INGRIJIREA PACIENTULUI CU ACCIDENT CEREBRALVASCULAR

DEFINITIE

AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc (adica nu este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta), frecvent se constata existenta unui deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala dreapta sau stanga); anamneza descopera antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar, cardiopatie ischemica, arteroscleroza).

Forme clinice:

AVC ischemic: Accident ischemic tranzitor (AIT)Accident ischemic constituit (AIC)AVC hemoragicHemoragia subarahnoidian (HSA)

Partile sistemului nervos:

Sistemul periferic are doua componente importante: sistemul nervos somatic si cel vegetativ.Sistemul nervos somatic aduna informatiile de la organele de simt si le transmite la sistemul nervos central, a doua sarcina este transmiterea impulsurilor primite de la siatemul nervos central la muschii scheletici, producand astfel miscarile comandate. Sistemul nervos somatic are are doua componente importante: sistemul senzorial si cel motor.Sistemul nervos vegetativ coordoneaza functionarea organelor interioare si a glandelor cum ar fi inima, stomacul, rinichii si pancreasul.

Sistemul nervos central:Creierul si maduva spinarii formeaza "procesorul central" al sistemului nervos. Acesta primeste din organele de simt si din receptori impulsurile sosite prin nervii senzitivi, le filtreaza si le analizeaza , apoi prin nervii motori transmite concluzii, obligand muschii si glandele sa reactioneze corespunzator la impulsurile primite. In sarcinile indeplinite de maduva spinarii situatia este simpla, creierul fiind acela care face analiza complexa, proces la care participa mii de celule nervoase diferite.

Maduva spinarii:Maduva spinarii are o lungime de aproximativ 40 de cm, de forma cilindrica, este format din tesut nervos si ocupa interiorul coloanei vertebrale, de la partea inferioara a creierului pana la partea inferioara a spatelui. Ca organ independent are de indeplinit doua sarcini de baza.

In primul rand realizeaza legatura in dublu sens dintre creier si sistemul nervos periferic cu ajutorul acelor celule nervoase senzitive si motorii.

ETIOLOGIEIn etiologia AVC intervin trei categorii de factori:

A. Factori de risca) Varsta 40-45 de ani AVC hemoragicpeste 60-65 de ani AVC ischemic

b) SexulAVC are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe, totusi hemoragia cerebrala, ca si infarctul cerebral, apar mai des la barbati.

c) Factorul nervosStarile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupra organismului in ansamblu. Ele induc descarcari repetate si masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie de disfunctii pe p,lan metabolic. De obicei factorul nervos actioneaza cu alti factori de risc: cofeina, alcool, nicotina, toxice.Cofeina in consumul excesiv de cafea poate fi considerata un factor de risc; tutunul reprezinta un factor nociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant; alcoolul reprezinta un factor de risc prin urmatoarele mecanisme: creste grasimile circulante in sange, intensifica unele tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in sange, creste secretia de catecolamine si insulina.

B. Factori determinantia) HTA fiind un factor care modifica structura peretelui

b) vascular, avand rol major in provocarea hemoragiei cerebrale. Impreuna cu HTA intervin si factorii de risc care favorizeaza aparitia accidentelor vasculocerebrale cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice, boli sanguine, etc. Oricat de crescuta ar fi HTA niciodata nu rupe un vas sanatos, adica cu o structura normala. Este necesar ca vasul sa fie modificat structural ca sa fie rupt.

c) Arteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta in etiologia hemoragiei cerebrale. Ea este implicata in producerea structurii vasculare, cauzatoare de revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral.

C. Factori declasanti- traume psiho-afective, starile de incordare, starile conflictuale, starile de tensiune emotionala, oboseala fizica., excesele alimentare si/sau alcoolice, insolatia, variatiile bruste de temperatura si de presiune, prezenta unor dureri viscerale.

SIMPTOMATOLOGIESimptomele generaleale accidentului vascular cerebral includdebutul brusc al:-starii de amorteala, slabiciune sauparalizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului-tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii-confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti-tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii-dureri de capsevere-simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui hemoragic.-Simptomele depind de asemenea delocalizarea cheagului sangvinsaua hemoragieiside extinderea regiunii afectate-simptomele AVC ischemic(cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul.De exemplu, un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului.-simptomele unui AVC hemoragic(cauzat de o sangerare in creier) pot fi similare celor produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescuta in creier, cum ar fi dureri de cap severe,greturi si varsaturi, 'intepenirea' gatului, ameteli, convulsii, iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta-simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva minute, ore sau zile, adesea in mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a misca bratul si piciorul de pe o parte a corpului.In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare (ischemic),simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde.In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de obiceisimptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva zile.Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii, comportamentului, echilibrului sau a miscarii (dementamulti-infarct).Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si care pot fi asemanatoare.

