management financiar
DESCRIPTION
Managementul financiar in sistemul sanitarTRANSCRIPT
10/25/2013
1
Management financiar
Master “Managementul sanatatii publice si al serviciilor de
sanatate”
Obiective educationale• La sfarsitul acestui modul studentii vor fi capabili sa:• înţeleagă rolul managementului financiar in organizatiile
de sanatate• înţeleagă mecanismele de finanţare a sistemului de
sanatate, conceptele de colectare a resurselor, alocare şi remunerare a factorilor de producţie şi să cunoască diferite sisteme de finanţare a serviciilor de sănătate
• să deţină noţiuni despre buget şi documente financiare de sinteză.
• să cunoască principalele metode de plata a serviciilor medicale, avantajele si dezavantajele acestora
10/25/2013
2
Definirea conceptului
• ansamblul principiilor, metodelor, instrumentelor care au ca scop constituirea şi utilizarea resurselor economico-financiare
• Scop: maximizarea valorii financiare a unei organizatii/sistem, prin organizarea sistematica a informatiilor si luarea unor decizii fundamentate
Obiective generale
• eficienţa utilizării resurselor;• crearea fondurilor necesare la nivel de
sistem de sănătate şi consecutiv la nivel de furnizor de servicii şi/sau produse;
• suportul financiar necesar performanţelor sistemului / furnizorului.
10/25/2013
3
Factori care au dus la cresterea importantei managementului financiar
• competiţia tot mai dură între organizaţii;• schimbările tehnologice rapide;• nesiguranţa economiei mondiale;• cresterea nivelului de informare si a
asteptarilor consumatorilor (pacientilor);• cresterea poverii bolilor cronice si
imbatranirea populatiei
Sectorul serviciilor de sănătate • pe lângă furnizori şi consumatori, o a treia
entitate, plătitorul („terţ-plătitor”)• Între problemele fundamentale ale sectorului
de sănătate din România se numără finanţarea şi performanţa
• Sănătatea reprezintă, de fapt, o investiţie - o stare de sănătate mai bună a populaţiei determină o productivitate mai bună şi cheltuieli de susţinere socială mai mici, din partea statului
10/25/2013
4
Roluri • de a asigura resursele, la momentul şi în structura
necesară; • de a evalua efortul, în plan financiar, pentru toate
acţiunile ce urmează a fi întreprinse într-o perioadă de gestiune dată;
• de a urmări modul de utilizare a resurselor şi de a influenţa factorii de decizie, în direcţia asigurării unei utilizări eficiente a tuturor fondurilor atrase;
• de a asigura şi menţine echilibrul financiar pe termen scurt şi lung în concordanţă cu nevoile sistemului/organizaţiei;
• de a urmări obţinerea rezultatului financiar scontat şi de a-l repartiza pe destinaţii
Exigentele managementului financiar
• căutarea eficacităţii;• recunoaşterea responsabilităţilor individuale în
exercitarea sarcinilor;• descentralizarea responsabilităţilor;• introducerea şi dezvoltarea managementului
strategic;• contractarea unor servicii către sectorul privat;• introducerea tehnicilor moderne de
management.
10/25/2013
5
Functii
• Previziunea (planificarea) financiară • Organizarea financiară • Coordonarea financiară • Funcţia de administrare financiară • Controlul şi evaluarea financiară
Previziunea financiara• ansamblul acţiunilor realizate de către managementul de top în
vederea stabilirii obiectivelor strategice şi tactice ale organizaţiei şi a resurselor financiare şi materiale necesare pentru atingerea lor.
• poate contribui major la activitatea de previziune generală a organizaţiei în special în următoarele etape:– stabilirea obiectivelor strategice ale organizaţiei şi poziţionarea
în timp a acestora;– valorificarea în activitatea de previziune generală a rezultatelor
analizei activităţii economico – financiare a organizaţiei;– cuantificarea factorilor perturbatori anticipaţi şi a ponderii
acestora, în ansamblul factorilor care vor influenţa evoluţia situaţiei financiare a organizaţiei;
– elaborarea, în funcţie de aceste date, a strategiei de dezvoltare a organizaţiei;
– elaborarea scenariilor pentru stabilirea tacticii organizaţiei pentru atingerea obiectivelor strategice;
– stabilirea priorităţilor şi termenelor.• se concretizează în programele, planurile şi prognozele organizaţiei.
