1. Notiune de placa bacterianaPlaca bacteriana dentara se constituie intr-un biofilm natural. Biofilmele reprezinta comunitati microbiene aderente la un substrat. Bacteriile aderente ale biofilmului au caracteristici deosebite de bacteriile libere ale aceleiasi specii, in sensul ca pot prezenta o rezistenta deosebita fata de actiunea antibioticelor, dezinfectantelor, precum si de factorii de aparare ai macroorganismului.Bacteriile atasate si aderente realizeaza aggregate bacteriene inglobate intr-o matrice polizaharidica provenind din metabolismul propriu, dar si din mediul salivar.

2. Compozitia placii bacterienePlaca bacterian conine n jur de 80% ap, din care 50% este dat de fraciunea celular, iar restul de 30% de fraciunea acelular.Greutatea uscat reprezint 20% din greutatea plcii bacteriene, i conine n prioporie de 1\3 o fraciune hidrosolubil n, care intr proteine, peptide, aminoacizi liberi, polizaharide i glicoproteine, i n pfloponie de 2/3 o fraciune insolubil, alctuit n cea mai mare parte dinproteine alturi de care se ntlnesc lipide, hidrocarbonate i substane minerale n proporie aproximativ egal.S-a constatat c fraciunea hidrosolubil a plcii bacteriene are o presiune osmotic mai mare dect a plasmei sau a salivei. Gradul nalt de saturare n care ntlnim ionii de Ca i fosfat n fraciunea insolubil se explic prin intervenia chelatorilor chiar din plac.Compoziia (uscata) plcii cuprinde 70-80% bacterii, de la 200 la 500 de specii diferite, care formeaz un coninut de circa 10 8 microorganisme, printre care se afl, de asemenea, mycopiasme, protozoare si lungi, dar ritr-un procent mai mic.Microorganismele predominante n placa betcterian siunt: streptococii facultativ anaerobi i strict anaerobi (40%) i bacili gramspozitivi facsultativ anaerobi i strict anaerobi (bacili difteroizi 4l%) urmai de bacili gramnegativi (Bocteroides 4% i Fusiformis 4%) cocii gramnegaitivi anaerobi (Veillonella 4%) i anaerobi (Neisseria 3%), vibrionii anaerobi 2% i lactobacilii sub l%.

3. Mecanismul de formare a placii bacterieneFormarea peliculeiLa aproximativ o or dup splare, pe suprafeele dinilor ncepe depunerea unul depozit organic din saliva, alctuind pelicula.Pelicula are o compoziie n principal format din carbohidrai i glicoproteine.Grosimea peliculei este de 100 n la .2 ore i 500-4.000 n la 24-48 de ore.Mecanismul de depunere a peliculei este explicat prin absorbia proteinelor salivare pe suprafaa hidroxiapatitei, ca urmare a interaciunii electrostatice dintre ionii de calciu i gruprile fosfat cu macromoleculele salivare ncrcate de sens contrar.Aderena i ataarea bacterianLa scurt timp de la formarea peliculei, un numr de coci, celule epiteliale i polinucleare ader pe suprafaa ei. Ulterior, depozitul bacterian crete prin ataare i colonizare bacterian.Aderena bacteriilor la pelicul este explicat prin diverse mecanisme:Aderena prin mecanism electrostaticBacteriile prezint la suprafa o ncrctur electrostatic negativ, ca i suprafaa peliculei. Prin orientarea unor anioni de suprafa din membrana celular bacterian ctre cationii de calciu cu dubl legtur pozitiv, se intermediaz, posibil, o legtur cu suprafaa peliculei.Aderena prin mecanisme hidrofobeUnele bacterii orale au suprafaa hidrofobic, din cauza acidului lipoteichoic din structura peretelui bacterian.Aderena prin structuri bacteriene specializateBacteriile prezint structuri ce le faciliteaz aderenta de substrat: pili, fimbrii, structuri descrise ia cocii gram-pozitivi ce ader pe suprafaa dinilor. Primele bacterii ce ader, denumite bacterii pioniere" din grupul streptococilor orali. O modalitate de ataare se realizeaz ntre streptococi i bacterii filamentoase.Aderene prin receptori de suprafa specifici i enzimeStudii recente descriu prezena, pe suprafaa bacteriei, a unor situsuri biochimice" ce reacioneaz specific cu suprafaa peliculei dentare. Aceste situsuri sunt denumite adezine"; prezena lor a fost demonstrat la Streptoccocus mutans. Acesta elaboreaz enzima GIF (glycoziltransferaza), care este adeziv i se absoarbe pe suprafaa dinilor unde se produce glucan, cnd este expus la sucroz, determinnd o colonizare bacterian dependent de sucroz. Adezinele sunt prezente i la bacteriile parodontopatogene fiind implicate n constituirea biofilmului plcii bacteriene dentare.Multiplicarea bacterian, formarea matricei (maturarea plcii)Aderarea bacterian activ la pelicul, prin mecanismele descrise, sau ataarea unor bacterii n mod pasiv, prin intermediul altora, determin o acumulare bacterian urmat de creterea i multiplicarea bacterian, ce duce Ia eliberarea a numeroi metabolii de natur organic i anorganic cu numeroase legturi, o coagregare ce determin realizarea unei matrice interbacteriene", fapt ce corespunde maturrii plcii supragingivale i structurrii n biofilm.Coninutul biochimic al matricei este complex.Componena matricei este alctuit din complexe polizaharide - proteine produse de microorganismele din plac.Glucidele provin din metabolizarea zaharurilor de ctre streptococi i sunt folosite fie ca surs de energie, fie ca elemente de aderen i coagregare bacterian (levanul ca surs de energie, glucanul i metylpentozele ca factori de aderen).Proteinele matricei provin din glicoproteinele salivare, ce intervin n aderenele bacteriene, ca i din bacteriile lizate.Lipidele sunt prezente n cantitate mic i provin din endotoxinele bacteriene, prin liza bacterian.n matrice, sunt coninute substane cu aciune toxic local i inflamatorie, cum sunt : enzime litice, endotoxine, metabolii toxici cu greutate molecular mic.Substanele anorganice sunt prezente n cantitate redus: sruri de Ca, P, K , Na. Creterea lor n plac poate grbi transformarea acesteia n tartru dentar.

