Investigații paraclinice

Analiza lichidului sinovialLichidul sinovial se extrage prin puncție, care se efectuează în condiții de

asepsie, cu un ac gros, după o prealabilă anestezie locală folosind cea mai scurtă cale de acces între tegument și sinovială cu evitarea vaselor sanguine și a nervilor.Pentru examen sunt necesari 1-5 ml lichid sinovial care este apreciat macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologic, imunologic. În mod normal lichidul sinovial este limpede, clar, vâscos de culoare galben deschis și nu coagulează. Are o celuleritate redusă până la 200 celule/mm3. În lichidul normal predomină celulele mononucleare și în general nu se găsesc hematii. Concentrația de proteine este în jur de 1,8g/dl. Recoltarea lui în scop diagnostic se face în mai multe eprubete curate și sterile cu sau fără heparină sau oxalat, în funcție de examenul vizat.

Vâscozitatea lichidului crește odată cu creșterea concentrației de acid hialuronic sau odată cu creșterea numărului de leucocite. Dacă prin lichidul dintr-o eprubetă nu se pot citi litere din ziar se consideră că lichidul este tulbure, soluție care sugerează un proces inflamator cu celule multe sau fibrină. Uneori în lichidul sinovial inflamator se găsesc mici corpi (rice bodies), rezultat al detașării de fragmente din panusul sinovial. Sinovita vilonodulară produce un lichid de culoare maronie, guta determină o culoare albicioasă când lichidul conține o cantitate mare de cristale.

Testul cheagului de mucină se realizează prin punerea câtorva picături de lichid sinovial într-un vas mic care conține 20 ml de acid acetic 5%. Într-un minut se formează ”cheagul” . Un cheag slab semnifică o concentrație redusă de hialuronat.

Nivelul glucozei din lichidul sinovial este dependent de cel sanguin. Scăderi ale glucozei se întâlnesc în arteritele septice și în mod neexplicat în poliartrita reumatoidă.

Nivelul complementului hemolitic nu trebuie să fie sub 70% din valoarea lui serică. El scade în poliartrita reumatoidă. În lupusul eritematos sistemic și uneori în hepatita epidemică poate fi de asemenea scăzut dar aceeași scădere se remarcă și în ser.

Numărătoarea de leucocite clasifică lichidele sinoviale în normale (sub 200 celule/mm3), neinflamatoare (200-2000), inflamatoare (2000-75000), septice

1

(peste 100000). În mod normal domină celulele mononucleare, polimorfonuclearele fiind sub 25%.

Examenul microscopic se poate extinde și la evidențierea cristalelor la microscopul cu lumină polarizată. Se pot identifica cristale de urat de sodiu, pirofosfat de calciu, colesterol, esteri cortizonici, oxalat, hidroxiapatită.

În cazul artritelor septice se realizează colorații Gram și colorații speciale, precum și culturi pentru germeni aerobi și anaerobi.

Examene radiograficeOferă informații asupra structurilor osoase dar și asupra țesuturilor moi.

Modificări de densitate osoasă- Osteopenia (osteoporoza) este rezultatul scăderii masei osoase. Se

caracterizează prin subțierea corticalei și prin lărgirea spațiului medular prin pierderea de trabecule. Când este difuză, generalizată poate fi urmarea vârstei înaintate, a unei corticoterapii prelungite sau a unei boli cronice debilitante. Localizarea juxtaarticulară este semn de inflamație sinovială și apare în artrite septice, poliartrită reumatoidă.

- Leziunile osteolitice sunt transparente, circumscrise și sunt mai ușor identificabile în corticală decât în meduclară. Ele pot fi urmarea metastazelor , a osteomielitei, a dezvoltării de granulom sarcoidotic.

- Osteocondensările sunt întâlnite în metastazele osteoblastice, mieloscleroză, boală Paget

Modificări ale osului cortical- Resorbții corticale întâlnite mai ales în sclerodermie, artrită psoriazică,

artrită neurotrofică, degerătură- Eroziuni ce apar în diverse zone ale osului care pot avea contur regulat

datorită existenței unor margini sclerotice (gută) sau neregulat, fără scleroză marginală (poliartrită reumatoidă).

