ingrijirea bolnavului. editura all (programul regio)
TRANSCRIPT
ICuprins
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM1
ICuprins
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM1
1. Injecþii --------------------------------------------------------------------------------- 1
1.1. Competenþã ºi responsabilitate ------------------------------------------------ 2
1.2. Alegerea seringii ºi a acului ----------------------------------------------------- 6
1.2.1. Tipuri de seringi ---------------------------------------------------------------------- 6
1.2.1.1. Seringi de folosinþã multiplã ------------------------------------------------ 6
1.2.1.2. Seringi de unicã folosinþã ---------------------------------------------------- 7
1.3. Pregãtirea materialelor ---------------------------------------------------------- 11
1.3.1. Tava de injecþii ---------------------------------------------------------------------- 11
1.3.2. Medicamentul ----------------------------------------------------------------------- 11
1.4. Avantajele tratamentului injectabil ----------------------------------------- 13
1.5. Principii de administrare a substanþelor injectabile ----------------- 13
1.6. Informarea ºi pregãtirea pacientului --------------------------------------- 14
1.6.1. Convorbirea -------------------------------------------------------------------------- 14
1.6.2. Poziþia ------------------------------------------------------------------------------- 14
1.6.3. Raderea ------------------------------------------------------------------------------- 14
1.6.4. Durerea ------------------------------------------------------------------------------- 15
1.7. Principii de administrare a injecþiilor -------------------------------------- 15
1.7.1. Medicamentele pãstrate la rece --------------------------------------------- 15
1.7.2. Locul de injectare ----------------------------------------------------------------- 15
1.7.3. Dezinfectarea ------------------------------------------------------------------------ 15
1.7.4. Întinderea sau plierea tegumentelor --------------------------------------- 16
1.7.5. Injectarea lentã --------------------------------------------------------------------- 16
1.7.6. Scoaterea acului ------------------------------------------------------------------- 16
1.7.7. Comprimarea locului de puncþionare ------------------------------------- 16
1.7.8. Evacuarea deºeurilor ------------------------------------------------------------- 16
1.7.9. Leziuni prin înþepare cu acul de injecþie --------------------------------- 17
1.7.9.1. Cauzele accidentelor -------------------------------------------------------- 17
1.7.9.2. Prevenirea leziunilor prin înþepare ------------------------------------- 17
Cuprins
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM3
IV ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
1.7.9.3. Urmãrile posibile ale accidentelor ------------------------------------- 18
1.7.9.4. Vaccinarea ----------------------------------------------------------------------- 18
1.7.10. Protocolul ------------------------------------------------------------------------- 18
1.8. Injecþia intramuscularã ---------------------------------------------------------- 19
1.8.1. Contraindicaþii ----------------------------------------------------------------------- 19
1.8.2. Complicaþii --------------------------------------------------------------------------- 20
1.8.2.1. Leziuni nervoase -------------------------------------------------------------- 20
1.8.2.2. Infecþia ----------------------------------------------------------------------------- 21
1.8.2.3. Necroza asepticã -------------------------------------------------------------- 21
1.8.2.4. Puncþionarea unui vas ------------------------------------------------------- 21
1.8.2.5. Ruperea acului ----------------------------------------------------------------- 21
1.8.3. Locul de injectare ºi alegerea acului -------------------------------------- 22
1.8.4. Principii de realizare a injecþiei IM ----------------------------------------- 23
1.8.5. Metode de injectare în regiunea fesierã ---------------------------------- 24
1.8.5.1. Injecþia ventroglutealã ------------------------------------------------------- 24
1.8.5.2. Metoda crestei ------------------------------------------------------------------ 25
1.8.6. Injecþia la nivelul coapsei ------------------------------------------------------ 28
1.8.6.1. Tehnica ---------------------------------------------------------------------------- 29
1.9. Injecþia subcutanatã -------------------------------------------------------------- 31
1.9.1. Complicaþii --------------------------------------------------------------------------- 32
1.9.2. Locurile de injectare ------------------------------------------------------------- 32
1.9.2.1. Locul de injectare în cazul tratamentului insulinic.
Scheme de tratament în administrarea insulinei ---------------- 33
1.9.2.2. Locul de injectare pentru injecþiile cu heparinã ------------------ 35
1.9.3. Tehnica ------------------------------------------------------------------------------- 35
1.9.3.1. Unghiul de injectare ---------------------------------------------------------- 35
1.9.3.2. Ridicarea pliului cutanat --------------------------------------------------- 37
1.9.3.3. Problema aspiraþiei ----------------------------------------------------------- 37
1.10. Injecþia intradermicã ------------------------------------------------------------- 38
1.10.1. Locul de puncþionare, seringa, acul ----------------------------------- 38
1.10.2. Tehnica ---------------------------------------------------------------------------- 38
1.11. Injecþia intravenoasã ------------------------------------------------------------- 38
1.11.1. Complicaþii ----------------------------------------------------------------------- 39
1.11.1.1. Perforarea venei --------------------------------------------------------------- 39
1.11.1.2. Puncþionarea unei artere --------------------------------------------------- 40
1.11.2. Alegerea locului de injectare ºi a acului ----------------------------- 40
1.11.3. Cãutarea unei vene periferice ------------------------------------------- 41
1.11.3.1. Inspecþia ºi palparea --------------------------------------------------------- 41
1.11.3.2. Aplicarea garoului ------------------------------------------------------------ 42
1.11.3.3. Evidenþierea venei ------------------------------------------------------------ 42
1.11.4. Tehnica ---------------------------------------------------------------------------- 42
1.12. Injecþia intraarterialã ------------------------------------------------------------- 44
1.12.1. Alegerea locului de injectare ºi a acului ----------------------------- 44
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM4
VCuprins
1.12.2. Sarcinile cadrelor medii sanitare --------------------------------------- 44
1.12.2.1. Depilarea ------------------------------------------------------------------------- 44
1.12.2.2. Poziþionarea pacientului ---------------------------------------------------- 44
1.12.2.3. Dezinfectarea tegumentelor ---------------------------------------------- 44
1.12.2.4. Asistarea -------------------------------------------------------------------------- 45
1.12.2.5. Compresia ------------------------------------------------------------------------ 45
2. Perfuzii ------------------------------------------------------------------------------- 46
2.1. Tipuri de soluþii perfuzabile---------------------------------------------------- 47
2.1.1. Soluþii de bazã ---------------------------------------------------------------------- 47
2.1.2. Soluþii corectoare ------------------------------------------------------------------ 48
2.1.3. Soluþii pentru alimentaþie parenteralã ------------------------------------ 48
2.2. Administrarea unei perfuzii ---------------------------------------------------- 50
2.2.1. Recipientul de perfuzie ---------------------------------------------------------- 50
2.2.1.1. Recipiente din sticlã ---------------------------------------------------------- 50
2.2.1.2. Recipiente din material plastic ------------------------------------------ 51
2.2.2. Accesoriile necesare perfuziei ------------------------------------------------ 51
2.2.2.1. Sistemul de perfuzie --------------------------------------------------------- 51
2.2.2.2. Sisteme de reglare a dozelor
(clemã-ºurub, perfuzoare automate)---------------------------------- 52
2.2.2.3. Piese intermediare multifazice ------------------------------------------ 55
2.2.2.4. Robinete multifazice --------------------------------------------------------- 56
2.2.2.5. Posibilitãþi de injectare suplimentare --------------------------------- 56
2.2.3. Tipuri de ace ºi catetere -------------------------------------------------------- 56
2.3. Pregãtirea ºi realizarea perfuziei -------------------------------------------- 57
2.3.1. Pregãtirea perfuziei --------------------------------------------------------------- 57
2.3.1.1. Materialul ------------------------------------------------------------------------- 57
2.3.1.2. Soluþiile perfuzabile. Definirea noþiunilor.
Reacþii de incompatibilitate în amestecurile perfuzabile.
Prepararea perfuziei. Interacþiuni în cadrul perfuziilor
administrate în paralel. ----------------------------------------------------- 58
2.3.2. Pregãtirea pacientului------------------------------------------------------------ 64
2.4. Perfuzii cu duratã variabilã ---------------------------------------------------- 65
2.4.1. Perfuzii de scurtã duratã -------------------------------------------------------- 65
2.4.1.1. Evidenþierea cãii venoase de acces ----------------------------------- 65
2.4.2. Perfuzii de duratã lungã ºi cateterul de cavã --------------------------- 66
2.4.2.1. Complicaþii ----------------------------------------------------------------------- 66
2.4.2.2. Calea de acces ----------------------------------------------------------------- 68
2.4.2.3. Montarea cateterului --------------------------------------------------------- 69
2.5. Stabilirea numãrului de picãturi ºi a duratei perfuziei ------------- 72
2.6. Evitarea surselor de contaminare ------------------------------------------- 72
2.7. Perfuzia intraarterialã ------------------------------------------------------------ 74
2.7.1. Indicaþii ------------------------------------------------------------------------------- 74
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM5
VI ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
2.7.2. Montarea perfuziei ---------------------------------------------------------------- 74
2.7.3. Îngrijirea ºi supravegherea ----------------------------------------------------- 74
3. Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale
ºi bilanþul hidric ------------------------------------------------------------------ 75
3.1. Transfuzia ----------------------------------------------------------------------------- 76
3.1.1. Noþiuni de imunologie ºi teste de compatibilitate -------------------- 77
3.1.1.1. Antigene eritrocitare (hemoglutinogene) ---------------------------- 77
3.1.1.2. Antigenele sistemului ABO ------------------------------------------------ 77
3.1.1.3. Antigenele sistemului Rhesus -------------------------------------------- 77
3.1.1.4. Antigenele sistemului HLA ------------------------------------------------ 77
3.1.1.5. Anticorpii de grup sanguin importanþi --------------------------------- 78
3.1.1.6. Teste serologice ---------------------------------------------------------------- 78
3.1.2. Conservarea sângelui ------------------------------------------------------------ 79
3.1.3. Preparate de sânge cu masã celularã ------------------------------------- 79
3.1.3.1. Sângele cald --------------------------------------------------------------------- 79
3.1.3.2. Sângele proaspãt -------------------------------------------------------------- 81
3.1.3.3. Concentrat eritrocitar -------------------------------------------------------- 81
3.1.3.4. Concentrat eritrocitar filtrat ------------------------------------------------ 81
3.1.3.5. Concentrat eritrocitar spãlat ---------------------------------------------- 82
3.1.3.6. Concentrat eritrocitar ultracongelat ------------------------------------ 82
3.1.3.7. Concentrat trombocitar ----------------------------------------------------- 83
3.1.3.8. Plasma cu concentraþie mare de trombocite ---------------------- 84
3.1.3.9. Concentrat granulocitar ----------------------------------------------------- 84
3.1.4. Tehnica transfuziei ---------------------------------------------------------------- 85
3.1.4.1. Scopurile terapiei transfuzionale ---------------------------------------- 85
3.1.4.2. Realizarea transfuziei -------------------------------------------------------- 86
3.1.5. Incidentele transfuzionale ºi mãsurile
corespunzãtoare -------------------------------------------------------------------- 88
3.1.5.1. Reacþiile febrile intratransfuzionale ------------------------------------ 88
3.1.5.2. Incidentele hemolitice acute intratransfuzionale ----------------- 88
3.1.5.3. Reacþiile anafilactice -------------------------------------------------------- 89
3.1.5.4. Mãsurile terapeutice în cazul incidentelor
intratransfuzionale ------------------------------------------------------------ 89
3.1.6. Riscurile transfuziei --------------------------------------------------------------- 89
3.1.6.1. Recipientele cu sânge contaminat bacterian ---------------------- 89
3.1.6.2. Transmiterea unor boli infecþioase ------------------------------------- 89
3.1.6.3. Reacþia hemoliticã posttransfuzionalã (întârziatã) -------------- 90
3.1.6.4. Supraîncãrcarea volemicã------------------------------------------------- 90
3.1.6.5. Alte complicaþii ---------------------------------------------------------------- 90
3.1.7. Preparatele de plasmã ºi manevrarea lor ------------------------------- 90
3.1.7.1. Plasma proaspãtã congelatã --------------------------------------------- 91
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM6
VIICuprins
3.1.7.2. Crioprecipitat antihemofilic/Fracþia plasmaticã Cohn I -------- 91
3.1.7.3. Fibrinogen uman -------------------------------------------------------------- 92
3.1.7.4. PPSB uman ---------------------------------------------------------------------- 92
3.1.8. Bilanþul preparatelor de sânge ºi plasmã -------------------------------- 92
3.2. Mãsurarea presiunii venoase centrale ------------------------------------ 92
3.2.1. Principii teoretice ------------------------------------------------------------------ 93
3.2.1.1. Principiul fizic ------------------------------------------------------------------- 93
3.2.1.2. Indicaþii ---------------------------------------------------------------------------- 93
3.2.1.3. Interpretarea valorilor mãsurate ---------------------------------------- 93
3.2.2. Stabilirea nivelului „zero” ------------------------------------------------------ 94
3.2.3. Efectuarea mãsurãtorii ---------------------------------------------------------- 94
3.2.3.1. Trusa de mãsurare ------------------------------------------------------------ 94
3.2.3.2. Realizarea ------------------------------------------------------------------------ 95
3.2.3.3. Mãsurarea electronicã a PVC--------------------------------------------- 97
3.2.4. Posibile surse de eroare -------------------------------------------------------- 98
3.3. Bilanþul hidric ----------------------------------------------------------------------- 98
3.3.1. Importanþa bilanþului hidric---------------------------------------------------- 98
3.3.2. Documentarea aportului hidric ---------------------------------------------- 99
3.3.3. Documentarea eliminãrilor hidrice ---------------------------------------- 99
4. Puncþia ºi biopsia, endoscopia ------------------------------------------- 101
4.1. Puncþia ºi biopsia -----------------------------------------------------------------102
4.1.1. Puncþia vascularã ºi recoltarea sângelui --------------------------------103
4.1.1.1. Recoltarea de sânge venos -----------------------------------------------103
4.1.1.2. Recoltarea de sânge arterial ---------------------------------------------106
4.1.1.3. Recoltarea de sânge capilar ---------------------------------------------107
4.1.1.4. VSH-ul -----------------------------------------------------------------------------108
4.1.1.5. Hemocultura -------------------------------------------------------------------111
4.1.2. Puncþia de organ ºi biopsia ---------------------------------------------------112
4.1.2.1. Pregãtirea ------------------------------------------------------------------------115
4.1.2.2. Realizarea -----------------------------------------------------------------------116
4.1.2.3. Supravegherea ----------------------------------------------------------------116
4.2. Endoscopia --------------------------------------------------------------------------117
4.2.1. Chirurgia endoscopicã ----------------------------------------------------------118
4.2.2. Instrumentarul ----------------------------------------------------------------------118
4.2.3. Cãi de abordare -------------------------------------------------------------------119
4.2.3.1. Oralã ------------------------------------------------------------------------------119
4.2.3.2. Nazalã -----------------------------------------------------------------------------121
4.2.3.3. Analã ------------------------------------------------------------------------------121
4.2.3.4. Uretralã ---------------------------------------------------------------------------121
4.2.3.5. Percutanatã ---------------------------------------------------------------------121
4.2.4. Scopuri diagnostice ºi terapeutice -----------------------------------------121
4.2.5. Complicaþii --------------------------------------------------------------------------124
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM7
VIII ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
4.2.6. Contaminarea cu germeni, riscurile de infecþie
ºi diminuarea lor ------------------------------------------------------------------124
