Intrebari OMF

1.Traumatismele OMF, date generale.*Traumatismele regiunii OMF ocupa in cadrul patologiei umane contemporane si traumatologiei moderne un loc din ce in ce mai important. * In cadrul traumatismlor OMF sunt studiate:-plagile partilor moi ale fetei si cavitatii bucale-lziunile traumatice dentoparodontale-fracturile mandibulei-fracturile etajului mijlociu al fetei.*Exista o serie de particularitati ale leziunilor traumatic OMF:-riscul afectarii cailor aeriene superioare-frecventa asociere cu leziunile intracraniene si coloanei cervicale-leziuni oculare, nazale, orale, otice ce necesita ingrijiri sprecifice.-vascularizarea extrem de bogata a regiunii-leziuni speifice a nervilor cranieni in special facial si trigemen-particularitatile privind estetica si functionalitata faciala-raporturi anatomice specifice intre tegumente, structuri musculare si osoase-leziuni speecifice a canalelor de excretie a glandelor salivare si lacrimal ce pot duce la complicatii.

2.Caracteristica traumatismelor OMF dupa cauze.*3.Particularitatile anatomo-morfologice ale maxilei si importanta lor in leziunile traumatice.*Maxilarul superior e format din 4 apofize si corpul in care se afla sinusul maxilar, participa la formarea orbitei, cavitatii nazale, bucale. Se uneste cu neurocraniul prin complexul nozoetmoidal, osul frontal, osul temporal, sfenoidul. Nasul rotejeaza maxila de traume luind asupra sa forta agentului traumatic. Complexul si arcada zigomatica protejeaza maxila anteriolateral. Maxilarul superior e pozitionat in etajul mijlociu al fetei. Partile moi ale fetei acopera cu un strat subtire si neuniform scheletul osos, si tesutul adipos Bichat diminueaza forta agentului traumatizant. Muschii mimici ai fetei nu admit deplasarea secundara a fragmentelor fracturate. Muschii mobilizatori nu provoaca o deplasare vadita. Tesutul muscular e foarte subtire, neuniform si absenta muschilor antagonisti dirijeaza deplasarile secundare intro directie. Fata bogat vascularizata prin 3 artere: faciala, maxilara interna, temporala superficiala, anastomozele arterei carotide interne producind hemoragii. Tesutul osos e compus din tesut osos compact, spongios si laminar. Cavitatil masivului facial ( nazale, sinusurile maxilare, celulele etmoidale, cavitatea bucala si orbitala) sunt simetrice, multiple ,de diferite forme, cu functii diferite, cu o mucoasa care adera la periost. Periostul in regiunea procesului alveolar e unit direct cu osul astfel fractura va fi infectata. Intre stilpii de rezistenta se afla un os laminar subtire nerezistent care orienteaza liniile de fractura. Locuril slabe: osul lacrimal, partea mediana a maxilei, lama cibroasa a osului etmoid, peretii anteriori, posteriori si medial ai maxilei, peretele inferior al orbitei, lamele laterale si mediane ale apofizei pterigoidiene a osului sfenoid. Dupa pierderea dintilor si cu inaintarea in virsta osul slabeste, procesul alveolar devine subtire, se atrofiaza. 4.Particularitatile anatomo-morfologice ale mandibulei si importanta lor in leziunile traumatice.5.Frecventa traumatismelor OMF.6.Clasificarea traumatismelor OMF –Alexandrov.

7.Particularitatile anatomo-morfologice ale osului malar, arcadei zigomatice si importanta lor in leziunile traumatice.*Osul zigomatic e situat in partea anteriolaterala a fetei, stratul de tesuturi moi e subtire si poate fi de expus traumei. Este os par, cel mai rezistent os facial, contribuie la fixarea oaselor craniului facial de cel celebral aparindule. Are 4 apofize: frontala, temporala, maxilara, orbitara si tuberul maxilar. Participa la formarea aspecctului fetei, pe el se insera muschii masticatori si mimici, astfel deplasarile osului duc la dereglari estetice si functionale. Are un periost bogat vascularizat si inervat cu rol in vascularizarea si consolidarea osului. Suprafata orbitara a osului malar e cel mai slab vascularizata si inervata. In corpul si marginea inferioara a orbitei prevaleaza substanta medulara, in apofie-substanta osoasa compacta. In locul suturilor malarofrontala, temporomalara, substanta spongioasa dispare. Mai des fracturile asului malar se produc in locul suturilor, astfel substanta medulara cu face contact cu mediu extern, respectiv fracturil rar se complica cu osteomielita. Pe fata orbitara e rezent foramen zigomaticoorbitar ce continua cu un canal ramificaat in doua canale externe: foramen zigomaticofacial si zigomaticotemporal. Osul zigomatic paticipa la formarea stilpilor de rezistenta alveolomalar ( de la molari pe sutura zigomaticoalveolara, pe corpul osului malar si aofizele acestuia); participa si la apararea maxieli de agenti traumatizanti. Arcada zigomatica e formata din apofiza temporala a malarului si apofiza zigomatica a temporalului. In fracturi liniile pot fi unice, duble, triple, portiunea afectata infundinduse in treapta, in U, V. se ot deplasa medial, inferior, mai rar superior, exceptional latral.

8.Particularitatile anatomo-morfologice ale oaselor si cartilajelor nazale, importanta lor in leziunile traumatice.*Proeminenta centrala a fetei, de dimensiuni si forme diferite-nasul-imprima fetei nota speciala individualizata. Oasele nazale sunt pare, se unesc intre ele formind nasul, in partea inferioara se consolideaza cu cartilajele nazale. Partea superioara se uneste cu margo nasalis al osului frontal. Intre ele oasele nazale sunt unite cu lamina perpendiculara a osului etmoid, care in traumatism e afectat. Marginea laterala a oaselor naale se unesc cu rocesul frontal al maxilarului superior. Particularitatile anatomo topografice ce determina pozitia mediana si proeminenta a nasului, fragilitatea mare a oaselor, dimensiunile mici, raportul intim cu oasele craniului determina o incidenta sporita de fractura a oaselor nazale. Dereglarile functionale sunt multiple( a respiratiei, olfactiei, drenare, fonatie, estetica, aparare, rezonanta, mimica, arhitectonica craniului) si depind de forta impactului, directia agentului vulnerabil, structurile implicate in trauma.

9.Particularitatile anatomo-morfologice ale tesuturilor moi faciale si importanta lor in leziunile traumatice.

10.Anatomia nervului trigemen, leziunile traumatice la diferite niveluri.*Perechea V, nerv mixt. Fibrele motorii pornesc de la nucleul motor din punte, cel senzitiv –nucleul tractului mezencefalic si spinal. Trigemenul paraseste creierul prin doua radacini: -radacina senzitiva intra in cavitatea trigeminala unde se afla ganglionul Gasser unde se ramifica in 3 ramuri: a.oftalmica: de la ganglion trece in peretele laterla a sinusului cavernos, apoi prin fisura orbitara superioara trece in orbita unde se devide in : = lacrimal: inerveaza pielea, conjunctiva palpebrei superioare in regiunea unghiului lateral al ochiului. =frontal: are ramuri-nervul supraorbital inerveaza pielea fruntii, si nervul supratrochlear inerveaza pielea radacinii nasului, portiunea inferioara a fruntii, pielea si conjunctiva pleoapei superioare. =nazociliar: da ramuri nazale, nerv ciliar lung spre sclera, nerv ciliar scurt spre globul ocular, nerv infratroheal spre radacina nasului si unghiul medial al ochilor. b.maxilara: de la ganglion prin orificiul rotund nimereste in fosa pterigopalatina unde da ramurile: =infraorbital: trece in orbita pprin fisura orbitara inferioara, in santul apoi canalul infraorbitar. Iese din canal prin orificiu infraorbital pe fata anterioara a maxilei. Da ramurile: palpebrale inferioare, ramuri nazale si labiale superioare. De la trunchi se ramifica nervul alveolar superior anterior , medii, posterioare care formeaza plexul dentar superior. =zigomatic: trece prin fisura orbitara inferioara, aoi prin orificiu zigomaticoorbital unde da: ramura zigomaticotemporala ce enerveaza pielea si unghiul lateral al ochiului si ramurul zigomaticofacial inerveaza fata anterioara a osului zigomatic si obrazul. =ramuri ganglionare spre ganglionul pterigopalatin care da ramurile: nazale posterioare, medii si laterale, nervul nazopalatin pe septul nazal prin canalul incisiv spre mucoasa palatului dur. =palatin mare si mic prin canale omonime spre mucoasa palatului dur si moale c.mandibular: mixt,iese din craniu prin orificiu oval. Ramurile motorii spre muschii masticatori (maseter, temporal profun, pterigoidian lateral si median, tensor al valului palatin, tensor al timpanului). Ramurile senzitive sunt: =bucal: intre capetele muschilor pterigoidieni laterali apoi pe fata externa a buccinatorului inervineaza mucoasa obrazului si pielea unghiului orificiului bucal. =lingual: (mixt), intre muschii pterigoidina lateral si median trece pe fata interna a mandibulei sub mucoasa planseului bucal si intra in partea inferioara a limbii. Da ramurile: linguale care inerveaza 2/3 anterioare a mucoasei limbii, nervul sublingual inerveaza mucoasa cavitatii bucale si portiunea anterioara a gingiilor inferioare, ramuri ganglionare spre ganglionul submandibular si sublingual. =alveolar inferior: (mixt) trece pe fata externa a muschiului pterigoidian lateral, prin orificiu mandibular trece in canal din care iese prin orificiu mental-nerv mental care se termina in pielea barbiei si buza inferioara. Da ramuri dentare inferioare si gingivale inferioare.*Leziuni a nervului trigemen: nevralgia nervului cu prezenta durerilor puternice.

11.Anatomia nervului facial, leziunile traumatice la diferite niveluri.*Perechea a VII. Sunt 2 nervi: nerv facial propriu format din fibre motorii si nervul intermediar format din fibre senzitive gustative si nervoase vegetative. -nervul facial iese la marginea posterioara a puntii si patrunde in canalul auditiv intern, trece canalul temporal si iese din os prin orificiul stilomastoidian. Inainte sa iasa din orificiu se ramifica in: =pietros mare apare pe fata anterioara a piramidei prin hiatl canalului nervului pietros mare. Intra in canal pterigoid prin orificiu lacerat unde cu nervul pietros profund formeaza nrvul canalului pterigoidian ce ajunge la ganglionul pterigopalatin =horda timpanica: trece in caitatea timpanica si apare la exterior rin fisura pietrotimpanica apoi adera la nervul lingual. =scaritei inerveaza muschiul staedius din cavitatea timpanica.Nervul facial dupa ce iese din orificiu stilomastoidian da ramurile motorii: nerv auricular posterior, ramura digastrica, ramura stilohioida. Apoi patrunde in glanda parotida si da ramurile: =temporale ce inerveaza muschiul auricular anterior, venterul frontal al epicraniului si orbicular al ochiului =zigomatice inerveaza muschiul orbicular al ochiului si zigomatic mare =bucale ce inerveaza muschiul zigomatic mare si mic, muschiul levato al buzei superioare si unghiul gurii, muschiul buccinator, orbicular al gurii, nazal si rozor. =ramuri marginale a mandibulei inerveaza muschiul depresor al buzei inferioare si unghiul gurii, muschiul mental. =ramurile gitului ce inerveaza platisma.*Leziuni a nervului facial: neurita nervului facial cu prezenta parezelor total sau partiale si nevralgia nervului facial.

12.Examenul subiectiv a pacientilor cu traumatisme OMF.*Interogatoriu: stabilirea indentitatii bolnavului- nume, prenume, virsta, sexul, starea civila, ocupatia, adresa.*Motivatia: se inregistreaza toate simptomele si semnele pe care le prezinta bolnavul.*Istoricul actualei maladii: bolnavul povesteste cum a debutat si a evoluat boala, se precizeaza ordinea de aparitie a simptomelor, succesiunea, evolutia, tratamentele urmate, rezultatele obtinute. Durerea e analizata precizind aparitia, spontana sau provocata, agentii care o determina, localizarea, iradiatiile, intensitatea, durata continua sau in criza diurna sau nocturna, tulburari asociate, factorii care o calmeaza. *Istoricul vietii: antecedentele eredo familiale ( sifilis, TBC, predispozitii la carii coagulopatii s.a), antecedentele personale: antecedente fiziologice (cronologia eruptiei dintilor temporari si permanenti, menstruatia, sarcini, menopauza), antecedente patologice ( accidente de eruptie, obiceiuri vicioase, boli ale dintilor si cavitatii bucale, pierderea precoce a dintilor , extractii, cum suporta anestezia, tendinta spre singerari exagerate). Precizarea afectiunilor de care a suferit in tercut si in prezent, interventiile chirurgicale suportate, daca urmeaza vreun tratament medicamentos.

13.Examenul obiectiv loco regional a pacientilor cu traumatisme OMF.

14.Examenele paraclinice a pacientilor cu traumatisme OMF.*Teste de vitalitate pulpara: prin procedee termice, electrice sau frezaj dentinar.*Radiografii intraorale retrodentare sau ocluzale si extraorale de fata, de profil si baza craniului.*Radiografia panoramica: realizeaza e un film imaginea intregii regiuni alveolodentare a mandibulei si infrastructura maxilei.*Tomografia computerizata permit obtinerea de imagini ale unor straturi subtiri la profunzimi diverse.*Sialografia: pentru explorarea glandelor parotide si submandibulare cu substanta de contrast.*Scintigrafia salivara-explorarea morfologica a totalitatii parenchimului salivar, aprecierea sediului leziunii, aprecierea vaalorii functionale a glandelor salivare.*Biopsia: prin excizie (pentru leziuni superficiale reduse), prin incizie (in leziuni intinse, profunde), prin chiuretaj (in leziuni ulceroase sau vegetante), prin aspiratie ( leziun profunde dificil accesibile).*Punctia exploratoare: precizare diagnostic de tumori a partilor moi si maxilarelor, evacuarea unui hematom, in colectii purulente.*Catetirizarea traiectelor fistuloase: gradul de permeabilitate al traiectului, lungimea, directia, sinuozitatile, consistenta peretilor, sediul fundului fistulei.*Cataterizmul canalelor Stenon sau Warthon: permeabilitatea canalului, existenta unor corpi straini.*Rinoscopia anterioara: aspectul mucoasei pituitare, przenta puroiului, polipi sau hipertrofia mucosului ostiumului ce indicca leziuni ale sinusului.*Transiluminarea: descoperirea leziunilor dentare, ale sinusului maxilar, ale obrazului.*Examen bacteriologic: ale produselor patologice pentru formarea antibioticogramei.

