7/23/2019 Inter Cur 123

1/13

CURS 8

7/23/2019 Inter Cur 123

2/13

Exista multi noduli de sub 1 cm care sunt descoperiti incidental la o ecografie. Acesti noduli nu

au fenomonene de masa si nici nu modifica functia tiroidiana .

Nodulii pot sa creasca cu varsta. Riscul sa faca noduli este mai mare la persoanele in varsta. Dar

un nodul de sub un cm poate sa fie si o dovada de imbatranire.

a examenul clinic! atunci cand ing"ite se vede o formatiune rotunda! mobila cu deglutitia! sau

se observa toata tiroida marita. #ormatiunea este bine delimitata.

Diagnostic diferential pentru acea formatiune$

% Tiroidita focala% cand e si dureroasa poate fi o tiroidita focala dintr%o tiroidita subacuta$

&durere! subfebrilitate! crestere 'S(! modificari ale functiei in functie de fa)a*

% Tiroidita hashimoto& un focar*

% De obicei sunt adenoame$ +,% +-

Cele beningne pot foliculare sau adenomul cu celule (urt"le

% /oate fi un nodul dominant intr%o gusa polinodulara & simtim tiroida neomogena! nu e

moale! nu e difu)a si in acea neomogenitate se simte o formatiune rotunda*

Ca sa poate fi simtit bine trebuie ca adenomul sa fie peste 1 cm

- Chist de tiroida

- Adenom de paratiroida

- Chist de duct tireoglos

- Agenezie a unui lob tiroidian & o persoana se poate naste cu un singur lob*

- Poate fi un rest de la o operatie se simte o cicatrice & formatiune rotunda si bine

delimitata*! sau c"iar un rest de la iodul radioactiv- Cauze rare : lipom, teratom, hemangiom

/e imaginea de ecografie0 noduli

Cei mici nu pot fi simtiti la mana! cel de peste cm poate fi simtit

Exemplu ecografie $ un nodul ce ocupa un lob intreg $ vasculari)atia este in afara nodulului! este

solid dar are o )ona lic"idiana% incepe un proces de necro)a

C"istul tiroidian la ecografie$ este rotund! nu are nici un semnal inauntru

Un c"ist poate apararea ca urmare a ruperii unui vas de sange sau pot aparea brutal in urma unui

traumatism sau unui traumatism vocal$ tipat.

Exista si noduli transformati c"istic% septuri si )ona de tesut tiroidian

7/23/2019 Inter Cur 123

3/13

/e ecografie mai putem vedea$ Adenom de paratiroida

problema in "iperparatiroidism este ca sunt greu de descoperit ecografic pt ca in procent mare

sunt ecotopici sau f mici sau sunt in teutul tiroidian

C"istul de duct tireoglos 0 mult deasupra tesutului tiroidian & c"irurgia este destul de grea

pentru ca trebuie scoasa si camasa c"istului pentru ca sa nu recidive)e * Agene)ia de lob tiroidian

Avem si scintigrama

2a3oritatea nodulilor sunt beningni & +-*

Cancerele tiroidiene 4 carcinoame tiroidiene

Cancere diferentiate$ & vin din folicul*

/apilar & cel mai frecvent % 81*

#olicular 5 celule (urt"le & 16*

Cancerele medulare$ & sub * ce provin din celule C parafoliculare ce secreta

calcitonina

Ele pot fi nediferentiate! anapla)ice.

Carcinomul tiroidian repre)int 7 1 din cau)ele de malignitate. Dar cel mai frecvent neoplasm

din patologia endocrina este cancerul tiroidian.

Cencerele diferetiate$ &papilar si folicular* au rata supravieturii foarte buna.

ratat la timp poate trai foarte mult.

Evaluarea nodulului tiroidian Anamneza, eamen fizic atent

Evaluare functionala !T"#$

Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana

%iopsie cu ac subtire a tuturor nodulilor palpabili & ' cm

7/23/2019 Inter Cur 123

4/13

Caracteristici sugestive de malignitate ale nodulilor tiroidieni

% 9ntrebam daca in familie a avut pe cineva cu cancer tiroidian sau 2EN! daca a facut

tratament cu iod radioactiv.% Daca apare nodulul inainte de , ani sau la o persoana peste :,ani

% Exista un risc legat de sex. Un nodul apararut la un barbat tanar care a crescut recent

poate pune probleme.

% Daca a crescut rapid. Dar daca a crescut repede si il doare tare poate si un c"ist.