4.2.6.1. Contaminarea cu germeni ºi riscul de infecþie -------------------125
4.2.6.2. Minimalizarea riscului ºi pregãtirea endoscopului --------------125
4.2.7. Endoscopia diferitelor organe ºi sisteme --------------------------------128
4.2.7.1. Tractul gastrointestinal.
Evacuarea intestinalã ortogradã. Alte metode -------------------128
4.2.7.2. Arborele bronºic --------------------------------------------------------------133
4.2.7.3. Aparatul urogenital ----------------------------------------------------------134
4.2.7.4. Cavitatea abdominalã ------------------------------------------------------134
4.2.7.5. Mediastinul ----------------------------------------------------------------------135
4.2.7.6. Principii de pregãtire, realizare ºi supraveghere ----------------135
5. Sonde ºi drenaje --------------------------------------------------------------- 137
5.1. Sonde ------------------------------------------------------------------------------138
5.1.1. Sonde de compresie esofagianã--------------------------------------------140
5.1.1.1. Definiþie/Scop ------------------------------------------------------------------140
5.1.1.2. Tipuri de sonde----------------------------------------------------------------140
5.1.1.3. Introducerea sondei ---------------------------------------------------------141
5.1.1.4. Supravegherea ºi îngrijirea pacientului -----------------------------144
5.1.1.5. Îndepãrtarea sondei de compresie esofagianã ------------------146
5.1.2. Sonde gastroduodenale --------------------------------------------------------146
5.1.2.1. Definiþie/Scop ------------------------------------------------------------------146
5.1.2.2. Tipuri de sonde gastroduodenale.
Sonde cu lumen unic. Tubul gastric.
Sonda transnazalã. Gastrostomia endoscopicã
percutanã. Sonde gastroduodenale cu lumen dublu ----------147
5.1.2.3. Introducerea sondei gastroduodenale -------------------------------150
5.1.2.4. Supravegherea ºi îngrijirea. Alimentarea pe sondã ------------153
5.1.2.5. Îndepãrtarea sondei gastroduodenale -------------------------------156
5.1.3. Sondele de intestin subþire ----------------------------------------------------156
5.1.3.1. Definiþie --------------------------------------------------------------------------156
5.1.3.2. Tipuri ------------------------------------------------------------------------------157
5.1.3.3. Introducerea sondei de intestin subþire ------------------------------159
5.1.3.4. Supravegherea ºi îngrijirea -----------------------------------------------159
5.1.3.5. Îndepãrtarea sondei de intestin subþire -----------------------------160
5.2. Drenaje ------------------------------------------------------------------------------161
5.2.1. Tipuri de materiale ºi proprietãþile acestora --------------------------161
5.2.1.1. Cauciucul ------------------------------------------------------------------------161
5.2.1.2. Materialul plastic -------------------------------------------------------------161
5.2.2. Metode de evacuare -------------------------------------------------------------162
5.2.2.1. Drenurile deschise -----------------------------------------------------------162
5.2.2.2. Drenurile semideschise ----------------------------------------------------162
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM8
IXCuprins
5.2.2.3. Drenurile închise -------------------------------------------------------------162
5.2.3. Principii de funcþionare ---------------------------------------------------------162
5.2.3.1. Drenajul liber ------------------------------------------------------------------162
5.2.3.2. Drenajul Penrose ºi easy-flow-------------------------------------------162
5.2.3.3. Drenajul Heber ----------------------------------------------------------------164
5.2.3.4. Drenajul aspirativ ------------------------------------------------------------164
5.2.3.5. Drenajele organ specifice -------------------------------------------------165
5.2.4. Montarea drenajului -------------------------------------------------------------166
5.2.5. Supravegherea ºi îngrijirea ---------------------------------------------------166
5.2.5.1. Supravegherea ----------------------------------------------------------------166
5.2.5.2. Îngrijirea--------------------------------------------------------------------------167
6. Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã ------------------- 168
6.1. Instrumente chirurgicale -------------------------------------------------------169
6.1.1. Utilizarea instrumentelor ------------------------------------------------------170
6.1.1.1. Domeniul chirurgical - sala de operaþie-----------------------------170
6.1.1.2. Activitatea pe secþie ---------------------------------------------------------170
6.1.2. Materialul de fabricaþie ---------------------------------------------------------170
6.1.2.1. Materiale folosite pentru fabricarea
instrumentelor -----------------------------------------------------------------170
6.1.2.2. Cerinþe referitoare la instrumente -------------------------------------171
6.1.3. Instrumente pentru prindere -------------------------------------------------173
6.1.3.1. Pense simple -------------------------------------------------------------------173
6.1.3.2. Pense autostatice -------------------------------------------------------------176
6.1.3.3. Pensa port-ac -------------------------------------------------------------------182
6.1.3.4. Cleºtii ------------------------------------------------------------------------------183
6.1.3.5. Depãrtãtoare manevrabile ºi autostatice. Spatule --------------184
6.1.4. Instrumente pentru tãiat -------------------------------------------------------188
6.1.4.1. Foarfeci ---------------------------------------------------------------------------188
6.1.4.2. Bisturie ----------------------------------------------------------------------------190
6.2. Materiale de suturã --------------------------------------------------------------190
6.2.1. Materiale ºi procedee de fabricaþie ---------------------------------------190
6.2.2. Cerinþe calitative referitoare la materialul de suturã --------------191
6.2.3. Dimensiunile firelor de suturã -----------------------------------------------191
6.2.4. Fire neresorbabile ----------------------------------------------------------------191
6.2.4.1. Fire neresorbabile sintetice ----------------------------------------------192
6.2.4.2. Fire neresorbabile naturale ----------------------------------------------192
6.2.5. Fire resorbabile --------------------------------------------------------------------193
6.2.5.1. Firele de colagen (catgut) ------------------------------------------------193
6.2.5.2. Firele resorbabile sintetice -----------------------------------------------194
6.2.6. Materiale de suturã atraumatice--------------------------------------------194
6.2.7. Agrafele metalice -----------------------------------------------------------------194
6.2.8. Agrafele adezive ------------------------------------------------------------------194
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM9
X ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
7. Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia
chirurgicalã, supravegherea ºi îngrijirea
postoperatorie ------------------------------------------------------------------ 195
7.1. Îngrijirea preoperatorie ---------------------------------------------------------196
7.1.1. Pregãtirea preoperatorie -------------------------------------------------------196
7.1.1.1. Mãsuri uzuale de pregãtire preoperatorie --------------------------196
7.1.1.2. Mãsuri specifice de pregãtire preoperatorie -----------------------202
7.1.1.3. Pregãtirea preoperatorie de urgenþã ---------------------------------202
7.1.2. Pregãtirea psihicã a pacientului --------------------------------------------202
7.1.2.1. Anxietatea din partea personalului de îngrijire ------------------202
7.1.2.2. Mascarea anxietãþii ----------------------------------------------------------203
7.1.2.3. Depistarea punctului sensibil --------------------------------------------203
7.2. Anestezia -----------------------------------------------------------------------------204
7.2.1. Anestezia inhalatorie ------------------------------------------------------------204
7.2.1.1. Riscuri potenþiale ºi securitatea metodelor.
Anestezicele gazoase sunt substanþe toxice.
Procedeul de anestezie generalã. Verificarea ºi întreþinerea.
Instalaþiile de aerisire. Interdicþii ºi limitãri profesionale ----205
7.2.1.2. Cãi de reciclare a gazului de anestezie -----------------------------208
7.2.2. Anestezia generalã parenteralã ---------------------------------------------211
7.2.3. Anestezia generalã combinatã ----------------------------------------------211
7.2.4. Supravegherea ºi protejarea ochilor --------------------------------------211
7.2.4.1. Parametrii de supraveghere ---------------------------------------------211
7.2.4.2. Funcþionarea instalaþiilor --------------------------------------------------211
7.2.4.3. Protejarea ochilor ------------------------------------------------------------212
7.2.5. Anestezia localã -------------------------------------------------------------------212
7.2.5.1. Anestezia de contact --------------------------------------------------------212
7.2.5.2. Anestezia prin infiltraþie----------------------------------------------------212
7.2.6. Anestezia regionalã --------------------------------------------------------------212
7.2.6.1. Anestezia troncularã --------------------------------------------------------212
7.2.6.2. Anestezia plexalã -------------------------------------------------------------212
7.2.7. Anestezia spinalã de conducere --------------------------------------------213
7.2.7.1. Anestezia periduralã --------------------------------------------------------213
7.2.7.2. Anestezia spinalã -------------------------------------------------------------213
7.2.8. Supravegherea în anestezia prin infiltraþie,
regionalã ºi de conducere -----------------------------------------------------213
7.2.8.1. Manifestãri alergice. Semnele premonitorii ale
unei crize de convulsii generalizate ----------------------------------213
7.3. Intervenþia chirurgicalã ---------------------------------------------------------214
7.3.1. Sala de operaþie -------------------------------------------------------------------214
7.3.2. Riscuri potenþiale ºi securitatea la locul
de muncã ----------------------------------------------------------------------------214
7.3.2.1. Lichide inflamabile ----------------------------------------------------------214
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM10
XICuprins
7.3.2.2. Procedee chirurgicale ºi securitatea muncii.
Chirurgia cu curenþi de înaltã frecvenþã.
Chirurgia laser -----------------------------------------------------------------215
7.3.3. Pregãtirea pacientului-----------------------------------------------------------217
7.3.3.1. Poziþionarea pacientului ---------------------------------------------------217
7.3.3.2. Curãþarea ºi dezinfectarea ------------------------------------------------217
7.3.3.3. Folosirea foliilor autoadezive --------------------------------------------217
7.3.3.4. Acoperirea ----------------------------------------------------------------------221
7.3.4. Pregãtirea echipei operatorii -------------------------------------------------221
7.3.4.1. Dezinfectarea chirurgicalã a mâinilor -------------------------------221
7.3.4.2. Îmbrãcãmintea de salã ----------------------------------------------------221
7.4. Supravegherea ºi îngrijirea postoperatorie -----------------------------221
7.4.1. Supravegherea postoperatorie ----------------------------------------------222
7.4.1.1. Sala de supraveghere-------------------------------------------------------222
7.4.1.2. Preluarea pacientului -------------------------------------------------------223
7.4.1.3. Respiraþia ------------------------------------------------------------------------224
7.4.1.4. Funcþia cardiovascularã----------------------------------------------------226
7.4.1.5. Sângerarea postoperatorie -----------------------------------------------227
7.4.1.6. Durerile. Etiopatogenia durerilor postoperatorii.
Tratamentul durerilor postoperatorii ---------------------------------228
7.4.1.7. Confuzia. Semnele care indicã starea de confuzie.
Observarea atentã. Imobilizarea pacientului.