16.Plagile partilor moi OMF, etiologie, aspect clinico anatomice.*Etiologie:-cauze favorizante : starea generala a pacientului-prezenta anumitor patologii de ordin general, surmenajul psihic, ebrietatea-cauze determinante: accidente de circulatie, accidente de munca, agresiuni, plagi prin arma de foc, caderi accidental, lovituri de opita de cal, accidente de sport. Automuscare sau muscaturi de animale, plagi prin intepare, in timpul tratamentului stomatologic (extractii, lucru cu instrumente rotative).Aspect clinico anatomic:-contuziile: leziuni inchise, fara solutii de continuitate a tegumentelor ssau mucoasei. Edem, tumefiere difuza, echimoze, hematoame interstitiale sau localizate.-excoriatiile: leziuni superficiale ale pielii prin frecare pe un plan dur, pot fi incluziuni intradermice de nisip, gudron realizind tatuaj traumatic. Suprafata cruda, singerind, dureroasa, edem, echimoze.-plagi taiate: margini netede, liniare sau neregulate, apopiat sau intredeschis, intrerup sau nu continuitatea orificiilor fetei.-plagi penetrante: unipolare, au orificiu de intrare, un traiect si un fund in partil moi , pe planul osos fracturat sau in sinus maxilar. In plagi intepate orificiu poatee fi mic, cu margini nete, fara corpi straini. Mai des orifiiu e neregulat, cu margini rupte, in profunzime corpi straini, planul osos poate fi fracturat.-plagi transixiante : orificiu de intarre mai mic, marini rasfrinte inauntru. Orificiu de iesire mai mare, nerregulat, cu lambouri sintecate, aruncate in afara, prinn care pot iesi eschile osoase sau parti moi.-plagi contuze: margini neregulate, rupte, cu langhete cutanate retractate, uneori cu decolari de lambouri faciale sau pierderi de substanta masive. Insotite de lezarea vaselor, nervilor, glandelor salivar, asociate frecvent cu fracturi a maxilarelor.-plagi produse prin explozii: plagi penetrante multiple cu patrundere de corpi straini, des cu arsuri de gradul 1 si sau impregnatii de pulbere in teutul facial.

17.Clasificarea leziunilor tesuturilor moi faciale.*Regiunea anatomo-topografica: plagi ale buzelor, limbii, planseului bucal, obrazului, regiunea parotidomaseterica s.a*Agentul vulnerant: arma de foc, copita de cal, muscatura, accident de circulatie, agresiune, s.s*Numarul si intinderea plagilor: unice sau multiple, limitate sau intinse*Profunzimea: superficiale sau profunde*Gravitatea: plagi usoare ce nu intereseaza elemente anatomice importante ca nervi, glande salivare, cai lacrimale sau plagi grave cu lezarea acestora si cu pierderi de substanta*Asocierea sau nu cu fracturile planului osos subiacent*Timpul scurs de la accident: recente (pin la 24 ore), vechi ( dupa , cu infectare).*Caracterul plagii: contuzii, excoriatii, plagi taiate, penetrante, transfixiante( bipolare), plagi contuze (zdrobite), plai produse prin explozii.

18.Tratamentul chirurgical al plagilor tesuturilor moi faciale.*Prelucrarea primara chirurgicala a plagilor:-prelucrarea cimpului operator: a surafetei pielii din jurul plagii cu antiseptic sau solutiie alcoolica de 70 % de la plaga spre periferie, de la punctul superior spre inferior.-izolarea cimpului operator: cu cearsaf sau scutece aseptice, ramine numai plaga expusa.-anestezia locala si infiltrare in jurul plagii cu antibiotice -inlaturarea corpilor straini din plaga, prelucrarea cu antiseptice, uscarea plagii-incizia, revizia plagii, hemostaza-biopsia pntru realizarea antibiotiogramei-prelucrarea plagii cu sol apa oxigenata, furacilina-aplicarea drenului in plaga-suturarea plagii.19.Ingrijirea de urgenta sau imediata al plagilor partilor moi faciale.-regiunea plagii se bierbereste in caz de necesitate, se curata cu apa si sapun.- antiseptizarea tegumentelor din jurul plagii,- igienizarea cavitatii bucale, curatirea mecanica si antiseptizarea superficiala a plagii, inlaturarea corpilor straini din plaga-stoparea hemoragiei din plaga-imobilizarea provizoriee a fracturilor-aplicarea unui pansament steril si indreptarea la un serviciu de specialitate20.Tratamentul complex, definitiv al plagilor tesuturilor moi ale fetei.*Tratamentul contuziilor: indepartarea corpilor straini prin irigatii largi cu antiseptice, aplicarea compreselor umede, reci sau punga cu gheata, daca exista tendinta extensiva se aplica pansament comresiv. Colectiile hematice se inlatura prin punctie cu un ac gros sau virful bisturiului.*Tratamentul excoriatiilor: indepartarea corpilor straini prin irigatii cu ser fiziolog caldut, cu eriute moale sau sapun. Zona excoriatiei se lasa deschisa pentru a se forma o escara care protejeaza plaga pin la eitelizare sau se aplica un pansament steril usor.*Tratamentul plagilor: se realizeaza prelucrarea primara chirurgicala a plagii. (intrebarea 18).21.Suturarea plagilor, materiale de sutura, metode de aplicare a suturilor.*Sutura primara imediata: in primele 24 ore. Cel mai frecvent se utilizeaza sutura cu fire separate sau sutura cu fire in U ( in saltea).-pentru plagile taiate, necontaminate fara lipsa de substanta: sutura intradermica-pentru plagile tegumentare sutura cu fir monofilamentar neresorbabil (polipropilen).-pentru plagile mucoasei orale cu fire resorbabile multifilament ( pe baza de acid poliglicolic) sau resorbabile monofilamentare (pe baza de polidioxanon)-pentru plagi profunde sau penetrante sutura in mai multe planuri, din profunzime spre suprafata. Sutura planului subcutan astfel ca marginile cutanate ale plagii sa vina in contact fara tensiune. Sutura cutanata cu ace atraumatice cu fire separate de nailon, par de cal sau matase trecute in punctele cheie: linia cutaneo mucoasa labiala, rebordul narinar, plii cutanati ai fetei, marginea ciliara si sprincene.*Sutura primara intirziata: de la 24 ore pina la 3-7 zile.-sutura de pozitie: citeva fire de sutura la distanta de marginile plagii care permite asezarea lambourilor cit mai aproape de pozitia anatomica.*Sutura secundara: la mai mult de 7-10 zile. In plagi intinse cu zdrobiri ale tesuturilor, cu lipsa de substanta ce nu permit sutura primara. Consta in ghidarea vindecarii secundare prin excizii limitate, de avivare si degajare ce ermite o vindecare a tesuturilor.

22.Pansamentul si ingrijirea pacientilor cu plaga faciala.*Pansamentul: -plagile superficiale simple suturate se lasa descopperite sau se aplica pansamente mici mentinute cu benzi de leucoplast. De obicei pe plagile suturate se aplica citeva benzi adezive sterile pentru a reduce tensiunea pe liniile de sutura si un pansament usor compresiv ce limiteaza edemul si previne formarea hematomului. Pansamentul compresiv e lasat pe minim 2-3 zile.-plagile cu suturi partiale sau de pozitie : se aplica pansament cit mai redus cre va fi schimbat des deoarece secretiile din plaga il imbiba si e greu de suportat.*Ingrijirea bolnavului:-igiena cavitatii bucale: prin spalaturi bucale lagi cu un irigator, seringa de apa sau seringa Guyon dupa fiecare masa cu solutii calde, ser fiziologic, antiseptice slabe ( permanganat de potasiu, appa oxigenata, cloramina, furacilina, bicarbonat de sodiu 1-2 %.-alimentatia: la pacinti cu blocaj intermaxilar se administreaza alimente lichide sau semilichide. Alimentare cu sonda gastrica .-repaus la pat a pacientului, mecanoterapie la necesitate. 23.Complicatiile plagilor partilor moi faciale, profilaxie si tratament.*Complicatii imediate grave: -asfixia ( patrunderea corpilor straini, compresiunea traheei, caderea limbii). Tratament: lateral capul pacientului se inclina, se apuca limba indepartind din gura si faringe secretiile, cheagurile, corpii straini. Mentinerea limbii cu tub orofaringian tip Gueddel sau cu un fir de matase trecut prin limba si fixat de haine. Traheotomie in cazuri mai grave. -hemoragia: abundenta, masiva, prin lezarea unui vas important. Tratament: indentificarea, pensarea si ligaturarea vasului. In singerari difuze prin panament compresiv. Compresiuni digitale. In epistaxis tamponament anterior sau posterior al foselor nazale.-socul traumatic in urma contuziilor puternice, raniri multiple, hemoragii masive. Tratament: incalzire, hidratare, tonice cardiace, perfuzii de plasma sau singe, sedative, tranchilizante.*Complicatii primitive: -infectia e constanta in plagi muscate, zdrobite, murdare, care comunica cu cavitatea bucala.-erizipelul: exceptional si mereu benign-tetanosul . profilaxie: ser antitetanic.-gangrena gazoaza: extrem de exceptionala.*Complicatii secundare:-infectia locala: duce la supuratii in lojile superficiale sau profunde ale fetei, fistule cronice in urma retentiei corpilor straini. Tratament: prelucrare cu antiseptice, antibioticoterapia.-tromboflebite a plexurilor venoase profunde, septicemii, complicatii pulmonare prin aspirare. Tratament specific.-hemoragii secundare: lezare vas de fragmentt osos ascutit, infectarea si dezlipirea trombusului.*Complicatii tardive: cicatrice vicioasa, retractila sau hipertrofica, pierderi de substanta ale fetei, constrictii de maxilare prin bride cicatriciale, fistule, sialoceel sau pseudochist salivar, paralizia nervului facial, nevralgii faciale, tulburari de fonatie, masticatie, deglutitie, tulburari psihice.

24.Traumatismele dento-parodontale, date generale, etiologie.*Date generale:au o frecenta de 3 %, este in crestere la copii de 1-2 si 7-8 ani. Sunt insotite de consutzii sau plagi ale gingiei, mucoasei obrajilor, buzelor , limbii, fracturi ale proceselor alveolare. Leziunile dentoparodontale sunt variabile si aspectul clinic dpinde de intesitatea si de directia agentului traumatic, de virsta pacientului. *Etiologie:-factori favorizanti: malpozitii dentare, prognatism, tulburari a ATM, fragilitatea dintilor prin hipo si hipercalcifiere. Fragilitatea dintelui e favorizata de depulpare, obturatii, dispozitive coronoradiculare, paradontopatii marginale cronice. -factori determinanti: accident, caderi, agresiuni. Factori iatrogeni: deschizator de gura, extractii dentare, anetezie, fibrogastroscopie, in timpul aportului alimentar.25.Clasificarea traumatismelor dento-parodontale.*Clasificarea fracturii coroanei dentare dupa Ellis:-clasa I: fisura smaltului-clasa II: fractura smaltului si dentinei-clasa III: fractura smaltului, dentinei cu deschiderea camerei pulpare-clasa IV:fractura coroanei in intregime*Clasificarea dupa OMS:-fracturi coronare: a.fisura smaltului sau smaltului si dentinei b.fractura coronara fara deschiderea camerei pulpare-necomplicata c.fractura coroanei cu deschiderea camerei pulpare-complicata-fracturi radiculare: a.fracturi in regiunea cervicala b.fracturi in regiunea mediana 3.fracturi in regiunea apicala-luxatii: a.contuzia d.luxatia cu extruze b.subluxatia e.luxatia cu intruziune c.luxtia laterala f.avulsiunea.

26.Leziuni dentare, fisuri, fracturi coronare, fracturi corono-radiculare.*Fisurile dentare: o crapatura partiala sau totala ale smaltului sau ale smaltului si dentinei, sunt solutii de continuitate partiala a tesuturilor dure, fara pierderi de substanta. *Fracturile coronare simple nepenetrante: nu afecteaza camera pulpara. Des la incisiv si canin fractura oblica. *Fracturi coronare complicate, penetrante: are loc deschiderea camerei pulare, lezarea smaltului, dentinei si a pulpei. Sunt fracturi deschise la nivelul unui corn pulpar sau expun larg pulpa coronara.*Fracturi radiculare: in 1/3 cervicala, medie sau apicala. Linia de fractura poate fi oblica sau transversala, cu sau fara deplasarea fragmentelor, deschise sau inchise.*Fracturi coronoradiculare penetrante: linia de fractura oblica sau longitudinala, cu sau fara deplasarea fragmentelor, penetranta in camera pulpara.*Fracturile cominutive cuprind mai multe fragmente.*Fracturi coronoradiculare nepenetrante: linia de fractura poate fi oblica sau longitudinala, cu sau fara deplasarea fragmentelor, nepenetrante in camera pulpara.