% /entru cancer 0 dublarea trebuie luata in considerare.% Daca e un nodul mare de ; cm si a3unge deodata la 6 cm 4 crestere recenta este sugestiva

pt cancer

% Nodul solitar ! dur cu contur neregulat! policiclic. #ixat de planurile profunde

% Daca are adenopatie laterocervicala "omonima

% Daca la scintigrama nodul este necaptant 0 rece

% Disfonia & compresie! a prins nervul recurent* sau disfagia &compresie pe esofag* recentinstalata

Criterii ecografice$

% nodulii "ipoecogeni & mai negrii*

% Absenta "aloului periferic & daca sunt benigni sunt bine incapsulati*! margini neregulate% Daca are microcalcificari

% (ipervasculari)atie intranodulara la Doppler

7/23/2019 Inter Cur 123

5/13

(ate epidemiologice

Carcinomul tiroidian$

% 71 din cau)ele de malignitate

% Cel mai frecvent cancer endocrin &+,*

% - din nodulii tiroidieni

% 9ncidenta anuala este variabila$ ,!-%1,

7/23/2019 Inter Cur 123

6/13

Evaluare nodulului tiroidian 0 diagnosticul po)itiv

Anamne)a% date de familie! antecedente personale legate de iradieri si alte proceduri

facute in regiunea cervicala! faptul ca a crescut repede nodulul

7/23/2019 Inter Cur 123

7/13

a examenul fi)ic 0 daca simt nodulul! unic! neregulat! dur! aderent! nedureros

Adenopatia laterocervicala

rebuie sa palmam laterocervical si deasupra claviculei

Daca sunt adenopatii mici si pacientii fac infectii in )ona >R$ otite! amigdalite! probleme cu

maselele % de obicei nu e cancer

/entru cancerul tiroidian % metasta)ele pulmonare sunt f frecvente. Ele pot fi insotite de

pleure)ie. De asemenea poate da metasta)e osoase.

?iopsie cu ac subtire a tuturor nodulilor cu criterii de malignitate = 1 cm

& criterii de malignitate ecografice*

Evaluare imagistica $ ecogrfie tiroidiana! scintigrafie tiroidiana &daca nu am S( si nu

pot spune daca e cald sau rece*

Cand e nodul unic si am S( supresat 0 nodul cald

Scintigrama imi poate spune intr%o gusa polinodulara care dintre noduli e rece

Evaluare functionala &S(! #6! anticorpi anti%tireoglobulia! anticorpi anti%

tiroidperoxida)a! unele g"iduri europene cer si do)area de calcitonina 0 pentru un nodul

solitar sau cand pacientul are de3a un criteriu de malignitate se cere*

Anticorpii se do)ea)a pentru a face diagnosticul diferential cu o tiroidita "as"imoto.

Normal calcitonina 0 sub

Daca este un carcinom medular obligatoriu trebuie facuta si nec@ dissection! trebuie scosi toti

ganglionii. Altfel nu trebuie scosi.

Anticorpi se cer pentru ca pot fi noduli din cadrul unei tiroidite "us"imoto.

Caracteristici ecografice de malignitate 0

Nodul "ipoecogen

Algoritm de diagnostic

/acienti cu noduli tiroidieni

7/23/2019 Inter Cur 123

8/13

Anamne)e si examinare in regiunea cervicala

rimitere la ecografie ! do)are #6! S(! anticorpii si calcitonina

Daca la ecografie s%au va)ut noduli sub 1 cm 0 doar urmarire mai ales daca asocia)a si

functie tiroidiana normala! nu are nici anticorpi si calcitonina este in limite normale% daca au diametru peste 1 cm sau sunt mici dar ridica o suspiciune din punct de vedere

ecografic si au si S( normal 0 fac punctie% daca se gasesc noduli mai mari & nodul plumer% are pste ; cm* si S( e supresat! sau

daca e vb de gusa cu mai multi noduli% scintigrafia nodulara & ma a3uta sa gasesc nodulul

rece% in acel nodul fac punctia biopsie*

a punctie se poate gasi$1. Nodul benign %Urmarire ecografica si functionala la luni si o data pe an fac si un

S( sa vad daca se modifica functia tiroidiana

. Daca imi spune ca e suspiciune de cancer 0 examenul este examen citologic %% voi

trimite la operatie;. re)ultat necert %cand trebuie facuta si anali)a "istologica

Clasificare tumorilor maligne tiroidiene

1. Carcinoame primare

Carcinoame tiroidiene diferentiate &DC* 0 punct de plecare 4 tireocitele

Carcinom papilar & cca :, 0 8,*

Carcinom folicular &1-*

Carcinom slab diferentiat

Carcnom nediferential &anaplastic* $ ;

& are evoluie clinica foarte proasta

Carcinom medular tiroidian & cca - * $ punct de plecare 4 celulele C parafoliculareB do)area

calcitoninei depistea)a 1 ca) de C2 la -, de noduli tiroidieni. /entru carcinomul medular se

pot face si anticorpi anticelule C.

