ingrijirea in faza prespitaliceasca

7/24/2019 Ingrijirea in Faza Prespitaliceasca

1/29

NURSINGUL DE URGENTA AL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT INTRODUCERE Politraumatismele reprezinta in momentul actual la ni!elmon"ial una "intre principalele trei cauze importante "emortalitate mai ales in "eca"ele "e !arsta tanara una "intre

principalele cauze "e mor#i"itate si mai ales una "intre primelecauze "e in!ali"itate "e$niti!a implican" ast%el costuri sociale sieconomice imense& Politraumatismele realizeaza un sin"rom $ziopatolo'ic comple(cu e!olutie impre!izi#ila si ten"inta la autoa'ra!are care"epaseste ca amploare suma mo"i$carilor $ziopatolo'ice in"use"e leziunile $ecarui or'an in parte&In aceasta situatie per%ectionarea si ri"icarea continua astan"ar"ului "e pre'atire a ec)ipelor "e inter!entie implicate inaceste tipuri "e situatie poate "etermina optimizarea continua aparametrilor $zici si calitati!i ai inter!entiei cu impact atat pe

sansa "e supra!ietuire a acestor pacienti ci si pe limitareae%ectelor la "istanta ale traumei& DE*INITIISal!atorii tre#uie sa poata "i%erentia o serie "e entitatitraumatice cum sunt+ politraumatismele policontuzionatii saupoli%racturatii&Politraumatism+ comple( lezional 'enerat "e actiunea unuia saumai multor a'enti !ulneranti asupra corpului 'eneran" leziunipost,traumatice in cel putin "oua re'iuni anatomice "i%erite "intrecare cel putin una are risc !ital& E(emplu+ traumatizat toracic simem#re cu pla'a su-anta toracica&

Policontuzie+ rezultat al actiunii asupra or'anismului a unui a'ent!ulnerant care "etermina leziuni in mai multe re'iuni topo'ra$ce%ara risc !ital&Poli%racturat+ pacient care prezinta in urma actiunii a'entului!ulnerant mai multe %racturi %ara a $ implicat pro'nosticul !ital& ETIOLOGIEPrincipalele circumstante etiolo'ice sunt+ , acci"entele rutiere. , acci"entele "e munca. , a'resiunile. , catastro%ele naturale.

, traumatolo'ia "e raz#oi&In a%ara %actorilor traumatici "irecti in etiolo'iapolitraumatismelor sunt implicati o serie "e %actori %a!orizanti ca"ro'urile me"icamentele si consumul "e alcool acesta "in urmaa!an" o contri#utie "eose#it "e importanta. ast%el consumul "ealcool este implicat in /01 "in acci"entele rutiere 021 "in arsuri021 "in a'resiunile in"i!i"uale si peste 301 "in totalulacci"entelor "e munca&


2/29

CARACTERISTICILE GENERALE ALE POLITRAUMATISMELOR4& Pertur#area %unctiilor !itale este constanta si "e$nitorie 'ra"e!ariate "e insu$cienta respiratorie acuta si insu$cienta car"io,circulatorie acuta $in" prezente in toate politraumatismele&Mecanismele care pro"uc alterarea %unctiilor !itale sunt+

, actiunea "irecta a a'entului !ulnerant asupra suportuluianatomic al %unctiilor !itale+ creier ma"u!a spinarii torace. , socul traumatic prin )ipo!olemie. , complicatiile e!oluti!e+ em#olia 'rasoasa si san'uina %actorulseptic MSO*&3& Realizeaza sin"roame comple(e cu mecanisme $ziopatolo'icecare se potenteaza a'ra!eaza reciproc&/& Pluri%ocalitatea leziunilor 'enereaza inter%erente alesin"roamelor clinice cu implicatii in primul ran" "ia'nostice&Inter%erentele lezionale realizeaza+ , e%ecte "e a"itie 5sumatie6 care pt "uce la compromiterea

%unctiilor !itale 5e(emplu+ )ipo!olemia 'ra!a la poli%racturati lacare se pot pier"e peste 3222 ml in %racturile "e #azin si peste4022 ml in cele "e %emur6 iar clinic la erori "e "ia'nostic 5%alsacontractura musculara sau ileusul asociate )ematoamelorretroperitoneale sau leziunilor me"ulare6& , e%ecte "e sustra'ere+ asocierea traumatismelor toracice sia#"ominale in care ta#loul clinic "ramatic al !oletului costal poatemasca o ruptura "e "ia%ra'm cu leziuni ale !iscerelor a#"ominale5splina !iscere ca!itare6. a#senta contracturii a#"ominale intraumatismele a#"ominale asociate cu traumatisme craniene sauleziuni !erte#ro,me"ulare&

, e%ecte "e ampli$care 5potentializare6+ o leziune traumaticapoate a'ra!a alte leziuni realizan" un cerc !icios& Cel mai #une(emplu este socul cu componentele sale traumatica)ipo!olemica meta#olica septica care se potenteaza si se intretinreciproc&7& Dia'nosticul lezional este "i$cil si se realizeaza in etape#ilantul lezional complet $in" im#unatatit pe masura "es%asurariisin"roamelor $ziopatolo'ice&0& Dia'nosticul si tratamentul politraumatismelor tre#uie sa $erapi" si sa se "es%asoare concomitent "e multe ori 'esturileterapeutice care !izeaza resta#ilirea %unctiilor !itale a!an"

prioritate asupra celor practicate in scop "ia'nostic& Primele'esturi terapeutice e%ectuate la locul acci"entului si pe timpultransportului sunt "e re'ula "ecisi!e pentru soartapolitraumatizatului&8& Asistenta "e ur'enta a politraumatismelor tre#uie asi'urata "eo ec)ipa comple(a pluri"isciplinara&


3/29

9& Sunt 're!ate "e o mortalitate inca ri"icata 5401,0216 $in"principala cauza "e "eces la populatia su# 72 "e ani si a treiacauza "e "eces la toate !arstele&CLASI*ICAREA+Clasi$carea politraumatismelor este "i$cila pentru ca tre#uie sa

realizeze "oua "ezi"erate ma:ore+ un #ilant lezional complet sirapi" concomitent cu ierar)izarea leziunilor in %unctie "e'ra!itatea si riscul lor !ital care sa permita esalonarea 'esturilorterapeutice& Acest %apt a "eterminat aparitia in timp a mai multorincercari "e clasi$care e!olutia acestora re-ectan" mo"i$careaconceptuala a notiunii "e asistenta inte'rata a politaumatismelor&Clasi$carea topo'ra$ca propusa "e Spitalul "e Ur'enta ;ucurestinoteaza cele patru re'iuni anatomice principale ale corpului inmo"ul urmator+ C< e(tremitatea ce%alica 5craniu si %ata6. T< torace.

A< a#"omen. L< aparat locomotor 5mem#re coloana #azin6& In %elul acesta in %unctie "e "istri#utia topo'ra$ca aleziunilor se pot realiza urmatoarele tipuri "e politraumatisme+, politraumatisme #ire'ionale 58 tipuri6+ C&T& C&A& C&L& T&A& T&L&A&L&, politraumatisme trire'ionale 57 tipuri6+ C&T&A& C&T&L& C&A&L& T&A&L&, politraumatisme c!a"rire'ionale 54 tip6+ C&T&A&L&Pentru o mai #una "e$nire a politraumatismelor si a prioritatilorterapeutice le'ate "e 'ra!itatea leziunilor se pot nota cu literemari leziunile care pot in-uenta pro'nosticul !ital si cu litere mici

leziunile %ara 'ra!itate "eose#ita 5e(emplu+ c&T&a&l& sau c&t&A&i&6. inmo" special pentru leziunile aparatului locomotor se poatespeci$ca mai precis "aca leziunile intereseaza mem#rele 5L&m&6coloana !erte#rala 5L&!&6 sau #azinul 5L&6&Criteriul ma:or pentru clasi$carea politraumatismelor este starea%unctiilor !itale criteriu care permite aprecierea cat mai e(acta a'ra"ului "e a%ectare a %unctiilor !itale si "icteaza atitu"ineaterapeutica&E=ALUAREA SCENEI ACCIDENTULUIE!aluarea scenei acci"entului reprezinta tot"eauna prima actiuneme"icala "e la locul unui acci"ent prin trecerea %oarte rapi" in

re!ista 3,/ minute a intre'ii scene a acci"entului !enin"tot"eauna "in %ata in timp ce restul ec)ipei pre'atesteec)ipamentele "e lucru speci$ce& Elementele ce tre#uie rele!ate "e aceasta operatiune sunt+ , tipul acci"entului. , mecanismul principal "e pro"ucere. , riscuri e!oluti!e sau potentiale la locul scenei. , i"enti$carea tuturor !ictimelor a"ulti copii.