10/25/2013
6
Organizarea financiară
• sunt definite competenţele, autoritatea şi responsabilitatea în cadrul organizatiei.
• include activităţile necesare pentru:– îndeplinirea obiectivelor financiare ale
organizaţiei, – repartizarea lor ca sarcini pe salariaţi şi
structuri organizatorice;– poziţionarea lor într-un cadru bine conturat de
adoptare şi urmărire a deciziilor.
Coordonarea financiară
• include toate activităţile prin care se corelează deciziile şi acţiunile personalului organizaţiei şi ale subsistemelor sale în cadrul strategiilor, procedurilor tactice şi al sistemului organizatoric adoptate.
10/25/2013
7
Administrarea financiară
• în identificarea celui mai bun mod de gestionare a resurselor financiare pentru ca obiectivele previzionate să poată fi realizate.
Controlul financiar• închide ciclul procesului managerial financiar, cuantifică finalitatea modului de
realizare a celorlalte funcţii ale managementului financiar, determină abaterile şi cauzele care le-au generat, punctele forte şi punctele slabe ale instituţiei şi măsurile care se impun pentru corectarea şi evitarea apariţiei în viitor a unor abateri.
• nu este numai un mijloc de evitare a pierderilor şi de atingere a obiectivelor stabilite, ci şi un factor de siguranţă şi de autonomie.
• Etape:– compararea rezultatelor cu obiectivele previzionate şi cu cadrul legislativ
existent,– determinarea abaterilor pozitive sau negative,– analiza cauzală a abaterilor constatate atât din perspectiva organizaţiei cât
şi din cea legală,– formularea modalităţilor de acţiune pentru diminuarea intensităţii cauzelor
care au generat abaterile negative şi amplificarea influenţei cauzelor care au determinat abaterile pozitive,
– fundamentarea deciziilor administrative pentru aplicarea propunerilor formulate,
– urmărirea executării deciziilor şi sesizarea efectelor imediate, pe termen mediu şi lung,
– adaptarea permanentă a organizatiei pentru a asigura realizarea obiectivelor previzionate.
10/25/2013
8
Sistemul de sanatate
• Ansamblul elementelor si relatiilor care influenteaza sanatatea indivizilor si a populatiilor
• WHO: ansamblul organizatiilor, institutiilor si resurselor care sunt destinate sa produca actiuni pentru sanatate (orice efort pentru ingrijirea individuala, pentru sanatatea publica sau orice initiativa intersectoriala al caror scop primar este imbunatatirea sanatatii )
Obiective majore ale sistemelor de sanatate
• Mentinerea si imbunatatirea sanatatii• Raspuns la asteptarile populatiei• Echitate in contributia financiara
10/25/2013
9
Principii de baza
• Echitate• Accesibilitate (geografica, sociala,
organizationala, culturala, economica)• Eficienta• Asigurarea calitatii• Satisfactia populatiei si a profesionistilor
Structura sistemului ingrijirilor de sanatate in Romania
CONSUMATOR (pacientul)
FURNIZOR (asistenta primara, ambulatorie de specialitate, spitaliceasca)
TERTUL PLATITOR (casa de asigurari de sanatate)
GUVERN Ministerul Sanatatii
Plati directe/coplata
Servicii de sanatate
Acoperire cu servicii Contributie
obligatorie din venitul brut (5,5%)/fondul de salarii (5.2%)
Sistem de plata
responsabilitate
reglementare
reglementare
10/25/2013
10
Principalele parghii de interventie asupra sistemului de sanatate - descriere
• Reglementarea – contine mecanismele prin care statul exercita constrangeri asupra comportamentului organizatiilor din sistemul de sanatate.