4. Metabolismul placii bacterieneEste un alt factor care contribuie la formarea matricei.Metabolismul plcii bacteriene este influenat de diet. Aportul de carbohidrai determin creterea proceselor fermentative cu scderea pH-ului, ceea ce favorizeaz dezvoltarea bacteriilor productoare de acid uric: unele specii de streptococi, lactobacili. Unele bacterii pot lega glicogenul i prelungesc producerea de acid chiar dup epuizarea celor alimentari.Bacterii fermentative precum: Veillonella, Neisseria formeaz acizi lactici.Germenii aerobi, streptococii, lactobacilii, multiplicai la pH-ul acid, duc la un consum exagerat de oxigen i determin acumularea de: anioni, superoxid, peroxid de hidrogen, ap oxigenat, radicali oxidril; produi toxici pentru membrana celular i enzimele bacteriene, crend, astfel, condiii de anaerobioz favorabile dezvoltrii speciilor strict anaerobe.Produsele metabolice ale plcii determin numeroase interaciuni de nutriie bacterian. Astfel, streptococii i Actinomyces produc, n prezena factorilor salivari din carbohidrai prin fermentaie acid, lactat folosit de VeilIonela care, la rndul ei, produce metabolii folosii de Campylobacter i Bacteroides.Tot streptococii i Actinomyces produc fumarat, folosit de fusobacterii i unele specii de Bacteroides, care, ia rndul lor, produc C02, ce favorizeaz speciile de Capnocytophaga, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens etc.

5. Rolul placii bacteriene in declansarea proceselor carioaseRolul plcii bacteriene n declanarea leziunilor carioase este determinant prin faptul c determin demineralizarea structurilor dentare n condiiile n care pH-ul este mai mic de 5,2. Meninerea pH-ului sczut depinde de: clearence-ul oral al hidrocarbon atelor alimentare vrsta plcii o plac dens, matur mpiedic difuzarea n saliv a produilor acizi rezultai n urma metabolismului microorganismelor concetraia sczut a ionilor de Ca i P care, altfel ar putea inactiva acizii rezultai eliminarea permanent de acizi la acest nivel gradul nalt al ionizrii acizilor.