- Osteofite – os nou apărut în urma unei solicitări mecanice repetate- Reacția periostală se produce prin îngroșarea periostului ca urmare a

desprinderii sale de pe os prin edem, acumulare de sânge, infecție, tumoră- Osul subcondral adiacent cartilajului articular poate suferi un proces de

2

scleroză (îngroșare cu creșterea densității osoase în artroză, osteomielită, după fracturi) sau de creșere a transparenței, prin scăderea vascularizației (necroze vasculare).

Spațiul articular îngustat semnificând distrugere de cartilaj articular, poate să

se asocieze cu eroziuni sau chiste (poliartrită reumatoidă, gută, artroză). Obliterarea sa totală poate da anchiloză cu dispariția articulației și prelungirea traveelor osoase de la un os la altul. Lărgirea lui se produce de obicei prin acumulare de lichid și se observă mai ales la articulațiile mari. Apariția de calcificări în interiorul spațiului articular se realizează prin depuneri de săruri în cartilajul hialin sau în fibrocartilaj.

Trebuie cercetată și menținerea axialității segmentelor osoase ale unei articulații. Deformările articulare și dezaxări apar ca urmare a deteriorării cartilajului articular, a osului subcondral și uneori a celui epifizar

Examenul radiologic permite și observarea structurilor moi periarticulare- Noduli subcutanați- Calcificări subcutanate punctiforme sau în plaje ale tendoanelor sau

burselor, ale capsulei articulare sau paraarticulare- Tumefieri ale părților moi- Calcificări ale capsulei articulare

Computer tomografia are avantaje în special în ceea ce privește detectarea foarte precoce a leziunilor. Poate aprecia modificări mici ale dimensiunii spațiului articular. Se mai folosește pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, pentru evidențierea chistelor subcondrale, a îngroșarilor sinoviale, hernie discală.

Computer tomografia combinată cu artrografie oferă posibilitatea explorării integrității cartilajului, a ligamentelor și tendoanelor.

RMN are o mare valoare diagnostică în detectarea foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare, în leziunile discale, în patologia coloanei vertebrale. Poate identifica îngroșări sinoviale, chiste subcondrale.

Scintigrafia osteoraticulară – explorarea cu radioizotopi este folosită în poliartrita reumatoidă, polimialgia reumatică, reumatismul psihogen, osteonecroza avasculară, tumorile scheletice.

3

Artroscopia permite vizualizarea cavității sinoviale. Articulația la care se practică cel mai des această explorare este genunchiul. E utilă în sinovita vilonodulară, hemartroză.

Biopsia sinovială este utilă în cadrul monoartrite cronice inflamatorii mai ales când se suspicionează o etiologie tuberculoasă sau fungică. Se practică în timpul artroscopiei, prin intervenție chirurgicală sau cu un ac special (Parker – Pearson).

Ecografia capătă teren de explorare din ce în ce mai mare în domeniul evaluării modificărilor din mușchi și din alte țesuturi moi.

Determinări sericeSe determină reacțanții fazei acute ai inflamației (VSH, proteina C reactivă,

α2 globulina), fibrinogen plasmatic. Toate nu sunt specifice. Se mai fac determinări ale complementului hemolitic seric total sau unele fracții, determinarea crioglobulinelor serice.

În bolile reumatice se descriu o multitudine de anticorpi printre care nucleoproteine, acizi nucleici, imunoglobuline, molecule de suprafață celulară. Autoanticorpii sunt îndreptați împotriva propriilor structuri. Detectarea anticorpilor antinucleari se face prin imunfluorescență indirectă. Anticorpii antinucleari se întâlnesc și la 5% din populația sănatoasă, la 35% după 60 ani. Uneori se întâlnesc în unele infecții virale și în unele boli inflamatorii cronice.

Anticorpii antihistone se întâlnesc la 80% din pacienții cu lupus indus medicamentos. Anticorpii față de nucleoproteine poartă numele și de factor LE (lupic) și apar la peste 50% din bolnavii cu lupus. Anticorpii anti Sm sunt considerați a avea o mare specificitate pentru diagnosticul lupusului eritematos sistemic. Anticorpii anti SS-A sunt detectați în sindromul Sjogren, rar lupus. Anticorpii anti SS-B au fost detectați în sdr. Sjogren și în lupus dar într-un număr foarte mic de cazuri. Factorul reumatoid servește pentru diagnosticul poliartritei reumatoide deși nu este specific.

4