazuri.

683; 51% 661; 49%

Figura 14. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru anul 2005, funcţie de

mediul de existenţă legendă:

- rural - urban

Mediul de provenienţă a pacienţilor este în continuare obiect de interes. Pentru anul 2005, mediul rural indică un rezultat statistic de 683 şi 661 în mediul urban. Rezultatele nu sunt diferite dramatic, există şi în acest caz o situaţie de echilibru între numărul pacienţilor din mediu rural şi numărul pacienţilor din mediul urban. Cu toate acestea, în mediul rural sunt raportate mai multe cazuri de parkinsonism secundar decât în mediul urban.

Pentru anul 2006 situaţia se schimbă dramatic, în mediul urban fiind raportate 1253 de cazuri, faţă de doar 6545 de cazuri în mediul rural. Asta crează o diferenţă procentuală de 66% la 34 %. Raportările medicilor de familie indică pentru 2006 o involuţie de aproximativ 5,89% în cazul mediului rural şi o evoluţie de aproximativ 47,2% în mediul urban.

Pentru anul 2007 au fost înregistrate 103 cazuri în mediul rural şi 249 în mediul urban de parkinsonism secundar. Diferenţa procentuală alocă mediului rural 29% din cazuistica pe când mediului urban 71%. Faţă de anul anterior este o abatere de aproximativ 84% în jos pentru numărul de cazuri raportate pentru mediul rural şi 80% pentru numărul de cazuri raportate pentru mediul rural.

30

204; 51%196; 49%

Figura 15. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru anul 2009, funcţie de

mediul de existenţă legendă:

- rural - urban

Cazuistica prezentă la ora actuală indică pentru parkinsonismul secundar în 2005 şi 2008 o valoare mai mare în mediul rural, şi pentru 2006, 2007 şi 2009 mai mare în mediul urban. De asemenea, cazurile raportate de parkinsonism secundar sunt aproximativ de 7 ori mai puţine decât boala Parkinson. Aceasta poate însemna că medicii de familie (ei fiind acei ce au raportat aceste cazuri) au decis în favoarea acestui diagnostic.

5.6. Incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar în regiunea Moldovei

În cele ce urmează voi prezenta incidenţa bolii şi parkinsonismului secundar, întâi la nivelul regiunii Moldovei, existând disponibile informaţii atât despre cazuistica raportată de către medicii de familie în judeţele Moldovei cât şi raportări generale la nivelul României. Interesează unde se situează regiunea Moldovei în contextul naţional.

Din punct de vedere statistic, în cadrul studiilor populaţionale, pentru bolile cronice, interesează incidenţa la un număr standard de locuitori. Cum media populaţiei în marile oraşe în România este de ordinul sutelor de mii, cu excepţia câtorva, incidenţa pacienţilor Parkinson este calculată raportat la 100000 de locuitori.

Incidenţa bolii Parkinson şi incidenţa parkinsonismului secundar, sunt reprezentate grafic în figurile următate. Incidenţa bolii Parkinson are valori de 25,14 pentru 2005, 26,32 pentru 2006, 28,88 pentru 2007, 31,53 pentru 2008 şi 34,54 pentru 2009. În cazul parkinsonismului secundar, incidenţa calculată este de 6,22 pentru 2005, 8,79 pentru 2006, 1,63 pentru 2007, 1,66 pentru 2008 şi 1,86 pentru 2009. Mai multe detalii în cele ce urmează.

31

5.6.1. Incidenţa bolii Parkinson în regiunea Moldovei 5.6.1.1. Incidenţa în valori totale, per judeţ

Pentru anul 2005, incidenţa bolii Parkinson prezintă un maxim în cazul judeţului Galaţi şi un minim la nivelul judeţului Vaslui. Foarte aproape de valoarea incidenţei judeţului Galaţi se află judeţul Iaşi cu 30,47. Pentru anul 2006, Galaţi prezintă încă o valoare a incidenţei bolii Parkinson majoritară, de valoare 49,84, valoarea cea mai mică având-o în continuare Vaslui cu 14,89. În ceea ce priveşte valoarea incidenţei bolii Parkinson pe grupe de vârstă, pentru grupa de vârstă peste 65 de ani valoarea cea mai mare o regăsim pentru Galaţi. Valorile mai mari pentru categoriile de vârstă, ale incidenţei bolii Parkinson, sunt date de raportarea numărului de cazuri pentru aceste categorii de vârstă, la populaţia corespunzătoare fiecărei categorii de vârstă. Valoarea incidenţei totale pentru fiecare judeţ este mult diminuată de către categoriile de vârstă 0-1 ani şi 1-14 ani pentru care nu sunt raportate în 2005 şi 2006 cazuri de boală Parkinson.

Pentru anul 2007, centrul de greutate se mută pe Suceava, acest judeţ având raportate cele mai multe cazuri de boală Parkinson pentru 100000 de locuitori, valoarea incidenţei bolii Parkinson fiind de 63,10. Totuşi, această valoare mare este determinată de raportarea demografică a populaţiei, cu aproximativ 30% mai puţin decât în anii anteriori, ceea ce reduce baza de calcul, crescând valoarea incidentei, dar şi valorii crescânde a numărului de cazuri de boală Parkinson.

37,37

16,29

17,41

26,30

33,69

63,10

33,91

32,07

BACAU

BOTOSANI

GALATI

IASI

NEAMT

SUCEAVA

VASLUI

VRANCEA

Figura 16. Incidenţa bolii Parkinson în Moldova, pentru 2007

Comparativ cu anii 2005 şi 2006, reprezentarea grafică a incidenţei bolii Parkinson pe grupe vârstă relevă un raport mai bun în favoarea grupei de vârstă peste 65 de ani, faţă de cea 15-64 de ani, mai slab reprezentată. Astfel de relaţii trebuie să determine din partea autorităţilor o implicare mai mare în sensul derulării de programe de susţinere în bolile cronice sociale, pentru această categorie de vârstă, reprezentată în majoritate de pensionari, de persoane cu venit scăzut, ce nu îşi permit tratamente costisitoare, dar care totuşi au dreptul la servicii medicale şi asistenţă în caz de nevoie. Cum această boală are prin definiţie caracter cronic, autorităţile trebuie să dezvolte programe naţionale specifice pentru minimizare a

32

impactului pe care această grupă de pacienţi o are asupra sistemului de sănătate naţional. Şi aici am în vedere programe de prevenire, de diagnosticare timpurie, de educare a celor ce ajung în situaţia de a fi diagnosticaţi, pentru a le asigura o calitate a vieţii corespunzătoare nevoilor lor primare, standardelor proprii şi sociale în acelaşi timp, şi de ai determina şi motiva în a se integra şi a rămâne integraţi social.

Pentru 2008 Suceava şi pentru 2009 Iaşi, confirmă cea mai mare incidenţă a bolii Parkinson. Ceea ce se poate observa din imaginile corespunzătoare acestor 2 ani, tendinţa este în creştere, inclusiv grupa de vârstă 15-64 de ani având deja o reprezentare urmând aceaşi tendinţă faţă de anii anteriori.

5.6.1.2. Incidenţa funcţie de mediul de provenienţă

21,55

20,27

26,64

36,16

34,07

17,66

9,90

17,45

BACAU

BOTOSANI

GALATI

IASI

NEAMT

SUCEAVA

VASLUI

VRANCEA

Figura 17. Incidenţa bolii Parkinson după mediul urban de provenienţă/2005

24,39

21,31

36,99

25,58

22,54

32,26

17,48

20,02

BACAU

BOTOSANI

GALATI

IASI

NEAMT

SUCEAVA

VASLUI

VRANCEA

Figura 18. Incidenţa bolii Parkinson după mediul rural de provenienţă/2005

Mediul de provenienţă este un indicator foarte important al distribuţiei unui item social. În cazul de faţă acesta este reprezentat de boala Parkinson. Funcţie de

33

mediul de provenienţă, am calculat incidenţa pentru perioada 2005-2009, pentru această perioadă fiind disponibile informaţiile, în cadrul surselor menţionate.

Importanţa statisticilor pe fiecare an în parte, chiar dacă pare la prima vedere vag redundantă, totuşi este necesară pentru a defini cât mai bine incidenţa acestei boli în fiecare judeţ al Moldovei în parte. Acest fapt ne ajută la procesul de predicţie al evoluţiei numărului de cazuri pe termen mediu şi lung, permiţând astfel să anticipăm măcar impactul mediu pe care acestea le-ar pute avea asupra sistemului naţional de sănătate, şi aşa încărcat de varietatea altor boli cronice, pentru care s-au dezvoltat şi se asigură suport din partea statului în ceea ce priveşte tratamentul medicamentos.

Problema în cazul bolilor cronice mută centrul de greutate de pe abordarea alopată, pur medicamentoasă, pe calitatea vieţii pacientului, un deziderat puternic dependent de foarte mulţi factori, psihologici, economici, sociali.

Ca o concluzie parţială, incidenţa bolii Parkinson este uşor preponderentă în zonele rurale, ca valori medii. Una din intenţiile pe viitor este de a determina în cazul fiecărui nou caz în parte, momentul în care a fost identificat individul ca pacient suferind de această boală, prin moment înţelegând nivelul bolii, incipient, mediu, avansat. În felul acesta, vor putea fi identificate cauze ale diagnosticării la anumite momente, funcţie de factorii sociali, economici, educaţie, accesul la educaţie, etc.

