1

INTRODUCERE

Diabetul zaharat este o maladie sever, periculoas prin evoluia sa implacabil, cu apariia n final a unor leziuni grave, ireversibile i chiar letale, avand o inciden mare

n rile dezvoltate, cu regim bogat n glucide rafinate. Una din complicaiile grave ale diabetului zaharat este insuficiena renal cronic care necesit dializ la personae n varst, sau transplant renal la personae tinere.

Declinul cognitiv este ntalnit la pacienii de diabet zaharat, ca o complicaie sever, dar poate fi i accelerat de dializa impus de insuficiena renal cronic.

Pornind de la aceste considerente, n lucrarea de fa am studiat funcia cognitiv la un lot de pacieni de diabet zaharat dializai, utilizand metode neinvazive de explorare. Astfel metodele psihologice: testul mini mental MMSE i testul autoadministrat -SAGE,

acesta fiind un test original, introdus n tez, test omologat, ne-au permis depistarea precoce a deficitului cognitiv. Aceste teste au fost utilizate n cadrul unui proiect de

cercetare mai amplu, cercetarea fiind efectuat n cadrul Ohio State University, S.U.A., dar i la Universitatea de Medicin i Farmacie din Craiova, Romania. Aceste rezultate le-am corelat cu testele de laborator, RMN, RMN funcional, TC, EEG n scopul

depistrii cat mai precoce a deficienelor funciei cognitive

PARTEA I-A 1.DIABETUL ZAHARAT

n acest capitol sunt tratate: etiologia, clasificarea diabetului zaharat, patogenia i

fiziopatologia, patogenia diabetului zaharat insulino-dependenz i insulino-independent,

complicaiile diabetului zaharat, inclusive modificrile cognitive .

2. DIALIZA

Dializa este o metod de eliminare a rezidurilor ,toxinelor i excesului de ap din sange i de restabilire a echilibrului hidroelectrolitic, n cazul n care rinichii nu mai funcioneaz. n acest capitol se discut despre hemodialz i dializa peritoneal,.

3. METODE NEINVAZIVE NEUROFIZIOLOGICE I NEUROPSIHICE DE EXPLORARE

Sunt expuse urmtoarele metode: EEG; Mapping cerebral;

Magnetoencefalografia; Potenialele evocate; Rezonana Magnetic Nuclear-RMN;

RMN- funcional; Tomografia Computerizat-TC; Tomografia cu emisie de pozitroni, de fotoni; ultrasonografia Dopper cerebral; Testele cognitive.

2

4. FUNCIA COGNITIV

Funcia cognitiv este rezultatul activitii globale a sistemului nervos n general i a cortexului n special. Procesele importante cognitive, descries n acest capitol sunt:

atenia, orientarea, memoria, nvatarea i gandirea.

PARTEA II-A CONTRIBUII PERSONALE

Obiectivele acestei cercetri au fost: sa studiem relatia dintre aderenta la dializ, masurata prin crestrea in greutate in perioada interdialitica Interdialytic Weight Gain (IWG) si

functia cognitiv masurata prin teste cognitive: MINI Examinarea Statusului Mental (MMSE) si testul auto administrat (SAGE) la pacientii cu dializa;corelaia dintre funcia

cognitiv i explorrile vasculare cerebrale Doppler, RMN, TC, RMN-funcional, n sensul depistrii precoce a deteriorrii funciei cognitive.

5. MATERIAL I METODE

5.1.LOTUL STUDIAT 1. Studiul a fost efectuat pe un numr de 19 pacieni de diabet zaharat tip II cu

insuficien renal cronic i dializ, din care15.brbai( 79% %) i 4femei (21%)(fig. 5.1) cu varste cuprinse ntre 40-80 de ani, varsta medie fiind 56,78 ani. Cei mai numeroi

(73%) au avut ntre 12 i 14 ni de colarizare. Lotul a fost selecionat n Institutul de cercetri din cadrul disciplinei de Neurologie a Universitii Statului Ohio, S.U.A Mediul de provenien a fost predominant urban.. Pacienii au fost dializai ntre 1-3 ani.(fig. nr.

5.2.)

3

Fig. nr.5.1.

Fig. nr.5.2 Anii de dializ la lotul studiat

5.2.METODE DE STUDIU

5.2.1. EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic complet a fost efectuat la toi pacienii lotului studiat; acesta a cuprins anamneza i examenul fizic pe aparate i sisteme.Anamneza a evideniat boala diabetic,

diabet zaharat de tipul II, comorbiditati asociate hipertensiune arterial (100%), cardiopatie ischemica (40%), insuficienta renala in faza terminal, necesitand dializa (100%), hiperlipidemie (58%), anemie feripriva (15.8%) si depresie (42.1%).

Examenul obiectiv a fost complet pe aparate i sisteme cu pacientul plasat in pozitie sezanda sau in decubit dorsal, examinand fiecare regiune, anatomic si functional.

