INTERVENTIILE TERAPEUTICE BAZATE PE DOVEZI PENTRU TULBURARILE LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOLEugen HRISCU*Rezumat

Obiectiv:Prezentul articol face o trecere in revista a principalelor tratamente dezvoltate in ultimii treizeci de ani in domeniul tratamentului alcoolismului si a cercetarilor care le confirma eficacitatea.Metoda:Au fost identificate principalele metaanalize si articole de sinteza care prezinta stadiul actual al cercetarilor de eficacitate si eficienta ale tratamentelor disponibile la nivel mondial in domeniul consumului problematic de alcool precum si o serie de studii unice care au marcat domenii specifice de cercetare.Rezultate:O serie de opt interventii de tip psihosocial si patru interventii psihofarmacologice au fost identificate ca prezentand cel mai inalt grad de eficacitate. Dovezile care sustin acest lucru sunt prezentate si discutate.Concluzii:Tratamentul problemelor legate de consumul de alcool este eficace, dar raman aspecte de clarificat precum clarificarea elementelor de eficacitate. Noi modalitati terapeutice precum si implementarea modalitatilor deja dovedite eficace in practica curenta necesita probabil o modificare de paradigma a modelului de cercetare.

Cuvinte cheie:alcoolism, tratamente psihosociale, tratamente farmacologice, cercetare.Abstract

Objective:The current article is a review of the main treatment modalities that have been developed over the course of the last thirty years in the field of alcoholism treatment and of the evidence that supports their efficacy.Method:The main meta-analyses and review articles that present the current state of efficacy and efficiency research for treatments available worldwide in the field of problematic alcohol use have been identified as well as some single studies that made an impact in a specific area of research.Results:Eight different types of psychosocial modalities and four psychopharmacological treatments have been identified as presenting the highest level of efficacy. The research that supports them is presented and discussed.Conclusions:The treatment of alcohol induced disorders is effective, but there are still issues to be clarified regarding what exactly makes them efficient. New therapeutic modalities as well as the implementation of the already proven effective treatments into current practice may need a change in the paradigm of the present research model.

Key words:alcoholism, psychosocial treatments, pharmacologic treatments, research.

* Medic rezident psihiatru, psihoterapeut proiect "Alcohelp,Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. Dr. Al. Obregia", BucurestiINTRODUCERENumeroase tipuri de interventii psihosociale si psihofarmacologice pentru tratamentul tulburarilor legate de consumul de alcool au fost initiate, dezvoltate si testate in ultimii 30 de ani. Aceste interventii variaza ca durata, modalitate de aplicare (individual, grupuri, cupluri), continut (psihodinamice, sistemice, cognitiv-comportamentale), intensitate (interventii scurte, programe terapeutice de durata), focus (limitat pe problema de consum sau ingloband arii mai largi din problematica persoanei care solicita tratament), cadru de aplicare (intraspitalicesc, rezidential, ambulator) si din punct de vedere al combinarii lor (cu farmacoterapie, cu interventii asupra partenerilor). Includerea ferma a acestor tulburari in randul tulburarilor de sanatate mintala initiata in anii '60, odata cu lucrarile lui Jellinek, a avut ca efect direct cresterea permanenta a numarului de studii empirice si controlate care evaluau aceste interventii (Miller & Wilbourne , 2002).Astfel, in prezent, o serie de interventii psihosociale si farmacologice sunt dovedite clar ca fiind eficace prin studii riguroase, multiplicate si la nivel de metaanaliza (Caroll, Rounsaville , 2003). Pe de alta parte, in domeniul tratamentului tulburarilor legate de consumul de substante in general si de alcool in special exista o mare discrepanta intre ceea ce este validat stiintific si ceea ce este aplicat in practica clinica. Spre exemplu, desi detoxifierea singura, neurmata de un program terapeutic specific, este dovedita ca ineficace si nu reprezinta un tratament adecvat pentru tulburarile legate de consumul de substante (O'Brien, 1996), in practica clinica se intampla frecvent ca pacientii sa nu fie orientati spre o forma de interventie de tip post-cura. La un nivel mai general, desi este dovedit (Miller, 2000) ca o atitudine punitiva, judgemental din partea profesionistului diminueaza nivelul de motivatie al pacientului si scade calitatea relatiei terapeutice, astfel de atitudini continua sa fie frecvent intalnite in sistemul de ingrijiri de sanatate mintala.