27.Leziuni parodontale.*Contuzii parodontale: ruperea unor fibre ale paradontiului si ale vaselor. In spatiul periradicular mici hemoragii, microhematoame, edem, fenomene de inflamatie.*Luxatia dentara partiala: ruperea incompleta a ligamentului alveolodentar, dintele deplasat partial din alveola, mai rar cu peretii ososi ai alveolei, fibromucoasa gingivala traumatizata, pachetul neurovascular rupt in regiunea apexului.*Luxatia dentara totala: ruperea ligamentului alveolodentar este completa.28.Studiul clinic si radiologic a leziunilor dento-parodontale.*Fisurile dentare: pot reactiona la excitanti termici, examinarea se face cu lupa, prin transiluminare, cu sonda dentara si electroodontodiagnosticul in dinamica.*Fracturi coronare simple nepenetrante: acuze -sensibilitate sau dureri tranzitorii la contact, la excitanti termic si chimici. Marginea ascutita a coroanei traumatizeaza buza sau limba. Clinic se adauga contuzia parodontala.*Fracturi coronare complicate penetrante: clinca de pulpita traumatica daca pulpa nu a fost afectata pina la accident. Acuze: durer intense, spontane, cu iradieri, exacerbate. Se intensifica la varatii termic, chimice, mecanice. Hemoragie in pulpa n primele ore. Coroana dintelui distrusa, cu margini ascutite ce traumatizeaza tesuturile moi.*Fracturi radiculare: dureri usoare si mobilitate neinsemnata. Clinic sarac. Vitalitatea pulpei in fractura inchisa se mentine. Coroana dintelui mobila in functie de locul fracturii. Radiologic: pune in evidenta linia de fractura, directia, gradul de deplasare, prezenta mugurelui dentar, formarea radacinilor, starea peretilor alveolari.*Fracturi coronoradiculare penetrante: fragmentul mic se mentine fixat de fibromucoasa, provoaca dureri la masticatie, fonatie. Clinica caracteristica pulpitelor.* Fracturile cominutive cuprind mai multe fragmente, cu mobilitate , dureri, traumatizarea tesuturilor moi vecine.*Fracturi coronoradiculare nepenetrante: fragmentul mic se mentine fixat de fibromucoasa, provoaca dureri la masticatie, fonatie.*Contuziile paradontale: pulpa hiperemiata, edem si hematom periaapical cu deregrarea circulatiei sangvine. Dureri spontane surde, se intensifica la contact cu antagonistii. Echimoze gingivale, singerari in jurul marginii gingivale. Dinte usor mobil, deplasat, senzatie de dinte crescut. La probleme termice reactioneaza cu hiper sau hiposensibilitate.*Luxatia dentara partiala:dplasarile dintelui pot fi -in sens vestbular, oral cu sau fara peretele alveolar fractura-in sens meziodistal cu deplasare laterala cind lipseste un dinte-in ax, cu intruziune dintele se adinceste in proces alveolarr, sau cu extruziune dintele iese din alveola.Mobilitate diferita in dependenta de forta agentului traumatic, suprafata lui8, virsta pacientului. Acuze: dureri, dintele deplasat, supraocluzie, mobilitate, ginia putin decolata, traumatizata, singerind, salivatie abundenta, tulburari de fonatie, masticatie, de ocluzie.*Luxatia dentara totala: dintele deplasata total din alveola. Pachetul neurovascular rupt. Dintele intruzionat intro cavitate a fetei, in tesuturile moi, expulzat din alveola in cavitatea bucala dar fixat de fibromucoasa. Fractura alveolei si fibromucoasei. Alveola goala, acopeita de cheag sau singerind acoperita cu tesut necrotic. Tesuturile moi traumatizate, saliva sangvinolenta.

29.Evolutia traumatismelor dento-parodontale. Prognosticul. Fracturile de smalt nu regenereaza. Fracturile de dentina: dentinogeneza are loc pe contul pulpei, camera pulpara se micsoreaza. Fracturi radiculare: in locul fracturii se formeaza un tesut fibros paradontal, o pseudoartroza. In fracturile 1/3 cervicale prognostic putin favorabil, in cele cervicale si apicale e favorabil. Contuziile paradontale usoare cu sau fara tratament la 1-2 saptamina isi revin. Cele pronuntate-cind tratamentul a fost efectuat la 2 ore de la accident pot aparea anchiloza dentoalveolara, resorbtia radacinii si infectarea alveolei. Durata incapacitatii de munca cu fracturi dentare sau luxatii dentoparodontale e de 8-10 zile, in stationar 3-7. Complicatiile: afectarea mugurelui dentar, infectarea alveolei si tesuturilor moi adiacente, periostite, osteomielite, sinuzite, granulom migrant.

30.Tratamentul traumatismelor dento-parodontale.*Tratamentul fisurilor dentare: prin badijonare cu solutii coagulante (acid trcloracetic, florura de sodiu, bonding, lac cu calciu si fluor).*Tratamentul fracturilor coronare simple,nepenetrante: slefuirea smpla-nivelarea marginilor ascutite si control EOD in dinamica. Restaurarea coroanei cu o coroana decorativa. Se pot forma doua orificii parapulpare n coroana dintelui, se fixeaza doi pivoti si se aplca fragmentul fracturat. Tratament endodontc cind pulpa e necrotizata. *Tratamentul fracturilor coronare complicate penetrante: pastrarea pulpei prin coafaj cu pansament cu pasta de hidroxid de Ca sau oxid de Zn. Pulpectomie sau amputata vitala, tratament endodontic, restaurarea coroanei. Reducerea luxatiei si imobilizarea. Extractie in caz de rezorbtie radiculara. Uneori obturatia calitativa a canalului si repozitia lui cu imobilizare.*Tratamentul fracturilor radiculare:reducerea deplasarii si imobilizarea dintelui. In fractura in 1/3 cervicala tratament endodontic, stift intraradicular, coroana artificiala, scoaterea dintelui din ocluzie. In alte cazuri se imobilizeaza pe dinti vecini cu sirma, coroana se modeleaza. Pentru fracturi in 1.3 medie-extractie radiculara sau implant endodontic. Pentru fractura apexului radicular-endodontic, inlaturare apex, imobilizare cu pivot, scoatere din ocluzie.*Tratamentul fracturilor coronaradiculare penetrante si cominutive: extractia dintelui.*Tratamentul fracturilor coronoradiculare nepenetrante: fragmentul mic se inlatura. Extractie. Sistemul bont-bracket.*Tratamentul contuziilor paradontale: se scoate dintele din ocluzie, imobilizarea dintilor, EOD. Endodontic mai tirziu, daca apar modificari in pulpa.*Tratamentul luxatiei dentare partiale: repozitionarea dintelui, suturarea fibromucoasei, imobilizare pe 4 saptamini. EOD in dinamica, endodontic cind pulpa e necrozata. Imobilizarea dintelui prin anchilozarea lui cu compozite-se face incizie amucoasei pe plica de tranzitie, se decoleaza lambou, se foreaza orificiu in alveola si dinte, se obtureaza orificiu si se sutureaza mucoasa.*Tratamentul luxatiilor dentare totale: replantare dinte timpm de 2 ore dupa trauma, extractii dentare. In avulsie se trateaza endodontic, se replanteaza, se imobilizeaza coroana pe dinti vecini, sutura plagii, restaurarea coroanei.

31.Fracturile crestelor alveolare, etiologie, examen clinic, simptomatologie.*Etiologie: agresiuni, caderi, accidente rutiere, accidente de munca si sport. Muscaturile de animale, arma de foc, factorii iatrogeni, catatraumatismul, fracturile patologice.*Fracturile crestei alveolare dupa Clark:-fractura procesului alveolar edentat-fractura procesului alveolar cu deplasare neinsemnata-fractura procesului alveolar cu deplasare majora-fractura procesului alveolar cu depolasare majora si fractura maxilarului.*Clinic: fragmentul fracturat prezinta mobilitate patologica, fixat de periost sau desprins complet. Hemoragie din plaga fibromucoasei gingivale. Dureri. Echimoze labiale, ocluzia patologica. Dintii distopati pe fragmentul fracturat cit si pe arcada restanta. Dintii luxati partial sau total, avulsionati sau fracturati.*Examenul clinic: date subiective si obiective, ortopantomografia cu evdentierea liniilor de fractura, implicarea dintilor, a foselor nazale, sinusului maxilar(la maxila), dislocarea fragmentului fracturat.

32.Tratamentul fracturilor crestei alveolare.*Prelucrarea cimpului operator cu antiseptice, anestezia , repozitia manuala a fracturii, imobilizarea cu atela individuala, placi palatinale din acrilate. Dintii se extrag, se fixeaza cu atele sau se trateaza endodontic.

33.Fracturile de mandibula date generale, statistici.*Date generale: mandibula este cel mai mare si rezistent os al viscerocraniului insa datorita pozitiei sale proeminente este expusa cel mai frecventb traumatismelor cranio faciale. Particularitatile anatomice si structurale ale osului, prezenta dintilor si ale complexelor musculare inserate pe os au rol important in biodinamica fracturilor de mandibula.*Statistici: fraturile de mandibula se intilnesc in 70 % dintre fracturile viscerocraniului. Au frecventa mai crescuta la barbati 60-80% si afecteaza in special dultii tineri intre 20-45 ani. Frecvent sunt asociate cu leziuni ale partilor moi in special in regiunea labio mentoniera si in 20% de cazuri cu alte fracturi ale viscerocraniului. Dupa Haug frecventa fracturilot mandibulare dupa localizare sunt:-corpul mandibulei 29%, condilul 26%, unghiul mandibular 25%, simfiza mentoniera si zona parasimfizara 17%, ramul 4%, proces coronoid 1%.34.Clasificarea fracturilor de mandibula.*Dupa Zbarj:-liniare-eschiloase, eschile mari, mici cu dereglarea integritati oasoase.-marginale, eschile mari, mici cu pastrarea integritati osoase.-perforatorii-cu defect segmentar-cu eruperea sectoarelor mari-diverse asocieri.*Dupa gradul de interesare a osulu si liniile de fractura:-partiale: desprind portiuni limitate de os. Pot fi fracturi a crestei alveolare, fracturi a portiunii bazilare.-totale:strabat osul in intregime. Pot fi: a.simple liniare b.cominutive c.complete cu interesarea periostului d.incomplete in lemn verdde fara interesarea periostului. * In dependenta de localizare fracturile totale pot fi:-mediane (mediosimfizare) -paramediane (parasimfizare) -laterale ( ale corpului mandibulei) -de unghi-de ram ascendent -de condil-de apofiza coronoida.35.Etiologia fracturilor de mandibula.-traumatismele, agresiunea, accidentele de circulatie, caderile accidentale, accidentele de munca ,de sport. -spontan, in os patologic cind rezistenta e scazuta datorita unor afectiuni generale sau locale ca osteodistrofii, osteoradionecroza, osteomielite, tumori. -in timpul unor interventii chirurgicale ca extirpari de tumori, extracti de dinti inclusi sau obisnuite cind rezistenta osului e scazuta sau prin tehnica incorecta.36.Mecanisme de producere a fraturilor de mandibula. -flexiunea: traumatismul produce o inchidere sau deschidere a arcului mandibular cu fracturarea osului la locul aplicarii fortei sau la distanta. Curbura mandibulei devine progresiv mai torsionata, corticala interna si externa fracturinduse independent si asincron.-presiunea: fracturi directe la locul aplicarii fortei, osul cedeaza prin actiunea impactului.-smulgerea: exceptional, o contractura musculara foarte puternica apta sa invinga rezistenta osulu.-de tasare: duce la fracturi indirecte ,osul primeste forta in axul lung. Ex: fractura intracapsulara a capului condilului prin tasare in cavitatea glenoida, forta aplicata din jos in sus.-de forfecare: fracturi indirecte bazat pe principiul actiunii si reactiunii. Ex: impact vertical pe unghiul mandibulei produce fractura verticala a ramului .

38.Factorii principali ce influenteaza deplasarea fragmentelor osoase.

-forta traumatismului care produce deplasarea primara-contractia muschilor inserati pe mandibula, ridicatorii ascensioneaza fragmentul pe care se insera, suprahioidienii coboara avind si o actiune centripeda.-locul si directia liniei de fractura pot duce la deplasari verticale, orizontale ducind la agrenare sau deplasare exagerata.-dintii implantati pe fragmentele fracturate sau arcada antagonista se pot opune deplasarilor exagerate.

39.Tipuri de deplasare a fragmentelor osoase in fracturile de mandibula.*Deplasari primare: sub actiunea unui agent vulnerant cu energie cinetica mare care produce fractura directa sau indirecta cu deplasari. *Deplasari secundare: sub influenta unui factor activ cum ar fi musculatura inserata pe mandibula, preum si de factori apasivi ca localizarea si directia liniei de fractura, statusul dentar.*Dupa directia deplasarii: deplasari verticale, orizontale, anterioare, posterioare.

40.Simptomatologia subiectiva (acuzele) ,comuna tuturor fracturilor de mandibula.*Durerea: este vie, puternica, se accentueaza la miscarile la mandibulei sau la presiuni exercitate pe os.*Hemoragii din cavitatea bucala sau din plaga prezenta in exterior la nivelul mandibulei*Tulburari functionale: jena in deglutitie, dereglari de fonatie,imposibilitatea efectuarii masticatiei.*Tulburari estetice , deformarea fetei, prezenta edemului,prezenta plagilor tesuturilor moi, hematomului, tumefactie.*Pierderea sensibilitatii anestezii sau hipoestezii pe teritoriul nervului alveolar inferior.*Mobilitatea dintilor saua pierderea lor in urma traumei.

41.Simptomatologia obiectiva, comuna tuturor fracturilor de mandibula.*Semne de intreruere a continuitatii osoase:-deformari osoase a etajului inferior al fetei.-mobilitatea anormala a fragmentelor osoase-crepitatii osoase-diminuarea sau absenta transmiterii miscarilor in ATM-modificarea raportului de ocluzie*Tulburari functionale: -durerea la efectuarea examenului clinic-dereglari in fonatie, jena in deglutitie*Semne asociate leziunii:-edemul partilor moi, echimoze, hematoame, excoriatii sau plagi perimandibulare, hemoragii-tulburari de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior, hipoestezii ,anestezii.-luxatii sau fracturi dentare, hematoame, plagi ale mucoasei fixe si mobile la nivelul procesului alveolar si fundul de sac vestibular.*Palpator: -evidentierea punctelor dureroase-discontinuitatea osoasa-infundari sau proeminente osoase-decalaje intre fragmente-mobilitate anormala a fragmentelor, uneori crepitatii osoase.