4/29

, aprecierea mecanicii principale secun"are si asociateacci"entului. , supra%ata "e impact. , aprecierea etapelor "e "erulare si "e com#inare a acestormecanisme care !or ')i"a ec)ipa spre e!i"entierea leziunilor

>mascate> leziuni care i'norate pot "e!eni cauze "e mariin$rmitati sau >morti e!ita#ile>., natura a'entului !ulnerant !iteza un')i "e impact e%ectespeciale&MECANICA TRAUMEI? ACCIDENTELE DE TRA*IC RUTIER

Gra!itatea leziunilor in acci"entele "e tra$c "epin"e "eintensitatea %enomenelor $zice "e/clansate o"ata cu coliziuneacare urmeaza in mo" $"el le'ile $zice ale acesteia& Un !e)icul ce,simareste !iteza pro'resi! "upa cum se stie "in $zica se a-a intr,ostare "e acceleratie poziti!a iar atunci can" isi micsoreaza

pro'resi! !iteza se a-a intr,o stare "e acceleratie ne'ati!a sau"eceleratie& In momentul unei coliziuni acceleratiile si"eceleratiile se pro"uc in mo" #rutal la lo!irea "in spate in cazulacceleratiei sau la iz#iri "e un o#stacol in cazul "eceleratiei&*enomenul este similar ca"erii inei pietre "e la inaltime can"!iteza ei "e ca"ere creste in raport cu "istanta 5acceleratie prin'ra!itatie6& Ener'ia corpurilor in miscare a %ost "enumita ener'iecinetica si se e(prima in @'m care reprezinta e%ortul "epus pentrua ri"ica o 'reutate "e 4@' la 4m& Prin similitu"ine ener'ia cineticaa unui !e)icul "e B22@' @' ce se "eplaseaza cu o !iteza "e

422@m) in msec& !a $ "e 422222/822 a"ica 3Bmsec& masa sa!a $ "e B2B4 a"ica "e B48@'masa "e un"e ener'ia sacinetica !a $ "e B4833B 3


5/29

e%ectuata prin %ranare ener'ia cinetica "eclansata se a#soar#e intotalitate prin %ranare in coliziuni 5"eceleratii #ruste6 ea sea#soar#e prin "e%ormarea !e)iculului si ocupantilor care suntsupusi "eopotri!a acelorasi le'i cinetice& De accea in acesteimpre:urari un om "e 92@' "ez!olta o 'reutate "e 482@' si o

ener'ie cinetica capa#ila sa rupa o #ara "e otel& Se consi"era ca!iteza insasi este o pro#lema me"icala "eoarece ea con"itioneaza"istanta "e oprire #rusca a !e)iculului&In momentul unei opriri #ruste ocupantii pier" soli"aritatea cu!e)iculul si sunt aruncati inspre inainte cu !iteza initiala a!e)iculului ast%el incat in realitate ei !or su%eri "oua coliziuni sianume+ una "e interiorul !e)iculului si alta "e o#stacol "e care s,aciocnit !e)iculul& In "eceleratii #ruste 'reutatea or'anismului si aor'anelor sale !ariaza in raport cu le'ile "eceleratiei crescan" inraport cu 'ra"ul "eceleratiei& La componenta mecanica a lo!iriiprin impact se !a a"au'a o#li'atoriu componenta cinetica care

%ace ca or'anele sa creasca in 'reutate in raport "e !iteza si sa selo!easca "e peretii ca!itatilor ce le contin $in" posi#ile $surilerupturile e(ploziile ca a"e!arate leziuni "e contralo!itura %araimpact& E%ectele le'ilor cinetice "eclansate in momentul opririiasupra ocupantilor care continua mersul lor lo!in"u,se "eo#stacole se e!i"entiaza in mecanismul leziunilor prin tra$c&Acestea ar putea $ istematizate in leziuni prin impact "irect sileziuni prin impact in"irect care realizeaza "oua tipuri "e !atamaricum sunt+ in"oirea e(a'erata a coloanei cer!icale "orsale saulom#are cu leziuni ale ma"u!ei 5%ra'ila6 prin interme"iulin!elisurilor sale 5"ure6 sau proiectia !iscerelor in interiorul

ca!itatilor ce le a"apostesc si realizan" !atamari printr,un%enomen "e ricosare& Daca "upa le'ile e(puse "e #ioc)inetica aimpactului la 422@m) 'reutatea corpului se multiplica cu 3Bputem "e"uce 'ra!itatea si intensitatea leziunilor pro"use prinimpact in"irect cum ar $ "ezinsertiile rupturile sau eclatarile "eor'ane& Prin urmare %orte consi"era#ile actioneaza pe unor'anism cu tesaturi si structuri %ra'ile "e aceea e%ectul lor sepoate ima'ina cu usurinta&In practica %rec!enta coliziunilor anterioare %rontale este "e 001posterioare "e 471 "upa care !in cele laterale& Coliziunileanterioare sunt si cele mai 'ra!e in e%ectele lor&

Asa cum rezulta !e)iculul se comporta prin constructia sainterioara si mai ales prin punctele sale "e impact 5!olan #or"o'lin"a retro!izoare par#riz etc&6 ca si prin !iteza sa "ee(ploatare ca un me"iu ostil ocupantilor in momentul acci"entarii&=e)iculul pro"uce leziuni "ominante ale or'anelor a(iale alecorpului cum ar $+ craniul toracele coloana !erte#rala si #azinulsi leziuni secun"are mult mai usoare ale mem#relor %apt cee(plica situatiile intalnite in practica can" o !ictima cu %racturi si


6/29

leziuni 'ra!e ale mem#relor supra!ietuieste iar cu traumatismecranio,cere#rale inc)ise "ece"eaza ime"iat la locul acci"entului&Dar !iteza !e)iculului este elementul principal care con"itioneazacantitatea "e ener'ie cinetica eli#erata in momentul unei coliziunisi implicit 'ra!itatea leziunilor& Inter!ine apoi capacitatea omului