6. Placa bacteriana supragingivalaCriteriul principal de clasificare i constituie localizarea n raport cu structurile dento-gingivale. Placa bacterian poate fi, dup raportul cu marginea gingival liber: plac supragingival i plac subgingival prezentnd caracteristici diferite.Dup criteriul constituirii n timp, placa bacterian este considerat plac tnr" a crei formare ncepe la o or dup periaj i plac matur" care se realizeaz dup o acumulare maxim de circa 30 de zile n funcie de influena unor factori ca: alimentaia, igiena bucal, incongruena dento-alveolar cu nghesuire, ocluzia deschis, malpoziii dentare.Placa bacterian supragingival:Este localizat pe suprafeele dentare vestibulo-orale, aproximale i n fosetele suprafeelor ocluzale.Flora microbian dominant este aerob i gram-pozitiv.Placa supragingival este scldat de saliv i expus unor mecanisme de dezagregare prin masticaie, deglutiie, fiind accesibil n mod direct procedurilor de igien bucal.Placa supragingival este implicat n patogenia proceselor carioase.

7. Placa bacteriana subgingivalaEste localizat sub marginea gingival liber. Flora microbian dominant este anaerob, alctuit din specii gram-negative.Placa subgingival este n contact cu lichidul anului gingival i nu e supus, n mod obinuit, forelor mecanice de dezagregare; este greu accesibil msurilor de igien obinuite.Placa subgingival este implicat n patogenia bolilor parodontale.Placa subgingival tnr conine flor gram-pozitiv, coci i bacili.Dup cteva zile, ncep s apar n plac bacteriile gram-negative, coci, bacili, filamente, fusobacterii. Ctre ziua a noua, flora gram-negativ crete, apar i spirochetele.Dup un interval mai mare, circa 21 de zile, flora este polimorf: coci gram-pozitivi, cresc foarte mult speciile de bacili gram-negativi, Actinomyces, Veillonella i treponeme. Flora polimorf prezent n cantitate mare poate determina gingivite, fapt realizat i experimental pe animal.Au fost identificate ca fiind prezente n aceast etap, specii ca: Eikenella, Fusobacterium, Capnocytophaga, specii asociate cu parodontitele marginale.Prezena acestora sugereaz evoluia ulterioar a gingiviteior ctre parodontite marginale.Hipertrofia gingival protejeaz bacteriile colonizate fa de mecanismele de autocurire i curire artificial.Aceste condiii favorizante determin o cretere a numrului de bacterii att n zona subgingival, ct i n lichidul anului gingival; se pot forma pungi gingivale false.Placa supragingivai protejeaz zona subgingival i permite stabilirea unor specii noi; creeaz condiii de anaerobioz, se grefeaz specii noi, crete numrul de celule descuamate, de celule fagocitare, sporesc produsele de metabolism.Dup Nissengard, n funcie de aspectul determinat la microscopul electronic al plcii subgingivale, se poate face o mprire n trei zone ale acesteia:Placa subgingival asociat suprafeei dentareAre o structur apropiat de cea a plcii supragingivale, bacteriile acoper suprafaa rdcinii dentare. Flora dentar este gram-pozitiv, coci, bacili, filamente, dar poate fi prezent i un numr mic de bacili i coci gram-negativi.Marginea apical a plcii asociat dintelui este ia distan fa de epiteliul joncional, iar ntre plac i epiteliu se interpune) un numr relativ mare de leucocite.n poriunea apical, depozitul bacterian este format dominant din bacili gram-negativi.Placa subgingival asociat epiteliului anului gingivalPlaca situat n anul gingival se extinde pn n zona jonciunii gingivo-dentare.Compoziia bacterian este dominat de flora gram-negativ, baciii i cuprinde un numr mare de bacterii fiageiate i spirochete.Speciile ce alctuiesc placa adiacent epiteliului colonizeaz n funcie de condiiile oferite de parodoniul gazdei.n formele de mbolnvire parodontal rapid progresiv, ca i n forma de parodontit juvenil localizat, placa adiacent epiteliului sulcular este foarte dezvoltat, conine aproape exclusiv baciii gram-negativi mobili, n timp ce placa asociat dintelui poate s fie puin dezvoltat.Aceste studii sugereaz c, n progresiunea leziunilor parodontale, bacilii gram-negativi asociai epiteliului sulcular reprezint factorii de progresie ai bolii.La microscopul electronic s-au observat arii distincte de acumulare bacterian, prelungite n epiteliu. Acestea pot determina un rspuns puternic din partea gazdei, cu reacie inflamatorie ampl, observndu-se zone de hemoragii, ulceraii.Condiiile ulterioare oferite de gazd pot determina colonizarea bacteriilor specifice cu favorizarea penetrrii n esuturi a unor bacterii subgingivale.Placa subgingival asociat esutului gingivalPenetrarea n esuturi a fost descris n form de parodontit juvenil localizat, precum i n gingivostomatita ulcero-necrotic.