5.6.1.3. Incidenţa calculată pe grupe de sex Din aceaşi sursă, Direcţia de Sănătate Publică, am calculat incidenţa bolii

Parkinson pentru judeţele din regiunea Moldovei, şi anume Bacău, Botoşani, Galaţi, Iaşi, Neamţ, Suceava, Vaslui şi Vrancea şi pe grupe de sex (bărbaţi, femei). Cele mai multe cazuri sunt raportate în 2007 la Suceava, urmat de Bacău cu o valoare a incidenţei bolii Parkinson de 37,88. Cele mai puţine cazuri au fost raportate în Botoşani. Iaşi cu o incidenţă de doar 24,81. Aceste valori sunt pentru bărbaţi.

În cazul femeilor, pentru acelaşi an, evoluţia incidenţei este aproximativ similară cu singurele deosebiri în cazul judeţelor Botoşani, Galaţi şi Neamţ.

Pentru anul 2008, Suceva deţine maximul incidenţei Parkinson pentru pacienţii bărbaţi, şi deţine o valoare a incidenţei în cazul femeilor, aproape de maxim, maxim pe care îl deţine judeţul Neamţ

Anul 2009 aduce distribuţii relativ egale, sau măcar suficient de aproape ale incidenţei bolii Parkinson pentru bărbaţi. În cazul femeilor, judeţul Iaşi deţine maximul iar Vrancea minimul de valoare.

Comparativ între grupurile de femei şi bărbaţi, anul 2007 prezintă o distribuţie aproximativ echilibrată, bărbaţii având cu foarte puţin peste valoarea incidenţei femeilor în ceea ce priveşte boala Parkinson în unele judeţe, în altele situaţia fiind invers. Suceava, cu maximul de 65,17 pentru bărbaţi, raportează 61,13 pentru femei. La polul opus, judeţul Galaţi raportează 12,53 pentru bărbaţi şi doar 9,98 pentru femei. Nu putem astfel susţine că un anumit grup de indivizi, funcţie de sex, sunt predispuşi mai mult la a dezvolta această boală. Distribuţia, la primă vedere, de 50%-50% elimină această ipoteză.

34

Pentru anii 2008 şi 2009 incidenta bolii Parkinson sesizează o uşoară creştere a valorii medii pe regiunea Moldovei, mai mult pentru judeţele Galaţi, Neamţ şi Botoşani în cazul grupului reprezentat de pacienţii bărbaţi şi pentru judeţele Bacău, Neamţ şi Galaţi,

35,58

45,81

44,26

35,44

32,49

40,37

30,70

32,35

BACAU

BOTOSANI

GALATI

IASI

NEAMT

SUCEAVA

VASLUI

VRANCEA

Figura 19. Incidenţa bolii Parkinson, grup bărbaţi/2009

49,99

30,71

27,84

52,04

42,39

42,80

27,05

19,10

BACAU

BOTOSANI

GALATI

IASI

NEAMT

SUCEAVA

VASLUI

VRANCEA

Figura 20. Incidenţa bolii Parkinson, grup femei/2009

Cel mai puternic salt, mai ales în jos, îl identificăm în cazul judeţului Suceava, unde incidenţa bolii Parkinson pentru bărbaţi în 2007 era de 65,17 şi pentru femei de 61,13, pe când în 2008 şi 2009 era de 44,68 respectiv 40,37 pentru grupul bărbaţilor şi 43,39 şi 42,80 pentru grupul femeilor. Saltul în jos este de aproximativ25-30%.

35

5.6.2. Incidenţa parkinsonismului secundar în regiunea Moldovei 5.6.2.1. Incidenţa în valori totale, per judeţ

21,84

14,13

2,10

25,06

14,72

11,90

9,33

2,03

BACAU

BOTOSANI

GALATI

IASI

NEAMT

SUCEAVA

VASLUI

VRANCEA

Figura 21. Incidenţa parkinsonismuli secundar pentru regiunea Moldovei/2005

Parkinsonismului secundar este un alt aspect simptomatologic din aceaşi sferă semantică a bolii Parkinson, şi interesează prin prisma nevoilor pe care pacienţii ce sunt diagnosticaţi cu acest tip de problemă medicală le au în raport cu tratamentul curent sau cu problemele medicale pe care le au sub control medicamentos. Pentru regiunea Moldovei, judeţul Galaţi prezintă cel mai mare număr de cazuri la 100000 de locuitori în 2006, incidenţa fiind de 73,63, calculat pentru o populaţie de 617979 locuitori. Asta echivalează cu un număr de 1898 cazuri raportate de către medicii de familie.

1,12

4,01

2,46

1,57

1,96

1,56

0,44

0,77

BACAU

BOTOSANI

GALATI

IASI

NEAMT

SUCEAVA

VASLUI

VRANCEA

Figura 22. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru regiunea

Moldovei/2009 Din studiu incidenţei parkinsonismului secundar pentru perioada 2005-2009,

grupa de vârstă cu cea mai puternică reprezentare este cea peste 65 de ani, cu valori de la 0 la 134,49. Cele mai slab reprezentate sunt, după cum era şi de aşteptat,

36

grupele de vârstă mică, sub 14 ani, pentru care circumstanţele de prezentare ale simptomatologiei specifice acestei probleme medicale sunt foarte restrânse ca şanse de producere.

5.6.2.2. Incidenţa funcţie de mediul de provenienţă Pentru 2006 valorile indicilor parkinsonismului secundar pentru mediul urban şi

rural sunt mai mari decât în 2005, pentru mediul urban valoarea totală a acestuia fiind 16,30 şi pentru mediul rural fiind 11,92 în 2005 pe când în 2006 valorile sunt de 39,22 pentru mediul urban, respectiv 9,56 pentru mediul rural (mai mic în 2006 decât în 2007).

Evoluţia parkinsonismului secundar în rândul populaţiei după mediul de provenienţă nu respectă neapărat un tipar de la un an la altul. În funcţie de nevoile populaţiei, de bolile şi problemele medicale datorate infecţiilor bacteriene şi altor tipuri generale de boală, simptomatologia specifică evoluează de la un an la altul în sus sau în jos, după cum pacienţii întrerup anumite tratamente, sau nu mai întrunesc condiţiile de producere ale simptomelor specifice parkinsonismului secundar.

Dacă în 2007 Vrancea prezenta măcar la nivel urban incidenţa parkinsonismului secundar destul de consistent în valoare, 43,89, mare, comparativ cu restul, în 2008, atât pentru mediul urban cât şi rural valoarea acestuia este 0. De asemenea, judeţul Vaslui prezintă în 2008 valori de 0 pentru mediul urban şi puţin peste 0 pentru mediul rural.

2,16

1,61

1,45

1,02

1,88

1,65

0,54

2,05

BACAU

BOTOSANI

GALATI

IASI

NEAMT

SUCEAVA

VASLUI

VRANCEA

Figura 23. Incidenţa parkinsonismului secundar după mediul urban de

provenienţă/2009

37

0,26

5,73

3,77

2,06

2,00

1,49

0,38

0,00

BACAU

BOTOSANI

GALATI

IASI

NEAMT

SUCEAVA

VASLUI

VRANCEA

Figura 24. Incidenţa parkinsonismului secundar după mediul rural de

provenienţă/2009 5.6.2.3. Incidenţa calculată pe grupe de sex

În cazul parkinsonismului secundar, valorile incidenţei calculate la 100000 de locuitori este reprezentat pentru perioada 2007-2009. În anul 2007 valoarea maximală o deţine judeţul Vrancea, restul valorilor fiind foarte departe de această valoare maximă. Situaţia este, din punct de vedere calitativ, identică atât pentru bărbaţi cat şi pentru femei. Pentru 2008, judeţele Vaslui şi Vrancea prezintă o incidenţă a parkinsonismului secundar de valoare 0. În cazul femeilor, valori 0 ale incidenţei sunt la nivelul judeţelor Bacău şi Vrancea.

Pentru 2009 valorile incidenţei parkinsonismului secundar cresc pentru judeţul Botoşani până la 3,63 în cazul grupului bărbaţilor şi 4,89 în cazul grupului pacienţilor reprezentaţi de femei.

Valorile totale pentru incidenţa parkinsonismul secundar pentru 2009 sunt de 1,63 în cazul bărbaţilor şi 1,80 în cazul femeilor, acestea din urmă depăşind grupul bărbaţilor, dar nu cu mult. Situaţia este echilibrată.

5.6.3. Incidenţa bolii Parkinson la nivelul României 5.6.3.1. Valori totale

Indicii bolii Parkinson la nivelul României sunt necesari pentru a putea încadra zona Moldovei cu judeţele ce o compun în contextul naţional din punct de vedere al statisticii. Valorile totale au o gamă de variaţie de la 25,14 în cazul anului 2005, la 34,54 în cazul anului 2009. Evoluţia incidenţei este numai cu pantă ascendentă, de la un an la altul. Pentru un salt cu 9,4 în 5 ani, ceea ce înseamnă aproximativ un salt de la valoarea iniţială cu aproximativ 40%, estimez, în cazul unei aproximări liniare, că în 10 ani, în 2019, valoarea incidenţei bolii Parkinson la nivelul României să fie în jur de 50-53, ceea ce încarcă sistemul de sănătate cu cel puţin 50% în ceea ce priveşte nevoie de îngrijiri medicale ce trebuiesc acordate pentru pacienţii din această categorie.