• Finatarea – mecanismul de generare a fondurilor
• Plata – modalitatea in care fondurile colectate prin finantare sunt transferate furnizorilor
• Organizarea – macro si microstructura
Modul de finanţare• Sistemul general de taxare• Asigurările sociale• Asigurările voluntare• Donaţiile• Plaţi directe („din buzunar”) efectuate de
populaţie
10/25/2013
11
• Sistemul general de taxare este un sistem prin intermediul căruia contribuţiile de la populaţie sunt colectate sub forma de taxe şi vărsate în bugetul general - o proporţie corespunzătoare să fie alocată pentru plata serviciilor de sănătate consumate.
• Sistemul asigurărilor sociale presupune colectarea contribuţiilor într-un fond unic, special destinat cheltuielilor cu serviciile de sănătate
• Asigurarile voluntare de sănătate apar ca şi consecinţă naturală a asigurărilor sociale, venind să compenseze „lipsurile” sau ineficienţele sistemelor de asigurări sociale.
• Asigurările voluntare pot fi de mai multe tipuri: complementare, suplimentare şi substitutive
10/25/2013
12
• Donaţiile reprezintă un sistem de finanţare larg răspândit şi folosit în toate statele, în unele jucând doar un rol marginal iar în altele reprezentând principala sursa de finanţare.
• Plăţile directe sunt reprezentate de sume de bani pe care populaţia unei ţări le plăteşte direct, din „buzunar”, pentru diverse servicii medicale în regim public sau privat.
Ţări bogate Ţări în tranziţie Ţări sărace
Finanţare din surse publice:
Marea Britanie – 97%
Danemarca – 85%
Germania – 78%
Japonia – 80%
Italia – 60%
SUA – 40%
Mecanismele cele mai des
întâlnite sunt impozitarea
generală şi sistemele de
asigurări sociale.
Procentul din PIB alocat
sănătatii este mare, variind
între 5% şi 8%.
Finanţare din surse publice:
Cuba – 88%
Rusia – 78%
Brazilia – 60%
Mexic – 50%
China – 25%
Comparativ cu ţările bogate,
tarile în tranziţie alocă un
procent mai mic din PIB
pentru sănătate, media fiind
între 2% şi 3%.
Finanţarea din surse publice
este foarte restrânsă în cazul
ţărilor sărace, în puţine cazuri
aceasta depăşind 30% (Sri
Lanka, Bangladesh)
Mai mult de jumătate din
cheltuieli sunt realizate direct
(din buzunar) de către
populaţie, şi în unele cazuri
organizaţiile non-
guvernamentale şi religioase
joacă un rol important în
finanţare prin intermediul
donaţiilor şi ajutoarelor oferite.
10/25/2013
13
Asigurările sunt metode de protecţie împotriva riscului
• Risc asigurat: evenimentul nedorit împotriva căruia te asiguri (incendiu, accident etc.)
• Sumă asigurată: suma reprezentând despăgubirea în cazul producerii riscului asigurat
• Primă de asigurare: suma de bani plătita asiguratorului
Asigurările de sănătate sunt:
• voluntare (private) – participarea sau nu la schema de asigurări este dependentă de alegerea fiecărui individ;
• obligatorii (publice) – contribuţii obligatorii la un fond comun din care se plătesc serviciile de sănătate.
10/25/2013
14
Asigurarea voluntară de sănătate
• - se constituie, pe principiul mutualităţii, un fond de asigurare, prin contribuţia unui număr de asiguraţi expuşi la producerea riscului de îmbolnăvire;
• - îi indemnizează, pe cei care suferă un prejudiciu, din fondul alcătuit din primele încasate, precum şi din celelalte venituri rezultate ca urmare a activităţii desfăşurate de asigurător.
• Suma despăgubită este legată de tipul serviciilor acoperite prin asigurare şi de probabilitatea lor de apariţie şi se poate plăti:– direct beneficiarului (modelul cu rambursare);– furnizorului de servicii de sănătate (modelul
contractual).• Valoarea primelor de asigurare depinde de
evenimentele acoperite prin schema de asigurare.