Metodele de examinare au cuprins inspectie, palpare, percutie si auscultatie.Inspectia tegumentelor bolnavilor lotului studiat a evidentiat grade diferite de deshidratare, keratoza actinica la 2 pacienti in zona fronto-temporal si periauriculara.La inceputul

fiecrei sedine de dializa s-a verificat functionalitatea fistulei arterio-venosoase. Masurarea semnelor vitale a fost efectuata inainte si dupa terminarea sedintei de dializa.

S-au determinat: temperatura, pulsul, respiraia, tensiunea arterial inainte i dup dializ, ECG, ecocardiografia, examenul neurologic complet i examenul psihiatric care a fost axat pe cele dou teste : testul Mini examinarea statusului mental-MMSE i testul

autoadministrat-SAGE-

4

5.2.2. EXPLORAREA BIOLOGIC I BIOCHIMIC

Pacientilor inclusi n loturile studiate le-au fost recoltate probe de snge pentru efectuarea

hemoleucogramei si pentru examenele biochimice. S-au efectuat investigatii uzuale de laborator, aceast evaluare avnd scopul excluderii cauzelor sistemice ale declinului

cognitiv. S-a determinat: hematocritul, hemoleucograma complet, glicemia, hemoglobina glicosilat, s-a determinat HbAIc,; s-au determinat proteinele serice i anume albuminele

plasmatice prin electroforez,; electroliii serici ca fosfor i potasiu; s-a efectuat puncie lombar, urmrind n special determinarea n lichidul cefalorahidian a proteinei tau .

5.2.3. FUNDUL DE OCHI

Fundul de ochi s-a examinat oftalmoscopic pentru a se exclude staza papilar, semn de hipertensiune intracraniana.

5.2.4.ELECTROENCEFALOGRAFIA

Studiul electroencefalografic(EEG) a fost efectuat cu ajutorul sistemului XLTEK

prevazut cu video digital cu rezolutie inalta. Database este exportata in MS Excel pentru interpretari statistice. Inregistrarile electroencefalografice s-au realizat cu electrozii plasati in sistemul 10-20, achizitionand bipolar si utilizand o constanta de timp de 0.3

secunde si un filtru trece jos de 50 Hz

5.2.5. EXAMENUL RMN SI RMN FUNCTIONAL

La toti subiectii s-au facut inregistrari RMN si RMN functional utilizandu-se un aparat 3T Achieva Philips scanner (Cleveland,OH ). Imaginile functionale au fost obtinute cu o rezolutie spatial izotropica de 3.4 mm,TR/TE 3000/22 ms, 80 flip angle, 6464 matrix

size, 40 slices. In timpul RMN-ului functional fiecarui subiect i-au fost prezentate 4 blocuri de activitati:

Testarea atentiei unde subiectul trebuie sa indice pozitia unui punct la

dreapta sau la stanga - fata de o bara verticala.

Fluenta verbal unde subiectului i se cere sa genereze cuvinte incepand cu o anumita litera.

Capacitatea de a rezolva probleme de orientare in spatiu, subiectul avand de rezolvat probleme simple de geometrie.

Testarea memoriei de scurt durat unde subiectului i se prezint un

numar de fotografii cerandu-i-se sa le rein pentru o testare ulterioara dupa inregistrarea RMN.

Imagini T1 de rezolutie inalta au fost obtinute: TR/TE 8.1/3.7 ms, rezolutie 111

5

mm3 voxel, cu achizitie 3D. Dupa terminarea sedintei de RMN subiectii au repetat testul de fluenta verbala si amintirea fotografiilor prezentate.

Imaginile functionale au fost corectate pentru erori de miscare utilizand camp BO

si software FSL. Imaginile au fost obtinute la MN152 folosind inregistrare neliniara.

5.2.5. EXAMINAREA PRIN TOMOGRAFIE

COMPUTERIZAT La pacienii cu suspiciune de accident vascular cerebral s-a efectuat tomografie

computerizat utiliznd un aparat 2003/2004 GE LIGHTSPEED 16 XTERME.

5.2.6. ECOGRAFIA VASCULAR CEREBRAL DOPPLER Doppler-ul carotidian s-a realizat prin examinare Doppler PW cu un aparat DWL Multidop T2 cu transductor de 4 MHz CW, cat si prin ecografie (inclusiv Doppler color-

coded) cu un aparat Sonotron Vingmed CFM 725,utilizand sonda sectoriala de 6,5 MHz duplex color.

5.2.7. METODE DE ANALIZ STATISTIC Valorile obtinute prin inregistrari sau prin calcule au fost prelucrate statistic,

definind caracteristici ale acestor parametrii (variabile) si precizand importanta pentru studiu.. Prelucrarea statistica a fost necesara pentru a stabili existenta unor corelatii intre

mai multi parametrii.