Exemplu de caz pe tema imobilizãrii pacientului --------------231
7.4.2. Îngrijirea postoperatorie a pacientului -----------------------------------235
7.4.2.1. Cerinþe cu privire la securitatea pacientului.
Neliniºtea. Greaþa ------------------------------------------------------------235
7.4.2.2. Cerinþe cu privire la respiraþie ºi circulaþie.
Profilaxia pneumoniilor. Profilaxia trombemboliilor -----------236
7.4.2.3. Cerinþe cu privire la excreþie.
Diureza ºi micþiunea. Atonia gastrointestinalã,
profilaxia ileusului ºi reluarea aportului alimentar.
Alimentarea parenteralã ºi sonda gastricã.
Stimularea funcþiei intestinale ------------------------------------------238
7.4.2.4. Cerinþe cu privire la reluarea alimentãrii --------------------------241
7.4.2.5. Cerinþe cu privire la reglarea temperaturii -------------------------243
7.4.2.6. Cerinþe cu privire la îngrijirea corporalã ----------------------------243
7.4.2.7. Cerinþe cu privire la mobilizarea pacientului.
Poziþionarea pacientului ---------------------------------------------------245
8. Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului -------------- 246
8.1. Noþiuni de bazã cu privire la plagã ----------------------------------------247
8.1.1. Noþiuni explicative ---------------------------------------------------------------248
8.1.1.1. Plaga ------------------------------------------------------------------------------248
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM11
XII ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
8.1.1.2. Vindecarea plãgilor ----------------------------------------------------------248
8.1.1.3. Tratamentul plãgilor ---------------------------------------------------------248
8.1.1.4. Schimbarea pansamentului ----------------------------------------------248
8.1.2. Clasificarea plãgilor --------------------------------------------------------------249
8.1.2.1. Plãgile aseptice ºi potenþial aseptice---------------------------------249
8.1.2.2. Plãgile contaminate ºi potenþial contaminate --------------------249
8.1.2.3. Plãgile infectate ---------------------------------------------------------------249
8.1.3. Plãgile produse prin agenþi mecanici ------------------------------------250
8.1.4. Durerea la nivelul plãgii -------------------------------------------------------250
8.2. Vindecarea plãgilor --------------------------------------------------------------250
8.2.1. Vindecarea primarã a plãgii -------------------------------------------------250
8.2.2. Vindecarea secundarã a plãgii ----------------------------------------------251
8.2.3. Vindecarea terþiarã a plãgii ---------------------------------------------------251
8.2.4. Tulburãri de vindecare a plãgii ----------------------------------------------251
8.3. Tratamentul plãgilor -------------------------------------------------------------255
8.3.1. Riscuri în tratamentul plãgilor -----------------------------------------------255
8.3.2. Închiderea primarã a plãgilor -----------------------------------------------255
8.3.3. Tratamentul deschis al plãgilor ---------------------------------------------256
8.3.4. Suturi ºi agrafe metalice -------------------------------------------------------257
8.3.5. Drenajul plãgilor ------------------------------------------------------------------257
8.3.5.1. Riscurile drenajului ----------------------------------------------------------258
8.3.5.2. Cerinþele sistemelor de drenaj ------------------------------------------259
8.3.5.3. Drenajul pasiv -----------------------------------------------------------------259
8.3.5.4. Drenajul aspirativ ------------------------------------------------------------260
8.3.6. Atele ------------------------------------------------------------------------------264
8.3.7. Tratamentul plãgilor greu vindecabile -----------------------------------264
8.3.7.1. Tulburãri vasculare ----------------------------------------------------------264
8.3.7.2. Leziunile de decubit ---------------------------------------------------------265
8.3.7.3. Tratamentul etiologic -------------------------------------------------------267
8.3.7.4. Mãsuri depãºite sau contraindicate în tratamentul
plãgilor trenante (dupã Sedlarik) --------------------------------------267
8.3.7.5. Tratamentul asimptomatic. Îndepãrtarea necrozelor.
Utilizarea factorilor de creºtere. Transplantul celular ºi
compresele cu culturi celulare -----------------------------------------268
8.4. Schimbarea pansamentului --------------------------------------------------270
8.4.1. Materialul necesar ----------------------------------------------------------------270
8.4.1.1. Mãsuþa de pansamente ----------------------------------------------------270
8.4.1.2. Instrumentele ------------------------------------------------------------------271
8.4.1.3. Materialele de pansat -------------------------------------------------------271
8.4.2. Tratamentul plãgilor cu vindecare secundarã
dupã faza evolutivã --------------------------------------------------------------272
8.4.3. Compresele -------------------------------------------------------------------------273
8.4.3.1. Cerinþe cu privire la comprese ------------------------------------------273
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM12
XIIICuprins
8.4.3.2. Comprese din materiale textile ----------------------------------------274
8.4.3.3. Pansamente ocluzive hidroactive.
Efectele pansamentelor ocluzive hidroactive.
Compatibilitatea pansamente ocluzive - pacient.
Pansamentele hidrocoloidale -------------------------------------------274
8.4.3.4. Sterilizarea pansamentelor -----------------------------------------------279
8.4.4. Principii de bazã în schimbarea pansamentelor ---------------------279
8.4.4.1. Normele de igienã -----------------------------------------------------------279
8.4.4.2. Securitatea tehnicilor de îngrijire.
Consultarea, planificarea ºi documentarea.
Erori de tehnicã. Metode de lucru practice ºi raþionale.
Probleme ridicate de spãlarea plãgilor -----------------------------281
8.4.5. Pansarea plãgilor aseptice ----------------------------------------------------282
8.4.5.1. Pregãtirea materialelor ----------------------------------------------------282
8.4.5.2. Schimbarea pansamentului unei plãgi aseptice -----------------283
8.4.6. Pansarea plãgilor septice ------------------------------------------------------284
8.4.6.1. Schimbarea pansamentului unei plãgi septice ------------------284
8.4.7. Îngrijirea drenajelor --------------------------------------------------------------285
8.4.7.1. Modul de lucru -----------------------------------------------------------------285
8.4.8. Scoaterea firelor ºi a agrafelor metalice --------------------------------286
8.4.8.1. Scoaterea firelor --------------------------------------------------------------286
8.4.8.2. Scoaterea agrafelor metalice--------------------------------------------287
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM13
ICuprins
00. pg inceput.p65 6/5/2009, 1:27 PM1
1Injecþii
1Injecþii
Competenþã ºi responsabilitate --------------------------------------------------------- 2
Alegerea seringii ºi a acului -------------------------------------------------------------- 6
Pregãtirea materialelor ------------------------------------------------------------------ 11
Avantajele tratamentului injectabil ------------------------------------------------- 13
Principii de administrare a substanþelor injectabile -------------------------- 13
Informarea ºi pregãtirea pacientului------------------------------------------------ 14
Principii de administrare a injecþiilor ----------------------------------------------- 15
Injecþia intramuscularã ------------------------------------------------------------------- 19
Injecþia subcutanatã ----------------------------------------------------------------------- 31
Injecþia intradermicã ---------------------------------------------------------------------- 38
Injecþia intravenoasã ---------------------------------------------------------------------- 38
Injecþia intraarterialã ---------------------------------------------------------------------- 44
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM1
2 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Injecþia înseamnã introducerea traumaticã a unei substanþe cel mai frecvent
strãinã organismului la nivelul þesuturilor, asimilarea, resorbþia ºi
metabolizarea acesteia. Bolnavul asociazã cu acest mod de administrare a
medicamentelor speranþa ameliorãrii sau vindecãrii suferinþei sale. Corelat
însã cu aceastã intervenþie el resimte ºi anxietate sau teamã. (Introducerea
acului / Competenþa asistenþei medicale).
1.1 Competenþã ºi responsabilitate
Includerea asistentei medicale ºi a infirmierei, cu profil de adulþi sau copii,
în activitatea de competenþã strict medicalã reprezentatã de administrarea
injecþiilor, necesitã o anumitã permisivitate în ceea ce priveºte delimitarea
netã a competenþei. Prin prescrierea unei injecþii medicul urmãreºte
îndeplinirea unui mobil terapeutic sau diagnostic. În anumite condiþii
efectuarea injecþiei poate fi declinatã asistentei medicale sau infirmierei,
care trebuie sã dispunã de o bunã pregãtire teoreticã ºi practicã. Pregãtirea
teoreticã e asiguratã de absolvirea unei forme de ºcolarizare în domeniu, iar
cea practicã, personalã, de cunoaºterea tehnicilor corespunzãtoare de
administrare a injecþiilor, a standardelor ridicate de igienã necesare, a
efectelor terapeutice ºi secundare ale medicamentelor, de experienþa în
supravegherea bolnavului ºi de stãpânirea mãsurilor de prim ajutor. Medicul
poartã întreaga responsabilitate pentru prescrierea ºi efectele unui medica-
ment. Însã pentru realizarea, pregãtirea, administrarea competentã ºi
observarea efectelor injecþiilor intramusculare, subcutanate, intradermice
ºi, uneori þinând cont de anumite premise individuale, ºi a celor intravenoase,
întreaga responsabilitate revine personalului mediu sanitar. Condiþia necesarã
pentru administrarea unei injecþii este prescrierea în scris a acesteia de cãtre
medic. Acesta trebuie sã consemneze în foaia de medicaþie:
• denumirea medicamentului
• doza
• data/momentul administrãrii
• calea de administrare.
În cadrul ºcolilor de pregãtire în domeniul asistenþei medicale, elevii
efectueazã injecþiile subcutanate, intradermice ºi intramusculare precum ºi
recoltarea sângelui sub directa îndrumare ºi supraveghere a unei asistente
medicale, infirmiere sau chiar medic. Responsabilitatea efectuãrii acestor
intervenþii o poartã persoana îndrumãtoare.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM2
3Injecþii
1. Injecþii
Injecþiile subcutanate ºi intramusculare aparþin obligaþiilor profesionale ale
asistentei medicale1.
Medicul îi poate delega asistentei medicale administrarea acestor tipuri
de injecþii, dacã existã dovada posedãrii cunoºtinþelor, capacitãþii ºi
experienþei necesare. Trebuie sã existe întotdeauna recomandarea scrisã
a medicului, din care sã reiasã clar numele pacientului, doza de medica-
ment, tipul ºi momentul administrãrii injecþiei.
În continuare, asistenta medicalã trebuie sã fie informatã despre efectele
terapeutice ºi efectele secundare ale medicamentului, ca ºi despre posibilele
complicaþii ºi incidente.
Injecþiile intravenoase constituie în principiu obligaþia medicului. Ele nu aparþin
în mod obiºnuit domeniului de responsabilitate al cadrelor medii medicale1,
deoarece acestea nici nu posedã cunoºtinþele farmacologice necesare ºi nici
nu au voie sã prescrie ºi sã administreze tratamentul în eventualitatea unor
reacþii neprevãzute.
De aceea realizarea lor iese din domeniul de responsabilitate al medicului
doar în situaþii extreme de necesitate.
În luarea hotãrârii dacã o asistentã medicalã poate realiza o injecþie
intravenoasã ºi dacã ea poartã rãspunderea pentru aceastã intervenþie,
trebuie þinut cont de starea generalã a pacientului, de gradul de dificultate a
acþiunii, ca ºi de efectele ºi riscurile medicamentelor administrate.
2. Perfuzii
Administrarea unei perfuzii este o obligaþie strict medicalã. Schimbarea
soluþiei perfuzate la un sistem de perfuzie deja montat poate fi realizatã de
asistenta medicalã cu condiþia existenþei unei recomandãri scrise a medicului.
Medicamentele suplimentare precum ºi alte indicaþii, cu privire la viteza de
perfuzare trebuie sã fie consemnate de medic în foile medicale ºi menþionate
pe recipientul de perfuzie. Lucrurile decurg corespunzãtor ºi în cazul
perfuzoarelor ºi injectoarelor automate. De asemenea injecþiile în tuburile
sistemului de perfuzie cu acces direct la o linie venoasã sunt considerate
injecþii intravenoase.
3. Injectarea într-un sistem de catetere implantat sau altfel montat
Injectarea într-un cateter cu acces direct într-o venã mare, în sistemul arte-
rial, în spaþiul peridural, sistemul ventricular, cavitatea peritonealã sau orice
cavitate asemãnãtoare a organismului “necesitã implicarea personalã a
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM3
4 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
medicului”, deoarece cea mai micã modificare a poziþiei cateterului poate
avea consecinþe grave. Corespunzãtor este valabil pentru cateterele
implantabile ºi pentru ºunturi.
Referitor la efectele medicamentelor sunt valabile cele menþionate la injecþiile
intravenoase.
4. Transfuzii
Administrarea de sânge sau componente ale acestuia este o mãsurã strict
medicalã, care nu poate fi transmisã altcuiva spre efectuare. Orice transfuzie
trebuie realizatã de medic, care este rãspunzãtor pentru pregãtirea ºi
realizarea corespunzãtoare a acesteia. Testele de determinare a grupelor
sanguine ABO (Bedside-Test = teste la patul bolnavului) trebuie efectuate
de medic la patul bolnavului ºi corespunzãtor menþionate în documente.