10/25/2013
15
Primele de asigurare pot fi:• Comunitare = egale între ele• Actuariale = în funcţie de probabilitate
apariţiei bolii - “riscul” de boalăFactorii implicaţi în stabilirea primelor de
asigurare:• Vârsta, sex, antecedente personale şi heredo-
colaterale, dimensiunea familiei, starea de sănătate în momentul asigurării (asigurare de tip individual)
• Tendinţa costurilor medicale în anii precedenţi, tipul de industrie în care activează, lucrător vs. nelucrător (asigurare de grup).
Consecinţele schemei de asigurare de sănătate asupra celor trei “actori” implicaţi:
• Selecţia “riscurilor bune” (cream-skimming);• Selecţia adversă / Antiselecţia.• Hazardul moral
10/25/2013
16
Selecţia “riscurilor bune” (cream-skimming)
• strategia asigurătorilor de a-i atrage în schema de asigurare pe cei care au riscuri mici de boală (deci care consumă mai puţin decât plătesc)
• tendinţa asigurătorului de a nu-i asigura pe cei despre care se ştie că au riscuri mari de boală (inclusiv pe cei care sunt deja bolnavi – ex. cronicii)
Selecţia adversă: fenomenul atragerii către schema de asigurări voluntare a celor cu riscuri mari de boală
• Cauza apariţiei selecţiei adverse: informaţia cunoscută de asiguraţi privind starea lor de sănătate nu este disponibilă asiguratorilor (asimetrie informaţională)
• Metode de combatere a selecţiei adverse: – Asigurarea de grup– Perioada de graţie a asigurării etc.
10/25/2013
17
Hazardul moral: supraconsumul de servicii de sănătate datorită lipsei plăţii directe în momentul consumului de servicii
Tipuri: –Al consumatorului:
• Efectul preţului scăzut • Efectul de substituţie
–Al furnizoruluiMetode de atenuare a hazardului moral:
• –Co-plăţile –Restricţionarea accesului• –Informarea asiguraţilor etc. –Discounturi
Consecinţele asigurărilor voluntare (private):• Nu pot reprezenta, la modul singular, o
soluţie de finanţare a sistemului de sănătate, deoarece:
• Exclud pe cei care au nevoi mari de servicii de sănătate (cei cu riscuri mari de boală, cronicii etc.);
• Primele de asigurare sunt cu atât mai mari cu cât riscul de boală e mai mare (cei tineri şi sănătoşi plătesc puţin, cei vârstnici şi bolnavi plătesc mult).
• Sunt utile ca soluţie complementară/suplimentară de finanţare, voluntară (opţională), a unui sistem de sănătate bazat pe o asigurare obligatorie de sănătate
10/25/2013
18
Asigurările sociale de sănătate au următoarele caracteristici:
• indivizii sunt obligaţi să plătească prime către asigurător, prime care nu sunt legate de riscul de boală, ci de venitul fiecăruia
• primele (contribuţiile) sunt dedicate finanţării sistemului de îngrijiri de sănătate
• terţul plătitor este reprezentat de una sau mai multe companii de asigurări
• pacienţii care nu plătesc primele de asigurare, nu beneficiază de plata asigurătorului către furnizor în momentul când solicită îngrijiri de sănătate
• Inflaţia de servicii reprezintă supraconsumul de servicii de sănătate datorită lipsei plăţii directe în momentul consumului de servicii. Există două tipuri de inflație de servicii:
• Al consumatorului (Efectul preţului scăzut);• Al furnizorului.
