MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICECOALA POSTLICEAL INTELLECTUM GALAI

PROIECTPENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICRII PROFESIONALE

NGRIJIREA PACIENTEI CU SARCIN ECTOPIC

Domeniul: Sntate si asistent pedagogicCalificare profesional: Asistent medical generalist

ndrumtor,As. Violeta IacobAbsolvent, Bianca Blan

GALAI2015

CUPRINSARGUMENT 4CAPITOLUL I NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE .......................... 5I.1. Organele genitale feminine ......................................................................................... 5I.1.1.Ovarul ........................................................................................................... 5I.1.1.1. Structura ovarului .......................................................................... 7I.1.2.Tubele uterine ................................................................................................ 9I.1.2.1. Structura ....................................................................................... 10I.1.3. Vascularizaia i inervaia ovarului i a tubei uterine .................................. 10I.1.4. Uterul .......................................................................................................... 12I.1.4.1. Conformaia exterioar ................................................................. 12I.1.4.2. Situaia i direcia uterului ............................................................ 13I.1.4.3. Statica i mijloacele de fixare a uterului ....................................... 14I.1.4.4. Conformaia interioar .................................................................. 15I.1.4.5. Structura uterului .......................................................................... 16I.1.4.6. Vascularizaia i inervaia uterului ............................................... 17CAPITOLUL II Semiologia( dureri etc ) ......................................................................................19CAPITOLUL III SARCINA ECTOPIC (SARCINA EXTRAUTERIN) ............................... 20III.1. Noiuni generale ....................................................................................................... 20III.2. Etiopatologie ............................................................................................................ 20III.3. Evoluia sarcinii ectopice ......................................................................................... 21 III.3.1. Sarcina tubar ....... 21III.3.2. Sarcina cervical ....... 22III.3.3. Sarcina abdominal ... 22III.3.4. Sarcin ovarian 23III.3.5. Sarcina combinat (dubl) 23III.4. Simptomatologie ...................................................................................................... 23III.4.1. Sarcina tubar ........................................................................................... 23III.4.2. Forme rare de sarcin ectopic ..................................................... 26CAPITOLUL IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTEI CU SARCIN ECTOPIC ................................................................................................................ 30IV.1. ngrijiri generale ..................................................................................................... 30IV.2. ngrijiri specifice .................................................................................................... 32CAPITOLUL V. PREZENTAREA CAZURILOR N MOD GENERAL ................................... 46 Caz 1 ............................................................................................................................................ 46Caz 2 ............................................................................................................................................ 48Caz 3 ............................................................................................................................................ 50CONCLUZII ............................................................................................................................... 53BIBLIOGRAFIE ......... 54ANEXE ....................................................................................................................................... 55

ARGUMENT

Aproximativ 2% din totalul sarcinilor sunt extrauterine, arat statisticile. Cnd ovulul fecundat se fixeaz i i ncepe dezvoltarea n orice alt loc dect n uter, sarcina nu doar c se pierde, dar poate pune n pericol viaa femeii. Nedepistat n timp util, extrauterina poate declana o hemoragie intern masiv, moment n care devine o maxim urgen medical. S prevenim sarcina extrauterin este imposibil, dar s recunoatem simptomele n timp util ne poate salva de la complicaii.Riscul major de sntate al unei sarcini extrauterine este o ruptur ce poate duce la hemoragie intern. naintea secolului 19, rata mortalitii de la sarcinile extrauterine depea 50%. La sfritul secolului 19, rata mortaltitii a sczut la 5% datorit interveniilor chirurgicale. Statisticile arat c, prin progresele actuale n detectarea timpurie a sarcinii extrauterine, rata mortalitii a sczut la mai puin de 5 din 10.000. Rata de supravieuire de la sarcinile extrauterine este n cretere dei numrul cazurilor creste i el. Motivul major pentru care exist un final nefericit se datoreaz persoanelor care ntrzie s mearg la medic. Sarcina extrauterin rmne cauza principal de deces a femeilor nsrcinate n primul trimestru de sarcin.n cazuri rare, o sarcin extrauterin poate aparea n acelai timp cu o sarcin intrauterin. Aceasta este referit ca fiind o sarcin heterotopic. Incidena sarcinilor heterotopice a crescut n anii receni datorit creterii de utilizare a fertilizrii in vitro (FIV) i a altor tehnologii reproductive asistate. Exist factori multipli care mresc ansa unei femei de a avea o sarcin extrauterin, dar este important de notat c sarcinile extrauterine pot aprea la femei fr nici unul dintre aceti factori de risc.

CAPITOLUL INOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

I.1. Organele genitale feminineOrganele genitale ale femeii ndeplinesc funciunea de reproducere i sunt urmtoarele:I.1.1.OvarulOvarele sunt cele dou glande sexuale care produc celulele sexuale feminine ovulele. Acestea sunt conduse n tubele uterine, unde se produce fertilizarea. Tubele sunt dou conducte prin care oul fertilizat este condus n uter, organul principal al gestaiei. n uter se dezvolt oul fecundat pn la natere. Dup uter umeaz vagina, organul prin care ftul este expulzat la natere, dar care totodat este i organul copulaiei. La intrarea vaginei se gsesc o serie de formaiuni, care mpreun formeaz vulva.

Tubele uterine, uterul i vagina constituie cile genitale. Acestea mpreun cu ovarele alctuiesc organele genitale interne. Formaiunile vulvei se mai numesc i organe genitale externe.Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii i determin caracterele sexuale primare. n ovare se produc ovulele. n afar de acest rol, ovarele mai ndeplinesc un important rol de glande endocrine, prin secreia hormonilor sexuali. Ovarele mpreun cu tubele i ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului.Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdal verde; el are forma unui ovoid puin turtit. Este dispus cu axul mare vertical i i se descriu: dou fee (medial i lateral), dou margini (liber i mezovarian), dou extremiti (tubarai uterin).n raport cu vrsta i perioadele fiziologice ale femeii, culoarea, aspectul, consistena i dimensiunile ovarelor se modific.Culoare. Ovarul este albicios la nou nscut, roz palid la feti, la femeia adult are o culoare roiatic ce se accentueaz n timpul menstruaiei. Dup menopauz devine albicios cenuiu.Aspectul ovarului este neted i regulat pn la pubertate. De la aceast epoc capt un aspect neregulat, suprafaa sa fiind presrat cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare altele neregulate. Cicatricile rezult din involuia corpilor galbeni.Consistena ovarului la femeia adult este elastic, dar ferm astfel c el este palpabil la examenul ginecologic. Dup menopauz capt o consisten dur, fibroas.Numrul ovarelor. n mod normal sunt dou. Pot exista ovare supranumerate, dup cum poate lipsi un ovar.Dimensiunile ovarului cresc cu vrsta pn la maturitate. La femeia adult, are aproximativ urmtoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lime, 1 cm grosime. Dup menopauz el se atrofiaz progresiv.Greutatea ovarului la femeia adult este de aproximativ 6-8g.n perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul i mrete volumul, devenind de dou sau chiar de trei ori mai mare ca nainte.

Situaie. Ovarul se gsete n cavumul retrouterin, adic n compartimentul cavitii pelviene aflat napoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al excavaiei, sub bifurcaia arterei iliace comune.Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat relativ prin pediculul sau vasculo-nervos i prin patru ligamente: 1. ligamentul suspensor; 2. ligamentul propriu al ovarului; 3. ligamentul tuboovarian 4. mezovarianul.1. Ligamentul suspensor. Este o formaiune fibro-muscular, alturi de care coboar i pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul pleac din fosa iliac, coboar prin vasele iliace externe i strmtoarea exterioar a pelvisului, ptrunde n unghiul supero-lateral al ligamentului larg i se fixeaz pe extremitatea tubar a ovarului i pe mezovarium.2. Ligamentul propriu al ovarului numit i ligamentul utero-ovarian este un cordon fibro-muscular situat n aripioara posterioar a ligamentului larg. Se ntinde ntre extremitatea uterin a ovarului i unghiul uterului.3. Ligamentul tuboovarian leag extremitatea tubar a ovarului de infundibilul tubei i asigur contactul dintre aceste dou organe. Este format tot din fibre conjuctive i musculare netede.4. Mezovarul este o plic a foiei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este suspendat de acesta. Este o formaiune scurt, prin care vasele i nervii abordeaz ovarul.