OBIECTIVEPacientul:Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si microclimateSa prezinte functii vitale in limite fiziologice Sa fie alimentat conform nevoiilor organismului si boliSa beneficieze de tratament adecvatSa-si recapete starea de confort psihic si fizicSa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somnSa prezinte minimalizarea parezeiSa fie ferit de complicatiiSa fie ferit de infectii iatrogene

PROBLEMELE PACIENTULUIAlterarea circulatieiAlterarea mobilitatii fizice legata de deficitul motor manifestata prin: - incapacitatea de miscare(hemicorp stang); - lipsa coordonarii miscarilor; - diminuarea fortei de miscareDeficit de autoingrijire din cauza deficitului motor manifestat prin incapacitatea de a se spala, de a se imbraca, de a se alimenta, de a se deplasa la toaleta.Incontinenta urinara legata de perturbarea sfincteriana(lipsa controlului nervos) manifestata prin emisie involuntara de urina.Risc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitiePerturbarea stimei de sine din cauza hemiplegiei manifestata prin neliniste, agitatie, anxietate.Perturbarea somnului din cauza disconfortului manifestat prin stare neplacuta fizica si psihica.Deficit de cunostinte.INTERVENTII ZILNICE-Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a bolnavului, il suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate si integre)-Asigur un climat ambiant (temperature optima, lenjerie curate, salon aerisit)-Efectuez exercitii passive si active pentru prevenirea complicatiilor muscular si articulare-Pregatesc bolnavul pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa examinare-Administrez medicatia recomandata -Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionare-Pregatesc psihic pacientul: ii explic tehnica, il conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea-Asigur conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile vitale: liniste, temperatura optima, umiditate corespunzatoare -Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezanda-Servesc pacientul cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator-Constientizez pacientul asupra regimului alimentar in mentinerea sanatatii-Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate -Administrez tratamentul prescris de medic-Supraveghez reactia pacientului la tratamentul administrat-Schimb pozitia pacientului la fiecare doua ore-Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc-Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore-Redau increderea bolnavului ca imobilitatea sa este o stare trecatoare-Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, il servesc la pat cu cele necesare -Favorizez odihna acestuia prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si iritabilitatea-Creez senzatia de bine prin discutiile purtate-Facilitez contactul cu membrii familiei-Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie-Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie-Invat pacientul sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscari-Invat pacientul sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii stangi-Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena corporala, schimbarea pozitiei, asigurarea conditiilor optime de microclimat in salon-Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala-Mentin interventiile anterioare

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE-masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de temperatura-recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide, urobilogen, bilirubina, cholesterol, triglyceride, fibrinogen, timp HOWEL.-administrez medicatia prescrisa.Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientului cu bratele pe langa corp dar nu lipite de corp.Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu colaci de vata sub calcaie.Solicit cooperarea sa la schimbarea pozitiei.In decubit lateral sprijin spatele pacientului cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe abdomen iar celalalt pe langa corp.Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie.Invat pacientul sa-si mobilizeze mana stanga cu ajutorul mainii drepte.Particip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea succesiune: se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi bratele si mainile, partea anterioara a toracelui, abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal se spala gambele si picioarele, organelle genitale externe.Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale.Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool mentolat indeosebi regiunile expuse la escare.Ajut pacientul in alimentatie alimentare pasiva.Ii explic care este cauza incontinentei si ca este o situatie remediabila.Ii explic necesitatea sondajului vezical.Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in conditii de asepsie atat a pacientului si instrumentelor cat si a mainilor asistentei medicale.Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri progresive a intervalelor.Urmaresc diureza zilnica.Evaluez in permanenta capacitatea de deglutitieIncerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin administrarea de cantitati mici la interval mici de timp.Manifest rabdare in alimentarea pacientuluiInstitui la indicatia medicului perfuzii zilnice , supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientului ca este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe cale orala.Explic pacientului ca foarte mult conteaza vointa lui de a se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea.