În contextul creşterii incidenţei bolii Parkinson, nevoia de gestionare din ce în ce mai bună solicită intrumente de lucru cu informaţia, specializate. Cu cât suntem

38

mai informaţi asupra unui fenomen, cu atât mai bine justificate ne sunt acţiunile în ceea ce priveşte acel fenomen. Creşterea numărului de pacienţi Parkinson determină de asemenea creşteri ale informaţiilor atât din punct de vedere calitativ (raportată prin diversitate determinată de investigaţiile conexe ce sunt necesare) cât şi cantitative (supravegherea continuă pe o perioadă lungă de timp adună în dosarul medical informaţii, constatări, tratamente, cu alte cuvinte, istoricul medical evoluează, creşte în dimeniune). Gestionarea pe care eu o am în vedere este mediată de către aplicaţia on line menţionată anterior, aplicaţie ce va fi descrisă într-un capitol ceva mai încolo în cadrul acestei teze.

Incidenţa bolii Parkinson la nivelul României după grupa de vârstă, prezintă valori de 10,94 şi 118,72 pentru grupele de vârstă 15-64 şi peste 65 de ani în anul 2005, cu creştere uşoară către 16,16 şi 155,67 pentru aceleaşi grupe de vârstă, în anul 2009.

5.6.3.2. Incidenţa calculată pe grupe de sex În cazul unui studiu statistic, pentru identificarea celui mai sigur tipar al

fenomenului studiat, funcţie de diferite circumstanţe, sunt necesare corelaţii cât mai multe între itemii acelui fenomen, pentru a rafina cât mai mult concluzia finală.

În cazul incidenţei bolii Parkinson după grupa de pacienţi împărţită după sex, grupa de pacienţi reprezentată de bărbaţi are valori cu aproximativ 20% mai mari decăt grupul pacienţilor femei, pentru fiecare an în parte (2007-2009).

Pentru grupurile împărţite după sex, în cazul utilizării unui al doilea item, cel al vârstei, prezintă incidi ai bolii Parkinson de 12,86 şi 190,90 pentru grupurile de vârstă 15-64 respectiv peste 65 de ani în 2007 şi 17, 93 respectiv 135,11 pentru aceleaşi categorii de vârstă pentru anul 2009, ceea ce este o tendinţă uşor în creştere, cu puternică reprezentare pentru grupa de vârstă de peste 65 de ani.

5.6.3.3. Incidenţa calculată după mediul de provenienţă

23,44 23,89 24,6926,31

31,07

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

2005 2006 2007 2008 2009

Figura 25. Incidenţa bolii Parkinson pentru mediul urban

39

27,2129,32

34,02

37,91 38,78

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

2005 2006 2007 2008 2009

Figura 26. Incidenţa bolii Parkinson pentru mediul rural După cum deja am menţionat, fiecare item în parte ajută la identificarea

instrumentului specific ce trebuie utilizat atât la nivel naţional în managementul maladiilor cât şi la nivel medical local în gestionarea maladiilor la nivelul grupurilor reduse de indivizi. Prin astfel de grupuri am în vedere grupuri fie din mediul rural fie din mediul urban. Pentru o astfel de considerare a grupării, pentru ambele tipuri de medii de provenienţă, tendinţa incidenţei bolii Parkinson este numai în creştere din 2005 până în 2009. Ca valoare, mediul rural prezintă indici ai bolii mai mari decât mediul urban, cu toate că nu cu foarte mult, dar totuşi există o diferenţă în favoarea primului mediu de provenienţă.

5.6.3.4. Incidenţa calculată după grupul de pacienţi bărbaţi şi mediul de provenienţă

La nivel naţional, grupul bărbaţilor din mediul rural prezintă incindenţă mai mare decât cei din mediul urban. Valorile sunt apropiate, dar nu îndeajuns pentru a solicita o echilibru.

5.6.3.5. Incidenţa calculată după grupul de pacienţi femei şi mediul de provenienţă

În cazul femeilor, separarea bolii Parkinson pe medii de provenienţă are avantajul de a confirma că şi acestea, ca şi bărbaţii, prezintă mai mare incindenţă de boală Parkinson în mediul rural decât în cel urban, dar valoric, se situează sub bărbaţi, cu aproximativ 7%. Conform unui tipar deja întâlnit, de la un an la altul tendinţa este ascendentă, numărul de cazuri raportate crescând cu o rată de aproximativ 5% pentru ambele grupe de sex, şi mediu de provenienţă.

5.6.4. Incidenţa parkinsonismului secundar la nivelul României 5.6.4.1. Valori totale

În valori absolute parkinsonismul secundar la nivelul României, comparativ cu incidenţa bolii Parkinson, prezintă o tendinţă de scădere din 2005 până în 2009. Cum totuşi acest tip de afecţiune nu respectă neapărat un tipar de evoluţie, cea mai bună abordare pe care o propun este utilizarea mediei anuale. Dacă considerăm primii doi ani pe care îi am raportaţi, 2005 şi 2006, media aritmetică simplă este de

40

7,5. Dacă luăm în calcul şi al treilea an, media aritmetică simplă este 5,54, şi tot aşa până când media aritmentică pentru cei 5 ani devine 4,032. Acest tip de calcul statistic, bazat pe media aritmentică simplă are dezavantajul că depinde puternic de valorile extreme ale seriei de valori utilizate. În cazul de faţă, avem pentru cei 5 ani o distribuţie de la 8,79 ls 1,66, cu valori intermediare mai apropiate de limita de jos a gamei. Din această cauză, consider cel mai bun indicator în cazul de faţă, valoarea dominantă, ce se calculează ordonând valorile din serie în ordine crescătoare şi considerând dominanta valoarea cu cea mai mare rată de apariţie. În cazul de faţă, dominanta este în jurul valorii de 1,66. Un alt posibil indice ce ar putea fi considerat în cazul seriilor fără un tipar de evoluţie anume, ar putea fi valoarea mediană. Aceasta se calculează ordonând valorile din serie în ordine crescătoare, şi alegând valoarea din mijloc ca valoare mediană. Valoarea mediană are avantajul că nu depinde de valorile extreme, fiind practic valoarea centrală a seriei.

Deci, comparativ bolii Parkinson, unde am identificat o caracteristică ascendentă de la un an la altul, în cazul parkinsonismului secundar tiparul este înlocuit cu utilizarea fie a valorii dominante fie a celei mediane, pentru a limita efectul limitelor împrăştiate. Fiecare an va aduce indici noi în calcul, care vor stabiliza valoarea mediană într-o vecinătate.

5.6.4.2. Incidenţa calculată pe grupe de sex

AN 2007; 1,71

AN 2008; 1,73

AN 2009; 1,69

Figura 27. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru 2007-2009/bărbaţi

AN 2009; 2,02

AN 2008; 1,61

AN 2007; 1,56

41

Figura 28. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru 2007-2009/femei Separarea indicilor parkinsonismului secundar după sex indică o anumită

constantă în cazul bărbaţilor, cu o diferenţă în valoare absolută de la un an la altul de sub 4% pe când în cazul femeilor evoluţia este în sens crescător, de la 1,56 în 2007, la 1,61 în 2008, ajungând la 2,02 în 2009. Abia în anul 2009, incidenţa parkinsonismului secundar după sex indincă o valoare mai mare pentru femei decât în cazul bărbaţilor.

Pentru valorile indicilor mai sus menţionaţi în cazul grupului de pacienţi bărbaţi, o separare suplimentară şi după vârsta pacienţilor relevă faptul că grupele de vârstă de 0-1 şi 1-14 ani nu prezintă cazuistică în 2007, pe când în 2008 şi 2009 grupa 1-14 prezintă valoare diferită de 0, iar grupele de vârstă 15-64 şi peste 65 de ani au valori ale incidenţei parkinsonismului secundar de 0,75 în 2007 până la 0,60 în 2009, respectiv 9,50 în 2007 până la 9,54 în 2009.

În cazul femeilor, chiar dacă diferenţa în valori absolute faţă de cazul bărbaţilor nu este sensibilă, în cazul considerării şi al vârstei pacienţilor, observăm diferenţe mari în sensul că femeile din categoria de vârstă 15-64 prezintă comparativ cu bărbaţii din aceaşi categorie, valori ale incidenţei parkinsonismului secundar mai mare ca 1, deci aproape dublu, iar pentru grupa de vârstă peste 65 de ani, valoarea se apropie de jumătatea valorii în cazul bărbaţilor.

5.6.4.3. Incidenţa calculată după mediul de provenienţă

5,56

10,52

2,10

1,121,73

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

2005 2006 2007 2008 2009

Figura 29. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul urban

42

7,016,67

1,07

2,342,03

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

2005 2006 2007 2008 2009

Figura 30. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul rural Mediul de provenienţă în cazul parkinsonismului secundar indică valori

echilibrate pentru cele două medii, rural şi urban, valoarea medie fiind totuşi în favoarea mediului urban, dar nu cu foarte mult. Din câte se observă din imagini, valoarea mediană se situează pentru cei 5 ani la 2,34.