Medicul trebuie sã compare identitatea pacientului cu datele personale ce
însoþesc recipientul cu materialul biologic conservat ºi de asemenea sã-ºi
asume orice modificare în cadrul tratamentului transfuzabil.
5. Recoltarea sângelui
Este o intervenþie ce aparþine domeniului de îndatoriri ºi responsabilitãþi ale
medicului. Cât timp este vorba de extragerea de sânge capilar sau venos,
aceasta poate fi inclusã în programul de activitate al asistentei medicale1,
dacã existã certitudinea cunoaºterii tehnicii de puncþie ºi a informaþiilor despre
circumstanþele care necesitã o atenþie crescutã.
Puncþia venoasã este efectuatã de asistenta medicalã exclusiv în scopul
recoltãrii sângelui.
6. Modificarea planificãrilor de activitate
Pentru garantarea unei îngrijiri corespunzãtoare a bolnavului, orice preluare
a unei acþiuni medicale de cãtre cadrele medii1 trebuie luatã în calcul
corespunzãtor în planificãrile de activitate.
7. Relaþia cu pregãtirea în domeniul asistenþei medicale
În cadrul pregãtirii de 3 ani, asistenta medicalã trebuie sã obþinã cunoºtinþele
teoretice necesare pregãtirii, efectuãrii ºi supravegherii injecþiilor, perfuziilor,
transfuziilor ºi recoltãrii de sânge. În cadrul pregãtirii practice, cei în cauzã
pot efectua injecþii subcutanate ºi intramusculare precum ºi recoltarea
sângelui doar sub supravegherea ºi îndrumarea nemijlocitã a unui medic,
respectiv a unei asistente medicale cu aceastã competenþã.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM4
5Injecþii
8. Relaþia cu specializarea ulterioarã
Asistentele medicale specializate pentru anestezie ºi terapie intensivã,
respectiv asistentele medicale specializate pentru dializã pot efectua injecþii
intravenoase, instala perfuzii, precum ºi injecta în sistemele de catetere ºi
ºunturi prezentate la alineatul 3, cu condiþia existenþei unei prescrieri medicale
în documente ºi a unei însãrcinãri personale. Totuºi aceste acþiuni ar trebui
limitate strict în domeniile anesteziei, terapiei intensive ºi al dializei.
Exemple de cazuri la capitolul “Injecþii”
(Responsabilitate ºi competenþã)
Cum apreciaþi situaþiile de competenþa dreptului civil ºi penal?
Primul caz
Un pacient se prezintã într-o secþie de chirurgie pentru o perforaþie acutã a
apendicelui. Medicul ºef intenþioneazã o intervenþie de necesitate. Asistenta
medicalã însãrcineazã o practicantã în al 2-lea an de pregãtire sã injecteze
singurã intramuscular premedicaþia prescrisã de anestezist, ºi anume 10 mg
diazepam. Eleva se aflã pe aceastã secþie de 3 luni ºi a fost cea mai apreciatã
pentru conºtiinciozitate ºi corectitudine în activitate. Ea introduce medica-
mentul în centrul regiunii fesiere stângi.
La douã zile dupã intervenþia chirurgicalã, pacientul începe sã se plângã de
dureri cu caracter de arsurã, eritem ºi tumefiere în aceastã zonã. El dezvoltã
un abces, care trebuie tratat chirurgical.
Al doilea caz
Un medic de secþie supraaglomerat îi transmite oral infirmierului însãrcinarea
administrãrii unei injecþii intravenoase unei paciente dispneice, medicul fiind
chemat urgent în sala de operaþie. Conºtiincios, infirmierul aduce medica-
mentele recomandate: Euphyllin ºi Ozothin. Puþin timp mai târziu intrã în
camera pacientei ºi îi administreazã medicamentele rapid în cateterul venos
central. Injectarea este aproape terminatã, când pacienta începe sã se plângã
de o senzaþie de cãldurã ºi palpitaþii. Neþinând cont de acestea, infirmierul
finalizeazã injecþia, nerecunoscând o legãturã între reacþia pacientei ºi
administrarea medicamentelor. Pacienta îºi pierde conºtienþa, total neaºteptat
pentru el, ºi necesitã reanimare cardiorespiratorie, care nu are succes.
Diagnostic: Deces prin ºoc anafilactic dupã injecþia i.v.
Al treilea caz
O pacientã de 22 de ani se interneazã în urma unui accident de schi (fracturã
de peroneu). Medicul ºef anunþã asistenta cã tânãra va fi operatã într-o orã.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM5
6 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Asistenta medicalã însãrcineazã o angajatã nouã, ajutor de infirmierã cu un
an de pregãtire, sã administreze premedicaþia. Aceasta nu are curajul sã
mãrturiseascã asistentei cã doar asistase la câteva injecþii intramusculare,
dar niciodatã nu învãþase sau exersase aºa ceva. Astfel, efectueazã intervenþia
ordonatã cu nesiguranþã, pãtrunzând cu acul în regiunea fesierã, direct în
nervul ischiatic. Din nefericire, în plus, injecteazã medicamentul direct în
nerv, urmarea fiind lezarea gravã a nervului cu apariþia unui deficit major.
Expertul angajat a dovedit cã ajutorul de infirmierã a folosit o tehnicã greºitã
de mãsurare, având ca urmare injectarea greºitã în direcþia respectivã.
Al patrulea caz
Unei paciente cu edeme cardiace i se recomandã într-o secþie de medicinã
internã o perfuzie cu Lasix. Aceastã perfuzie trebuia racordatã, dupã
prescrierea medicului de secþie, dimineaþa în jurul orei 10, de cãtre un cadru
mediu, la o linie venoasã deja montatã. Cadrul mediu ºtie cã urmarea
efectului diuretic este scãderea tensiunii arteriale. Deoarece tensiunea
arterialã a pacientei în dimineaþa respectivã era 90/55 mmHg, hotãrãºte sã
nu racordeze perfuzia ºi sã anunþe medicul de secþie. Acesta consultã pacienta
ºi considerã oportunã administrarea perfuziei, cerând asistentei sã monteze
perfuzia. Asistenta atenþioneazã medicul cã nu va îndeplini ordinul la aceastã
valoare a tensiunii arteriale, pe care la remãsurare a gãsit-o din nou scãzutã.
Medicul acuzã asistenta de refuz în îndeplinirea obligaþiilor ºi ameninþã cu
consecinþele prevãzute de legislaþia muncii.
1.2 Alegerea seringii ºi a acului
Seringile ºi acele necesare injecþiei trebuie sã fie sterilizate ºi ambalate etanº,
impenetrabil la germeni. De la deschiderea ambalajului pânã la sfârºitul
administrãrii este necesarã o tehnicã de lucru asepticã.
1.2.1 Tipuri de seringi
În funcþie de scopul urmãrit, pot fi folosite seringi de unicã sau multiplã
folosinþã.
1.2.1.1 Seringi de folosinþã multiplã
• seringã standard (Fig. 1.1: 1, 1a)
• seringã Rekord, seringã Luer (Fig. 1.1: 2, 2a, 2b, 3, 3a)
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM6
7Injecþii
1.2.1.2 Seringi de unicã folosinþã
• Seringã standard cu 2 pãrþi componente (cilindru ºi piston). Cel mai frecvent
se foloseºte sistemul Luer (Fig. 1.2: 4,5). La extragerea repetatã a unui
preparat, cum ar fi în cazul solubilizãrii pulberilor, trebuie þinut cont sã nu
se atingã tija pistonului. La manevrarea repetatã a mânerului pistonului
existã riscul contaminãrii pereþilor cilindrului ºi deci a soluþiei de injectat.
Acest risc este micºorat printr-o corectã dezinfecþie a mâinilor.
• Seringa de insulinã (Fig. 1.2: 6, 7, 8). Acest tip de seringã are o capacitate/
volum între 1 ºi 2 ml. Un mililitru de soluþie corespunde la 40 UI (unitãþi
internaþionale) de insulinã. În cadrul unei medicaþii prelungite cu insulinã
se preferã din motive ecologice ºi pentru o precizie mai mare a dozãrii
injectoare automate în locul seringii de unicã folosinþã. În Germania existã
aproximativ un sfert de milion de diabetici insulinodependenþi. Dacã fiecare
ar utiliza zilnic o seringã de plastic pentru administrarea insulinei, s-ar
consuma circa 25 000 000 bucãþi pe an. Acest numãr poate fi scãzut prin
folosirea aºa-numitelor stilouri de insulinã (insulinpens). Între timp au
apãrut producãtori care oferã stilouri de insulinã reciclabile. La expirarea
termenului de folosire, producãtorul le recupereazã ºi revalorificã anumite
componente.
• Seringile pentru tuberculinã (Fig. 1.2: 9)
Unui volum de 1 ml corespund pe scala seringii 100 de diviziuni.
Amboul
În practicã se întâlnesc seringi cu ambouri cu utilizare diferitã:
• ambou tip Luer: oferã o poziþie stabilã acului, prin suprafaþa mare de fixare.
Acest tip este cel mai frecvent folosit.
• ambou tip Luer-Lock: prin înfiletarea acului pe amboul seringii, e
asiguratã o prizã sigurã a acestuia. Se utilizeazã pentru cateter venos
central ºi pentru administrarea unor medicamente de importanþã vitalã în
situaþii de necesitate.
• ambou tip Rekord: prin diametrul mic ºi forma ascuþitã, fixarea acului e
mai puþin stabilã, iar acesta se poate detaºa uºor în timpul injectãrii sau
aspirãrii sângelui.
Acele
Acele sunt tuburi metalice de lungimi ºi grosimi diferite, cu bizou lung sau
scurt. (Tab. 1.1). Multe ace de injecþie obiºnuite prezintã prin construcþia
bizoului ºi a vârfului drept, dezavantajul de a perfora la introducere un cilindru
de þesut, de exemplu epiderm,care poate ajunge în timpul injectãrii în
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM7
8 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Fig
. 1.1
Ser
ingi
de
mul
tiplã
folo
sinþ
ã1 S
erin
gã s
tand
ard
cu c
ompo
nent
e de
taºa
bile
ºi î
nloc
uibi
le2 Se
ringi
Rek
ord
ºi L
uer
deta
ºabi
le3 Se
ringã
cu
ambo
u Lu
er-L
ock
(am
bou
cu fi
let)
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM8
9Injecþii
Fig
. 1.2
Ser
ingi
de
unic
ã fo
losi
nþã
4 S
erin
gã c
u am
bou
Luer
-Ste
ck, 5
Ser
ingã
cu
ambo
u Lu
er-L
ock,
6 S
erin
gã d
e in
sulin
ã de
1 m
l / 4
0 U
I, 7 S
erin
gã d
e in
sulin
ã de
1 m
l cu
acin
corp
orat
, 8 S
erin
gã d
e in
sulin
ã de
2 m
l / 8
0 U
I, 9 S
erin
gã p
entru
tube
rcul
inã
de 1
ml (
valo
area
une
i div
iziu
ni d
e 0,
01 m
l), 1
0 S
terif
ix® —
Pur
y—
filtr
u pe
ntru
inje
cþii
ºi a
spira
þie c
u po
rii d
e 0,
5 μm
, 11 S
terif
ix®
— fi
ltru
tubu
lar p
entru
evi
tare
a co
ntam
inãr
ii cu
par
ticul
e la
asp
irare
a di
nfio
lele
de
stic
lã, c
u filt
ru d
e pa
rticu
le d
e 5
μm in
corp
orat
, 12
Ste
rifix
® —
Min
ispi
ke —
ac
de a
spira
þie p
entru
flac
oane
, 13
Ste
rifix
® —
Min
ispi
ke—
ac
de a
spira
þie p
entru
flac
oane
cu
filtru
de
parti
cule
de
5 μm
inco
rpor
at.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM9
10 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
straturile tisulare profunde. Pielea nu este, în ciuda aplicãrii dezinfecþiei,
mereu sterilã. De aceea un fragment de piele perforat care ajunge în straturile
profunde poate ridica riscul unei infecþii. Acele care prezintã la nivelul bizoului
margini neregulate vizibile macroscopic trebuie îndepãrtate din uz. În funcþie
de producãtor existã diferite tipuri de ace cu perforare micã (de exemplu
acul Haindl), care prezintã un bizou special ºi o uºoarã încurbare a vârfului.
Marginea distalã a orificiului bizoului e orientatã “în umbra” vârfului acului,
ºi comparativ cu acele obiºnuite, este boantã, pentru a evita antrenarea în
orificiul bizoului a fragmentelor tisulare. Acest tip de ace este indicat pentru
puncþii articulare, lombare ºi ale membranei cateterelor implantabile.
Fig. 1.3 Bizoul unui ac standard (sus) în comparaþie cu acul Haindl (jos),cu perforare micã
Acele de injecþii sunt în mare majoritate de unicã folosinþã. În afara tipurilor
enumerate în tabelul de mai jos, existã un ºir de tipuri speciale de ace,
pentru extragerea medicamentelor, pentru recoltarea sângelui, pentru puncþii
medulare sau paracentezã.