I.1.1.1. Structura ovaruluiOvarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii.Pe seciune ovarul apare constituit n felul urmtor: la suprafa este acoperit de un epiteliu, sub care se gsete un nveli conjuctiv. Sub aceste nveliuri se gsesc cele dou zone caracteristice ale ovarului: una central, medular i alta periferic, cortical.1. Epiteliul este simplu, cubic sau turtit i se oprete brusc la nivelul hilului; de aici se continu cu mezoteliul mezovarului. Linia de separaie dintre epiteliu i mezoteliu e foarte net (linia lui Farre). Dedesuptul epiteliului se gsete o ptur subire, albicioas, rezistent, format din fire conjuctive albugineea ovarului, care se continu fr delimitare net cu stroma corticalei.2. Sustana medular are o culoare roiatic i e caracterizat printr-o structur intens vascularizat.Este format din esut conjunctiv lax i fibre musculare netede provenite din parametru.ntre aceste elemente se gsesc numeroase vase sanguine i limfatice. Se mai afl i fibre nervoase, precum i mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse n regiunea hilului. n vecintatea mezovarului se gsete o rudimentar reea ovarian.3. Substana cortical are o culoare galben-cenuie i conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie sau involuie.Cea mai mare parte a corticalei este format dintr-un esut conjunctiv, extrem de bogat n celule, unele cu caractere embrionare i care are semnificaia de strom.Stroma corticalei conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie. Forma iniial o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmeaz o lung gam de forme evolutive: foliculii primari, asemnatori ns ceva mai tari dect cei primordiali; foliculii secundari plini i care devin apoi cavitari i foliculii teriari maturi de Graaf.Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformri succesive pe care le sufer ovogoniile (celulele sexuale) i celulele foliculare (celule stelite), pn la eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulaiei.Dup ovulaie, evoluia folicului ovarian este ncheiat. n cavitatea folicular se va organiza o nou structur numit corpul galben.Att foliculul ovarian cavitar ct i corpul galben au i o important funcie endocrin. n timp ce foliculul ovarian cavitar are o dubl funcie: la nivelul su se desfoar procesele ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaboreaz i hormoniisexuali feminini sau estrogenii, corpul galben are numai funcie endocrin: el produce progesteronul.Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care n mod normal se desfoar ntr-un interval de 28 de zile i constituie n totalitatea lor ciclul ovarian.Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmtoarea: dezvoltarea i mturarea folicului ovarian se petrece ntre zilele 1-a i a 13-a; ovulaia se produce n ziua a 14-a; constituirea i evoluia corpului galben au loc ntre zilele 15-25; iar ntre zilele 26-28 se produce degenerarea corpului galben, care va fi nlocuit cu un esut cicatricial corpul albicans.Fenomenele care caracterizeaz ciclul ovarian se gsesc sub control hipotalamo-hipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborai factorii eliberatori. Acetia sunt transportai la hipofiza anterioar i aici regleaz producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutro-secretori ai hipotalamusului sunt influenai de concentraia sanguin a hormonilor ovarieni, dar se gsesc i sub influena nervoas central.Folicului matur, teriar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare complet a folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos este format din 4 straturi concentrice care de la interior spre exterior sunt: 1) membrana granuloas, format din celule foliculare dispuse pe 2-3 rnduri; 2) membrana bazal folicular; 3) tunica intern 4) tunica extern. Foliculul cuprinde n interiorul su lichid folicular. Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului devin prismatice, nalte, se dispun radiar i constituie coroana radiat.Funcia endocrin a ovarului se instaleaz la pubertate i dureaz pn la climacteriu. Aceast funcie se desfoar sub dependena hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH, sau ICSH i LTH), controlai prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretai de ovar sunt estrogenii i progesteronul.Estrogenii sunt elaborai de tunica intern a tecii foliculilor.Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are urmtoarele aciuni: 1) regleaz ciclul menstrual; 2) pregtete mucoasa uterin pentru nidarea oului i are rol important n meninerea sarcinii; 3) determin modificri ciclice ale epiteliului vaginal; 4) cantitile mari de progesteron inhib producerea LH-ului antehipofizar, mpiedicnd ovulaia.Ovarul mai secret n mod continuu i cantiti mici de hormoni androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal.I.1.2.Tubele uterineTubele sau trompele uterine sunt dou conducte musculo-membraboase care se ntind de la coarnele uterine pn la ovare.Tubele au un rol important n captarea ovulului, apoi n vehicularea acestuia i a spermiilor. n treimea sa lateral se petrece fecundaia. Ea ofer apoi condiii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului i migrarea acestuia spre cavitatea uterin.Forma poriunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezint 4 segmente: 1. infundibilul; 2. poriunea ampular; 3. istmul i 4. poriunea uterin.1. Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care msoar n medie 10-15 mm.2. Poriunea ampular sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Msoar 7-9 cm i reprezint aproape dou treimi din lungimea total a tubei.3. Istmul ptrunde n cornul uterului, ntre ligamentul rotund i ligamentul propriu al ovarului. Msoar 3-4 cm lungime i are 3-4 mm diametru.4. Poriunea uterin strbate peretele uterului. Este scurt (1 cm) i ngust (1 mm). O teac de esut conjunctiv o separ de peretele uterin.Orificiile tubare sunt dou: ostiul abdominal se gsete n centrul infundubilului; ostiul uterin are 1 mm diametru i se deschide n unghiul superior al cavitii uterine.n raport cu traiectul pe care-l urmeaz i se descriu tubei dou segmente:1) Poriunea transversal se ntinde de la uter pn la extremitatea inferioar a ovarului. Ea este format de ctre istmul tubei i e situat n marginea superioar a ligamentului larg.2) Poriunea ansiform e format de ctre ampula tubular i nconjoar ovarul n felul urmtor: pornete de la extremitatea lui inferioar, urc pe marginea mezovaric, i ocolete extremitatea superioar i descinde pe marginea lui liber.I.1.2.1. StructuraPeretele tubei este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.a) Tunica seroas provine din ligamentul larg. nvelete suprafaa exterioar a tubei inclusiv a infundibilului.Sub peritoneu se gsete ptura subseroas, un strat subire de esut conjunctiv lax n care cltoresc principalele ramificaii vasculare i nervoase.b) Tunica muscular este format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe seciune transversal se deosebesc trei pturi musculare: exterioar, longitudinal; mijlocie, circular; interioar, longitudinal. n realitate cele trei pturi se continu ntre ele realiznd un sistem unitar.c) Tunica mucoas e format din lamina proprie (corion) i dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate i celule secretorii. Celulele secretorii elaboreaz un produs de aspect mucos, care mpreun cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneal, formeaz secreia sau lichidul tubar care servete la nutriia zigotului i a blastocistului.I.1.3. Vascularizaia i inervaia ovarului i a tubei uterineArtere. Artera primar a ovarului este artera ovarian, iar a tubei artera uterin.

1) Artera ovarian ia natere din aorta abdominal, coboar n bazin n ligamentul suspensor al ovarului i ptrunde n ligamentul larg. Aici se mparte n doua ramuri: tubar i ovarian.2) Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide i ea n doua ramuri terminale: tubar i ovarian.Ramurile omonime se anastomozeaz n plin canal i formeaz dou arcade: arcada paraovarian situat n mezovar i arcada subtubar n mezosalpinge.Din arcada paraovarian se desprind 10-12 artere spiralate.Din arcada subtubar pleac ramuri paralele, perpendiculare la tub, avnd un caracter terminal.Dispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul poriunii istmice.Venele urmeaz n general dispoziia arterelor. Venele ovarului plecate din reele capilare, formeaz o reea n poriunea medular: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, ajung n hilul organului. Dup ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc reeaua venoas subtubar, apoi urc alturi de artera ovarian spre abdomen. n fosa iliac se unesc ntr-un trunchi unic, vena ovarian care se vars n stnga n vena renal, iar n dreapta direct n vena cav inferioar.Venele tubei merg paralel cu arterele formnd o reea subtubar. Medial aceast reea comunic cu venele uterului, iar lateral se unete cu venele ovarului.De la nivelul tubei, limfaticele coboar n mezosapinge i apoi, la marginea anterioar a ovarului, se ntlnesc cu vasele limfatice ale acestuia i cu cele ale corpului uterin.Nervii sunt de natur organo-vegetativ, pentru ovar, provin n cea mai mare parte din plexul ovarian i n cea mai mic msur din plexul uterin. La nivelul ovarului firioarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare; senzitive, pentru foliculi.n medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alctui un ganglion difuz simpatic.Nervii tubei provin din plexul ovarian i di plexul uterin; ei urmeaz traiectul vaselor.I.1.4. UterulUterul este un organ musculos, cavitar, n care se dezvolt oul; la sfritul sarcinii el expulzeaz ftul i anexele lui. Este un organ median nepereche.