. imfoame primitive tiroidiene $ punct de plecare 4 limfocitele intratiroidiene

;. 2etasta)e intratiroidiene ale altor tumori 0 metasta)e de la tumori neuroendocrine! de

rect! de colon & f rare*

CARC9N>2U /A/9AR

#oarma cea mai frecventa! bine diferentiat

Nodul ferm ! asocia)a adenopatie laterocervicala$ are diseminare limfatica

Nodul rece pe scintigrama! dar radiosensibil 0 sensibil la iodul radioactiv

7/23/2019 Inter Cur 123

9/13

(istologic $ tireocite ase)ate intr%un singur strat cu proiectii papiliforme! formare corpi

psamomatosi

Evolutie lenta! regionala! uneori se poate dediferenita & se infiltrea)a in tesuturile

invecinate*

2ar@eri de recurenta $g & tireoglubulina*

Do)are de tireoglobulina si a anticorpilor antitireoglobulina nu sunt mar@eri de

diagnostic! ci doar de recurenta & cand a reaparut*

CARC9N>2U #>9CUAR 2ai agresiv decat cel papilar

Uneori celulele neopla)ice isi pastrea)a capacitatie functionale

Se poate face tratamentul cu iod radioactiv

Da metasta)e pe cale sangvina $ osoase! pulmonare! cerebrale

Este foarte greu de diferentiat "istopatologic de adenomul folicular

/astrea)a capacitatea de a sinteti)a tireoglobulina

Unele dintre ele sinteti)ea)a si "ormoni tiroidieni 0uneori c"iar daca este metastatic

Uneori exista forme de "ipertiroidie de la metasta)e de cancer folicular

RAA2ENU CARC9N>A2E>R 9R>9D9ENE D9#EREN9AE &DC*

1. 9R>9DEC>29A C'AS9>AA< >AA

9n Romania se face de cele mai multe ori tiroidectomia totala.

Disectia ganglionara cervicala in ca)ul metasta)elor ganglionare diagnosticate

intraoperator &cel mai frecvent -, in ca)ul /C*

Rata de supravietuire este foarte mare$ 9mpact favorabil pe supravietuire la pac. Cu risc

si pe rata recurentei la pac. Cu risc

erapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si foliculare cu exceptia

microcarcinoamele papilare UN9focale cu rist foarte sca)ut ! fara metasta)e ganglionare

dovedite 0 lobectomie Complicatii post operatorii 4 "ipoparatiroidism! parali)ie nerv laringeu recurent

. 9>DU RAD9>AC9'Este administrat de medicul specialist in medicina nucleara.

9n cancerul tiroidian nu se pre dau citostatice.

7/23/2019 Inter Cur 123

10/13

Exceptie$ se face radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pentru

pacientii varstnici cu forme extinse tumorale! re)ectie c"irurgicala completa imposibila!

tesul tumoral ce nu captea)a 9 1;1

;. D>E SU/RES9'E DE E'>9R>9NA & S( sub ,.1*

)anagementul postoperator: Algoritmul nu este rigid

2onitori)area postop. a DC &ca tip si frecventa* este individuali)ata in functie de

stadiali)area tumorala clinico%patologica! varsta pacientului! categoria grup de risc din

care face parte

Conventional ; categorii de grup de risc$

% rup de risc foarte sca)ut$ 1 &71cm*! unifocala! N,2,! fara extensie extracapsulara!

76- ani

% rup de risc sca)ut$ 1 &=1cm*! multifocala! N,2,! sau &1%6cm* N,2,! 76- ani% rup de risc crescut$ ;! 6 &=6cm* sau orice cu extensie extracapsulara &N1 sau 21*!

=6- ani ?olnavii cu DC cu risc scazutsunt ma3oritari &cca 8, *.

)anagementul postoperator:

Algoritmul nu este rigid

2onitori)area postop. a DC &ca tip si frecventa* este individuali)ata in functie de

stadiali)area tumorala clinico%patologica! varsta pacientului! categoria grup de risc din

care face parte

Conventional ; categorii de grup de risc$

% rup de risc foarte sca)ut$ 1 &71cm*! unifocala! N,2,! fara extensie extracapsulara!