"e a reactiona prompt si "e a %ace ca ener'ia cinetica sa sea#soar#a prin %ranare e!itan" "eceleratia #rusca sau %acan",o maiputin intensa& La acest spirit "e pru"enta se !or a"au'a sicelelalte masuri "e securitate te)nica& Mecanismele "e !atamare la pietoni "epin" "e asemenea"e !iteza !e)iculului si "e un')iul su# care este surprinsa !ictimain momentul impactului& La !iteze su# 32@m) pietonul este lo!itsi proiectat pentru ca la !iteze "e peste 32@m) un a"ult lo!itsu# centrul "e 'reutate al corpului sa $e intai #asculat pe capotasi apoi proiectat pe can" un a"ult lo!it "easupra centrului "e'reutate al corpului sau un copil sa $e "e la inceput proiectat "e

catre !e)iculul in miscare&A& TA;LOUL MOR*OLOGIC AL LEZIUNILORLEZIUNI ALE OCUPANTILOR+ Leziunile ocupantilor !e)iculului re-ecta in mo" particularpato'enia 5mecanismul6 !atamarii intr,un caz "e acci"ent& Pentru politraumatizatii care se a-au ca pasa'eri inauto!e)icule acci"entate mecanismele intime ale traumei sunt%oarte "i%erite in %unctie "e mai multe con"itii cum ar $+ loculocupat in auto!e)icul purtarea sau nu a centurii "e si'urantae(istenta air#a'urilor %rontale sisau laterale prezenta si pozitiatetierelor e:ectarea etc& moti! pentru care $ecare "intre

ocupantii !e)iculului !a a!ea un pro$l lezional particular& Oricepasa'er "intr,un !e)icul care su%era o coliziune este in %apt!ictima unei succesiuni "e trei coliziuni+ ,!e)iculul lo!este un o#stacol. ,corpul lo!este relie%ul interior al !e)iculului. , or'anele interne lo!esc peretele intern al ca!itatilor anatomicecontinatoare& COLIZIUNEA *RONTALA+ ;locarea #rusca a centurii "e si'uranta pretensionate inmomentul impactului nu poate stopa "eplasarea anterioara prininertie a !icerelor intraa#"ominale lo!itura urmata si "e e%ect "e

contralo!itura& Aceasta particularitate mecanica este cauzaspeci$citatii unei parti a traumei a#"ominale la aceasta cate'orie"e pasa'eri cu 'ra!itate si implicatii mai mari la 'ra!i"a in al"oilea si al treilea trimestru "e sarcina situatie in care %rec!entatraumei %aciale si toracice este in%erioara me"iei& De asemenea inaceasta situatie apople(ia itero,placentara si )ematomulretroplacentar a'ra!at "e e!entuala %ractura "e #azin reprezinta


7/29

cauze semni$cati!e "e mortalitate sau su%erinta %etala ma:ora inaceste situatii& La so%erii care au %ost prote:ati in cursul impactului atat "ecentura "e si'uranta cat si "e air#a'ul %rontal leziunile cranio,toraco,a#"ominale pro"use prin mecanism "e lo!ire "irecta sunt

aproape ine(istente ca si leziunile "e "ecelerare la tinta e%ectului"e amortizare "e tip pneumatic e(ercitat "e air#a' $in" prezenteinsa in procent mare leziunile %aciale,'ra!itate cu mult mai mica& COMPLE LEZIONAL SO*ERUL+ %rec!ent este incarcerat&, T&C&C& se!er "esc)is %rontoparietal stan' 5o#isnuit6., traumatism %acial 'ra!+ %racturi comple(e "is:unctii cranio,%aciale si "esc)i"eri "e sinusuri., leziuni ma:ore cer!icale+ %racturi comple(e cu "eplasare sauinsta#ile sisau lu(atii mielice., acestea sunt responsa#ile "e ma:oritatea mortilor ime"iate si

"e o mare parte a Fmortilor e!ita#ile., leziuni a(onale "i%uze cere#rale "e contralo!itura., contuzii cere#rale occipitale 5impact "irect posterior6., %racturi ale coloanei !erte#rale T42,L3 5tasari6., traumatism %orte toraco,a#"ominal 5lo!ire "irecta "e !olansau "e reperele laterale stan'a6., leziuni !iscerale intratoraciceintraa#"ominale 5"ecelerare)iperpresiune #rusca sau complicarea leziunilor parietale6., %racturi comple(e ale :umatatii in%erioare a am#elor 'am#esau la ni!el maleolar., leziuni "e 'enunc)i #azin 5tip %ractura, lu(atie6.

, %racturi "e %emur in me"ie., leziuni ale mem#rului superior stan'& PASAGERUL DIN DREAPTA+ %rec!ent este incarcerat&, traumatismele toraco,a#"ominale prin lo!ire "irecta multre"use 5a#senta !olanului6., leziunile 'am#elor si %ractura,lu(atie "e #azin mai rare., %racturile "e me"ie %emur si arc anterolateral stan' al#azinului sunt mai %rec!ente., traumatismele craniocer!ico%aciale sunt mai 'ra!e., rata "e e:ectare, mult mai mare impact secun"ar&PASAGERUL DIN SPATE+

, leziunile mem#relor in%erioare "iminuate 5 a#senta reperelor"ure pe traiectorie6., 'ra!itatea mai re"usa a traumatismelor %aciale, mai ales"aca e $(at cu centuri., copilul+ cea mai mare rata "e e:ectare "intre toti pasa'erii"aca nu este $(at., leziunile sunt situate la ni!el anterolateral al corpului pepartea pe care se a-a reperele masinii&


8/29

COLIZIUNEA LATERALA+ Pentru pasa'erii "e pe partea impactului are loc lo!irea"irecta la ni!elul unui )emicorp cu a%ectarea #azinului in specialmem#rului superior cla!iculei si )emitoracelui precum si craniului"e aceeasi parte cu impin'erea #rutala la ni!elul #azinului si

)iper-e(ie laterala spre partea lo!ita a coloanei !erte#rale maiimportanta in zonele cu mo#ilitate mare 5cer!icala si lom#ara6urmata "e re!enire si -e(ie laterala "e partea opusa cu sau %aramiscare "e rotatie si lo!ire secun"ara mai ales la ni!elule(tremitatii ce%alice tot pe partea impactului& Incarcerarea e posi#ila pentru acesti pasa'eri& Pentru pasa'erii "e pe partea opusa impactului se pro"uceinitial -e(ia laterala a trunc)iului spre partea impactului urmata"e -e(ia centrolaterala cu lo!irea )emicorpului opus impactului "ereperele masinii "ar cu o %orta mult "iminuata %arasupraa"au'area "e%ormarii )a#itatului& E:ectarea este un

e!eniment %rec!ent la acesti pacienti& POLITRAUMATISMELE PRIN ROSTOGOLIRE Se realizeaza simultan coliziunii %rontale si lateralerepetate pentru toti pasa'erii& Rasturnarea pericliteaza toate leziunile cu oarecare 'ra" "einsta#ilitate& Se com#ina miscari )aotice !iolente& E(ista con"itii"e F %or%ecare compresiune smul'ere "ecelerare lo!ire in toateplanurile contralo!itura&COMPLE LEZIONAL+ E(ista un polimor$sm lezional al carui speci$c este acela canici o leziune nu este strict speci$ca& Se caracterizeaza printr,o

comple(itate si 'ra!itate e(trema& Din ta#loul clinic nu e(ista nicio leziune e(clusa& Incarcerarea este re'ula&POLITRAUMATISMUL PRIN EHECTARE+ PARTICULARITATI+ ,momentul e:ectarii 5 inainte "e impact sau ime"iatpostimpact6. , !iteza corpului. ,o#stacolele interme"iare percutate pe traiectorie&COMPLE LEZIONAL+ ,leziuni "e impact primar corespunzatoare locului ocupat in!e)icul.

,leziuni "e impact secun"ar cu solul. ,%rec!ent "eces instantaneu&;& PIETONUL LO=IT DE MASINA+ ADULTUL LO=IT DE MASINA+ Comple( lezional+ ,leziuni "e lo!ire "irecta la ni!elul 'am#ei coapsei si#azinului.


9/29

,leziuni centrolaterale "e lo!ire secun"ara cranio,cere#ralecer!ico,%aciale comple(e si toracice. ,leziuni !iscerale intraa#"ominale si intratoracice princontralo!itura si )iperpresiune& COPILUL LO=IT DE MASINA, comple( lezional&

La leziunile prezentate la a"ult se a"au'a+ ,T&C&C& %aciale cer!icale se!ere si toraco,a#"ominale prinlo!itura "irecta. ,leziuni "e z"ro#ire+ trecerea uneia sau mai multor roti ale!e)iculului peste corpul !ictimei 5 centrul "e 'reutate al corpuluise situeaza "e o#icei su# ni!elul capotei auto!e)iculelor6&C& MOTOCICLISTUL SAU ;ICICLISTUL EHECTAT Sec!entialitatea e!enimentelor mecanice este urmatoarea+ ,"ecelerarea #rusca "ar relati! putin importanta 5 acestipacienti ne$in" $(ati in !e)iculele lor6. ,e:ectare.

