brosura disectie omf
DESCRIPTION
omfTRANSCRIPT
1
1 MUŞCHII PIELOŞI AI FEŢEI..................................................................................................3
1.1 CARACTERELE GENERALE ALE MUŞCHILOR MIMICII .................................................................3 1.2 MUŞCHII PERIORALI ...............................................................................................................4 1.3 MUŞCHIUL BUCCINATOR.........................................................................................................4
2 NERVUL TRIGEMEN...............................................................................................................7
2.1 RĂDĂCINILE TRIGEMENULUI...................................................................................................8 2.2 GANGLIONUL TRIGEMINAL .....................................................................................................9 2.3 NERVUL OFTALMIC ..............................................................................................................12 2.4 NERVUL MAXILAR................................................................................................................14
2.4.1 Traiect,raporturi..........................................................................................................14 2.4.2 Ramurile nervului maxilar - sistematizare ...................................................................16 2.4.3 N.zigomatic .................................................................................................................16 2.4.4 Nn.pterigopalatini .......................................................................................................17 2.4.5 Nn.alveolari superiori posteriori .................................................................................17 2.4.6 N.infraorbital...............................................................................................................19
2.5 NERVUL MANDIBULAR .........................................................................................................19 2.5.1 Nervul auriculotemporal..............................................................................................26 2.5.2 Nervul alveolar inferior ...............................................................................................27 2.5.3 Nervul bucal ................................................................................................................30 2.5.4 Nervul lingual..............................................................................................................31 2.5.5 Teritoriul motor al nervului mandibular ......................................................................32 2.5.6 Inervaţia cutanată a feţei .............................................................................................33
3 NERVUL FACIAL ...................................................................................................................35
3.1 GENERALITĂŢI .....................................................................................................................35 3.2 COMPONENTA FUNCŢIONALĂ A NERVULUI VII ......................................................................38 3.3 ORIGINEA NERVULUI FACIAL ................................................................................................35 3.4 TRAIECTUL ŞI RAPORTURILE N.FACIAL ..................................................................................40 3.5 RAMURILE N.VII ..................................................................................................................43 3.6 NERVUL PIETROS MARE ........................................................................................................44 3.7 COARDA TIMPANULUI...........................................................................................................45 3.8 PORŢIUNEA EXTRACRANIANĂ A NERVULUI FACIAL ................................................................48
4 NERVUL GLOSOFARINGIAN ..............................................................................................50
4.1 COMPONENTA FUNCŢIONALĂ A N.GLOSOFARINGIAN..............................................................50 4.2 ORIGINEA NERVULUI GLOSOFARINGIAN ................................................................................51 4.3 TRAIECTUL NERVULUI GLOSOFARINGIAN ..............................................................................52 4.4 RAMURILE NERVULUI GLOSOFARINGIAN ...............................................................................52
4.4.1 Nervul timpanic ...........................................................................................................54
5 GANGLIONII PARASIMPATICI EXTRACRANIENI.........................................................55
5.1 GANGLIONUL CILIAR ............................................................................................................56 5.2 GANGLIONUL PTERIGOPALATIN ............................................................................................58
5.2.1 Localizarea gg.pterigopalatin (GPP) şi raporturile .....................................................58 5.2.2 Rădăcinile gg.pterigopalatin........................................................................................58 5.2.3 Ramurile gg.pterigopalatin..........................................................................................59
5.3 GANGLIONUL SUBMANDIBULAR............................................................................................61 5.3.1 Rădăcinile ganglionului submandibular: .....................................................................63 5.3.2 Eferenţa parasimpatică a ganglionului submandibular:...............................................63
5.4 GANGLIONUL OTIC ...............................................................................................................63 5.4.1 Localizarea gg.otic ......................................................................................................64
2
5.4.2 Rădăcinile ganglionului otic ........................................................................................66 5.4.3 Ramurile gg.otic ..........................................................................................................66
6 ARTERA MAXILARĂ.............................................................................................................67
6.1 ARTERA ALVEOLARĂ INFERIOARĂ ........................................................................................71 6.2 ARTERA INFRAORBITALĂ......................................................................................................72 6.3 ARTERELE ALVEOLARE SUPERIOARE .....................................................................................73
7 ARTERA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ ...........................................................................75
8 PORŢIUNEA FACIALĂ A ARTEREI FACIALE .................................................................78
9 GLANDA PAROTIDĂ .............................................................................................................79
9.1 LOJA PAROTIDIANĂ – DELIMITARE ........................................................................................79 9.2 COMUNICĂRILE LOJEI PAROTIDIENE ......................................................................................81 9.3 RAPORTURILE EXTRINSECI ALE PAROTIDEI ............................................................................82 9.4 PEDICULII PAROTIDIENI ........................................................................................................83 9.5 LOJA PAROTIDIANĂ – CONŢINUT ...........................................................................................84 9.6 RAPORTURILE INTRINSECI ALE PAROTIDEI .............................................................................84 9.7 DUCTUL PAROTIDIAN AL LUI STENON ...................................................................................86 9.8 INERVAŢIA GLANDEI PAROTIDE.............................................................................................88
10 GLANDELE SUBLINGUALE.............................................................................................88
10.1 DELIMITAREA SPAŢIULUI SUBLINGUAL SUBMUCOS („LOJA GLANDEI SUBLINGUALE”)..............89 10.2 CONŢINUTUL SPAŢIULUI SUBMUCOS SUBLINGUAL .................................................................89 10.3 INERVAŢIA GLANDEI SUBLINGUALE ......................................................................................90
3
1 Muşchii pieloşi ai feţei MUŞCHII CAPULUI, cu origine branhială şi somitică, pot fi grupaţi în: muşchi ai mimicii, muşchi masticatori şi muşchi paravertebrali.
1.1 Caracterele generale ale muşchilor mimicii
MUŞCHII MIMICII, numiţi şi muşchi pieloşi datorită inserţiei cutanate, se dezvoltă din blastemul comun al arcului 2 branhial - arcul hioidian.
1) origine fixă1 pe oasele, cartilajele, aponevrozele şi ligamentele craniului;
2) inserţie mobilă în dermul profund prin intermediul unui tendon/aponevroză care împreună cu elasticitatea pielii suplinesc lipsa antagonistului muscular;
3) grupaţi în jurul orificiilor naturale ale craniului (dezvoltarea lor este în raport direct proporţional cu importanţa fiziologică a acestor orificii):
a. mm.periorali b. mm.perinazali c. mm.periauriculari d. mm.periorbitali
4) rol în determinarea fizionomiei individuale;
5) rol în expresia facială a indivizilor;
6) intervin în: a. prehensiunea alimentelor şi masticaţie
b. respiraţie c. vorbire
7) cu excepţia muşchiului buccinator, nu posedă fascii de înveliş; 8) sunt inervaţi de n.VII (facial) – nervul arcului hioidian
1 m.rizorius face excepţie – porneşte de pe fascia maseterină
4
1.2 Muşchii periorali
Sunt mm.constrictori şi mm.dilatatori ai orificiului bucal. Doar m.orbicular al gurii realizează constricţia orificiului bucal, restul
mm.periorali (mm.orofaciali) au un rol important în mimică şi în diverse acte fiziologice.
Mm.dilatatori ai orificiului bucal, după acţiunea lor, se împart:
1) mm.ridicători ai buzei superioare � m.ridicător al buzei superioare şi al aripii nasului � m.ridicător al buzei superioare � m.zigomatic mic
2) mm.care trag supero-lateral comisura labială � m.zigomatic mare � m.ridicător al unghiului gurii
3) mm.care trag postero-lateral comisura labială � m.rizorius � m.buccinator
4) mm.care trag infero-lateral comisura labială � m.platysma � m.coborâtor al unghiului gurii
5) m.coborâtori ai buzei inferioare � m.coborâtor al buzei inferioare � m.mental
1.3 Muşchiul buccinator
ORIGINE 1) fasciculul superior – pe faţa externă a procesului alveolar maxilar, în dreptul molarilor
2) fasciculul posterior – pe rafeul pterigomandibular ce reprezintă intersecţia fibroasă dintre buccinator şi constrictorul superior faringian
3) fasciculul inferior – pe creasta buccinatorie la nivelul părţii alveolare a mandibulei
INSERŢIE • fibrele superioare şi inferioare –se prind în cea mai mare parte în dermul profund al buzei corespunzătoare; totuşi cele două fascicule decusează fibre spre buza opusă;
• fibrele posterioare se inseră la nivelul comisurii labiale, pe modiol, majoritatea decusând
INERVAŢIE nervul VII facial prin ramuri bucale şi marginala mandibulei
5
Muşchi perioral. Formează peretele intern al lojei geniene (loja bucală).
Muşchiul buccinator este singurul muşchi pielos acoperit de fascie pe faţa externă; fascia bucofaringiană trece peste rafeul pterigomandibular şi se continuă cu adventicea faringelui.
ACŢIUNI: 1) trage postero-lateral comisura labială; 2) aderent la mucoasa bucală împiedică plicaturarea acesteia 3) prin contracţie:
a. împinge alimentele din vestibulul bucal între arcade (intervine în masticaţie);
b. împinge aerul din cavitatea bucală prin orificiul bucal (suflat, fluierat) – este „muşchiul trompetist”
RAPORTURI 1) RAPORTURI SUPERFICIALE:
a. tegument
b. muşchi pieloşi superficiali la nivelul regiunii bucale (zigomatici,
rizorius, platysma, coborâtor al unghiului gurii)
c. marginea anterioară a maseterului
d. coronoida mandibulei şi tendonul m.temporal (între acestea şi
buccinator se află pachetul vasculonervos bucal)
e. corpul adipos al obrazului (bula BICHAT) intercalat între buccinator
şi maseter; această grăsime masticatorie (se prelungeşte între muşchii
masticatori facilitându-le alunecarea) se prelungeşte în fosa
temporală (retrozigomatic, corp adipos temporal), în fosa
infratemporală şi în spaţiul pterigomandibular.
f. vasele faciale (vena posterior de arteră)
g. limfoganglioni bucali sau jugali (pe traiectul venei faciale)
h. elementele pediculului anterior parotidian, sosite peste maseter:
i. ductul parotidian – poate avea pe traiect parotide accesorii;
ocoleşte lateral sau străbate corpul adipos, ajunge la buccinator
şi îl perforează trecând între muşchi şi mucoasa bucală
ii. vasele transverse ale feţei – superiro de ductul Stenon
iii. ramuri bucale ale facialului (VII)
i. fascia bucofaringiană
2) PROFUND muşchiul buccinator este acoperit de mucoasa bucală; ductul
Stenon are un ultim segment submucos şi apoi se deschide în mucoasa
bucală, la nivelul molarului al doilea superior, printr-iun orificiu care
centrează o papilă a mucoasei numită papila parotidiană.
6
La partea posterioară a muşchiului buccinator, superficial sau în grosimea acestuia,
se găsesc glande molare (glande salivare mici).
7
Fig. 1.1 – Secţiune transversală prin regiunea infratemporală
2 Nervul trigemen DATE GENERALE PRIVIND N.TRIGEMEN
> aparţine perechii a V-a de nervi cranieni; este n.primului arc branhial > apare pe faţa antero-laterală a punţii sub forma a 2 rădăcini, senzitivă şi motorie; cele două rădăcini trec din fosa craniană posterioară în fosa craniană medie a endobazei peste marginea superioară a stâncii temporalului, ajungând la nivelul impresiunii trigeminale de pe faţa anterioară a stâncii temporalului; la acest nivel:
o rădăcina senzitivă se termină în ganglionul trigeminal (Gasser)
o rădăcina motorie trece inferior de acest ganglion > gg.trigeminal Gasser este sediul neuronilor somatosenzitivi trigeminali; de la el pleacă prelungirile periferice ale acestor neuroni pseudounipolari, grupate în 3 fascicule:
• n.oftalmic (diviziune medială, senzitivă, a n.trigemen) • n.maxilar (diviziune mijlocie, senzitivă a n.trigemen) • rădăcina senzitivă a nervului mandibular (se uneşte cu rădăcina
motorie a trigemenului şi compun n.mandibular, diviziune laterală a n. trigemen)
� componenta în fibre a nervului trigemen: � fibre somatoaferente generale, cu origine în gg.trigeminal:
• rădăcina senzitivă a trigemenului le conduce la trunchiul cerebral: • fibrele sensibilităţii termoalgice şi tactile protopatice trec
la nucleul tractului spinal trigeminal (spinogelatinos bulbar al lui Rolando); de la acesta pleacă fibrele tractului trigeminotalamic ventral care decusează şi urcă alăturat lemniscului medial contralateral spre nucleul talamic ventral posteromedial
• fibrele sensibilităţii tactile epicritice şi presionale trec la nucleul principal senzitiv pontin (Dejerine).
8
� fibre proprioceptive (distribuite şi la dinţi, A.T.M. şi fusurile neuromusculare din mm.masticatori): participă la alcătuirea rădăcinii senzitive dar au origine în nucleul tractului mezencefalic trigeminal; ele doar traversează gg.trigeminal spre ramurile trigemenului
- fibre visceroeferente speciale (branhiomotorii): • au origine în nucleul motor al trigemenului din punte • trec pe calea rădăcinii motorii şi nervului mandibular spre
mm. dezvoltaţi din primul arc branhial
Fig. 2.1 – Nucleii trigeminali
2.1 Rădăcinile trigemenului
Originea aparentă a rădăcinilor: pe faţa antero-laterală a punţii lui Varolio, la nivelul unui mic şanţ – şanţul trigeminal – localizat la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare ale punţii. La acest nivel rădăcina senzitivă (portio major) se plasează lateral iar rădăcina motorie (portio
minor) – medial.
9
Rădăcina senzitivă conţine 170000 de fibre nervoase în timp ce rădăcina motorie conţine doar 7700.
Rădăcina senzitivă trigeminală este cea mai groasă, uşor aplatizată, având un diametru de 5 mm..
Traversează incizura trigeminală a lui Grüber, trecând din fosa craniană posterioară în fosa craniană medie. Incizura lui Grüber şi marginea fixă a cortului cerebelos formează un pasaj osteofibros (10/4 mm.) la nivelul căruia prezenţa unui proces osteofitic poate declanşa o criză de nevralgie trigeminală; la acest nivel, superior de rădăcinile trigeminale se află sinusul pietros superior. În fosa craniană posterioară:
- are superior artera cerebeloasă superioară; contactul cu
o arteră sclerozată senil poate determina iritarea rădăcinii
senzitive trigeminale;
- are postero-inferior nervii porului acustic intern (VII, VII
bis şi VIII) şi artera auditivă internă;
- poate veni în raport şi cu a.cerebeloasă antero-inferioară
şi cu ramurile pontine ale arterei bazilare.
În fosa craniană medie pătrunde în cavumul lui Meckel, se aplatizează şi dă naştere unui plex terminal fin, lat de circa 1 cm., plexul triunghiular, prin care îşi dispersează fibrele în ganglionul trigeminal.
Rădăcina intermediară sau accesorie a trigemenului este un
filet distinct localizat între portio major şi portio minor şi este alocată căii sensibilităţii tactile şi arcului senzitiv al reflexului cornean.
Rădăcina motorie, de circa 2 mm. grosime, porneşte din şanţul
trigeminal şi va însoţi rădăcina senzitivă până în cavumul Meckel, ocolind-o progresiv pe faţa inferioară, dinspre medial spre lateral; apoi trece pe sub ganglionul trigeminal şi în apropierea găurii ovale îşi va dispersa fibrele (plexul lui Santorini) şi va pătrunde în nervul mandibular.