I.1.4.1. Conformaia exterioarForma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit n sens antero-posterior, avnd baza orientat n sus i vrful trunchiat n jos. n partea sa mijlocie, uterul prezint o ngustare aproape circular numit istm, care-l mparte n dou poriuni: una superioar, mai voluminoas, numit corp, i alta inferioar numit col.a) Istmul uterului este reprezentat printr-un an semicircular, vizibil numai pe faa anterioar i pe feele laterale.b) Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, cruia i descriem: dou fee; dou margini; fundul; i dou unghiuri tubare.Faa vezical sau faa anterioar este plan sau uor bombat. Faa intestinal sau faa posterioar este mult mai bombat dect cea vezical; pe ea se gsete uneori o creast vertical. Marginile, dreapta i stnge sunt uor concave la nupilare i convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetie i la adolescente; convex bombat n sus la femeia adult. Unghiurile sau coarnele uterine se continu cu tubele.Colul uterin are form cilindric, uor bombat la mijloc. Extremitatea superioar a vaginei se inser pe col.insria vaginei pe colul uterin, l mparte pe acesta n dou pri: poriunea supravaginal este aproape cilindric; poriunea vaginal are form tronconic. La virgine i la nulipare colul uterin este mai subire, are suprafaa neted i rgulat, iar la palpare prezint o consisten ferm dar elastic. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar suprafaa e neregulat.Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale, lat de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despictur transversal lat de 10-15 mm, care mparte colul n doua buze, una anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale.Dimensiunile uterului la femeia adult, nulipar sunt urmtoarele: lungimea de 6 cm; limea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; limea de 5 cm; grosimea de 3 cm.Consistena uterului este ferm, dar elastic, uor de perceput la examenul ginecologic.Greutatea uterului este n medie de 50-70 gr, fiind mai uor la nulipare (50-60 gr) dect la multipare (60-70 gr).Numr. n mod obinuit uterul este un organ nepereche, unic i median.I.1.4.2. Situarea i direcia uteruluiUterul se gsete situat n centrul cavitii pelviene: napoia vezicii urinare, naintea rectului, deasupra vaginei; fundul su se afl sub planul strmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depete dect n sarcin sau n unele procese tumorale.Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continu cu ligamente largi.Raportul dintre corpul i colul uterului. Ele formeaz un unghi cu vrful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. n czurile normale unghiul este deschis nainte spre simfiza pubian i msoar aproximativ 140o-170o; se spune c uterul se afl n anteflexiune.Raportul dintre colul uterin i vagina. Axele lor longitudinale formeaz ntre ele unghiul de versiune i msoar aproximativ 90o-110o anteversiune.Raportul dintre uter i excavaia pelvian. Este curb, cu concavitatea orientat anterior.Variaii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mica n raport cu colul la nivelul istmului, ca ntr-o articulaie.Variaiile patologice sunt acelea n care modificrile direciei sau poziiei uterului sunt definitive.I.1.4.3. Statica i mijloacele de fixare a uteruluiUterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaia lui obinuit, normal, dendat ce factorii care au intervenit n deplasarea lui i-au ncetat aciunea.Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de suspensie l suspend pe pereii excavaiei pelviene i mijloace de susinere l sprijinesc de jos n sus.Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi i ligamentele rotunde.1) Peritoneul acoper cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe faa posterioar a vezicii, se reflect la nivelul istmului, pe faa interioar a corpului uterin, formnd excavaia vezicouterin. n continuare, nvelete fundul uterului, faa intestinal a corpului, faa posterioar a poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflect din nou i trece pe faa anterioar a ampulei rectale, formnd o adnc depresiune, numit excavaia rectouterin sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale.1) Ligamentele largi sunt dou cute peritoneale de form patrulater, ntinse ntre marginile uterului i pereii laterali ai excavaiei pelviene.Fiecare ligament larg este format din dou foie peritoneale, una anterioar, alta posterioar, care continu fiecare peritoneul feei corespunztoare uterului. Amndou ligamentele mpreun cu uterul formeaz o despritoare transversal, care mparte cavitatea pelvian ntr-un cavum preuterin anterior, i altul retrouterin posterior.Ligamentului larg i se descriu dou poriuni: o poriune superioar, subire i o poriune inferioar, mai groas. Ligamentul larg prezint o form patrulater, cu dou fee i patru margini.Faa anterioar vine n raport cu vezica i ansele intestinale.Faa posterioar este mai ntins dect cea anterioar. Ea particip la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin.Marginea medial rspunde inseriei ligamentului larg pe marginea corpului uterin.Marginea lateral are dou poriuni: o poriune superioar liber i poriunea inferioar care rspunde mezometrului, ultima se inser pe peretele lateral al excavaiei pelviene.Marginea superioar, n care se gsete tuba uterin, este liber.Marginea inferioar sau baza ligamentului larg este groas i repauzeaz pe planeul pelvian.3) Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleac de la unghiul tubar al uterului, strbate ligamentul larg, ncrucieaz vasele iliace externe i ptrunde n canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat i se termin n esutul grasos al muntelui pubelui i al labiilor mari.Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. Ligamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele poziii vicioase.Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic, care e nconjurat de numeroase fibre musculare netede i striate. Cele netede provin din miometru, iar cele striate din muchii oblicul intern i transvers.Mijloacele de susinere ale uterului sunt reprezentate prin aderenele la organele nvecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene i conexiunile cu perineul.1) Aderenele la vezic i la rect. Poriunea supravagin a colului i istmului uterin ader la vezica urinar printr-o ptura de esut conjunctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin. Aderena la rect nu se face direct ci prin mijlocirea lamelor sacrorectogenitopubiene.2) Aderenele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensri ale esutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcie sagital, ntinse de la sacru pn la oase pubiene. Partea posterioar a lamelor leag poriunea crvico-istmic de rect i mai ales de faa anterioar a sacrului, formnd ligamente uterosacrate. n costituia acestor ligamente intr i fibre musculare netede care constituie muchiul rectouterin.Partea anterioar a lamelor sacrorectogenitopubiene leag poriunea cervicoistic de baza vezicii i de oasele pubiene foemeaz ligamente pubouterine.3) Perineul constituie cel mai important i mai valoros mijloc de susinere al uterului, cu toate c nici muchii, nici faciile lui nu vin n contact direct cu uterul. Transmiterea forelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei.I.1.4.4. Conformaia interioarn interiorul uterului se gsete o cavitate turtit n sens antero-posterior, care ocup att corpul ct i colul uterin.Cavitatea uterului este divizat printr-o strabgulare situat la nivelul istmului n dou compartimente: cavitatea corpului i canalul cervical.1) Cavitatea uterin pe seciune frontal prin uter are forma triunghiular, cu baza spre fundul organului i vrful spre canalul cervical.Cavitatea uterin este cuprins ntre doi perei anterior i posterior plani, netezi, aplicai unul pe cellalt. Fiecare perete prezint un rafeu median.Dintre cele trei margini, una e superioar i dou laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavitii lanulipare i convexe spre exterior la multipare.Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte nguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce n canalul cervical.2) Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitile sunt reprezentate prin cele dou orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce n cavitatea uterin; orificiul extern se deschide n vagin.Canalul cervical e limitat de doi perei unul anterior i altul posterior.Fiecare perete prezint o plic median pe care se implanteaz de-o parte i de alta o serie de plice oblice.Cele dou reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun.I.1.4.5. Structura uteruluiPeretele uterului este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.1) Tunica seroas sau perimetrul, este format de foia peritoneal care mbrac uterul. nvelitoarea peritoneal este dublat pe faa ei rotund de o ptur subire de esut conjunctiv stratul subseros. Este format din mnunchiuri de fibre musculare netede separate, dar n acelai timp solidarizate ntre ele prin esut conjunctiv; conine i numeroase vase sanguine.Arhitectura miometrului arat o dispoziie foarte complex. Miometrul e format din trei straturi:Stratul extern conine fibre longitudinale i circulare.Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate i se numete stratul plexiform.Stratul intern este constituit din fibre longitudinale i circulare. Fibrele circulare formeaz sfincterul istmului.2) Tunica mucoas sau endometrul, ader strns la miometru, fr interpunerea unei submucoase.Mucoasa cavitii uterine este neted, are o culoare roz-roiatic, e foarte aderent la miometru i friabil. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presrat cu celule ciliate, este inzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu.Ele reprezint simple invaginaii ale epiteliului endometrial de acoperire i formare din acelai tip de celule cu acesta. Sub influena hormonilor ovarieni foliculina, progesteron mucoasa uterin se pregtete lunar n vederea nidrii zigotului. n lipsa nidaiei, stratul superficial sau funcional al endometrului mpreun cu o cantitate de sngelui, se elimin sub forma menstruaiei. Din stratul profund sau bazal, in care se gsesc fundurule glandelor uterine, se face regenerarea endometrului. Dup aceasta ncepe un nou ciclu.Mucoasa istmului are aceleai caractere histologice cu cea a corpului.Mucoasa canalului cervical este ncreita i rezistent. Epiteliul este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependent hormonal.Glandele colului secret un mucus gros, uor alcalin, care ocup canalul cervical i proemina prin orificiul uterin sub forma unui dop mucos sau glera cervical. El protejeaz cavitatea uterin mpotriva infeciilor ascendente din vagin i faciliteaza ascensiunea spermatozoizilor spre aceast cavitate. Mucoasa poiunii vaginale este de tip pavimentos, stratificat, necheratinizat. Celulele straturilor superficiale sunt bogate n glicogen.La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandular endocervical este net, brusc separat de mucoasa pavimentoas necheratinizat excolului. Zona de demarcaie intre cele dou tipuri de epiteliu are o lrgime de 1-10 mm i e numit jonciunea cervico-vaginal.I.1.4.6. Vascularizaia i inervaia uteruluiArterele. Irigaia arterial a uterului este asigurat n primul rnd de ctre artera uterin; n mic msur particip i artera ovarian i artera ligamentului rotund.Artera uterin e groas. Ea nate din artera iliac intern, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene.Venele pleac din toate tunicile uterului i se adun mai nti n nite canale speciale, situate n stratul plexiform al miometrului.Din plexurile uterine sngele este condus pe dou ci: n jos spre venele uterine care se vars n iliaca intern; n sus prin venele tubei i ale ovarului n vena ovarian, care se deschide n dreapta n cava inferioar, iar n stnga n renal.Din plexurile uterine pleac i venele ligamentului rotund, care se vars n vena epigastric inferioar.Limfaticele provin din trei reele: mucoas, muscular i seroas.Limfaticele corpului se adun aproape toate nspre unghiurile uterului. Aici iau natere cteva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului i ale tibei.Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale poriunii superioare a vaginei.Inervaia uterului este de natur organo-vegetativ, simpatic i parasimpatic.Cile aferente sau senzitive ale uterului formeaz dou ci:1) Calea principal cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin;2) Calea accesorie folosete nervii splanhnici pelvieni i prin nervii sacrai ajunge n segmentele II-IV sacrate.Cile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gsete n cornul lateral al mduvei toracale, ntre segmentele VI-XII.

CAPITOLUL II SEMIOLOGIA SARCINII ECTOPICESarcina ectopic prezint foarte variate manifestri clinice, de la paciente asimptomatice pn la cele cu abdomen acut i oc hemoragic. Nu exist nici un simptom specific sau semn caracteristic, dar exist o combinaie de manifestri ce poate fi sugestiv. Simptomatologia este n relaie cu localizarea, evoluia sau apariiacomplicaiilor. Sarcina ectopic trebuie suspectat totdeauna la o femeie care prezint factori de risc i la care apare triada: durere, amenoree secundar i metroragie. Durerea apare n aproximativ 95% din cazuri (Sarcina ectopic este o sarcin dureroas). De obicei apare la 5-8 sptmni de la ultima menstruaie. Are grade diferite de la o durere discret ca o simpl jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice foarte intense, sincopale. Poate fi continu sau intermitent, surd sau ascuit ("sfietoare"), cu debut brusc sau gradat. Este localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac i iradiaz n lomb, perineu, rect, regiunea crural sau umr. Amenoreea secundar i/sau metroragiile apar n aprox.75% din cazuri (dar multe paciente nu tiu data ultimei menstruaii). Metroragiile apar dup o ntrziere a menstruaiei i aproape ntotdeauna sunt reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue dar pot fi i intermitente. De obicei sngerarea este redus cantitativ, de culoare negricioas, ciocolatie, sepia (hemoragia distilant Pozzi) i este considerat un semn important. Mai rar poate s fie roie cu caracter menstrual. n marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin hemostatic (semnul lui Ree b-Gulissaz). Alte simptome: Semne subiective de sarcin (greuri, sensibilitate la nivelul snilor); ameeli, tendin la lipotimii (5-10% din cazuri); durere rectal cu tenesme; hipertermie rectal matinal (semnul Palmer); eliminarea de caduc uterin sub forma de mulaj al cavitii.