Tab. 1.1. Lungimea ºi grosimea acelor
Nr. Culoare Utilizare Lungime ∅∅∅∅∅ mm Gauge(G)
1 galben Injecþii IM 35-40 mm 0,90 202 verde Injecþii IV 0,80 21
Recoltarea sângelui
12 negru Injecþii subcutanate 30-32 mm 0,70 2214 lila cu cantitãþi mari 0,60 23
ºi pentru tegumenteîngroºate
16 albastru Injecþii SC cu un 23-25 mm 0,60 2318 portocaliu unghi de injectare
mai mic de 45o 0,45 26
20 verde Injecþii SC, ID 20-22 mm 0,40 27(intradermice)
maro Injectarea insulinei 12-14 mm 0,40-0,45 27sau heparinei (unghi 26de injectare de 90o)
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM10
11Injecþii
1.3 Pregãtirea materialelor
Asistenta medicalã pregãteºte pe o tavã de injecþii materialele necesare ºi
medicamentele respective.
1.3.1 Tavã de injecþii
• Tampoane sterile, care pânã în momentul folosirii trebuie protejate
împotriva contaminãrii. De regulã se folosesc tampoane din fibre celulozice,
care se scot dintr-un suport care trebuie dezinfectat regulat, datoritã
folosirii frecvente.
• Soluþii pentru dezinfecþia pielii.
• Seringi de mãrime corespunzãtoare ºi câte un ac pentru extragerea
medicamentului ºi pentru injectare.
• Pilã pentru fiole
• Soluþia de injectat
• Garou, tampon ºi plasture pentru injecþia IV
• Recipient de deºeuri pentru acele folosite.
1.3.2 Medicamentul
• Divizarea muncii trebuie cât mai mult evitatã; cadrul mediu care pregãteºte
injecþia trebuie sã o ºi administreze (IM ºi SC). Continuitatea activitãþii
limiteazã responsabilitatea, previne apariþia pierderilor de informaþie,
lipsei punerii de acord ºi a deficitului de comunicare.
• Criterii de verificare
- depozitare conformã cerinþelor;
- data expirãrii;
- integritatea fiolei;
- modificarea aspectului medicamentului, de exemplu semne de
cristalizare, precipitare, decolorare, tulburare;
- manevrarea corectã (verificarea: pacientului - medicamentului -
dozei/concentraþiei - modului de administrare - momentului
administrãrii);
• Concordanþã între mãrimea seringii ºi volumul de injectat.
• Contaminarea pielii cu medicamente evitatã permanent. În anumite cazuri
purtarea unor haine de protecþie, de exemplu la pregãtirea citostaticelor.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM11
12 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Dezinfectarea mâinilor: prin fricþionare cu 2-3 ml de soluþie dezinfectantã
(soluþie alcoolicã 70%) ºi uscare în continuare 30 sec. Pentru injecþiile
intraarticulare ºi periarticulare se recomandã dezinfectarea mâinilor dupã
protocolul chirurgical ºi folosirea unor mãnuºi sterile.
• Deschiderea fiolelor de sticlã: prin pilire ºi/sau spargere directã.
Flacoanele: dezinfectarea dopului de cauciuc ºi introducerea unui ac de
decompresie.
• Fixarea acului de extragere pe amboul seringii.
• Extragerea soluþiei de injectat: din motive de igienã se face în principiu
chiar înainte de administrare, maxim cu o orã înainte.
Mai multe medicamente pot fi trase în aceeaºi seringã doar la indicaþia
expresã a medicului.
- fiolele de sticlã
Pentru a preveni contaminarea medicamentului cu particule, de
exemplu cioburi de sticlã, se recomandã folosirea unor filtre de
extragere; se indicã folosirea acestor filtre ºi la injectarea frecventã ºi
de duratã a unui medicament direct în venã sau arterã.
- fiolele cu pulberi liofilizate
Extragerea ºi injectarea în fiolã a soluþiei de solubilizare se fac în condiþii
de asepsie. Solubilizarea pulberii poate fi grãbitã prin rãsturnarea fiolei;
agitarea acesteia se evitã datoritã formãrii spumei. Extragerea
amestecului se face când substanþa este complet dizolvatã ºi soluþia a
devenit clarã.
- flacoanele
Se recomandã introducerea de aer sub presiune în flacon, când se
intenþioneazã extragerea soluþiei, sau folosirea unui filtru egalizator de
presiune, de exemplu Minispike®. Flacoanele se þin vertical, cu dopul
de cauciuc în jos ºi se extrage cantitatea doritã. La o singurã extragere
din flacon se va folosi, dupã caz, un filtru de aspiraþie, dacã pacientului
i se va administra medicamentul IV. La extrageri multiple din flacoane
de mare capacitate, cum ar fi cele de insulinã, se recomandã folosirea
unui Minispike®. (Fig. 1.2: 12, 13).
Acest mijloc de filtrare uºureazã extragerea medicamentului, prin
anularea rezistenþei din flacon ºi garanteazã aspirarea de aer
necontaminat bacterian. Filtrele de 5 μm reþin particule, de exemplu
fragmente de cauciuc din dopul flaconului.
• În continuare se îndepãrteazã acul de extragere ºi se monteazã acul de
injectare corespunzãtor.
• Seringa se menþine în fiolã pânã în momentul injectãrii.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM12
13Injecþii
DE REÞINUT
• La spargerea unei fiole se protejeazã degetele cu un tampon sau
se utilizeazã un aparat special care rupe gâtul fiolei.
• Injecþiile intravenoase, intramusculare ºi subcutanate nu necesitã
dezinfecþia gâtului fiolei la extragerea medicamentului. Aceasta este
însã necesarã din motive de asepsie în cazul injecþiilor intraarticulare.
• Flacoanele, de exemplu cele pentru insulinã, permit extragerea
repetatã a unor doze unice. Dopul de cauciuc al flaconului trebuie
sistematic dezinfectat înainte de extragerea medicamentului, în caz
cã nu se utilizeazã un filtru Minispike® sau altul asemãnãtor.
Pentru extragere nu se folosesc ace cu lumen mare, care produc
perforaþii mari în dopul de cauciuc, prin care pot pãtrunde germeni în
flacon. Flacoanele începute se pãstreazã în frigider, cu marcarea datei
primei folosiri ºi a datei de expirare.
1.4 Avantajele tratamentului injectabil
• Efectul apare rapid, mai ales în cazul injectãrii intravenoase.
• Pot fi administrate medicamente care la administrare oralã sunt inacti
vate în tractul gastrointestinal, cum ar fi substanþele proteice (insulina).
• Menþinerea unei concentraþii terapeutice este mult mai precisã decât în cazul
administrãrii orale, datoritã capacitãþii variabile de resorbþie din tractul
gastrointestinal de la un pacient la altul, dar ºi în cazul aceluiaºi pacient.
• Instalarea efectului terapeutic este în mare mãsurã independentã de
conºtiinciozitatea ºi complianþa pacientului.
• Datoritã unei compoziþii speciale, unele medicamente injectabile pot
elibera substanþele active în decursul mai multor luni. (preparate retard
cum ar fi insulina depot sau anticoncepþionalele injectabile o datã la 3 luni).
• Injecþiile se pot administra independent de starea de conºtienþã ºi
capacitatea de deglutiþie a pacientului.
1.5 Principii de administrare a substanþelor injectabile
Datoritã responsabilitãþii realizãrii, care revine cadrelor medicale, trebuie
luate în considerare urmãtoarele principii:
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM13
14 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Medicul a indicat în scris medicamentul, doza ºi modul de administrare.
• Medicamentul trebuie sã fie steril.
• Folosirea pe cât posibil a fiolelor cu dozã unicã, ce vor fi deschise cu puþin
timp înainte de utilizare. Cantitatea rãmasã în fiolele normale poate fi
folositã doar în situaþii de excepþie (în cazul opiaceelor de exemplu) ºi
doar dupã o pãstrare de scurtã duratã.
• În cazul recipientelor de mare capacitate fãrã conservanþi (de exemplu apã
distilatã, NaCl, etc.) este permis a fi folosite doar limitat (maxim în decursul
unei zile).
• Dacã e necesar uzul mai îndelungat al flacoanelor cu mai multe doze (de
exemplu pentru insulinã), se pãstreazã flaconul început la rece. Soluþia
de insulinã conþine substanþe conservante.
• Calea de administrare este corect aleasã.
• Acul corespunde ca grosime ºi lungime cãii de administrare.
1.6 Informarea ºi pregãtirea pacientului
Informarea ºi pregãtirea corectã a pacientului contribuie la succesul
tratamentului injectabil.
1.6.1 Convorbirea
Este vorba de starea de spirit a pacientului, temerile manifestate de acesta,
cât ºi de atitudinea de aºteptare.
1.6.2 Poziþia
Depinde de tipul injecþiei ºi de capacitatea bolnavului de a se întoarce sau
de a-ºi menþine o poziþie. Locul injectãrii trebuie schimbat regulat în cazul
unui tratament injectabil seriat, cum ar fi cel cu heparinã sau insulinã.
1.6.3 Raderea
În cazul în care injectarea se face în zone ale pielii cu pãr, de exemplu în
cazul arterei sau venei femurale, se recomandã raderea locului de puncþie,
în vederea evitãrii contaminãrii prin antrenarea germenilor.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM14
15Injecþii
1.6.4 Durerea
Se întâlnesc diferite tipuri de durere. Bolnavul o poate resimþi amplificat în
cazul asocierii cu o stare de anxietate. Substanþele uleioase sau agresive (cum
ar fi anumite vaccinuri sau vitamine) ºi cantitãþile mari de substanþe injectate
pot declanºa o indispoziþie localã ce poate dura mai multe zile. Copiilor nu
trebuie sã li se promitã cã injecþia nu va durea, deoarece îºi pierd astfel uºor
încrederea în cadrul medical.
1.7 Principii de administrare a injecþiilor
Cadrele medii ar trebui înainte de efectuarea unei injecþii sã revizuiascã în
memorie principiile de realizare, în vederea prevenirii surselor de periclitare
a administrãrii ºi a unui eventual disconfort.
1.7.1 Medicamentele pãstrate la rece
Medicamentele pãstrate la rece trebuie încãlzite în mânã, pentru a preveni o
eventualã iritaþie localã, la nivelul þesuturilor, datoratã temperaturii scãzute
care poate conduce la tensiune ºi dureri locale.
1.7.2 Locul de injectare
Alegerea locului de injectare cu o poziþionare, direcþie ºi profunzime corectã,
trebuie atent urmãritã, în vederea garantãrii securitãþii pacientului ºi obþinerii
efectului dorit.
1.7.3 Dezinfectarea
Pielea trebuie atent curãþatã cu tampoane sterile îmbibate cu soluþii
dezinfectante la nivelul locului de puncþie, atât în cazul puncþionãrii vaselor
periferice, cât ºi în cazul injecþiilor intramusculare, subcutanate ºi
intradermice. Trebuie sã se þinã seama de timpul necesar acþiunii preparatului.
Soluþiile alcoolice necesitã un timp de instalare a efectului de 30 sec.
Substanþa dezinfectantã trebuie sã se usuce pe piele, pentru evitarea antrenãrii
acesteia în canalul de puncþie, cu producerea unor iritaþii.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM15
16 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
1.7.4 Întinderea sau plierea tegumentelor
În funcþie de tipul de injecþie (ID, SC, IM) pielea trebuie întinsã sau pliatã.
Descrierea amãnunþitã va fi fãcutã la fiecare tip de injecþie în parte.
1.7.5 Injectarea lentã
Cantitãþile mari de injectat se introduc întotdeauna lent. În þesutul muscular
sau dermic se previne apariþia durerilor, iar pentru injectarea intravenoasã a
unor eventuale complicaþii.
1.7.6 Scoaterea acului
Acul se scoate întotdeauna rapid, pe direcþia de introducere, prin prinderea
lui, dar ºi a seringii (Fig. 1.4), pentru a evita detaºarea de pe amboul seringii.
1.7.7 Comprimarea locului de puncþionare
Locul de puncþie trebuie acoperit cu un tampon steril dupã injectare. Prin
uºoarã presiune digitalã se comprimã medicamentul introdus în þesuturi. La
puncþia vaselor (mai ales artere) este necesarã o compresie mai îndelungatã
în vederea evitãrii unei sângerãri ulterioare. Posibilitãþi: plasture sau
pansament compresiv.
Fig. 1.4 La îndepãrtarea acului pe direcþia de introducere,acesta se prinde de ambou.
1.7.8 Evacuarea deºeurilor
• Acele nu se reintroduc în capacul protector! De aici rezultã cele mai multe
leziuni prin înþepare (protecþie contra infecþiei cu virusul hepatitei B ºi
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM16
17Injecþii
HIV). Acele folosite sunt îndepãrtate prin depozitarea într-un recipient gol
(din motive economice ºi ecologice — scãderea producerii deºeurilor)
sau cu ajutorul unor mijloace tehnice sunt fãcute inofensive. Pentru
depozitare intrã în discuþie ºi cutiile dintr-un carton suficient de tare ºi
gros. Nu sunt potrivite recipientele din PVC special procurate în acest scop.