2.2 Ganglionul trigeminal
Nervul trigemen este cel mai voluminos şi mai complex dintre nervii cranieni iar conexiunile sale cu structurile orofaciale îl recomandă pentru o bună cunoaştere anatomică de către cei ce abordează acest
10
teritoriu. Fără o bună cunoaştere a trigemenului, eficacitatea diagnosticului şi procedurilor terapeutice în sfera orofacială ar dezamăgi.
Ganglionul trigeminal al lui Gasser (ganglion trigeminale /
semilunare / Gasseri) este echivalentul unui ganglion senzitiv spinal, localizat superior de gaura ruptă (foramen lacerum), corespunzător impresiunii trigeminale de pe faţa antero-superioară a vârfului stâncii temporale, într-o dedublare a durei mater cerebrale numită cavum trigeminal al lui Meckel. Rădăcina senzitivă a nervului trigemen (radix
sensoria, portio major) pătrunde în acest ganglion iar rădăcina motorie (radix motoria, portio minor) trece inferior de ganglion în cavumul trigeminal şi concură la formarea nervului mandibular. Filetele radiculare senzitive au o dispoziţie aberantă la până la 50% din indivizi; de asemenea se pot întâlni filete comunicante între rădăcinile senzitivă şi motorie. Dispoziţiile aberante pot explica persistenţa durerii după procedurile chirurgicale.
Ganglionul trigeminal are formă semilunară; concavitatea sa postero-medială corespunde unui plex triunghiular fin format de segmentul terminal al portio major. Convexitatea anterioară a ganglionului dă naştere ramurilor trigeminale, dinspre medial spre lateral, în ordinea crescătoare a grosimii individuale, nervii oftalmic, maxilar şi rădăcina senzitivă a nervului mandibular (singura ramură mixtă trigeminală, îşi preia fibre senzitive din ganglionul lui Gasser şi asimilează fibrele portio minor).
Relaţiile anatomice ale ganglionului trigeminal:
a. cavumul lui Meckel (cavum meckeli) este o lojă fibroasă formată prin dedublarea durei mater în dreptul impresiunii trigeminale şi găurii rupte:
i. prezintă o foiţă superioară şi una inferioară, ultima aderând la periostul impresiunii trigeminale
ii. foiţa superioară desparte ganglionul trigeminal de spaţiul subarahnoidian şi conţine numeroase venule al căror ansamblu realizează plexul venos al tavanului cavumului Meckel
iii. cavumul trigeminal prezintă dinspre postero-medial spre antero-lateral:
� vestibulul
11
� loja semilunară � şi cele trei tunele corespunzătoare ramurilor trigeminale.
iv. vestibulul conţine plexul triunghiular al lui Valentin v. loja semilunară corespunde ganglionului trigeminal
� plexul triunghiular nu aderă la pereţii cavumului dar ganglionul trigeminal o va face – aderenţele respective sunt ligamentele laterale intern şi extern ale lui Princeteau.
b. raporturi inferioare: - la nivelul vârfului stâncii temporalului artera carotidă internă este cuprinsă în canalul carotic, împreună cu plexul simpatic pericarotic intern (se descrie la acest nivel şi un plex venos satelit arterei); tavanul canalului carotic poate fi mai mult sau mai puţin complet, dehiscenţa acestuia expunând artera contactului direct cu cavumul lui Meckel. Sunt cazuri în care grosimea mare a tavanului canalului carotic permite găzduirea la acest nivel, în os, a celulelor
angulare ale lui Mayer sau celulele crestei pietroase; - atunci când este foarte bine dezvoltată, lingula sfenoidală (lingula lui Meckel) se poate insinua inferior de ganglionul trigeminal;
- inferior de cavumul trigeminal trec nervii pietroşi, mare şi mic (primul provine din ganglionul geniculat, al doilea din plexul timpanic; ambii străbat şanţurile omonime de pe faţa antero-superioară a stâncii temporalului); - sindromul apicopietros GRADENIGO se manifestă prin paralizie a nervului abducens, afectare trigeminală şi manifestări otologice (traumatice, inflamatorii sau tumorale);
c. raporturi superioare: - faţa inferioară a lobului temporal al emisferei cerebrale.
d. raporturi laterale: - postero-lateral se află o proeminenţă inconstantă a stâncii temporalului numită tuberculul retrogasserian al lui Princeteau; neomologat, inconstanţa acestuia îl face inadecvat ca reper în chirurgie; - artera meningee medie – urcă prin gaura spinoasă, adoptând ulterior un traiect extradural în zona decolabilă a durei mater;
e. raporturi mediale: - partea posterioară a peretelui lateral al sinusului cavernos (raportul cu sinusul cavernos trebuie urmărit în cursul intervenţiilor chirurgicale pentru a nu deschide accidental sinusul);
12
- prin intermediul peretelui lateral al sinusului cavernos ganglionul trigeminal vine în raport cu segmentul cavernos al arterei carotide interne şi cu nervii oculomotor (III), trohlear (IV) şi abducens (VI).
2.3 Nervul oftalmic
1/ senzitiv
2/ ramura medială, cea mai subţire, a n.trigemen de la origine trece anterior spre F.O.S. în peretele lateral al sinusului cavernos
înainte de a intra în orbită se împarte în cele 3 ramuri 3/ traiect terminale: nn.lacrimal, frontal şi trohlear şi raporturi înainte de a se termina trimite r.meningeală recurentă pentru cortul cerebelului
NERVUL LACRIMAL � intră în orbită prin partea laterală a F.O.S. (lateral de inelul Zinn) � merge în lungul marginii superioare a m.drept lateral (însoţit pe partea
laterală de artera lacrimală - din a.oftalmică) � la nivelul peretelui lateral al orbitei se anastomozează cu n.zigomatic; pe
această cale primeşte fibrele parasimpatice ale gg.pterigopalatin pentru glanda lacrimală
� intră în glanda lacrimală şi dă filete pentru conjunctiva şi pielea pleoapei
superioare dar şi pentru glanda lacrimală NERVUL FRONTAL - ramura cea mai voluminoasă - intră în orbită prin F.O.S. (supero-lateral de mm.globului ocular) - se îndreaptă anterior, între m.ridicător al pleoapei superioare şi tavanul orbitei - aproximativ la jumătatea distanţei dintre vârful şi baza orbitei trimite 2 ramuri: nn.supraorbital şi supratrohlear
nervul supraorbital
13
- iese prin gaura supraorbitală şi urcă pe scuama frontală2 însoţit de vasele supraorbitale
- acoperit de mm.sprâncenei - va trece în ţesutul subcutanat al regiunii
frontale - dă filete la pleoapa superioară - trimite un ram medial şi unul lateral prin
care inervează: > pielea frunţii > mucoasa sinusului frontal > periostul
nervul supratrohlear � în apropiere de aditusul orbitei se
îndreaptă antero-medial şi trece pe deasupra trohleei m.oblic superior al globului ocular
� părăseşte orbita la nivelul incizurii frontale
� este însoţit de vasele supratrohleare � trimite ramuri pentru pielea la nivelul
glabelei şi pleoapa superioară NERVUL NASOCILIAR - intră în orbită prin F.O.S. (partea medială, la interiorul inelului tendinos comun, printre rr.superioară şi inferioară ale n.III) - trece superior de n.optic şi a.oftalmică între mm.drept superior şi oblic superior ai globului ocular la nivelul peretelui medial al orbitei RAMURILE N.NASOCILIAR
r.comunicantă cu gg.ciliar
este rădăcina senzitivă a acestui gg.
n.etmoidal posterior3
- trece, cu vasele etmoidale posterioare, prin canalul etmoidal posterior - inervează celule etmoidale posterioare şi sinusul sfenoidal
2 presiunea digitală a acestuia la nivelul găurii (sau incizurii) supraorbitale accentuează durerea din cursul nevralgiei supraorbitale şi o diferenţiază de durerea din cursul sinuzitei maxilare (accentuată la presiune directă pe os) 3 n.sfenoetmoidal Luschka
14
nn.ciliari lungi - însoţesc n.optic - inervează senzitiv corpul ciliar, corneea şi irisul - conţin fibre simpatice pentru m.dilatator al pupilei
n.etmoidal anterior
- cu vasele etmoidale anterioare traversează canalul etmoidal anterior şi ajunge în fosa craniană anterioară (pe lama ciuruită a etmoidului, sub dura mater) - părăseşte FCA printr-un orificiu anterior al lamei ciuruite şi ajunge în fosa nazală - continuă în şanţul de pe faţa internă a osului nazal şi iese printre acest os şi cartilajul nazal - trimite ramuri nazale:
o nazale interne pentru mucoasa tavanului fosei nazale (anterior de regiunea olfactivă), mucoasa anterioară a cornetelor şi mucoasa anterioară a septului nazal osos
o nazale mediale - pentru septul cartilaginos
o nazale laterale - pentru partea anterioară a peretelui lateral al cavităţii nazale
o nazale externe - pentru pielea vârfului şi aripii nasului
nervul infratrohlear
- trece pe sub trohleea m.oblic superior - trimite ramuri palpebrale pentru: sacul lacrimal, caruncula lacrimală şi extremităţile mediale ale pleoapelor - inervează şi pielea de la nivelul rădăcinii nasului
2.4 Nervul maxilar
Este ramura mijlocie a n.trigemen (V) � este format de fibre senzitive cu origine în gg.trigeminal Gasser ESTE NERV SENZITIV
2.4.1 Traiect,raporturi
a/ pleacă din gg.trigeminal b/ prima porţiune este în fosa craniană medie, extradurală, inferior de lobul temporal cerebral; c/ a doua porţiune - în gaura rotundă; pe aici n. maxilar trece din fosa craniană medie în fosa pterigopalatină, împreună cu venele emisare Nuhn (între sinusul cavernos al durei mater şi plexul venos pterigomaxilar); d/ a treia porţiune este în fosa pterigopalatină:
• traiect în baionetă sub tavanul fosei pterigopalatine
15
• infero-medial are gg.pterigopalatin – gg.parasimpatic ataşat morfologic n. maxilar dar care funcţional aparţine n.VII
• a.maxilară trece inferior de n.maxilar, dinspre lateral spre medial e/ a patra porţiune este în fisura pterigomaxilară, superior de artera maxilară şi plexul pterigomaxilar venos, pe faţa posterioară a maxilarului unde lasă şanţ osos, deasupra tuberozităţii;
e/ se continuă în orbită cu numele de nerv infraorbital (r.terminală)
Fig. 2.2 – Nervul maxilar – traiect „în baionetă” prin gaura rotundă, fosa pterigopalatină, fisura pterigomaxilară, continuat ca nerv
infraorbital la nivelul planşeului orbitei.
16
2.4.2 Ramurile nervului maxilar - sistematizare
A) colaterale directe ale nervului maxilar � r.meningeală � nn.pterigopalatini � n.zigomatic � nn.alveolari posteriori superiori
B) distribuţia nervului maxilar prin ramurile ganglionului pterigopalatin:
a. rr.nazale postero-superioare b. r.faringiană c. nn.palatini mare şi mici d. rr.orbitale
C) distribuţia nervului maxilar prin nervul infraorbital: 1. colateralele nervului infraorbital:
a. nn.alveolari superiori mijlocii b. nn.alveolari superiori anteriori
2. ramurile terminale externe ale nervului infraorbital a. r.palpebrală inferioară b. rr.nazale externe c. rr.nazale interne d. rr.labiale superioare e. rr.cutanate infraorbitale
R.MENINGEE - inervează dura mater din fosa craniană medie
2.4.3 N.zigomatic
→ se desprinde din n.maxilar în fosa pterigopalatină; conţine fibre senzitive trigeminale şi fibre parasimpatice opstganglionare din gg.pterigopalatin. → trece în orbită prin fisura orbitală inferioară → merge pe peretele lateral al orbitei, inferior de n. lacrimal → intră în canalul zigomatic prin gaura zigomaticoorbitală şi se împarte în 2 ramuri: r.zigomaticofacială şi r.zigoma-ticotemporală a/ r.zigomaticofacială � iese prin gaura zigomaticofacială de pe faţa laterală a osului
zigomatic � inervează pielea regiunii zigomatice
17
b/ r.zigomaticotemporală � iese prin gaura zigomaticotemporală a osului zigomatic � inervează senzitiv pielea de la partea anterioară a regiunii temporale � din n.zigomatic pleacă o ramură comunicantă cu n.lacrimal
� pe anastomoza cu n.lacrimal trec fibre parasimpatice postganglionare ale gg. pterigopalatin pentru glanda lacrimală
2.4.4 Nn.pterigopalatini
� în fosa pterigopalatină unde unesc n.maxilar la gg.pterigopalatin; � fibrele trigeminale conduse prin aceşti nervi iau calea rr.gg.
pterigopalatin şi asigură distribuţia n.maxilar la nivelul: a) mucoasa palatină b) mucoasa nazală (partea posterioară a fosei nazale) c) mucoasa nasofaringiană şi tubară d) mucoase sinusale sfenoidală & etmoidală e) periostul orbitei
2.4.5 Nn.alveolari superiori posteriori
• pleacă din n.maxilar în şanţul n.maxilar (fisura pterigomaxilară) • coboară pe tuberozitatea maxilarului, printre a.alveolară postero-
superioară şi vv.plexului pterigomaxilar (elementele vasculare pot fi lezate în cursul anesteziilor la tuberozitate, urmând producerea unui hematom local); posterior de tuberozitate are traiect artera maxilară.
• dau ramuri în orificiile alveolare de la nivelul tuberozităţii ce vor continua în canalicule alveolare din grosimea peretelui posterior al sinusului maxilar;
• ramuri superficiale coboară pe tuberozitate la mucoasa alveolară vestibulară din dreptul molarilor
• inervează � mucoasa sinusală maxilară (perete posterior); � molarii superiori (cu excepţia rădăcinii meziovestibulare a M1) şi aparatul parodontal la acest nivel;
� mucoasa alveolară vestibulară superioară la nivelul molarilor superiori (şi fornixul vestibular, şi gingia respectivă);
� osul alveolar. • Se anesteziază la tuberozitatea maxilarului.
18
19
2.4.6 N.infraorbital
a/ continuă în orbită nervul maxilar b/ intră în orbită : împreună cu a.infraorbitală (r.din a.maxilară), prin fisura orbitală inferioară (artera va merge medial de nerv) c/ în orbită: este pe peretele inferior al orbitei, în şanţul infraorbital şi apoi în canalul infraorbital
- peretele inferior al orbitei corespunde peretelui superior al sinusului maxilar; deci n.infraorbital are traiect în peretele superior al sinusului maxilar; dehiscenţa canalului spre sinus explică nevralgia infraorbitală din cursul sinuzitei maxilare.
d/ iese la faţă prin gaura infraorbitală de pe faţa anterioară a corpului osului maxilar; după emergenţă prin acest orificiu se află profund de m.ridicător al buzei superioare şi se împarte în ramurile terminale externe. e/ are 2 grupe de ramuri: • nn.alveolari superiori – pt.aparatul dento-parodontal la nivelul
premolarilor şi frontalilor maxilari şi mucoasa sinusală maxilară; • rr.externe - la faţă, alcătuiesc „pes anserinus minor” în regiunea
infraorbitală profund de m.ridicător al buzei superioare.