INGRIJIRI ULTERIOARE-monitorizarea continua a statusului cardio-vascular,neurologic- monitorizarea si tratamentul corect al variatiilor tensionale-repaus la pat,pacientul fiind intors la 3 ore pentru a se evita escarele ;-se mentine igiena corporala a pacientului-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;-renuntarea la cafea, alcool, cola.Asistenta medicala noteaza interventiile in foaia de observatie.VENTILATIA ARTIFICIALA CURESUSCITATORUL MANUAL AMBUVentilatia artificiala prin masca cu ajutorul resuscitatorului manual reprezinta o modalitate aparativa de ventilatie in cursul resuscitarii cardiorespiratorii. Manopera se mai aplica ori de cate ori devine necesara insuflarea manuala a plamanilor pacientului (precede intubatia traheala). De asemenea, poate fi folosita pentru asistarea respiratiei.Deoarece in fata unor rezistente pulmonare crescute nu asigura o insuflare pulmonara eficace si poate favoriza regurgitarea continutului gastric in caile aeriene care raman neprotejate, ventilatia artificiala prin masca este folosita temporar. Un domeniu nou de aplicare, pentru utilizare de lunga durata, este ventilatia prin masca cu CPAP.1.MATERIALUL NECESAR1. Masca din cauciuc sau material plastic, la care se racordeaza un resuscitator manual, compus dintr-un balon autoexpansibil (model Ruben) si o valva autoocluziva.Ventilatia asistata prin masca cu resuscitator manual AMBU2. Balonul autoexpansibil din cauciuc si cu invelis din neopren este prevazut, la extremitatea distala, cu o valva de intrare pentru aer si, la nevoie, pentru oxigen. Modelele perfectionate (AMBU universal resuscitator) au o valva de intrare distincta pentru aprovizionarea cu oxigen, prin care se asigura un aport de aproximativ 50 % O2, la un debit de 4-6 l O2/min. Pentru realizarea unei concentratii de oxigen 100 %, orificiul valvei de intrare pentru aer se obtureaza cu un capacel.3.Valva autoocluziva, interpusa intre balon si masca, inchide ramura de expir in timpul insuflarii, iar in expiratie asigura eliminarea aerului in mediul ambiant, balonul reexpansionandu-se spontan, dupa fiecare comprimare. La bolnavul care respira spontan, inspirul este asigurat direct din atmosfera (valva AMBU E2) sau din balon (AMBU E). In cazul resuscitatorului AMBU, la valva umdirectionala E/E2 se poate atasa o valva PEEP.2. TEHNICA VENTILATIEIl. Verificarea resuscitatorului (integritatea valvei, expansibilitatea balonului si conectarea acestuia la sursa de oxigen (daca este posibil).2. Asezarea bolnavului in decubit dorsal.3. Curatirea orofaringelui de secretii si de eventualii corpi straini; indepartarea protezelor dentare mobile.4. Hiperextensia capului si apropierea mandibulei in contact cu maxilarul superior.5.Introducerea unei sonde faringiene pentru sustinerea limbii.6. Aplicarea etansa a mastii pe gura si nasul pacientului si mentinerea ei cu ajutorul degetelor de la mana stanga. Extremitatea ingusta a mastii va fi plasata pe radacina nasului iar extremitatea larga in santul supramentonier. Masca este fixata pe fata bolnavului cu ajutorul policelui si indexului de la mana stanga realizandu-se o presiune uniforma pe toata circumferinta acesteia. Celelalte dege plasate sub menton imping mandibula in sus catre masca pentru etanseizare, in timp ce cu mana dreapta aflata pe crestet se realizeaza hiperextensia capului.7. Ventilareaplamanilorpacientuluiprincomprimareabalonului resuscitatorului cu mana dreapta, etanseitatea si hiperextensia fiind mentinute prin presiunea exercitata cu degetele mainii stangi la nivelul mentonului. Se comprima ritmic balonul cu o frecventa de 12 - 15 insuflari/minn, avand grija ca perioada de relaxare sa fie de 1,5 - 2 ori mai lunga decat perioada de insuflare si sa se evite pierderile de aer intre masca si fata pacientului. Daca realizarea etanseitatii cu o singura mana este dificila, se recomanda aplicarea mastii cu 2 maini, in timp ce o alta persoana asigura ventilatia prin comprimarea balonului.3. AVANTAJE1. Realizeaza ventilatia artificiala la locul accidentului si in timpul transportului.2. Permite ventilatia cu aer imbogatit in oxigen pana la FIO2= 1.0.3. Este o manopera usor de executat, tolerata si de bolnavul vigil (ventilatia asistata).4. Permite ventilatia cu PEEP la locul accidentului (inec) sau pe perioada transportului unui bolnav cu plaman de soc.4. CONTRAINDICATIIO contraindicatie relativa este bolnavul cu stomac plin.5. COMPLICATII1. Distensia gastrica prin introducerea aerului in stomac, din cauza unei pozitii inadecvate a capului pacientului sau a unor insuflari excesive.2. Varsaturi sau regurgitarea continutului gastric in caile aeriene, in cazul ventilatiei bolnavilor cu stomacul plin.3. Ventilatie ineficienta, datorita lipsei de etanseitate (masca cu dimensiuni improprii, insuficienta valvei autoocluzive).4. Leziuni ale corneei prin comprimarea globilor oculari de catre o masca de dimensiuni prea mari.5. Pneumotorace (la copii), consecinta ainsuflarii cu volume de aer excesiv de mari.6. PRECAUTII1. Verificarea integritatii valvelor inainte de inceperea ventilatiei.2. Alegerea unei masti de dimensiuni potrivite, care sa acopere etans gura si nasul pacientului.3. Asigurarea libertatii cailor aeriene printr-o pozitie corecta a capului si a mandibulei ca sa previna insuflarea cu aer a stomacului.4. Aspirarea prealabila a continutului gastric la bolnavul cu stomac plin, pentru diminuarea riscului de varsaturi si aspiratie.

BIBLIOGRAFIE

1.TITIRCA L. URGENTE MEDICO - CHIRURGICALEPENTRU CADRE MEDICALE, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2000.2. TITIRCA L. GHID DE NURSING, Editura 'Viata MedicalaRomaneasca', Bucuresti, 20003.http://biblioteca.regielive.ro/cursuri/medicina/ingrijirea-pacientului-cu-avc4.http://www.scritub.com/medicina/MANOPERE-SI-TEHNICI-DE-TERAPIE1