GHID PRACTIC IN HEMATOLOGIE (P-HTM-01)

Limfomul

Hodgkin

V.2.2011

GHID PRACTIC IN HEMATOLOGIE

DIAGNOSTIC STADIALIZARE CLINICA

HODG-1

Biopsie excizionala recomandata

Biopsia cu ac fin poate fi adecvata daca este diagnosticata

Aspiratia cu ac fin este insuficienta

Examen histologic imunohistochimic

Esential: Examen clinic incluzind:

Simpptome B, intolerant la alcool, prurit, oboseala, performance status, si examenul ariilor ganglionare, splinei si ficatului

Examene paraclinice:

Hemograma

VSH

LDH electroforeza proteinelor

Uree, creatinina

Test de sarrcina Radiografie torace

CT torace /abdomen/ pelvis PET – CT scan

Biopsie de maduva osoasa in stadiile IB-IIB si III-IV

Teste functionale respiratorii (pentru cure ABVD sau BEACOPP)

CT regiune cervical daca este indicate si RT regiunii cervicale

Vaccin antipneumococ, anti meningococ, (Pneumo 23) daca RT splinei este prevazuta

HIV antigene hepatice ECG, ecografie cardiac (FE)

Stadiu IA-IIA Vezi trat.

Favorabil

(HODG-2)

Stadiu I-II

Vezi trat.

Nefavorabil

(Bulky)

(HODG-4)

Limfom

Hodgkin

Stage I-II Nefavorabil

clasic

Vezi trat.

(Non-Bulky)

(HODG-6)

Vezi trat.

Stadiu III-IV

(HODG-8)

Limfom Hodgkin

Vezi trat. (HODG-10)

predominanta limfocitara (LPHL)

PREZENTARE CLINICA: Limfom Hodgkin Clasic TRATAMENT PRIMAR

Raspuns Complet IFRT

Observare Vezi follow-up HODG-11 (CR)

PET pozitiv Vezi HODG-12

Restad.

IFRT cu

PET-CT PET negativ Vezi Follow-up HODG-11

Raspuns

partial sau Vezi boala progresiva

(PR) Pozitiv sau recad. HODG-12

sau

PET

Vezi HODG-12

IFRT

Biopsie

Restadiu pozitiv

IFRT cu

PET

Negativ PET-CTn vezi Follow-up

negativ HODG-11

Raspuns

stabil Biopsie

Vezi boala progresiva

PET pozitiv sau recad. HODG-12

HODG-2

Tratament

combinat (ABVD sau

Restabilizare dupa CT

Stanford V +

RT locala cu PET-CT

[IFRT])

Stadiu IA-

IIA

Favorabil sau

Chemioterapie singura

Vezi

ABVD x 2 cicluri

HODG-3

PREZENTARE CLINICA: Limfom Hodgkin classic Stagiul IA-IIA Favorabil

CR

ABVD x 2 Observare

(Vezi HODG-11)

cicluri (total 6)

TRATAMENT (continuare HODG-2)

CR ABVD x 2

(cu CR cicluri la CT) (total 4) PR sau ABVD x 2

Observ. (Vezi

HODG-11) -Restad.

CR

ABVD x 2 Restad.

cicluri

cu

PR

(total 6) PET-CT

Observ.

sau

IFRT Vezi

Observa Follow-up

HODG-11

sau

IFRT

sau Negativ IFRT

Biopsie Pozitiv

Chemioterapie ABVD x 2 cicluri

Restad. cu PET-CT

CR cu cicluri ( PR (total 4) la CT)

cu PR PET-CT

- PFTs

sau PD

CR

Restad.

IFRT cu PR

PET-CT

Biopsie -- Vezi HODG-12 Observ. Vezi

Follow-up

Observ. HODG-11 sau Negativ Observ. Biopsie

Pozitiv

PD Biopsie PD Biopsie Vezi HODG-12

(Vezi HODG-12)

Stabil

-Restad. cu PET negativ Observare (vezi Follow-up HODG-11)

ABVD x 2

(PET cicluri PET-CT

pozitiv) (total 4) -Repeta PFTs PET pozitiv Biopsie vezi HODG-12

PD

Biopsie vezi HODG-12

HODG-3

PRESENTARE CLINICA: TRATAMENT Limfom Hodgkin clasic

Vezi

ABVD tratament

HODG-5

Stadiu I-II

RT la site initial > 5 cm

Restad. cu CT

Nefavorabil sau

Follow-up, daca

Boala si site cu PET residual (sau PET-CT daca

ultimul PET scan

(Bulky)

e boala progresiva

Neprogresiva pozitiv (36 Gy incepe

a fost tot positiv)

Vezi mai jos

Stanford V

Restad.

optim in 3 saptamini)

dupa 3 luni

cu

x 12 saptam.