CAPITOLUL IIISARCINA ECTOPIC (SARCINA EXTRAUTERIN)III.1. Noiuni generaleSarcina extrauterin este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului n afara cavitii uterine.Sarcina ectopic definete o noiune mai larg, cu referire la nidaia n afara endometrului, incluznd i localizrile uterine la col sau n grosimea miometrului.n limbajul curent ns, sarcina extrauterin, ectopic, heterotopic sau eccyesia capt acelai neles. Mai mult dect att, lovalizarea frecvent n tromp, suprapune de multe ori noiunea de sarcin tubar celei extrauterine.III.2. EtiopatologieModificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundaiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s nideze acolo unde se gsete.Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza nc neconfirmat (Bronstein) ar explica totui sarcina tubar unilateral multipl.ntrzierea nidrii oului datorit unei cauze locale (60 80%) constituie patogenia cea mai frecvent a sarcinii ectopice. salpingita cronic: datorit distrugerii pariale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal i peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceast etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplic de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (crete frecvena sarcinii ectopice), procesele adereniale peritubare. endometioza tubar sau endosalpingioza (10-20%) tuberculoza tubar n cazurile stabilizate, tratate, frecvena sarcinii ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normal malformaiile tubare stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii. plastiile tubare trautismul operator asociat leziunilor iniiale spasmul tubar (Asherman, 1960) tumorile uterine (miomul) prin compresiunea exercitat pe traiectul interstiial.Influena factorilor hormonali. Este cunoscut aciunea progesterolului de accelerare a migrrii oului i cea de frnare a estrogenilor.III.3. Evoluia sarcinii ectopice III.3.1. Sarcina tubarLocalizarea ampular. Exceptnd cazurile foarte rare cnd o sarcin ectopic situat ampular poate s ajung pn n trim.2 sau chiar pn la termen, celelalte au o evoluie scurt. Conflictul dintre creterea oului i imposibilitatea trompei de al gzdui apare iniial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), n care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evoluia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsular), cu eliminarea oului n cavitatea peritoneal i formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneal (ruptura extracapsular) urmat de inundaie peritoneal cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauz hemoragic. Dac oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecri spontane prin liza n timp al oului si repermeabilizarea n timp a trompei.Ruptura survine de regul n localizrile ampulare ntre sptmnile 8 i 12 iar cazurile n care continu s se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen i la viabilitatea produsului de concepie.Localizarea istmic datorit inextensibilitii analitic a trompei n aceast regiune evolueaz frecvent spre ruptura extracapsular cu intersectarea vaselor din arcada tubar i instalarea tabloului clinic dramatic al inundaiei peritoneale. Ruptura survine de obicei ntre sptmnile 8 i 12.Localizarea pavilionar predispune mai rar la ruptura tubar. Frecvent survine avortul tubar. n unele cazuri implantarea secundar a placentei n cavitatea tubar sau ovar duce la apariia varietilor de sarcin ectopice tubo-ovarian sau tubo-abdominal.Localizarea interstiial. Datorit faptului c n aceast situaie sarcina este nconjurat de esut miometrial evoluia este mai lung dect n celelalte localizri ruptura survenind de regul n lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneal, uterin mai rar n ligamentul larg, urmat de dilacerri ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortat n cavitatea uterin. Datorit vascularizaiei bogate din artera uterin i ovarian, rupturile din aceast zon au caracter local (Mac Donald).

III.3.2. Sarcina cervicalDispoziia anatomic a colului uterin nu permite evoluia sarcinii dect n cazuri excepionale n trim.I, II sau III. De regul accidentul hemoragic apare 8 10 sptmni ca urmare a rupturii n canalul cervical n interiorul vaginului sau n baza ligamentului larg cu apariia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitile coriale pot s ptrund n baza ligamentului larg (I. Safta i colab.) iar alteori sarcina se poate opri n evoluie. III.3.3. Sarcina abdominaln cazuri excepionale localizrile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.Din sarcinile ajunse pn la trim.II 50% evolueaz spre termen iar jumtate din ele cu fei vii, n majoritatea cazurilor cu malformaii sau cu potenial sczut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se complic n primul trimestru ruptura n cavitatea peritoneal, n spaiul retroperitoneal sau n organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subire, vezica, ficat sau splin. Oprit n evoluie se poate transforma uneori n adipocere sau lithopedion iar n caz de suprainfecie poate duce la abces peritoneal.

III.3.4. Sarcin ovarianSarcina ovarian ajunge foarte rar n trim.III, cnd placenta evolueaz spre hil sau organele vecine. De regul survine ruptura ntre 10 (M. Cernea) i 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigiditii esutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Excepional se poate transforma n lithopedion (Giles i Lockier). III.3.5. Sarcina combinat (dubl)n caz de nidaie dubl intra i extrauterin sarcina tubar poate s evolueze ctre avort sau ruptur iar cea intrauterin spre avort, natere prematur sau la termen.n situaia nidaiei tubare bilaterale sarcinile evolueaz spre ruptur sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodat ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson).III.4. SimptomatologieNu exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopic dar anumite combinaii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triad: durere abdominal, sngerare vaginal, tulburri menstruale, trebuie considerate ca sarcin ectopic la infirmarea diagnosticului.III.4.1. Sarcina tubarSarcina tubar nerupt (n evoluie). Amenoreea. Semn clasic, nu ntotdeauna constant ntlnit n 75% din cazuri. Sngerarea vaginal apare dup cteva zile de ntrziere i este adesea confundat cu menstruaia.Sngerarea vaginal este de obicei redus, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai rar snge cu caracter menstrual. Rareori se elimin spontan mulajul caducei uterine.Tulburrile neurovegetative sunt estompate datorit implantrii anormale a oului.Durerea are caracter de colic, de obicei n punct fix, predominant n fosele iliace.Tensiunea arterial i pulsul sunt nemodificate pn la apariia accidentului hemoragic. Msurarea T.A. i a pulsului n poziie eznd i culcat poate evidenia existena hipovolemiei naintea apariiei ocului.Tegumentul i mucoasele trdeaz o discret anemie, confirmat de tabloul hematologic.Palparea abdominal poate evidenia sensibilitate n fosa iliac corespunztoare localizrii sarcinii tubare.Tactul vaginal arat modificrile uterine caracteristice strii de gestaie, important fiind neconcordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Laterouterin se constat o apsare dureroas sau prezena unei formaiuni tumorale de mrime variat, de consisten elastic, n tensiune, dureroas, uneori pulsatil. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior, ipatul Douglasului evideniaz acumularea sngelui la acest nivel.Temperatur de obicei normal sau uor ridicat peste 37 grade n sarcinile n evoluie, ca urmarea impregnrii progesteronice, reprezint un element important n diagnosticul diferenial cu procesele acute anexiale.Leucocitoza este n majoritatea cazurilor normal, creterea ei evideniind organizarea unui hematocel i suprainfectarea acestuia.Examene paraclinice. Puncia vaginal efectuat n fundul de sac Douglas poate extraje snge lacat, negricios i cu microcheaguri, dar poate s rmn negativ dac accidentul hemoragic nu a avut loc. n acest caz se poate recurge la puncia direct n formaiunea latero uterin sau n zona de maxim mpstare anexial. Uneori sngele poate s fie rou, incoagulabil (semn de sngerare recent) sau poate s se coaguleze n eprubet (n sarcinile n evoluie), ceea ce impune examinarea pe lam pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10% cnd sngele a fost extras dintr-un vas sangvin). Puncia pozitiv confirm diagnosticul, cea negativ nu l poate ns exclude.Reacia de sarcin. Reaciile biologice de sarcin pot fi pozitive n jumtate din cazuri, slab pozitive sau negative n caz de ou mort. Dozarea imunologic a HG sau HCS poate fi util n confirmarea existenei sarcinii fr s precizeze ns sediul ei.Chiuretajul biopsic evideniaz modificrile deciduale ale mucoasei uterine iar n 50% din cazuri poate s constate prezena fenomenului Alias Stella.Histero salpingografia poate s constate cteve aspecte caracteristice sugestive de sarcin tubar: absena opacificrii trompei gravidei; umplerea neregulat a trompei; imaginea neuniform sau n miez de pine; imagine de palet persistent pe radiografii succesive; umplerea parial a trompei; imaginea radiologic a oului; imaginea de mlatin datorit ptrunderii substanei radioopacee n interiorul oului.Celioscopia sau colposcopia rmne metoda de diagnostic cea mai precis n cazurile dubioase, atunci cnd elementele de diagnostic clinice i paraclinice sunt inconstante i necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabilete n majoritatea covritoare a cazurilor diagnosticul.Ecografia. Utiliznd ecografia n modul B se poate evidenia prezena formaiunii extrauterine.Diagnosticul devine pozitiv atunci cnd sacul ovular i ecourile embrionare se situeaz n afara cavitii uterine.n absena individualizrii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere n prezena formaiunii laterouterine i a absenei ecourilor embrionare i a sacului ovular n cavitatea uterin.Laparotomia exploratorie minim este util n absena celioscopiei.Hematocelul. Este forma clinic cea mai frecvent a sarcinii tubare. Se formeaz ca urmare a unei sngerri unice (mai rar) sau repetate (fisur sau prin pavilion) n cavitatea peritoneal. Sngele se acumuleaz frecvent n Douglas mai rar latero sau anteuterin n jurul trompei bolnave, se coaguleaz formnd o mas cu aspect pseudotumoral.Simptomatologia funcional este asemntoare celei din sarcina tubar nerupt dar mai accentuat. La aceasta se adug o stare de oboseal persistent i inexplicabil, bolnava este subfebril sau chiar febril (37,5 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbiei sngelui, tulburri urinare (polakiurie, disurie) i de tranzit (constipaie cu sau fr tenesme) (Bronstein). Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociat sau nu cu lipotimie dup care starea general se amelioreaz, durerea diminu sau chiar dispare (Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia sufer lent din cauza acestuia (P. Srbu).Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discret sensibilizare la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiz, uterul greu delimitabil sau mpins sub peretele abdominal deasupra simfizei de o mas moale, uneori cu senzaie de zpad cu limite imprecise care bombeaz prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal confirm prezena masei tumorale precum i extinderea ei spre pereii excavaiei. Ecografia evideniaz prezena colectiei retrouterine sonotransparente iar puncia vaginal stabilete caracterul ei (snge lactat i cheaguri).Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La palpare prezena unei mase remitente ntr-o fos iliac sau suprapubian care poate crete n dimensiune la examinri repetate. Tactul vaginal confirm prezena masei tumorale, uterul este deplasat de partea opus, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat n tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice n plus, iar puncia vaginal confirm diagnosticul.Examene paraclinice: reaciile de sarcin sunt adesea negative. hematologic: anemie progresiv, bilirubina poate fi crescut n hematocelele vechi, leucocitoz crescut n suprainfecii, amilazemia poate fi crescut, reticulocitoza uneori crescut, hematina poate fi determinat spectrofotometric. urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezent. De menionat c acest bilan de laborator poate fi ntlnit i n chistul ovarian torsionat. Evoluia hematocelului se poate face n mai multe direcii: organizare i rezorbie lent urmat de procese adereniale (rar); continuarea sngerrii lente sau brutale cu apariia inundaiei peritoneale; suprainfecia sau apariia tabloului clinic al unei colecii supurate, abdominale sau pelviene; erodarea i deschiderea n intestinul subire sau colon cu apariia rectoragiilor (cazuri excepionale). Diagnostic diferenial: hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterin fix, fibron uterin posterior sau chist avarian inclavat n Douglas, endometiroza peritoneal hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evoluie pelvi-abdominal. hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian). Inundaia peritoneal. Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaz prognosticul vital din primele minute (Bronstein) i este ncadrat printre urgenele absolute (abdomenul chirurgical acut) (P. Srbu). Poate s survin: neateptat, cnd este vorba de o localizare istmic sau interstiial necunoscut; n perioada de urmrire clinic la o femeie suspectat de sarcin ectopic (ruptur tubar); agravnd un hematocel (ruptur tubar sau avort tubar).Forma tipic a inundaiei peritoneale apare brusc la o femeie n plin sntate aparent cu durere sincopal n pumnal n una din fosele iliace, urmat de lipotime i semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intens, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiraie rapid i superficial, transpiraii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. n inundaiile masive, n jurul ombilicului se poate observa apariia unei zone de coloraie violacee (semnul Cullen). Anamneza de multe ori dificil n aceast situaie poate preciza prezena durerilor pelviene i a tulburrilor menstruale n ultima perioad de timp.n prezena triadei: durere sincopal semnele hemoragiei interne i iptul Douglasului, diagnosticul de inundaie peritoneal poate fi formulat (Bronstein).Puncia vaginal confirm diagnosticul, extrgnd snge rou proaspt, incoagulabil.III.4.2. Forme rare de sarcin ectopicSarcina ovarian. Reprezint o varietate surprinztoare a nidaiei ectopice la nivelul ovarului i este rar ca un leu albastru. Frecvena este cuprins ntre 0,5 (D. Alessandrescu) i 0,7 1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine.Din punctul de vedere al clasificrii se mparte n: sarcin ovarian primitiv (nidaie intrafolicular) i sarcin ovarian secundar extrafolicular (superficial, cu varietile juxtafolicular; ntre folicul i capsula ovarian) sau suprafolicular (pe suprafaa intern a capsului ovariene).Simptomatologia este comun sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente n plus.Diagnosticul diferenial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de Spielberg n 1978 (citat de O. Ungureanu):- trompa omolateral intact i separat de ovar;- chistul fetal s ocupe poziia normal a ovarului i s fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian.Sarcina abdominal. Apare ca urmare a nidaiei i dezvoltrii oului n cavitatea peritoneal. Frecvena ei este dependent de incidena sarcinii extrauterine n general reprezentnd 0,5 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu).Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise iar condiiile de dezvoltare a ftului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splin. Ftul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat i n majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). Dup moartea ftului au loc modificri anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescen i rezorbie, iar ftul poate fi expulzat n organele cavitare (vezic, rect) sau s sufere procese de mumificare cu transformarea n adipocere.Siptomatologia este neclar i frust, cele mai multe cazuri evolueaz retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rmnnd de multe ori o surpriz intraoperatorie.Anamneza atent sugereaz uneori posibilitatea unui avort sau ruptur tubar. Evoluia este n cele mai multe cazuri dureroas, complicat cu simptomatologie gastrointestinal neobinuit (constipaie, diaree, flatulent, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). n ultimul trimestru micrile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaz cu uurin sub peretele abdominal.Poziia ftului este frecvent anormal (oblic, transversal) iar prezena sus situat, neacomodat la strmtoarea superioar. Tactul vaginal evideniaz colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient nmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat n funcie de poziia prezentaiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaional, iar prezentaia poate uneori fi identificat n afara acestuia.Examenul radiologic:- radiografia pe gol prezentaia nalt deasupra spinelor sciatice.- H.S.G. prezena ftului n afara cavitii uterine.- amniografia situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneal fr legtur cu cea uterin.- arteriografia situarea anormal a placentei i uterului.- histerometria arat mrimi variabile ale cavitii uterine, neconcordante cu cele ale sacului gestaional.- ecografia nu este totdeauna concludent n diagnosticul sarcinii abdominale.- scintigrafia placentar poate fi uneori util dar de multe ori placenta poate fi localizat n zone comune i sarcinii intrauterine.Tratamentul. Datorit accidentelor hemoragice i infecioase sarcina abdominal trebuie rezovat chirurgical.Sarcina cervical. Este reprezentat de nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, n afara orificiului intern. Atunci cnd sarcina se implateaz la orificiul intern, placentaia are loc n regiunea cervico istmic, dnd natere varietii cu acelai nume.Frecvena este variabil n funcie de diveri autori, cuprins ntre 1/1000 sarcini (Japonia), 1/16000 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald S.U.A.) i 1/16000 (Dehalleux).Fiziopatologie. Odat oul implantat, trofoblastul traverseaz cu uurin mucoasa endocolului, iar prelungirile acestuia ptrund n grosimea peretelui cervical dilacerndu-l. Odat cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, srac n fibre musculare, se destinde progresiv i cedeaz, datorit proceselor de dare i/sau infarctizare. Ruptura poate s survin n regiunea intravaginal sau supravaginal (cavitatea peritoneal, ligamentul larg). Uneori placenta poate s ptrund prin grosimea peretelui cervical, inserndu-se n baza ligamentului larg.Evoluia sarcinii are loc de obicei n primele 2 3 luni, complicaia hemoragic grav fiind modalitatea cea mai frecvent.Mortalitatea se menine nc foarte ridicat (40 60%) datorit hemoragiei brutale i abundente ce nsoete de obicei sarcina cervical.Simptomatologie diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorit nidaiei i dezvoltrii anormale a oului. Sngerarea vaginal sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, nensoite de durere, sunt semnele cel mai frecvent ntlnite. Colul uterin are volumul mrit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat iar orificiul extern este de obicei ntredeschis.La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic de butoia, corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidr.Diagnosticul diferenial se face cu avortul n doi timpi. Dikman stabilete urmtoarele criterii diagnostice: corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dect n sarcina cervical. n avortul n doi timpi sunt deschise att orificiul intern ct i cel extern al colului, n timp ce n sarcina cervical, orificiul intern este nchis. n avortul n doi timpi resturile ovulare sunt prezentate att n col ct i n cavitatea uterin. n trimestrul II, III diagnosticul diferenial se face cu placenta praevia central (V. Pop, T. Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar n sarcina cervical (D. Alessandrescu). Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabilete n 1991 criteriile de diagnostic pentru sarcina cervical: prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare a placentei; placenta intern ader la peretele cervical; situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterelor uterine sau sub repliul peritoneal anterior i posterior; absena elementelor fetale n cavitatea uterin.Tratament. n sarcinile oprite n evoluie, se poate ncerca evacuarea acestora prin chiuretaj digital sau chiuretaj blnd, urmat de tamponament strns.n majoritatea cazurilor histerectomia total cu conservarea anexelor rmne soluia cea mai sigur pentru salvarea vieii bolnavelor (P. Srbu).CAPITOLUL IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTEI CU SARCIN ECTOPIC