NN.ALVEOLARI SUPERIORI - coboară în pereţii sinusului maxilar - inervează dinţii superiori şi mucoasa sinusală maxilară, astfel: • n.alveolar superior mijlociu – desprins în şanţul infraorbital; coboară
în peretele lateral al sinusului maxilar şi inervează mucoasa sinusului maxilar şi premolarii superiori (dinte, parodonţiu). Uneori inervează şi rădăcina meziovestibulară a M1.
• nn.alveolari superiori anteriori – coboară în canaliculul sinuos din grosimea peretelui anterior al sinusului maxilar; se distribuie dinţilor frontali superiori (frecvent şi incisivul central superior de partea opusă), mucoasei sinusului maxilar dar şi mucoasei din partea anterioară a planşeului fosei nazale. Se pot anestezia prin injectare în canalul infraorbital.
RR.EXTERNE • rr.palpebrale inferioare - la pleoapa inferioară
20
• rr.nazale externe - la aripa nasului • rr.nazale interne - la vestibulul nazal • rr.labiale superioare - la buza superioară (rr.cutanate şi mucoase) • rr.mucoase pentru: gingia, mucoasa alveolară vestibulară şi
mucoasa fundului de sac (fornix vestibular) la nivelul frontalilor şi premolarilor superiori
• rr.cutanate infraorbitale – la tegumentul de la nivelul feţei anterioare a corpului maxilarului.
� pe calea plexului anastomotic (plex infraorbital) cu rr.n.VII primesc fibrele parasimpatice ale ganglionului otic destinate glandelor labiale superioare.
2.5 Nervul mandibular
Ram mixt al trigemenului, se formează în gaura ovală din două rădăcini: (a) una senzitivă plecată din ganglionul trigeminal şi (b) una motorie reprezentată de rădăcina motorie a trigemenului.
- fibrele somatosenzitive provin din ganglionul trigeminal - fibrele branhiomotorii (este nervul primului arc branhial) provin
din nucleul motor trigeminal localizat în punte. În gaura ovală trece împreună cu artera meningee accesorie şi cu plexul
venos al găurii ovale ce face legătura între sinusul cavernos şi plexul venos pterigoidian.
Inferior de gaura ovală se află în profunzimea fasciculului superior al pterigoidianului lateral, sub tavanul fosei infratemporale, în spaţiul pterigoidian. Postero-intern are ataşat morfologic ganglionul otic iar posterior de nervul mandibular trece la gaura spinoasă artera meningee medie.
RAMURILE NERVULUI MANDIBULAR � ramura meningeală recurentă (Luschka, nerv spinos) � trunchiul posterior, din care pleacă:
i. nervul auriculotemporal ii. nervul alveolar inferior
iii. nervul lingual � trunchiul comun al nervilor pentru muşchii:
i. pterigoidian medial ii. tensor al vălului palatin
iii. tensor al timpanului � trunchiul anterior care trimite:
21
i. trunchiul temporobucal – la rândul lui acesta va da:
1. rr.pterigoidiene laterale 2. n.bucal 3. n.temporal profund anterior
ii. nervul temporal profund mijlociu iii. trunchiul temporomaseterin = din acesta vor
pleca: 1. n.temporal profund posterior 2. n.maseterin
Fig. 2.3 – Schema ramurilor nervului mandibular.
22
Fig. 2.4 – Vedere internă a nervului mandibular.
23
Fig. 2.5 – Secţiune frontală a capului la nivelul regiunii infratemporale şi spaţiului pterigomandibular.
24
Fig. 2.6 – Raporturile m.pterigoidian lateral cu ramurile nervului mandibular.
25
Fig. 2.7 – Nervul lingual
26
2.5.1 Nervul auriculotemporal
1.senzitiv 2.origine în fosa infratemporală prin 2 rădăcini din trunchiul posterior al n.mandibular (printre acestea urcă a.meningee medie spre gaura spinoasă) 3.se îndreaptă posterior, în butoniera retrocondiliană Juvara (se găseşte între condilul mandibulei şi lig. sfenomandibular, superior de vasele maxilare) 4.trece în loja parotidiană în care străbate polul superior al glandei parotide (în glandă trece medial de a.temporală superficială) 5.în parotidă devine ascendent şi părăseşte polul superior al parotidei, posterior de vasele temporale superficiale (alcătuiesc pediculul superior parotidian) 6.în alcătuirea mănunchiului temporal superficial trece peste rădăcina posterioară a procesului zigomatic al temporalului în ţesutul subcutanat al regiunii temporale
RAMURI COLATERALE
� rr.comunicante cu gg.otic (prin care primeşte fibrele parasimpatice destinate glandei parotide)
� rr.vasculare (filete anastomotice pentru plexurile simpatice ale aa.meningee medie şi maxilară - pe această cale pot fi transferate la parotidă fibrele simpatice postganglionare)
� r.comunicantă cu n.alveolar inferior � rr.articulare (la ATM) � rr.comunicante cu n.VII intraparotidian (anastomoza Riche-Cannieu
prin care fibre parasimpatice iau calea facialului spre glandele vestibulului bucal)
� r.comunicant cu plexul carotic extern (aceeaşi semnificaţie cu cele pt.plexurile maxilarei şi meningeeei medie)
� rr.parotidiene (cuprind fibrele vegetative pentru parotidă) � nn.meatului auditiv extern (la pielea meatului, din ramul superior
pleacă r.membranei timpanului pentru faţa externă a acesteia) � nn.auriculari anteriori - pentru pielea tragusului, părţii anterioare a
pavilionului urechii
RR.TERMINALE = rr.temporale superficiale = inervează senzitiv pielea postero-superioară a regiunii temporale (antero-superior de pavilionul urechii)
afecţiunile parotidei produc sindromul auriculotemporal manifestat clinic prin dureri în teritoriul de distribuţie al nervului
27
Fig. 2.8 – Anastomoza intraparotidiană a nervilor facial şi auriculotemporal. 1.n.mandibular; 2.n.lingual; 3.n.alveolar inferior; 4.n.auriculotemporal; 5.n.facial; 6.a.carotidă externă; 7.a.maxilară;
8.a.temporală superficială; 9.anastomoza Cannieu – Riche dintre nn.auriculotemporal şi facial.
2.5.2 Nervul alveolar inferior
Este nerv mixt; fibrele branhiomotorii prin n.milohioidian inervează
muşchi derivaţi din arcul 1 faringian) iar fibrele somatosenzitive inervează
hemimandibula respectivă şi aparatul dentoparodontal, tegumentul mentonului şi
buza inferioară.
Origine: din trunchiul posterior al nervului mandibular, în spaţiul pterigoidian (profund de m.pterigoidian lateral).
Traiect: descendent, înaintea nervului lingual, la nivelul spaţiului interpterigoidian, între:
- m.pterigoidian lateral ce are profund aponevroza pterigo-temporo-mandibulară;
28
- m.pterigoidian medial ce are superficial aponevroza interpterigoidiană.
Continuă în spaţiul pterigomandibular şi pătrunde prin gaura mandibulară în canalul mandibular pe care îl străbate până la nivelul premolarilor unde se termină prin nervul mental şi nervul incisiv.
� în spaţiul pterigomandibular este situat între
ramura mandibulei (lateral) şi muşchiul
pterigoidian medial (medial); are pe faţa profundă
ligamentul sfenomandibular, are anterior nervul
lingual iar artera alveolară inferioară (ram al
maxilarei) coboară posterior de nervul alveolar
inferior
� n.lingual poate fi însoţit (50%) de artera lui
JUVARA
� a.alveolară inferioară e însoţită de plexul venos
alveolar inferior
� înainte de a pătrunde în canalul mandibular emite
nervul milohioidian
Fig. 2.9 – Situaţia canalului mandibular (după Carter şi Keen)
în spaţiul pterigomandibular se realizează anestezii: - la torusul Weissbren > nn.bucal, lingual şi alveolar inferior
- la spina Spix > nn.alveolar inferior şi lingual
29
N.alveolar inferior intră prin gaura mandibulară în canalul mandibular şi corespunde topografiei acestuia (în ansamblu, canalul coboară şi se vestibularizează în corpul mandibulei): 1) după Carter şi Keen (vezi schema) = canalul mandibular:
I. poate avea situaţie înaltă (sub apexuri) II. poate avea situaţie joasă
III. poate avea situaţie joasă iar NAI dă rr.distincte la molari 2) după Nortje (studiu pe 3612 cazuri):
- localizare înaltă (la 2 mm de apexurile M1 şi M2 ) - localizare intermediară - localizare joasă - alte variante: canal mandibular duplicat ; absenţa parţială /
totală a canalului (fără perete compact) ; asimetria bilaterală Înainte de a intra în canalul mandibular din NAI pleacă
N.MILOHIOIDIAN care coboară în şanţul milohioidian al mandibulei şi trece apoi profund de glanda submandibulară, la nivelul planşeului bucal ; va inerva m.milohioidian şi pântecele anterior al m.digastric.
În canalul mandibular, după Nomina Anatomica, NAI formează plexul dentar inferior ce dă ramuri dentare inferioare (la dinţii inferiori de acea parte) şi rr.gingivale inferioare.
N.MENTAL4 (cel mai puternic ram terminal) iese prin canalul mental şi gaura mentală şi dă :
- rr.cutanate mentale (la menton) - rr.labiale inferioare, cutanate şi mucoase, la buza inferioară
variaţia morfologică a NAI • trunchi unic la origine al nn.lingual şi alveolar inferior, ce ţine până la gaura
mandibulară
• poate prezenta o butonieră traversată de a.maxilară
• poate avea rădăcini accesorii din nn.lingual şi/sau auriculotemporal
• n.milohioidian poate de filete la : mm.coborâtor al unghiului gurii şi platysma, pielea submentală, glanda submandibulară
• NAI printre rădăcinile M3
• ramificarea intracanalară a NAI : - fie se bifurcă (n.alveolar inferior propriu-zis şi n.mental) - fie se trifurcă (ram pentru dinţii laterali, n.incisiv pentru frontali şi
n.mental) 4 n.mental se anesteziază: a) fie la gaura mentală = anestezia n.mental; b) fie prin injectarea în canalul mental = anestezia concomitentă a nn.mental şi incisiv
30
o n.incisiv poate fi unic o sau poate fi înlocuit de filete pentru canin/IL/IC
- fie formează un plex alveolar inferior abundent din care se va desprinde n.mental
Fig. 2.10 – Inervaţia cutanată a feţei (după Paturet)
2.5.3 Nervul bucal
Nerv senzitiv având originea în fosa infratemporală, între fasciculele muşchiului pterigoidian lateral, din trunchiul temporobucal al nervului mandibular. Traiect şi raporturi:
1) coboară superficial de fasciculul inferior al pterigoidianului lateral, unde încrucişează artera maxilară şi i se alătură artera bucală (ram al maxilarei);
a. la acest nivel se găseşte în intervalul dintre tuberozitatea maxilarului (pe care au traiect nervii alveolari posteriori superiori) şi coronoida mandibulei la nivelul căreia se inseră muşchiul temporal
b. corespunde astfel unghiului anterior al trigonului infraincizural Berg al mandibulei
31
2) cu artera bucală înaintea lui ajunge pe faţa externă a muşchiului buccinator, în profunzimea corpului adipos al obrazului, la nivelul bazei procesului coronoid
a. la obraz ocupă loja geniană Ramurile nervului bucal:
1) ramuri superficiale, cutanate, pentru pielea obrazului 2) ramuri profunde, mucoase, ce perforează buccinatorul şi inervează:
b. mucoasa obrazului c. mucoasa retromolară d. gingia, mucoasa alveolară vestibulară şi mucoasa fundului de sac
(fornix vestibular) la nivelul PM2 şi molarilor mandibulari
2.5.4 Nervul lingual
Origine: din trunchiul posterior al nervului mandibular, în fosa infratemporală, profund de muşchiul pterigoidian lateral. Nerv senzitiv. Traiect descendent, la nivelul:
1) spaţiul interpterigoidian (profund de fasciculul inferior al pterigoidianului lateral, între aponevroza interpterigoidiană şi aponevroza pterigo-temporo-mandibulară);
a. la acest nivel sau mai jos primeşte pe faţa posterioară coarda timpanului
b. artera maxilară îl încrucişează prin lateral atunci când artera e profund de pterigoidianul lateral; în varianta superficială pterigoidianul lateral separă artera maxilară de nervii lingual şi alveolar inferior
2) spaţiul pterigomandibular (între ramura mandibulei şi muşchiul pterigoidian medial):
a. este anterior de ligamentul sfenomandibular şi de nervul alveolar inferior
b. i se alătură artera nervului lingual a lui JUVARA (în circa 50%) c. prelungirea pterigomandibulară a corpului adipos al obrazului îl separă
antero-lateral de pachetul vasculonervos bucal, coronoida mandibulei şi muşchiul temporal.
3) de la marginea anterioară a pterigoidianul medial va continua submucos, la nivelul şanţului paralingual:
a. în dreptul alveolei molarului 3 mandibular poate fi anesteziat prin injectare submucoasă dar poate fi şi lezat în cursul intervenţiilor asupra molarului de minte
b. iniţial corespunde infero-lateral glandei submandibulare c. apoi trece în segmentul submucos al interstiţiului hiogloso-
milohioidian – aici „ia la braţ” prin lateral ductul Wharton
32
d. va continua în spaţiul submucos sublingual, medial de pachetul glandular sublingual, terminându-se prin ramuri linguale, pentru mucoasa pe ambe feţe a corpului limbii.
Ramurile nervului lingual:
1) anastomotice, cu: a. coarda timpanului b. nervul alveolar inferior c. ganglionul submandibular d. nervul hipoglos e. nervul milohioidian (anastomoza transmilohioidiană a lui SAPPEY)
2) rr.pentru isthmus faucium (sau rr.tonsilare, sau rr.istmului bucofaringian; „fauces” = gâtlej): desprinse din segmentul submucos iniţial, inervează:
a. tonsila palatină b. peretele orofaringian c. mucoasa şanţului paralingual (gingivolingual)
3) nervul sublingual: trece pe faţa laterală a pachetului glandular sublingual şi inervează:
a. glanda sublinguală b. mucoasa sublinguală c. mucoasa alveolară linguală la nivelul hemiarcadei respective d. aduce fibre parasimpatice postganglionare de la ganglionul
submandibular şi poate avea ataşat morfologic ganglionul sublingual al lui Blandin
4) ramurile terminale linguale însoţesc artera profundă a limbii şi inervează senzitiv limba trigeminală (corpul limbii)
a. transmit papilelor fungiforme fibrele gustative ale corzii timpanului b. transmit glandelor linguale anterioare fibrele parasimpatice ale
gg.submandibular
2.5.5 Teritoriul motor al nervului mandibular
Nervul mandibular inervează muşchii dezvoltaţi din primul arc branhial (arcul I faringian, arcul mandibular).