6. REZULTATE Rezultatele investigaiilor de la lotul studiat au fost comparate cu valorile obinute la lotul

martor din aceeai grup de varst, cu diabet zaharat tipII, nedializai.

6.1 REZULTATE REFERITOARE LA TESTELE

NEUROPSIHICE S-au efectuat dou teste neuropsihologice : Testul mini mental MMSE i

SAGE- testul autoadministrat, test original, introdus n aceast cercetare n urma unui studiu pilot derulat la OSU i n faz incipient la Universitatea de Medicin i Farmacie

Craiova, Romania.

6.1.1.REZULTATE OBINUTE LA TESTUL MMSE Testul MMSE a fost efectuat la toti pacientii in conditii de liniste si relaxare, luminozitate

corespunzatoare pentru efectuarea testului, inaintea sedintei de dializa. In urma efectuarii testului cognitiv MINI Examinarea Statusului Mental (MMSE) s-au obtinut urmatorile valori cuprinse in tabelul nr.6.I .:

6

Comparand rezultatele MMSE la lotul de pacieni cu cele ale lotului martor( la care s-a

nregistrat scorul maxim de 30 puncte) a reieit c pacienii au deficit cognitiv incipient.

Subiect MMSE

scor Orientare nregistrare Atenie Amintire Limbaj Construcie

1 29 10 3 5 2 8 1

2 27 10 3 2 3 8 1

3 29 10 3 5 2 8 0

4 29 10 3 5 2 8 1

5 29 10 3 5 2 8 0

6 30 10 3 5 3 8 1

7 27 10 3 3 3 8 0

8 28 10 3 4 2 8 1

9 24 10 3 0 3 8 0

10 24 9 3 1 3 8 0

11 28 9 3 5 2 8 1

12 28 10 3 5 2 8 1

13 29 10 3 5 2 8 1

14 24 10 3 2 2 8 0

15 26 10 3 1 3 8 1

16 25 8 3 3 2 8 1

17 27 10 3 3 2 8 1

18 28 10 3 4 3 8 0

19 30 10 3 5 3 8 1

Tabelul nr.6.I. Valori obtinute la testele din cadrul MMSE

In ceea ce priveste valorile medii obtinute in cadrul testului MMSE de catre

subiecti si de control grup, se observa o deviatie standard de 1.98, respectiv 0.506, demonstrand o omogenitate in incadrarea participantilor in studiu, fiind exclusi din studiu

cei cu diagnostic de dementa.

Tabelul nr.6.II. Media rezultatelor obtinute la testul MMSE

Valoare Medie Deviaie Standard

Subiecti 27.5 1.98

Control 29.7 0.506

7

6.1.2. REZULTATELE OBTINUTE LA TESTUL

AUTOADMINISTRAT SAGE

Pacienii luati in considerare pentru studiu au completat testul SAGE in condiii de linite si fara interventia psihometristului.Testul nu a avut timp limitat de efctuare. Rezultatele testului la lotul de pacieni sunt redate in tabelul nr.6.III. Testul a cuprins

urmtoarele etape: orientare, recunoaterea figurii, similariti, calcul, memeorie, construcia unei figure tridimensionale, construcia ceasului, fluen verbal,testul

executive de rezolvare, testul executive de traseu. In ceea ce priveste punctajul mediu la testul SAGE se observa o deviatie standard la lotul studiat, de 3,6 -care arat o dispersie mai mare a valorilor - comparativ cu valorile de la

lotul martor , care sunt mai omogene.(Tabelul nr.6.III.)

Tabelul nr.6.III. Media rezultatelor obtinute la testul SAGE

6.1.3. COMPARAII NTRE REZULTATELE OBINUTE LA

TESTELE PSIHOLOGICE

Conform tabelelor nr.6.IV i nr.6.V cele dou teste cognitive MMSE i SAGE se

coreleaz semnificativ statistic, indicand folosirea lor n evaluarea psihiatric a pacienilor n clinic.

Din cauza unui lot mic de pacieni am folosit corelaia Spearman care este mai sensibil n acest caz. Rezult o valoare p cu foarte nalta semnificaie statistic, justificand folosirea testului SAGE n clinic ca o completare a MMSE n evaluarea funciei

executive.