5.6.4.4. Incidenţa calculată după grupul de pacienţi bărbaţi şi mediul de provenienţă

2007; 2,22

2008; 1,11

2009; 1,59

Figura 31. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul urban

43

2007; 1,12

2008; 2,45

2009; 1,81

Figura 32. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul rural

Parkinsonismului secundar aşa cum este prezentat grafic pe grupe de sex şi mediu de provenienţă, confirmă concluzia conform căreia nu există un tipar de evoluţie şi aproximarea cea mai bună pe care o consider oportună în astfel de situaţii în care incidenţa variază aleator este fie valoarea dominantă fie mediana.

5.6.4.5. Incidenţa calculată după grupul de pacienţi femei şi mediul de

provenienţă

2009; 1,85

2008; 1,12

2007; 1,99

Figura 33. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul urban

44

2009; 2,25

2008; 2,23

2007; 1,01

Figura 34. Incidenţa parkinsonismului secundar pentru mediul rural

Situaţia femeilor vine doar să confirme ceea ce bărbaţii deja au statistizat în secţiunea destinată lor şi anume că nu se poate stabili un tipar de evoluţie, şi că abordarea cea mai bună exclude evoluţia relativ liniară, pentru care predicţiile pe termen lung este oportună în astfel de situaţii. În cazul valorilor dominante sau mediane, pentru ca valoarea aleasă să fie optimizată, trebuie ca numărul de eşantioane, în cazul de faţă, de ani, să fie considerabil mai mare decât 3. Din păcate, datorită limitărilor tehnologice, nu există accesibile baze de date mai vechi decât 2007 în cazul grupării şi pe sexe şi mai vechi de 2007 în restul situaţiilor.

5.7. Concluzii Analiza statistică a cazuisticii la nivelul României, plecând de la aspectul

particular al Spitalului Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi, trecând la nivelul judeţului Iaşi, relevă o incidenţă importantă a problematicii Parkinson în rândul populaţiei. Aspectul ce trebuie urmărit cu atenţie şi trebuie sa ne îngrijoreze este faptul că raportările indică o creştere anuală cu aproximativ 15% (plus/minus) a cazurilor de pacienţi fie suferinzi de maladia Parkinson fie de parkinsonism secundar. Asta înseamnă valori de aproximativ 1000 de cazuri pe an, din 2005 pană în 2009. Aplicarea regulei de trei simplă, în ipoteza unei dependenţe liniare, ne va duce în anul 2020 la aproximativ 15000 de cazuri. Aparent, 5000-6000 de cazuri la populaţia de aproximativ 21.000.000 de indivizi ce trăiesc în România, nu este o cifra îngrijorătoare, dar devine, şi vom simţi acest aspect în costurile sistemului de sănătate destinate a susţine tratamentul cel puţin medicamentos al acestor pacienţi.

Din studiul epidemiologic anterior discutat, din analiza graficelor şi incidenţei atât a bolii Parkinson cât şi a parkinsonismului secundar, concluzia pe care o consider oportună este că în cazul bolii Parkinson tendiţa este în creştere de la an la an, şi că pe termen lung ar trebui ca sistemul de sănătate naţional să se îngrijoreze şi să se mobilizeze în derularea unor programe de management a acestei maladii, pe când parkinsonismului secundar este un set de complicaţii şi simptome de tip

45

Parkinson, condiţionate de factori voluntari de cele mai multe ori, având aici în vedere demersul terapeutic ca proces activ, solicitat, asumat.

Mediul de provenienţă este un element important în identificarea împrăştierii cazuistice, pentru că determină o măsură a gradului de literaţie, de educaţie pe care pacienţii din aceste medii le au, nu neapărat în problematica Parkinson, cât în conştientizarea nevoii de atenţie medicală pentru anumite afecţiuni pe care le prezintă.

46

6. MODUL PENTRU MANAGEMENTUL INFORMATIILOR MEDICALE DESPRE

PACIENŢII CU BOALA PARKINSON 6.1. Material şi metodă

Acest modul are în vedere asigurarea suportului pentru managementul bolii Parkinson prin optimizarea timpului de culegere de informaţi şi de procesare ale acestora. Prin culegerea de informaţii am în vedere atât informaţii directe nemijlocit din partea pacientului, prin completarea de chestionare on line, cât şi informaţii indirecte, din partea medicilor de alte specialităţi, către care trimit pacienţii pentru investigaţii suplimentare. Medota aplicată este de tip chestionar pentru identificarea calităţii vieţii şi materialul utilizat este bazat în principal pe suport IT, aplicaţie de tip on line, dezvoltată utilizând tehnologii specifice HTML, PHP, baze de date.

Chestionarele utilizate sunt bazate pe diverse scale de evaluare a calităţii vieţii pacientului. Prin intermediul acestei aplicaţii on line utilizez atât chestionare predefinite, elaborate şi utilizate în această boală, cât şi chestionare proprii, pe care le scalez şi adaptez funcţie de nevoia de informaţii la un moment dat. Mă bazez de asemenea în elaborarea lor pe experienţa de zi cu zi în lucrul cu pacienţi suferinzi de boala Parkinson.

Aplicaţia de tip informatic a fost dezvoltată la sugestia mea, utilizând tehnologie HTML şi PHP, decizia fiind luat în urma studierii mai multor tipuri de tehnologii disponibile la ora actuală pentru astfel de proiecte.

6.2. Calitatea vieţii la bolnavii de Parkinson Pentru a putea răspunde la întrebările legate de calitatea vieţii, propun pentru

gestionarea informaţiilor medicale despre pacienţii cu boala Parkinson, o interfaţă on line, ce are ca scop primar urmărirea în timp a statului pacienţilor, utilizând ca metodologie, chestionarul on line. Astfel, această interfaţă permite prin elementele de administrare, ca pacientul să completeze un chestionar on line, periodic, ce va fi salvat automat într-o bază de date specifică acestei interfeţe. Există 4 nivele de acces şi anume adminitrator, medic, pacient şi general. Fiecare din acestea vor fi explicate în cele ce urmează. Ideea acestei aplicaţii este ca pacientul să informeze medicul despre starea sa, periodic, prin completarea unui chestionar on line, stabilit de către medic. Frecvenţa de completare este de asemenea stabilită de către medic, funcţie de istoricul medical al pacientului, semnele clinice, şi disponibilitatea acestuia.

6.3. Scale de evaluare a calităţii vieţii În cazul problematicii abordate în cadrul pregătirii la doctorat, calitatea vieţii

pacienţilor suferinzi de maladia Parkinson este de fapt principalul scop terapeutic. Starea de bine a pacienţilor este ceea ce urmărim şi încercăm să realizăm. La ora actuală există două scale principale de evaluare a severităţii bolii. O categorie realizează o măsurare cantitativă a modificărilor neurologice şi a impactului

47

acestora asupra calităţii vieţii zilnice (scala UPDRS) iar a doua categorie realizează o evaluare globală funcţională a gradului de severitate a bolii (scala Hoehn şi Yahr modificată). Mai este de asemeni, utilizată destul de frecvent, scala Schwab&England Activities of Daily Living Scale.

Înainte de această scală, au fost utilizate altele, precum: • Webster • Indicele Barthel • Columbia • a Colegiului King • Northwestern University Scale • scala Parkinson a Universităţii New York • Scala Beck’s şi Scala Geriatrica de Depresie • Scala UCLA. • Mini Mental State • Scala Tinetti

6.3.1. Chestionar general Acest chestionar este destinat predeterminării statutului potenţial de pacient cu

probleme Parkinson. În cadrul aplicaţiei on line am în vedere utilizarea/propunerea acestuia nivelului de utilizator general, ce nu necesită multe detalii de identificare, în mod special fiind necesară adresa de email pentru a putea răspunde în caz de eligibilitate ca suferind de condiţie Parkinson. Întrebările sunt cele de mai jos, dar funcţie de necesitate, pot fi modificate, actualizate, adăugate altele suplimentare. Răspunsurile vor trebui alese din cele disponibile, imediat sub întrebare.

6.3.2. Chestionar pentru pacienţii cu boala Parkinson Odată ce o persoană a fost diagnosticată cu boala Parkinson, interesează nivelul

calităţii vieţii pe care pacientul îl are începând cu acel moment. În vederea identificării tipului de problemă majoră pe care pacientul îl prezintă, de exemplu mentale, motorii sau complicaţii asociate, pacientul va răspunde unui chestionar, după cum urmează. Acesta conţine întrebări generale cu scopul de a identifica tipul de problemă de care pacientul suferă.

6.3.3. Chestionar pentru evaluarea stării de somnolenţă 6.3.4. Chestionar pentru evaluarea activităţilor de zi cu zi

6.4. Structura modulului de management Parkinson Aplicaţia pe care o propun este dezvoltată sub directa mea îndrumare, şi este

rezultatul observaţiilor pe care le-am obţinut în decursul anilor de lucru cu pacienţi cu astfel de probleme. Cuprinde secţiuni pe care le consider necesare pentru mine ca medic, pentru sistemul de sănătate ca ordonator de plăţi pentru tratamentul pacienţilor, pentru alţi medici din alte specialităţi de la care aştept evaluări în vederea confirmării afecţiunilor conexe bolii Parkinson, precum şi secţiuni de management a informaţiei, de statisticizare şi interpretare a rezultatelor particulare, individuale, precum şi globale.