MANIFESTRI DE DEPENDEN N SATISFACEREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE1. NEVOIA DE A RESPIRA;2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I HIDRATA;3. NEVOIA DE A ELIMINA;4. NEVOIA DE A SE MICA, A PSTRA O BUN POSTUR;5. NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNI;6. NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA;7. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE;8. NEVOIA A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE;9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE;10. NEVOIA A COMUNICA;11. NEVOIA DE A ACIONA DUP CREDINELE SALE I VALORILE SALE;12. NEVOIA DE A SE REALIZA;13. NEVOIA DE A SE RECREEA;14. NEVOIA DE A NVA.

IV.1. ngrijiri generale1.Asigurarea condiiilor de spitalizareScopul spitalizrii este vindecarea bolnavilor, de aceea trebuie create condiii care cresc capacitatea de vindecare a organismului, fora de aprare i scoaterea bolnavului de sub eventualele influene nocive ale mediului n care triete. Saloanele trebuie s fie luminoase, bine aerisite, fr cureni de aer. Temperatura salonului trebuie s fie de 18-20 C. Aerul trebuie s fie umidificat. Asistenta i va petrece timpul n care nu are sarcini concrete de ngrijire printre bolnavi; discut cu ei ncercnd s le ctige ncrederea i s stabileasc o relaie de comunicare cu bolnavii. Aceast apropiere de bolnav o va ajuta la ndeplinirea sarcinilor de ngrijire, ncurajnd bolnavul i nlturnd anexietatea pe care bolnavul o are.2.Asigurarea condiiilor igienice a pacienilor internaiPregtirea patului i a accesoriilor lui.n condiiile spitalizrii, patul reprezint pentru fiecare bolnav spaiul n care i petrece majoritatea timpului i i se asigur ngrijirea. Accesoriile patului sunt : salteaua, 1-2 perne, ptura, cearceaful, dou fee de pern, muama, aleza sau travers.Att patul ct i accesoriile lui se vor pstra n condiii de curenie.Schimbarea lenjeriei de patMaterialele necesare pentru schimbarea lenjeriei de pat sunt : cearceaful de ptura, fee de pern, cearceaf de pat, aleza, muama, sac de rufe murdare.3. Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientuluiPrin igiena bolnavului se nelege ansamblul de tehnici i proceduri utilizate n scopul ntreinerii cureniei, mucoaselor, tegumentelor i fanerelor, ceea ce reprezint, n fond, i o modalitate de aprare a organismului mpotriva bolilor.Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a pacientuluin efectuarea toaletei se va ine cont de anumite reguli i condiii :- ferestrele i uile ncperii s fie nchise.- temperatura ncperii s fie de circa 18-20 C.- toaleta se face nainte de mas i nu dup ce bolnavul a mncat.- se evita baia prelungit i prea obositoare.- protejarea lenjeriei de pat ( dac toaleta bolnavului se efectueaz la pat ).Pstrarea tegumentelor i a mucoaselor ntr-o stare se asepsie e o condiie important n asigurarea unei strii de bine i ea trebuie respectat.4. Observarea poziiei pacientului n patPoziia bolnavului trdeaz nu numai o anumit stare patologic, ci i gradul de severitate a mbolnvirii. Astfel dac ntr-o mbolnvire uoar bolnavul rmne activ, ntr-una grav ntlnim poziie pasiv (musculatur fr tonicitate, absena micrilor active). Expresia feei poate traduce unele stri ca: anexitate, durere, anorexie, deprimare.Ea se manifest n funcie de starea general a bolnavului, i de aceea, expresia feei trebuie urmrit permanent.5.Captarea eliminrilorSe va servi bolnavul cu bazinet ori de cte ori este nevoie.Asistenta va urmri numrul scaunelor,consistent,aspectul macroscopic.Constipaia va fi combtut cu ajutorul clismelor sau a laxativelor .6.Supravegherea funciilor vitalen ngrijirea bolnavului, asistenta medical este obligat s-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea general i evoluia bolii acestuia, comunicnd medicului tot ce a observat la bolnav n cursul zilei sau nopii.Astfel, asistenta va urmri: comportamentul bolnavului (faciesul), starea psihic, reactivitatea general (somnul), funciile vitale i vegetative ale organismului apariia unor manifestri patologice.Se vor msura zilnic: pulsul, respiraia, temperatura, tensiunea arterial i se va nota n F.O. sub form de grafic.7.Alimentaia bolnavuluiO problem important n ngrijirea bolnavului este alimentaia. Alimentaia bolnavului trebuie s respecte urmtoarele principii: -nlocuirea cheltuielilor energetice de baz ale organismului -asigurarea aportului de vitamine i sruri minerale necesare metabolismului normal; -prevenirea unei evoluii nefavorabile n bolile latente, transformarea bolilor acute n cronice. -respectarea unui orar regulat al meselor. 8.Administrarea medicamentelor i hidratarea organismuluiAdministrarea medicamentelor se face cu punctualitate, deoarece ntrzierile pot provoca pacientului emoii inutile. Tratamentul medicamentos se administreaz la pat i se face numai la indicaia medicului. Tratamentul constipaiei cu purgative sau ceaiuri laxative nu este de dorit deoarece folosirea acestora pe termen lung agraveaz constipaia prin "lenevirea" colonului. E necesar crearea reflexului de scaun (defecaie) la or fix (fie dimineaa dup micul dejun, fie sear dup cin), evitnd grab i n condiii de maxim concentrare, eventual recurgnd la folosirea pe termen scurt a supozitoarelor cu glicerin. De asemenea, pacientului i se vor administra lichide pe cale bucal sau parenterala.9.Recoltarea de probe biologice pentru examene de laboratorDup examenul clinic al bolnavului i formarea unui diagnostic prezumtiv, este necesar s se precizeze diagnosticul pozitiv.Acest lucru nu este posibil, ntotdeauna numai pe baza examenului clinic ce necesit i o serie de explorri paraclinice i de laborator.n acest sens, pe F.O. medicul nregistreaz investigaiile ce trebuie fcute bolnavilor i le ealoneaz n raport de urgen i importana lor n precizarea diagnosticului.