,lo!ire "irecta 5 "e sol sau "e alte repere $zice "in "ecor6cu impact pe cap si -e(ie,e(tensie,compresiune #rutala a coloaneicer!icale& MOTOCICLISTUL EHECTAT+ comple( lezional+ ,leziuni ma:ore ale coloanei cer!icale mielice 5 cauzaprincipala "e "eces ime"iat al acestora6. ,%ractura #ilaterala "e %emur. ,alte leziuni sunt nespeci$ce si relati! rare& ;ICICLIST EHECTAT+ comple( lezional& ,traumatism cranio,cer!ico,%acial postimpact. ,contuzie toracica.

,contuzie a#"ominala+ percutarea ')i"onului in momentuliesirii "e pe !e)icul cu leziuni !iscerale parenc)imatoase ca!itare5 intestin su#tire6 sau com#inate 5 contuzii "uo"eno,pancreatice6& De retinut %aptul ca leziunile ma:ore mielice ale coloaneicer!icale in cazul motociclistului e:ectat are potential "e a'ra!arela tentati!a "e scoatere a castii& D& POLITRAUMATISMELE PRODUSE DE ;LAST Pentru leziunile pro"use "e #last mecanismele implicatesunt "eose#it "e comple(e ele succe"an"u,se in or"inea un"a "ecompresiune 5 "e soc6 in momentul e(ploziei urmata rapi" "e o"ecompresiune #rusca "upa care urmeaza o serie "e traume

secun"are 5 proiectarea pe supra%ata corpului a o#iectelortransportate "e un"a "e soc si proiectarea corpului pe "i%eriteplanuri "in :ur6& Se a"au'a si traumele asociate care a'ra!eazamult situatia pacientului 5 arsuri mai ales "e cai aeriene in)alarea'azelor "e ar"ere $er#inti si into(icatiile cu %um6& Comple( lezional+


10/29

, e(plozii si "ilacerari ale or'anelor interne supuse !ariatiilor"e presiune ale un"elor "e e(plozie+ caa aeriene plamani stomac"uo"en !ase mari., arsuri "e cai aeriene., leziuni pro"use prin lo!ire "irecta+ cranio%aciale torace

mem#re., leziuni cere#rale "i%uze "e contralo!itura&O mare parte "intre leziunile 'ra!e ale pacientului care a su%erit unpolitraumatism prin e%ect "e #last raman F ascunse ele $in"rezultatul e%ectelor "e "ecompresiune,compresiune #rusca si alarsurilor cailor aeriene %ata "e leziunile e(terne mai !izi#ile "ar"e o#icei mai putin semni$cati!e in pro'nosticul !ital& Din acestemoti!e aceste leziuni tre#uie tratate a'resi! ca si cum ar $ "e:aconstituite "in momentul initial pentru ca pro'nosticul sa $e #un&E& TRAUMATISMELE DESCISESpeci$cul lezional al acestor traumatisme este acela ca practic nu

e(ista un Fsa#lon al "istri#utie si tipolo'iei lezionale acesta $in"in"i!i"ualizat pentru $ecare situatie in %unctie "e %oarte multi%actori&? In situatia a'resiunii cu arma "e %oc o serie "e caractere#alistice 5 stu"iul miscarii si impactului proiectilelor6 sunt e(trem"e importante in pro"ucerea e%ectelor iar ec)ipa me"icala tre#uiesa ai#a cunostintele %un"amentale "e acest tip pentru a apreciacorect potentialul lezional si "e 'ra!itate al traumei&? Pentru a'resiunea cu arma al#a este important pro$lul corpuluitaios musc)ii "irectia "e lo!ire "imensiunile lamei rotatia lameizona anatomica "e impact $ecare "intre acestea "eterminan"

particularitati ale traumei& Ori$ciul "e intrare este micnepermitan" e!aluari amanuntite e(terioare ale pro%unzimii sior'anelor a%ectate ceea ce impune "e re'ula laparotomiee(ploratorie ime"iata pentru pacientii insta#ili si e(plorare siF e(pectati!a armata pentru cei sta#ili& MANAGEMENTUL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT&NURSINGUL DE URGENTA&Inter!entia in cazurile "e trauma este o actiune comple(ainter"isciplinara sec!entiala stan"ar"izata si inte'rata&Mana'ementul "e ur'enta al pacientului politraumatizat se"es%asoara mai mult "ecat pentru alte tipuri "e ur'ente su#

semnul F orei "e aur insemnan" prima ora "e la pro"ucereaacci"entului timp in care pacientul este in"icat sa a:un'a "acaeste posi#il intr,un centru "e trauma& Din aceasta F ora "e aurprimele 42 minute "in momentul pro"ucerii acci"entului poartanumele "e F minutele "e platina tocmai pentru a scoate mai #inein e!i"enta importanta ma:ora a acestora in economia pacientuluitraumatizat si implicit in "eci"erea sansei sale "e supra!ietuire&Acesta este inter!alul "e timp cel mai "ens "in punctul "e !e"ere


11/29

al actiunii la locul acci"entului inter!alul care "eci"e procentul "eF morti e!ita#ile in trauma&Primul a:utor in trauma este prima sec!enta care con"itioneaza nu"oar sansa "e supra!ietuire a pacientului traumatizat ci sipro'nosticul sau %unctional care pot $ compromise irepara#il "e

mane!re intempesti!e e%ectuate "e sal!atori F "e ocazie #ineintentionati "ar neantrenati pentru o actiune "e asemeneaan!er'ura& Aceasta %ace necesar ca primul a:utor in trama ca si inalte situatii critice c)iar "aca este nepro%esional sa $e totusicali$cat acor"at "e sal!atori certi$cati ca atare care cunosc atatmeto"olo'ia "e e!aluare cat si proce"urile speci$ce unor situatiiamenintatoare "e !iata in asa %el incat riscul la care este e(puspacientul pe parcursul acestora sa $e minim iar #ene$ciulterapeutic sa $e ma(im& SIGURANTA ECIPELOR DE INTER=ENTIE, este primor"iala&Ea tre#uie sa precea"a tot"eauna e(aminarea #olna!ului&

Securizarea "elimitarea semnalizarea si "e!ierea tra$cului sunt'esturi prioritare& De asemenea este o#li'atorie "epistarea sicom#aterea riscurilor e!oluti!e si potentiale& E=ALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI, este o#li'atoriu primul'est practic& Este necesara trecerea in re!ista in 3,/ minute aintre'ii scene a acci"entului "e la ce/ntru spre peri%erie&Este e(trem "e important sa $e 'asite toate !ictimile acci"entului&Este posi#il ca unele "intre ele sa se a-e proiectate la "istanta sausa $e in'ropate su# "aramaturi&In situatiile acci"entelor cu mai multe !ictime tria:ul initial esteo#li'atoriu si !a "eci"e prioritatile la tratament precum si !olumul

si tipul a:utoarelor suplimentare solicitate&Sta#ilizarea si securizarea !e)iculului a!ariat prece"a o#li'atoriuaccesul in aceasta si inter!entia&E(aminarea #olna!ului critic politraumatizat cuprin"e+,e!aluarea primara., e!aluarea secun"ara.,pree!aluarea& ? E!aluarea primara, !a $ o#li'atoriu com#inata cuimo#ilizarea coloanei cer!icale concomitent cu "esc)i"erea caiiaeriene& *ractura "e coloana cer!icala !a $ o#li'atoriu suspicionata

la toti politraumatizatii la care+, mecanismul lezional poate "etermina ast%el "e leziuni., marca traumatismului se a-a "easupra ni!elului cla!iculelor., pacientul acuza simptomatolo'ie speci$ca., pacientul nu este cooperant sau mecanismul traumei nu estee!i"ent&In toate aceste situatii pacientul !a $ tratat cu toate precautiileimpuse "e prezenta unei %racturi "e coloana cer!icala realizan"u,