Variabila Variabila r (Pearson) valoare p

SAGE MMSE 0.6392 0.0043*

Tabelul nr.6.IV Corelatie Pearson la lotul studiat

Variabila Variabila rs (Spearman) valoare p

SAGE MMSE 0.7167 0.0008*

Tabel nr.6.V Corelatie Spearmen la lotul studiat

Valoare Medie Deviaie Standard

Subiecti 15.36 3.6

Control 20.97 1.09

8

Figura nr.6.1. Rezultate Teste Cognitive MMSE i SAGE

6.2. REZULTATE OBINUTE LA EXAMENUL

CARDIOLOGIC

S-a determinat tensiunea arterial sistolic i diastolic (TAS i TAD) la lotul de

pacieni nainte i dup dializ, timp de o lun de zile pe perioada studiului. S-a determinat valoarea medie a TAS i TAD la fiecare pacient la cele 12 momente de

msurare (pacienii venind la dializ de 3 ori pe sptman) nainte i dup dializ. nainte de dializ valorile medii ale TAS la lotul studiat la cei 19 pacieni au fost ntre 127 i 186 mmHg , iar TAD intre 62 i 119 mmHg, valori foarte diverse, datorit stadiilor

de insuficien renal cronic , i a comorbiditilor associate. Dup dializ, valorile TAS medii la lotul studiat au fost ntre 103 i 177 mmHg, iar TAD

ntre 61 i 97 mmHg. Am remarcat o scdere a acestor valori comparativ cu cele nregistrate nainte de dializ, pacienii venind decompensai hemodinamic. (tabelul nr.6.VI)

Pre dializ

TAS

Pre dializ

TAD

Post dializ

TAS Post dializ TAD

Medie 149,4737 86,31579 138,5263 75,68421

Deviatie

Standard 16,97171 14,97385 23,27042 10,40775

Tabelul nr.6.VI. Media valorilor TAS i TAD nainte i dup dializ

9

6.3. REZULTATE LA EXAMENELE DE LABORATOR

Examenele de laborator hemoleucograma, glicemia, hemoglobina glicosilat, au

fost n limite acceptabile ca normale, diabetul fiind meninut sub control n timpul acestui studiu

Valorile medii ale fraciunii albuminele serice, potasiu i fosfor seric la lotul de pacieni , sunt redate n tabelul nr.6.VII.

Subiect Fosfor (mg%) Albumine (g/100 ml) Potasiu (mEq/L)

1 10 3,8 6,3

2 5 4,1 3,6

3 8,7 3,9 5,5

4 3,9 3,6 4,8

5 6,1 3,8 7,4

6 3,5 3,3 4,1

7 2,6 4,3 5,3

8 6,3 4,1 5,7

9 4,6 4 4,1

10 4,5 4 5,8

11 6 4 4

12 3,2 2,9 4,3

13 6 6,9 3,8

14 10,9 4,3 6,6

15 5,1 3,7 5,9

16 5,9 4,2 5,2

17 4,3 4,1 5,8

18 3,7 4 4,7

19 4,4 4,2 3,9

Tabelul nr.6.VII. Valorile medii ale albuminelor serice, potasiului si fosforului seric la

lotul de pacieni studiat Fraciunea albumine plasmatice la lotul de pacieni a artat o scdere a valorilor

comparativ cu lotul martor, explicabil prin micro i macroalbuminuriile prezentate

anterior dializei. (fig. nr.6.2.)

10

Figura nr.6.2. Valori Albumine (g/100ml) la lotul studiat

Valorile potasiului plasmatic la lotul studiat au fost sczute la majoritatea pacienilor,

comparativ cu lotul martor (fig.nr.6.3.) n contextul de gravitate a leziunilor intracelulare.

Figura nr. 6.3. Valori Potasiu (mEq/L) la lotul studiat

Valorile fosforului seric sunt crescute la lotul de pacieni comparativ cu lotul martor (fig. nr.6.4 )

11

Figura nr.6.4. Valori Albumine (g/100ml) la lotul studiat

6.4. REZULTATE LA RMN , RMN FUNCIONAL I TC

Testele de RMN si RMN functional au evidentiat o atrofie cerebrala difuza, corespunzatoare varstei si au exclus diagnosticul de hidrocefalie care se poate manifesta cu tulburari de memorie. In cazul pacientilor dializati, examenul RMN a exclus

diagnosticul de edem cerebral care poate surveni ca o complicatie a procesului de dializa.(fig. nr.6.5). S-a constatat o atrofie cerebral difuz, fr modificri de volum

ventricular. n fig. nr.6.XVIII s-a observat prezena unui mic accident vascular ischemic tranzitor n antecedente.

Figura. nr.6.5. RMN la pacient cu atrofie cerebrala difuza

12

Figura. nr.6.6. RMN la pacient cu ventriculi aparand mariti pe fondul atrofiei cerebrale

difuze

6.5. RMN FUNCIONAL

Din lotul studiat de 19 pacieni, i din lotul de control, s-a efectuat RMN-f la 7 din primul grup i la 7 din cel de al doilea. S-a fcut analiza statistic a rezultatelor obinute

folosind testul Anova cu testele student t- pentru a compara valorile individuale. Programul statistic de prelucrare a rezultatelor RMN funcional a folosit analize de regresie i corelaie pentru a determina la care arie din cortex semnalele magnetice se

coreleaz cu activitatea efectuat de pacient n momentul respectiv. Funcia acestui program este s compare statistic imaginile obinute n timpul unei

activiti, cu imaginile n timp de repaus, cu scopul de a determina ce arie din cortex este stimulat n timpul diferitelor activiti. Seciunile luminoase au fost gsite cu valoare semnificativ dac creterea sau descreterea semnalului luminos poate fi corelat cu

aplicarea stimulului. Aceste seciuni au fost suprapuse pe imaginea anatomic obinandu-se o hart de activare conform fig.nr.6.7. i nr.6.8.