IV.2. ngrijiri specifice: tehnici

1. Sondaj vezical Foley (la femei)

Definiie: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdus n meat, uretr.Indicaii: n retenie acut de urin intervenie chirurgical n micul bazin, pe organele genitale ale femeii permite prelevarea unei urini n condiii sterile n vederea obinerii unei uroculturi corecten scop terapeutic: introducerea deficitelor substanelor n vezic: antiseptice antibiotice chimioterapeuticeContraindicaii: infecii acute ale uretrei ruptur traumatic a uretrei stricturi ureterale.OBIECTIVETIMPI DE EXECUIE

Pregtirea materialului necesarsonda vezical Foley, sterilmnui sterilesoluii dezinfectante (hipermanganat de potasiu 1/4.000)soluie de cloraminulei de vasilin, parafinrecipient pentru colectarea urineieprubet steril pentru colectarea urinei pentru urocultur

Pregtirea psihicse explic pacientei necesitatea efecturii tehnicii i i se solicit colaborarea

Pregtirea fizic a pacienteise anun pacienta, explicndu-i importana tehniciise aeaz pacienta n pat n decubit dorsal, ct mai comod cu antebraul n extensie i pronaiesub braul ales se aeaz o pern tare acoperit cu muamaua i cmp sterilse acoper bolnavul cu o pturi se solicit pacientului participarea

OBIECTIVETIMPI DE EXECUIE

Tehnicapropriu zisasistenta se spal pe mini cu ap i spun, se dezinfecteaz cu alcool iodat, i pune mnui sterilese aeaz n partea dreapt a pacientei, cu degetele de la mna stng desface labiile i pune n eviden meatul urinar, cu un tampon steril nmuiat n soluie de hipermanganat de potasiu, dezinfecteaz meatul urinarterge meatul cu o compres uscat, se prinde sonda lubrefiat cu ulei de parafin i se introduce cu vrful n meatcnd sonda a ajuns n vezic, vine urina sub presiunela captul proximal al sondei se poate adapta o pung steril gradat pentru a colecta urina n sistem nchis

IncidenteAccidentesoluie de continuitate a vezicii, datorit manevrelor brutalehemoragie prin golirea brusc a vezicii comprimare brusc

Accidentefrison cu ascensiune termic datorat unei bacteriemii produs prin lezarea mucoasei ureterale la o pacient cu urin infectat

Incidentesonda nu progreseaz, dac nu este corespunztoare

2. Tehnica perfuzriiPerfuzia - introducere pe cale parenteral (intravenoas), pictur cu pictur, a soluiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionica i volemic a organismului.Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct n ven, prin canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidenierea venei n care se fixeaz o canul de plastic ce se menine chiar cteva sptmni (denudare venoas).Scopul perfuziei: hidratarea i mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se urmrete un efect prelungit; depurativ dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentaie pe cale parenteral.Pregatirea materialelor necesare:- tava medical acoperit cu un cmp steril;- trus pentru perfuzat soluii ambalat steril;- soluii hidrante n sticle R.C.T. nchise cu dop de cauciuc i armtur metalic sau n pungi originale de material plastic, riguros sterilizate i nclzite la temperatura corpului;- garou de cauciuc;- tvi renal;- stativ prevazut cu brri cu cleme pentru fixarea flacoanelor;- 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecii intravenoase i intramusculare sterilizate;- o pern muama;- 1 2 pense sterile;- o pens hemostatic;- casolet cu cmpuri sterile;- casolete cu comprese sterile;- substane dezinfectante;- alcool;- tinctur de iod;- benzin iodat;- romplast;- foarfece;- vat.Se pregtesc instrumentele i materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se desprinde sau se topete la flacr parafina de pe suprafaa dopului, care se dezinfecteaz cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie i se nchide prestubul.Se ndeprteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul flaconului.Se nchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se ndeprteaz teaca protectoare de pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon, prin dopul de cauciuc, fr s se ating trocarul.Se suspend flaconul pe suport. Se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o band de romplast, avnd grij s depeasc nivelul soluiei sau al substanei medicamentoase.Se ndeprteaz pensa hemostatic, deschiznd drumul aerului n flacon.Se ndeprteaz teaca protectoare de pe capatul portac al tubului, se ridic deasupra nivelului substanei medicamentoase din flacon i se deschide uor prestubul, lsnd s curg lichidul n dispozitivul de perfuzie, fr ca picurtorul s se umple cu lichid. Se coboar progresiv portacul, pn cnd tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer.Se ridica picurtorul n poziie vertical i se nchide prestubul, aparatul rmnnd atrnat pe stativ.Pregatirea psihic i fizic a bolnavului. I se explic bolnavului necesitatea tehnicii. Se aeaz bolnavul pe pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu antebral n extensie i pronaie.Se aeaz sub braul ales o pern tare, acoperit cu muama i cmp steril.Efectuarea perfuzieiSplarea pe mini cu ap i spun. Se examineaz calitatea i starea venelor. Se aplic garoul de cauciuc la nivelul braului. Se dezinfecteaz plica cotului cu alcool. Se cere bolnavului s nchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese. Se verific poziia acului n ven, se ndeprteaz garoul i se adapteaz amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului n ven i se regleaz viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, n funcie de necesitate. Se fixeaz cu leucoplast amboul acului i poriunea tubului nvecinat acestuia, de piele bolnavului.Se supravegheaz permanent starea bolnavului i funcionarea aparatului.Dac este necesar se pregtete cel de-al II-lea flacon cu substan medicamentoas, nclzindu-l la temperatura corpului.nainte ca flaconul s se goleasc complet, se nchide prestubul pentru a mpiedica ptrunderea aerului n perfuzor i se racordeaz aparatul de perfuzie la noul flacon.Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului s curg; operaia de schimbare trebuie s se petreac ct mai repede, pentru a nu se coagula sangele refulat din ac i se regleaz din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.nainte de golirea flaconului se nchide prestubul, se exercit o persiune asupra venei puncionate cu un tampon imbibat n soluie dezinfectant i printr-o micare brusc, n direcia axului vasului, se extrage acul din ven. Se dezinfecteaz locul punciei cu tinctur de iod, se aplic un pansament steril i se fixeaz cu romplast.ngrijirea bolnavului dup tehnicSe aeaz bolnavul confortabil n patul su. Se administreaz bolnavului lichide cldue (dac este permis). Se supravegheaz bolnavul. Reorganizarea locului de munc. Se spal imediat la jet de ap rece seringa, acele, aparatul de perfuzat se arunc, se pregtesc pentru sterilizare. Se noteaz n foaia de temperatur data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