MUŞCHI INERVAT
RAMURA NERVULUI MANDIBULAR ALOCATĂ MUŞCHIULUI
muşchiul temporal
1) nervul temporal profund anterior din trunchiul temporobucal al mandibularului;
2) nervul temporal profund mijlociu din trunchiul anterior al mandibularului;
3) nervul temporal profund posterior din trunchiul
33
temporomaseterin al mandibularului.
muşchiul maseter
- nervul maseterin plecat din trunchiul temporomaseterin al mandibularului („anestezia” în trismus a acestui nerv la incizura mandibulei)
muşchiul pterigoidian
lateral
- primeşte două filete, unul la fasciculul superior şi unul la fasciculul inferior, plecate din trunchiul temporobucal al mandibularului
muşchiul pterigoidian
medial muşchiul tensor al vălului palatin muşchiul tensor
al timpanului
aceşti trei muşchi sunt inervaţi din acelaşi trunchi nervos, prin ramuri musculare individuale
muşchiul milohioidian
pântecele anterior al muşchiului digastric
- aceşti doi muşchi ai planşeului bucal sunt inervaţi prin nervul milohioidian ce se desprinde din nervul alveolar inferior
2.5.6 Inervaţia cutanată a feţei
ETAJUL FACIAL
SUPERIOR = din n.oftalmic
1) n.supraorbital (din n.frontal) inervează: a. pielea frunţii b. pleoapa superioară
2) n.supratrohlear (din n.frontal) inervează: a. pielea frunţii (paramedian, la nivelul
glabelei) b. pleoapa superioară c. rădăcina nasului (eventual)
3) n.infratrohlear (din n.nasociliar) inervează: a. rădăcina nasului b. comisura palpebrală medială
4) r.nazală externă din n.etmoidal anterior (n.dorsal nazal al lui Trollard) inervează: dorsul nasului şi lobulul (vârful) nasului, aripa nasului şi vestibulul nazal (şi acesta e tapetat de tegument)
34
5) n.lacrimal dă rr.palpebrale ce inervează extremitatea laterală a pleoapei superioare
ETAJUL FACIAL
MIJLOCIU = din n. maxilar
1) n.infraorbital inervează: a. pleoapa inferioară b. aripa nasului c. vestibulul nazal d. pielea infraorbitală e. buza superioară
2) n.zigomaticofacial (din n.zigomatic) inervează pielea regiunii zigomatice (pometul obrazului)
ETAJUL FACIAL
INFERIOR = din n. mandibular şi plexul cervical
1) n.bucal inervează pielea obrazului 2) n.mental (din n.alveolar inferior) inervează
pielea mentonului şi buza inferioară 3) n.auricular mare dă rr.anterioare la pielea
regiunii parotideomaseterice
35
3 Nervul facial
3.1 Generalităţi � Nervul facial este un nerv mixt, nervul celui de-al 2-lea arc
branhial (arcul hioidian); are pe traiect un ganglion senzitiv =
ganglionul geniculat localizat intrapietros în canalul facialului.
� Nervul facial are o rădăcină motorie (n.VII, între trunchiul
cerebral şi gg.geniculat) şi o rădăcină senzitivo-senzorială
reprezentată de n.intermediar Wrisberg (VII bis); cele două
rădăcini părăsesc trunchiul cerebral în şanţul bulbopontin
(originea aparentă) şi trec spre porul acustic intern.
� Rădăcina motorie cuprinde fibre branhiomotorii şi
parasimpatice preganglionare (pentru gg.pterigopalatin) iar
n.intermediar cuprinde fibre senzitive, senzoriale şi
parasimpatice preganglionare pentru gg.submandibular.
3.2 Originea nervului facial
ORIGINEA APARENTĂ – şanţul bulbopontin (faţa anterioară a trunchiului cerebral), în foseta supraolivară, împreună cu nn.VII bis şi VIII.
ORIGINEA REALĂ : 2) fibrele aferente au origine în ganglionul geniculat de pe traiectul
nervului ; 3) fibrele parasimpatice preganglionare au origine în punte în nucleii
salivator superior şi lacrimal 4) fibrele branhiomotorii au origine în punte în nucleul motor al
facialului
36
Fig. 3.1 – Originile aparente ale nervilor cranieni
37
Fig. 3.2 – Împărţirea fundului meatului acustic intern
38
Fig. 3.3 – Componenta funcţională a facialului
3.3 Componenta funcţională a nervului VII
fibre somatosenzitive
(SAG)
> ORIGINE: gg.geniculat > TERITORIU: tegumentul regiunilor
39
auriculară (zona Ramsay-Hunt) şi retroauriculară > PROIECŢIA CENTRALĂ: nucleii senzitivi trigeminali din bulb şi punte
fibre gustative (VAS)
> ORIGINE: gg.geniculat > TERITORIU: mugurii gustativi de la nivelul: corpului limbii, mucoasei palatine posterioare > PROIECŢIA CENTRALĂ: nucleul gustativ Nageotte ce reprezintă porţiunea rostrală a nucleului solitar din bulb
fibre viscerosenzitive
(VAG)
> ORIGINEA: gg.geniculat > TERITORIU: ţesuturi profunde ale feţei (mucoasa posterioară a fosei nazale) > PROIECŢIE CENTRALĂ: bulb, nucleul solitar
fibre parasimpatice preganglionare
(VEG)
1) fibre cu ORIGINE în punte, în nucleul lacrimal (lacrimomuconazal Yagita) = iau calea n.pietros mare, au releu în gg.pterigopalatin şi INERVEAZĂ: glanda lacrimală, glandele mucoasei nazale, palatine, nasofaringiene 2) fibre cu ORIGINE în punte, în nucleul salivator superior: iau calea n.coarda timpanului, au releu în gg.submandibular şi INERVEAZĂ glandele sublinguală, submandibulară şi glandele linguale anterioare
fibre branhiomotorii
(VES)
> ORIGINE în punte, în nucleul motor al facialului > fibrele branhiomotorii se arcuiesc dorsal la nivelul punţii şi înconjură nucleul n.VI (formează astfel genunchiul intern al facialului ce determină pe faţa posterioară a punţii o proeminenţă numită coliculul facialului) > INERVEAZĂ: m.scăriţei, m.stilohioidian,
40
pântecele posterior al digastricului, m.uvulei, m.ridicător al vălului palatin, mm.pieloşi ai extremităţii cefalice (deci inervează mm.derivaţi din mezenchimul arcului 2 branhial)
3.4 Traiectul şi raporturile n.facial
F.C.P. INTRACRANIAN
M.A.I.
INTRAPIETROS CANALUL FACIALULUI
SPAŢIUL STILODIGASTRIC
TRAIECT
EXTRACRANIAN LOJA PAROTIDIANĂ
41
42
RAPORTURI în şanţul
bulbopontin n.VII bis are o poziţie intermediară între n.VII, situat medial şi n.VIII, situat lateral
în fosa craniană posterioară
> nn.porului acustic intern au superomedial n.trigemen şi inferolateral nn.găurii jugulare
> traiect spre faţa posterioară a stîncii temporale, acoperit de punte, cerebel şi pedunculul cerebelos inferior > posibilitatea leziunilor nervoase în cursul meningitelor bazilare, tumorilor şi fracturilor de bază de craniu
în porul acustic intern
nn.VII, VII bis şi VIII, însoţiţi de vasele labirintice, intră în meatul acustic intern
în meatul acustic intern
> nn.VII, VII bis şi VIII posedă o teacă durală comună; aceasta aderă la pereţii MAI şi explică otoreea ce apare în cursul fracturilor stâncii (scurgerea lichidului cefalorahidian prin ureche) > prin intermediul peretelui MAI nn.au raport cu canalul carotic
la nivelul fundului MAI
� fundul meatului acustic intern prezintă o creastă transversală; antero-superior de ea este aria n.facial prin care nn.VII şi VII bis trec în canalul facialului; postero-superior de creasta transversală este aria vestibulară superioară sau utriculară (fibre vestibulare ale n.VIII)
� antero-inferior de creasta transversală este aria cohleară la nivelul căreia trec fibrele cohleare ale n.VII printr-o suprafaţă osoasă ciuruită numită tract spiral foraminos
� postero-inferior de creasta transversală este aria ves-tibulară inferioară sau saculară
în canalul facialului din
stânca temporalului facialul are 3
porţiuni: labirintică, timpanică şi mastoidiană
> canalul facialului are 3 părţi: prima, de la aria n.facial, este orizontală şi perpendiculară pe axul stâncii (situată superior de labirint); a 2-a este orizontală şi paralelă cu axul stâncii (formează proeminenţa canalului facialului la nivelul peretelui medial al urechii medii); a 3-a este verticală şi ţine până la gaura stilomastoidiană > între primele 2 porţiuni ale canalului facialului este genunchiul acestui canal (aici facialul prezintă genunchiul extern la nivelu căruia este gg.geniculat în care se termină n.VII bis) > unghiul dintre ultimele 2 porţiuni ale canalului facialului (cotul intrapietros al facialului) este inferior de aditus-ul antrului mastoidian;
43
> în cea de-a 2-a parte a canalului, n.VII este însoţit de r.pietroasă din a..meningee medie; în cea de-a 3-a porţiune este însoţit de vasele stilomastoidiene > ca şi canalul, n.VII are 3 segmente intrapietroase (L, T, M)>> segmentul timpanic este expus leziunilor în cursul fracturilor perpendiculare pe axul stâncii şi de asemenea leziunilor în cursul otitelor medii supurate >> cotul intrapietros al facialului poate fi lezat în cursul trepanaţiilor antrului mastoidian
iese din stâncă prin gaura
stilomastoidiană împreună cu vasele stilomastoidiene
în spaţiul stilodigastric
între pântecele posterior al digastricului şi m.stilohioidian, este însoţit inferior de vasele stilomastoidiene; pântecele posterior al digastricului serveşte drept reper chirurgical pentru descoperirea facialului
în loja parotidiană
pătrunde în glanda parotidă şi se ramifică terminal între lobii acesteia (lobul superficial şi lobul profund) – vezi rr.terminale
3.5 Ramurile n.VII
intrapietroase
� n.pietros mare (pleacă din gg.geniculat) � n.stapedius (din porţiunea mastoidiană) � n.coarda timpanului (din porţiunea
mastoidiană) � r.senzitivă a meatului acustic extern (pleacă
în vecinătatea găurii stilomastoidiene) colaterale
extrapietroase
� n.auricular posterior � r.comunicantă cu n.IX (formează ansa
Haller ce trece pe dinaintea jugularei interne)
� r.linguală � n.m.digastric � n.m.stilohioidian
terminale rr. temporale, zigomatice, bucale, marginală a mandibulei, cervicală
• Facialul intraparotidian fie se bifurcă (trunchiurile temporofacial şi cervicofacial), fie se trifurcă (trunchiurile temporofacial, transversofacial,
44
cervicofacial), fie formează plexul parotidian. Din trunchiurile respective sau din plexul parotidian pornesc ramurile terminale.
3.6 Nervul pietros mare
ORIGINE: din genunchiul extern al nervului facial, în canalul intrapietros al facialului. TRAIECT ŞI RAPORTURI:
2) iese din canalul facialului prin hiatusul n.pietros mare şi ajunge astfel pe faţa antero-superioară a stâncii temporale:
i. în fosa craniană medie ii. extradural
iii. în şanţul n.pietros mare iv. se îndreaptă antero-medial spre gaura ruptă, pe
sub cavumul Meckel 3) pătrunde în porţiunea laterală a găurii rupte şi se
angajează inferior de lingula sfenoidală unde i se alătură n.pietros profund (venit din plexul carotic intern) cu care alcătuieşte nervul canalului pterigoidian (nervul vidian)
4) nervul vidian pătrunde în canalul pterigoidian (vidian) traversând astfel rădăcina procesului pterigoidian, dinspre gaura ruptă spre fosa pterigopalatină
i. în canalul vidian este însoţit în contracurent de artera canalului pterigoidian (vidiană)
5) în fosa pterigopalatină nervul vidian ieşit din canalul vidian pătrunde în ganglionul pterigopalatin
COMPONENTA FUNCŢIONALĂ A N.PIETROS MARE
FIBRE PARASIMPATICE PREGANGLIONARE
cu originea în nucleul
lacrimal
(lacrimomuconazal
Yagita) din punte
reprezintă rădăcina
funcţională a
gg.pterigopalatin; după
sinapsă în ganglion,
fibrele postganglionare
inervează: glanda
lacrimală şi glande
45
mucoase (nazale,
palatine, faringiene)
fibre viscerosenzitive cu originea în ganglionul
geniculat
inervează porţiunea
posterioară a fosei nazale
şi tavanul cavităţii bucale
fibre branhiomotorii
� prezenţa în pietrosul
mare este disputată
� din nucleul motor al
facialului (punte)
vor lua calea nn.palatini
mici spre muşchii
ridicător al vălului
palatin şi m.uvulei
fibre gustative � cu originea în
ganglionul geniculat
pe calea nn.palatini se
distribuie mugurilor
gustativi din mucoasa
palatină
3.7 Coarda timpanului
ORIGINE: din porţiunea mastoidiană a facialului, în canalul facialului, la câţiva mm. deasupra găurii stilomastoidiene. TRAIECT ŞI RAPORTURI:
1) din canalul facialului se îndreaptă înainte şi trece în cavitatea timpanică prin canaliculul posterior al
corzii timpanului; 2) traversează cavitatea timpanică (traiectul arcuit la
acest nivel îi justifică denumirea) unde face un arc concav inferior, pe deasupra membranei timpanului:
• trece printre mânerul ciocanului (extern) şi nicovală;
3) părăseşte cavitatea timpanică prin canaliculul anterior al corzii timpanului (HUGHIER) şi ajunge astfel în scizura lui GLASSER (fisura pietrotimpanică):
• la acest nivel intră în cavitatea timpanică artera timpanică anterioară, ram al maxilarei;
• în scizura Glasser coarda timpanului se află extraarticular, profund de capsula A.T.M.;
46
4) traiect extracranian oblic antero-inferior: • medial de spina sfenoidului şi
ligamentul sfenomandibular; • în fosa infratemporală, profund de
pterigoidianul lateral şi medial de n.auriculotemporal, a.meningee medie şi n.lingual;
• trece inferior de ganglionul otic la care trimite o comunicantă;
5) pătrunde în nervul lingual fie în spaţiul pterigoidian fie în spaţiul interpterigoidian:
• rar continuă alăturat nervului lingual cu care doar se anastomozează printr-o comunicantă;
6) pe calea nervului lingual fibrele corzii timpanului sunt conduse:
• la gg.submandibular şi sublingual; • la mugurii gustativi de la nivelul
limbii (anterior de V-ul lingual). COMPONENTA FUNCŢIONALĂ A CORZII TIMPANULUI:
1) fibre parasimpatice preganglionare: a. cu originea în punte în nucleul salivator superior; b. după sinapsa acestor fibre în ganglionii submandibular şi
sublingual, fibrele postganglionare se distribuie: i. glandei submandibulare
ii. glandelor sublinguale iii. glandelor linguale anterioare
2) fibre gustative: a. cu originea în ganglionul geniculat b. inervează corpul limbii înaintea V-ului lingual (papilele
fungiforme) 3) fibre branhiomotorii:
a. aduse prin scizura Glasser de coarda timpanului, trec în gg.otic de unde, mai departe, trec în pietrosul mare > nn. palatini > spre m.ridicător al vălului palatin şi m.uvulei
47
* leziunea facialului proximal de originea corzii timpanului produce paralizie
facială periferică însoţită de tulburări gustative; leziunea distală de originea corzii timpanului va da paralizie facială pur motorie
48
3.8 Porţiunea extracraniană a nervului facial
1) facialul părăseşte canalul facialului prin gaura stilomastoidiană şi coboară în spaţiul stilodigastric:
a. cu traiect oblic antero-infero-lateral; b. însoţit de artera stilomastoidiană la marginea lui inferioară; c. între pântecele posterior al digastricului şi m.stilhioidian; d. postero-lateral are procesul mastoidian;
2) pătrunde în parotidă pe faţa ei posterioară, în alcătuirea pediculului stilomastoidian:
a. în parotidă facialul formează plan anatomic dispus precum un „sem,n de carte” între partea superficială şi partea profundă a glandei
� în glandă fie se bifurcă (trunchiuri temporofacial şi cervicofacial), fie se trifurcă (trunchiuri temporofacial, transversofacial şi cervicofacial) fie se ramifică plexiform (plex parotidian).