Prezentul articol isi propune sa faca o trecere in revista a principalelor interventii terapeutice utilizate in tratamentul tulburarilor legate de consumul de alcool precum si dovezile empirice care le sustin eficacitatea.O recenta analiza a trialurilor clinice pentru evaluarea tratamentelor pentru consumul problematic de alcool realizata de Miller&Wilbourne (2002) a identificat 46 de modalitati terapeutice diferite care au fost evaluate prin cel putin trei studii care au indeplinit urmatoarele conditii metodologice: 1) au evaluat cel putin o forma de tratament pentru tulburari legate de consumul de alcool 2) au inclus un sistem de comparare (un grup de control, un placebo, o interventie scurta sau un tratament alternativ) 3) au folosit o procedura (randomizare) care sa asigure formarea unor grupuri echivalente inaintea inceperii tratamentului 4) au raportat cel putin un parametru de masurare a consumului sau a consecintelor negative asociate.Lista rezultata (Messa Grande) reda un top al interventiilor cu cel mai puternic suport stiintific privind eficacitatea (tabel 1), luand in considerare atat calitatea metodologica a studiilor efectuate pentru fiecare modalitate in parte cat si rezultatele de eficacitate obtinute (dupa Miller&Wilbourne, 2002).

Tabel 1. Primele 10 modalitati terapeutice dovedite eficace ordonate in functie de eficacitatea dovedita si calitatea suportului stiintificPrintre modaliatile aflate la celalalt capat al listei (tabel 2) se afla interventiile menite a educa, confrunta, cauza un soc psihic sau insight (terapiile psihodinamice). Cum majoritatea studiilor incluse au fost efectuate in SUA, prezenta programului AA in acest grup se refera la participarea dictata de un tribunal la sedintele AA. Categoriile "tratament standard" si "consiliere generala" se refera la interventiile utilizate pentru grupurile control.Tabel 2. Ultimele 10 modalitati terapeutice ordonate in functie de eficacitatea dovedita si calitatea suportului stiintific (dupa Miller & Wilbourne, 2002)Asa cum sustin autorii, doar pentru ca un studiu nu a demonstrat eficacitatea unei interventii nu inseamna ca acea interventie nu este eficienta. Cu toate acestea, este foarte putin probabil ca modalitatile aflate la coada listei sa prezinte un real efect terapeutic.

INTERVENTII PSIHOSOCIALE

1. Expunerea la stimuli activatori (cue exposure)Este o interventie care are la baza teoriile conditionarii, in acest caz conditionarea clasica. Diverse elemente din mediu (persoane, obiecte, situatii sau locuri) devin, prin asocierea frecventa cu consumul de substanta, stimuli conditionati. Atunci cand fostul consumator, acum abstinent, se afla in prezenta acestor stimuli, el va experimenta o serie de reactii fiziologice si psihologice care, in plan comportamental, vor determina reluarea consumului (Hriscu, Ioan, 2004). In afara acestui model simplu, pavlovian, o alta varianta de conceptualizare a actiunii stimulilor activatori stipuleaza un proces in doi pasi in care stimulii conditionati declanseaza raspunsuri interoceptive care, la randul lor, actioneaza ca facilitatori ai reluarii consumului (Kadden, 2001). Tratamentele de expunere la stimuli activatori aduc pacientii in contact cu elemente asociate consumului de alcool (bautura, pahare, etc) si ii pun in situatia de a exersa strategii de coping, altele decat consumul, in speranta ca acestea vor fi apoi aplicate in situatii similare in afara cadrului terapeutic.Doua intrebari sunt determinante pentru dezvoltarea acestui tip de interventii:

- in ce masura pacientii reactioneaza intr-adevar la acesti stimuli activatorisi- in ce masura, reactivitatea la stimuli poate pre- zice potentialul de recadere