8. Revelatori de placaPlaca bacterian poate fi observat ca un depozit de culoare alb-glbui n special la coletul dinilor, pe faa vestibular sau/i oral atunci cnd se acumuleaz n strat gros prin ntreruperea igienii bucale mai mult de 3-4 zile.Placa bacterian veche cu zone de condensare mineral, anorganic se poate colora n mod natural prin contribuia unor bacterii cromogene n negru, brun, verde sau portocaliu. De asemenea se coloreaz prin pigmeni alimentari, din cafea, ceai sau nicotin.Soluii colorante, de evideniere a plcii bacteriene:- sol. fucsin bazic 0,2-0,3%; se utilizeaz prin cltirea gurii timp de 20-30 secunde urmat de cltire energic cu ap curent 30 secunde;- sol. albastru de metil 2%; tamponament uor;- sol. violet de genian 1%;- sol. albastru de toluidin 1%;- sol. hematoxilin urmat de sol, eozin;- sol. iodo-iodurat Lugol; tamponament uor;- sol. Chayes Beta-Rose;- sol. Butler n dou nuane;- sol. de fluoroscein DC galben nr.8 se evideniaz lampa de lumin Plack-Lite;- sol. Dis-Plaque coloreaz placa recent (2-3 zile) n rou i placa mai veche (9-18 zile) n albastru.Eritrozina este un colorant vegetal hidrosolubil n soluie, ncorporat n past de dini sau sub form de comrimate sau drageuri Placolor. Ceplac, Revelan, Mentadent, Red-Cote sunt produse sub form de drageuri care se dizolv n saliv i in placa dentar.Evidenierea plcii bacteriene reprezint un mijloc convingtor pentru mbuntirea igienei bucale de pacienii cu probleme n acest sens. Pentru aceasta este invitat s efectueze periajul dentar cu o past ca Placolor cu eritrozin sau prin dizolvarea unui colorant. Dup cltirea abundent cu ap se examineaz att de ctre medic ct i de pacient n oglind suprafeele colorate unde periajul a fost insuficient, de regul cele aproximale dinspre vestibular i oral, coletul unor dini i se recomand un periaj mai insistent al acestora. Controlul se realizeaz de pacient la 2-3 zile la inceput, apoi o dat pe sptmn pn la corectarea periajului dentar.

9. Metode de depistare a placii bacterieneIndici de igien oralIn diagnosticul depunerilor dentare se folosesc indici igienici propusi de diferiti autoriLa realizarea lor se folosesc diferiti coloranti: fucsina, albastru de metilen, solutia Schiller-Pisarev. La colorare se obtine o evoluare calitativa si cantitativa a igienei orale.La realizarea indicelui Feodorova-Volodkina cu sol Schiller-Pisarev ( iod cristal 1g, iodid de K 2g, apa distilata 40 ml) se coloreaza suprafetele vestibulare a 6 dinti frontali inferiori. Apreciere se face conform sistemei de 5 baluri.5 puncte - colorare pe ntreaga suprafa; 4 puncte - pictura 3/5 de suprafa, 3 puncte - colorarea de jumtate din suprafaa; 2 puncte - colorare 1/5 suprafa, 1 punct - nu e colorare.IG =K/nIG- indicele de igienaK-suma evaluarii fiecarui dinten-numarul de dinti evaluatiCalitate de igien: bun - 1.1 - 1.5 puncte, satisfctoare - 1,6 -2.0 puncte, nesatisfctoare - 2.1 -2.5 puncte, Slaba - 2.6 - 3.4 puncte, foarte slab - 3,5 - 5,0 puncte.

Indicele CPITN(indicele strii parodoniului i necesitii tratamentului).Aprecierea indicelui CPITN se face dup urmtoarele coduri:0 - lipsa semnelor patologice;1 - gingivoragie dup sondare;2 - prezena tartrului supra- i subgingival;3 - pung parodontal pn la 4-5 mm adncime;4 - pung parodontal cu profunzimea 6 mm i mai mult.Interpretarea:I. Frecvena afeciunilor parodontale - procentul pacienilor (din cei examinai) la care s-a depistat:1) parodoniu intact;2) gingivoragie;3) tartru dentar;4) pung parodontal cu profunzimea pn la 4-5 mm;5) pung parodontal cu profunzimea 6 mm i mai mult.

