Declaraţie*) Subsemnatul ....................................................., domiciliat în ..................................................., născut la data de ......................, în localitatea ..........................., judeţul .........................., posesor al C.I.(B.I.) seria ......., nr. ................, declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de 15 poziţii, corespund realităţii.

Data...................................... Localitatea .................................... Semnătura ........................................

*) Listaeste un act public şi se află sub incidenţa art. 326 din Legea 286/2009 privind Codul Penal, cu modificările şi completările ulterioare. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. Un alegător poate susţine un singur partid politic, organizaţie a cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale, alianţă politică, alianţă electorală sau candidat independent.

LISTA ALEGĂTORILOR CE SUSŢIN CANDIDAŢII“ALIANŢEI NAŢIONALE A AGRICULTORILOR” LA ALEGERILE PENTRU PARLAMENTUL EUROPEAN DIN ANUL 2014

Nr. crt

Semnătură

Numele

Prenumele

Data naşterii

Domiciliul/reşedinţa alegătorului (strada, număr, bloc, comuna/oraş/municipiu/sector/judeţ)

Act de identitate

Denumire Seria Număr

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15