12/29

se a(area si imo#ilizarea permanenta a corpului e!itan"manipularea tractionarea sau e(tra'erea pacientului "e la loculacci"entului cu sin'ura e(ceptie "ata "e un risc ma:or iminentcaz in care pacientul poate $ scos cu ma(imum "e precautii siimo#ilizare posi#ile F in #loc&

Mana'ementul corect si complet al caii aeriene o%erapremise "eose#it "e %a!ora#ile pentru supra!ietuire& Primul "ro'"e care au ne!oie traumatizatii este o(i'enul ceea ce %acenecesara ime"iat eli#erarea cailor aeriene "eoarece o#structia "ecale aeriana uci"e cel mai rapi" pacientul 'eneran" apro(imati!901 "intre mortile e!ita#ile prin trauma& Mana'ementul !entilatiei este comple( si necesita o serie"e 'esturi mici cu impact ma(im asupra e!olutiei pacientuluie!acuarea re!arsatelor aerire intratoracice prin punctie 5 e%ectuata"e catre me"icul "e ur'enta6 acoperirea pla'ilor su-antepozitionarea a"ec!ata sta#ilizarea !oletelor toracice&

E!aluarea circulatiei se realizeaza prin cautarea pulsuluicentral 5 caroti"ian la a"ult #ran)ial la copil6 timp "e ma(imum 42secun"e 5 la pacientii )ipotermici pana la 72,82 secun"e6& Ta)icar"ia este un semn $"el "e )ipo!olemie ast%el incatsal!atorul !a tre#ui sa caute cu atentie toate sursele "e san'erare.in acelasi timp ta)icar"ia poate orienta sal!atorul spre o su%erintarespiratorie sau "urere resimtita "e pacient& Controlul )emora'iilor e(terne se poate e%ectua prin maimulte mi:loace+ compresiune "irecta pansament compresi! 'aroutamponarea "irecta a pla'ii "e cor"& Sal!atorul tre#uie sae%ectueze ma(imum "e control asupra acestor surse concomitent

cu pozitionarea pacientului ast%el incat sa se creasca "e#itulcere#ral& Se monteaza "oua linii !enoase peri%erice sta#ile si si'ure"e minim 47' pe care se incepe a"ministrarea "e cristaloi"e si saucoloi"e la orice pacient cu suspiciune "e )emora'ie& A"ministrareasan'elui 2 ne'ati! in a%ara spitalului poate $ sal!atoare pentru)emora'iile care nu se pot sta#iliza )emo"inamica prina"ministrare masi!a "e cristaloi"e si coloi"e& Corpii straini pro%unzinu se !or e(tra'e ast%el incat inprespital ei se !or $(a sta#il in pozitia in care se a-a pentru a nupro"uce leziuni suplimentare prin "eplasare iar pla'ile nu !or $

e(plorate si tratate "ecat in spital con"uita prespitaliceascarezuman"u,se la acoperirea acestora cu comprese sterile& ? E=ALUAREA SECUNDARA SI ;ILANTUL LEZIONAL+ E(aminarea secun"ara reprezinta o e(aminare "in cap panain picioare si este o#li'atorie ime"iat ce e!aluarea si sta#ilizareainitiala au %ost e%ectuate #ilantul lezional cat mai precis $in"capital pentru un mana'ement cat mai complet& In ca"rul e!aluarii secun"are se pot practica si+


13/29

, montarea son"ei "e aspiratie "i'esti!a superioara., plasarea son"ei !ezicale tinan" cont "e contrain"icatiileacestei mane!re., Imo#ilizarea tuturor %ocarelor "e %ractura in mo" o#li'atoriu&ipotermia tre#uie luata in consi"erare ca %actor a'ra!ant al

leziunilor traumatice nu numai in con"itii "e anotimp rece ci si incon"itiile unui pacient )ipo!olemic care pier"e cantitati mari "esan'e a sal!arilor in apa sau a pacientilor a-ati su# in-uentaunor to(ine&?REE=ALUAREA %rec!enta este o#li'atorie& Ea se !a %ace automat si"upa $ecare mane!ra terapeutica incepan"u,se mereu "e la A&Comunicarea permanenta cu pacientul pe parcursul acor"ariiprimului a:utor este esentiala pentru calmarea stresuluiposttraumatic a a'itatiei o#tinerea cola#orarii pacientului si"eci si a ma(imum "e in%ormatie "e la acesta& Premisa con%ormcareia pacientul comatos nu au"e si nu intele'e si prin urmare nu

tre#uie incercat sa se cola#oreze cu el este total eronata iare%ectul #ene$c al cooperarii intre sal!ator si pacient este "o!e"itinclusi! prin stu"ii asupra ni!elelor "e me"iatori c)imici "in creier&Pacientul nu !a $ transportat cu mi:loace impro!izate spre spitalaceasta $in" o sarcina me"icala ec)ipa me"icala pre'atin"a"ec!at aceasta etapa inclusi! prin ale'erea mi:loacelor si"estinatiei cele mai a"ec!ate $ecarui caz in parte&Sal!atorii tre#uie sa se asi'ure ca nici o !ictima pro!enita "intr,unacci"ent "in care au rezultat "ece"ati la locul acci"entului saupacienti cu in:urii serioase nu !a parasi locul acci"entului inainte"e sosirea ec)ipelor me"icale cu scopul "e a $ e(plorata si

supra!e')eata "e acestea c)iar "aca pare in a%ara orcaror riscuri&DESTINATIA+ un centru "e trauma, cel mai apropiat centru "etrauma a"ec!at 'ra!itatii leziunilor pacientului&MIHLOACE DE TRANSPORT+?TERESTRE+ , am#ulantele "e transport nu sunt in"icate pentrutrauma. ,am#ulante "e ur'enta pentru pacientii sta#ili pe"istante scurte in acci"entele cu multe !ictime. ,am#ulante "e reanimare si terapie intensi!a mo#ile tip SMURD+ can" nu sein"ica sau nu e "isponi#il trans%erul aerian&?AERIAN+ elicopter sau a!ion sanitar&

Pentru $ecare "intre posi#ilitatile "e e!acuare e(ista in"icatiicontrain"icatii si pro$le traumatice optime pe care ec)ipa tre#uiesa le cunoasca si sa le utilizeze la ma(im in interesul pacientului& CONSIDERATII CU PRI=IRE LA IMPLICATIA MEDICO,LEGALA In a%ara "e toate aceste elemente speci$ce lucrului pepacientii traumatizati nu tre#uie sa se piar"a "in !e"ere caintot"eauna politraumatismele in"i%erent "e cauza lor reprezintacazuri me"ico,le'ale ceea ce %ace necesara urmarirea cat mai


14/29

minutioasa a al'oritmelor "e lucru cu mentionarea catre ec)ipame"icala a tuturor aspectelor patolo'ice i"enti$cate a mane!relore%ectuate a e!olutiei cazului a reperelor orare etc&& DECIZII DE TRIAH IN ACCIDENTELE CU MULTIPLE =ICTIMETRAUMATIZATE+

? Can" capacitatea "e asi'urare a asistentei me"icale este"epasita "e situatie+ se !or trata mai intai pacientii cu cele maimari sanse "e supra!ietuire si pacientii care necesita timpul celmai scurt personalul si ec)ipamentul cel mai putin& ? Can" capacitatea "e asi'urare a asistentei me"icale nueste "epasita "e situatie+ se !or trata mai intai pacientii a!an"%unctiile !itale amenintate si cei cu multiple leziuni&