Atât producerea cât ºi îndepãrtarea PVC este nocivã pentru sãnãtate
ºi mediu.
• Aruncarea seringilor de unicã folosinþã ºi trimiterea celor de folosinþã
multiplã la sterilizare, dupã o prealabilã curãþare ºi dezinfectare.
• Dezinfectarea prin ºtergere a tãvii, a recipientelor cu soluþii dezinfectante,
în anumite cazuri a garoului, dezinfectarea mâinilor.
1.7.9 Leziuni prin înþepare cu acul de injecþie
Leziunile produse prin înþepare sau tãiere cu ace folosite, lanþete, bisturie ºi
alte obiecte nocive constituie peste 50% din totalul accidentelor la locul de
muncã la personalul din spitale (Guth 1992).
1.7.9.1 Cauzele accidentelor
Cele mai multe leziuni se produc nemijlocit în timpul manevrãrii reglementare
a instrumentelor înþepãtoare ºi de tãiat. De aceea nu trebuie trecut cu vederea
rolul jucat de distragere, lipsa de timp ºi lipsa de concentrare. Ocazional pot
interveni reacþiile neaºteptate sau neatenþia pacientului (ca de exemplu în
domeniul psihiatric sau pediatric) sau a colegilor. De asemenea, leziunile se
pot produce la încercarea de a îndesa materialele de unicã folosinþã în
recipientele de colectare prea pline.
În ciuda apelurilor insistente, se uitã folosirea capacului protector al acului
sau bisturiului, cu consecinþele respective. Astfel, se simte în multe locuri
lipsa sau insuficienþa unei forme de organizare responsabile de evacuarea
corespunzãtoare a deºeurilor. (Guth 1992).
1.7.9.2 Prevenirea leziunilor prin înþepare
Instrumentele ascuþite folosite se îndepãrteazã prin depozitarea în recipiente
de colectare fãrã PVC, incasabile ºi suficient de rezistente. Recipientele pline
trebuie sã prezinte un sistem sigur de închidere. Nu sunt potrivite recipientele
cu pereþi subþiri, nerezistenþi, permeabili la umezealã ºi care se sparg uºor
(sticlã).
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM17
18 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Pentru îndepãrtarea acelor, lanþetelor ºi bisturielor folosite pot fi utilizate
recipiente goale rezistente, cu închidere bunã. Recipientele de colectare
trebuie umplute doar atât cât sã fie permisã o bunã închidere. Recipientele
goale, care au conþinut lichide, de exemplu soluþii alcoolice de dezinfecþie,
trebuie bine spãlate înainte de folosirea lor ca recipient de colectare. Altfel
se poate forma în recipient un amestec inflamabil, respectiv exploziv.
Seringile folosite cu acul montat nu trebuie sã rãmânã neprotejate în sala de
tratamente, pe noptiere, mese, pervazul ferestrei, marginea chiuvetei, etc.,
constituind un pericol pentru pacienþi, vizitatori, colegi ºi personalul care se
ocupã cu curãþenia. De asemenea aruncarea neprotejatã a seringilor, acelor,
bisturielor, lanþetelor în saci de plastic sau coºuri de hârtie denotã un
comportament iresponsabil ºi indiferent vis-a-vis de personalul care se ocupã
cu evacuarea deºeurilor.
1.7.9.3 Urmãrile posibile ale accidentului
Prin leziunile produse de instrumente contaminate se poate transmite hepatita
cu virus B ºi C. O parte considerabilã a infecþiilor cu virus hepatitic B la
personalul medical, condiþionate profesional, au acest mecanism de
transmitere (Guth 1992). Transmiterea HIV este posibilã, dacã în organism
ajunge suficient material infectat.
1.7.9.4 Vaccinarea
Numãrul cazurilor de infecþie cu virus hepatitic B la personalul medical a
scãzut din 1982, din momentul în care a devenit posibilã imunizarea activã
cu un vaccin produs din serul uman. Din 1986 stã la dispoziþie vaccinul produs
prin inginerie geneticã, pe celulele de drojdie.
1.7.10 Protocolul
• Denumirea medicamentului
• Doza
• Modul de administrare
• Momentul administrãrii
• Eventuale reacþii
• Semnãtura
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM18
19Injecþii
DE REÞINUT
Leziunea prin înþepare din greºealã cu un ac/lanþetã deja folositã, necesitã
urmãtoarele acþiuni:
• exprimarea imediatã a sângelui din leziune, pentru a împiedica
trecerea eventualilor germeni în circulaþie; se poate face eventual
compresia extremitãþii respective la nivel proximal.
• dezinfectarea temeinicã a locului înþepãturii.
• control medical. Incidentul trebuie documentat cu analize de sânge
atât ale cadrului medical cât ºi ale pacientului, în vederea unor eventuale
pretenþii de invaliditate sau pensie ridicate în urma apariþiei unei boli.
1.8 Injecþia intramuscularã
În cadrul tratamentului medicamentos parenteral un rol important revine injecþiei
intramusculare. Instalarea efectului unei substanþe injectate depinde, printre
altele, ºi de farmacodinamica ºi farmacocinetica acesteia. Spre deosebire de
injecþia subcutanatã, absorbþia majoritãþii substanþelor medicamentoase din
muºchi se face de 4-5 ori mai repede. Dacã nu e vorba de preparate retard,
efectul maxim se instaleazã dupã 20-45 min. de la administrare. Se preteazã la
administrare intramuscularã ºi soluþiile care se resorb greu, cum ar fi
medicamentele uleioase, anumite preparate depot (emulsie = ulei solubilizat
în apã; suspensie = particule mici într-un fluid). Cadrele medii medicale executã
prin administrarea unei injecþii intramusculare o activitate de mare
responsabilitate, care poate provoca leziuni grave pacientului în caz de
desfãºurare necorespunzãtoare. Injecþia intramuscularã la nivelul braþului trebuie
evitatã, deoarece existã pericolul producerii de leziuni nervoase având ca urmare
deficitul funcþional al întregului membru. (Hildebrand 1993).
1.8.1 Contraindicaþii
Un ºir important de motive constituie contraindicaþii ale injecþiei
intramusculare. De exemplu:
• ºocul: datoritã centralizãrii volumului circulant.
• suspiciune de infarct miocardic datoritã rezultatelor fals pozitive ale valorilor
enzimelor musculare CPK ºi CK (creatinfosfokinaza ºi creatinkinaza) în
diagnosticul de laborator.
• diatezã hemoragicã ºi riscul formãrii unui hematom în caz de:
- terapie anticoagulantã
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM19
20 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
nervul fesiersuperior
nervul fesierinferior
nervul ischiaticnervul femural
cutanat posterior
- tulburãri de coagulare (de exemplu: hemofilie, cumarinizare, doze mari
de heparinã).
În momentul apariþiei unei inflamaþii, hematom, edem sau infecþie la
locul de injectare, se recomandã schimbarea lui.
1.8.2 Complicaþii
Posibilele complicaþii trebuie avute întotdeauna în vedere înainte de
administrarea injecþiei.
1.8.2.1 Leziuni nervoase
Administrarea injecþiilor intramusculare se face cel mai frecvent în regiunea
fesierã. De aceea, cel mai des, o tehnicã de mãsurare necorespunzãtoare
sau o direcþie de introducere greºitã produc leziuni ale nervului ischiatic,
dar ºi ale nervilor fesieri superior ºi inferior (Fig. 1.5). Injectarea unor
medicamente toxice nervoase în nerv sau în imediata apropiere, precum
ºi presiunea exercitatã de medicamentele depot pe nerv, duc în cel mai
sever caz la un deficit nervos complet ºi ireversibil. Efectele secundare
ale leziunilor nervoase constau mai ales în apariþia unor dureri persistente,
cu caracter de arsurã. Câteodatã pacienþii se plâng în ciuda tehnicii
corecte, de dureri continue sau trecãtoare sau tulburãri de mers. În aceste
cazuri este vorba de o iritare a nervului. Anumite medicamente agresive
pot cauza o astfel de iritare, deoarece în anumite circumstanþe pot difuza
pânã în apropierea nervului.
Fig. 1.5 Nervul ischiatic ºi ramurile sale
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM20
21Injecþii
1.8.2.2 Infecþia
Riscul unei infecþii la locul de injectare cu formarea unui abces existã mai
ales la pacienþii imunodeprimaþi (de ex.: diabet zaharat, tratament citostatic,
tumori caºectizante), când germenii pãtrund în muºchi datoritã unei
dezinfectãri insuficiente a tegumentelor sau prin soluþia injectabilã
contaminatã. În ciuda unei dezinfectãri atente tegumentare, s-a stabilit cã,
în fragmentele de epiderm perforate de acele obiºnuite ºi în abcesele de
seringã existã predominant stafilococi, mai ales Staphylococcus aureus.
Printr-o spãlare ºi dezinfectare atentã nu se distruge complet flora
tegumentarã. Bernau ºi colaboratorii (1985) au constatat cã în ciuda
dezinfectãrii, din zece fragmente de epiderm perforate, de pe ºase din ele
se pot cultiva germeni. La utilizarea acelor obiºnuite nu rareori se întâmplã
ca bizoul sã perforeze un fragment de piele care sã fie introdus la injectare
în canalul de puncþie.
Bizoul acului Haindl, cu perforare micã, are orificiul rotunjit distal. Riscul
antrenãrii þesuturilor este mai mic, deoarece orificiul bizoului se aflã “în
umbra” vârfului acului (vezi Fig. 1.3). Prevenirea perforãrii pielii la folosirea
acelor obiºnuite se poate face prin întinderea foarte bunã a pielii la injectare
în zona respectivã.
1.8.2.3 Necroza asepticã
Rezultã printr-o injectare greºitã în þesutul subcutanat. În special
medicamentele greu resorbabile ºi cele agresive sunt incompatibile cu þesutul
adipos subcutanat, ºi de aceea se încearcã îndepãrtarea lor.
1.8.2.4 Puncþionarea unui vas
Injectarea neintenþionatã intraarterial a unor substanþe cu toxicitate vascularã,
mai ales cristaloizi, conduce la apariþia unor dureri violente, iradiante, cu
caracter de arsurã, urmatã de tumefiere, exantem ºi marmoraþia violacee a
teritoriului implicat. Dupã una-douã sãptãmâni poate apare gangrena.
(sindromul Nicolau = Embolia cutis medicamentosa).
Injectarea din greºealã intravenos poate produce efecte nedorite sistemice
ale medicamentului respectiv. La fiecare injecþie intramuscularã este necesarã
aspiraþia înainte de introducerea substanþei. Substanþele uleioase pot pro-
duce o embolie pulmonarã.
1.8.2.5 Ruperea acului
Aceastã complicaþie poate sã aparã doar la utilizarea unor ace defecte. În
cazul ruperii, restul rãmas în piele trebuie rapid îndepãrtat cu degetele, pentru
a preveni migrarea acestuia în profunzime (gravitaþional).
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM21
22 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
1.8.3 Locul de injectare ºi alegerea acului
Posibilele locuri de introducere sunt:
• în centrul muºchiului fesier (de preferat)
• în muºchiul coapsei
• în muºchiul braþului (rar)
În funcþie de locul ales ºi de constituþia bolnavului, se alege lungimea acului
(Fig. 1.6).
Fig. 1.6 Injecþia intramuscularã
Administrarea greºitã în þesutul adipos se datoreazã frecvent folosirii unui ac
prea scurt. Un studiu aratã cã mai mult de jumãtate din medicamentele
injectate nu ajung în þesutul muscular. Deja la copiii mari trebuie folosite ace
mãrimea nr. 1 (lungime medie 38 mm) sau nr. 2 (lungime medie 38 mm). La
pacienþii cu constituþie normalã sunt necesare la injectarea intraglutealã ace
cu lungimea de circa 50 mm. (Tab. 1.2 ºi 1.3). La pacienþii graºi sunt necesare
ace speciale cu lungimea între 70 ºi 80 mm pentru a avea siguranþa evitãrii
þesutului subcutanat.