� ramificaţia terminalã a facialului intraparotidian poartã numele de “pes anserinus major”
COLATERALELE EXTRAPIETROASE ALE FACIALULUI NERVUL AURICULAR POSTERIOR
o ocoleşte procesul mastoidian posterior de pavilionul urechii ;
o însoţit de a.auriculară posterioară o pe m.sternocleidomastoidian o prin ramura posterioară inervează
pântecele occipital al m.occipitofrontal o prin ramura anterioară inervează
mm.auriculari (posterior, superior) şi m.temporoparietal
N.M.STILOHIOIDIAN ŞI N.PÂNTECELUI POSTERIOR AL DIGASTRICULUI
� fie 2 ramuri separate de la origine, fie plecate în trunchi comun
� în spaţiul stilodigastric, inervează m.stilohioidian şi pântecele posterior al digastricului
RAMURA LINGUALĂ inconstantă, când există traversează loja paraamigdaliană, perforează constrictorul superior al faringelui şi trece între pilierul anterior al vălului palatin şi tonsila palatină inervează m.stiloglos, mucoasa bazei limbii, a pilierului anterior al vălului palatin şi mucoasa marginii anterioare a tonsilei palatine
49
RAMURA COMUNICANTĂ CU NERVUL GLOSOFARINGIAN
formează ansa HALLER la nivelul spaţiului retrostilian, pe dinaintea jugularei interne
RAMURA (RAMURILE) COMUNICANTĂ CU NERVUL AURICULOTEMPORAL
formează în parotidă anastomoza Cannieu – Riche, între nervul auriculotemporal şi trunchiul temprofacial pe această cale fibre parasimpatice ale gg.otic aduse prin auriculotemporal sunt transferate în facial
rr.temporale
o urcã din parotidã, peste arcul zigomatic, în regiunea temporală
o rr.temporale propriu-zise inervează mm.auriculari anterior şi superior
o rr.temporofrontale inervează m.temporoparietal şî pântecele frontal al m.epicranian
rr.zigomatice
o cele superioare (rr.palpebrale) inervează m.orbicular al ochiului şi m.sprâncenos (în chirurgia parotidei trebuie salvat prin disecţie fie n.VII fie, cel puţin, trunchiul temporofacial şi rr.zigomatice ce se distribuie la orbicularul ochiului = paralizia acestuia este urmatã de lagoftalmie în urmã cãreia apar leziuni ale corneei)
o trec peste m.maseter spre regiunea zigomaticã; inerveazã mm.din etajul mijlociu al feţei
rr.bucale o trec peste maseter în regiunea bucalã; se distribuie
mm.pieloşi din etajul mijlociu al feţei (în principal mm.periorali)
r.marginalã a mandibulei
o traiect superficial de m.maseter şi de vasele faciale (trebuie protejatã în cursul descoperirii acestor vase în şanţul premaseterin al mandibulei); inerveazã mm.pieloşi din etajul inferior al feţei
r.cervicalã o pentru m.platysma o formeazã cu n.transvers al gâtului ansa cervicalã
superficialã
50
4 Nervul glosofaringian Nerv mixt, predominant senzitiv; este nervul celui de-al treilea arc
branhial.
Are pe traiect doi ganglioni senzitivi: 1) ganglionul superior al glosofaringianului (Ehrenritter – Müller) –
în gaura jugulară 2) ganglionul inferior al glosofaringianului (gg.pietros Andersch) –
ocupă fossula petrosa
4.1 Componenta funcţională a n.glosofaringian
FIBRE SOMATOSENZITIVE (SAG): > au origine în gg.superior al n.glosofaringian ◊ culeg sensibilitatea generală cutanată de la nivelul zonei Ramsay-Hunt ◊ proiectează în trunchiul cerebral, la nucleii senzitivi trigeminali:
� sensibilitatea tactilă protopatică şi cea termoalgică sunt conduse la
nucleul tractului spinal trigeminal din bulb
� sensibilitatea tactilă epicritică şi cea presională sunt conduse la nucleul
principal senzitiv pontin (Dejerine)
� un contingent redus de fibre proprioceptive proiectează în nucleul
mezencefalic trigeminal; aceste fibre conduc stimuli de la fusurile
neuromusculare din muşchii inervaţi de nervul glosofaringian.
FIBRE VISCEROSENZITIVE (VAG): ◊ origine în gg.inferior al n.glosofaringian
� culeg sensibilitatea generală de la nivelul: o 1/3 posterioare a limbii o tonsilei palatine o faringelui superior (peretele posterior) o tubei auditive o celulelor mastoidiene o cavumului timpanic
� prelungirile centrale ajung în bulb > intră în fasciculul solitar şi se termină pe celulele nucleului tractului solitar
FIBRE GUSTATIVE (senzoriale, VAS): � au origine în gg.inferior al n.IX � culeg stimuli gustativi de la nivelul V-ului lingual şi părţii anterioare
a rădăcinii limbii
51
� central ajung în bulbul rahidian şi intră în fasciculul solitar; se termină în nucleul tractului solitar (nucleul gustativ Nageotte este porţiunea rostrală a nucleului solitar)
FIBRE AUTONOME REFLEXE (autonome VAS): � origine în gg.inferior � sunt distribuite la sinusul carotic şi glomusul carotic � proiectează în nucleul solitar; de aici al doilea neuron al căii
proiectează în nucleul dorsal al vagului; fibrele parasimpatice plecate din acesta din urmă influenţează activitatea nodului sinoatrial, nodului atrioventricular şi miocardului atrial
� reflexul sinusului carotic, cu calea aferentă reprezentată de fibrele glosofaringianului şi calea eferentă de fibrele rr.cardiace vagale constituie un mecanism fiziologic de reglare a presiunii arteriale a sângelui
� stimularea sinusului carotic determină scăderea reflexă a frecvenţei cardiace şi presiunii sângelui în artere
FIBRE PARASIMPATICE PREGANGLIONARE (VEG):
� origine în nucleul salivator inferior din bulbul rahidian � aceste fibre trec spre:
o ganglionul otic care este un ganglion previsceral; o ganglioni viscerali, de la nivelul plexului faringian, plexului
tonsilar şi plexului lingual o fibrele postganglionare ale gg.otic inervează glanda parotidă şi
glandele salivare mici ale vestibulului bucal
FIBRE BRANHIOMOTORII (VES): � pornesc din porţiunea rostrală a nucleului ambiguu din bulb � inervează muşchii constrictori faringieni, pe cei ai pilierilor vălului
palatin (palatoglos şi palatofaringian), stilofaringianul şi amigdaloglosul
4.2 Originea nervului glosofaringian
ORIGINEA APARENTĂ – sub forma a 3-4 filete radiculare, în şanţul retroolivar bulbar (şanţul lateral posterior, şanţul nervilor micşti), superior de filetele radiculare vagale. ORIGINEA REALĂ:
52
6) în ganglionul superior al glosofaringianului – fibrele somatoaferente generale
7) în ganglionul inferior al glosofaringianului – fibrele visceroaferente generale, fibrele senzoriale gustative şi fibrele autonome reflexe
8) în nucleul ambiguu din bulb – fibrele branhiomotorii
9) în nucleul salivator inferior bulbar – fibrele parasimpatice preganglionare
4.3 Traiectul nervului glosofaringian
1) de la origine filetele radiculare ale glosofaringianului se îndreaptă lateral, pe deasupra tuberculului jugular, spre gaura jugulară (în F.C.P.);
2) nervul glosofaringian traversează gaura jugulară, în segmentul ei antero-medial (este separat de nervii X [i XI la acest nivel prin prelungirea ligamentului jugular); în gaura jugulară are pe traiect ganglionul superior, In fossula petrosa are pe traiect ganglionul inferior
3) ajunge în segmentul superior al spaţiului retrostilian şi se îndreaptă antero-inferior, intersectând carotida internă prin lateral
4) străbate furca arterelor carotide (Farabeuf), printre mm.stilieni profunzi (stiloglos şi stilofaringian)
5) satelit stiloglosului traversează loja paraamigdaliană şi abordează rădăcina limbii unde se termină prin ramuri linguale
4.4 Ramurile nervului glosofaringian
RAMURI COLATERALE RAMURI TERMINALE � nervul timpanic (JACOBSON)
� r.comunicantă cu r.auriculară a
vagului
� r.comunicantă cu n.facial
� ramura sinusului carotic
� ramurile faringiene
� nervul m.stilofaringian
� ramurile tonsilare
ramurile linguale
53
Fig. 4.1 – Schema n.glosofaringian
54
4.4.1 Nervul timpanic
• ram din ganglionul inferior (Andersch), la nivelul fosetei pietroase a stâncii temporale
• componentă funcţională: • fibre parasimpatice preganglionare (din nucleul salivator
inferior bulbar) pentru glandele parotidă şi vestibulare bucale;
• fibre viscerosenzitive de la mucoasele cavumului timpanic, celulelor mastoidiene şi tubei auditive, cu originea în ganglionul inferior al n.IX, proiectează în nucleul solitar
• traiect şi raporturi: • urcă prin canaliculul timpanic, cu a. timpanică inferioară • trece în cavitatea timpanică, pe peretele medial, unde
contribuie la formarea plexului timpanic: � la plexul timpanic vin şi nn. caroticotimpanici din plexul
carotic intern � n.facial poate trimite şi el o ramură comunicantă cu plexul
timpanic • din plexul timpanic pleacă ramuri mucoase şi ramuri
anastomotice: • rr.mucoase conţin fibrele viscerosenzitive ale n.timpanic:
• ramura tubară – pentru mucoasa tubei auditive • ramurile timpanice – pentru mucoasa casei timpanului • ramuri mastoidiene – pentru mucoasa celulelor
mastoidiene • ramurile anastomotice sunt: ramura comunicantă cu n.pietros
mare şi nervul pietros mic:
NERVUL PIETROS MIC ► cuprinde fibrele parasimpatice preganglionare ale nervului
timpanic ► pleacă din plexul timpanic şi străbate segmentul superior al
canaliculului timpanic spre fosa craniană medie
55
► iese pe faţa antero-superioară a stâncii temporale, la nivelul fosei craniene medii, prin hiatusul nervului pietros mic, extradural şi anteroextern de hiatusul nervului pietros mare
► prin şanţul omonim se îndreaptă anterior şi va părăsi fosa craniană medie:
o fie prin canaliculul pietros al lui Arnold o fie prin gaura ovală o fie prin fisura sfenopietroasă
► ajunge sub tavanul fosei infratemporale şi pătrunde în gg.otic (ganglion anexat morfologic nervului mandibular dar care
funcţional aparţine glosofaringianului) • n.pietros mic este rădăcina parasimpatică a ganglionului otic
calea anastomotică de la ganglionul inferior al glosofaringianului
până la ganglionul otic se numeşte anastomoza lui Jacobson.
5 Ganglionii parasimpatici extracranieni
GANGLIONUL CILIAR aparţine funcţional
nervului III
GANGLIONUL PTERIGOPALATIN aparţine funcţional
nervului VII
GANGLIONUL SUBMANDIBULAR aparţine funcţional
nervului VII
GANGLIONUL OTIC aparţine funcţional
nervului IX
56
5.1 Ganglionul ciliar
1) ganglion periferic parasimpatic cranian: a. morfologic este ataşat nervului nasociliar (din n.oftalmic)
b. funcţional aparţine nervului III oculomotor
57
Fig. 5.1 – Rădăcina senzitivă a ganglionului ciliar. Schemă, vedere superioară, partea dreaptă.
2) are 3 rădăcini: a. rădăcina simpatică = este constituită din mai multe
filete venite din plexul carotic intern. Această rădăcină conţine fibre simpatice postganglionare din ganglionul cervical superior
58
b. rădăcina parasimpatică – pleacă din nervul m. oblic inferior (ce provine din n.III)
c. rădăcina senzitivă – are originea în nervul nasociliar; fibrele senzitive conduc stimuli de la globul ocular
3) aferenţa parasimpatică: din nucleul accesor autonom al oculomotorului (nucleul Edinger-Westphal) din mezencefal; fibrele trec în n.III şi fac sinapsă în gg.ciliar
4) eferenţa parasimpatică: prin nn.ciliari scurţi care pleacă din gg.ciliar şi inervează:
a. m.sfincter pupilar (intervine în reflexul fotomotor) b. m.ciliar (intervine în reflexul de acomodare)
5) fibrele simpatice traversează fără sinapsă gg.ciliar şi prin nn.ciliari scurţi se distribuie la m.dilatator pupilar.
5.2 Ganglionul pterigopalatin
5.2.1 Localizarea gg.pterigopalatin (GPP) şi
raporturile
1) în fosa pterigopalatină, anterior de orificiul canalului vidian, pe peretele medial al fosei în dreptul găurii sfenopalatine;
2) infero-medial de nervul maxilar şi posterior de un plan vascular reprezentat de artera maxilară ce are pe flancul anterior plexul venos pterigomaxilar;
3) postero-superior de corpul maxilarului; 4) medial de ganglion se află ramura faringiană a maxilarei şi artera
sfenopalatină; 5) lateral de ganglion trece artera canalului pterigoidian (artera vidiană).
5.2.2 Rădăcinile gg.pterigopalatin
► rădăcina parasimpatică – RĂDĂCINA FUNCŢIONALĂ – n.pietros mare (cu fibre preganglionare din nucleul lacrimal pontin, aduse prin n.facial; nn.pietros mare şi pietros profund compun nervul canalului pterigoidian sau nervul vidian)
► rădăcina senzitivă – DE TRANZIT – nervii pterigopalatini leagă ganglionul la nervul maxilar şi transferă fibre trigeminale ale maxilarului în ramurile ganglionare – nervul maxilar inervează senzitiv teritoriul în care distribuie ramuri GPP
► rădăcina simpatică – DE TRANZIT – n.pietros profund, desprins din plexul carotic intern la nivelul găurii rupte (aduce
59
fibre postganglionare din ganglionul cervical superior şi în gaura ruptă se alătură nervului pietros mare formând nervul vidian)
5.2.3 Ramurile gg.pterigopalatin
ramurile nazale postero-superioare
� trec în fosa nazală prin gaura sfenopalatină, însoţind artera sfenopalatină şi venele de la acest nivel (afluenţi ai plexului venos pterigomaxilar)
ramurile orbitale � străbat fisura orbitală inferioară şi trec în
orbită ramura faringiană
(nervul Bock) � străbate canalul palatovaginal
nervii palatini (mare, mic anterior, mic
posterior)
� străbat canalele palatine respective spre feţele inferioare ale palatului dur şi vălului palatin
� Ramurile nazale posterioare superioare laterale se distribuie
mucoasei cornetului nazal superior şi mijlociu şi mucoasei celulelor etmoidale posterioare.