Rezultatele studiilor efectuate pana acum sunt departe de a lamuri aceste probleme. intr-o serie de studii, expunerea la stimuli asociati consumului de alcool nu a determinat in mod semnificativ aparitia de raspunsuri conditionate (Kadden, 2001). intre 30 si 50% dintre alcoolicii supusi acestei interventii in conditii de laborator nu au raportat aparitia poftei de consum (urge to drink). Printre procedurile recomandate pentru cresterea sensibilitatii la acest tip de interventie se numara inducerea unor stari emotionale negative la pacienti, respectiv oferirea posibilitatii de a consuma alcoolul folosit ca stimul activator. Prima alternativa rezulta, intr-adevar, intr-o crestere a raspunsului la stimulii activatori, dar potentialul unui rezultat negativ secundar aplicarii unei asemenea interventii (recadere) justifica o mare atentie in evaluarea nivelului de expunere la stimulii emotionali negativi pe care fiecare pacient il poate suporta (Stasiewicz et al, 1997). In ce priveste a doua intrebare, se recunoaste existenta unei legaturi intre responsivitatea la stimulii activatori si potentialul de recadere, dar nu este inca clar care sunt cei mai valabili predictori ai reluarii consumului (raspunsurile fiziologice, dorinta raportata de a consuma). Astfel, afirmatia potrivit careia nici un studiu pe oameni nu a demonstrat ca raspunsul la stimulii activatori este un factor cauzal al recaderii ramane valabila pana in ziua de azi (Kadden, 2001).Extinctia raspunsului conditionat ramane dificil de realizat in practica, fenomen ce ar putea explica rezistenta acestui tip de tulburari la tratament si frecventa fenomenului de recadere. Astfel, extinctia unui raspuns conditionat se poate complica cu: reaparitia spontana a raspunsului dupa o perioada de extinctie odata cu manifestarea unui stimul activator generalizarea (aparitia unor noi raspunsuri, diferite de cele stinse initial, capabile sa determine reluarea consumului) reinstalarea rapida a unui raspuns conditionat dupa o doza initiala de alcoolIn ce priveste studiile care au evaluat efectul acestui tip de interventii asupra comportamentului de consum, acestea, putine la numar, se impart in: studii care evalueaza cue exposure aplicata singura (vs. un alt tratament) studii care evalueaza combinatia intre cue exposure si alte tratamente (psihosociale, de tip trainingul abilitatilor, sau psihofarmacologice)Expunerea la stimuli activatori singura s-a dovedit mai eficienta decat un training de relaxare nu in prevenirea reluarii consumului, ci in diminuarea cantitatilor consumate si in prelungirea perioadei de timp pana la reluarea unui consum abuziv (Drummond, Glautier, 1994). Per total, studiile care au evaluat impactul acestui tip de interventie realizata fie singura, fie in combinatie cu alte interventii de tip trainingul abilitatilor au relevat ca, desi nu impiedica aparitia primului episod de consum, cue exposure reduce severitatea consumului odata recaderea produsa (Kadden, 2001).O dezvoltare interesanta in acest domeniu o reprezinta inregistrarea pe computere portabile de catre pacienti a stimulilor activatori care actioneaza in mediul lor de viata si care se soldeaza cu aparitia poftei de consum (craving). Astfel, daca craving-urile obtinute in conditii de laborator nu au prezis reluarea consumului, in schimb s-a observat o crestere a responsivitatii la stimulii activatori din mediul natural inaintea unui episod de consum si o scadere a acesteia dupa (Litt et al., 1990).De asemenea, cue exposure a fost folosita in cadrul metodologiilor care evalueaza eficacitatea medicatiei anti-craving. Spre exemplu, Monti et al (1999) a demonstrat ca 24% din pacientii care primeau naltrexona nu au raportat craving la expunerea la stimuli activatori si dispozitionali.

2. Managementul contingentelor (contingency management)Aceasta interventie are ca baze teoretice modelul conditionarii operante in care consumul de substanta este un comportament intarit prin efectele substantei insasi si prin raspunsuri pozitive sociale. Strategia terapeutica vizeaza intarirea comportamentului de abstinenta (prin vouchere care aduc foloase materiale sau oferirea de recompense - spre exemplu posibilitatea de a lua dozele de metadona pentru mai multe zile in avans dupa o perioada in care pacientul a fost testat negativ la prezenta heroinei in urina) si descurajarea comportamentului de consum. Astfel, spre deosebire de cue exposure care incearca sa actioneze asupra antecedentelor consumului de substanta, managementul contingentelor actioneaza asupra consecintelor consumului. O varianta promitatoare a acestui model o reprezinta rasplatirea nu a abstinentei in sine, ci a atingerii diverselor etape din tratament si a obiectivelor propuse pentru schimbarea comportamentului de consum (Iguchi et al., 1997). Astfel, in urma finalizarii tratamentului, se faciliteaza contactul pacientului cu recompense naturale din mediu, fara a mai fi nevoie de recompensare prin vouchere.Daca in domeniul tratamentului consumului de substante ilicite contingency management a fost dovedit ca eficace, problema aplicarii acestei interventii in tratamentul problemelor legate de consumul de alcool o reprezinta imposibilitatea detectarii consumului mai vechi de 12 ore.Un studiu recent a demonstrat ca adaugarea acestui tip de interventii la un program terapeutic specific creste retentia si perioada de timp pana la recadere (Petry et al., 2000).