42.Simptomatologia fracturilor mediane (mediosimfizare) la mandibula.*Situata intre doi incisivi centrali inferiori, destul de rar 2,9% deoarece simfiza mentoniera este un loc de rezistenta a mandibulei. Se produc prin inchiderea sau deschiderea exagerata a arcului mandibular. Se pot produce deplasari primare in plan vertical sau orizontal, deplasare secundara e absenta. Prezente echimoze mentoniere in fundul de sac vestibular sau sublingual, o plaga fibromucoasa gingivala intre incisivi centrali. La inchiderea arcadelor fragmentele se departeaza datorita tractiunilor divergente a muschilor ridicatori, la deschidere se apropie prin actiunea centripeda a suprahioidienilor realizind ocluzie armonica. La deplasarea primara un fragment e ascensionat -e prezenta ocluzia, celalalt e coborit si lingualizat in inocluzie. Uneori In fracturile oblice se observa pe Rx deplasarea unui fragment triunghiular din bazilara mandibulei (fractura in lambda).

43.Simptomatologia fracturilor paramediane mandibulare.*Intre incisivi centrali si canini, 15,5%. Deplasare primara sau secundar sub actiunea fortei musculare, fragmentele nu sunt simetrice. Cel mare e tras inapoi si in jos realizind inocluzie in plan vertical si orizontal. Fragmentul mic e tras in sus de maseter si temporal si inauntru de pterigoidieni raport normal de ocluzie. Se observa o plaga a fibromucoasei la nivelul focarului de fractura, mobilitate anormala a fragmentelor osoase, echimoze genio-labiale si in 1/3 anterioara a planseului bucal.

44.Simptomatologia fracturilor laterale (ale corpului mandibulei).*Intre canini si molarul de minte 31%. Deplasari primare si secundare. Fragmentul mare e tras in jos si inapoi catre partea fracturata de suprahioidieni, cel mic in sus si inapoi de temporal si pterigoidian intern si inauntru de pterigoidian extern. Daca deplasarile sunt mari e interesat canalul mandibular cu hemoragii si hipoestezii pe ramurile terminale a alveolarului inferior. Clinic tumefactii in regiunea geniana si submandibulara, in focarul de fractura, echimoze sau hematoame in planseul bucal, disfagie, mai rar tulburari respiratorii. Ocluzia modificata. Fragmentul mare in inocluzie, cel mic in ocluzie normala, lingualizat sau mult ascensionat. La deplasari orizontale se scurteaza corpul mandibulei si devierea mentonului.

45.Simptomatologia fracturilor unghiului mandibulei.*Favorizata de curbura osului, eruptia tardiva sau incluzia molarului de minte. 17-25 %. Prin trauma directa sau indirecta aplicata pe barbie. Daca linia fracturii trece in plina insertie musculara nu au loc dislocari, daca inaintea insertie se produc deplasari importante: fragmentul mare anterior e tras in jos si inapoi de suprahioidieni, lateral de pterigoidian extern de partea sanatoasa. Fragmentul mic tras in sus si inainte de maseter, temporal si pterigoidian intern. In fracturi fara deplasari- tumefactia regiunii parotideo maseterine,trismus si disfagie moderata, dureri la apasare laterala pe unghi sau presiune anterioara pe menton. In fracturi cu deplasari- tumefactii voluminoase periangulo mandibular, trismus, echimoze sau hematoame in planseul bucal. Mobilitaea fragmentelor se percepe greu. Fragmentul mare in inocluzie veticala si laterodeviat catre fractura. Fragmentul distal mult ascensionat sau cu deplasari minime cind directia liniei de fractura e favorabila.

46.Simptomatologia fracturilor ramului ascendent al mandibulei.*2-5 %, mecanism direct sau indirect, linia de fractura oblica, verticala, orizontala. Cele verticale sunt longitudinale situate in masa musculara maseter si pterigoidian intern, de la marginea bazilara pin la incizura sigmoida fara deplasari. Cele orizontale sunt transversale, de obicei in 1/3 mijlocie a ramului, cele oblice cu linia de la incizura sigmoida pin la marginea posterioara a ramului. Cele orizontale si oblice cu scurtarea ramului prin tractiune in sus de maseter si pterigoidian intern, fragmentul inferior si deplasarea fragmentului mic anterior si median prin contractia temporalului si pterigoidina extern. Linia mediana e deviata catre partea bolnava, contact prematur pe ultimii molari. Are loc tumefactia regiunii parotido-maseterina, dureri la presiuni laterale pe ram, trismus. Inocluzia frontala remisa la presiune pe menton sau contractie mai puternica a muschilor realizind ocluzia in doi timpi. Dintii in contact distal de partea fracturii. Daca e interesat canalul mandibular sub spina Spix pot fi tulburari de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior. 47.Simptomatologia fracturilor apofizei condiliene.*9,1 %-36% ,3 forme clinice:-intracapsulara cu aspectul unei zdrobiri a capului condilian cu fragmente multiple nedetasate, invelisul suprafetelor articulare distrus, capsula integra sau cu decapitare-transcondiliana, aici fragmentul superior e telescopat. Zdrobirile capului condilian des asociate cu fractura cavitatii glenoide, peforarea conductului auditiv extern ,leziuni ale menisculului. Prezenta limitarea miscarilor mandibulei, dureri la palpare, miscarile condilului se percep infundat, otoragie. Fara tulburari a ocluziei.-extracapsulara poate interesa gitul condilului-fracturi subcondiliene inalte, baza apofizei condiliene. Capul gitului e deplasat sau luxat din cavitatea glenoida. Portiunea inferioara e ascensionata prin actiunea muschiului pterigoidian intern si temporal, are loc scurtarea ramului ascendent mandibular. Mentonul e deviat catre partea fracturata, dureri la presiunea laterala preauriculara, la palpare in conductul auditiv extern miscarile condilului sunt absente, ocluzia in doi timpi.-subcondiliana joasa poate fi cu dislocari a fragmentelor. Linia de fractura oblica in jos si inapoi de la incizura sigmoida la marginea posterioara a ramului mandibular. Simptome asemanatoare cu fractura gitului condlian. 48.Simptomatologia fracturilor apofizei coronoide.*Rar, se produc in urma traumatismelor laterale prin infundarea arcadei temporozigomatice sau smulgere de catre muschiul temporal. Coronoida fracturata complet cu linia de fractura oblica din incizura sigmoida in jos si anterior catre baza apofizei cind muschiul temporal tractioneaza portiunea fracturata din apofiza coronoida in sus si inainte, sub arcada zigomatica se produce o limitare dureroara a deschiderii guri , sau fracturi incomplete. 49.Tratamentul medicamentos al fracturilor mandibulei.*Antibioprofilaxia pentru a combate infectia si evita complicatiile: lincomicina, morfociclina, vibramicin, cefalexin.*Antialgice pentru a reduce durerea: tramadol, ketamina, carbamazepina.*Antiinflamatoare nesteroidiene pentru a reduce edemul: indometacina, ibuprofen, naproxen.*Administrare ser antitetanic in caz cind a fost contact cu pamint sau alte materiale contaminate.*Vitaminoterapia: vit. B1, B6, vit. C*Imunostimulatoare: timozin.

50.Fazele de formare a calusului si factorii cei influenteaza.-calus fibrino proteic ( faza hemoragico-exudativa) dureaza 6-8 zile.se formeaza hematom, aparitia unei reactii inflamatorii imediate ce duce la proliferarea vaselor de neoformatie si diferentierea celulelor mezenchimale.-calus fibros sau condroid (faza fibro-condroida) intre a 6-8 zi si 16-18 zi. Maturarea condroblastelor si transformarea lor in condrocite.-calus osos primitiv (faza osificarii provizorii) dupa a 16-18 zi. -calus osos definitiv (faza osificarii dfinitive) dua 4 saptamini.*Factorii: -virsta bolnavului: mai in virsta , mai lent.-anumite stari fiziologice: gravide, femei in perioada de lactatie, mai greu.-tipul constitutional: la picnici (hiperstenic), la cei cu deficite staturale, mai lent.-factorii alimentari: in cazul lipsei proteinelor din alimente.-factorii mecanici: reducerea si imobilizare incorecta, imobilizarea tardiva, uneori cea prelungita duc la consolidari intirzate51.Tratamentul de urgenta in fracturile de mandibula.Tratamentul consta in reducerea si imobilizarea provizorie a fracturii ,astefel se previne deplasarea secundara a fracturii deja existente si inlaturarea diferitelor dereglari functionale care pot pune in pericol viata accidentatului(hemoragie,asfixie,soc,comotie cerebrala).Profilaxia suprainfectarii -administrarea antibioticelor cu spectru larg,si administrarea serului antititanic,pentru combatera durerii-analgezice.Eliberarea oricarui obstacol anatomic sau mecanic din caile respiratorii sau traheostomia.Reducerea fracturilor: care consta in repozitionarea fragmentelor in pozitia anatomica.Imobilizarea de urgenta se poate practica la locul accidentului sau in cabinetul stomatologicObiective: -diminuarea durerii -reducerea hemoragiei-reducerea riscului de asfixie (prin caderea limbii) -permite transport de urgenta mai lejerMetode de imobilizare de urgenta: 1-bandaj mento-cefali2-fronda mentoniera3-ligaturi interdentare monomaxilare 4-ligaturi interdentare intermaxilare5-dispozitive monomaxilare 6-dispozitive bimaxilare7-dispozitive mandibulo-craniene.

52.Metodele de reducere a fragmentelor,indicatii.

*Manual-sub anestezie tronculara periferica,atunci kind exista angrenari,telescopari,basculari.*Tractiune elastica intermaxilara-kind repozitionarea se poate face fara dificultati sau se urmareste o dezangrenare lenta a fragmentelor fracturate.*Reducerea singerinda-mai rar si anume in cazurile kind fractura se afla pe un segment edentat in zona unghiului mandibular,retromolar,in cazul interpunerilor de tesuturi moi intre capetele fracturate sau in instituirea tardiva a tratamentului,kind a inceput deja sa se formeze calusul fibros.

53.Metode de imobilizare a fragmentelor in cadrul fracturilor de mandibula.*ortopedica: -dispozitive si aparate prefabricate*imobilizare de urgenta:bandaj mento-cefalic,fronda mentoniera,ligaturi interdentare monomaxilare(ligatura hipocratica"in 8"ligatura "in scara"Panroy,ligatura in punte),intermaxilare(ligatuta LeBlanc-fixarea mandibulei la nivelul maxilei simetric de o parte si alta,ligatura Ernst 2 dinti de la maxilari +2 dinti mandibulari,ligatuta Ivy-pentru dintii cu retentivitate mica kiar si pentru cei frontali),dispozitive monomaxilare(atela vestibulara simpla,atela dubla vestibulo orala,arcuri bracket),bimaxilare,dispozitive mandibulo craniene(fronda mentoniera cu capelina,dispozitivul Darcisac,casca Ginestet).*imobilizare definitiva-prin mijloace ortopedice(dispozitive monomaxilare,intermaxilare si mandibulo-craniene)*chirurgicala-ostiosinteza.

54.Cerintele principale in confectionarea atelelor.

*Trebuie sa asigure o imobilizare perfecta*atela se cere adaptata intre ecuatorul dintelui si marginea gingiei*sa nu irite tesuturile cavitatii bucale*sa fie modelata dupa arcada dentara in asa mod ca sa nu traumatizeze periodontiul marginal*materialul din care se confectioneaza sa fie moale,usor de modelat*sa fie supuse usor igienizarii*sa nu se oxideze.

55.Indicatiile tratamentului chirurgical al fracturilor de mandibula.

Se recurge la tratamentul chirurgical atunci chind dispozitivele protetice nu pot asigura o reducere si imobilizare eficienta.Este indicat in :fracturile cominutive,fracturi cu deplasari importante,fracturi retrodentare sau de unghi,fracturi angrenate greu de redus,fracturi cu interpozitii de parti moi,fracturile la edentati.

56.Metode de osteosinteza.

*Osteosinteza cu fir metalic-printr-o incizie submandibulara se descopera focarul de fractura ,se reduc fragmentele osoase in pozitie corecta,apoi se foreaza la 1 cm de focarul de fractura in fiecare fragment osos orificiide fiecare parte.Ligatura de sirma trecuta prin orificii trebuie sa fie perpendiculara pe linia de fractura.Dupa sutura plagii se instituie imobilizarea mandibulei pe maxilar prin dispozitivul aplicat preoperator.*Osteosinteza cu placa:se apliva pe marginea bazilara sau vestibular si se fixeaza de os prin suruburi cu pas si virf taios.Placutele de tip Visse miniaturalizate se aplica pe fata vestibulara a osului fixind capetele fracturate cu 2 suruburi ce trec prin placa in os de fiecare parte.*Osteosinteza cu brosa metalica-brosa trece intre canalul mandibular si corticala bazilara ,traversind focarul de fractura si unind cele 2 fragmente osoase.

57.Metode de osteosinteza a fracturilor de mandibula in caz de edentatie totala.

Kind fracturile nu sunt insotite de deplasari in cazul purtatorilor de proteze se va face imobilizarea mandibulei pe maxilar prin intermediul protezelor asociat cu o tractiune cu o fronda mentoniera,kind bolnavii nu au proteze pentru imobilizare se confectioneaza proteze sau placi acrilice cu val de ocluzie.Kind deplasarile sunt mari sau exista obstacol in reducerea corecta a fragmentelor se indica osteosinteza cu fir sau placa metalica,dupa care se pot aplica protezele si tractiune cu fronda mentoniera .In cazul unor deplasari importante ale capetelor fracturate se prefera imobilizarea monomaxilara cu ajutorul protezei sau a unei gutiere acrilice fixate cu fire circummandibulare (serclajul perimandibular)

58.Complicatiile imediate in fracturile de mandibula.

Şocul- mai ales la politraumatizati;Asfixia-chind exista corpi straini sau secretii in cavitatea bucala,sau in urma fracturilor duble ale arcului mandibular chind limba cade in faringe provochind o asfixie mecanica;Comotia cerebrala-datorata vibratiilor impactului masei cerebrale;Hemoragia-in cazul fracturilor cu dislocari mari,kind sunt lezate vasele din canalul mandibular;Leziunile nervoase-in fracturi cu decalaje mari care intereseaza si canalul mandibular,se produc hipoestezii sau anestezii prin elongare,compresie sau kiar sectionarea nervului alveolar inferior intre capetele fracturate.