48

Figura 35. Istoric pacient

Persoanele interesate de resursele acestui modul web, vor accesa opţiunea de

conectare, selectând corespunzător de la administrator la general. Pentru fiecare nivel se vor solicita informaţii de acces pentru a putea identifica apartenenţa la acest nivel şi pentru validarea utilizatorului. Ulterior se apasă butonul conectare şi se continuă utilizarea.

Informaţiile despre pacient pot fi modificate, editate, sau dacă se doreşte realizarea de statistici pe anumiţi itemi din chestionarele completate de către pacient, se selectează chestionarul şi se apasă opţiunea vizualizează.

49

7. COSTURI ESTIMATIVE CU MALADIA PARKINSON

Epidemiologia serveşte în general unor scopuri bine stabilite, ce doresc a identifica tendinţele unui fenomen, dimensiunea acestuia, şi raportarea în clasa din care face parte la alte fenomene similare, ţinând cont de factorii de risc ce susţin astfel de fenomen sau catalizează. Studiile epidemiologice medicale au ca scop identificarea unor strategii în vederea planificării resurselor pentru îngrijirile acordate unei grupe de pacienţi suferinzi de o anumită boală, precum şi optimizarea acestora funcţie de predicţiile bazate pe istoricul epidemiologic.

Costurile anuale estimate pentru pacienţi în diferite stadii sunt date mai jos, pentru cele trei stadii ale bolii. Pentru fiecare stadiu sunt disponibile diferite scheme terapeutice, funcţie de diverşi factori asociaţi, vârstă, etc., după cum descriu mai jos.

Stadiul I 1. Rasagilina 1mg/ zi X 17,28 lei X 365(zile) = 6307,2 lei/ pacient 2. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Pramipexol cu eliberare prelungită cp. 2,1

mg/ zi X 40,54 lei X 365 zile (14797,1lei) + 6307,2 lei)= 21104,3 lei/ an 3. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Ropinirol cu eliberare prelungită cp.8 mg/

zi X 5,07 lei X 365 zile(1850,55+6307,2) = 8157,75 lei /an 4. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Rotigotină plasturi 8 mg/zi X 20,20 lei

X365 zile = 7373 lei +6307,2 = 13680,2 lei/ an 5. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Madopar 250 mgX 2/zi X 0,62 lei X 365

zile = 6307,2 lei+452,6 lei = 6759,8 lei/an 6. Rasagilina 1mg/ zi(6307,2lei) + Isicom 250 mg X 2/zi X 0,64 lei X 365

zile = 6307,2 lei+ 467,2 lei = 6774,4 lei/an Stadiul II 1. Rasagilina 1mg + Pramipexol cu eliberare prelungită cp. 2,1 mg/ zi +

Madopar 750 mg= 21104,3 lei + 678,9 lei =21783,2 lei/an 2. Rasagilina 1mg + Ropinirol cu eliberare prelungită cp. 8 mg/ zi + Madopar

750 mg = 8157,75 lei +678,9lei = 8836,65 lei/ an 3. Rasagilina 1mg + Rotigotină 8 mg + Madopar 750 mg = 13680,2

lei+678,9 lei =14359,1 lei/ an 4. Rasagilina 1mg + Pramipexol cu eliberare prelungită cp. 2,1 mg/ zi +

stalevo 150mg X 4/zi= 14797,1lei + (4,10 leiX4X 365zile) =14797,1lei+ 5986 = 20783,1 lei/an

Stadiul III 1. 1.Rasagilina 1mg + Rotigotină 16 mg + Stalevo 200mg X 4/zi

=6307,2lei+14746 lei+5,39X4X 365 zile=21053,2 lei+ 7869,4 lei=28922,6 lei/an

2. 2.Rasagilina 1mg + Pramipexol cu eliberare prelungită cp. 3,15 mg/ zi + Stalevo 200mg X 4/zi = 6307,2 lei+(59,63X365 zile)+ 7869,4 lei = 6307,2 +21764,95 +7869,4 = 35941,55 lei/an

50

3. 3.Rasagilina 1mg + Ropinirol cu eliberare prelungită cp. 16 mg/ zi + Stalevo 200mg X 4/zi = 6307,2 lei + 3701,1 + 7869,4= 17877,7 lei/an

4. Pompa cu apomorfină (1000EU X 4,2lei)+ Apomorfina fiole 800 EU/ lună(800X 4,2lei X 12 luni) =4200 lei+40320lei =44520lei/ an+ Stalevo 200 mgX 5/ziX 5,39X365 zile = 44520+ 9836,75 = 54356,75 lei/an

5. Pompa cu duodopa 6. DBS 15000 EU (dispozitivul) + 3700 lei(procedura + internarea) = 66700

lei/pacient Tratamentul în România, conform schemelor de mai sus, presupune un cost între

6307,2 RON şi 21104,3 RON pe an pentru stadiul I, între 8836,65 RON şi 21783,2 RON pe an pentru stadiul II şi între 17877,7 RON şi 66 700 RON pe an pentru stadiul III în funcţie de schema de tratament alocată pacientului. La aceste costuri se adaugă şi valoarea consultaţiei ambulatorie la medicu de familie (15lei X 12 luni = 180 lei) şi eventuale 2-3 consultaţii la medicul specialist (20 X 3 ori/an = valoare medie 60 lei). De asemenea, în cazul în care pacientul necesită internare în spital pentru investigaţii suplimentare, durata medie este de 5 zile pentru care statul cheltuie per pacient 1400 lei/internare (considerăm aici costul de cazare, masa, asistenţa medicală, investigaţiile). Aceste costuri diferă în funcţie de stadiul în care se află pacientul, şi datorită timpului mediu de prezenţă a unui stadiu, trecerea de la stadiul 1 la 2 făcându-se în aproximativ 18 luni, de la 2 la 3 în aproximativ 25 luni, din 3 în 4 în aproximativ 42 luni şi din 4 în 5 în aproximativ 17 luni, acest lucru are impact asupra costurilor în mod semnificativ. Stadiul 3, care este şi cel mai scump din punct de vedere al costurilor medicamentoase per pacient, are şi o durată de desfăşurare mai mare decât 1 şi 2.

Un alt cost pe care trebuie neapărat să în luăm în considerare atunci când vorbim de impactul social al acestei boli, este cel cu persoanele bolnave de Parkinson ce capătă statut de persoană cu dizabilităţi. În funcţie de stadiul în care se află, mai jos sunt date valorile asistenţei sociale pe care statul le suportă. La nivelul judeţului Iaşi sunt 758 de persoane cu boala Parkinson care beneficiază de certificat de handicap, încadraţi astfel:

29 - „Deficienţă funcţională medie” - 30 lei/luna x12 luni=360 lei/ an per pacient(stadiul II)

442 -“Deficienţă funcţională accentuată” - 230lei/lunăx12 luni=2760 lei/ an(stadiul III)

287- “Deficienţă funcţională gravă -820 lei/ lunăx12 luni= 9840 lei /an (stadiul III- IV)

Conform unui studiu EuroPa (http://www.europarkinson.net), la nivel european, costul social anual generat de un bolnav de Parkinson oscilează între 5.240 € şi 19.620 €.

Pacienţii cu boala Parkinson se pot pensiona pe caz de boală, după cum urmează:

• în stadiul III – gradul 2 (pensia este calculată în funcţie de vechime, salariu, nu este un cuantum stabilit)

51

• în stadiul IV – gradul 1 (pensia este calculată în funcţie de vechime, salariu, de asemenea nu există un cuantum stabilit, dar la suma finală se mai adaugă un cuantum de 600 de lei pentru persoană însoţitoare)

În 2009, costul mediu cu un pacient din UK, anual, evolua de la aproximativ 1107 la 10210 RON pentru un pacient în faza 1, de la 94926 la 101398 RON pentru unul în faza 2 şi de la 54270 la 156660 RON în faza 3a şi 40307 la 138691 RON în faza 3b. Aceste calcule includ şi costurile cu vizitele la medic, de aproximativ 645 RON pentru faza 1, 1937 RON pentru faza 2 şi 645 RON pentru faza 3a şi 645 RON pentru faza 3b. În cazul costurilor totale pentru fazele 3a şi 3b, din totalul cheltuielilor, 143824 RON pentru faza 3a şi 36298 RON pentru faza 3b înseamnă costuri cu proceduri de tip stimulare profundă a creierului. Rămân astfel pentru tratamentul propriu zis, împărţit pe tipuri de medicamente, sumele (sume medii, aproximative):

O analiză efectuată în Regatul Unit a stabilit un cost direct de 4189 lire pe an pentru pacienţii ce iau tratament acasă comparativ cu 19338 lire pentru cei ce sunt internaţi. Alte studii arată că pentru cei ce sunt în stare medicală bună comparativ cu cei cu stare generală proastă, costul este de aproximativ o treime. Altele stabilesc costul la aproximativ 42000 lire per pacient anual. În total, sistemul de sănătate este încărcat cu aproximativ 380 milioane lire anual [72].