76- ani

% rup de risc sca)ut$ 1 &=1cm*! multifocala! N,2,! sau &1%6cm* N,2,! 76- ani

% rup de risc crescut$ ;! 6 &=6cm* sau orice cu extensie extracapsulara &N1 sau 21*!

=6- ani

?olnavii cu DC cu risc scazutsunt ma3oritari &cca 8, *.

ERA/9A />S>/ERA>R9E CU RAD9>9>D &A?A9A 9R>9D9ANA* este benefica prin$

7/23/2019 Inter Cur 123

11/13

Distuctia focarelor microscopice tumorale re)iduale postoperator & sca)and rata de

recurenta si mortalitate*

Ablatia resutului tiroidian normal re)idual! facilitand detectia precoce a recurentelor

locale sau la distanta% prin determinarea g si 91;1F?S

creste specificitatea do)arilor de g si sensibilitatea F?S &G"ole bodH * & folosite in

urmarirea pacientului post operator*

ireoglobulina este sinteti)ata si exista doar in celulele tiroidiene. Daca ramane tetut restant

trebuie facut o reinterventie pentru a ramane cat mai putin tesut tiroidian.

>?9EC9'EE ERA/9E9 SU/RES9'E CU 6

Sa corecte)e "ipotiroidismul indus prin tiroidectomie

9n"ibe proliferarea tesutului tumoral re)idual S( dependentS(7 ,!1mU

7/23/2019 Inter Cur 123

12/13

Dupa re)ultatul de la Anatomo%pat parafina.

Ex$ e cancer papilar

Daca am posibilitate de trat cu iod radioactiv curand 0 intrerup do)a pt 1, )ile

Daca nu 0 se creste do)a 1,,%1-, mg.

9)otopistul face do)area de S(% vede daca este peste , sau ;,. Daca este! pacientului 9 se

do)ea)a si tireoglobulina. Exista o valoare a tireoglobulinei care imi spune ca nu mai sunt celule

tiroidiene. 9n acelasi timp 9 se da si iod radioactiv pt ca sa faca o scintigrama F?. Do)a de iod

este de ; 6 mc. ireoglobulina trebuie sa fie sub 1 si sa nu mai existe tesut tiroidian restant.

'erificarea se va face la luni.

Daca inca S( e inca !; atunci se mai tine fara tratament o perioada de timp.

2onitori)area unui pacient care are cancer se face ori cand pacientul e scos pentru o perioada de

timp de pe tratament% pt ca sa aiba S( peste ,%;, ori cand pacientului 9 se administrea)a S(

recombinat % i do)ea)a tireoglobulina!i se face un F?. De asemenea la monitori)are se face si

ecografia tiroidiana.

CARC9N>2U 2EDUAR 9R>9D9AN

>riginea in celulele C parafoliculare tiroidiene

#orma sporadica &8,* sau familiala &,*

#orma familiala

1* Carcinomul medular tiroidian familial 0 fara alte afectiuni endocrine

* Sindrom 2EN A $ carcinom medular! feocromocitom! "iperparatiroidism primar;* Sindrom 2EN ? $ carcinom medular! feocromociton! neurinoame mucoase multiple!

cateodata aspect marfanoid

% 2utatii are genei RE pt 2EN (istologic $ straturi celulare separate de un material &amiloid* ce se colorea)a cu rosu de

Congo & lanturi de calcitonina* 2ai agresiv decat carcinomul papilar! folicular si mai putin agresiv decat carcinomul

nediferentiat

Capabil sa secrte $ calcitonina! antigen carcinoembrionar! "istamina)a! prostaglandine!

serotonina! si alte peptide

2ar@eri tumorali $ ACE &antigen embrionar*! calcitonina

ratament % se operea)a ! trebuie stiut diagnosticul pentru a face eludare ganglionara

Nu se face tratament cu iod radioactiv pentru ca sunt celule parafoliculare si daca e

metasta)a sau rest de cel parafoliculare acesta nu cuprind iodul radioactiv. Daca face

recidive locale % c"irurgia e pe primul plan. Daca nu se poate! atunci se face radioterapie

7/23/2019 Inter Cur 123

13/13

externa. Exista si trialuri cu tipuri speciale de molecule ce se folosesc in carcinoamele

medulare si in cele anapla)ice.

CARC9N>2U ANA/A9C

Apare la varstnici

Evolutie extrem de agresiva

Re)istent la tratament$ c"irurgie< radioterapie conventionala< trialuri linice c"imioterapie

/acientii mor pentru ca se sufoca.

Rata de supravietuire este foarte mica