10/25/2013
19
Principalele metode de plata
• plata per serviciu• plata per capita• bugetul global• plata pe zi de spitalizare• plata pe caz rezolvat• plata prin salariu
Plata per serviciu
• Furnizorul primeste o plata /tarif de fiecare data cand ofera un serviciu rambursabil
• poate fi utilizata pt a plati organizatii sau pt a remunera personalul
• se face dupa efectuarea serviciului• depinde direct de numarul de servicii
furnizate• utilizare: asistenta de specialitate in
ambulator
10/25/2013
20
Plata per serviciu - avantaje• furnizorul este platit proportional cu serviciile
prestate• ofera stimulente economice pentru a efectua
cat mai multe servicii (medic/pacient)• e singura forma de plata in care furnizorii nu
au nici un motiv sa selecteze pacientii sanatosi, ci chiar dimpotriva
• incurajeaza eficienta tehnica (minimizarea costurilor resurselor utilizate)
• riscul financiar apartine in intregime platitorului
Plata per serviciu - dezavantaje
• Exista tendinta de a efectua cat mai multe servicii (medic/pacient)
• compromite eficienta alocativa• pierde teren in toate sistemele de ingrijiri• asiguratorii preiau tariful stabilit de
furnizori • sistemul de puncte per serviciu - comisii
de experti - putin obiectiv
10/25/2013
21
Plata per capita
• Modalitate de plata catre o organizatie a unei sume fixe, pentru un interval de timp, pentru fiecare pacient inscris pe lista unui medic
• suma nu variaza cu nr. de servicii furnizate• suma poate varia in functie de anumite
caracteristici (varsta, sex) • utilizare: in asistenta medicala primara
Plata per capita - avantaje
• utila pentru acoperirea cu servicii medicale a unei populatii suficient de mari
• creste competitia intre medici pt atragerea pacientilor
• nu stimuleaza hiperoferta de servicii• poate fi utilizata atat pt finantarea
organizatiei, cat si a personalului
10/25/2013
22
Plata per capita - dezavantaje
• furnizorul suporta riscurile financiare• tendinta de a le minimiza (medicii inscriu
preferential persoane sanatoase - cream skimming si scade accesibilitatea celor bolnavi)
• tendinta de a furniza un nr. redus de servicii
Bugetul global
• Organizatia primeste un buget stabilit in avans, pentru o perioada definita de timp
• criterii potentiale: istorice, nr servicii furnizate, nr si tip de episoade de ingrijiri, nr. populatie deservita
• utilizare: in sectorul spitalicesc
10/25/2013
23
Bugetul global - avantaje
• Eficient in limitarea costurilor (cand este stabilit in avans)
• ofera organizatiei libertate considerabila in utilizarea fondurilor - limitata cand bugetul este constituit din linii de cheltuieli
Bugetul global - dezavantaje• orice unitati folosite pt a justifica bugetul• dimensiunile ce nu justifica bugetul sunt mascate• asigura controlul costurilor, dar nu stab. O legatura
directa intre volumul de activitate si plata furnizorului• furnizorul preia riscurile privind nr de internari, de
servicii, costul fiecarui serviciu, durata de spitalizare -este stimulat sa le reduca, in detrimentul calitatii
• bugetul pe linii de cheltuieli restrictioneaza capacitatea organizatiei de a aloca fonduri intre diferite resurse -scade eficienta si performanta manageriala
10/25/2013
24
Plata pe zi de spitalizare
• Furnizorul primeste o suma fixa pt fiecare zi de spitalizare, care acopera toate serviciile
• utilizare: in unitatile cu paturi• adesea combinata cu plati adiacente: plati
suplimentare pt ingrijiri scumpe, onorarii pt medici, medicamente
Plata pe zi de spitalizare -avantaje
• Simpla• induce tendinta de scadere a nr. de
servicii pe caz
10/25/2013
25
Plata pe zi de spitalizare -dezavantaje
• Nu stimuleaza reducerea duratei de spitalizare
• rata de utilizare a paturilor -supradimensionarea spitalelor
• nu stimuleaza analiza costurilor si o buna contabilitate
• nu face distinctie intre grade de severitate• riscul financiar - preluat de furnizor
Plata pe caz rezolvat (DRG)
• Furnizorul primeste o plata fixa, stabilita in prealabil, de fiecare data cand trateaza un pacient dintr-un anumir grup de diagnostic
• utilizata pt alocarea de fonduri catre organizatii (spitale)
• plata pt fiecare categorie de dg e prestabilita si nu variaza cu serviciile furnizate individului
10/25/2013
26
Premisele finantarii prin DRG
• Clasificarea tuturor pacientilor externati in grupe DRG.
• Stabilirea de tarife pentru fiecare grupă DRG -se pot calcula local sau se importa si se ajusteaza local.
• Bugetul asistentei spitalicesti.