59.Complicatiile secundare in fracturile de mandibula.

*Infectia- este favorizata de faptul ca fracturile din portiunea dentata sint deschise in cavitatea bucala,contaminindu-se din mediul septic bucal inca din primele ore dupa accident.Deasemenea fracturile pot produce mortificari ale dintilor din vecinatatea focarelor de fractura ce duce la aparitia infectiei secundare.Fracturile de mandibula se pot complica cu osteite sau osteomielite ,fiind favorizate de mdiul septic bucal,de prezenta corpilor straini sau de fragmente osoase detasate,reducerea si imobilizarea tardiva a fragmentelor osoase fracturate.

*Hemoragii secundare,tirzii-7 zile.

60.Complicatiile tardive in fracturile de mandibula.

*Consolidarea intirziata-mentinerea mobilitatii anormale a fragmentelor osoase dupa 8-10 saptamini de la reducere si imobilizare (cauze:factori generali-avitaminoze,deficiente ale metabolizmului fosfo calcic ,proteic,insuficiente hipofizare,etc; factori locali-interpunerea de parti moi intre fragmentele osoase fracturate,reducerea si imobilizarea tardiva si incorecta,etc.)*Pseudartroza-kind lipsa de consolidare depaseste 6 luni.De obicei apare in fracturile cu pierderi de substanta osoasa si in fracturi in care imobilizarea sa efectuat incorect.*Consolidarea vicioasa-kind nu sa efectuat imobilizarea sau sa efectuat incorect.Are loc deformatii mandibulare ,tulburari de ocluzie cu alterari fizionomice,masticatie si fonatie.*Constrictia mandibulei-dupa fracturi ale ramului,condilului sau apofizei coronoide.*Anchiloza temporo mandibulara-dupa fracturi intracapsulare ale apofizei condeliene,prin formarea de calus intre cavitatea glenoida si condil.*Cicatrice vicioase,retractile sau hipertrofice.

61.Ingrijirea bolnavilor in fracturi de mandibula.

In cazul dispozitivelor monomaxilare-mentinerea unei igiene bucale riguroase.In cazul blocajelor intermaxilare-bolnavilor este necesar de a le asigura o alimentatie corespunzatoare,moale ,pasata,dar completa ,bogata in proteine,saruri minerale si vitamine pentru a asigura formarea kit mai rapida a calusului.Igiena bucala se va mentine prin spalaturi foarte dese cu solutii slab antiseptice sau alcaline.Sunt foarte utile jeturile de apa de la un irigator,cu un efect mecanic favorabil pentru indepartarea resturilor alimentare,dar si pentru masarea gingiei.Periajul este permis in masura in care nu se deplaseaza capetele sirmelor de legatura.

63.Luxatia temporo-mandibulara date generale,clasificare.

Luxatia temporo mandibulara -pierderea raporturilor normale intre suprafetele articulare cu iesirea condilului din cavitatea glenoida ,se poate face in mai multe sensuri ,in functie de deplasarea condilului mandibular.Luxatia este o afectiune adesea dureroasa, ce intereseaza atat articulatia, cat si musculatura aferenta acesteia, ce controleaza diversele miscari ale mandibulei: vorbitul, masticatia, etc. S-a observat statistic faptul ca femeile afectate, sunt in numar dublu fata de barbati.Sunt trei forme anatomoclinice de luxatii:anterioare,posterioare si laterale.Simptomul predominant este durerea. Aceasta este insotita uneori de limitari sau blocari ale miscarilor in articulatie, pocnituri ale articulatiei, oboseala muschilor articulatiei, perceperea de catre pacient a unei modificari majore in timpul muscaturii.Secundar pot aparea dureri de cap, de urechi, vertije.

64.Luxatii temporo-mandibulare anterioare,etiologie,simptomatologie si diagnostic.Luxatia anterioara este cea mai frecventa,poate fi unilaterala sau mai des bilaterala*Etiologie:-deschiderea exagerata a gurii(cascatul ,risul,lovituri sau mai rar caderi pe mandibula gura fiind deschisa)-manopere medicale( apasare puternika pe mandibula in timpul extractiei dentare,deschiderea exagerata a gurii in scopul efectuarii unei laringoscopii,intubatii traheale)-traumatisme aplicate pe ram(exceptional).*Simptomatologie:in luxatia bilaterala bolnavul acuza o durere vie insotita de perceperea unui zgomot intraarticular urmat de imposibilitatea inchiderii gurii.La examenul clinic observam gura larg deschisa si incontinenta de saliva.Datorita coborii exagerate a mandibulei observam ca distanta dintre incisivii superiori si inferiori este de 3-4 cm ,molarii pot fi in contact,mentonul este coborit si impins inainte ,obrajii turtiti si alungiti,muschii maseteri si temporali sunt in tensiune,la palpare nu se percep miscarile condilului ,masticatia este imposibila,deglutitia jenata,iar fonatia dificila. La luxatia unilaterala observam o asimetrie faciala datorata devierii mentonului de partea sanatoasa ,turtirii obrazului si proeminenta subzigomatica de partea bolnava,relaxarii partilor moi de partea sanatoasa.*Diagnostic:diferencial in luxatiile unilaterale cu fracturile ghitului condilului asociate cu luxatia capului condilian inainte si inauntru si cu paraleziile faciale sau contractura spastica a muschilor masticatori.Radiografia este necesara in luxatiile mai vechi ,deoarece se precizeaza eventuala concomitenta a uneii luxatii cu fractura apofizei condiliene,in cele

recente radiografia nu este indispensabila ,diagnosticul fiind destul de simplu.

65.Metode de tratament a luxatiilor anterioare temporo-mandibulare.

Este de obicei ortopedic(reducerea luxatiei si imobilizarea temporara a mandibulei). Reducerea se face prin coborirea condilului mandibular si trecerea sa pe sub condilul temporal ,dupa care este repus in cavitatea glenoida.In cazuri exceptionale chirurgikal(consta in deschiderea articulatiei si bascularea condilului cu un decolator puternic sau razuse pina ce revine in cavitatea glenoida,daca condilul nu intra in cavitatea glenoida care este umpluta cu tesut conjunctiv se face excizia tesuturilor cicatriciale si extirparea meniscului.)Tehnica Nelaton:introducerea ambelor police infasurate in comprese protectoare aplicate bilateral pe molarii inferiori,iar cu celelalte degete se prinde bine marginea bazilara catre unghiul mandibulei,se coboara si se impinge mandibula sper posterior cu ridicarea mentonului,kind se aude un cracment inseamna ca condilul a ajuns in cavitatea glenoida si gura se inchide brusc.Dupa reducerea luxatiei este obligatorie imobilizarea provizorie a mandibulei timp de 8-10 zile cu o fronda mentoniera care va limita miscarile de deschidere a gurii.

66.Luxatii temporo-mandibulare posterioare etiologie,simptomatologie,diagnostic si tratament.

Se intilnesc foarte rar si sint insotite de obicei de fractura cu infundarea peretelui anterior al conductului auditiv extern.*Etiologie:lovituri puternice sau caderi pe barbie ,gura fiind inchisa ,este favorizata de existenta unor tulburari in articularea interdentara sau de absenta molarilor.*Simptomatologie: luxatia posterioara cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern :otoragie cu scadera acuitatii auditive sau kiar surditate ,gura intredeschisa cu distanta intre incisivii superiori si inferiori pe aproximativ 10-20 mm,obrajii turtiti,miscarile mandibulare blocate .La palpare conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian ,iar anterior de tragus se observa o depresiune datorita retrudarii acestuia.In luxatiile fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv:gura inchisa ,relieful mentonier sters ,unghiul mandibulei in contact cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian ,incisivii inferiori retrudati,cu marginea incizala in contact cu fibromucoasa boltii palatine,iar condilul mandibular se palpeaza sub conductul auditiv extern.*Diagnostic:examenul radiologic.Diagnosticul diferencial cu fracturile de cavitate glenoida a osului temporal.*Tratament:ortopedic -reducerea se face prinzind mandibula cu policii aplicati in santurile vestibulare si exercita o presiune in jos urmata de o tractiune anterioara,in acest mod se mobilizeaza condilul ,readukindu-l in cavitatea glenoida.

67.Luxatiile recidivante cronice temporo-mandibulare ,etiologie,simptomatologie,diagnostic si tratament.*Etiologie:conditii anatomo functionale sau patologice care permit alunecarea condilului dincolo de limitele sale obisnuite :cavitatea glenoida stearsa,putin adinca ,condil temporar sters cu panta posterioara aproape orizontala,deformatia meniscului,capsula si ligamente periarticulare laxe,putin rezistente.Sunt 2 forme de luxatii recidivante:condilomeniscale(se produc in etajul submeniscal,condilul mandibular se deplaseaza inaintea meniscului care ramine in cavitatea glenoida) si meniscotemporal(se produc in etajul suprameniscal,condilul mandibular impreuna cu meniscul aluneca inaintea condilului temporal,realizindu-se o luxatie completa).*Simptomatologie:luxatiile se produc destul de frecvent,de mai multe ori pe zi.In momentul deschiderii gurii bolnavii percep un cracment,care este produs de saltul condilului mandibular.Exista un fond dureros in ATM care se exacerbeaza in timpul luxatiei.In momentul producerii luxatiei se percep cracmentele intraarticulare,se evedentiaza depresiunea petragiana si proeminenta mentonului.*Diagnostic-radiologic.*Tratament:conservator:imobilizarea mandibulei cu o fronda mentoniera,timp de 3-4 saptamini,concomitent se incearca si o limitare a excursiilor condilului.In acest scop se fac injectii sclerozante periarticulare.Chirurgical:daca luxatia se datoreste unei laxitati mari a capsulei si mobilitatii exagerate a meniscului se face plicaturarea capsulei(capsulorafia) cu fixarea meniscului(meniscopexie),daca meniscul este format ,sclerozat ,cu ingrosari neregulate se recomanda meniscectomia.

68.Luxatiile laterale temporo-mandibulare,etiologie,simptomatologie,diagnostic si tratament.

Sunt exceptionale, deoarece luxatiile in afara sau inauntru sint impiedicate de rezistenta data de elementele anatomice ale articulatiei(radacina longitudinala a apofizei zigomatice,fascia interpterigoidiana,etc.).Deplasarile interna sau externa se produc in traumatismele violente aplicate lateral pe mandibula si sint posibile numai in caz de fracturi ale ghitului condilului si din aceasta cauza va predomina simptomatologia de fractura,mentonul este deviat de partea leziunii,ocluzia este incrucisata.*Tratament:se tine seama de gradul de deplasare a fragmentelor fracturate si luxate.

69.Fracturile etajului mijlociu al fetei,date generale,clasificari,statistica.Etajul mijlociu al fetei format din osul maxilar ,oasele zigomatice,nazale,lacrimale ,etmoidul,vomerul si apofizele pterigoide,este constituit intr-un bloc unitar,strins legat de craniul neural.Rar fracturile de la acest nivel sunt localizate la un singur os.*Clasificare:-fracturi cu componenta dento-alveolara :a)fractura de creasta alveolara,tuberozitate,bolta palatina; b)fracturi orizontale inferioare subzigomatice(LeFort I); c)fracturi orizontale mijlocii (disjunctii cranio-faciale joase -LeFort II)-fracturi combinate centrale si laterale:a)fracturi suprazigomatice(disjunctii cranio-faciale inalte -LeFort III); b)disjunctii intermaxilare; c)fracturi suprazigomatice asociate cu disjunctii intermaxilare cu fracturi ale tavanului orbitei si osului frontal.-fracturi care nu intereseaza dintii si alveolele: a) ale regiunii centrale(oase nazale,sept nazal,apofiza frontala maxilara sau etmoid); b)complexul zigomatico -maxilar.*Statistica:Lefort I-22%; Lefort II-61%; Lefort III-17%.Incidenta fracturilor de etaj mijlociu este mai mica dekit la mandibula(intre 11-30%).Bernadschii indica prezenta a 9% fracturi de maxilar superior.Majoritatea cu 86% sunt barbatii cu fracturi ale etajului mijlociu al fetei.

70.Fracturile maxilei ,date generale,fracturi orizontale,verticale,oblice,piramidale,cominutive.Fracturile maxilarului superior se intilnesc mult mai rar,de kit cele de mandibula,malarului sau oaselor nazale.Fracturile orizontale,piramidale(Lefort 1,2,3)(vezi intrebarea 73,74,75)Fracturile verticale (Walther) consta in asocierea a 2 linii de fractura orizontale (Lefort 1,2,3) cu o fractura verticala,de obicei mediana,impartind etajul mijlociu in 4 fragmente.Fracturile cominutive:sunt de o mare varietate,liniile de fractura sunt atipice,sunt insotite de leziuni ale tesuturilor moisi kiar de pierderi ale substantei osoase.

71.Etiologia fracturilor de maxila,mecanisme de producere.*Etiologia-accidentele rutiere,agresiunile,caderile,accidentele de munca si sportul sunt factorii cei mai frecventi,mai rar provoaca leziuni traumatice muscaturile de animale,arma de foc,factorii iatrogeni,fracturile patologice.*Mecanismul de producere:cel mai frecvent se produc printr-un mecanism direct,traumatismul actionind fie pe maxilar,fie pe proeminentele nazala sau zigomatica.Directia agentului vulnerant,intensitatea traumatismului si locul de aplicare pot provoca fracturi partiale sau totale,cu sau fara dislocari ale etajului mijlociu al fetei.Mecanismul indirect rar intilnit ,fractura se produce kind mandibula loveste violent maxilarul prin intermediul arcadelor dentare.

72.Forme anatomo clinice a fracturilor maxilei.

*Fracturi partiale:1.fracturi ale crestei alveolare2.ale tuberozitatii3.ale boltii palatine*Fracturi totale:1.Lefort I2.Lefort II3.Lefort III4.fracturile mediosagitale5.multiple si cominutive*Dupa Lefort:1.fractura maxilarului superior (Lefort I)2.fractura piramidala -Lefort II:a)fractura piramidala si a oaselor nazaleb)fractura piramidala si complexul nazoetmoidal.3.Lefort III-disjunctia craniofaciala4.Lefort IV-Lefort II sau Lefort III cu fractura bazei craniului.