In'ri:irea in %aza prespitaliceasca

Etapele protocolului terapeutic (8, 24) sunt:Ingrijirea (supravegherea)primara

Urmareste:1. Prevenirea aparitiei de noi victime (inclusiv din randul salvatorilor) inacest sens se va semnali!a locul accidentului (eventual se va intrerupetra"cul in !ona cu ajutorul politiei), se r chema echipe speciale daca sesesi!ea!a la locul scenei elemente ce pot " periculoase pentru salvatori(ca#luri de inalta tensiune ca!ute peste autoturismul in care se a$avictimele etc), se r purta manusi de protectie pentru a preveni in%ectarea

echipei de salvare cu eventuale #oli transmisi#ile pe cale hematogena.2. Identi"carea altor victime in a%ara celor reperate de la inceput.&. Evaluarea cailor aeriene, nivelului constientei si controlul coloaneicervicale. Evaluarea incepe imediat, chiar daca victima nu a %ost incadescar'cerata. escarcerarea nu tre#uie sa inter%ere!e cu ingrijireapacientuluui. celeasi prioritati se aplica inainte, pe timpul si dupae*tragere. +e%ul echipei de salvare se va apropia de victima din %ata (asaincat victima sa nu intoarca capul spre el si sa se produca agravarea unoreventuale le!iuni de coloana cervicala). n al doilea mem#ru al echipei,sili!ea!a gatul in po!itie neutra si ii aplica un dispo!itiv de sili!are (guler).#ia atunci se%ul echipei va r#i cu pacientul se va pre!enta si va incerca sa

a$e circumstantele producerii accidentului, identitatea victimei etc. in%unctie de raspunsul si de aspectul pacientului (paloare, an*ietate, stri'dor,deviere traheala, %olosirea muschilor respiratori accesori, retractie sternalasi supraclaviculara, respiratie dia%ragmatica, ciano!a, con%u!ie, coma) se ro#tine imediat in%ormatii despre calea aeriana si nivelul de constienta.

Manevre terapeutice pentru caile aeriene:


15/29

. aca pacientul nu poate r#i sau este inconstient, se evaluea!a incontinuare calea aeriana si se ridica si proiectea!a anterior #ar#ia pentruca #a!a lim#ii sa nu o#strue!e %aringele.. aca este necesar se curata calea aeriana (suctiunea secretiilor, sangelui,corpilor straini etc.)

. +e ventilea!a pacientul pe masca.. Intu#atia oro' sau na!o'traheala daca pacientul este in apnee, hipo*ic,pre!inta un hematom cervical e*pansiv, are un traumatism cranio'cere'#ralcu scor -lasgo, este in soc, pre!inta traume ma*ilo%aciale ce ameninta sao#strue!e caile respiratorii sau insu"cienta respiratorie de cau!a toracicace nu se poate re!olva in prespital.. aca pacientul are un nivel sca!ut al constientei se administrea!a o*igensi se hiperventi'lea!a (24 resp./min.). aca nu se %ace acest lucru e*istariscul ca eventuale le!iuni cere#rale traumatice sa se agrave!e. Pacientii cudi"cultati in privinta caii aeriene si/sau cu' un nivel sca!ut al constienteiintra in categoria de transport rapid spre un spital.

. in anumite situatii (imposi#ilitatea intu#atiei traheale de orice cau!a) see%ectuea!a (de necesitate si de catre persoane cali"cate) manevre specialeprecum: cricotiroidotomia sau traheostomia. ceste manevre sunt di"cil dee%ectuat in prespital04. Evaluarea respiratiei si circulatiei. .. aca pacientul nu respira see%ectuea!a doua respiratii gura la gura si apoi se veri"ca pulsul la carotida.aca nu are puls se incep manevrele de resuscitare cardio'respiratorie.a) in momentul in care se sileste permea#ilitatea caii aeriene se %aceevaluarea respiratiei si circulatiei dupa urmatoarele criterii:' e*ista tahi (3 24 resp./min.) sau #radipnee ( 12 resp./ min.)5

- victima se ventileaza cu un lum de aer adecvat?;' e*ista alte anomalii ale respiratiei5In acest moment daca este necesar seaplica o masca cu o*igen.. +e ia pulsul la carotida si radiala si se notea!a %recventa si calitatea lor deasemenea se evaluea!a culoarea/aspectul tegumentelor si reum'plereacapilara. ceste in%ormatii com#inate cu starea de constienta suntindicatorii cei mai "a#ili ai statusului circulator si pre!entei socului. acapulsul este pre!ent la gat si la radiala, presiunea arteriala este peste 86mm7g daca pulsul este pre!ent numai la carotida, P. este intre 6 si 86mm7g. 9hiar in situatia in care pulsul este pre!ent si puternic la carotida siradiala se pot decela semne precoce ale socului, precum:

' reumplere capilara lenta

- tahicardie (100 batai/min.);' tegumente reci si transpirate

- paloare con!uzie astenie sau sete.oti pacientii socati r #ene"cia de o*igen si 'daca sunt disponi#ili ' depantaloni antisoc.


16/29

c) +e veri"ca apoi daca traheea se a$a pe linia mediana, daca venelegatului sunt plate sau destinse, daca e*ista !one de modi"cari de culoare ategumentului sau edem. al gatului (%ractura cervicala): acesta estemomentul in care se poate aplica un gulerd) +e e*aminea!a apoi toracele si se r cauta:

- di!icultati de respiratie;' respiratie parado*ala

- pla"i ale toracelui cu traumatopnee;' insilitate

- durere;' crepitatii' la auscultatie se va urmari daca e*ista murmur cular pre!ent si egal#ilateral.

+e acorda primul ajutor imediat in %unctie de le!iunea gasita, dupa cumurmea!a:

- #si"ilarea$# cu pansament a unei pla"i deschise;' sili!area manuala sau cu #en!i de leucoplast a unui let

- o%i"en;' punctie cu un ac gros pentru un pneumotora* su%ocant etc.e) +e opreste sangerarea activa prin presiune manuala directa,pansamente sau #andaje elastice, garouri, pantaloni antisoc.%) E*plorarea in vederea aplicarii pantalonilor antisoc acestia nu sunt inca

disponi#ili in ;omania in plus, utili!area lor tinde sa se restranga chiar intarile in care se %oloseau de rutina in situatiile redate mai jos. in principiuacesti pantaloni gon$a#ili ar avea doua roluri esentuale: de a sili!a #a!inulin %racturile severe ale acestuia (si deci de a reduce sangerarea la acestnivel) si de a contri#ui la redistri#utia sangelui prin compresia vaselor de lanivelul mem#relor in%erioare (rol controversat in ultimul timp). cestipantaloni se pun la pacienti in conditie critica, la care s'a luat deci!ia detransportare imediata. inainte de a se pune, tre#uie e*pusa in intregimespre e*aminare !ona care va " acoperita de pantalonii antisoc, pentru caacestia sa nu ascunda eventuale le!iuni se r e*amina:

- abdomenul (contuzii abraziuni distensie durere);&' #a!inul (durere, insilitate)

- membrele in!erioare;' spatele (acesta se e*aminea!a in momentul trans%erului pe targa).

g) +e montea!a 1'2 linii venoase pe care se incepe reechili#rarealemica.In acest punct e*ista su"ciente in%ormatii pentru a decide ca situatia


17/29

este critica si necesita transport imediat (de tip


18/29

constata: a#domen dureros si destins, insilitate a #a!inului, %racturi de%emur #ilaterale.4. +curt e*amen neurologic:In cursul acestuia se aprecia!a:a. +tatusul constientei pacientului se pot intalni situatiile:' pacient constient