3. Abordarea de reinsertie comunitara (Community Reinforcement Approach -CRA)Aceasta modalitate terapeutica reprezinta de fapt un amestec destul de eclectic de interventii, aducand laolalta elemente din trainingul abilitatilor de coping, managementul contingentelor, trainingul abilitatilor de socializare, terapie familiala comportamentala si utilizarea disulfiramului. Numarul cercetarilor care au evaluat aceasta metodologie ramane destul de redus, in principal datorita dificultatii asamblarii tuturor componentelor CRA (Kadden, 2001). Totusi, studiile efectuate pana in prezent au produs rezultate extrem de incurajatoare.

4. Trainingul abilitatilor sociale1(social skills training, relapse prevention)Sub acest nume sunt incluse interventiile terapeutice de sorginte cognitiv-comportamentala ancorate in teoriile invatarii sociale si ale conditionarii operante (Longabaugh, Morgenstern, 1999). Astfel, programele de aceasta natura au in comun urmatoarele doua aspecte: pun accentul pe analiza functionala a consumului de substanta (intelegerea antecedentelor si consecintelor consumului); formeaza abilitati cu ajutorul carora pacientii devin capabili sa recunoasca situatiile sau starile de risc, in care sunt cel mai vulnerabili, sa le evite atunci cand e posibil sau sa faca uz de abilitati cognitive si comportamentale de coping.

Numeroase studii au raportat o eficacitate semnificativa a acestor interventii nu doar pentru tulburarile legate de substante, dar si pentru alte afectiuni psihiatrice. In plus, a fost observat un efect de crestere in timp a rezultatelor benefice post-interventie odata cu, se presupune, exersarea si imbunatatirea noilor abilitati insusite(Caroll, Onken, 2005). Skills training (ST) este de multe ori aplicata ca o componenta a unui program mai complex. Studiile care au evaluat aceasta interventie ca tratament unic nu au produs rezultate pozitive (Shand et al., 2003). De asemenea, atunci cand ST a fost comparata cu alte modalitati dovedite ca eficace (interventii motivationale, interventii de tip 12 pasi), nu au fost detectate diferente semnificative (Kadden, 2001). in plus, o analiza a studiilor care au evaluat aceasta modalitate din punct de vedere al mecanismelor de actiune nu a putut releva care sunt ingredientele active ale programului si nu a putut proba ipoteza conform careia ST actioneaza prin intermediul cresterii abilitatilor de coping. De asemenea, atunci cand a fost probata intr-un serviciu comunitar, ST nu a dovedit pe termen scurt rezultate superioare tratamentului control de tip consiliere si facilitare pentru afilierea la AA (Morgenstern, Blanchard, 2001).

Astfel, dupa o perioada in care ST pareau a deveni cea mai acceptabila forma de tratament, cel putin in randul comunitatii stiintifice si de practicieni, studiile din ultima perioada invita la o nuantare a entuziasmului initial. ST ramane un tratament eficient, cost-eficient deoarece are eficienta egala in regim de grup si individual (Cecilia et al., 2001), cu rezultate durabile (Burtscheidt et al, 2002) si comparabile cu alte interventii potente. Ramane de explorat in continuare care sunt componentele ei eficace care ar trebui dezvoltate pe viitor si care este cea mai potrivita formula de aplicare (cu ce alte interventii ar trebui asociata) pentru a maximiza efectele asupra schimbarii comportamentului de consum. Deja au fost raportate rezultate imbunatatite prin asocierea expunerii la stimuli activatori (Shand et al., 2003), a medicatiei anti-craving de tip naltrexona (Anton et al, 1999, Anton et al., 2001, Feeney, 2001), a interventiilor de crestere a motivatiei (Haddock et al., 2003).1 Pentru un model romanesc de astfel de pachet terapeutic,vezi "Prevenirea recaderilor in tulburarile legate de consumul de substante", 2005, Hriscu E, Ioan M, Infomedica, Bucuresti 2 Pentru informatii suplimentare privind continutul si forma acestuitip de interventii vezi Prelipceanu D, Voicu V (ed.), 2005, "Abuzul si dependenta de substante psihoactive" Infomedica, Bucuresti