73.Simptomatologia fracturilor orizontale ale maxilei (Lefort I).

Linia de fractura incepe de la apertura piriforma ,trece deasupra apofizelor alveolare prin peretele extern al foselor nazale si superior de baza sinusului maxilar,fosa canina,tuberozitatea maxilara,apofiza pterigoidiana in portiunea inferioara ,vemer si cartelajul septal,desprinzind complet potcoava maxilarului si bolta palatina de restul masivului facial.

*Clinic:echimoze labiogeniene in sacul vestibular,bolta palatina,paraalveolar si valul palatin.Dureri in repaus si la presiune in sacul vestibular si retrotuberozitar.Bolnavul nu poate rupe cu dintii alimentele.Mobilitate anormala,tulburari de ocluzie moderate,dereglari de sensibilitate a dintilor si a mucoasei gingivale,senzatii de corp straini in faringe,respiratia nazala dereglata,greturi.Asimetrie cauzata de edem al tesuturilor moi ale buzei superioare .Tumefactia e cauzata de edemul posttraumatic si hemoragia in tesut.Simptomul de treapta,denivelare ori prabusire se determina la palparea apofizei alveolare,mai bine se evidentiaza la sutura zigomaticoalveolara.

74.Simptomatologia fracturilor maxilei (Lefort II).

Linia de fractura trece prin oasele nazale,apofiza ascendenta a maxilarului,osul lacrimal,rebordul orbitar,peretele median al orbitei,peretele inferior al orbitei,peretele anteriolateral al sinusului maxilar, pe sub arcada zigomatica ,spre tuberozitate,apofiza pterigoidiana,complexul etmoidal cu sau fara lezarea bazei craniului.

*Simptomatologie: echimoze palpebrale, suborbitale şi conjunctivo-bulbare,echimoze în fundul de sac vestibular superior,deformaţia feţei prin înfundarea etajului mijlociu,mobilitate a maxilarului în bloc,cu nasul şi podeaua orbitei.Bolnavii pot prezenta epifora si epistaxis pe ambele narine,emfizem subcutanat.

75.Simptomatologia fracturilor maxilei (Lefort III).

Linia de fractură trece prin oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului, peretele intern al orbitei, peretele extern al orbitei, apofiza frontala a malarului, pina la apofiza pterigoida.De obicei cedeaza şi arcada temporo-zigomatica, astfel că masivul facial este desprins complet de baza craniului. Aceste fracturi sunt produse de traumatisme la nivelul rădăcinii nasului.

*Simptomatologie:- înfundare mare a peretelui mijlociu, faţa apărând turtită; mobilitate mare a masivului facial în sens orizontal şi vertical, cu mobilitate a nasului, oaselor malare şi a globilor oculari. La închiderea şideschiderea gurii, nasul şi globii oculari se ridică şi coboară,retrognatism, ocluzie inversă frontală, inocluzie frontală, echimoze şi edeme palpebrale"în ochelari".Licvoree ascunsa,bolnavul inghite cu saliva si lichidul cefalorahidian.tulburari oculare :diplopie,exoftalmie-ca rezultat al hematomului retrobulbar,enoftalmie.

76.Disjunctiile intermaxilare sau fracturile medio-sagitale ale maxilei.

Intereseaza arcada dentoalveolara ,planseul nazal,bolta palatina si corpul maxilarului superior pe linia mediana.

Fractura se produce la inscrierea arcadei inferioare in cea superioara ,in lovitura aplicata pe barbie de jos iun sus.Se produce o largire brusca a arcadei dentare superioare cu o despicare pe linia mediana.

Tabloul clinic:plaga fibromucoasei gingivale intre incisivii centrali ,care se prelungeste in bolta palatina,echimoze vestibulare si in valul palatin,mobilitate anormala cu crepitatii osoase.

77.Principii de diagnostic in fracturile maxilei.

Acuzele,istoricul dezvoltarii bolii,examenul clinic,dereglarile functionale ne permit de a stabili diagnosticul clinic preventiv.Explorarile paraclinice confirma sau neaga diagnosticul preventiv,si anume:-punctia regiunii se efectueaza in cazul unui hematom sau a unei suprainfectii-electroodontodiagnosticul se efectueaza la dintii din linia fracturii sau la acei cu leziuni dentoparodontale.-renghenul:maxilarul superior-proectia semiaxiala,tomografia computerizata si tridiminsionala.-examenul de laborator (indicele hematocritului arata hemoragia)-antibioticograma-termometria electrocardiograma(bolnavilor peste 40 ani,celor cu probleme cardiace).

78.Tratamentul de urgenta in fracturile maxilei.

Tratamentul consta in reducerea si imobilizarea provizorie a fracturii ,astefel se previne deplasarea secundara a fracturii deja existente si inlaturarea diferitelor dereglari functionale care pot pune in pericol viata accidentatului(hemoragie,asfixie,soc,comotie cerebrala).Profilaxia suprainfectarii -administrarea antibioticelor cu spectru larg,si administrarea serului antititanic,pentru combatera durerii-analgezice.Pentru oprirea hemoragiei este necesar tamponamentul anterior si posterior al nasului.Eliberarea oricarui obstacol anatomic sau mecanic din caile respiratorii sau traheostomia.Imobilizarea de urgenta blocheaza etajul mijlociu pe baza craniului cu ajutorul mandibulei.In acest scop se folosesc bandajele mento -cefalice si fronda mentoniera,prastia,dispozitiv in zabala.Se pot folosi de asemenea in fracturile verticale si oblice ligaturile din sirma in punte,care unesc grupuri de dinti de o parte si de alta a liniei de fractura,atele monomaxilare fixate prin ligaturi de dinti,atele preconfectionate.

79.Tratamentul definitiv in fracturile maxilei.

Se realizeaza prin metode ortopedice,chirurgicale sau combinat.Reducerea fragmentelor de fractura a maxilarului superior se efectuiaza prin mai multe metode :manuala,ortopedica,instrumentala si chirurgicala.Reducerea manuala:scopul-repunerea fragmentelor fracturate in pozitie anatomica.Calitatea reducerii se poate aprecia dupa ocluzia dentara,restabilirea continuitatii si a conturului osos,inaltimea dintre apofizele alveolare.Reducerea ortopedica:se face cu ajutorul tractiunii elastice intermaxilara,intermaxilomandibulara sau intercraniomaxilare.Se confectioneaza atele individuale cu diferite forme de cirlige care se aplica pe arcadele dentare.Inelele de tractiune elastica intermaxilare sunt orientate astfel inkit sa reduka fractura.Reducerea instrumentala:reducerea osului zigomatic cu ajutorul kirligului Limberg.Reducerea chirurgikala:se deschide focarul ,bonturile osoase se reduc si se imobilizeaza cu fir metalic,miniplaci,tije.Imobilizarea fracturii are drept scop punerea in repaus a fragmentelor fracturate pentru a forma un calos osos interfragmentar.Fracturile orizontale ,tip Lefort 1,2,3 se imobilizeaza prin metode ortopedice:1.atele Vasiliev(preconfectionate),atele confectionate individual,placi palatinale.2.dispozitivul cefalic -capelina din gips sau pinza,casca Guinestet,casca Budin.3.Dispozitiv bucal-placa palatinala cu 2 bare metalice fixate de ea,gutiera metalica,atele metalice,atela monomaxilara.Fracturile oblice sau verticale:placi palatinale,atele metalice ,monomaxilare,atele cu tractiuni elastice in fracturile cu deplasare in plan orizontal.Tratamentul chirurgical:se foloseste mai rar,in unele fracturi multiple,la bolnavii cu leziuni ale calotei craniene,la care nu se pot aplica dispozitive cefalice.Se foloseste osteosinteza cu fir metalic,focarele de fractura descoperindu-se prin plagile faciale existente sau prin incizii.Dupa descoperirea si reducerea fracturilor se coapteaza fragmentele cu fire metalice de osteosinteza.

80.Indicatii si metode chirurgicale in tratamentul fracturii maxilei.*indicatii:edentatii,fracturi eschiloase,fracturi multiple,fracturi care nu se supun tratamentului ortopedic,fracturi vicios consolidate,mobilitate vadita a dintilor,trauma prin arma de foc,bolnavi cu dereglari psihice,fracturi ale calotei craniene.*Metodele parafocare:suspendarea la distanta in scopul de a fixa oasele faciale fracturate de celelalte oase intacte ale craniului.Se face fixarea arcadei dentare superioare de partile fixe ale craniului prin fire metalicetrecute prin partile moi faciale.Se cunosc mai multe metode de suspendare,si anume:de orificiul piriform sau de spina nazala anterioara in cazul fracturilor Lefort 1,rebordul orbitar inferior si lateral,arcada zigomatica,oasele craniului :frontal si temporal.*Metode intrafocare:osteosinteza cu fir metalic,cu placi metalice si suruburi,cu brose transmaxilare si transnazale.Osteosinteza cu fir metalic: o sirma de otel inoxidabil de 0,2-0,4 mm trecuta in punte,perpendicular pe traiectele de fractura prin orificiile create pe fiecare bont osos dupa care le rasucim sub presiune,lateral de fisura fragmentelor. Osteosinteza cu placute metalice:ele realizeaza o buna stabilitate tridimensionala pina la formarea calosului osos,ele ofera suport pentru

transplantele osoase in fracturile cu pierderi de substanta.

101. Procese inflamatorii ale articulatiei temporo-mandibulare:date generale,etiologie,clasificare.

Procesele inflamatorii pot afecta numai anumite componente ale ATM sau pot afecta intreaga articulatie.De regula afectiunile inflamatorii sunt localizate unilateral.O mare parte a acestora este determinata de dezechilibru ocluzo-articular,urmate de modificarea pozitiei menisco-condil si aparitia feneomenelor inflamatorii.Clasificare:1.Capsulita si sinovita2.Retrodiscita )Artrite nespecifice acute:1 Artrite traumatice;2.artrite infectioase;3artrite reumatoide4 artrite gutoase II)Artrite specific :1.Artrite gonococice2 artrite din cursul reumatismului poliarticular acut3 artrite sifilitice4 artita tuberculoasa5 artrita actinomicoticaIII) Artritele degenerative de tip artrozic (artroza)

102.Artrite nespecifice acute :date generale,etiologia si patogenia,clasificarea,anatomia patologica.Sunt deobicei unilaterale.Etiopatogenie-se datoreaza patrunderii de germeni patogeni in cavitatea articulara.Caile de patrundere a germenilor in cavitatea articulara:-direct: prin traumatisme deschise-din vecinatate :prin extinderea unor procese infectioase(osteite mandibulare,osteite a osului timpanic,furunculul conductului auditiv extern,otite medii supurate,abcese parotidinene)-hematogen :din cursul bolilor infectioase(scarlatina ,rujeola) Anatomia patologica-procesul inflamator intereseaza la inceput sinovia apoi discul articular si in unele forme,suprafetele articulare si chiar osul.Initial aceste elemente sunt infiltrate apoi apar leziuni ulcerative sau proliferative;procesul septic purulent depaseste capsula si se extinde la tesuturile periarticulare.

103.Simtomatologia artritelor acute ,diagnostic,evolutie si complicatii.Tabloul clinic se caracterizeaza printr-o triada simptomatica:1).dureri ; 2).limitarea miscarilor mandibulei ;3).semne de inflamatie acuta.1) Durerile localizate in regiunea articulatiei bolnave sunt spontane ,intense,pulsatile,iradiaza in ureche,regiunea temporala si geniana.Durerile sunt exacerbate la tentativa de miscare a mandibulei.2)Miscarile in ATM sunt la inceput reduse apoi devin imposibile datorita:a)durerile care le provoaca b)interesarii muschilor inchizatori ai mandibulei.Bolnavii eau o atitudine antalgica:gura intredeschisa,mandibula usor deviata de partea sanatoasa.Masticatia este imposibila iar fonatia dificila;salivatie abundenta,jena in deglutitie.3)Semnele de inflamatie acuta-tumefactie preauriculara care poate bomba si in conductul auditiv extern;tegumentele care acopera articulatia sunt congestionate.La palpare se percepe o impastare dureroasa uneori fluctuenta.Palpator conductul auditiv extern este foarte dureros.Bolnavii prezinta febra ,frisoane etc.Evolutie,complicatii.1)Formele usoare congestive care nu ajung la supuratie sunt reversibile si in 10-15 zile simptomele retrocedeaza si functiile se restabilesc integral.2)Formele purulente tind sa se exteriorizeze si sa se extinda la tesuturile invecinate.Supuratia se poate deschide spontan la tegumente ,inaintea tragusului sau sau in conductul auditiv extern de asemenea se poate extinde la urechia medie,mastoida,osul temporal,ramul ascendent mandibular ,parotida.Diagnostic-se face pe baza semnelor locale si generale.Radiografic in stadiul incipient se poate gasi cel mult o largire a spatiului articular;in stadii avansate apar neregularitati si chiar erodari ale conturului condilului mandibular sau ale peretilor cavitatii glenoide.Punctia se poate face in scop diagnostic pentru a ne convinge ca este puroi ,in scop terapeutic pentru a identifica germenii cauzali si a testa sensibilitatea lor la antibiotice.

104.Tratamentul artritelor acute.

In stadiul initial,de congestie , se face un tratament rezolutiv local si general.Aplicatii cu prisnite,eventual roentgenterapie in doze antiinflamatorii,unde ultrascurte,laser.Se administreaza antibiotice cu spectru larg.In formele subacute este indicata vaccinoterapia nespecifica.Articulatia este pusa in repaus aplicindu-se o fronda mentoniera.In formele purulente confirmate prin punctie,care nu se vindeca numai prin tratamentul local rezolutiv si tratament general,este indicata artrotomia.Articulatia este deschisa printr-o incizie pretragiana si se dreneaza colectia purulenta.Dupa retrocedarea fenomeleor acute este necesar sa se faca mobilizarea activa si pasiva a articulatiei si mecanoterapia ,pentru a preveni instalarea constrictiei sau anchilozei.