Accidente si incidenteHiperhidratarea prin perfuzie n exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectoraie, polipnee, creterea T.A. Se reduce ritmul perfuziei sau chiar se ntrerupe complet, se injecteaz cardiotonice.Embolie pulmonar prin ptrunderea aerului n curentul circulator. Se previne prin: eliminarea aerului din tub nainte de instalarea perfuziei, ntreruperea ei nainte de golirea complet a flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu presiune i reinerea 2 3 cm de soluie pentru control, n cazul n care s-ar produce un accident (intoleran).Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea i apariia de frisoane.3. Pregtirea preoperatoriePregtirea pacientului pentru operaie are obiective specifice: restricia aportului de alimente i lichide; pregtirea cmpului operator (suprafaa cutanat); recoltarea produselor pentru examene de laborator; efectuarea igienei personale i pregtirea psihic a bolnavului; asigurarea siguranei pacientului dup administrarea medicaiei preanestezice; pregtirea documentelor pacientului pentru operaie: revederea semnturii consimmntului chirurgical.-Pregtirea pacientului n ziua care precede operaia: se face o pregtire psihic a pacientului; se administreaz la indicaia medicului sedative, hipnotice n seara dinaintea interveniei pentru a asigura o odihn adecvat a pacientului n timpul nopii; igiena pacientului:se face baie, du sau toaleta pe regiuni, la pat, n cazul bolnavilor imobilizai; se cur regiunea ombilical i zonele de flexie pentru a reduce riscul infeciei prin flor cutanat.-Crearea cmpului operator: se epileaz zona de intervenie prin raderea pilozitilor cu un aparat de ras individual, pe o suprafa larg (15/25 cm); se interzice folosirea cremelor depilatoare; se dezinfecteaz zona ras cu alcool medicinal sau betadin.-Supravegherea naintea operaiei const n: msurarea funciilor vitale: puls,TA, temperatur, respiraie; se cntrete bolnavul pentru dozarea premedicaiei i anestezicelor; se noteaz eventualele semne de infecie de ci respiratorii sau apariia menstruaiei la femei.-Investigaia paraclinic va cuprinde obligatoriu: grupul sanguin i factorul Rh, hemograma, glicemia, ureea i creatinina seric, ionograma sanguin, probele hepatice, factorii de coagulare, sumarul de urin, se efectueaz ECG-ul i radiografia pulmonar.-Se va goli intestinul terminal: se face clism n seara dinaintea i n dimineaa interveniei chirurgicale n caz de intervenie pe tub digestiv se administreaz un laxativ cu 12 - 24 de ore naintea interveniei, dac actul operator nu se desfoar pe tubul digestiv i dac tranzitul bolnavului este normal.-Restricia alimentar: se scade aportul alimentar oral cu o zi naintea operaiei; se sisteaz orice alimente (lichide, solide) de la orele 21 naintea operaiei; se interzice fumatul sau consumul de alcool cu o sear nainte de operaie.4. Tehnica ngrijirii postoperatorii5. n absenta complicaiilor, perioada post-operatorie dureaz de la cateva zile (chirurgie laparoscopic) pn la 7-10 zile (chirurgie deschis); se suprapune intervalului de la sfritul interveniei chirurgicale pn la prsirea spitalului.6. Trebuie luate msuri care s previn sau s trateze unele incidente sau accidente post-operatorii imediate sau precoce, favoriznd o nsntoire rapid a pacientului prin recuperarea funciilor vitale periclitate de traumatismul chirurgical.7. ntoarcerea bolnavului la pat8. Se face cu brancardul, de preferin nsoit de medicul anestezist care asigur securitatea funciei respiratorii i cardio-vasculare, pn la salonul destinat urmririi post-operatorii a bolnavului. Acest salon s fie amplasat ntr-un loc linitit al seciei, cu o temperatur de cca. 20C, slab iluminat, cu lenjerie curat pe patul nclzit electric sau cu sticle cu ap cald ce vor fi ndeprtate cnd bolnavul este aezat n pat.9. Pozitia bolnavului n pat adaptat tipului de anestezie i de intervenie chirurgical:10. - anestezie rahidian decubit dorsal fr pern sau chiar uor Trendelenburg;11. - anestezie general se recomanda decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat i faa spre pern, pentru ca n caz de vrstur bolnavul s nu aspire coninutul gastric.12. Se supravegheaz trezirea bolnavului, cu revenirea strii de contien, a sensibilitii i a motilitii.13. Dup trezire, bolnavul va fi aezat n poziia pe care o suport cel mai bine; se recomand pozitia Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare i abdomenului, micrile respiratorii se pot efectua mai uor).14. Posibilele complicaii postoperatorii imediate sunt anunate de:15. - modificrile coloraiei tegumentelor sau mucoaselor,16. - modificrile temperaturii exterioare a corpului,17. - apariia unei stri de agitaie sau persistena unui calm prelungit.18. Combaterea durerii postoperatorii19. Sunt folosite dou tipuri de substane:20. - analgetice majore (opiacee, derivate i succedanee ale morfinei),21. - analgetice minore (neopiacee).22. Se mai practic:23. - tehnici de analgezie regional: rahianestezie sau anestezie peridural continu;24. - alte tehnici: acupunctura.25. Opiaceele sunt analgeticele de elecie pentru combaterea durerii post-operatorii imediate; sunt folosite obligatoriu cel puin n primele 24 ore post-operator, fiind singurele capabile s diminueze efectele secundare ale reaciei simpato-adrenergice.26. Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obine prin administrare i.v. recomandat la bolnavi cu durere intens, cu frison, stare de agitaie, hipertensiune, tahicardie (fenomene induse de o reacie hipersimpaticoton intens).27. Frecvent opiaceele se administreaz pe cale i.m., o doz asigurnd un nivel analgetic satisfctor pentru o durat de 4-8 ore.28. Analgeticele minore sunt indicate dupa interveniile chirurgicale cu traumatism operator mic sau dup 24-48 ore pentru combaterea durerii dup interveniile chirurgicale mari; cea mai mare utilizare o au derivaii de acid salicilic, algocalminul, indometacina, fenilbutazona.29. n general, durerea generat de traumatismul operator cedeaz n 24-48 ore; dac persist, se agraveaz sau i schimb caracterele semn care precede apariia unei complicaii mai grave (supuraia plagii, ocluzie intestinal, peritonit precoce post-operatorie).30. Terapia sedativ31. Opiaceele asigur, pe lng analgezie, i o sedare a bolnavului.32. Analgeticele minore nu asigur o analgezie satisfctoare (lipsete elementul de sedare asigurat de opiacee) se introduce n medicaie i o substan sedativ-hipnotic (asigur sedare de fond i somn de noapte cu durata suficient):33. - hipnotice barbiturice (Fenobarbital);34. - derivai benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam).35. Combaterea vrsturilor i parezei intestinale36. Expresia clinic a reaciilor vegetative din perioada postoperatorie instalare a unei pareze gastro-intestinale, cu vrsturi i oprire a tranzitului intestinal:37. - operaii extra-abdominale aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o amploare mic i pot dispare repede;38. - intervenii pe abdomen instalare a unei pareze digestive accentuate i prelungite n timp (se datoreaz n mare msur traciunilor pe mezouri i zone reflexogene, mai ales n cazul anesteziei nesatisfctoare).39. Iniial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima funcie care se reia este funcia de resorbie a intestinului subire, urmat de apariia motilitii acestuia; rmn paretice ns stomacul (prezint n plus spasm piloric i hipersecreie acid) i colonul (se destinde prin acumulare de gaze) greuri, vrsturi, balonare.40. Atitudine terapeutic:41. - plasare a unei sonde de aspiraie gastric nc din timpul interveniei (meninerea prelungit a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorit ascensionrii sucului gastric acid n esofag prin cardia meninut deschis); asociere de lavaj gastric cu soluii bicarbonatate, administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonic);42. - deoarece n primele zile post-operator predomin reacia hipersimpaticoton, se va administra de rutin un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval de 2-4 ore;43. - dac vrsturile persist i nu exist o cauza organic pentru a le explica (gura de anastomoz prost plasat sau prost calibrat, colecii intraperitoneale, etc.) asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;44. - dac bolnavul are tolerana gastric dar pareza intestinal se prelungete, n afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitii digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluii NaCl hipertone);45. - reluarea peristalticii poate fi stimulat i de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30 ml) n ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme srate a treia zi postoperator.46. Se va evita administrarea de purgative n apendicectomiile dificile, cu nfundarea precar a bontului apendicular (risc de fistul la nivelul bontului apendicular).47. Profilaxia bolii trombo-embolice post-operatorii48. La bolnavii cu risc trombo-embolic sau n cazul interveniilor care predispun la apariia bolii trombo-embolice, profilaxia acesteia precede cu 2 ore momentul interveniei i se continu ct va fi necesar; este indicat profilaxie medicamentoas cu heparin cu greutate molecular mic (Clexane, etc.) administrare a unei doze cu 2 ore inainte de debutul interveniei chirurgicale, urmat la 24 ore de o alt doz, subcutanat.49. Pe parcursul interveniei chirurgicale se va combate staza sangvin n membrele inferioare.50. Postoperator se poate continua cu antiagregante (Dextran 70, aspirin 300/500 mg/24 ore), gimnastic a membrelor pelvine, micri active i pasive, masaj uor centripet al membrelor inferioare, mobilizare precoce.51. Terapia se continu 1-2 zile dup mobilizare.52. Bolnavi cu risc trombo-embolic (tromboflebite n antecedente, intervenii mari pe old, pe viscerele pelvine, pe torace) profilaxie medicamentoas cu heparin n doz normocoagulant (4-5 mg/kgcorp/24 ore, n trei prize la interval de 8 ore) sau heparin cu molecul mic de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile.53. Monitorizare a mecanismelor coagularii: timp Howell, timp Quick, indice de protrombin, numrtoare de trombocite). n caz de supradozare a heparinei, urmat de apariia hemoragiilor (la nivelul plgii, hematurie, HDS), antidotul este sulfatul de protamin.54. Urmrirea temperaturii bolnavului55. Prevenire a hipotermiei monitorizare a temperaturii n timpul operaiilor ample i de durat, administrare de perfuzii calde, lavaj al cavitii peritoneale cu ser fiziologic cald.56. Rspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare), cretere a metabolismului i centralizare hemodinamic.57. Combaterea frisonului:58. - administrare de Clorpromazin i opiacee;59. - adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald, perne electrice i sticle cu ap cald.60. Hipertermia de cauza endogen sau febra post-operatorie imediat (de etiologie neprecizat) ntlnit aproape constant n evoluia bolnavului; este moderat ca valoare i se combate cu analgetice-antipiretice; dac febra se prelungete peste ziua a treia post-operator i valoarea ei crete, trebuie s ne gndim la apariia unei complicaii de tip supurativ la nivel local sau la distan (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebit de cateter, infecie urinar, etc.).61. Supravegherea functiilor vitale62. a) Aparatul respirator:63. - posibila depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor anestezice i analgetice, durere postoperatorie);64. - ventilaie mecanic pe o perioad de timp suficient pentru eliminarea drogurilor;65. - administrare de oxigen umidificat pe sonda endonazal (debit de 3-5 l/min) sau prin mti speciale care asigur un sistem semideschis, fr reinhalare;66. - prevenirea complicaiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin terapie cu aerosoli, fizioterapie (tapotaj toracic, evitare a decubitului dorsal prelungit, mobilizare a bolnavului);67. - monitorizare a gazelor sangvine i a echilibrului acido-bazic;68. - la nevoie radiografii toracice pentru a surprinde apariia unor complicaii pulmonare nc de la nceput.69. b) Aparatul cardio-vascular:70. - monitorizare clinic obligatorie n perioada post-operatorie, prin:71. - urmrire a pulsului central i periferic,72. - msurare a TA sistolice i diastolice,73. - urmrire a aspectului extremitilor i n special a reactivitii capilare la nivelul patului unghial (apsare cu degetul a extremitii distale a unghiei i apoi eliberare a presiunii),74. - indicaii particulare: msurare a presiunii venoase centrale, verificare a activitii electrice a inimii (nregistrare ECG);75. - bolnav cu tara cardio-vascular administrare a tratamentului corectiv nceput n preoperator, adaptat condiiilor de stress induse de agresiunea chirurgical.76. c) Aparatul digestiv:77. - indiferent dac intervenia s-a desfurat pe abdomen sau n afara lui, tubul digestiv va fi influenat n perioada postoperatorie imediat de reacia vegetativ post-agresiv apariie a vrsturilor i instalare a parezei intestinale;78. - combatere a vrsturilor i a parezei intestinale;79. - dupa ncetarea vrsturilor testare a toleranei digestive cu lichide i sup de zarzavat srat;80. - reluare a alimentaiei per os progresiv, dup un interval de repaus digestiv dictat de tipul de intervenie chirurgicala i organul pe care s-a intervenit.81. d) Aparatul urinar:82. - urmrirea diurezei = elementul esenial de apreciere a funciei excretorii;83. - bolnav fr miciune spontan anurie sau retenie acut de urin (vezi glob vezical decelabil prin palpare i percuie n hipogastru; frecvent dup administrare de atropin, neuroleptice, dup anestezie spinal, la bolnavi cu stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostat);84. - bolnavi anurici dar cu funcie renal bun nainte de operaie corectare a funciei hemodinamice;85. - retenie acut de urin plasare de sond uretral sau puncie suprapubian;86. - diurez bun funcie hemodinamic bun i hidratare suficient a bolnavului;87. - dozri de uree, creatinin, albumin, glucoza, urobilinogen, amilaza evaluare a clearance-ului renal, a funciei metabolice hepatice i pancreatice (corelat cu valorile lor sangvine);88. - prezena de albumin, cilindri i hematii n sediment apariie a unei leziuni renale; prezenta de leucocite i germeni prezena unei infecii a tractului urinar.89. Terapia antimicrobiana90. Se poate face preventiv i curativ.91. ngrijirea regiunii operate:92. - complicaii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ pot fi decelate numai printr-o supraveghere atent i continu a plgii;93. - senzaie de presiune dureroas rapid progresiv la nivelul plgii, cu pansament imbibat sero-hematic sau ptat cu snge (n seara operaiei la contravizit) inspecie a plgii operatorii; dac bombeaz sau este echimotic, iar printre firele de sutur se prelinge snge hematom, consecin a unei hemostaze deficitare evacuare a hematomului, hemostaza chirurgical i resuturarea plgii n condiii de asepsie perfect;94. - o plag operatorie care evolueaz normal poate fi lsat dup 48 ore fr pansament, infectarea ei de la exterior ne mai fiind posibil (n primele 48 ore se recomand s nu se umble la un pansament curat, pentru a permite constituirea barierei de fibrin) supraveghere mai uoar, cu sesizare din timp a diverselor complicaii (seroame, abcese parietale, etc.);95. - uneori, plaga operatorie evolueaz bine 3-4 zile, dup care apar febra, durere local, cu stare de ru general, indispoziie, inapeten, iar la examenul plgii se constat roea difuz i tumefacie fluctuent sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunztor; 96. - alteori, la 24-48 de ore de la intervenie alterare brusc a strii generale (facies palid, puls frecvent, TA scazut), cu senzaie de tensiune la nivelul plgii i de pansament prea strns apariie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital); examinarea plgii constatare edem difuz, tegumente marmorate i crepitaii; evoluie spre oc toxico-septic, insuficien hepato-renal, perturbri hemodinamice majore; tratament efectuat de o echip mixt chirurg-anestezist deschidere a plgii cu debridare larg i excizie a esuturilor necrozate, drenaj larg i lavaj cu ap oxigenat, antibioticoterapie masiv i susinere a funciilor vitale;97. - posibile complicaii care nu au legtur cu intervenia propriu-zis (situaii n care plaga operatorie evolueaz normal, bolnavul are toleran digestiv i tranzit intestinal, dar starea general se altereaz, prezint febr i frisoane) examinarea atent a bolnavului va decela sursa suferinei: abces post-injecional, flebit de cateter, infecie urinar, pneumopatie acut, etc..98. - existenta a tuburilor de dren (conditiile unui drenaj corect: direct, decliv, eficient) apreciere, dupa cantitatea i aspectul drenajului, daca interventia chirurgicala evolueaza normal sau a aparut o complicatie;99. - tuburile de dren nu vor fi lsate n pansament, ci vor fi racordate la pungi colectoare protejare a plgii operatorii i a bolnavului (se evita senzaia neplcut a pansamentului umed tot timpul) + posibilitate de urmrire a cantitii i aspectului secreiilor care dreneaz (experiena personal permite aprecierea abaterilor de la normal);100. - suprimarea firelor sau agrafelor (n cazul plgilor postoperatorii cu evoluie necomplicat): la 5-7 zile dup intervenii mici (apendicectornii, herniorafii, etc.), la 10-12 zile n cazul marilor laparotomii.