II. Intensitatea afeciunilor parodontale, media sextantelor la o persoan examinat cu:a) parodoniu sntos;b) gingivoragie, tartru, pungi parodontale (1+2+3+4);c) tartru dentar i pungi parodontale (2+3+4);d) pungi parodontale cu profunzimea pn la 4-5 mm (3) sau pungi parodontale de profunzimea 6 mm i mai mult (4).

III. Necesitatea tratamentului:0 - tratamentul nu este necesar;1 - este necesar instruirea igienic;2 - detartraj, instruire igienic;3 - detartraj, tratament complex (chirurgical .a.);4 - detartraj, tratament complex (operaii cu lambou, tratament ortodontic etc.).

Indicele papilar-marginal-alveolar (PMA) Parma (1960)Se folosete pentru determinarea localizrii i intensitii procesului inflamator al gingiei.Metoda: Se badijoneaz papilele gingivale, gingia marginal i alveolar cu soluie care conine iod (Lugol). Inflamaia papilei (P) n regiunea unui dinte se apreciaz cu 1 bal, inflamaia gingiei marginale (M) - cu 2 baluri i a gingiei alveolare (A) - 3 baluri.

suma balurilor PMA = _______________________________________ x 100 3 x numrul dinilor

Interpretarea:n cazul gingivitei generalizate valoarea indicelui:- pn la 30% - corespunde gingivitei uoare; - de la 30% -60% - gingivit de grad mediu;- mai mult de 60% - gingivit grav.

Indicele igienic oral simplificat (OHI-S)Aprecierea strii igienice a cavitii bucale se face pe baza indicelui igienii orale simplificat (OHI-S: Oral Hygiene indices-Simplified) G.Green, I.Vermillion (1964). Se determin prezena depunerilor dentare pe suprafaa jugal a 16; 26; pe suprafaa lingual a 36; 46 i pe suprafaa vestibular a 11 si 31. Pe toate suprafeele se determin n primul rnd depunerile dentare, apoi tartrul dentar. n acest scop se folosesc urmtoarele note:0 - lipsa depunerilor dentare;1 - depunerile dentare (placa dentar) acoper sub 1/3 din suprafaa coroanei dintelui;2 - depunerile dentare depesc 1/3, ajungnd pn la 2/3 din suprafaa coroanei dintelui;3 - depunerile dentare depesc 2/3 din suprafaa coroanei dintelui.

Pentru tartrul dentar se folosesc notele:0 - lipsa tartrului dentar;1 - tartrul dentar supragingival acoper 1/3 din suprafaa coroanei dintelui;2 - tartrul dentar supragingival acoper 2/3 din suprafaa coronar a dintelui sau tartrul dentar subgingival se determin sub form de conglomerate separate;3 - tartrul dentar supragingival acoper peste 2/3 din suprafaa coronar a dintelui, tartrul dentar subgingival circumvaleaz coletul dintelui.Valoarea OHI-S se calculeaz dup urmatoarea formul:

OHI-S = IDD + ITD

suma balurilor depunerilor dentare de la 6 dini IDD = _______________________________________________________________________ 6

suma balurilor tartrului dentar de la 6 dini ITD = ___________________________________________________________________ 6

Interpretarea:Valoarea indicelui OHI-SAprecierea OHI-SAprecierea nivelului igienii