Am remarcat c pacienii prezint o performan cognitiv sczut la testul de fluen verbal, rezolvarea problemelor i atenie, comparativ cu lotul martor. S-a observat o reducere a activrii n cortexul vizual n timpul rezolvrii problemelor de

atenie i n cotexul frontal n timpul probei de fluen verbal. fig nr.6.9

13

Figura nr.6.7. Testul de rezolvarea a unei problem

Figura nr.6.8. Testul de fluenta verbala

14

Figura nr.6.9 Testul de atentie

6.6. REZULTATE LA EEG

n timpul studiului, la 3 pacieni (15,7%) anamnestic s-au semnalat crize

epileptiforme declanate de dezechilibrul electrolitic tranzitoriu n perioada dintre edinele de dializ. La efectuarea EEG de fond am remarcat reducerea incidenei

undelor alfa , o inciden crescut (7%) a undelor teta, far a avea o semnificaie direct n legtur cu studiul respectiv, putand fi atribuite varstei naintate i a episoadelor repetate de dezechilibru electrolitic.

6.7. REZULTATE LA TC

La pacienii din lotul studiat la care s-a suspicionat prezena unui accident

vascular cerebral pe fond hipertensiv s-a efectuat TC. Rezultatele au fost negative.

6.8. CORELAII NTRE PARAMETRII

INVESTIGAIILOR EFECTUATE.

6.8.1.CORELAII NTRE TESTELE PSIHOLOGICE I RMN

FUNCIONAL

S-a luat n consideraie testul SAGE, analizand n special funcia executiv i de rezolvare a problemelor urmrindu-se modificrile RMN funcional n timpul acestei

activiti atat la lotul studiat cat i la lotul martor. La lotul de pacieni am remarcat o scdere a funciei cognitive la activitile fluen verbal, rezolvare a problemelor i atenie. n timpul acestor activiti grupul de pacieni a prezentat o activare redus a

cortexului vizual n timpul testului de rezolvare a problemelor si atenie, i n cortexul frontal n timpul testului de fluen verbal. (fig. nr.6.10. i fig. nr.6.11).

15

Figura. nr.6.10. Testul de rezolvare a problemei

Figura. nr.6.11 Tesul de fluenta verbala

RMN funcional s-a dovedit a fi o metod important de investigaie a funciei

cognitive, rezultatele RMN funcional corelandu-se cu punctajul obinut la testul SAGE; aceast cercetare fiind n curs de desfurare.

6.8.2. CORELAII NTRE TESTELE PSIHOLOGICE I

CRETEREA N GREUTATE NTRE DIALIZE

La testul SAGE s-a luat n consideraie testul de orientare, media punctajului fiind corelat cu media creterii greutii corporale ntre dialize, obinandu-se o corelai

invers (Spearman) -0,1413 cu o valoare p de 0,5. Rezultatul, nsemnand meninerea greutii corporale, ntre dialize (IWG), se justific prin faptul c pacienii cu punctaj maxim la testul de orientare au respectat indicaiile terapeutice.

16

Medie test orientare

SAGE Medie IWG rs (Spearman) p

3.473 2.866 -0.1413 0.5641

Tabelul nr.6.VIII. Corelaie Spearman test orientare - IWG

Coreland testul de memorie SAGE cu creterea n greutate nter dialize (IWG),

am remarcat aceeai corelaie invers (Spearman) de -0,2117 cu o valoare p de 0,3843 cu aceeai nterpretare ca mai sus (tabel nr.6.IX i figura nr.6.12).

Medie test memorie

SAGE Medie IWG rs (Spearman) p

1.052 2.866 -0.2117 0.3843

Tabelul nr.6.IX. Corelaie Spearman test memorie - IWG

Figura. nr.6.12. Corelie SAGE valoare medie IWG

Rezultate aproximativ egale s-au nregistrat i la testele MMSE. (tabel nr.6.X si tabel

nr.6.XI si fig.nr.6.13)

Medie test atenie

MMSE Medie IWG rs (Spearman) p

3.578 2.866 0.3722 0.1166

Tabelul nr.6.X. Corelaie Spearman test atenie - IWG

17

Medie test amintire

MMSE Medie IWG rs (Spearman) p

2.421 2.866 -0.3114 0.1944

Tabelul nr.6.XI. Corelaie Spearman test amintire - IWG

Figura. nr.6.13. Corelie MMSE valoare medie IWG

6.8.3. CORELAII NTRE TESTELE COGNITIVE I UNII PARAMETRI SERICI.

S-au corelat rezultatele de la testele MMSE i SAGE testul de construcie i de

memorie - cu valorile crescute ale potasiului seric, obinandu-se n cadrul testului de construcie o valoare Spearman de -0,3589 cu un p de 0,1313 ; n cadrul testului de memorie raportat la creteri ale valorilor potasiului seric s-a obinut o valoare Spearman

de 0,3563 cu un p de 0,1343. Acest rezultat reflect procesul de deteriorare la nivel celular, care ar explica i consecinele asupra funciei cognitive.