EpidermDerm
Hipoderm
Muºchi
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM22
23Injecþii
Tab. 1.2. Grosimea þesuturilor ºi lungimea acului pentru injecþia IM dupã metoda intraglutealã
von Hochstetter (dupã Gabka 1988)
Clasificare Þesut Þesut Lungimea Lungimea
dupã greutate adipos muscular necesarã optimã a acului
Subponderali- bãrbaþi 19,9 mm 30,8 mm 40 mm 48 mm- femei 18,6 mm 30,0 mm 39 mm 47 mm
Greutate idealãpânã la normalã- bãrbaþi 22,3 mm 30,5 mm 43 mm 51 mm- femei 24,3 mm 29,7 mm 45 mm 52 mm
Supraponderalicu 10-20%- bãrbaþi 30,7 mm 34,2 mm 51 mm 61 mm- femei 28,0 mm 30,2 mm 48 mm 60 mm
Tab. 1.3. Lungimea acului recomandabilã pentru injecþia intramuscularã la adulþi ºi copii
Metoda de injecþie intramuscularã Lungimea acului
Injectarea ventroglutealã dupã von Hochstetter- subponderali 35-50 mm- greutate idealã pânã la normalã 45-55 mm- peste 10% supraponderali 60-80 mm
Injectarea intraglutealã dupã Sachtleben- subponderali 35-50 mm- greutate idealã pânã la normalã 45-55 mm- supraponderali cu peste 10% 60-70 mm- copii 30-40 mm
Coapsã 35-40 mm- copii 30 mm
1.8.4 Principii de realizare a injecþiei IM
• Injecþia IM nu poate fi efectuatã la pacientul în ortostatism, deoarece
musculatura regiunii fesiere nu poate fi complet relaxatã. Dacã pacientul
suferã un colaps, acul poate provoca în aceste circumstanþe leziuni grave.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM23
24 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Tegumentele trebuie dezinfectate atent, pentru scãderea riscului de
antrenare a germenilor. Cu un tampon steril se frecþioneazã de mai multe
ori câmpul de injectare, pentru a putea cuprinde pe cât posibil ºi germenii
situaþi în porii cutanaþi. Timpul de acþiune al fiecãrui mijloc dezinfectant
trebuie întotdeauna respectat. El este de 30 secunde în cazul soluþiilor
alcoolice ºi de 15 sec. pentru Neokodan®.
• Pielea trebuie întinsã. Astfel se comprimã þesutul adipos, scade distanþa
pânã la þesutul muscular ºi se reduc dimensiunile fragmentelor cutanate
perforate de ac.
• Dacã acul se înfige prea adânc ºi aproape de os, el trebuie retras în muºchi.
O introducere a medicamentului la acest nivel poate inflama periostul.
• În timpul administrãrii trebuie supravegheat pacientul. Injectarea trebuie
sã decurgã lent, pentru ca medicamentul sã poatã difuza în muºchi, cu
diminuarea durerii resimþite de pacient.
• În cazul unor injecþii seriate, de exemplu analgetice la un bolnav neoplazic,
se schimbã de fiecare datã locul de administrare. Puncþionarea
ºi medicamentele depot produc traumatisme tisulare minimale,
temporare. La cei cu imunodepresie creºte riscul infecþiei.
1.8.5 Metode de injectare în regiunea fesierã
Injecþia intraglutealã constã în introducerea medicamentului în muºchiul fesier
mijlociu, central.
Aceastã regiune are în condiþii anatomice normale dimensiuni suficient de
mari ºi este totodatã sãracã în vase mari ºi nervi. Cantitãþi de peste 1 ml se
introduc de preferinþã intragluteal.
1.8.5.1 Injecþia ventroglutealã
Reperele anatomice ale bazinului permit la adultul cu greutate medie o
stabilire destul de exactã a locului de injectare dupã metoda von Hochstetter
(Fig. 1.7). La copii, pacienþi cu greutate peste medie ºi la cadrele medii cu
degete foarte scurte stabilirea locului de injectare prin aceastã metodã devine
problematicã.
Tehnicã
• Pentru relaxarea musculaturii pacientul trebuie sã se gãseascã în decubit
lateral. Piciorul de deasupra trebuie sã fie puþin îndoit. Aceastã metodã
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM24
25Injecþii
ventroglutealã poate fi realizatã ºi în decubit dorsal cu o tehnicã bine
stãpânitã (Gabka 1988).
• Dreptacii cautã cu mâna stângã creasta iliacã, spina iliacã anterosuperioarã
ºi trohanterul mare. Pentru o mai bunã orientare aceste puncte pot fi
marcate, cu acordul pacientului, mai ales în scop didactic.
• Dacã pacientul stã în decubit lateral stâng, ºi asistenta va sta tot pe partea
stângã. Pulpa arãtãtorului stâng (buricul degetului se aºeazã pe
proeminenþa spinei iliace anterosuperioare (centrul de rotaþie). Degetul
mijlociu se deplaseazã posterior, iar palma uºor anterior, astfel încât sã se
fixeze pe proeminenþa trohanterului mare. În treimea inferioarã a câmpului
delimitat de degetele II ºi III se poate haºura locul de injectare.
Dacã pacientul este în decubit lateral drept, personalul dreptaci cautã
locul de injectare pornind dinspre posterior. Poziþia degetelor este de data
aceasta inversatã. Degetul III se poziþioneazã pe spina iliacã
anterosuperioarã, iar degetul II se deplaseazã posterior.
O deplasare micã a punctului de injectare cu aproximativ 1 cm din cauza
lungimii diferite a degetelor, ca ºi datoritã schimbãrii poziþiei degetelor,
de la decubit lateral stâng la decubit lateral drept, este în general bine
toleratã.
• Introducerea acului se face perpendicular pe axa corpului, în treimea
inferioarã a triunghiului format de degetele II ºi III (Fig. 1.7).
Dacã degetele sunt prea scurte, metoda nu e adecvatã. Dacã locul de
injectare este prea aproape de creasta iliacã, masa muscularã scade. În
acest caz se recomandã metoda crestei. De asemenea sugarii ºi copiii
mici necesitã, datoritã dimensiunilor mici anatomice, o altã tehnicã de
mãsurare pentru stabilirea câmpului de injectare.
1.8.5.2 Metoda crestei
A fost recomandatã de Sachtleben pe la începutul anilor ’80 într-o publicaþie
a sa, pentru sugari ºi copii. Aceastã variantã a injecþiei intragluteale, denumitã
astfel dupã creasta iliacã, se deosebeºte de metoda ventroglutealã în special
prin folosirea unei tehnici diferite de mãsurare. Câmpul de injectare
corespunde locului descris de Hochstetter (Fig. 1.8 ºi 1.9).
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM25
26 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Fig. 1.7 Stabilirea locului de injectare la injecþia ventroglutealã. Pacientul dinimagine se aflã în decubit lateral stâng. De aceastã parte stã persoana dreptace,
care cautã cu mâna stângã locul de injectare.
Fig. 1.8 Stabilirea locului de injectare prin metoda crestei
Câmpul de injectare:Puncþionare sub unghi de 90O
Spina iliacã anterosuperioarã
Creastailiacã
Trohanterul mare
Spina iliacã anterosuperioarã
Creastailiacã
Trohanterul mare
Câmpul de injectare
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM26
27Injecþii
Fig. 1.9 Tehnica de mãsurare la metoda crestei
Tehnica
• Pacientul se aflã în decubit lateral. Capul trebuie sã stea la stânga persoanei
care efectueazã intervenþia.
• Cu mâna stângã se palpeazã marginea osoasã a crestei iliace, cu care se
aºeazã paralel degetul II al mâinii drepte.
• La dreapta degetului II corect poziþionat (caudal) se gãseºte câmpul de
injectare (Tab. 1.4):
- la adult la trei laturi de deget sub creasta iliacã;
- la copilul mic ºi ºcolar la douã laturi de deget;
- la sugar la un lat de deget.
• La introducerea acului direcþia este spre cranial ºi lateral, corespunzãtor
direcþiei ombilicului. Sachtleben nu dã însã limite dorsale ºi ventrale în
delimitarea câmpului de injectare. Pentru orientare foloseºte o linie
Câmpul deinjectare
este delimitatde degetele
IV ºi V
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM27
28 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Trohanterul mare
imaginarã ce uneºte mijlocul crestei iliace cu trohanterul mare.
Introducerea acului se face pe aceastã dreaptã, între linia axilarã medie
ºi linia axilarã posterioarã.
Tab. 1.4 Clasificarea dupã talie a metodei de injectare intraglutealã, dupã Sachtleben
Talie Locul de injectare sub marginea osoasã a crestei iliace
peste 1,5 m la 3 laturi de deget1-1,5 m la 2 laturi de degetsub 1 m la 1 lat de deget
1.8.6 Injecþia la nivelul coapsei
Pentru aceastã metodã câmpul de injectare e localizat în treimea medie a
feþei externe a coapsei, mediolateral. (Fig. 1.10). Limita medialã e datã de o
linie imaginarã ce ar corespunde dungii de la pantaloni, iar cea lateralã de
altã linie imaginarã corespunzãtoare cusãturii laterale a pantalonilor. Pe faþa
internã se gãseºte traiectul vaselor mari: artera ºi vena femuralã, precum ºi
nervul femural (Fig. 1.11). Lateral nervul ischiatic se îndreaptã spre poste-
rior. Masa muscularã existentã, formatã de muºchiul cvadriceps, mai ales de
muºchiul vast lateral, în care se face injectarea, este mai micã decât în
regiunea glutealã. Cantitãþile peste 1 ml ºi substanþele uleioase se vor
administra doar intrafesier, pentru a evita apariþia durerii.
Câmpul de injectare:Puncþionarea se face perpendicular
în direcþia femurului
Rotulã
Fig. 1.10 Locul de injectare la injecþia IM în coapsã
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM28
29Injecþii
1.8.6.1 Tehnica
Introducerea acului se face perpendicular pe suprafaþa tegumentului (Fig.
1.12). Piciorul nu trebuie sã fie în rotaþie externã, deoarece muºchii adductori
cu vasele ºi nervii pe care le conþin ar putea fi lezaþi la injectare. Unghiul de
introducere trebuie sã fie mereu orientat spre femur, pentru a nu periclita
vasele ºi nervii cu traiect posterior sau paralel. Dacã acul nu e înfipt perpen-
dicular existã riscul de a nu nimeri muºchiul, cu introducerea medicamentului
în þesutul adipos.
Prematurii ºi sugarii au în regiunea coapsei o musculaturã mai dezvoltatã decât în
regiunea fesierã ºi de aceea injectarea în coapsã se face de elecþie la acest nivel.
Ligamentul inghinal
Artera femuralã
Vena femuralã
Câmpul deinjectare
Rotula
Fig. 1.11 Locul de injectare ºi traiectul anatomic al vaselor mari
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM29
30 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Diferiþi autori recomandã la injectare ridicarea pielii ºi a þesutului muscular
de pe os. Profunzimea injectãrii însumeazã, în funcþie de masa muscularã,
între 1 ºi 2,5 cm.
DE REÞINUT
• Pentru injecþia IM pacientul nu trebuie sã fie în ortostatism. În decubit
se relaxeazã musculatura mai bine, atât pentru injectarea intrafesierã,
cât ºi în coapsã.
• În funcþie de constituþia pacientului trebuie alese ace de lungime
suficientã. Dacã acul e prea scurt apare riscul introducerii
medicamentului în þesutul adipos. Substanþele uleioase, anumite
antireumatice ºi antibiotice se resorb greu din þesutul adipos datoritã
vascularizaþiei scãzute a acestuia ºi apare astfel pericolul unei
necroze.
• Dacã în timpul administrãrii apar dureri puternice, aceasta trebuie
întreruptã imediat.
• Dacã se aspirã în seringã urme de sânge, acul va fi retras puþin ºi
reintrodus într-o direcþie uºor schimbatã, cu o nouã aspiraþie.
• Dacã se aspirã sânge mult, acul se scoate ºi se pregãteºte medicamentul
din nou.
Fig. 1.12 La injecþia în coapsã introducerea acului e mereu orientatã spre femur
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM30
31Injecþii
• Administrarea IM trebuie sã decurgã lent, deoarece muºchiul necesitã
un anumit timp pentru preluarea medicamentului. Trebuie þinut cont
de aceasta mai ales la cantitãþi peste 2 ml.
• Sângerarea din canalul de puncþie constituie un semn de perforaþie a
unui vas sanguin cu traiect superficial. Pentru a preveni formarea unui
hematom este necesarã compresia localã.
• Modificãrile patologice care apar local dupã administrarea
medicamentului sau în starea generalã a pacientului (imediat dupã
injecþie sau mai târziu) trebuie semnalate imediat medicului.
• În cazul injecþiilor seriate se recomandã schimbarea locului de
administrare la fiecare dozã. Injectarea ºi medicamentele depot
produc întotdeauna o traumã tisularã pasagerã. Aceastã traumã
minorã asociatã cu un hematom format prin perforarea unui vas, pro
duce o scãdere a capacitãþii locale de apãrare. Pericolul unei infecþii
creºte, mai ales prin antrenarea germenilor de cãtre tegumentele
perforate.
• Dacã acul a fost înfipt prea adânc ºi aproape de os, trebuie retras în
muºchi. Eliberarea medicamentului la acest nivel poate produce o
iritaþie periostalã.
• La pacienþii confuzi sau agitaþi este necesarã colaborarea a cel puþin
2 persoane din motive de securitate.
1.9 Injecþia subcutanatã
Injecþia subcutanatã este cel mai frecvent utilizat ca mod de injectare a
medicamentelor la nivelul þesuturilor. Este foarte important în tratamentul cu
insulinã al diabeticilor ºi în tratamentul anticoagulant. Medicamentele depot
sunt introduse sub piele, în þesutul celular subcutanat format din insule de
celule adipoase ºi septuri conjunctive. Straturile pielii de la exterior la interior
sunt: epidermul (cu o grosime între 0,007 ºi 1,3 mm în funcþie de solicitare),
dermul (gros de 1 mm) ºi hipodermul (diferit repartizat în funcþie de regiune).
Pentru efectuarea injecþiei SC conteazã pe lângã grosime ºi elasticitatea pielii.