Aceaşi sursă ce reclamă costurile mai sus menţionate pentru Regatul Unit, stabileşte procentual impactul pe care boala îl are atât asupra pacienţilor cât şi asupra familiei. De exemplu Organizaţia Mondială a Sănătăţii a împărţit aceste costuri în cinci categorii:

• Pierderea productivităţii - 49,4% • Îngrijiri ale pacientului - 19,9% • Îngrijiri necompensabile - 18,8% • Îngrijiri colaterale pacientului - 7,5% • Medicamente prescrise - 4,4%

Pentru pacienţii instituţionalizaţi în secţii de ingrijiri paleative statul cheltuie 240 lei/ziX30 zile/lună= 7200 lei/lună + medicaţia (17877,7 RON-66 700 RON)

Studii pe medicamente pentru boala Parkinson au evidenţiat faptul că avansul acesteia este puternic încetinit, ceea ce înseamnă că utilizarea acestora în cadrul unui program de management al bolii ar determina salvarea de costuri pentru sistemul de sănătate. Pacienţii aflaţi în stadiul 1 sau 2 vor avea perioada de trecere în stadiul superior, foarte mult întârzâiată [73].

52

8. DISCUŢII Interesul pentru identificarea unui model de management al bolii Parkinson

rezidă din complexitatea fenomenului şi impactul pe care această maladie îl are în cadrul sistemului de sănătate naţional, efecte ce se răsfrâng vrem nu vrem, asupra tuturor.

Ideea acestei cercetări a fost împărţită în felul următor: 1. Studiu epidemiologic la nivelul Spitalului Clinic de Urgenţă “Prof. Dr.

N. Oblu” din Iaşi Scopul a fost de a determina accesibilitatea serviciilor medicale de specialitate a

pacienţilor cu boală Parkinson, raportând numărul de cazuri la populaţia judeţului Iaşi, Spitalul Clinic de Urgenţă “Prof. Dr. N. Oblu” din Iaşi fiind locul în care desfăşor activitatea principală de interacţiune cu astfel de pacienţi. Pentru această sursă de informaţii epidemiologice, a fost observată o incidenţă ridicată a problematicii maladiei Parkinson în cazul bărbaţilor faţă de cel al femeilor (453 de cazuri de pacienţi bărbaţi ce au fost diagnosticaţi fie cu boala Parkinson în anul 2008, 409 de cazuri în 2009 şi 449 în 2010, şi 386 de cazuri de pacienţi de sex feminin, ce au fost diagnosticaţi fie cu boala Parkinson în anul 2008, 362 în 2009 şi 395 în 2010).

2. Studiu epidemiologic la nivelul judeţului Iaşi Rapoartele obţinute de la Direcţia de Sănătate Publică, raportează ca medie

pentru fiecare an aproximativ 250 de cazuri, ceea ce, la o populaţie de aproximativ 825 mii de locuitori este suficient de puţin pentru a nu crea îngrijorare dar suficient de mare pentru a pune probleme legate de alocare de resurse în administrarea şi managementul acestei boli pe termen lung. Cazuistica raportată pentru perioada 2006-2010 relevă un maxim pentru anul 2009, şi minim pentru 2007.

3. Studiu epidemiologic la nivelul Moldovei Regiunea Moldovei, regiune din care judeţul Iaşi face parte, are raportate pentru

boala Parkinson şi parkinsonismului secundar, cifre variate de la un an la altul, de la judeţ la altul. De exemplu, pentru anul 2006, Galaţi prezintă încă o valoare a incidenţei bolii Parkinson majoritar, de valoare 49,84, valoarea cea mai mică având-o în continuare Vaslui cu 14,89. În ceea ce priveşte incidenţa bolii Parkinson pe grupe de vârstă, pentru grupa de vârstă peste 65 de ani valoarea cea mai mare o regăsim pentru Galaţi.

4. Studiu epidemiologic la nivelul României Evoluţia valorii incidenţei este numai cu pantă ascendentă, de la un an la altul.

Pentru un salt cu 9,4 în 5 ani, ceea ce înseamnă aproximativ un salt de la valoarea iniţială cu aproximativ 40%, estimez, în cazul unei aproximări liniare, că în 10 ani, în 2019, valoarea incidenţei bolii Parkinson la nivelul României să fie în jur de 50-53, ceea ce încarcă sistemul de sănătate cu cel puţin 50% în ceea ce priveşte nevoie de îngrijiri medicale ce trebuiesc acordate pentru pacienţii din această categorie. Incidenţa bolii Parkinson la nivelul României după grupa de vârstă, prezintă valori

53

de 10,94 şi 118,72 pentru grupele de vârstă 15-64 şi peste 65 de ani în anul 2005, cu creştere uşoară către 16,16 şi 155,67 pentru aceleaşi grupe de vârstă, în anul 2009.

5. Propunerea şi dezvoltarea unui model de gestionare a informaţiei despre bolnavii de Parkinson.

Studiile epidemiologice implică un efort considerabil în acumulare de informaţii, de date statistice despre fenomenul studiat. Metodele clasice sunt de a centraliza în formate standard tabelare aceste informaţii şi de a le interpreta. Bazat pe răspunsul venit din colaborarea cu medicii de familie, cărora le-am propus un set de chestionare pentru identificarea timpurie a persoanelor potenţial suferinte de boală Parkinson, am dezvoltat un model de tip informatic de memorare, stocare, gestionare, prelucrare, a informaţiilor şi interfaţare cu pacientul.

6. Estimarea costurilor cu boala Parkinson. Costurile pentru fiecare din cele trei stadii sunt consistente şi grupează cea mai

mare valoare în costul cu medicamentele, chiar dacă şi alte elemente îşi aduc aportul la suma finală. Ca ordin de mărime, sumele evoluează în gama a zeci de mii de lei lunar, în medie, ceea ce, fără ajutorul sistemului de sănătate, al statului prin programele de asistenţă sau al organizaţiilor orientate pe această afecţiune, ar fi practic imposibil de suportat numai de către pacient.

8.1. Limitări ale cercetării Limitările au fost avut ca rezultat timp mare de pregătire şi evaluare a

rezultatelor statistice, de culegere de informaţii, de abordare fiecare caz în parte diferit funcţie de necesităţi. O altă limitare iniţială, pe care mi-am propus să o rezolv prin intermediul aplicaţiei informatice on line este de culegere de informaţii legate de pacienţii pe care îi am înregistraţi ca suferind de boala sau sindrom Parkinson. De multe ori inconsecvenţa prezentării la medic, pentru actualizarea informaţiilor despre starea lor de sănătate, crează sincope în managementul bolii de care aceştia suferă şi impune de multe ori modificarea demersului terapeutic corespunzător.

8.2. Aspecte etice ale cercetării Cu ceva decade în urmă când se considera această boală una exclusiv motorie,

pacienţii nu erau trataţi în mod deosebit de către societate faţă de restul populaţiei. Problema s-a complicat în momentul în care tehnologia a permis personalului medical dezvoltarea de proceduri ce asociază probleme psihice pacienţilor Parkinson. În acest moment, astfel de pacient aderă inerent la grupul marginalizat al persoanelor cu probleme psihice chiar dacă în realitate poate nu au astfel de probleme. Este astfel discutabilă autonomia acestor persoane precum şi capacitatea de a decide în diverse situaţii precum şi în cazul tratamentelor medicale [74].

54

9. PERSPECTIVE ÎN CERCETARE Procesul de management a bolii Parkinson s-a dovedit a fi un proces inter si

pluridisciplinar, fapt pentru care sunt necesare informaţii despre pacient ce nu pot fi eventual obţinute în mod nemijlocit de către medicul neurolog, cel ce asigură controlul procesului de management. Sunt necesare în multe situaţii, păreri sau informaţii medicale ale medicilor specialişti din diverse alte specialităţi medicale. Pentru aceasta pacientul este trimis pentru consult medical de specialitate către specialiştii menţionaţi. Atât rezultatele cât şi concluziile acestora sunt stocate în cadrul departamentelor respective, şi eliberate către pacient la cererea acestuia, sau către medicul neurolog, dacă acesta este cel ce a trimis pacientul, în vederea suplimentării statutului medical cu informaţii conexe. Totalitatea informaţiilor despre pacient, obţinute la diferite momente în timp, formează istoricul medical al acestuia. Cunoaşterea istoricului medical ajută medicul curant în identificarea celui mai bun demers terapeutic în cazul în care pacientul a fost identificat cu boală Parkinson. Cum calitatea vieţii este parametrul de interes în cazul bolilor neurodegenerative, aceasta este comensurată prin intermediul chestionarelor.

În cercetările viitoare vor fi utilizaţi parametrii suplimentari pentru confirmarea calităţii vieţii, precum nivelul de educaţie al fiecărui pacient în parte, etc. De asemenea, sunt avute în vedere şi chestionare ce vor fi aplicate aparţinătorilor pacienţilor suferinzi de boala Parkinson. Este foarte bine ştiut faptul că în stadii avansate ale bolii, dar nu numai, prezenţa şi implicarea familiei în procesul de management al bolii Parkinson, sunt foarte importante.

55

10. CONCLUZII FINALE Ca urmare a cercetării în acest domeniu ce pune probleme de diferite tipuri,

concluziile pe care le consider oportune sunt prezentate în cele ce urmează: • Datele obţinute din studiile surselor menţionate în cadrul capitolului

specific (spital şi Direcţia de Sănătate Publică) susţin necesitatea unui mecanism de control al problematicii bolii Parkinson, de integrare socială a celor ce suferă de această maladie, chiar dacă totuşi incidenţa la nivelul populaţiei nu pare la ora actuală foarte mare.