5. Interventiile scurte (IS)Conforma Grand-ei Messa, interventiile scurte2in tulburarile legate de consumul de alcool sunt cele mai extensiv studiate interventii in acest domeniu. Formula "interventii scurte" descrie o mare varietate de proceduri, de la simpla sfatuire cu privire la limitele unui consum moderat de alcool si la efectele negative ale consumului abuziv, la interventii mai complexe, posibil intinse pe mai multe sedinte (Hriscu , 2004). Ele au fost impartite (Shand et al., 2003) in "IS oportuniste" (acordate persoanelor care solicita tratament pentru o alta problema decat cea legata de consumul de alcool, dar care sunt identificate printr-un test de sceening ca fiind la risc) si tratamente scurte (dedicate persoanelor care solicita ajutor specific pentru o problema legata de consumul de alcool; acestea includ mai multe sedinte, se adreseaza persoanelor cu probleme mai severe si sunt de obicei oferite de un personal specializat).Numarul mare de studii si meta-analize care au evaluat IS se datoreaza in parte posibilitatii aplicarii lor la un numar mare de pacienti, indeobste in cadrul ingrijirilor medicale primare, cu costuri mult diminuate fata de alte interventii mai specializate. Concluziile studiilor de evaluare pot fi sumarizate astfel: IS sunt eficace in reducerea consumului de alcool in comparatie cu grupurile de pacienti care nu primesc nici un fel de interventie (Shand et al., 2003) IS sunt eficiente indiferent de tipul serviciului unde sunt oferite (spital, ambulator, cabinet de medicina de familie) (Shakeshaft et al., 2002) IS sunt la fel de eficace ca si interventiile specializate, mai intensive (ST, IM) (Berglund et al., 2003, Shand et al., 2003) IS sunt mai eficace pentru consumatorii cu un nivel mai scazut al severitatii problemelor legate de consumul de alcool. Altfel spus, studiile care au exclus din grupul de studiu pacientii cu o conditie mai severa au raportat o eficienta crescuta a IS (Hulse , Tait 2003, Shand et al., 2003) Interventiile scurte sunt eficace in reducerea mortalitatii in randul consumatorilor problematici de alcool (Cuipers et al., 2004)In diferite studii, efectul la distanta al IS a fost evaluat a fi semnificativ pe termen mediu (1-2 pana la 5 ani) (Hulse , Tait 2003, Shand et al., 2003). O serie de studii multicentrice care au implicat un numar mare de pacienti (Brief Intervention Study Group - OMS, 1997 - peste 1500 de persoane in 8 tari, project TrEAT, 1997 - Trial for Early Alcohol Treatment - 774 pacienti) au impus acest tip de interventie pe lista formelor eficiente de tratament al problemelor legate de consumul de alcool.

6. Interventiile motivationale (Interviu Motivational, Interventii de crestere a motivatiei, Interventii de facilitare a schimbarii)Interviul motivational - IM - (Miller & Rollnick, 1991) este un stil de relationare cu pacientul care pune accentul pe un contact empatic, non-argumentativ si care formuleaza o serie de interventii menite a facilita schimbarea perceptiilor pacientului asupra consumului de alcool, facilitand procesul de schimbare (Shand et al., 2003). Miller si Rollnick au definit IM ca o "metoda directiva, centrata pe client care vizeaza cresterea motivatiei interioare pentru schimbare prin explorarea si rezolvarea ambivalentei clientului" (Miller, 2000).IM a fost evaluat atat ca tratament unic, cat si in combinatie cu alte interventii terapeutice. Dovezile de pana acum arata ca: IM sunt eficace ca tratament unic in comparatie cu nici un tratament (Shand et al., 2003); IM sunt la fel de eficace ca si alte metode terapeutice dovedite ca eficiente (ST, IS) (Rosenblum et al., 2005); Nu s-a dovedit un beneficiu semnificativ la adaugarea IM unor alte forme de tratament psihosocial (Shand et al., 2003); O forma combinata, oferind interventii motivationale in cadrul unor interventii scurte s-a dovedit eficace in comparatie cu lipsa tratamentului (Borsari, Carez, 2000).IM se sprijina pe ipoteza (testata intre timp si dovedita reala) ca un stil non-confruntativ, empatic al terapeutului este de natura sa creasca aderenta la tratament, sa diminueze rezistentele pacientului si, per total, sa creasca rata de succes a interventiei terapeutice. in schimb, interventiile confruntative se asociaza cu un nivel crescut al rezistentei pacientului si un prognostic mai prost la un an. Diferente s-au inregistrat si in evolutia pacientilor care au fost primiti imediat dupa sosire in comparatie cu cei a caror primire a fost intarziata, cu cei din primul grup prezentand o reducere semnificativa a consumului in comparatie cu al doile grup (Shand et al., 2003). Astfel, chiar daca nu este posibil de incorporat o interventie completa intr-un serviciu, profesionistii din sanatate care primesc pacienti cu probleme legate de consumul de alcool pot evita acele comportamente si interventii menite sa confrunte, sa socheze sau sa induca stari emotionale negative pentru a da o sansa mai buna clientilor lor si a nu le face rau.