� Ramurile nazale posterioare superioare mediale inervează porţiunea posterioară a septului nazal. Un ram nazal P-S-M cu un traiect mai lung, nervul nasopalatin al lui Scarpa, coboară oblic înainte şi în jos pe vomer; părăseşte fosa nazală prin canalul incisiv. Inervează mucoasa palatului dur, de acea parte, în dreptul dinţilor frontali maxilari, anastomozându-se cu nervul palatin mare.
� Din nervul palatin mare şi nu direct din GPP va pleca ramura nazală postero-infero-laterală ce străbate lama verticală a palatinului şi inervează mucoasa postero-inferioară a peretelui lateral al fosei nazale (meaturile mijlociu şi inferior, cornetul inferior).
� Nervul faringian (Bock) trece prin canalul palatovaginal şi ajunge la mucoasa din jurul orificiului faringian al tubei auditive şi la mucoasa sinusului sfenoidal.
� Ramurile orbitale trec prin fisura orbitală inferioară şi inervează mucoasa celulelor etmoidale posterioare şi periostul orbitei; iau parte la formarea plexului retroorbital şi transferă fibre vasodilatatorii din GPP, spre aa.etmoidale şi arterele cerebrale.
60
� Nervii palatini ajung în cavitatea bucală prin canalele palatine. Nervul palatin mare este cel mai voluminos. Părăseşte canalul palatin mare prin gaura palatină mare de pe palatul dur, iar după un traiect spre anterior se ramifică de obicei în 3 – 4 ramuri anastomozate între ele, care inervează mucoasa palatului dur până în dreptul caninilor. Se anastomozează cu nervul nasopalatin al lui Scarpa. Nervii palatini mici ajung în cavitatea bucală prin canalele şi găurile palatine mici. Inervează mucoasa velopalatină şi aduc fibre ale n.facial pentru m.ridicător al vălului palatin şi m.uvulei. Conţin fibre postganglionare pentru glandele mucoase velopalatine. Mucoasa palatină posterioară primeşte, prin nervii palatini, fibrele gustative ale facialului (din ganglionul geniculat, aceste fibre proiectează în nucleul gustativ Nageotte din bulbul rahidian).
Ganglionul pterigopalatin distribuie fibrele postganglionare:
1. prin rr.ganglionare în teritoriu glandular, astfel: la glande mucoase nazale (via rr.nazale postero-superioare şi postero-infero-laterală), palatine (via nn.palatini) şi faringiene (via n.Bock) (singure ramurile orbitale nu conţin eferenţă parasimpatică)
2. la glanda lacrimală – fibre via n. zigomatic, astfel:
� prin nervii pterigopalatini ajung în nervul maxilar; � din nervul maxilar continuă în nervul zigomatic, ram al nervului
maxilar; � pe peretele lateral al orbitei nervul zigomatic se anastomozează
cu nervul lacrimal; fibrele glandulare urmează această anastomoză şi ajung în nervul lacrimal – prin ramurile glandulare ale acestuia vor fi distribuite acinilor glandulari lacrimali.
61
Fig. 5.2 – Aferenţa şi eferenţa funcţională a ganglionului pterigopalatin. Schemă, vedere laterală, partea dreaptă.
5.3 Ganglionul submandibular
Ganglionul submandibular este ganglion parasimpatic extracranian, ataşat morfologic nervului lingual (segmentul submucos al acestuia) dar aparţinând funcţional nervului facial care îi transmite aferenţa parasimpatică din nucleul salivator superior pontin prin coarda timpanului.
Inervează parasimpatic: - glanda submandibulară - pachetul glandular sublingual - glandele linguale anterioare
Noţiunea de ganglion submandibular se referă la varietatea morfologică cea mai des întâlnită, cea de ganglion submandibular extrinsec nervului lingual, la care se ataşează prin ramuri comunicante, din care pleacă în buchet ramuri glandulare la glanda submandibulară. Se mai pot întâlni însă ganglioni şi microganglioni localizaţi astfel:
62
1) microganglioni submandibulari şi sublinguali intrinseci nervului lingual
2) ganglion sublingual (Blandin) extrinsec nervului sublingual
3) microganglioni intrinseci ramurilor linguale ale nervului lingual
4) microganglioni intrahilari, intraglandulari şi periductali submandibulari
5) microganglioni intrahilari, intraglandulari şi periductali sublinguali
Fig. 5.3 – Localizarea populaţiilor celulare vegetative submandibulare. a.gg. submandibular intrinsec n.lingual; b.gg.sublingual intrinsec
n.lingual; c.gg.submandibular extrinsec; d.gg.sublingual extrinsec; e.gg.submandibular intraglandular; f.gg.submandibular periductal;
g.gg.sublingual intraglandular; h.gg.sublingual periductal; i.ganglioni linguali intrinseci n.hipoglos; j.gg.linguali intrinseci n.lingual.
63
5.3.1 Rădăcinile ganglionului submandibular :
1) rădăcina parasimpatică (funcţională) – este reprezentată de fibrele corzii timpanului (din nucleul salivator superior, via n.intermediar şi n.facial) aduse prin n.lingual şi comunicantele acestuia cu ganglionul submandibular;
2) rădăcina senzitivă (de tranzit) – fibre trigeminale prin nervul lingual ce traversează gg.submandibular şi se distribuie glandei submandibulare pe care o inervează senzitiv;
3) rădăcina simpatică (de tranzit) – cuprinde fibre simpatice postganglionare din ganglionul cervical superior, aduse prin plexuri periarteriale:
o la gg.submandibular extrinsec nervului lingual = prin plexul arterei faciale;
o la gg.Blandin = prin plexul arterei linguale
5.3.2 Eferenţa parasimpatică a ganglionului
submandibular:
1) la glanda submandibulară – prin ramurile glandulare ale gg.submandibular;
2) la glanda sublinguală – pe calea nervilor lingual şi sublingual care preiau fibrele din ganglionii submandibular şi, respectiv, sublingual;
3) la glandele linguale anterioare – pe calea ramurilor terminale ale nervului lingual.
5.4 Ganglionul otic
Ganglionul otic apare pe scară filogenetică ultimul la mamifere, animale care posedă un vestibul bucal şi o glandă parotidă derivată din acesta.
Adoptă trei tipuri morfologice: (1) ganglionar – masă de formă ovoidă aplatizată (60% din
cazuri); (2) lamelar – etalat, aplatizat (13%); (3) difuz (27%) – ganglionul e constituit din zone de celule
diseminate, aglomerate uneori în microganglioni otici accesori.
64
Fig. 5.4 – Relaţiile anatomice ale ganglionului otic. Schemă, vedere postero-laterală, partea dreaptă.
5.4.1 Localizarea gg.otic
Ganglionul otic se află infero-medial de gaura ovală, sub tavanul fosei infratemporale, intern de nervul mandibular.
Raporturile ganglionului otic: a. intern cu porţiunea cartilaginoasă a tubei auditive;
65
Fig. 5.5 – Ganglionul otic – aferenţa şi eferenţa. Schemă, vedere laterală, partea dreaptă.
b. extern cu nervul mandibular;
c. posterior are artera meningee medie;
66
d. anterior are interstiţiul dintre mm.tensor al vălului palatin şi
pterigoidian medial;
e. superior are marginea medială a găurii ovale;
f. inferior are coarda timpanului.
5.4.2 Rădăcinile ganglionului otic
rădăcina parasimpatică
� nervul pietros mic ce aduce fibre parasimpatice preganglionare din nucleul salivator inferior bulbar, pe calea n.IX şi a anastomozei Jacobson
ESTE SINGURA RĂDĂCINĂ FUNCŢIONALĂ A GG.OTIC
rădăcina simpatică
fibre simpatice postganglionare din ganglionul cervical superior, aduse prin plexuri periarteriale, în final cel al arterei meningee medii
rădăcina senzitivă
fibre ale nervului mandibular (în principal somatosenzitive însă gg.otic poate fi traversat şi de fibre branhiomotorii destinate muşchilor pterigoidian medial, tensor al vălului palatin şi tensor al timpanului)
în afara celor trei aferenţe ganglionul otic are legături constante cu coarda timpanului prin care trec fibre motorii ale facialului pentru muşchiul ridicător al vălului palatin şi m.uvulei palatine.
5.4.3 Ramurile gg.otic
1) ramuri cu fibre transferate din nervul mandibular: 1. r.comunicantă cu ramura meningeală a nervului
mandibular 2. ramura muşchiului tensor al vălului palatin 3. ramura muşchiului tensor al timpanului 4. ramura muşchiului pterigoidian medial
2) ramura comunicantă cu coarda timpanului care transferă prin ganglion şi apoi prin nervul pietros mare fibre branhiomotorii ale facialului pentru mm.ridicător al vălului palatin şi al uvulei palatine
3) ramuri ce conţine fibre parasimpatice postganglionare din gg.otic (EFERENŢĂ PARASIMPATICĂ)
� ramuri comunicante cu nervul auriculotemporal
67
a. fibre postganglionare prin nervul auriculotemporal sunt distribuite parotidei
b. fibre postganglionare prin nervul auriculotemporal sunt transferate în nervul facial prin anastomoza Cannieu – Riche iar pe calea facialului sunt conduse în nervii infraorbital şi mental ce le distribuie glandelor labiale superioare şi, respectiv, inferioare;
c. fibre postganglionare prin nervul auriculotemporal sunt distribuite şi la A.T.M.
Dintre ramurile nervului mandibular, nervul auriculotemporal primeşte cel mai important contingent de fibre parasimpatice ale gg.otic (50 – 60%), în nervii lingual şi trunchiul anterior al mandibularului se găsesc câte 5% fibre parasimpatice; de asemenea se decelează fibre parasimpatice şi în nervii alveolar inferior, milohioidian, bucal şi ramurile motorii ale nervului mandibular (Segade şi colab.,1987).
� ramuri comunicante cu nervul bucal – pe calea nervului bucal fibrele postganglionare inervează glandele bucale şi molare.
Vasele din mucoasa obrazului primesc o inervaţie parasimpatică duală: din ganglionul otic şi din ganglionul pterigopalatin, pe calea nervului bucal (Kuchiiwa şi Kuchiiwa, 1996).
În afara neuronilor din ganglionul trigeminal ipsilateral, la cobai, se decelează şi o mică populaţie celulară parasimpatică la nivelul ganglionului otic ipsilateral distribuită în principal în partea profundă a pulpei dentare, via nervul alveolar inferior. Aceasta este considerată prima evidenţă anatomică a fibrelor parasimpatice în dinţii la mamifere şi se sugerează faptul că neuronii parasimpatici stimulează vasodilataţia arteriolelor ce deservesc pulpa dentară (Segade şi Suarez-Quintanilla, 1988).
Prezenţa fibrelor parasimpatice otice în ramurile nervului mandibular se corelează atât cu comunicantele macroscopice ale acestor nervi cu ganglionul dar şi cu prezenţa de microganglioni intrinseci în trunchiul mandibularului şi originea acestor ramuri (Rusu, 2004).
Ganglionul otic alimentează de asemenea, cu fibre vasodilatatorii, arterele cerebrale,
la fel ca şi ganglionul pterigopalatin; pentru neuromodularea vasculară cerebrală fibrele din ganglion iau calea comunicantelor ganglionului şi a n.pietros mic.
6 Artera maxilară
RAMURĂ TERMINALĂ DIN A.CAROTIDĂ EXTERNĂ
ORIGINE: intraparotidiană, postero-medial de colul mandibulei
TERMINAŢIE: la nivelul găurii sfenopalatine
68
TRAIECT: sinuos, uşor ascendent, dinapoi înainte; în dreptul tube-rozităţii maxilarului îşi schimbă direcţia („crosa maxilarei”) către medial.
1) origine în glanda parotidă 2) traversează butoniera retrocondiliană a lui Juvara (între colul
mandibulei şi ligamentul sfenomandibular, un segment arterial de 8 – 10 mm.)
3) traversează fosa infratemporală, fie profund de fasciculul inferior al m.pterigoidian lateral fie superficial de acesta; indiferent de traiectul superficial sau profund maxilara va ajuge înapoia tuberozitaţii maxilarului unde se plasează între cele două fascicule, la origine, ale pterigoidianului lateral
4) străbate fisura pterigomaxilară 5) traversează dinspre lateral spre medial fosa pterigopalatină şi se
termină (după Cruveilhier) prin una sau mai multe aa.sfenopalatine RAPORTURI INTRAPAROTIDIENE
� intră în alcătuirea planului arterial, profund, intraparotidian � supero-medial are nervul auriculotemporal
ÎN BUTONIERA JUVARA medial are lig.sfenomandibular lateral are colul mandibulei superior are nervul auriculotemporal inferior are v.maxilară
ÎN FOSA INFRATEMPORALĂ � satelită m.pterigoidian lateral (superficial sau profund de el) > indiferent
de raportul cu acest muşchi, la trecerea în fisura pterigomaxilară se va găsi între capetele lui de origine
� faţă de fasciculul inferior al pterigoidianului lateral poate avea două subvariante de traiect profund:
� profund de acest fascicul, direct spre intervalul dintre capete
� ocolind marginea inferioară a acestui fascicul şi devenind superficială
spre a trece în intervalul dintre capete. � în traiect profund (35%) se găseşte
• postero-medial de fasciculul inferior al pterigoidianului lateral
• între acest fascicul muscular şi fibrele postero-superioare ale m.pterigoidian
medial (spaţiul interpterigoidian)
• lateral de planul nervos format de nn.alveolar inferior, lingual, coarda
timpanului
69
� în traiect superficial (65%) se găseşte: • antero-lateral de fasciculul inferior al m.pterigoidian lateral, între acesta şi
tendonul m. temporal care trece spre inserţia mandibulară
• prin intermediul pterigoidianului lateral >> raport cu nn.alveolar inferior şi
lingual
• între a.maxilară şi m.pterigoidian lateral coboară n.bucal. ÎN FISURA PTERIGOMAXILARĂ � posterior de tuberozitatea maxilarului are raporturi:
o antero-superior cu nervul maxilar ce emite nn.alveolari superiori
posterior
o anterior cu plexul venos pterigomaxilar ÎN FOSA PTERIGOPALATINĂ
Are traiect dinspre lateral spre medial, pe dinaintea
ganglionului pterigopalatin şi a ramurilor acestuia. Pe flancul
anterior al arterei maxilare se dispune plexul venos pterigomaxilar,
compus din venule fine.
Superior de arteră şi de ganglionul pterigopalatin are
traiect nervul maxilar.
Artera maxilară se află între procesul pterigoidian şi
corpul maxilarului şi se îndreaptă spre lama verticală a palatinului.