PET-CT

Vezi Boala Progresiva

Boala

Progresiva Biopsie

sau Recadere HODG-12

. HODG-4

PRESENTARE CLINICA:

Limfom Hodgkin clasic

Stagiu I-II Nefavorabil (Bulky) TRATAMENT (continuare la HODG-4)

CR

ABVD x Restad.

cu

PR

2 cicluri

PET-CT

PD

-ABVD x

IFRT

Vezi Follow-up HODG-11

ABVD x 2

2 cicluri cicluri (total 6)

(total 4) sau

-Repeta

IFRT

Vezi Follow-up HODG-11

PFTs

ABVD x

CR 2 cicluri IFRT Vezi Follow-up HODG-11

(total 6)

IFRT Vezi Follow-up

Negativ

HODG-11

- ABVD x

2 cicluri

Restagiu ABVD x Restad.

PR

Restagiu

Negativ

(total 4) cu 2 cicluri cu

IFRT

-Repeta PET-CTn

(total 6) PET-CT cu

PET-CTn

Pozitiv

PFTs

PD Biopsie

Pozitiv sau

Negativ

IFRT

(Vezi HODG-12) Biopsie

Pozitiv Biopsie

(Vezi HODG-12)

Biopsie

(Vezi HODG-12)

. HODG-5

PRESENTARE CLINICA: TRATAMENT PRIMAR

Limfom Hodgkin Clasic

Vezi Trat

ABVD

HODG-7

Stadiu I-II

Nefavorabil sau

(Non-Bulky) Boala

Ne-

Progresiva

Restad.

Stanford V

cu

PET-CT

Boala

Progresiva

RT la site initial > 5 cm

Restad. cu CT

Follow-up, daca

si site residual PET pozitiv (36 Gy incepe

(sau PET-CT daca ultimul scan PET

este boala progresiva,

optim in 3 saptamini) a fost inca pozitiv)

Vezi mai jos

dupa 3 luni

Vezi Boala Progresiva Biopsie

sau Recadere HODG-12

HODG-6

PREZENTARE CLINICA : Limfom Hodgkin Clasic Stagiul I-II Nefavorabil (non-bulky) TRATAMENT (continuare la HODG-6)

ABVD x Restad.

cu

2 cycles

PET-CT

Observ.

ABVD x 2

- ABVD x

sau Vezi Follow-up HODG-11

cicluri (total 6)

2 cicluri IFRT

CR

sau

(total 4)

- Repeta IFRT Vezi Follow-up HODG-11

PFTs

CR ABVD x

Observ.

2 cicluri sau Vezi Follow-up HODG-11

(total 6) IFRT

Observ.

Vezi Follow-up

Negativ or

HODG-11

IFRT

- ABVD x

2 cicluri

Restad. ABVD x Restad.

PR

PR

Restad.

Negativ

(total 4) cu 2 cicluri cu IFRT

- Repeta PET-CT (total 6) PET-CT cu

PET-CT

Pozitiv

PFTs

Pozitiv

PD Biopsie (Vezi HODG-12)

sau

Negativ IFRT Biopsie

Pozitiv Biopsie

(Vezi HODG-12)

PD Biopsie (Vezi HODG-12)

HODG-7

PREZENTARE CLINICA : TRATAMENT

LImfom Hodgkin Clasic

ABVD x

CR

2 cicluri

(total 6)

Negativ

Restad.