7. Terapiile familiale si de cupluExista o mare varietate de modalitati terapeutice care iau in considerare familia sau cuplul din care face parte pacientul cu probleme legate de consumul de alcool. Desi terapia familiala sistemica ramane o forma foarte populara de tratament, putine studii au evaluat eficienta acesteia. Majoritatea evidentelor sustin insa eficacitatea variantei comportamentale (in care partenerul este invatat sa rasplateasca abstinenta si sa descurajeze consumul precum si abilitati de imbunatatire si crestere a coeziunii relatiei). Aceasta modalitate include un contract de administrare supervizata a disulfiramului, anumite prescriptii comportamentale (teme pentru acasa) si training in abilitati de negociere si comunicare.Cea mai semnificativa sustinere o au interventiile de cuplu practicate in cadrul CRA - pe de alta parte, prezenta altor forme de interventie (individuale) nu permite afirmarea unui efect separat al componentei familiale (Shand et al., 2003). Per total, terapia familiala sistemica s-a dovedit mai eficienta decat lipsa tratamentului, dar inferioara tratamentelor individuale prezentate mai sus, cu exceptia includerii lor in cadrul mai larg al CRA. Terapiile familiale orientate comportamental au prezentat o rata de succes similara terapiilor individuale si nu s-a inregistrat un beneficiu in plus prin adaugarea participarii consumatorului la grupurile de tip AA. De asemenea, adaugarea unei componente familiale la un program de tip ST se soldeaza cu rezultate superioare.

8. Materiale de auto-ajutor/auto-controlInitial, acestea au aparut sub forma a diverse carti sau brosuri care asista pacientul in schimbarea comportamentului de consum. Astfel, ele se adreseaza persoanelor cu severitate redusa a problematicii de consum care pastreaza resurse de auto-control. Desi exista o varietate mare in continut, multe astfel de publicatii contin informatii cu privire la efectele consumului abuziv de alcool, tehnici de stabilire a obiectivelor si de luare a unei decizii privind schimbarea comportamentului de consum precum si strategii de initiere si mentinere a schimbarii. Relativ recent, astfel de resurse au inceput sa apara pe internet, adaugandu-si beneficiul flexibilitatii si deplinei anonimitati in accesarea lor1.Exista putine studii care sa evalueze efectul la distanta al acestei forme de interventie. Datele disponibile pana acum arata un efect pozitiv fata de lipsa oricarui tratament, dar inferior tratamentelor individuale (Shand et al., 2003). Un studiu (Hulse , Tait, 2003) a raportat rezultate similare la 5 ani distanta pentru un pachet informativ versus o interventie scurta motivationala.

Interventii psihofarmacologiceDatele disponibile in prezent sustin eficacitatea a patru interventii farmacologice (Berglund et al., 2003): medicatia aversiva (tip disulfiram - dovezi exista doar pentru superioritatea administrarii acestui tratament sub supervizare) acamprosat (Campral) naltrexona (ReVia) tratamentul comorbiditatilor psihiatriceTratamentul cu disulfiram prezinta o serie de recomandari, in special in cadrul CRA cand este administrat sub supervizare. Tratamentul mai mult de 1 an cu disulfiram se asociaza cu un prognostic bun, nu insa si cel inregistrat doar in primele 6 luni (Berglund, 2005)In plus, medicatia benzodiazepinica are o sustinere foarte puternica in tratamentul sevrajului la alcool. Mai putin suport exista pentru practica adaugarii medicatiei antiepileptice. Tratamentul cu antidepresive si buspirona este eficient in tratarea depresiei, respectiv anxietatii, dar nu are efect asupra problematicii de consum in afara tratamentului specific. Tratamentul cu acamprosat si naltrexona (din pacate nedisponibile in Romania) este eficient si asocierea cu interventii psihosociale se soldeaza cu rezultate imbunatatite.Un astfel de program poate fi accesat (in limba engleza) la adresa de internetwww.jellinek.nl