RAMURI COLATERALE
� 6 ascendente • a.auriculară profundă (la originea intraparotidiană)
• a.timpanică anterioară (la originea intraparotidiană)
• a.meningee medie (în butoniera Juvara)
• a.meningee accesorie (mică) (în butoniera Juvara) – poate pleca din meningeea medie -
• a.temporală profundă posterioară (în butoniera Juvara)
• a.temporală profundă anterioară – origine la nivelul intervalului dintre fasciculele pterigoidianului lateral
70
Fig. 6.1 – SCHEMA ARTEREI MAXILARE
� 6 descendente • rr.pterigoidiene mediale şi laterale (în FIT)
• a.alveolară inferioară (în butoniera Juvara)
• a.n.lingual a lui Juvara (în butoniera Juvara)
• a.maseterină (în butoniera Juvara)
71
• a.bucală – este emisă la nivelul fasciculului inferior al pterigoidianului lateral
• a.palatină descendentă – emisă în FPP, coboară în canalul palatin mare unde va da a.palatină mare şi aa.palatine mici
� 2 anterioare • a.alveolară superioară posterioară – la nivelul tuberozităţii
maxilarului
• a.infraorbitală – superior de tuberozitatea maxilarului, pătrunde în fisura orbitală inferioară
� 2 posterioare • a.canalului pterigoidian (vidiană)
• a.faringiană (trece în canalul palatovaginal)
RAMURA TERMINALĂ >> A.SFENOPALATINĂ
6.1 Artera alveolară inferioară
ORIGINE: în butoniera JUVARA (între colul mandibulei şi ligamentul sfenomandibular), din artera maxilară; e ram colateral al maxilarei.
din originea alveolarei inferioare sau din maxilară porneşte în 50% artera nervului lingual a lui JUVARA care trece pe faţa externă a nervului lingual, dinspre posterior spre anterior, îl însoţeşte şi vascularizează: nervul lingual,
mm.pterigoidieni şi mucoasa şanţului paralingual TRAIECT descendent, în spaţiul pterigomandibular (între ramura mandibulei şi muşchiul pterigoidian medial):
o între lig.sfenomandibular şi ramura mandibulei o posterior de nervul alveolar inferior o însoţită în contracurent de plexul venos alveolar inferior, afluent la venele
maxilare Înainte de a pătrunde în gaura mandibulară trimite artera milohioidiană:
- coboară posterior de nervul milohioidian în şanţul milohioidian, la nivelul spaţiului pterigomandibular;
72
- trece pe faţa superficială a muşchiului milohioidian, în profunzimea glandei submandibulare
- vascularizează muşchiul milohioidian şi se anastomozează cu artera submentală.
În grosimea mandibulei străbate canalul mandibular, însoţind nervul alveolar inferior (iniţial posterior de nerv şi apoi inferior de acesta); în dreptul primului premolar se înparte într-o ramură incisivă ce continuă în mandibulă şi atrera mentală ce părăseşte mandibula prin gaura mentală. � în canalul mandibular dă rr.colaterale:
o rr.la compactele mandibulare vestibulară şi linguală; o rr.în spongioasa mandibulei care iau parte la formarea:
� plexului subalveolar > din acesta pornesc ramuri pulpare (vascularizează dinţii hemiarcadei respective) şi ramuri periodontale
� reţeaua interalveolară > trimite ramuri perforante şi ramuri gingivale.
Artera mentală vascularizează părţile moi ale regiunii mentale şi se anastomozează cu arterele labială inferioară şi submentală. Rar, artera mentală poate pleca din labiala inferioară, situaţie în care prin orificiul mental nu trece decât nervul mental.
6.2 Artera infraorbitală
origine din artera maxilară atunci când aceasta are traiect înapoia tuberozităţii maxilarului pătrunzând în fisura pterigomaxilară („crosa maxilarei”)
- uneori poate pleca în trunchi comun cu artera alveolară postero-superioară
traiect şi raporturi
► intră în orbită prin fisura orbitală inferioară (la acest nivel trece pe sub nervul maxilar, dinspre lateral spre medial)
► cu nervul infraorbital are traiect la nivelul planşeului orbitei, în şanţul şi canalul infraorbital (cele două elemente corespund tavanului sinusului maxilar)
► iese la faţă prin gaura infraorbitală, cu nervul infraorbital, ajungând profund de ridicătorul buzei superioare
ramuri � în canalul infraorbital emite: • rr.orbitale pentru mm.drept inferior
73
şi oblic inferior ai globului ocular şi pentru sacul lacrimal
• aa.alveolare antero-superioare – acestea coboară în canalicule alveolare din grosimea peretelui anterior al sinusului maxilar şi irigă caninul şi incisivii maxilari şi mucoasa sinusului maxilar
� la faţă dă ramuri pentru: • comisura palpebrală medială • sacul lacrimal • nasul extern • părţile moi infraorbitale
� stabileşte anastomoze cu • a.facială • a.transversă a feţei • a.bucală • r.dorsală nazală a arterei oftalmice
6.3 Arterele alveolare superioare
ORIGINE: 1) a.alveolară postero-superioară– din
artera maxilară (crosa maxilarei, înapoia tuberozităţii maxilare);
2) aa.alveolare antero-superioare – din artera infraorbitală, la nivelul canalului infraorbital.
TERITORIU: 1. AAPS:
a. aparatul dentoparodontal la nivelul molarilor şi premolarilor maxilari;
b. sinusul maxilar c. mucoasa alveolară şi gingia vestibulară la nivelul
molarilor şi premolarilor maxilari 2. AAAS:
a. aparatul dentoparodontal la nivelul pcaninului şi incisivilor maxilari;
74
b. sinusul maxilar DISTRIBUŢIE INTRAOSOASĂ:
o rr.la compactele alveolare; o rr.în spongioasă ce iau parte la formarea:
� plexului subalveolar > din acesta pornesc ramuri pulpare (vascularizează dinţii respectivi) şi ramuri periodontale
� reţeaua interalveolară > trimite ramuri perforante şi ramuri gingivale.
• la nivelul tuberozităţii maxilarului, AAPS (poate
pleca în trunchi comun cu a.infraorbitală) este posterior şi profund de nn.alveolari postero-
superiori şi are pe tuberozitate, anterior, elemente ale plexului venos pterigomaxilar. Superior de
AAPS trece nervul maxilar.
A R T E R E L E C A V I T Ă Ţ I I B U C A L E PERETELE SUPERIOR
palatul dur a.palatină mare rr.din a.sfenopalatină
vălul palatin
aa.palatine mici a.faringiană ascendentă a.palatină ascendentă
PERETELE ANTERIOR
buza superioară
a.labială superioară rr.a.infraorbitală rr.a.transversa feţei rr.a.bucală
buza inferioară
a.labială inferioară rr.a.mentală rr.a.submentală
PERETELE LATERAL
obrazul
a.facială a.transversa feţei a.bucală a.maseterică a.infraorbitală
PERETELE INFERIOR
planşeul bucal
a.milohioidiană a.submentală a.sublinguală
75
7 Artera temporală superficială
Ram terminal al carotidei externe, având origine: - în ţesut parotidian - postero-medial de colul mandibulei
TRAIECT ŞI RAPORTURI: o origine şi primul segment intraparotidiene:
1) în planul arterial intraparotidian, profund de planul venos (vv.temporale superficiale, transversă a feţei şi extracondiliene la acest nivel)
2) profund şi de ramurile temporale ale facialului intraparotidian
3) nervul auriculotemporal soseşte prin butoniera JUVARA, o încrucişează profund şi urcă înapoia ei; anastomozele Cannieu – Riche ale acestuia cu facialul ocolesc originea arterei temporale superficiale
o părăseşte polul superior al parotidei, în alcătuirea pediculului temporal al acestei glande:
1) nervul auriculotemporal o însoţeşte posterior
2) 1-2 vene temporale superficiale o însoţesc superficial, în contracurent
3) aici artera se dispune între tragus şi condilul mandibulei iar pe traiectul vaselor temporale superficiale sunt gg.pretragieni (gg.parotidieni superficiali)
o trece peste rădăcina posterioară a procesului zigomatic al temporalului, sub muşchiul auricular anterior :
I. pe planul osos poate fi palpată şi descoperită chirurgical II. compresia pe os poate opri o sângerare a scalpului
III. în trepanaţii craniene artera temporală superficială se va păstra în baza lambourilor cutanate
o în ţesutul subcutanat al regiunii temporale compune pachetul vasculonervos temporal superficial (cu venele temporale superficiale şi nervul auriculotemporal) iar la circa 3-5 cm.
76
deasupra arcadei zigomatice se termină printr-un ram parietal şi unul frontal
• uneori părăseşte parotida deja divizată în ramurile terminale.
Fig. 7.1 – Schema arterei temporale superficiale
77
Artera temporală superficială este însoţită de un plex vegetativ periarterial.
RAMURILE:
1) artera transversă a feţei � origine intraparotidiană din primul segment al temporalei
superficiale; aparţine planului arterial intraparotidian; � părăseşte parotida la marginea anterioară şi trece pe maseter:
• superior de ductul Stenon • inferior de arcada zigomatică • în raport cu ramurile zigomatice şi bucale ale n.VII facial • cu vena satelită
� vascularizează: • parotida • ductul Stenon • muşchiul maseter • corpul adipos al obrazului • muşchi ai mimicii din regiunea bucală (ex.m.buccinator) • planurile superficiale de acoperire (S.M.A.S.)
2) rr.auriculare anterioare � vascularizează partea anterioară a pavilionului urechii şi meatul
acustic extern; � se anastomozează cu a.auriculară posterioară
3) a.zigomaticoorbitală � traiect superior de arcada zigomatică, cu vena satelită, între foiţele de
dedublare ale fasciei temporale; � vascularizează m.orbicular al ochiului � se anastomozează cu rr.palpebrală şi lacrimală ale a.oftalmice
4) a.temporală medie � imediat deasupra rădăcinii posterioare a procesului zigomatic
perforează fascia temporală şi trece profund de fasciculul posterior al muşchiului temporal (face şanţ pe faţa externă a scuamei temproale)
� vascularizează m.temporal şi se anastomozează cu aa.temporale profunde provenite din artera maxilară
5) ramura frontală � sinuos, cu traiect oblic antero-superior spre regiunea temporală; cu
vena satelită şi rr.temporofrontale ale facialului alcătuieşte pediculul temporal al regiunii frontale;
� vascularizează scalpul (piele, ţesut subcutanat, mm.pieloşi) în regiunea frontală şi se anastomozează cu aa.supratrohleară şi supraorbitală
6) ramura parietală
78
� ascendent, sinuos, superficial de afscia temporală spre regiunea parietală unde vascularizează părţile moi
8 Porţiunea facială a arterei faciale Artera facială este ram colateral anterior al arterei carotide externe;
are origine în profunzimea pântecelui posterior al digastricului, la limita superioară a trigonului carotic. Originea sa este variabilă, putând forma trunchiuri comune la origine cu aa.tiroidiană superioară şi linguală.
Traiectul a.faciale: ascendent, cu o porţiune cervicală şi una facială. Traiectul sinuos de la faţă îi permite adaptarea la mişcările de ridicare şi coborâre a mandibulei. La faţă artera facială descrie „arcul arterei faciale”, convex către anterior în timp ce vena facială situată posterior şi superficial de arteră are un traiect relativ rectiliniu formând „coarda arcului” arterial.
Raporturi la faţă:
� în etajul inferior al feţei este aşezată pe corpul mandibulei, anterior de maseter (în şanţul premaseterin al mandibulei); apoi trece pe buccinator
o în şanţul premaseterin este acoperită de m.platysma, are posterior şi superficial vena facială iar ramura marginală a mandibulei (din n.VII) trece peste vasele faciale. La acest nivel se palpează, i se poate aprecia pulsul şi se poate descoperi chirurgical (în cursul descoperirilor arteriale ramura mandibulară a n.VII trebuie protejată !!)
� în etajul mijlociu al feţei este situată iniţial pe buccinator şi se apropie de comisura labială:
o vena facială este posterior de arteră iar pe traiectul vaselor faciale stau limfoganglioni bucali
o la nivelul comisurii labiale poate traversa modiolul (nodulul fibros comisural
o pe buccinator, posterior de vasele faciale, ajunge ductul Stenon ocolind corpul adipos al obrazului; m.rizorius şi rr.bucale ale n.VII trec peste vasele faciale
o de pe buccinator continuă pe ridicătorul unghiului gurii (m.canin), profund de mm.zigomatici; trece prin sau peste ridicătorul buzei superioare şi se continuă la nivelul şanţului nasogenian
� în şanţul nasogenian, în raport cu m.ridicător al buzei superioare şi aripii nasului, se continuă spre comisura palpebrală medială cu numele de arteră angulară
Ramurile porţiunii faciale a a.faciale:
79
RR.COLATERALE: 1) a.labială inferioară = ia naştere în apropierea unghiului gurii; trece
profund de coborâtorul unghiului gurii şi cel al buzei inferioare, şi ajunge între m.orbicular al gurii şi mucoasa labială inferioară. Se anastomozează cu cea din partea opusă formând arcada arterială a buzei inferioare. Primeşte anastomoze de la a.mentală şi, uneori, a.submentală. Rar, artera mentală poate pleca din labiala inferioară,
superior de gaura mentală prin care iese doar nervul mental în acest
caz. 2) a.labială superioară = trece profund de orbicularul gurii, la nivelul
buzei superioare; prin anastomoză cu cea din partea opusă formează, între planul muscular labial şi mucoasa labială, arcada arterială a buzei superioare la care vin anastomoze ale aa.infraorbitală, transversă a feţei şi bucală. Trimite încă două ramuri:
i. r.septală nazală ii. r.alară nazală
3) r.nazală laterală = se desprinde la intrarea în şanţul nasogenian, vascularizează aripa şi dorsul nasului
ARTERA ANGULARĂ � porţiunea terminală a arterei faciale din şanţul nasogenian se
numeşte artera angulară; � are traiect spre comisura palpebrală medială unde se
anastomozează cu ramura dorsală nazală a arterei oftalmice (ia naştere astfel o anastomoză între sistemul arterial carotidian extern şi cel intern);
� are posterior vena angulară; � vascularizează pleoapa inferioară (medial), nasul şi sacul lacrimal.
9 Glanda parotidă
9.1 Loja parotidiană – delimitare
Sau fosa retromandibulară.
Este spaţiul anatomic ocupat de glanda parotidă. Are 6 pereţi:
1. peretele anterior este format de: � marginea posterioară a m.maseter � marginea posterioară a ramurii mandibulei
80
� colul mandibulei � m.pterigoidian medial
• la nivelul peretelui anterior se găseşte butoniera retrocondiliană a lui Juvara prin care loja parotidiană comunică cu fosa infratemporală
a. butoniera este un pasaj situat între colul mandibulei (lateral) şi lig.sfenomandibular (medial)
b. în butonieră traversează nervul auriculotemporal, artera maxilară şi 1-2 vene maxilare
2. peretele posterior: � marginea anterioară a m.sternocleidomastoidian � procesul mastoidian � pântecele posterior al m.digastric (la origine)
3. peretele superior: � articulaţia temporomandibulară � meatul acustic extern
4. peretele inferior – este format de septul inter-parotideo-submandibular
5. peretele lateral: � piele � ţesut subcutanat � fascia parotidiană superficială
• în ţesutul subcutanat sunt rr.ale n.auricular mare
• lateral de glandă sunt gg.limfatici parotidieni superficiali
6. peretele medial: cuprinde: � pântecele posterior al m.digastric � procesul stiloid al temporalului � muşchii stilieni: stiloglos, stilofaringian, stilohioidian � ligamentele stiliene: stilohioidian, stilomandibular � fascia stiliană
• la acest nivel este furca stiliană prin care a.carotidă externă urcă din spaţiul carotic în loja parotidiană
81
• spaţiul stilodigastric este traversat de n.VII şi vasele stilomastoidiene
Fig. 9.1 – Secţiune transversală la nivelul spaţiului laterofaringian cefalic
9.2 Comunicările lojei parotidiene
� cu fosa infratemporală prin butoniera Juvara; la acest nivel se găsesc vasele maxilare şi nervul auriculotemporal;
82
� anterior cu spaţiul pterigomandibular dintre muşchiul pterigoidian medial şi ramura mandibulei;
� cu trigonul carotic, inferior; polul inferior parotidian poate acoperi în grade variabile conţinutul trigonului carotic iar printr-un orificiu al septului interparotideosubmandibular traversează vena retromandibulară;
� infero-medial cu furca stiliană prin care artera carotidă externă urcă din trigonul carotic în loja parotidiană;
� medial cu spaţiul parafaringian cefalic; pe deasupra ligamentului stilomandibular trece spre peretele faringian prelungirea faringiană a parotidei;
� posterior cu spaţiul retrostilian prin spaţiul stilodigastric şi prin interstiţiul dintre muşchii sternocleidomastoidian şi digastric (pântecele posterior);
� superior cu ţesutul subcutanat al regiunii temporale printr-un pasaj pretragian ocupat de vasele temporale superficiale, nervul auriculotemporal şi gg.pretragieni;
� anterior cu regiunea maseterică, la nivelul planurilor superficiale; superficial de maseter se vor plasa prelungirea anterioară a parotidei, ramurile nervului facial (zigomatice, bucale, mandibular), ductul Stenon şi superior de duct vasele transverse ale feţei.