- raspunde la stimuli rbali;' raspunde la stimuli durerosi

- nu raspunde la nici un stimul.#. +tatus motor (pacientul poate sa'si miste degetele5).c. +tatus sen!itiv (simte cand i se ating degetele de la maini si de lapicioare5).aca pacientul este inconstient, raspunde la stimuli durerosi la niluldegetelor de la mani si/sau picioare5

d. ,upilele: sunt e"ale? eactioneaza la lumina??. aca este necesar se termina #andajarea si imo#ili!area %racturilor.. +e continua monitori!area, reevaluarea si reechili#rarea pacientului. +einregistrea!a toate modi"carile o#servate in conditia pacientului in timpultransportului, ca si ora la care s'au aplicat pantalonii antisoc si entualegarouri. ;eechili#rarea se va e%ectua nuantat, in %unctie de status'ul#iologic, gravitatea de!echili#rului circulator si tipul traumei (in plagilea#dominale de pilda, o per%u!are mai prudenta inaintea e%ectuariihemosta!ei de"niti, creste sansele de supravietuire ' 2).9ontactarea centrului de control medicalEste important ca departamentul de urgenta (al unitatii medicale indicate

de centrul de control) care va primi #olnavul sa "e pregatit de aceeadatele comunicate tre#uie sa contina:1. Identi"carea comunicatorului, nilul sau pro%esional si institutia de careapartine.2. ate despre pacient: varsta, se*, mecanismul le!iunii, natura le!iunilor,constante vitale, nil alconstientei, masuri terapeutice luate, cum a raspuns pacientul la masurileterapeutice aplicate. &. +e anunta timpul estimat al sosirii.

aza spitaliceasca a in"riirii politraumatizatului

in mod optim, pacientul politraumati!at este transportat si ingrijit in centre(spitale) de traume.Intr'un spital de traume pacientul politraumati!at esteprimit si sili!at in departamentul de urgenta de catre o echipa


19/29

multidisciplinara (@arneA) si organi!ata in aceasta echipa a$ata in generalsu# conducerea unui chirurg generalist, "ecare cadru medical (medic sauasistenta) are locul si rolul sau #ine de"nit. in a#senta unei camere deurgenta (desocare) adecvate sau in ca!ul unor politrauma'tisme cu edentacomponenta chirurgicala #olnavul poate " transportat direct in sala de

operatie. e asemenea este important de preci!at %aptul ca in situatiile cuctime multiple, este recomanda#il ca ctimele sa "e e*aminate, "ecare inparte de catre un alt cadru medical si nu de acelasi medic care


20/29

transportul #olnavului la sala de operatii sau va hotari intrerupereamanevrelor de resuscitare.#) Prioritatile de ingrijire si resuscitare sunt silite dupa algoritme cunoscute,in cea mai mare parte cuprinse in


21/29

helicopter etc), echipa care a transportat'o %ace un scurt raport asuprastarii politraumati!atului (constante tale, le!iuni constatate, terapie aplicatain prespital). Pacientul este in acest timp trans%erat in departamentul deurgenta, este de!#racat (de o#icei hainele se taie, pentru a nu se producele!iuni suplimentare) si se iau primele masuri terapeutice. +e administrea!a

o*igen, se masoara constantele tale (puls, tensiune, numar de respiratii),se veri"ca liniile venoase montate in prespital (se montea!a altele), serecoltea!a primele anali!e (a nu se uita grupul sangn) se inregistrea!a unprim traseu E9-.

'n"riirea (suprave"herea) primara

9onsta practic intr'o evaluare rapida a sistemelor de ma*ima prioritateatitudinea terapeutic e*pusa mai jos se #a!ea!a pe Protocolul ela#oratpentru epartamentele de rgenta ale +pitalelor de raume de catre9olegiul 9hrurgilor mericani, pe #a!a +uportului @ital vansat in raume.Protocolul are aceleasi principii ca cel din prespital in plus se adaugaelemente o%erite de posi#ilitatile tehnice si de cali"care a personalului,evident mai mari.a) Dentinerea permea#ilitatii cailor aeriene concomitent cu controlulcoloanei cervicale. +e evaluea!a permea#ilitatea cailor aeriene: elementeleclinice importante in aceasta evaluare sunt: an*ietate, stridor, (in)a#ilitatea

de %onatie,


22/29

1. >#structie acuta a cailor aeriene (corpi straini, secretii etc).2. pnee (le!iune craniana, hipoper%u!ie cere#rala, le!iune a coloaneicervicale deasupra 94, le!iune toracica).&. 7ipo*ie.

. ,la"i penetrante ale "atului cu hematoame e%pansi.Indicatii relati %erme:1. rauma craniocere#rala cu -9+ 11 (I> este argumentata de posi#ilainstalare a apneii, o#structiei pasi a cailor aeriene, sau pericolului deaspiratie)2. +oc (prin eliminarea.hipo*iei si hipontilatiei creste aportul de o*igen careva ajunge la tesuturi)&. Insu"cienta respiratorie de cau!a toracica (volet mare, plaga penetrantaimportanta cu trau'matopnee, ruptura de dia%ragm).4. 7emoragie retroperitoneala masiva (duce la %ormarea de hematoamemasi care deplasea!a viscerele intraperitoneale ducand la limitarea

miscarilor dia%ragmului si la insu"cienta respiratorie).?. Pacienti agitati (drogati, su# e%ectul alcoolului, psihopati etc.) cu le!iuniconcomitente amenintatoare de viata. Pentru a putea " tratati acestorpacienti tre#uie sa li se administre!e miorela*ante (in mod o#ligatoriuasociate cu intu#atie orotraheala si ntilatie mecanica).Indicatii relati:

1. raume ma%ilo!aciale.2. 9ontu!ie pulmonara.

*. ltele.

upa luarea deci!iei de intu#atie tre#uie sa se aleaga modul de intu#atie(oro'traheal, na!o'tra'heal sau chirurgical) aceasta se %ace in %unctie de oserie de %actori precum: starea coloanei cervicale, constienta pacientului,pre!enta unor traume masi ma*ilo'%aciale sau cervicale anterioare si vite!acu care tre#uie e%ectuata intu#area.9ea mai utili!ata cale de intu#atie este cea orotraheala aceasta esteo#ligatoriu insotita de sili!area capului, pentru a evita le!iuni mielice iatro'gene la pacientii cu %racturi de coloane cervicala.Intu#atia na!o'traheala este rapida si nu impune manipularea capului si agatului. +ingurele ei contraindicatii sunt constituite de: apnee (cel care intu'#ea!a nu mai are cum sa se oriente!e dupa sunetele respiratorii ce

constituie ghidul unei ast%el de intu#atii) si %racturile cranio'%aciale si de#a!a sere (e*ista riscul ca si lama cri#ri%orma a etmoi'dului sa "e%racturata, iar sonda de intu#atie sa patrunda direct in neurocraniu).

'ntubatia chirur"icala se poate e!ectua:. transtraheal percutan (are avantajul vite!ei de instalare dar necesita unechipament destul de costisitor). prin cricotiroidotomie (este usor de e%ectuat, repre!entand modalitatea


23/29

chirurgicala de slectie la pacienti adulti). traheostomia (se utili!ea!a la copin mici, la care spatiul cricotiroidian esteprea mic, si la adulti cu plagi complete de trahee sau care necesita o caleaeriana mai larga.Ba orice politraumatism (chiar pacienti cu traume evidente situate in

regiuni indeparate de cea cervicala) tre#uie suspicionata si o le!iune decoloane cervicala. Ba pacientii constienti si care nu se a$a su# in$uentadrogurilor sau alcoolului se poate suspiciona o %ractura de coloana cervicalaprin e*amenul clinic (durere spontana si la palpare etc). +i la acesti pacientisi la cei cu constienta alterata este necesar un e*amen radiologie.Integritatea celor sapte rte#re cervicale se ri"ca initial printr'o radiogra"ecervicala laterala. ceasta nu e*clude o le!iune daca nu sunt vi!ionatetoate cele sapte rte#re cervicale de aceea se va imo#ili!a coloanacervicala pana cand se pot e%ectua radiogra"i din alte incidente (dereantero'posterioara, odontoida) si o#tinem consulturile de neurochirurgie siortopedie.