0 - 0,6josbun

0,7 - 1,6mediusatisfctoare

1,7 - 2,5naltnesatisfctoare

mai mult de 2,6foarte naltrea

10. Mecanismele de patogenitate bacteriana in boala parodontalaMecanismele patogenice implicate n boala parodontal sunt de dou tipuri: mecanisme directe i mecanisme indirecte.11. Mecanismele directe de patogenitate bacterianaMecanismele directe se refer la aciunea nociv a unor factori bacterieni de eliberare a endotoxinelor, de producere de exotoxine i de enzime care au rolul de a agresiona componentele tisulare adiacente. Bacteriile parodontopatogene sunt prezente n esutul parodontal. Ele ader la celulele epiteliale prin adezinele specifice. Aciunea nociv a unor- factori de structur din celula baeterianIn structura bacteriei pot exista factori ce i asigur rezisten fa de aciunea fagocitelor, cum sunt capsula, antigenele de nveli.Capsula poate fi ea nsi responsabil de distracii celulare. Peretele celular bacterian, prin componentul peptidoglican, mai dezvoltat la bacteriile gram-pozitive poate determina activarea complementului. Stimularea sistemului reticulo-endoteiial, imunosupresia.La bacteriile gram-negative, dominante n flora implicat n parodontopatii, elementul cel mai important cu aciune toxic din structura lor este lipopolizaharidui celular.Lipopolizaharidul ataat membranei exterioare a peretelui celular prezint prin fraciunea sa polizaharid specific O" - aciune de antigen, iar prin fraciunea K.D.O. (lipidul A reunit cu zona core) o activitate toxic local foarte pronunat.Prin fagocitarea bacteriilor gram-negative, se elibereaz, astfel, lipopolizaharidul, considerat endotoxina germenilor, cu aciuni foarte variate, afectnd direct esutul parodontai i activnd rspunsul gazdei.Astfel, activitatea endotoxinei este multipl: asupra leucocitelor - produce leucopenie; asupra complementului - determin activarea lui prin calea alternativ; asupra macrofagelor, determin sinteza de interleukin 1, TNFalfa, PGE2 i enzime alfa hidroiitice cu efecte citotoxice care se manifest asupra fibroblastelor i epiteliului gingival.Aciunea nociv a unor factori sintetizai i eliberai din celula bacterianExotoxineBacteriile dominante n placa subgingival aparinnd florei gram-negative anaerobe nu s-au dovedit a fi productoare de exotoxine, cu excepia speciei facultativ anaerob de Aggregatibacter actinomyceterricamitans serotip b. Aceasta sintetizeaz o leucotoxin. care ns nu difuzeaz, rmne ataat de membrana extern a bacteriei, cu activitate toxic asupra polimorfonuclearelor.S-a demonstrat c speciile productoare de leucotoxin distrug leucocitele din anul gingival, favoriznd astfel colonizarea bacterian i invazia n esutul parodontal.EnzimeNumeroase bacterii din placa subgingival sunt capabile s elaboreze enzime ce vor agresa esutul din jur, dar i s determine eliberarea unor enzime chiar din celulele esutului gazd.Specii ca: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Capnocytophaga sunt capabile s produc enzime proteaze de tip tripsin-like. Porphyromonas gingivalls produce cistein-proteaze, aminopeptidaze, colagenaze, Treponema denticola produce, alturi de proteaze, hemolizine i hemaglutinine.Alte specii pot produce hialuronidaz, ce modific permeabilitatea epiteliului joncional de pe suprafaa cementului radicular. Cantitatea de hialuronidaz n pungile parodontale este mult crescut.MetaboliiAtt germenii gram-negativi, ct i cei gram-pozitivi, prezeni n placa subgingival, produc n cursul metabolismului lor factori ce pot contribui la distructiile tisulare: acid butiric, acid propionic, amine, ndoi, suituri volatile, amoniac, metilmercaptan, hidrogen sulfurat, dimetiisufit: - ce sunt inhibitori ai colagenului i ai altor proteine.Invazia n esuturile parodontiului marginalUn factor important cu rol deosebit n invazia bacterian n esuturile parodontaie l constituie eliberarea de ctre bacteriile parodontopatogene a unor formaiuni de la nivelul membranei externe a peretelui gram-negativ, aa-numitele vezicule". Ele sunt produse de bacterii printr-un proces de nmugurire la nivelul membranei externe, prezint structurile acesteia i conin enzimele sintetizate de bacteria respectiv, acumulate n spaiul periplasmatic i apoi nglobate n astfel de vezicule. Ca atare, ele prezint astfel membran extern, adezine, endotoxin, antigene de structur i conin enzimele bacteriene. Veziculele, prin dimensiunile lor, au acces n zone n care corpul bacterian nu ar putea ptrunde, pot traversa bariera epitelial pn n esutul conjunctiv, fiind astfel un factor de atac al esutului parodontal prin eliberarea enzimelor i inducerea factorilor rspunztori de producerea proceselor inflamatorii prin endotoxin -{Charon, Mouton, 2003). Astfel de vezicule sunt produse de bacterii din speciile Porphyromonas gingivaiis, Aggregatibacter actino- mycetemcornitans, Treponema denticola (Rosen .a, 1995).