• Problemele de cost ridicate de multitudinea problemelor medicale pe care societatea le are de gestionat, implică o abordare superioară abordării alopate clasice în care o problemă cerea o soluţie care o rezolva. Bolile au devenit complexe sau mai bine zis, pentru înţelegerea cât mai bună a acestora, inter şi multidisciplinaritatea sunt absolut necesare. Şi mai mult decât oricând în cadrul acestei afecţiuni. Din această cauză şi soluţiile au evoluat de la simplul medicament cu scop curativ la proceduri medicale de tratament, de abordare sistemică a afecţiunilor. Soluţiile sunt la rândul lor inter şi multidisciplinare. Scopul de tratament pur a evoluat de la simpla “depanare” la îmbunătăţirea calităţii vieţii ce devine scop principal de cele mai multe ori. Scopul individual este cel dedicat ameliorării acestuia, pe când scopul social este de a minimiza impactul social al individului către societate şi al societăţii către individ. Relaţia se fundamentează în principal pe raţiuni de cost şi eficienţă. Din această cauză, modului de gestionare al informaţiilor medicale referitoare la bolnavii de Parkinson, are în vederea cooptarea în demersul terapeutic, la diferite momente, şi a altor specialităţi medicale, pentru optimizare înainte de toate a timpului de răspuns din partea medicului neurolog, şi implicit optimizarea rezultatelor procesului de management al bolii.

• Datele epidemiologice raportate referitor la boala Parkinson şi parkinsonismul secundar, indică o incidenţă ce trebuie luată în calcul în mod foarte serios de către autorităţile competente, şi ne determină să căutăm metode şi modele de management în cazuistica acestei maladii. O problemă importantă este aceea că majoritatea cazurilor sunt totuşi raportate în mediul rural, unde datorită educaţiei deficitare, este greu de mobilizat şi monitorizat pacienţii într-un proces de durată, de ani de zile, în care trebuie să participe activ la diverse activităţi de recuperare, de antrenare, de prezentare la medic. Situaţia curentă economică care există în mediul rural reprezintă însă un impediment de asemenea important pentru implicarea pacienţilor într-un program de reabilitare de lungă durată. Modelul utilizat preponderent de către pacienţi este de a se prezenta la medic atunci

56

când problemele medicale devin covârşitoare şi îi împiedică să deruleze activităţile de zi cu zi. Se ajunge astfel în situaţia în care aceştia sunt aduşi ca urgenţe medicale la spital, unde costurile de stabilizare, tratare şi monitorizare sunt cu mult mai mari decât ar fi presupus un proces de prevenire anterior derulat.

• Modulul informatic propus îşi susţine utilitatea prin aceea că permite un management al fiecărui caz în parte, în timp real, facilitând accesul nemijlocit la istoricul medical al bolii curente al pacientului, de către medicul neurolog. Avantajul acestei aplicaţii informatice este că permite în câteva secunde disponibilizare de informaţii statistice despre evoluţia diferiţilor parametrii ai pacientului din punct de vedere a bolii Parkinson.

Elementele de originalitate ale tezei:

• Prezentarea situaţiei epidemiologice la nivelul României şi identificarea specificităţii incidenţei problematicii Parkinson după diverşi itemi, cum ar fi sexul, locul de provenienţă, grupele de vârstă. Am confirmat astfel statistici la nivel internaţional pe această problematică

• Prezentarea incidenţei bolii la nivel regional şi naţional, după diverşi itemi (sex, locul de provenienţă, grupele de vârstă)

• Modalitatea de culegere a datelor epidemiologice, pe baza unui instrument de tip modul informatic. Propun un modul de management al bolii Parkinson, bazat pe tehnologie informaţională de tip baze de date şi Internet. Această idee face parte dintr-un concept mai mare şi anume cel al telemedicinei, atât de utilizat din ce în ce mai des în ultimii ani în ţara noastră. Interdisciplinaritatea pe care prin intermediul aplicaţiei on line informatice menţionate, am iniţiat-o, şi am în vedere să o dezvolt pe termen lung.

Bibliografie selectivă

1 Witjas T, Kaphan E, Azulay JP, Blin O, Ceccaldi M, Pouget J, Poncet M, Chérif AA. Nonmotor fluctuations in Parkinson’s disease: frequent and disabling. Neurology 2002; 59(3): 408-413

2 Löhle M, Storch A, Reichmann H. Beyond tremor and rigidity: non-motor features of Parkinson’s disease. J Neural Transm 2009; 116(11): 1483-1492

3 Reidel O, Klotsche J, Spottke A, Deuschl G, Förstl H, Henn F et al. Cognitive impairment in 873 patients with idiopathic Parkinson's disease. Results from the German Study on Epidemiology of Parkinson's Disease with Dementia (GEPAD). J Neurol 2008; 255(2): 255-264

57

4 Chaudhuri KR, Yates L, Martinez-Martin P. The non-motor symptoms

complex of Parkinson’s disease: a comprehensive assessment is essential. Curr Neurol Neurosci Rep 2005; 5(4): 275-283

5 Fernandez HH, Trieschmann ME, Friedman JH. Treatment of psychosis in Parkinson’s disease: safety considerations. Drug Saf 2003; 26(9): 643-659

6 Tsao JW, Heilmann KM. Transient memory impairment and hallucinations associated with tolterodine use. N Engl J Med 2003; 349(23): 2274-2275

7 Fujimoto K. Management of non-motor complications in Parkinson’s disease. J Neurol 2009; 256(Suppl. 3): 299-305

8 Zahodne LB, Fernandez HH. Pathophysiology and treatment of psychosis in Parkinson’s disease: a review. Drugs Aging 2008; 25(8): 665-682

9 Mondolo F, Jahanshahi M, Grana A, Biasutti E, Cacciatori E, Di Benedetto P. Evaluation of anxiety in Parkinson’s disease with some commonly used rating scale. Neurol Sci 2007; 28(5): 270-275

10 Playfer JR. Depression, cognition and quality of life in parkinsonian patients. Age Ageing 1999; 28(4): 333-334

11 Weintraub D, Xie S, Karlawish J, Siderowf A. Differences in depression symptoms in patients with Alzheimer’s and Parkinson’s diseases: evidence from the 15-item Geriatric Depression Scale (GDS-15). Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22(10): 1025-1030

12 Valls-Sollé J. Neurophysiological characterization of parkinsonian syndromes. Neurophysiol Clin 2000; 30(6): 352-367

13 Mainio A, Karvonen K, Hakko H, Särkioja T, Räsänen P. Parkinson’s disease and suicide: a profile of suicide victims with Parkinson’s disease in a population-based study during the years 1988-2002 in Northern Finland. Int J Geriatr Psychiatry 2009; 24(9): 916-920

14 Stocchi F, Brusa L. Cognition and emotion in different stages and subtypes of Parkinson’s disease. J Neurol 2000; 247(Suppl. 2): II/114-II/121

15 Riedel O, Klotsche J, Spottke A, Deuschl G, Forstl H, Henn F et. all. Frequency of dementia, depression, and other neuropsychiatric symptoms in 1,449 outpatients with Parkinson’s disease. J Neurol Epub 2010; 257(7): 1073-1082

16 Robinson R. Parkinson’s disease. In Chamberlin SL, Brigham N. The Gale encyclopedia of Neurological Disorders. Thomson Gale; 2005. p. 646-651

17 Nicoletti A, Sofia V, Bartoloni A, Bartalesi F, Gamboa Barahon H, Guiffrida S, Reggio A. Prevalence of Parkinson’s dissease: a door-to-door survey in rural Bolivia. Parkinsonism Relat Disord 2003; 10(1): 19-21

18 Cucoş L, Iov CJ, Pendefunda L. Is parkinsonism nowadays a major medical disorder, Bulletin of Integrative Psychiatry 2011; 3(50): 41- 47

19 Larisch A, Oertel WH, Eggert K. Attitudes and barriers to clinical practice guidelines in general and to the guideline on Parkinson’s disease. A National

58

Survey of German neurologists in private practice. J Neurol, 2009; 256(10): 1681-1688

20 Jain CK, Vishwanathan N. Parkinson’s disease: A perilous magic of nature. Scientific Research and Essay 2007; 2(7): 251-255

21 Winter Y, von Campenhausen S, Gasser J, Seppi K, Reese JP, Pfeiffer KP et. al. Social and clinical determinants of quality of life in Parkinson’s disease in Austria: a cohort study. J Neurol 2010; 257(4): 638-645

22 Rosenberg JD. Informed consent and sham surgery as a placebo in fetal cell transplant therapy research for Parkinson’s disease. Einstein J Biol Med 2003; 20: 14-18

23 Weijer C. I need a placebo like I need a hole in the Head. J Law Med Ethics 2002;. 30(1): 69-72

24 Kieburtz K. Benefits of COMT inhibitors in levodopa-treated parkinsonian patients. Neurology 2000; 55(Suppl. 4): S42-S45

25 Valeikene V, Alenka V, Juozulynas A, Mieliauskaite D, Ceremnych J. Parkinson’s disease: the most common diagnostic mistakes in Lithuania. Cent Eur J Med 2009; 4(3): pg. 304-309

26 Băjenaru O, Perju-Dumbravă L, Tiu C, Popescu BO. Ghid de diagnostic şi tratament în boala Parkinson. Revista Română de Neurologie 2004; 3(2): 79-91

27 Zoukos Y, Thomaides TN, Kidd D, Cuzner ML, Thompson A. Expression of b2 adrenoreceptors on peripheral blood mononuclear cells in patients with primary and secondary progressive multiple sclerosis: a longitudinal six month study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74(2): 197-202

28 Wolters ECh. Parkinsonims, in Parkinsonism and related disorders. In Wolters ECh, van Laar T, Berendse HW. Amsterdam: VU University Press; 2007

29 Elble RJ. Origins of tremor. Lancet 2000; 355(9210): 1113-1114 30 Larsen JP, Tandberg E. Sleep disorders in patients with Parkinson’s disease.