CAPITOLUL V PREZENTAREA CAZURILOR N MOD GENERAL

Caz: 1Unitatea sanitar: Spitalul Judeean Sf. Ap. Andrei GalaiSecia: Chirurgie 1Salonul: 3CULEGEREA DATELORNume: S.Prenume: I.Vrsta: 25 aniNaionalitate: romnData internrii: 23.02.2011Data externrii: 02.03.2011Situaie familial: cstorit, un copilDomiciliu: GalaiOcupaie: educatoareMotivele internrii: Pacienta acuz amenoree, dueri lombo-abdominale i pelviene cu precdere n loja anexial dreapt, pierderi de snge negricios pe cale vaginal, frisoane.Istoricul bolii: Pe data de 14.02.2011 acuz dureri lombo-abdominale i pierderi de snge cu intermiten. Face tratament ambulator cu: Ampicilin, Indometacin, Gentamicin, Metronidazol. n urm cu 5 ore, pacienta acuz dureri pelviene cu predominan n lojaabdominal dreapt, pierde snge negricios prin vagin. Se prezint la medicul de specialitate i se interneaz.Diagnostic la internare: Sarcin ectopic dreaptAntecedente fiziologice: nateri 1; avorturi 0; chiuretaje 1; P.M. 14 ani; ciclu regulat; apendicectomie; neag boli infecto-contagioase, TBC.Antecedente heredo-colaterale: neag TBC n familie.

INFORMAII FIZICEGreutate: 60 kgnlime: 1,68 mAspectul i culoarea tegumentelor: palideAspectul gurii: normalAspectul buselor: subiriAspectul ochilor: ncercnaiAspectul nasului: normalAspectul dinilor: dentiie complet, nu prezint carii.Aspectul limbii: normalProbleme vizuale: nu prezintProbleme auditive: nu prezintSemne particulare: nu prezintSistemul musculor-adipos: normal prezentatSistemul ganglionar: nepalpabilSistemul osteo-articular: integruAparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, respiraie ritmic 18 r/min.Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA 120/70 mmHg, P 82 b/min.Aparat digestiv: abdomen suplu, apetit pstrat, tranzit intestinal prezent, ficat i splin n limite normale.Aparat uro-genital: loje renale libere, miciuni fiziologice 3-4/ziSistemul nervos: echilibrat i orientat temporo spaial.Mobilitatea articulaiilor: mobile nedureroaseAlimentaia: obinuitApetit: normalNumr mese: 3 mese/ziAlimente preferate: supe, pui la grtarLichide preferate: suc de portocaleAlte probleme: nu areScaun: aspect omogen, 1/zi sau la 2 zileUrin: aspect clar, transparent, culoare galben deschis, miros caracteristic, 4/zi i 1/noapte.Probleme privind somnul: prezint insomnie cauzat de dureri. n spital i se administreaz diazepam, dar nu utilizeaz de altfel sedative.Activitate fizic: se plimb, pe parcursul spitalizrii ns citete i ascult radioul.Preocupri: legate de profesie; citete, se joac cu copiii, activiti casnice.Alergii: nu prezint la medicamente, alimente, animale.

DIAGNOSTICE DE NURSING1. Absena tranzitului de gaze i materii fecale din cauza densului dinamic post operator.2. Somn perturbat din cauza zgomotelor i a lipsei de confort.3. Modificri n aspectul tegumentelor din cauza interveniei chirurgicale, manifestatprin plaga transversal suprapubian.4. Risc de complicaii datorit absenei tranzitului de gaze i prezenei drenajului abdominal urinar.

Caz: 2Unitatea sanitar: Spitalul Judeean Sf. Ap. Andrei GalaiSecia: Chirurgie 1Salonul: 7CULEGEREA DATELORNume: M.Prenume: M.Vrsta: 29 aniNaionalitate: romnData internrii: 03.07.2013Data externrii: 09.07.2013Situaie familial: cstorit cu un copilDomiciliu: GalaiOcupaie: economistMotivele internrii: Pacienta acuz amenoree, greuri, vrsturi apoase matinale, pierde snge negricios prin vagin n catitate mic, dureri pelviene cu precdere n fosa iliac dreapt.Istoricul bolii: Pacienta relateaz c a avut amenoree i de cteva zile pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin. Acuz greuri i vrsturi apoase matinale. Se prezint la medicul specialist n policlinic i se interneaz.Diagnostic la internare: Suspect sarcin extrauterin dreapt.Antecedente fiziologice: nateri 1; avorturi 0; chiuretaje 0; P.M. la 14 ani; flux moderat; rujeol la 6 ani; scarlatinla 9 ani.Antecedente heredo-colaterale: mama cu diabet de maturitate.

INFORMAII FIZICEGreutate: 67 kgnlime: 1,73 m.Aspectul i culoarea tegumentelor: nomral colorateAspectul gurii: normalAspectul buzelor: cnoaseAspectul ochilor: normalAspectul nasului: normalAspectul dinilor: dentiie complet, nu prezint cariiAspectul limbii: normalProbleme vizuale: nu prezintProbleme auditive: nu prezintSemne particulare: nu prezintSistemul musculor-adipos: bine prezentatSistemul ganglionar: nepalpabilSistemul osteo-articular: integruAparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, respiraie ritmic 18 r/min.Aparat cardio-v