9.3 Raporturile extrinseci ale parotidei
1. Raporturi cu pereţii lojei parotidiene:
anterior
m.maseter
• m.pterigoidian medial
• ramura mandibulei
posterior � procesul mastoidian � m.sternocleidomastoidian � pântecele posterior al m.digastric
superior articulaţia temporomandibulară meatul acustic extern
inferior
septul inter-parotideo-submandibular – prin intermediul acestuia parotida vine în raport cu polul posterior al glandei submandibulare
83
medial
• diafragma stiliană (pântecele posterior al digastricului, procesul stiloid, muşchii stilieni, ligamentele stiliene, fascia stiliană)
• a.carotidă externă care urcă prin furca stiliană
lateral
• pielea
• ţesutul subcutanat
• fascia parotidiană superficială
• rr. ale n.auricular mare
• gg.limfatici parotidieni superficiali
2. Raport profund cu conţinutul spaţiului retrostilian: nn.IX, X, XI, XII, a.carotidă internă, v.jugulară internă, gg.cervical superior simpatic
3. Raport profund cu peretele faringian – cancerele parotidiene pot invada peretele faringian
4. Polul inferior al glandei poate trece în trigonul carotic, superficial de elementele acestuia
9.4 Pediculii parotidieni
Descrişi de J.L.Faure.
Elementele vasculare şi nervoase ce intră sau ies din parotidă se grupează formând 8 pediculi parotidieni:
1. pediculul anterior sau facial: părăseşte glanda şi trece anterior, pe maseter unde este acoperit iniţial de lobul superficial al glandei:
� ductul parotidian al lui Stenon � ramuri ale n.VII facial (zigomatice, bucale superioare, bucale
inferioare) � artera transversă a feţei � vena transversă a feţei
2. pediculul superior sau temporal: părăseşte glanda la polul superior şi se adfă anterior de tragus:
� artera temporală superficială � 1-2 vene temporale superficiale � nervul auriculotemporal, posterior şi profund de aceste vase
84
3. pediculul extracondilian: antero-lateral de condilul mandibulei, cuprinde câteva vene extracondiliene ce drenează ATM şi se anastomozează cu plexul venos pterigoidian
4. pediculul subcondilian: profund de condilul mandibulei: � artera maxilară � 1-2 vene maxilare � nervul auriculotemporal – superior de artera maxilară
5. pediculul posterior stilomastoidian: alcătuit de elementele anatomice care traversează spaţiul stilodigastric
� nervul VII facial � artera stilomastoidiană � vena stilomastoidiană
6. pediculul posterior auricular: inferior de precedentul, este reprezentat de artera auriculară posterioară ce părăseşte parotida şi trece pe procesul mastoidian; vena auriculară posterioară poate însoţi intraparotidian artera sau se poate plasa inferior de glanda parotidă (venă intraparotidiană sau
infraparotidiană)
7. pediculul medial carotidian: format de artera carotidă externă care intră în glandă după ce străbate furca stiliană:
� a.carotidă externă poate fi însoţită de vena carotidă externă
8. pediculul inferior cervical: la polul inferior al glandei, cuprinde: � vena retromandibulară � vena jugulară externă
9.5 Loja parotidiană – conţinut
• GLANDA PAROTIDĂ (lobul profund)
• elementele vasculare şi nervoase intrinseci parotidei (.............)
9.6 Raporturile intrinseci ale parotidei
În glanda parotidă găsim 3 planuri anatomice: 1. planul nervos (superficial) – este planul n.VII intraparotidian =
acest nerv fie se bifurcă, fie se trifurcă fie formează direct plex parotidian. Din n.VII intraparotidian pornesc ramuri: temporale, zigomatice, bucale (superioare şi inferioare), marginală a mandibulei şi cervicală > ramurile terminale ale n.VII alcătuiesc „pes anserinus nervosum major”5
5 laba de gâscă nervoasă mare
85
Fig. 9.2 – Conţinutul lojei parotidiene. 1.a.carotidă externă; 2.a.auriculară
posterioară; 3.a.stilomastoidiană; 4.a.temporală superficială; 5.a.maxilară; 6.v.temporală superficială; 7.v.maxilară; 8.vv.extracondiliene;
9.v.retromandibulară; 10.v.auriculară posterioară; 11.v.jugulară externă; 12.m.maseter; 13.v.carotidă externă.
86
2. planul venos (mijlociu) – în parotidă se formează venele jugulară externă şi retromandibulară; uneori găsim şi vena carotidă externă, satelită arterei carotide externe.
3. planul profund (arterial) – este planul arterei carotide externe, din care pornesc ramuri:
a. a.auriculară posterioară – ram colateral, va da a.stilomastoidiană
b. a.maxilară c. a.temporală superficială = emite a.transversă a feţei
• profund de a.temporală superficială, în polul superior al glandei
parotide, trece nervul auriculotemporal. • intraparotidian sunt gg.limfatici parotidieni profunzi
• parotida conţine segmentul iniţial, intraparotidian, al ductului lui
Stenon
9.7 Ductul parotidian al lui Stenon
Fig. 9.3 – Secţiune orizontală a obrazului pentru demonstrarea traiectului canalului Stenon (după Debierre)
87
Ductul parotidian al lui Stenon este canalul excretor al parotidei şi se formează intraglandular prin reunirea a două trunchiuri ce provin de la lobul superficial şi respectiv cel profund al parotidei. Segmentul iniţial intraparotidian al ductului Stenon are un traiect oblic antero-superior şi iese prin faţa anterioară a glandei parotide, în 1/3 superioară a acesteia.
Segmentul următor, maseterin, devine orizontal, pe faţa laterală a maseterului şi a fasciei maseterine:
- la circa 2 cm. inferior de arcada zigomatică, între duct şi arcadă au traiect ramuri zigomatice ale n.VII şi vasele transverse ale feţei;
- la partea posterioară a maseterului peste duct se aşează prelungirea anterioară a parotidei
- superior şi inferior de duct au traiect ramurile bucale ale facialului ce pot stabili anastomoze peristenoniene.
De la marginea anterioară a maseterului ductul Stenon trece la obraz, la nivelul lojei geniene (segmentul bucal al ductului):
- ocoleşte prin lateral sau traversează bula lui Bichat şi ajunge la faţa externă a buccinatorului;
- este însoţit de ramurile bucale ale facialului; - bula Bichat îl desparte de pachetul vasculonervos bucal; - poate avea pe traiect glande parotide accesorii (acestea se
deschid în Stanon, deci corect ar trebui denumite aberante ). Perforează fascia bucofaringiană şi buccinatorul, cu un traiect oblic;
urmează segmentul distal, mic, submucos al ductului, plasat între buccinator şi mucoasa obrazului.
Se deschide în mucoasa obrazului, la papila parotidiană ce se află în dreptul molarului 2 superior (la acest nivel se plasează tampoanele în cursul intervenţiilor dentare).
Ductul Stenon se palpează prin rulare, în sens vertical, pe marginea anterioară a maseterului contractat, folosind ca repere linia de proiecţie a ductului şi linia tragocomisurală.
În segmentele maseterin şi bucal ductul Stenon se proiectează pe linia dintre lobulul urechii şi aripa nasului; intersectând linia de proiecţie a ductului cu linia tragocomisurală (de la tragus la comisura labială) la nivelul marginii anterioare a maseterului se determină locul inciziei cutanate pentru descoperirea chirurgicală a ductului (descoperire pe cale cutanată, pentru litiază sau stenoze; când calculii sunt inclavaţi în
88
segmentul terminal al ductului se practică descoperirea pe cale mucoasă).
9.8 Inervaţia glandei parotide
� inervaţia senzitivă – din n.mandibular, pe calea n.auriculotemporal care dă în glandă rr.parotidiene;
� inervaţia secretorie – vegetativă, dublă – simpatică şi parasimpatică
INERVAŢIA PARASIMPATICĂ:
1) fibre parasimpatice preganglionare cu origine în bulbul rahidian din nucleul salivator inferior > vor fi conduse la gg.otic pe calea: o n.IX o anastomoza JACOBSON (n.timpanic > plexul timpanic >
n.pietros mic) 2) sinapsa în ganglionul otic; 3) fibrele postganglionare plecate din gg.otic trec în nervul
auriculotemporal ce le conduce şi le distribuie în parotidă. INERVAŢIA SIMPATICĂ
1) fibre preganglionare cu origine în coloana cenuşie laterală a măduvei toracale superioare; sunt conduse la ganglionul cervical superior prin:
1. nervii spinali toracali; 2. rr.comunicante albe; 3. lanţul simpatic paravertebral.
2) sinapsa simpatică în ganglionul cervical superior de unde fibrele postganglionare sunt conduse la parotidă pe calea plexului carotic extern de unde trec la acinii glandulari:
1. fie direct, intraparotidian; 2. fie via plexul maxilarei > plexul arterei meningee
medii > gg.otic (fără a face sinapsă aici) > n.auriculotemporal.
10 Glandele sublinguale Pachetul glandular sublingual ocupă spaţiul submucos
sublingual, deasupra planşeului bucal; cuprinde glanda sublinguală principală ce drenează saliva prin ductul lui BARTHOLIN la caruncula sublinguală (împreună cu ductul submandibular al lui
89
WHARTON) şi glande sublinguale accesori ce drenează prin ductele lui RIVINUS care se deschid la orificii punctiforme din mucoasa sublinguală ce acoperă pachetul glandular.
10.1 Delimitarea spaţiului sublingual submucos („loja glandei sublinguale”)
superior mucoasa sublinguală – proemină formând eminenţa sublinguală şi prezintă orificiile punctiforme ale ductelor lui Rivinus
inferior muşchi ai planşeului bucal (MILOHIOIDIAN, GENIOHIOIDIAN)
medial muşchi ai limbii (genioglos, hioglos) şi, în oarecare măsură, m.geniohioidian
lateral mandibula (faţa internă a corpului care prezintă la acest nivel foveea sublinguală) şi muşchiul milohioidian (la nivelul originii mandibulare)
Comunicările spaţiului sublingual submucos sunt: � posterior – cu loja glandei submandibulare (spaţiul
subfascial submandibular) prin interstiţiul hioglosomilohioidian (vezi delimitarea şi conţinutul);
� antero-medial – cu spaţiul submucos sublingual de partea opusă, prin spaţiul submucos retromental (cale de bilateralizare a infecţiilor)
10.2 Conţinutul spaţiului submucos sublingual
1. pachetul glandular sublingual 2. medial de pachetul glandular – elementele anatomice ce
traversează interstiţiul hioglosomilohioidian: • ductul lui Wharton • nervul lingual „ia la braţ” prin lateral ductul
submandibular şi se împarte în ramurile terminale linguale ce se distribuie mucoasei linguale
• nervul hipoglos se divide în ramuri linguale terminale motorii pentru muşchii limbii
• anastomoza nervilor lingual şi hipoglos • vene linguale superficiale satelite celor doi nervi
3. medial de pachetul glandular ajunge şi artera linguală ieşind de sub muşchiul hioglos; aceasta emite artera sublinguală şi se continuă ca arteră profundă a limbii. Artera sublinguală,
90
cu o venă satelită, se îndreaptă înainte pe faţa medială a pachetului glandular sublingual, vascularizează glandele, mucoasa sublinguală şi muşchii planşeului bucal.
4. singurul element anatomic prezent pe faţa laterală a pachetului glandular sublingual este nervul sublingual (ram al nervului lingual, uneori dublu) – nerv senzitiv al planşeului bucal (mucoasa sublinguală, glanda sublinguală) aduce la glandele sublinguale fibre vegetative secretorii.
10.3 Inervaţia glandei sublinguale
A. Inervaţie senzitivă – n.trigemen, prin nn.lingual şi sublingual
B. Inervaţie secretorie – vegetativă (simpatică şi parasimpatică):
a. Inervaţia simpatică : fibrele simpatice preganglionare au somele neuronale în coloana cenuşie laterală a măduvei toracale superioare de unde sunt conduse în lanţul simpatic toracal prin nn.spinali şi rr.comunicante albe (mielinice). Urcă în continuare în lanţul simpatic cervical până în ganglionul cervical superior unde vor face sinapsă cu deutoneuronul căii. Fibrele simpatice postganglionare părăsesc ganglionul cervical superior prin nn.carotici externi şi trec în plexuri periarteriale: (a) plexul arterei faciale le distribuie, via gg.submandibular şi n.sublingual, la pachetul glandular sublingual; (b) plexul arterei linguale le distribuie direct sau via gg.sublingual la pachetul glandular.
b. Inervaţia parasimpatică: i. fibrele parasimpatice preganglionare provin din punte
din nucleul salivator superior şi sunt conduse la neuronul postganglionar prin: n.VII bis, n.VII, coarda timpanului, n.lingual;
ii. neuronul postganglionar este localizat fie în ganglionul submandibular (anexat morfologic nervului lingual) fie în ganglionul sublingual al lui Blandin (anexat morfologic nervului sublingual). Trebuie avută însă în vedere şi prezenţa microganglionilor intrinseci nervului lingual şi a microganglionilor intraglandulari care reprezintă staţii sinaptice.
iii. fibrele parasimpatice postganglionare sunt distribuite glandelor sublinguale fie direct (din gg.sublingual) fie prin nervii lingual şi sublingual.
91
92
Fig. 10-1 – 1.m.pterigoidian medial; 2.m.constrictor superior al
faringelui; 3.m.stiloglos; 4.a.faringiană ascendentă; 5.a.palatină ascendentă;
6.m.stilofaringian; 7.v.jugulară internă; 8.a.carotidă comună; 9.m.genioglos; 10.m.geniohioidian; 11.a.facială; 12.a.linguală;
13.a.dorsală linguală; 14.a.profundă a limbii; 15.m.hioglos; 16.tonsila palatină; 17.ductul Wharton; 18.n.IX; 19.n.XII; 20.n.X; 21.n.laringeu superior; 22.limba; 23.glanda sublinguală; 24.a.tiroidiană superioară;
25.a.carotidă internă; 26.a.carotidă externă.