Epidemiology and management. CNS Drugs 2001; 15(4): 267-275 31 Poewe W. Continous dopaminergic stimulation in the clinical setting.

Managing patients with advanced Parkinson’s disease. In Aquilonius SM, Lees A. Managing advanced Parkinson’s disease: the role of continuous dopaminergic stimulation. London: ScopeMedical Ltd; 2007

32 Deuschl G, Raethjen J, Lindemann M, Krack P. The pathophysiology of tremor. Muscle Nerve 2001; 24:716-735

33 Bennazzouz A, Pillat B, Ni ZG, Koudsie A, Pollac P, Benabid AL. Implication of the subthalamic nucleus in the pathophysiology and pathogemesis of Parkinson’s disease. Cell Transplant 2000; 9(2): 215-221

34 Groenewegen HJ, Dongen YC. Role of the basal ganglia. In Wolters ECh, van Laar T, Berendse HW. Parkinsonism and related disorders. Amsterdam: VU University Press; 2007

59

35 Valls-Solle J. Neurophysiology of motor control and movement disorders. In

Jankovic J, Tolosa E. Parkinson’s disease & Movement Disorders, fifth edition. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007

36 Strafela AP, Valtzania F, Nassetti SA, Tropaeni A, Bisulli A, Santangelo M, Tassinari CA. Effects of chronic levodopa and pergolide treatment on cortical excitability in pacients with Parkinson’s disease transcranial magnetic stimulation study. Clin Neurophysiol 2000; 111(7): 1198-1202

37 Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, Bredero-Cohen AB, de Goede CJT, van Haaren M, Jaspers M, Kamsma YPT, Westra J, de Wolff BY, Munneke M. Clinical practice guidelines for physical therapy in patients with Parkinson’s. Royal Dutch Society for Physical Therapy; 2004

38 Uç EY, Rizzo M, Dastrup E, Sparks JD, Anderson SW, Dawson JD. Impaired Curve Negotiation in Drivers with Parkinson’s Disease. Turk Noroloji Dergisi 2009; 15(1): 10-18

39 Ponsen MM, Stoffers D, Booij J, van Eck-Smit BL, Wolters ECh, Berendse HW. Idiopatic hyposmia as a preclinical sign of Parkinson’s disease. Ann Neurol 2004; 56(2):173-181

40 Samuel M, Maidment I, Boustani M, Fox C. Clinical management of Parkinson’s disease dementia: pitfalls and progress. Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12: 121-129

41 Pahapill PA, Lozano AM. The pedunculopontine tegmental nucleus and Parkinson’s disease. Brain 2000; 123(Pt 9):1767-1783

42 Peralta C, Werner P, Holl B, Kiechl S, Willeit J, Seppi K et al. Parkinsonism following striatal infarcts: incidence in a prospective stroke unit cohort. J Neural Transm 2004; 111(10-11):1473-1483

43 Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Non - motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006; 5(3): 235-245

44 Hemond CC, Fregni F. Transcranial Magnetic Stimulation in Neurology: What We Have Learned From Randomized Controlled Studies. Neuromodulation 2007; 10(4): 333-344

45 Muntean ML, Perju-Dumbravă L. Stimularea magnetică transcraniană şi rolul acesteia în diagnosticul şi terapia bolii Parkinson. Clujul Medical 2009; Vol. LXXXII(3): 329-332

46 Cereda E, Pezzoli G, Barichella M. Role of an electronic armband in motor function monitoring in patients with Parkinson’s disease. Nutrition 2010; 26(2): 240-242

47 Ghaemi M, Hilker R, Rudolf J, Sobesky J, Heiss WD. Differentiating multiple system atrophy from Parkinson’s disease: contribution of striatal and midbrain MRI volumetry and multi-tracer PET imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73(5): 517-523

60

48 Newberg AB, Alavi A. The role of PET imaging in the management of

patients with central nervous system disorders. Radiol Clin North Am 2005; 43(1): 49 - 65

49 Markus HS, Costa DC, Lees AJ. HMPAO SPECT in Parkinson’s disease before and levodopa: correlation with dopaminergic reponsiveness. J Neurol Neurosur Psychiatry 1994; 57(2): 180-185

50 Firbank MJ, Molloy S, McKeith IG, Burn DJ, O’Brien JT. Longitudinal change in 99mTcHMPAO cerebral perfusion SPECT in Parkinson’s disease over one year. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(10): 1448-1451

51 Wu SS, Frucht SJ. Treatment of Parkinson’s disease. What’s the horizon?. CNS Drugs 2005; 19(9): 723-743

52 Winser SJ, Kannan P. A Case Study of Balance Rehabilitation in Parkinson’s Disease. Global Journal of Health Science 2011; 3(1): 90-97

53 Reichmann H. Initiation of Parkinson’s disease treatment. J Neurol 2008; 255(Suppl. 5): 57-59

54 Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinson’s disease: an evidence based assessment. Lancet 2002; 359(9317): 1589-98

55 Thyagarajan D. How to treat Parkinson’s disease. Australian Doctor 2009; 23: 21-28

56 Rascol O, Brooks DK, Melamed E, Oertel W, Poewe W, Stocchi F. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson’s disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in adjunct therapy with rasagaline given once daily, study): a randomized, double-blind, parallel-group, trial. Lancet 2005; 365: 947-953

57 Bennett JP, Carvey PM, Hinds TR, Johnson RD, Le W, Phillips W et al. Mechanism of action of pramipexole: putative neuroprotective effects. Contemporary Pharmacotherapy 2001; 12: 33-57

58 Parkinson Study Group. Pramipexole vs. Levodopa as initial treatment for Parkinson disease. A randomized controlled trial. JAMA 2000; 284(15): 1931-1938

59 Zesiewicz TA. Dopamine Agonists in Parkinson Disease: Special Focus on Pramipexole. Consultant 2008; 48(10 Suppl): S8-S20

60 Izumi Y, Sawada H, Yamamoto N, Kume T, Katsuki H, Shimohama S, Akaike A. Novel neuroprotective mechanism of pramipexole, an anti-Parkinson drug, against endogenous dopamine-mediated excitotoxicity. Eur J Pharmacol 2007; 557(2-3): 132-140

61 Katzenschlager R, Lees JA. Treatment of Parkinson’s disease: levodopa as the first choice. J Neurol 2002; 249(Suppl. 2): II19-II24

62 Katsarou Z, Bostantjopoulou S, Alevriadou A, Kisseoglou G. Quality of life in Parkinson’s disease: Greel translation and validation of the Parkinson’s disease questionnaire (PDQ-39). Qual Life Res 2001; 10(2): 159-163

61

63 London AJ, London JB. Placebos that harm: sham surgery controls in

clinical trials. Stat Methods Med Res 2002; 11(5): 413-427 64 Frank SA, Wilson R, Holloway RG, Zimmerman C, Peterson DR, Kieburtz

K, Kim SYH. Ethics of Sham Surgery: Perspective of Patients. Mov Disord 2008; 23(1): 63-68

65 Fletcher J. Sham neurosurgery in Parkinson’s disease: ethical at the time. Am J Bioeth 2003; 3(4): 54-56

66 Dekkers W, Boer G. Sham neurosurgery in patients with Parkinson's disease: Is it morally acceptable?. J Med Ethics 2001; 27(3): 151-156

67 Chan DTM, Mok VCT, Poon WS, Hung KN, Zhu XL. Surgical management of Parkinson’s disease: a critical review. Hong Kong Med J 2001; 7(1): 34-39

68 Giurgiu G, Pop V. Transducerea lentivirală in vivo a celulelor stem neurale, în modelul de boală Parkinson. Clujul Medical 2009; LXXXII(4): 501-504

69 Brownlee HJ. Parkinson Disease in Primary Practice: Keys to Diagnosis and Management. Consultant 2008; Suppl: S1-S7

70 Buzas B, Max MB. Pain in Parkinson disease. Neurol 2004; 62(12): 2156-2167

71 Hubble JP, Cao T, Hassanein RES, Neuberger JS, Roller WC. Risck factors for Parkinson’s disease. Neurol 1993; 43(9): 1693-1697

72 Baker MG, Rasmussen GC. Burden of non-motor symptoms of Parkinson’s disease. In Aquilonius SM, Lees A. Managing advanced Parkinson’s disease: the role of continuous dopaminergic stimulation. London: ScopeMedical Ltd; 2007

73 Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A et al. A double-blind, delayed-start trial of Rasagiline in Parkinson’s disease. New Eng J Med 361; 13: 1268-1278

74 Kim SYH, Schrock L, Wilson RM, Frank SA, Holloway RG, Kieburtz K, de Vries RG. An Approach to Evaluating the Therapeutic Misconception. IRB 2009; 31(5): 7-14