12. Mecanisme indirecte de patogenitate bacterianaMecanismele indirecte includ rspunsul imunologic al gazdei, care ncearc s se apere de agresiunea bacterian, mecanisme care nsei pot deveni factori de agravare i progresie a leziunilor parodontale. Aceste mecanisme se refer la reaciile celulelor imunitare sau neimunitare ale gazdei, care sub aciunea factorilor bacterieni elibereaz factori proinflamatori de tipul: citokine (interleukine), metaloproteinaze, prostaglandine. Se declameaz astfel procesul inflamator care favorizeaz progresia leziunilor.Metaloproteinaze matricealeIn esutul parodontal, echilibrul ntre sinteza i degradarea colagenului este meninut printr-un sistem de control constituit din inhibitori i activatori ai producerii, unor endopeptidaze, proteaze dependente de ioni de Zn denumite metaloproteinaze". Sub aciunea lipopolizaharidului (LPS) i a unor molecule de suprafa din structura bacteriilor, din fibroblaste, macrofage, keratinocite se elibereaz n exces metaloproteinaze. Aceste enzime acioneaz asupra matricei extracelulare cu efecte distructive asupra colagenului i elastinei.Citokine (interleukine)Interleukinele sunt peptide produse de celulele imunitare i neimunitare cu rol n comunicarea intercelular. Interieukinele acioneaz asupra unor celule int declannd un anumit rspuns biologic.IL-1 este sintetizat ndeosebi de celulele epiteliale i de celule endoteliale, macrofag , fibroblaste, osteobiaste i polimorfonucleare neutrofile (PMN). La rndul ei IL-1 determin producia altor citokine i prostaglandine. In lichidul anului gingivai al pacienilor cu afeciuni ale parodoniului marginal s-au semnalat creteri ale nivelului de IL-1 sub stimularea bacteriilor patogene parodontale.Aceleai celule care sintetizeaz IL-1 sunt implicate i n producerea TNF-a (tumor necrosis factor),In bolile parodontale TNF-a este sintetizat n exces sub aciunea factorilor bacterieni i stimulez producerea de colagenaze din fibroblaste.IL-4 produs de mastocite i limfocite este responsabil de inducerea apoptozei celulare i are un rol reglator asupra produciei de IL-1, reprezentnd astfel un mecanism de protecie a esuturilor parodontale fa de concentraiile mari ale IL-1.IL-6 produs de celulele imunitare provoac diferenierea celulelor multinucleate n osteoclaste i activeaz resorbia osoas (Bertolini, 1994), Cantiti crescute de IL-6 s-au constatat n toate formele de parodontopatii diagnosticate rebele (refractare)" la tratament.IL--8 sintetizat de celulele epiteliale, macrofage, PMN, fibrobiaste induce fenomene de chemotaxie leucocitar. Patogenii parodontali stimuleaz producerea n exces de ctre fibroblaste a acestei interleukine,IL-12 este produs de macrofage, PMN i poteneaz reacia inflamatorie.Unele interleukine au ns i aciuni protectoare asupra esuturilor parodontale. Astfel, IL--10 produs de ctre limfocitele T, B i macrofage induce diminuarea produciei de IL-1, TNF-a i metaloproteinaze.TGF~ (transforming growth factor ) este produs de monocite i prezint proprieti antiinflamatorii, deoarece inhib sinteza de IL--1 i metaloproteinaze.ProstaglandineProstaglandinele sunt compui lipidici provenind din metabolismul acidului arahidonic membranar. Sub influena unor factori hormonali (estrogeni, progesteron) se produc creteri ale nivelului prostaglandinelor. Acestea au un marcat efect proinfiamator. Nivelul lor este de 5-8 ori mai mare n esutul conjunctiv i lichidul anului gingival n parodontopatii, contribuind astfel la amplificarea proceselor inflamatorii alturi de interleukine.Prostaglandina E2. (PGE2) ca i ali metabolii ai acidului arahidonic au un rol patogen recunoscut n producerea gingivitelor i resorbia osului alveolar. Nivelul PGE2 n lichidul anului gingival este mult crescut ia bolnavii cu parodontite marginale.n producerea PGE2 un rol esenial l are enzima ciclooxigenaza (COX de tip 1, 2 sau 3). Aceast enzim este inhibat de medicaia antiinfiamatoare nesteroid.