105 Artritele cronice:etiopatogenie,simptomatologie.Datorita lipsei semnelor clinice ale inflamatiei si prezentei unor leziuni distrofic-degenerative,care afecteaza toate elementele componente ale articulatiei s-a considerat ca ele sa fie denumite artroze.In realitate aceste afectiuni debuteaza si evolueaza multa vreme sub forma unor artite subacute nespecifice in care fenomenele clinice inflamatorii sint sterse,necaracteristice,ulterior se cronicizeaza,producinduse o serie de modificari morfologice ale elementelor periarticulare si articulare.Etiopatogenia-mecanism complex ;majoritatea autorilor accentueaza rolulu factorilor traumatici.Traumatisemele directe fiind mai rar incriminate cel mai frecvent fiind incriminate microtraumatismele continue ale ATM prin dezechilibru ocluzoarticular produse de:edentatii totale neprotezate sau protezate incorect,edentatii partiale terminale molare,edentatii partiale incrucisate,malpozitii dentare,migrari ale dintilor,proteze si obturatii defectuase care produc contacte premature ale dintilor,blocari ale articularii interdentare cu drurijarea fortata a miscarilor mandibulei.Prin lipsa unui ghidaj al articularii interdentare ,miscarile mandibulei devin anarhice,traumatizante,agresive care se rasfring asupra structurilor anatomice articulare si paraarticulare.De la inceput are loc suprasolicitarea capsulei articulare care devine laxa.Laxitatea capsulo-ligamentara atrage dupa sine suprasolicitarea mecanica a meniscului care va suferi si el transformari stadiul de se artrita subacuta.Transformarile meniscului sint urmate de modificari ale cartilajului articular si chiar capetelor osoase.Un rol important il au suferintele locale(reumatism,poliartrita cronica evolutiva)si generale(tulburari endocrine,metabolice)in modificarile capetelor osoase.Simptomatologia-tabloul clinic este dominat de durere,cracmente si tulburari in mecanica articulara.Durerea-poate fi localizata in regiunea articulatiei declansate de miscarile mandibulei sau poate lua aspectul nevralgie faciala fara localizare precisa aparind neregulat si cu iradieri diferite.Uneori durerile iradiaza in ureche,timpla,frunte,gonion,limba,git.Oralul si caracterul durerilor sint variate:dureri continue;fond dureros pe care apar din cind in cind dureri propriu-zise de intensitate variabila descrise ca dureri de presiune sau lacinante.Uneori durerile sunt pronuntate dimineata la primele miscari ale mandibulei alteori seara cind articulatia este obosita;oricum noptile sunt calme.Presiunea pe articulatie exacerbeaza durerea spontan sau o declanseaza atunci cind ea nu exista.La fel si presiunile exercitate pe maseter si temporal sunt extrem de dureroase.Cracmentele-sint zgomote sau pocnituri intraarticulare .Se simt la palpare ,in timpul miscarilor de deschidere si incgidere a gurii,degetele examinatorului fiind introduse in conductele auditive externe.In momentului producerii cracmentului ,bolnavul are o usoara durere se senzatie de deplasare a condilului mandibular.Cracmentul se produce datorita izbirii condilului mandibular de condilul temporal ,in momentul deschiderii acentuate a gurii cele doua elemente osoase nemaifiind separate prin menisc ,vin in contact direct,producind zgomotul caracteristic.Tulburari in mecanica mandibulara se traduc prin limitarea si dedublarea miscarii de deschidere care consta intr-o intrerupere a deschiderii

gurii la amplitudinea de 5-15 mm,deschiderea continuindu-se apoi greoi.Bolnavii au tendinta la prodentie inferioara cu muscatura cap la cap si de deplasare laterala a mentonului de partea opusa leziunii sau catre partea cel mai putin afectata in caz de artroza bilaterala.Bolnavii mai pot prezenta semne neurologice:cefalee,migrena;semne sinusale:rinoree,dureri infraorbitale;semne salivare:sialoree,asialie.

106 Artrite cronice:diagnostic,evolutie,tratament.

Evolutie-leziunile atrofice pot duce la instalarea unei constrictii de mandibula sau la luxatii ireductibile;deasemenea deformatii pseudotumorale ale condilului mandibular.

Diagnostic- Existenta cracmentului atesta interesarea articulatiei.Este adesea dificil de deosebit durerea articulara de durerile din vecinatate (otice,parotidiene,dentare ,mandibulare,sinusale).Infiltratia anestezica periarticulara si blocajul intermaxilar,urmate de sedarea fenomenelor dureroase pot fi luate in considerare in vederea stabilirii diagnosticului.

Tratamentul-Profilaxia artritelor cronice temporo-mandibulare se face inlaturind factorii ocluzoarticulari traumatizanti prin protezari corecte,inlaturarea protezelor defectuase,slefuiri selective,inaltari sau coboriri de ocluzie,realizari de ghidaj ale miscarilor mandibulei.

Tratamentul se indreapta spre inlaturarea durerilor.Aplicarea de gutiere ocluzale sau placi palatine cu platou retroincizal pun pentru un timp articulatia in repaus si durerile se remit.Daca nu se intervine insa in urmatoarele 2-3 saptamini pentru a stabili un ghidaj si o inaltime convenabila a etajului inferior durerile reapar.Durerile pot fi calmate si prin infiltratii periarticulare cu solutii slabe de anestezice insa reapar dupa citeva ore daca articulatia nu a fost pusa in repaus.Repausul poate fi realizat si prin aplicarea unei fronde mentoniere.Daca exista leziuni constituite ale capetelor osoase se pot practica injectii intraarticulare cu hidrocortizon si penicilina.

Meniscectomia,capsulorafia sau chiar rezectia condilului mandibular sint metode exceptionale la care se recurge cind sau epuizat toate mijloacele terapeutice.

107 Constrictia mandibulei:etiologia si patogenia,clasificarea.

Constrictia mandibulei este limitarea permanenta ,totala sau partiala a miscarii mandibulei datorita unor imbolnaviri sau sechele dupa procese patologice ale tesuturilor periarticulare.Etiopatogenia-Poate fi de cauza:periarticulara,musculara si cutaneo-mucoasa.Constrictia de cauza periarticulara apare dupa supuratii sau traumatisme articulare sau periarticulare,dupa interventii chirurgicale pe ATM sau tratamente incorecte conduse pentru afectiuni ale ATM ;se produce o trasnsformare sclerocicatriciala a capsulei articulare si a ligamentelor care devin inextensibile ,limitind astfel miscarile mandibulei.Constrictia de cauza musculara se poate instala fie prin scleroza muschilor ridicatori fie prin hipertonia acestor muschi.Scleroza muschilor ridicatori ai mandibulei apare in urma unor traumatisme musculare ,corpi straini intramusculari,fracturi de mandibula vicios consolidate ,calus vicios,supuratii prelungite perimandibulare.Se produce o transformare scleroasa a fibrelor musculare care isi pierd elasticitatea ,devin rigide.Hipertonia prelungita poate avea ca rezultat pierderea elasticitatii si a contractilitatii acestora,urmata de retractilitatea si trasformarea scleroasa a fibrelor muschilor ridicatori ai mandibulei.Hipertonia se poate datora fie unei leziuni iritative pe nervii motori,fie unei excitatii permanente a neuronilor motori,fie inhibitiei neuronului motor central.

Constrictia din cauza cutaneo-mucoasa se datoreste cicatricilor retractile,scleroase ale tegumentelor obrajilor si regiunii maseterine,ale tesutului subcutan ,ale mucoase jugale.In urma unor traumatisme cu pierderea de substanta ,a unor arsuri ale fetei ,a unor supuratii prelungite ,fistulizate,a unor tumori extrirpate sau iradiate ramin cicatrici sau bride scleroase ,retractile care impedica miscarile.

108 Simptomatologia constrictiei de mandibula ,diagnosticul.

Simtome-limitarea miscarilor in special a celor de coborire si mai putin miscarile de lateralitate si propulsie.Bolnavul nu poate deschide gura datorita unei piedici pe care o percepe periarticular ,in grosimea muschilor sau obrazului.Deschiderea fortata a gurii provoaca dureri.Mandibula are tendinta de a devia lateral de partea leziunii.La inspectie se poate observa cicatricile ingrosate,retractile,aderente de planurile profunde;endobucal sunt prezente cicatricile sau bridele mucoasei bucale.Miscarile condilului mandibular au o amplitudine redusa ,in functie de gradul de constrictie.Daca afectiunea s-a instalat de multa vreme ,apare si o stergere a reliefurilor muschilor temporali si maseteri.Din cauza imposibilitatii deschiderii gurii apar:tulburari in masticatie si fonatie,lipsa autocuratirii,cu aparitia de tartru abundent,carii,halena fetida.Starea generala nu este afectata.Majoritatea bolnavilor reusesc sa se alimenteze ,consumind alimente moi.Radiologic nu se observa leziuni in ATM pot fi observate in schimb eventualele cauze care au dus la instalarea constrictiei.

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza semnelor clinice si radiologice.Diagnosticul diferential va fi facut cu trismusul si anchiloza ATM.

109 Tratamentul conservativ si chirurgical in constrictia de mandibula.

Metodele conservatoare urmarescasuplisarea tesuturilor cicatriciale si mobilizarea mandibulei.Se foloseste mecanoterapia asociata cu agenti fizici.Mecanoterapia se face cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura.Aceste dispozitive sunt introduse intre arcadele dentare si activate pentru a mobiliza mandibula.Se pot folosi pene din lemn,departatoare de arcade dentare tip Heister sau dispozitive speciale (aparatul Lebedinsky).Dilatarea se face lent ,progresiv si blind ,dozind foarte bine forta si evitind manevrele brutale,care ar putea provoca dureri.Se creste amplitudinea dilatarii cu 1-2 mm pe zi,iar exercitiile se continua 30-40 de zile.Pentru a invinge mai usor rezistenta opusa de cicatrice,se recomanda injectarea de hialuronidaza in plina masa cicatriciala.De asemenea se pot asocia masajele pe zona cicatriciala sau agenti fizici(ultrascurte,laser cu CO2 cu efect antiinflamator ,roentgen in doze antiinflamatorii).Dupa obtinera rezultatelor este necesar de a continua mecanoterapia pentru a preveni recidivele.Metodele chirurgicale-se foloseste numai dupa ce mecanoterapia si tratamentul cu agenti fizici nu a dat rezultate,urmarindu-se sa se inlature obstacolul care impedica miscarile mandibulei.Sau preconizat:sectiunea simpla a bridelor cutanate sau mucoase ;sectiunea trasversala a bridelor si sutura longitudinala;sectiunea bridelor si acoperirea suprafetelor singerinde cu grefe libere Ollier-Tiersch,lambouri cutanate alunecate din vecinatate;dezinsertia muschilor maseter si pterigoidian intern in cazurile de scleroza cicatriciala a acestora;sectiunea insertiei muschilor temporali de pe apofiza coronoida pe cale endobucala in cazurile in care constrictia este data de transformarea sclero-cicatriciala a fibrelor muschiului temporal.Mecanoterapa este obligatorie postoperator.

110 Anchiloza temporo-mandibulara:etiopatogenie,clasificare.Anchiloza este limitarea permanenta a miscarilor mandibulei datorita organizarii unui tesut osos care sudeaza mandibula de osul temporal,ceea ce duce la disparitia articulatiei.Etiopatogenie-apare mai frecvent in copilarie,este mai frecvent unilaterala si mai rar bilaterala.Cauzele anchilozei: dupa traumatisme, dupa infectii loco-regionale,dupa poliartrita cronica evolutiva .Leziunile traumatice urmate de anchiloza temporo mandibulara sint in ordinea frecventei:fracturile intraarticulare ale condilului,fracturile cavitatii glenoide,leziuni ale oaselor si meniscului prin traumatism obstetrical,plagile articulatiei.Aceste traumatisme sunt cel mai des indirecte.Cele mai frecvente cauze ale anchilozei postinfectioase sint:supuratii otomastoidiene,supuratii localizate in jurul ramului ascendent mandibular ,scarlatina.Prin traumatisme sau infectii se distrug elementele articulare ,mai ales cartilajul si meniscul,astfe incit ,intre suprafetele osoase denudate ,se organizeaza la inceput un tesut fibroconjunctiv care ulterior se transforma intr-un calus osos mai mult sau mai putin voluminos.Timpul mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 5 luni pentru traumatism direct si de 18 luni pentru traumatismul indirect si este mai rapida la copii si mai lenta la adulti.

111 Simtomatologia anchilozei temporo mandibulare.

Absenta totala a miscarilor mandibulei.In anchiloze partiale ,arcadele dentare pot fi indepartate pe o distanta de 0,5-1mm .In anchiloze unilaterale ,mentonul este deviat pe partea bolnava.Hemimandibula de partea bolnava este mai scurta,mai subtire,dar apare proeminenta,iar cea de partea sanatoasa ,de lungime normala,cu unghiul mandibulare deschis,apare mai turtita.Linia interincizivala este deviata de partea bolnava.La palpare se percepe blocul osos de partea bolnava iar de partea sanatoasa miscarile condilului se transmit foarte putin sau uneori deloc.In anchiloze bilaterale relieful mentonier este sters;baribia este mult retrudata si bolnavii au aspect caracteristic de profil de pasare.Linia mediana interincisiva este pastrata iar incisivii inferiori sunt mult vestibularizati,dispusi oblic in evantai ,vin in contact cu fibromucoasa palatinala.Datorita lipsei de autocuratire ,dintii prezinta depozite masive de tartru cu parodontita marginala cronica.Sunt prezente tulburari functionale importante:masticatia este suprimata,fonatia defectuoasa,vocea este suierata printre dinti si are o intensitate redusa.

112 Tratamentul anchilozei temporo-mandibulare.

Pentru a preveni anchiloza la copii este bine sa se instituie un tratament corect al afectiunilor traumatice si inflamatorii care pot duce la anchiloza.Orice cadere sau lovitura pe menton trebuie sa fie urmata de un examen minutios al articulatie.In caz de fractura condiliana ,imobilizarea va fi urmata de mecanoterapie.Este necesar ca dupa accidente infectioase regionale sa se instituie o terapie activa ,specifica care sa previna formarea anchilozei.