Plata pe caz rezolvat (DRG)- av
• Incurajeaza eficienta tehnica (furnizorul retine diferenta dintre costul real al tratamentului si plata per caz)
• tinde sa minimizeze costurile totale/dg• permite intelegerea si controlul costurilor
spitalicesti• reflecta mai bine modul in care sunt
cheltuiti banii (banii urmeaza pacientul)
10/25/2013
27
Plata pe caz rezolvat- dezav
• Costul DRG - mediu• Pt fiecare caz furnizorul suporta riscuri
asociate cu costurile tratamentului• luarea caimacului - ofera stimulente pentru a trata doar
anumiti pacienti/cazuri putin severe - incurajeaza trimiterea cazurilor grave spre alti furnizori
• induce tendinta de a creste nr. de pacienti tratati (reinternarea; internarea cazurilor cu gravitate redusa)
• manipularea dg (clasificare pt a maximiza rambursarea)
• transferul costurilor (prea putine sv furnizate/trat insuficient)
Plata spitalelor
• DRG= nr. ext.xICMxTCP• spitale de cronici=nr. ext. xDSoptima x
tarif/zi spitalizare• spitale acuti: nr. ext. x tarif mediu pe caz
rezolvat
10/25/2013
28
Salariul
• Plata catre medic/personal a unei sume fixe lunare/anuale, indiferent de nr. pacienti tratati si de costul serviciilor furnizate
Salariul - avantaje
• Risc financiar redus
10/25/2013
29
Salariul - dezavantaje
• Nu ofera stimulente pt a creste activitatea sau calitatea
• nu incurajeaza eficienta tehnica• medicul poate fi constrans sa trateze un
nr. mare de pacienti
Health System Financing
• Public sources: 75%– NHIF – compulsory contribution of employees
and employers (75%)– State budget – MoH (national health
programs – preventive part)– Directly from MoH – Special taxes on alcohol
and tobacco (marketing, production and sale)• Out of pocket: 25% (may be
underestimated)
10/25/2013
30
0
500
1000
1500
2000
1995 2000 2005 2010
BulgariaCroatiaRomaniaSloveniaEU members since 2004 or 2007
Total health expenditure, PPP$per capita, WHO estimates
WHO: HFA
50
60
70
80
90
1995 2000 2005 2010
BulgariaCroatiaRomaniaSloveniaEU members since 2004 or 2007
Public sector health expenditure as % of total health expenditure, WHO estimates
10/25/2013
31
Trends in public financing
year
total public expenditure for health health insurance fund
amount (mil EUR) APC amount (mil EUR) APC
2001 1782 Ref 1437 Ref
2002 1941 8.9% 1546 7.6%
2003 2049 5.6% 1658 7.2%
2004 2092 2.1% 1717 3.6%
2006 2997 43.3% 2560 49.1%
2007 4709 57.1% 3547 38.6%
2007 versus 2001 164.3% NA 146.8%
HIT: Romania, 2008
Health insurance fund: Allocation by sector, 2007
ambulatory drugs 20%drugs for national programs 11%primary care 9%ambulatory care 3%dentistry 1%laboratory 4%emergency care* 4%Hospitals 48%long term care 1%Home care 0%EU payments** 0.1%total 100%NHIH, 2008
10/25/2013
32
Spending on pharmaceuticals –mil USD
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
mil.
US
D
WHO: HIT, Romania 2008
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1980 1990 2000 2010 2020
BulgariaCroatiaRomaniaSloveniaEU members since 2004 or 2007
Hospital beds per 100000
HFA
10/25/2013
33
5
10
15
20
1980 1990 2000 2010 2020
BulgariaCroatiaRomaniaSloveniaEU members since 2004 or 2007
Average length of stay, all hospitals
Health system human resources
100
150
200
250
300
350
400
1970 1980 1990 2000 2010 2020
BulgariaCroatiaRomaniaSloveniaEU members since 2004 or 2007
Physicians per 100000
HFA
10/25/2013
34
200
300
400
500
600
700
800
1970 1980 1990 2000 2010 2020
BulgariaCroatiaRomaniaSloveniaEU members since 2004 or 2007
Nurses (PP) per 100000
HFA