7.DISCUII

Diabetul zaharat tip II face parte din patologia varstei naintate, afectand mai mult de 20% din persoanele peste 65 de ani. n studiile efectuate n ultimii ani, diabetul zaharat a fost asociat cu deficitul cognitiv sugerandu-se c poate contribui la incidena bolii

Alzheimer. Dr. Qureshi (2010) , directorul programului cerebrovascular de la Facultatea de Medicin

i Stomatologie din Newark , afirm c bolnavii cu diabet necontrolat au un risc dublu de a dezvolta deficit cognitiv, fa de persoanele care nu au diabet.

18

7.1. DISCUII REFERITOARE LA EXPLORRILE

IMAGISTICE

Hiperglicemia poate avea un efect toxic, degenerativ asupra neuronului, reflectat prin atrofia general cortical. Analize volumetrice RMN au evideniat corelaii ntre modificrile structurale cerebrale i deficitul cognitiv la pacienii diabetic (Reaven G.M.,

et al, 1995). n studiul de fa am remarcat c marea majoritate a pacienilor au prezentat atrofie

cortical difuz, fr modificri de substan alb, excluzand astfel posibilitatea existenei unui accident vascular cerebral. La RMN volumetric s-a exclus existena edemului cerebral, ca o complicaie a procesului de dializ. La RMN funcional s-au pus n

eviden modificri n activitate ale ariei prefrontale i temporoparietale, corespunztoare deficitului cognitive. Programul statistic de prelucrare a rezultatelor RMN funcional a

folosit analize de regresie i corelaie pentru a determina la care arie din cortex semnalele magnetice se coreleaz cu activitatea efectuat de pacient n momentul respectiv. Funcia acestui program este s compare statistic imaginile obinute n timpul unei activiti, cu

imaginile n timp de repaus, cu scopul de a determina ce arie din cortex este stimulat n timpul diferitelor activiti. Seciunile luminoase au fost gsite cu valoare semnificativ

dac creterea sau descreterea semnalului luminos poate fi corelat cu aplicarea stimulului. Aceste seciuni au fost suprapuse pe imaginea anatomic obinandu-se o hart de activare (Stoicea N., et al, 2011). n literatura de specialitate sunt puine referiri la

explorri imagistice ca RMN i RMN funcional la pacienii cu daibet zaharat dializai, cu deficite cognitive, datorit probabil i costurilor ridicate la aceste investigaii.

7.2. DISCUII REFERITOARE LA TESTELE

PSIHOLOGICE

Literatura de specialitate n ultimii ani, acord o atenie mai mare deficitelor cognitive, incluzand demena, la pacienii cu insuficien renal cronic terminal. n

studiul su, Dr. Tamura Kurella, n 2011, de la Facultatea de Medicin din Stanfort, California, reafirm importana diagnostic a deficitului cognitiv la acest grup de pacieni, demena fiind asociat cu un risc crescut de deces, datorit refuzului pacienilor

de a efectua dializa. MMSE este cea mai cunoscut metod de a testa deficitul cognitiv. Din cadrul acestui test, funcia executiv este mai slab evaluat, Tamurra atrgand atenia

de a folosi noi investigaii. n studiul nostru, am introdus un test original, SAGE - testul autoadministrat, brevetat, care evalueaz n detaliu funcia executiv a pacientului dializat. Din corelarea

MMSE cu SAGE n studiul nostru a reieit superioritatea testului SAGE n aprecierea funciei cognitive (Douglas Scharre,et all, 2011; Stoicea N., et al, 2011).

n lucrarea de fa, am corelat rezultatele acestor teste cu cele de la RMN i RMN funcional, studiu foarte puin menionat n literatura de specialitate. Am gsit astfel o bun corelare semnificativ statistic ntre aceste investigaii.

Nu am gsit o corelaie semnificativ ntre testele psihologice de evaluare a deficitului cognitiv i determinarea catigului de greutate dintre dialize.

19

Am gsit o bun corelare semnificativ statistic ntre valorile potasiului sanguin i rezultatele testelor cognitive, dezechilibrele electrolitice avand influen asupra funciei

cognitive.