In anchilozele organizate ,singurul tratament indicat este cel chirurgical.Astfel se urmareste crearea unei noi articulatii,pentru a reda astfel miscarile mandibulei.S-au folosit mai multe metode operatorii dintre care unele au fost total parasite ,rezultatele fiind nesatisfacatoate:sectiuni simple ale ramului ascendent mandibular la diverse niveluri nu au dat rezultate bune deoarece intre suprafete singerinde se formeaza calus osos.Rezectiile modelante ale blocului osos si formarea unei noi articulatii cit mai aproape de locul sau normal duc deobicei la recidive.Pentru a impedica recidiva s-a propus interpozitia de fascia lata,grasimi,muschi,siliconi.Se pare ca siliconii ar da rezultate de durata astfel folia de silicon ar induce formarea unei capsule conjunctive la nivelul suprafetelor osoase.Valerian Popescu foloseste artroplastia cu interpozitie de piele totala.Pielea introdusa intre cele doua suprafete singerinde impedica refacerea calusului osos,induce metaplazia cartilaginoasa cu structurarea functionala a elementelor neoarticulatiei.Mecanoterapia pina la reluarea spontana a miscarilor este obligatorie.

113 Durerea in teritoriul OMF:date generale,fiziopatologie,clasificare.

Durerea este definita ca o experienta senzoriala si emotiva neplacuta ,asociata cu lezari tisulare reale ,dar si prin amenintare sau imaginare.Durerea fiind subiectiva nu poate fi masurata si exprimata decit tot in termeni subiectivi.Din aceste motive este greu sa se faca diferentierea intre o durere reala,somatica si una psihica sau simulata.In dependeta de localizarea durerii distingem:1 durerea locala-reprezentind o durere somatica,superficiala ce coincide cu aria tisulara iritata de factori fizici sau chimici.2 durerea proiectata-reprezentind un raspuns dureros localizat precis in zona de distributie periferica a nervului senzitiv care a trasmis impulsurile aferente primare.3 durerea transmisa-durerea este transmisa la periferie in alt loc decit cel cauzal si nu de-a lungul unei cai anatomoce precis definite.Fiziopatologia dureriiDurerea este un semnal de avertizare a organismului ,care implica trei mari componente:1 perceptia 2 starea afectiva sau emotionala 3 reactia.In functie de caracteristicile durerii(origine) distingem:1 Dureri somatice;2 dureri neurogene;3 dureri psihogene.In patologia buco-maxilo-faciala se intilnesc diverse tipuri de durerea) epicritica-ca in nevralgia esentiala de trigemen.b)protopatica-provocate de dezechilibru ocluzo-articular sau sindroame vascularec)mixte ,asociate.

114 Nevralgia esentiala de trigemen:etiologie si patogenie.Nevralgia trigeminala esentiala este cunoscuta sub diverse denumiri:nevralgia trigeminala idiopatica,ticul dureros al fetei,nevralgia epileptiforma,prosopalgie,nevralgie trigeminala primara.Simptomul de debut si dominant este durerea de o violenta si de o intensitate iesita din comun.Se considera o boala a virstei inaintate ,sexul feminin fiind mai des afectat .Un fapt curios si inka neexplicat este predispozitia pentru ramura a II- a nervului trigemen pentru partea dreapta a fetei.Etio-patogenie-criza dureroasa este declansata prin excitarea de catre un stimul slab a unei zone restrinse-cutanata,gingivala sau mucoasa-mereu aceeasi si care se numeste zona dolorigena sau trigger zone.Stimului poate fi reprezentat de o usoara atingere ,de o vibratie sau de o distorsiune a tesuturilor mentionate.Cauzele si mecanismele nevralgiei trigeminale esentiale sunt necunoscute si mult discutate.La o mare parte dintre pacienti s-a observat prezenta a unor factori iritabili situati la nivelul fibrelor postganglionare,la nivelul ganglionului Gasser sau chiar la nivelul unghiului pontocerebelos.Intre acesti factori ar fi:compresiuni ale vaselor,care si-au modificat cu virsta calibru ,forma si structura care vin in cotact direct cu formatiunile nervoase,unele tumori ca angioame,meningioame etc.Alti autori considera ca descarcarile fulgeratoare paroxistice s-ar datoraunui scurt circuit transaxonal al curentului de actiune prin lungul fibrelor nervoase.Fenomenul ar fi favorizat de atrofii ale tecilor de mielina consecutive unor compresiuni usoare si de lunga durata.Aceste atrofii ale tecilor de mielina ar permite trecerea curentului de actiune dintr-o fibra nervoasa in cea vecina prin false sinapse sau pri excitatia fibrelor de calibru mic,nemielinizate care sunt implicate in conducerea stimulilor durerosi.ipoteza originii centrale a durerii trigeminale este tot mai mult discutat cu caracterul epileptiform al ei sau ca raspunsul pozitiv la tratamentul cu medicatia atiepileptica.Alti autori au reunit si ei teoriile periferice si cu cele centrale intr-una singura al carei continut poate fi exprimat

astfel:nevralgia trigeminala are o cauza periferica si o fiziologie centrala.

115 Simptomatologia nevralgiilor trigeminale.

Debutul durerii este brusc,subit,de o violenta si intensitate care nu au echivalent in medicina umana.Paroxismul surptinde pacientul in plina sanatate,neanuntat de semne prodromale.Orarul durerii este diurn si nu nocturn.Durata crizei de la inceput este de citeva fractiuni de secunda,aceasta dispare instantaneu ,fara ecou ,lasind o sanatate deplina.Reaparitia paroxismului este posibil dupa un interval variabil,de saptamini,luni sau chiar ani,perioada in care pacientul poate fi intr-o stare perfect normala.Pe masura ce trece timpul intervalul dintre crize se micsoreaza,in final ajungindu-se la crize subintrante,iar durata crizei in sine trece de la fractiuni de secunde la secunde si minute.

Localizarea durerii tine strict de teritoriul unei ramuri trigeminale.Dar legat de aceasta problema trebuie facuta precizarea ca dupa invechirea bolii si dupa tratament localizarea durerii nu mai este la fel de riguroasa ca la inceput.

Pe masura invechirii bolii,tabloul clinic devine mai complex:daca initial criza se declansa spontan,fara sa fie declansata de stimuli ulterior ea se declanseaza sub influenta unor stimuli tactili banali,cum ar fi atingerea unei anumite zone ale fetei,curent de are etc.Se contureaza apoi puncte cutanate sau mucoase relativ bine circumscrise ca zone trigger(zona de declansare sau de descarcare)care pot fi localizate in orce parte a teritoriului inervat de nervul trigemen.Pacientii in teama de a nu se declansa o noua criza isi acopera fata ,evita spalatul fetei a dintilor si alimentatia ajungind intr-o conditie fizica precara.In majoritatea cazurilor dramei dureroase i se asociaza contractura musculaturii hemifaciale de asemenea sunt posibile fenomene ca hiperlacrimari,hipersecretii nazale sau senzatie de nas infundat.Imediat dupa terminarea paroxismului urmeaza asa numita perioada refractara in care orice stimul ar fi aplicat in zona trigger nu declanseaza o noua criza.O caracteristica specifica este lipsa elementelor clinice sau paraclinice obiective de suferinta organica a nervului trigemen.

116 Metode conservatoare in tratamentul neuralgiei trigeminale.Tratamentul medicamentos utilizeaza medicatiei anticonvulsivanta.Unul dintre medicamentele anticonvulsivante folosite in tratamentul nevralgiei de trigemen este oxcarbamazepina ,topiramat.Baclofenul este util la cei care nu suporta carbamazepina sau ca adjuvant la unu din anticonvulsivante.Carbamazepina :doza de inceput 300mg\zi ;doza de mentinere 1500-2000 mg/ziBaclofen:15mg\zi;80 mg\zi

117 Metodele fizioterapeutice,blocajul medicamentos in tratamentul neuralgiei trigeminale.1 .Blocajul chimic anestezic-infiltatia tronculara periferica cu novocaina suplimentar cu medicatie sedativa si hipnotica.2.Terapia tisuara-introducerea de homogrefa de nerv sciatic subcutan in zona subscapulara .3.Stimularea nervoasa electrica transcutana-se bazeaza pe principiul acopuncturii.Deci dupa utilizarea aparatului in zona data se instaleaza o parestezie care suprima durerea.4.Neuroliza trigeminala-are scop suprimarea conductibilitatii nervului prin liza.Exista 3 modalitati de liza a nervului1) neuroliza chimica-se face cu alcool absolut sau cu glicerol anhidric.2)neuroliza termica-a) temperatura scazuta:crioterapie sau congelare, b) temperatura ridicata-termocoagulare prin injectarea de lichide fierbinti,prin curet electric sau prin leziuni de radiofrecventa a ganglionului.3) neuroliza prin compresie-urmareste liza ganglionului Gasser printr-o microcompresie cu un balonas.

118 Metode chirurgicale(neuroectomii periferice)in tratamentul neuralgiei trigeminale.

Cele trei ramuri terminale ale nervului trigemen-supraorbital,maxilar si mandibular sunt usor de abordat la iesirea lor din gaurile osoase.Pentru obtinerea unei perioade cit mai lungi de acalmie nu este suficient intreruperea conductibilitatii nervoase prin neurotomie deoarece intr-un termen relativ scurt nervii senzitivi se regenereaza.O data cu vindecarea plagii nervoase si reluarea circuitului transaxial se instaleaza crizele dureroase.In consecinta se impune suprimarea unei portiuni cit mai lungi din filetul nervos,fapt care contribuie la cresterea duratei de remisiune a durerii.Interventia poarta denumirea de neurectomie.

119 Neuralgiile faciale simptomatice sau secundare.

Aceste nevralgii se datoreaza unor cause precise.La nivelul terminatiilor periferice,anumite particulartati caracteristice pentru afectiunea respectiva.In afectiunile buco-maxilo-faciale durerile sint insotite si de semnele caracteristice ale bolii respective si printr-un examen atent se poate pune diagnosticul cu certitudine.Durerile in afectiunile dento-parodontale este caracteristica pentru leziunile respective.Durerile extradentare :tumorile maxilarelor,sinusite maxilare,supuratiile partilor moi,abcese periosoase etc. pot imita aspectul unor nevralgii .

121 Neurita nervului trigemen (etiologie,tabloul clinic,tratament).

Neurita repreziinta o inflamatie a nervului.Poate fi cauzata de traume,procese inflamatorii regionale inclusiv si cele de origine odontogena,diverse patologii infectioase si toxicoza, alergii de la protezele dentare.Tabloul clinic-dureri in regiunea proiectiei nervului afectat ,hipoestezie a dintilor,gingiei,tesutul cutanat al buzelor si barbiei,parestezii ,furnicaturi si intepaturi.In timpul examinarii atestam dereglari ale sensibilitatii cum ar fi :hiperestezii,hipoestezii, anestezii, parestezii pielii fetei si a mucoaselor cavitatii bucale.Simptomul de baza in cazul nevritelo este durerea,aparuta din senin,permanenta,siciitoare,care se intensifica in cazul in care se preseaza pe el.Periodic poate sa se intensifice sau din cotra sa diminueze dar ramine sa persiste in timp.In cazul nervritelor nu sunt paroxisme si lipses zonele trigger .In forme grave pacientul poate avea soc dureros in formele usoare pacientii nu prezinta dereglari mari.Tratament-depinde de etiologie dar la baza tratamentului sta terapia antiinflamatoare.In caz de trauma sunt inlaturati factorii care traumeaza nervul sau acesta este suturat in caz de ruptura.In caz de inflamatie se trateaza boala care a cazuat aparitia infectiei locale.La fel si in alergii si intoxicatii sunt inlaturati factorii cauzali.In tratametul nevritelor se utilizeaza metodele fizice de tratament ca:fluctuorizatia,electroforeza cu lidaza,vitamina B ,substante anestezice.Se poate folosi si tratamentul complex utilizind urmatoarele preparate:salicilatii,galantamina,dibazol,prozerin.

123 Indicatiile extractiei dentare in fracturile de mandibula.I)dintii din focarul de fractura se extrag in momentul imobilizarii in urmatoarele situatii2.dinti ce prezinta fracturi corono-radiculare si care sunt irecuperabili;3.dinti luxati in timpul traumatismului(gradul II,III)4.Dinti care impedica reducerea fragmentelor in pozitia corecta.II)Dinti din focarul de fractura ce se extrag la 12-15 zile de la imobilizarea intermaxilara1.dinti din focarul de fractura care contribuie la stabilizarea fragmentelor si nu permit ascensionarea acestora,dar prezinta distructii corono-radiculare,focare cronice periapicale,fracturi interradiculare la dinti pluriradiculari2.dinti semiinclusi ,situati la nivelul focarului de fractura –mai ales molarii 3 in fracturile de unghi mandibular atunci cind n-au fost extras inainte de aplicarea tratamentului ortopedic deoarece ar fi dus la instabilitatea fragmentelor osoase.

150.Organizarea asistenţei chirurgicale OMF în armata naţională a R.Moldova. Baza asistentei stom in unitatile militare este reprezentata prin asanarea cav buc a ostasilor. Se efectueaza odata la jum de an conform planului. Unitatile militare in care la punctul medical nu includ medicul stomatolog,sunt asanate de stomatologii din unitatile militare invecinate sau din apropiere,uneori pentru aceasta pot fi chemati stomatologii civili. Unitatile militare (in care lipseste med stom) ce sunt la distante mari de spitale,si unitati cu puncte medicale se deservesc de cabinetele stomatologice mobile(USSR). *10 ostasi-grup ,in frunte cu sergent-instructor sanitar*30 ostasi-companie,in frunte cu locotenent,si 3 instr.sanitari*90 ostasi-pluton,in frunte cu capitan, 9 instr.sanitari*300 ostasi-batalion, in frunte cu maior,27 instr.sanitari si felcer*1000 ostasi-regiment(divizie,brigata),in frunte cu colonel sau general de brigada,punct medical al brigazii-in frunte cu medicul sef,medicul curant si stomatolog.