CONCLUZII

In ultimii treizeci de ani, numeroase metode terapeutice au fost dezvoltate in domeniul tratamentului consumului de substante. in paralel, s-a dezvoltat activitatea de cercetare a eficacitatii si eficientei acestor modalitati, atentie speciala primind obtinerea unor raspunsuri la intrebari precum: Ce tratamente sunt (mai) eficace Care sunt elementele care asigura eficacitatea unui anumit tratament Ce rezultate se obtin prin combinarea diverselor tratamente Exista anumite caracteristici ale pacientilor care ii recomanda pentru o forma de tratament mai degraba decat pentru alta (treatment matching) Care sunt caile de administrare (individual vs. grup, intens vs. limitat, comunitate, ambulator vs. rezidential, spitalicesc) cele mai potrivite pentru un tratament Care sunt motivele pentru care persista o slaba integrare a noilor forme de tratament in practica curenta a multor centre terapeutice (alternativ, de ce se persista in aplicarea unor interventii dovedite ca ineficace)O metaanaliza recenta a produs urmatoarele concluzii (Berglund et al., 2003): Tratamentul este eficace: in comparatie cu grupurile care nu primesc nici un fel de interventie, grupurile de pacienti care primesc anumite forme de tratament au rezultate semnificativ mai bune Tratamentul specific este superior tratamentului standard. Tratamentele specifice (terapia motivationala, terapia cognitiv-comportamentala, interventiile de tip 12 pasi) sunt cele care prezinta o baza teoretica solida, sunt ghidate dupa un manual, sunt efectuate de terapeuti calificati care primesc superviizare. Tratamentul standard sub forma grupurilor de suport sau de consiliere generala sunt slab definite conceptual si au rezultate mai slabe Deocamdata, dovezile care sustin patient matching sunt slabe. Ramane neconcludenta asocierea dintre tipul serviciului (ambulator vs. spital), intensitatea tratamentului si rezultat. Totusi, este dovedita asocierea intre intensitatea tratamentului si severitatea conditiei pacientului Persoanele cu probleme minore-medii legate de consumul de alcool beneficiaza in masura egala de pe urma unui tratament mai putin intens (gen IS) ca si de pe urma unui tratament mai extensiv Pacientii care prezinta probleme asociate (comorbiditate psihiatrica, probleme sociale cum ar fi lipsa unei locuinte) au nevoie de interventii care sa includa aceste aspecte (management de caz).Cercetarea riguroasa, sub forma trialurilor care presupun tehnici precum randomizare, standardizare a interventiilor in forma unor manuale pentru terapeuti, proceduri de evaluare a fidelitatii interventiilor a avut ca efect benefic demonstrarea eficacitatii tratamentelor existente si implementarea lor in cadrul serviciilor comunitare. Pe de alta parte, acest model a avut ca efect negativ restrangerea dezvoltarii unor modalitati terapeutice noi mai putin adaptabile acestei forme de evaluare si nedezvoltarea cercetarilor eficienta, care sa evalueze rezultatele implementarii unei terapii (Caroll, Onken, 2005). Ramane de investigat in ce fel se poate depasi fenomenul rezultatelor egale (diverse terapii sunt eficace, fara a prezenta diferente semnificative intre ele) pentru crearea/inovarea unor modalitati terapeutice care sa permita rezultate superioare si, mai ales, in ce masura se poate stimula adoptarea noilor modalitati de catre masa mare de practicieni la nivelul serviciilor comunitare.