Restadializare ABVD x 2

ABVD x PET-CT sau cicluri

PR

cu PET-CT

4 cicluri diagnostic CT, (total 6)

repeta PFTs sau Pozitiv

Biopsie

sau

Stanford V Vezi HODG-3 PD Biopsie HDT/ASCR

Stadiu III-IV

x 12 saptam.

sau

BEACOP escaladat (cazuri selectate daca IPS ≥4)

Vezi HODG-9

Observare sau Rt pe masa tumorala sau site PET pozitiv (in special pt. bulky initial) Observare sau Rt la bulky initial Biopsie HDT/ASCR sau IFRT sau Observare in circumstante selectate (ex, PET echivoc)

Vezi Follow-up HODG-11

HODG-8

PREZENTARE CLINICA: Limfom Hodgkin Clasic Stagiu III-IV TRATAMENT PRIMAR (continuare la HODG-4)

CR

4 cicluri de ± RT la site

BEACOPP

Observare

Vezi Follow-up HODG-11

initial > 5 cm

Baza

Negativ

RT la site initial > 5 cm

BEACOPP

Restad.

escaladat x 4 cicluri

(cazuri

cu

PET-CT

selectate daca IPS≥ 4)

PR

4 cicluri de Resta cu

BEACOPP

PET-CT

escaladat

sau 4 cicluri

Negativ

BEACOPP

Biopsie escaladat

Pozitiv

Biopsie HDT/ASCR

sau

Pozitiv RT la site initial > 5 cm si la site cu PET residual pozitiv

Boala Biopsie

Vezi Boala Progresiva Vezi Follow-up HODG-11

progresiva sau Recadere HODG-12

HODG-9

PREZENTARE CLINICA : Limfom Hodgkin predominanta Limfocitar a

TRATAMENT PRIMAR CS I-IIA CS I-IIB

CS III-IVA

CS III-IVB

IFRT sau RT

regional Chimioterapie ± IFRT sau

Restad.

CT CT + RT

Chimioterapie ± RT sau Observare sau RT local (doar paleativ) sau Rituximab ± chimioterapie

Restad.

Chimioterapie ± RT

sau Rituximab ± CT ± RT

CR

Observare

Observare, daca este

asimptomatic sau < CR chimioterapie

(Vezi HODG-12)

Vezi Follow-up HODG-11

CR Observare Observare, daca este

asimptomatic sau

< CRo

chimioterapie

(Vezi HODG-12)

sau

RT

HODG-10

IMFOM HODGKIN CLASIC BOALA PROGRESIVA SAU RECADERE

Daca tartamentul

primar a fost doar CT

sau combinatie CT/RT

- Rebiopsie

- Restadializare (la fel ca analizele initiale, inclusiv biopsia de maduva osoasa)

Boala progresiva

- Se considera ex. citogenetic al MO pt. markerii de MDS

sau inainte de transplant

Recadere

Daca stagiul initial a fost IA-IIA, fara RT anterioara si recadere doar pe situl initial Toate celelalte

TERAPIA SECUNDARA

Se recomanda tratament individual, optiunile includ:

-RT -CT de salvare ± RT. -HDT/ASCR ±RT

HDT/ASCR (categoria 1)± locoregional RT sau CT de salvare ± RT

Daca prima terapie a fost doar RT

Se trateaza ca limfomul Hodgkin in stadiul primar avansat (Vezi HODG-8)

HODG-11

MONITORIZAREA DUPA TERMINAREA TRATAMENTULUI SI PENTRU TOXICITATE TARDIVA

Monitorizarea se face de catre hematolog timp de 5 ani pentru a depista recaderi si apoi anual datorita riscului complicatiilor tardive (inclusiv al doilea cancer sau boli cardiovasculare)

Follow-up dupa completarea tratamentului

istoric si examen clinic la fiecare 2-4 luni in primii 2 ani, apoi la fiecare 3-6 luni in urmatorii 3-5 ani;

vaccinare anuala pt. Influenta, la pacientii cu risc crescut (ex. cei care au primit bleomycin, RT pe torace)

ex. paraclinice – hemograma completa, VSH, biochimie; TSH anual la cei care au primit RT pe regiune cervicala;

Radiografie torace sau CT scan la fiecare 6-12 luni in primii 2-5 ani

CT abdomen/pelvis la fiecare 6-12 luni in primii 2-3 ani;

monitorizare PET nu trebuie facuta de rutina, din cauza riscului de rezultate fals poziive.