8. CONCLUZII

1. Studiul a fost efectuat pe un numr de 19 pacieni de diabet zaharat tip II cu

insuficien renal cronic i dializ, din care15.brbai( 79% %) i 4femei (21% %) cu varste cuprinse ntre 40-80 de ani, varsta medie fiind 56,78 ani. Cei mai numeroi (73%) au avut ntre 12 i 14 ani de colarizare. Lotul a fost selecionat n Institutul de cercetri

din cadrul disciplinei de Neurologie a Universitii Statului Ohio, S.U.A Mediul de provenien a fost predominant urban.. Pacienii au fost dializai ntre 1-3 ani.

2. Lotul de pacieni a fost evaluat clinic i paraclinic complex. n evaluarea funciei cognitive s-au utilizat dou teste psihologice: Mini testul mental-MMSE- i testul autoadministrat-SAGE, test original introdus n acest studiu , fcand parte dintr-o

cercetare ampl, un studiu pilot internaional american i roman la U.M.F. Craiova. S-au fcut determinri biochimice de laborator uzuale dar i mai deosebite ca

hemoglobina glicosilat i deteminarea n lichidul cefalorahidian a proteinei tau sau a amiloidului 42. S-au efectuat TC cu aparat 2003/2004 GE LIGHT 16XTERME , RMN i RMN funcional cu aparat 3T Achieva Philips scanner(Cleveland, OH); EEG cu

ajutorul sistemului XLTEK prevzut cu video digital cu rezoluie nalt. S-au corelat rezultatele obinute cu cele ale unui lot martor de persoane de diabet zaharat tip II dar

care nu au facut dializ. 3. Rezultatele la testele psihologice MMSE i SAGE (care s-au corelat ntre ele

semnificativ statistic) au evideniat un deficit cognitiv incipient la lotul studiat,

comparativ cu lotul martor, testul SAGE fiind mai concludent, mai sensibil n a aprecia n special funcia executiv.

4. Examenul cardiologic a evideniat : valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice i diastolice (TAS i TAD) au fost nainte de dializ ntre 127 i 186 mmHG, cea diastolic ntre 62 i 119 mmHg; dup dializ valorile TAS au fost ntre 103 i 177

mmHg iar TAD ntre 61 i 97 mmHg comparativ cu lotul martor, artand faptul c pacienii au fost decompensai nainte de dializ. ECG a evideniat la 52% din pacieni

semne de cardiopatie ischemic. Ecocardiografia a artat o insuficien ventricular stang la 70.% din lotul examinat.

5. Din explorrile biochimice de laborator, am remarcat creteri ale valorilor

potasiului seric, i scderi ale valorilor albuminelor serice, la majoritatea pacienilor dializai.

6. Explorrile imagistice, RMN au evideniat o atrofie cerebral difuz, caracteristic varstelor naintate. RMN funcional a evideniat o reducere a activrii n cortexul vizual n timpul rezolvrii problemelor de atenie i n cortexul frontal n timpul

probei de fluen verbal. 7. Din analiza EEG de fond am remarcat o reducere a incidenei undelor alfa i o

cretere a incidenei undelor teta cu 7%, fr semnificaie direct n legtur cu studiul, putand fi interpretate i ca o consecin a dezechilibrelor electrolitice la pacienii dializai.

8. Subliniem o corelaie semnificativ statistic ntre testele MMSE, SAGE i

RMN funcional, n ceeace privete existena unui deficit cognitiv incipient la lotul

20

studiat. De asemenea ntre valorile testelor psihologice i valorile potasiului seric. Nu am remarca corelaie semnificativ statistic ntre testele cognitive i determinarea

greutii corporale interdializ. 9. Explorarea clinic i paraclinic complex a evideniat deficitul cognitiv la

pacienii de diabet zaharat dializai. Acest deficit cognitiv a survenit : fie ca o complicaie a diabetului zaharat, fie favorizat de varsta naintat, fie datorit chiar dialize i, fie datorit tuturor acestor cauze. Este dificil de disociat i precizat care din aceste cauze predomin.

10. CONCLUZIA FINAL

-Cercetarea de fa, ampl, complex, clinico-paraclinic a unui lot de pacieni de diabet zaharat tip II dializai, care a utilizat metode neinvazive de explorare

neurofiziologic i psihologic, ca testele MMSE i SAGE, explorri imagistice ca RMN, RMN funcional, TC, EEG, este mai puin menionat n literatura de specialitate. -Testul psihologic SAGE este original, introdus n acest studiu, fiind brevetat n 2010, a

demonstrat c este o metod mai precis de diagnostic n evaluarea funciei executive. -Examenul RMN funcional introdus n acest studiu a fost relevant n evaluarea

deficitului cognitiv la lotul studiat, rezultatele fiind originale. -Testele neuropsihologice i RMN funcional s-.au corelat semnificativ statistic n ceeace privete depistarea declinului cognitiv.

-Studiul funciei cognitive la pacienii de diabet zaharat dializai este un studiu puin menionat n literatur, evideniind deficite cognitive n stadii incipiente, prevenind

astfel evoluia acestora spre tulburri demeniale severe, care ar implica costuri socio-economice imense.