;espiratie si ntilatie. Evaluarea daca ntilatia este adecvata se %ace prin:. e*punerea toracelui

. observarea ratei si pro!unzimii respiratiilor;. inspectarea si palparea toracelui (se pot decela: traumatopnee, plagipenetrante, a#ra!iuni, contu!ii, volete costale, distensia nelor jugulare,devierea traheii, %racturi costale, em"!em su#cutanat). auscultatie (murmur cular diminuat sau a#olit, sugerand un revarsatpleural).9ele mai sere a%ectiuni toracice post'trauma'tice, care pot intra in ecuatiale!ionala a unui poli'traumati!at sunt cunoscute su# denumirea de


24/29

- puls (calitate rata re"ularitate);' presiune arteriala

- culoarea te"umentelor;

' reumplere capilara' identi"carea hemoragiilor e*sanghinante. precierea insilitatiihemodinamice (P 16mm7g, P@9 16 cm apa, tahicardie 3 126) se va %ace dupa ce seperlu!ea!a 1 666'l ?66 de solutie cristaloida.In evaluarea soculuihipovolemic al politrauma'ti!atului tre#uie avute in dere principalele cau!ede hipotensiune'soc, atat ca topogra"e a sangerarii cat si ca le!iuniasociate sau diagnostic di%erential:

1. hipovolemia - surse de san"erare:' toracica (in torace se pot pierde pana la & I sange)

- peritoneala;' %racturi ale e*tremitatilor (in %racturile de %emur se pot acumula 1'l,? Isange)

- retroperitoneu;' e*terna.

2. socul mediastinal;&. ischemia miocardica acuta (em#olie ga!oasa coronariana la pacienti cuplagi toracice penetrante intu#ati si ntilati cu presiune po!itiva)

. hipotermia;?. cvadriplegia, le!iunile cere#rale terminale. erapia hipovolemiei inepartamentul de rgenta include:' pornirea a doua linii intranoase pe catetere groase (14 sau 1).' recoltare de sange pentru anali!e si grup sangvin

- per!uzii trans!uzii in !unctie de necesitati;' monitori!are E9-' controlul sangerarii prin presiune directa sau atele pneumatice' transport rapid in sala de operatie.

Pierderea a mai mult de 46 din volumul circulant sau o pierdere sangvinacu un de#it 3 1?6 ml/ min poate " considerata hemoragie e*sanghinanta sise tratea!a dupa protocolul urmator (F):In algoritmul de mai sus este mentionata toraco'tomia in departamentul deurgenta. in ultimii ani, e*ista tendinta ca, in ideea de a se castiga timp("ecare minut "ind e*trem de pretios pentru viata #olnavului), sa see%ectue!e manevre chirurgicale din ce in ce mai inva!i in departamentul deurgenta. upa toracotomie, se vor#este in comunicari recente chiar de


25/29

laparotomie. Evident, e%ectuarea acestor interntii presupune respectareatuturor masurilor de asepsie si antisepsie ca si e*istenta unui personalcali"cat. ceste interntii spre deose#ire, de e*emplu de pleurostomie (cepoate " e%ectuata si de medici de urgenta) nu pot " e%ectuate decat dechirurg. oracotomia e%ectuata %n camera de garda (epartamentul de

rgenta) poate " considerata o interntie


26/29

a) Prin inspectie, palpare, marime si reactie pupilara, evaluare a nervilorcranieni se constata entale le!iuni cranio'cere#rale.#) +e recontrolea!a coloana cervicala prin inspectie, palpare, radiogra"i sise mentine intr'o imo#ili!are adecvata.c) +e completea!a e*amenul neurologic cu evaluarea intregii coloane

rte#rale si al nervilor peri%erici. Ba pacienti constienti se vor aprecia:a#ilitatea de a'si misca e*tremitatile, tonusul s"ncterului anal, re$e*eletendinoase pro%unde, pre!enta pria'pismului victimelor inconstiente li sevor %ace si radiogra"i de coloana toracica si lom#ara, pentru a " e*clusele!iuni in aceste !one.d) +e e*aminea!a pacientul in derea descoperirii unor le!iuni ma*ilo%acialeprin inspectie si palpare in situatia in care acestea e*ista se mentinepermea#ilitatea caii respiratorii si se controlea!a entuala hemoragie (uneorie*trem de greu0).e) +e ree*aminea!a toracele: clinic (inspectie, palpare si auscultatie) siradiologie sunt cautate cu atentie le!iuni care au scapat la evaluarea

primara (entual dintre cele sase


27/29

injunghiere (?) opiniile di%era: unii (in principiu este si parerea autorilor)pre%era laparotomia e*ploratorie, altii aleg laparotomia numai la pacientiiinsili hemodinamic la cei sili se %ace un lavaj peritoneal diagnostic (seinterpretea!a dupa elul deja pre!entat) sau o laparoscopie e*ploratorie.%) Entuale le!iuni rectale se decelea!a prin ri"carea tonusului s"ncterian,

pre!enta de sange in ampula rectala, integritatea peretelui rectal.g) +e diagnostichea!a entuale %racturi prin: cautarea semnelor cliniceclasice (inspectie, palpare, crepitatii, mo#ilitate anormala) si prin e*ameneradiologice. Ba camera de garda se reduc %racturile, se pun atele, pantaloniantisoc (pentru sili!area %racturilor de #a!in), se administrea!a antialgice,anti#iotice, P in conte*t se ri"ca pulsurile peri%erice si %unctiileneurologice distal de %ocarele de %ractura.h) E*aminarea le!iunilor de tesut moale acestea nu constituie prioritatiamenintatoare de viata si constituie urgente doar in masura in caresangerea!a.cum este momentul cand se cer consulturile de specialitate acestea nu se

re%era la chirurg si medicul de urgenta, care tre#uie sa conlucre!e peparcursul intregii evaluari, ci in general la su#spe'cialitatile chirurgicale: inprimul rand ortopedie si neurochirurgie, apoi >;B, chirurgie plastica,o%talmologie, chirurgie #uco'ma*ilo%aciala, urologie. neori sunt necesareconsulturi de ginecologie (politrau'matism la gravida, cardiologie etc). inurma consulturilor, dar su# indrumarea se%ului echipei de sili!are (pre%era#ilchirurg) se decid pasii ingrijirii de"niti (tertiare).

'n"riirea de!initiva

Implica din nou reevaluarea (supraghere tertiara) urmata de tratamentul despecialitate al le!iunilor. vand in dere posi#ilitatea ca in ciuda unore*aminari primare si secundare riguroase, unele le!iuni pot sa ramananediagnosticate (in %unctie de tipul le!iunii, de e*perienta echipei etc.) o atreia evaluare este a#solut necesara. Principala cau!a de nerecunoastere aunor le!iuni traumatice este considerata si de studii recente (26), lipsa de

e*perienta a medicilor.Practic ingrijirea intraspitaliceasca a unui politraumati!at de#utea!a cu oscurta supraghere a %unctiilor vitale (asa'!isul diagnostic %unctional), esteurmata de masuri resuscitati si de sili!are si a#ia ulterior se poate e*aminasistematic (diagnostic anatomic le!ional) si poate aa loc tratamentul despecialitate al le!iunilor.supra prognosticului pacientilor politraumati!ati e*ista la ora actuala unconsens ca acesta este dependent de:
http://www.addthis.com/bookmark.php


28/29

1) prima ingrijire acordata (la locul accidentului si in drumul spre spital),durata transportului pana la ingrijirea de"nitiva2) %actori ce tin de organismul ga!da (varsta, tare)

*) seritatea leziunii;

4) calitatea ingrijirii de"niti.Importanta asistentei medicale componente la locul accidentului si a unuitransport cat mai rapid la cel mai apropiat spital competent in traumatismepoate " dedusa din studiul deceselor prin politrau'matism comunicat la9on%erinta 9onsensuala din 1CC4 a 9olegiului merican de 9hirurgi oracicisi a +ocietatii de ingrijire a olnavului 9ritic:in elul anterior se poate deduce ca un prim ajutor competent si untransport rapid spre centrul de ingrijire de"nitiva (e%ectuat ideal in asa'numita


29/29

' indometacin ' pentru scaderea nilului de P- E2 si i#upro%en, care arscadea, dupa +ugerman, complicatiile pulmonare de tip detresa respiratorie(;+) la modelul porcin' chelatori (scangeri) de radicali li#eri de o*igen'

ingrijirea in faza prespitaliceasca

Documents