Monitorizarea pentru efecte toxice tardive dupa 5 ani

istoric si exmen clinic anual: control TA, ECG, ecografie cardiaca la 10 ani;

revaccinare anti pneumococ dupa 5 ani, daca pacientul a primit RT pe splina cat si pentru cei splenectomizati;

vaccin antimeningococ,+H-flu in cazuri selectate;

vaccinare anuala influenza mai ales la pacientii cu risc crescut (cei tratati cu bleomycin, RT pe torace).

Examene paraclinice:

hemograma completa, biochimie, lipide

TSH anual pentru cei ce au primit RT regiune cervicala;

Examene imagistice

anual Radiografie/CT torace pentru pacientii cu risc crescut pentru cancer pulmonar;

mamografie pentru femeile care au primit RT pe torace, la 8-10 ani dupa tratament sau peste varsta de 40 ani;

HODG-12

CICLUL ABVD - Doxorubicin 25 mg/m² i.v. ziua 1 si 15 - Bleomicin 10 mg/ m² i.v. ziua 1 si 15 - Vinblastin 6 mg/m² i.v. ziua 1 si 15 - Dacarbazin 375 mg/m² i.v. ziua 1 si 15 Ciclul se repeta in ziua 29. CICLUL BEACOPP BASIS

- Ciclofosfamida 650 mg/m² i.v. ziua 1 - Doxorubicina 25 mg/m² i.v. ziua 1 - Etoposid 100 mg/m² i.v. zilele 1-3 - Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-7 - Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14 - Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 8 - Bleomicin 10 mg/m² i.v. ziua 8 Ciclul se repetain ziua 29. Numar de cicluri: 8 CICLUL BEACOPP ESCALADAT - Ciclofosfamida 1250 mg/m² i.v. ziua 1 - Doxorubicina 35 mg/m² i.v. ziua 1 - Etoposid 200 mg/m² i.v. zilele 1-3 - Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-7 - Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14 - Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 8 - Bleomicin 10 mg/m² i.v. ziua 8 Ciclul se repeta in ziua 22. G-CSF in doza de 5 µg/kg/zi s.c. incepand din ziua 8 continuu pana la refacerea neutrofilelor. CICLUL STANFORD V - Nitrogen mustard 6 mg/m² i.v. ziua 1 - Doxorubicina 25 mg/m² i.v. ziua 1 si 15 - Vinblastin 6 mg/m² i.v. ziua 1 si 15 - Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 8 si 22 - Bleomicin 5 mg/m² i.v. ziua 8 si 22 - Etoposid 60 mg/m² i.v. zilele 15 si 16 - Prednison 40 mg/m² p.o./zi ; doza se reduce incepand de la sfarsitul sapt. 10. Se recomanda tratament profilactic cu Bactrim si Aciclovir Ciclul se repeta la fiecare 28 zile. Alte scheme de tratament MOPP -Nitrogen mustard 6 mg/m² ziua 1 si 8 - Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 1 si 8 - Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-14 - Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14

HODG-13

Ciclul se repeta la fiecare 28 zile. MOPP/ABVD Hibrid - Nitrogen mustard 6 mg/m² ziua 1 si 8 - Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 1 - Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-14 - Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14 - Doxorubicina 35 mg/m² i.v. ziua 8 - Bleomicin 10 mg/m² i.v. ziua 8 - Hidrocortizon 100 mg i.v. administrat inainte de bleomicin -Vinblastin 6 mg/m² i.v. ziua 8 Ciclul se repeta la 28 zile alternand MOPP cu ABVD. EVA - Etoposid 200 mg/m² i.v. zilele 1-5 - Vincristina 2 mg/m² i.v. ziua 1 - Doxorubicina 50 mg/m² i.v. ziua 2 Ciclul se repeta la 28 zile. EVAP - Etoposid 120 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15 - Vinblastin 4 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15 - Cytarabin 30 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15 - Cisplatin 40 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15 Ciclul se repeta la 28 zile. Mini-BEAM - BCNU 60 mg/m² i.v. ziua 1 - Etoposid 75 mg/m² i.v. zilele 2-5 - Ara-C 100 mg/m² la 12 ore in zilele 2-5 - Melfalan 30 mg/m² i.v. ziua 6 Ciclul se repeta la 4-6 saptamani.

HODG-14