BIBLIOGRAFIE

1. Arseni C. (1982) - Tratat de neurologie, Vol. IV, Ed. Med ical Bucureti; 28-56.

2. Atlas of EEG & Seizure Semiology. B. Abou-Khalil; Musilus, K.E.; Elsevier,

2006.

3. Bacha F, Lee S, Gungor N, Arslanian SA. From pre-diabetes to type 2 diabetes in obese youth: pathophysiological characteristics along the spectrum of glucose

dysregulation. Diabetes Care. Oct 2010;33(10):2225-31.

4. Badiu G., (1995)- Controlul nervos al funciilor organismului- Neurofiziologie-

Ed. Fundaiei Andrei aguna, Constana; 336-347.

5. Baumgartner R.W., (2006)- Cerebrovascular reactivity; Ultrasound Med. Biol., 26, Suppl. B, A81.

6. Best and Taylor-s (1993)- Physiological Basis of Medical Practice twelfth ed. , vol. 1, edited by John B. West Egyption Edition published with Waverly

International Baltimore,; 480- 530. Colayco DC, Niu F, McCombs JS, Cheetham TC. A1C and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: a nested case-control study. Diabetes Care. Jan 2011;34(1):77-83

21

7. Constantin D., Roman I., (1998)- Electroencefalografie- ghid- ed. II-a, Ed. Fundaiei Andrei aguna, Constana

8. Dudea S.M., Radu I. Badea (2004)- Ultrasonografie vascular- Ed. Medical Bucureti; 20-32; 70-201; 227-289.

9. Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev . Jan 21 2009;CD005268.

10. Ene Gabriela, Gusti Simona, Stoicescu Irina-(2007)- Manifestri vasculare

Doppler cerebrale i ale extremitilor n conectivite- Ed. Sitech Craiova;65-71; 87-91

11. Epstein, Charles M. (1983). Introduction to EEG and evoked potentials. J. B. Lippincot .

12. Gusti S. (1998)- Aspects of cerebral irrigation with old-age people-Proccedings of

the

13. Gusti S., Coteanu M., Gusti A., (2004)- Study of the cerebral vascular Doppler

velocymetry and EEG in a group of 18 cases of Alzheimer-s disease- Romanian Journal of Physiology, vol.41, ; 91-97.

14. Gusti S., Gusti A., Sfredel V., Taisescu C.I., (2000)- EEG, cerebral and coronary

irrigation aspects in a lot of aged people- Clinical Neurophysiology, Lyon, France, 111,( supl.1), P 11-07.

15. Gusti S., Netianu V., Gusti A., Iancu I.- (1997)- Fiziologia aparatului cardio-vascular, Ed. AIUS, Craiova; 143-146.

16. Guyton A.C., John E., Hall (2000)- Textbook of Medical Physiology, W. B.

Saunders Comp, Phyladelphia., 297-421.

17. Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. Onset of NIDDM occurs at least

4-7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care. Jul 1992;15(7):815-9.

18. Hulic I. (2007)- Fiziologie uman, Ed. Medical Bucureti, Ed. III-a- 243-385; 766-777.

19. Kurella M, Chertow GM, Luan J, Yaffe K. Cognitive impairment in chronic kidney disease. J Am Geriatr Soc 2004;52: 18631869.

20. Kurella M, Luan J, Yaffe K et al. Validation of the Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) cognitive function subscale. Kidney Int 2004; 66:23612367.

21. Netianu V., Ruc N., Cioroianu D., Netianu A., (2000)- Mappinguri cerebrale

diferite, depinzand de metoda de calcul, electrodul de referin i codarea culorilor- Physiology, vol. X, Supliment I, rez. Nr. 8.

22

22. Scharre DW, Chang S-I, Murden RA, Lamb J, Beversdorf DQ, Kataki M, Nagaraja HN, Bornstein RA: Self Administered Gerocognitive Examination

(SAGE): Validity and reliability of a brief cognitive assessment instrument for Mild Cognitive Impairment (MCI) and early dementia. Alzheimer Disease &

Associated Disorders (in press 2010)

23. Spreen O, Strauss E. A compendium of Neuropsychological tests Administration, norms and commentary. New York: Oxford University Press; 1991.

24. Tangalos EG, et al. The Mini-Mental State Examination in general medical practice: clinical utility and acceptance. Mayo Clin Proc 1996; 71: 829837.

25. Teodorescu Exarcu I, Badiu G. (1993)- Fiziologie, Ed. Medical Bucureti; 233-264.

26. Teodorescu Exarcu I., (1985)- Fiziologia i fiziopatologia hemodinamicii- Ed.

Medical Bucureti; 44-62

27. Zgrean L., (2005)- Neuroelectrofiziologie clinic, Ed. Universitar Carol

Davila, Bucureti; 61-71; 205-232