BIBLIOGRAFIE

1. Anton RF, Moak DH, Latham PK, Waid RL, Malcolm RJ, Dias JK, Roberts JS (2001), Posttreatment results of combining naltrexone with cognitive-behavior therapy for the treatment of alcoholism, Journal of Clinical Psychopharmacology, 21, 72-772. Anton RF, Moak DH, Waid LR, Latham PK, Malcolm RJ, Dias JK (1999), Naltrexone and cognitive behavioral therapy for the treatment of outpatient alcoholics: results of a placebo-controlled trial, Am J Psychiatry, 156, 1758-17643. Berglund M (2005), A better widget Three lessons for improving addiction treatment from a meta-analytical study, Addiction, 100, 742-7504. Berglund M, Thelander S, Salaspuro M, Franck J, Andreasson S, Ojehagen A (2003), Treatment of alcohol abuse: an evidence-based review, Alcoholism: clinical and experimental research, 27:10, 1645-16565. Borsari B, Carez KB (2000), Effects of a brief motivational intervention with college student drinkers, Journal of Consulting and Clinical Pszchology, 68, 728-7336. Burtscheidt W, Wolwer W, Schwarz R, Strauss W, Gaebel W (2002), Out-patient behavior therapy in alcoholism: treatment outcome after 2 years, Acta Pstchiatr Scand, 106, 227/2327. Caroll KM, Onken LS (2005), Behavioral therapies for drug abuse, Am J Psychiatry, 162, 1452-14608. Caroll KM, Rounsaville BJ (2003), Bridging the gap: a hybrid model to link efficacy and effectiveness research in substance abuse treatment9. Cecilia A, Marques PR, Lucia M, Formigoni OS (2001), Comparison of individual and group cognitive-behavioral therapy for alcohol and/or drug/dependent patients, Addiction 96, 835/84610. Cuijpers P, Riper H, Lemmers L (2004), The effects on mortality of brief interventions for problem drinking: a meta-analysis, Addiction, 99, 839-84511. Drummond DC, Glautier SP (1994), A controlled trial of cue exposure treatment in alcohol dependence, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 809-81712. Feeney GFX, Zoung RM, Connor JP, Tucker J, McPherson A (2001), Outpatient cognitive behavioral therapy programme for alcohol dependence: impact of naltrexone use on outcome, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 35, 443-44813. Haddock G, Barrowclough C, Tarrier N, Moring J, O'Brien R, Schofield N, Quinn J, Palmer S, Davies L, Lowens I, McGovern J, Lewis S (2003), Cognitive-behavioral therapy and motivational intervention for schizophrenia and substance misuse, British Journal of Psychiatry, 183, 418-42614. Hriscu E, 2005, Rolul serviciilor de ingrijire medicala primara in cazul consumului problematic de alcool, Revista Academiei15. Hriscu E, Ioan M (2004), Prevenirea recaderilor in tulburarile legate de conumul de substante, Infomedica, Bucuresti16. Hulse G, Tait RJ (2003), Five-year outcomes of brief alcohol intervention for adult in-patients with psychiatric diorders, Addiction, 98, 1061-106817. Iguchi MZ, Belding MA, Morral AR, Lamb RJ, Husband SD (1997), Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. Journal of consulting and clinical psychology, 65, 421-42818. Kadden RM (2001), Behavioral and cognitive-behavioral treatments for alcoholism. Research opportunities, Addictive Behaviors, 26, 489-50719. Litt MD, Cooney NL, Kadden RM, Gaupp L (1990), Reactivity to alcohol-related stimuli in the laboratory and in the field: predictors of craving in treated alcoholics, Addiction, 95, 889-90020. Longabaugh R, Morgenstern J (1999), Cognitive-Behavioral coping skills therapy for alcohol dependence, Alcohol Research and Health, 23, 78-8521. Miller WR (panel chair), 2000, Enhancing motivation for change in substance abuse treatment, Treatment Improvement Protocol, TIP Series, SAMSHA22. Miller WR, Wilbourne PL (2002), Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders, Addiction 97, 265-27723. Monti PM, Rohsenow DJ, Hutchison KE, Swift RM, Mueller TI, Colby SM, Brown RA, Gulliver SB, Gordon A, Abrams DB (1999). Naltrexonets effect on cue-eicited craving among alcoholics in treatment. Alcoholism: Clinical and experimental Research, 23, 1386-139424. Morgenstern J, Blanchard KA (2001), testing the effectiveness of cognitive-behavioral treatment for substance abuse in a communitz setting: within treatment and posttreatment findings, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 1007-101725. O'Brien CP, McLellan AT (1996), Myths about the treatment of addiction, The Lancet, 347: 237-4026. Petry NM, Martin B, Coonez JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence, Journal of consulting and clinical psychology, 68, 250-25727. Prelipceanu D, Voicu V A (ed.) (2004), Abuzul si dependenta de substante psihoactive, Infomedica, Bucuresti28. Rosenblum A, Cieland C, Magura S, Mahmood D, Kosanke N (2005), Moderators of Effects of Motivational Enhancement to Cognitive Behavioral Therapy, The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1: 35-5829. Shand F, Gates J, Fawcett J, Mattick R (2003), The treatment of alcohol problems. A review of the evidence, Commonwealth Department of Health and Aging, Canberra30. Shakeshaft AP, Bowman JA, Burrows S, Doran CM, Sanson- Fisher RW (2002), Community-based alcohol conselling: a randomized clinical trial, Addiction, 97, 1449-146331. Stasiewicz PR, Gulliver SB, Bradiyya CM, Rohsenow DJ, Torris R, Monti PM (1997), Exposure tio negative emotional cues and alcohol cue reactivity with alcoholics: a preliminary investigation. Behavior research and therapy, 35, 1143-1149

***