Burch ºi Sodemann au mãsurat într-un studiu elasticitatea pielii în mm/cm
de piele. (Tab. 1.5).
Pentru resorbþia substanþei administrate conteazã mult fiziologia pielii.
Substanþa introdusã subcutanat formeazã un depozit, din care difuzeazã lent
spre sistemul capilar, în care e resorbit ºi transportat. Viteza de resorbþie este
influenþatã printre altele de presiunea efectivã de filtrare (dependentã de
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM31
32 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
presiunea arterialã, presiunea hidrostaticã interstiþialã, presiunile
coloidosmotice sanguinã ºi interstiþialã) ºi de pinocitozã (formã de transport
a moleculelor mari, de exemplu proteine).
Tab. 1.5
Regiunea mm/cm
Abdomen 2,07Faþa de flexie a antebraþului 0,93Faþa dorsalã a mâinii 1,34Faþa dorsalã a piciorului 0,59
Circulaþia sanguinã la nivelul pielii este influenþatã de proprietãþile
vasoconstrictoare ºi vasodilatatoare ale arteriolelor ºi capilarelor, care rãspund
la influenþele nervoase ºi hormonale (de exemplu: adrenalina ºi renina produc
vasoconstricþie, histamina ºi acetilcolina vasodilataþie). Anumite substanþe
cresc tonusul vascular (efedrina), iar oxigenul produce vasodilataþie.
1.9.1 Complicaþii
O injectare necorespunzãtoare poate cauza durere, inflamaþie, chiar necrozã
cutanatã. De asemenea pot apare reacþii alergice la medicamentul respectiv.
Dupã administrarea heparinei se pot forma hematoame. Acestea apar mai
rar în cazul ridicãrii unui pliu cutanat la injectare. Reacþiile inflamatorii lo-
cale apar din când în când dupã administrarea de insulinã animalã sau la
alte componente ale acestor preparate. Astãzi se folosesc mai frecvent insuline
semisintetice, sau înalt purificate ºi insuline fabricate prin inginerie geneticã,
ce provoacã foarte rar reacþii de incompatibilitate.
Alegerea locului de injectare depinde de structura medicamentului. Pentru
administrarea SC sunt indicate doar substanþele hidrosolubile. Preparatele
uleioase pot provoca necroze datoritã ratei scãzute de resorbþie.
1.9.2 Locurile de injectare
Cele mai importante câmpuri de administrare (Fig. 1.13) SC sunt:
• regiunea periombilicalã
• coapsã: anterior ºi lateral
• braþ: regiunea deltoidã ºi bicipitalã (mediolateral).
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM32
33Injecþii
Fig. 1.13 Locurile de elecþie în administrarea injecþiilor SC
1.9.2.1 Locurile de injectare în cazul tratamentului insulinic
În alegerea zonei adecvate timpul de resorbþie estimat joacã un rol hotãrâtor.
Diabeticii insulinodependenþi necesitã pe lângã o tehnicã absolut corectã de
injectare, ceea ce face necesarã prezenþa cel puþin a unui cadru medical, ºi
un timp de resorbþie relativ constant, fapt important în stabilizarea stãrii
metabolice. O situaþie metabolicã instabilã, ascunde riscul acut al unei hipo/
hiperglicemii, iar pe termen lung al micro/macroangiopatiei.
Studiile au dovedit cã insulina se resoarbe din teritoriul subcutanat abdomi-
nal de 2 ori mai repede decât la nivelul coapsei. La nivelul braþului viteza de
resorbþie este mai micã decât abdominal, dar mai mare decât la coapsã.
Diabetologii au stabilit diferenþe de resorbþie a insulinei din braþ de pânã la
30%. De aceea se poate concluziona cã injectarea SC a insulinei în braþ pare
incertã, datoritã þesutului subcutanat slab dezvoltat ºi resorbþiei oscilante în
timp. La alegerea locului de administrare trebuie sã se þinã cont de momentul
administrãrii, care e bine sã fie acelaºi pentru o anumitã localizare. Exemplu:
ora 7 — în peretele abdominal, ora 18 — în coapsã. Pentru tratamentul pe
termen lung s-au elaborat scheme de tratament extrem de eficace.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM33
34 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Scheme de tratament în administrarea insulinei
Injecþiile frecvente efectuate nesistematic lezeazã pe termen lung þesutul
cutanat. Introducerea constantã într-o anumitã zonã duce prin suprasolicitare
la atrofia þesutului subcutanat, cu apariþia unui tegument indurat, cicatrizat.
Procesele metabolice în zona respectivã se altereazã. De aceea apariþia
acestor inconveniente trebuie prevenitã prin aplicarea unor scheme de
tratament (Fig. 1.14).
Data începerii Data începerii
C D
Data începerii Data începerii A B
Fig. 1.14 Scheme de tratament pentru administrarea SC a insulineiAcest plan de administrare serveºte pentru marcarea locurilor de injectare. Orice câmptrebuie prevãzut cu data de începere. Fiecare “pãtrãþel” folosit va fi marcat cu “X” pe plan.Urmãtoarea injecþie în câmpul respectiv se va deplasa cu 1-3 cm. Se recomandã pentrufiecare dozã sã se schimbe câmpul. De exemplu: dimineaþa mereu în peretele abdominal,iar seara în coapsã. Un câmp se foloseºte pânã la injectarea în toate “pãtrãþelele” sale,dupã care se trece la alt câmp. Acest sistem permite diabeticului sã distribuie uniformadministrarea injecþiilor în zonele tegumentare corespunzãtoare ºi sã evite suprasolicitareaacestora.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM34
35Injecþii
1.9.2.2 Locul de injectare pentru injecþiile cu heparinã
Pentru introducerea SC a anticoagulantelor pare sã nu existe criterii ferme în
alegerea câmpului de injectare. Probabil cã timpul de resorbþie pentru
heparinã nu depinde de locul de administrare. Doar tipul de heparinã
influenþeazã rata de resorbþie. Heparina standard atinge nivelul plasmatic
maxim în 1-2 ore de la administrare, heparinele cu moleculã micã în 2-4 ore.
În cazul unei terapii de duratã, se recomandã regiunea abdominalã, dar ºi
coapsa — anterior ºi lateral, precum ºi alternativ, braþul.
1.9.3 Tehnica
• Injectarea SC se preteazã predominant pentru cantitãþi mici de soluþii
apoase. Din acest motiv ºi datoritã diferitelor puncte dureroase locale
(traiecte nervoase), se folosesc pentru un tegument normal structural,
ace subþiri, nr. 18 sau 20.
1.9.3.1 Unghiul de injectare
Hildebrand (1993) recomandã la folosirea acelor nr. 18 ºi 20 un unghi de
injectare de 90o. El menþioneazã: “Cu cât e mai scurt drumul pe care vârful
acului îl are de parcurs pânã la locul de injectare a medicamentului, cu
atât scade riscul lezãrii de nervi ºi vase sanguine, durerea e mai micã ºi
formarea unui hematom subcutanat mai rarã. De asemenea se mai
recomandã direcþia de injectare “spre inimã”, care nu prezintã
dezavantaje.
Pentru administrarea de insulinã ºi anticoagulante este preferatã
introducerea verticalã a unui ac lung de 12 mm. (Fig. 1.15), care
garanteazã situarea depozitului în þesutul subcutanat slab vascularizat (Fig.
1.16). De asemenea forþa de introducere e minimã, ea crescând în cazul
unui unghi ascuþit; odatã cu creºterea forþei necesare, creºte ºi componenta
dureroasã. Utilizarea tehnicii de injectare perpendicularã cu un ac de 12
mm (diametrul extern de 26-27G) este indicatã ºi din motive de igienã,
deoarece grosimea micã a acului scade riscul antrenãrii germenilor (prin
perforarea tegumentelor). Acele cu lungimea de 23-32 mm pot fi introduse
sub un unghi de 45°.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM35
36 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
EpidermDermHipodermMuºchi
Epiderm
Papile dermice Fir de pãr
Corpusculi tactiliMeissner
Derm
Depozit intradermic
Hipoderm
Depozit subcutanat
Anse capilareGlandã
sebaceeMuºchiul
firului de pãrRãdãcina
firului de pãrArterãVenã
Glandãsudoriparã
CorpusculiVater-Pacini
Fig. 1.15 Injecþia SC
La administrarea insulinei se preferã introducerea perpendicularã a unui ac cu lungimeade 12 mm (diametrul extern de 26-27G). Pentru un ac mai lung, nr. 12-18, se utilizeazã ununghi de injectare de 45o
Fig. 1.16 Prezentarea schematicã a pielii cu depoziteinjectate subcutanat ºi intradermic
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM36
37Injecþii
1.9.3.2 Ridicarea pliului cutanat
Dupã dezinfectarea localã ºi scurgerea timpului necesar acþiunii prepa-
ratului respectiv, se ridicã, înainte de injectare, pielea ºi þesutul subcutanat
de pe þesutul muscular subiacent, pentru a avea garanþia introducerii în
þesutul SC. Cu policele ºi arãtãtorul se prinde þesutul celular subcutanat,
cu apariþia unui spaþiu liber, în care se va introduce medicamentul. Pliul
cutanat format va fi menþinut pe tot timpul injectãrii. Prin aceastã manevrã
se evitã injectarea intramuscularã (important mai ales pentru insulinã),
în special la pacienþii slabi. De asemenea, dacã se renunþa la pliu imediat
dupã înfigerea acului, ºi se aspirã printr-o tehnicã inadecvatã, se pot
produce atât modificarea locului de introducere, cât ºi a poziþiei acului.
Consecinþele sunt frecvent prezente prin leziuni tisulare ºi formarea de
hematoame.
Pentru aspiraþie se recomandã urmãtoarele etape:
• Pliul cutanat sã fie format cu ajutorul policelui ºi respectiv a degetelor IV
ºi V.
• Degetele II ºi III cuprind locul de injectare.
• Dupã înfigerea acului, capul acestuia e fixat cu degetele II ºi III (cu
menþinerea pliului cutanat!)
• Se aspirã cu cealaltã mânã.
La introducerea unor cantitãþi mai mari de 0,5 ml se va menþine acul în þesut
încã aproximativ 5 sec. dupã injectare, pentru a împiedica refluarea unei
cantitãþi injectate în canalul de puncþie. Dupã scoaterea acului ºi eliberarea
în final a pliului cutanat, canalul de puncþie de dimensiuni minime se închide.
1.9.3.3 Problema aspiraþiei
Hipodermul cu septurile conjunctive ºi þesutul adipos de grosime variabilã
este foarte slab vascularizat. Introducerea nedoritã a medicamentului în vasele
subcutanate de dimensiuni mici este puþin probabilã. Aspirarea cu un ac
mãrimea 26-27G se dovedeºte a fi greu de realizat la vâscozitatea normalã a
sângelui ºi des eºueazã. În practicã asta înseamnã cã etapa aspirãrii poate fi
eliminatã, în cazul folosirii unui ac de lungime 26-27G. Pe acest fapt se bazeazã
introducerea din ce în ce mai frecventã în uz a stilourilor de insulinã, al cãror
mecanism nu prevede aspiraþia.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM37
38 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
1.10 Injecþia intradermicã
Se foloseºte pentru vaccinarea BCG la sugari, teste la alergeni, testul la
tuberculinã (testul Tine — injectarea se face prin mai multe ace simultan,
dispuse pe un inel sau metoda clasicã Mendel-Mantoux) (tuberculina =
produºi metabolici ºi extract solubil din bacilul Koch) ºi pentru anestezie
localã, cu formarea unei papule tegumentare în urma injectãrii.
1.10.1 Locul de injectare, seringa, acul
Locurile posibile de injectare corespund celor pentru injecþia SC, pentru testul
la tuberculinã preferându-se faþa de flexie a antebraþului. Datoritã cantitãþii
mici de injectat, se recomandã folosirea seringii de tuberculinã, a cãrei scalã
este împãrþitã în 100 de diviziuni la o capacitate totalã de 1 ml. Se alege acul,
de preferinþã nr. 20.
1.10.2 Tehnica
• Dezinfectare localã
• Se ridicã cu degetele I ºi II o micã porþiune de piele (doar epiderm ºi
derm) de 4-5 mm.
• Acul se introduce plan, pe cât posibil paralel cu pielea, cu bizoul orientat
în sus (Fig. 1.17).
• Deja la introducerea unei cantitãþi de 0,1 ml se vizualizeazã formarea
unei papule albicioase. Dacã nu apare, acul a intrat subcutanat.
• Dupã îndepãrtarea acului, la o injectare corespunzãtoare, se tamponeazã
locul ºi se marcheazã cu un creion colorat.
• Pentru testele la tuberculinã ºi alergeni trebuie avizat pacientul ca pânã
la citirea reacþiei sã protejeze locul respectiv de iritaþii mecanice ºi
fizice.
1.11 Injecþia intravenoasã
Injecþia intravenoasã ºi perfuzia lentã, picãturã cu picãturã au cãpãtat o
importanþã de necontestat în cadrul metodelor de terapie medicamentoasã,
mai ales în cazul în care efectul medicamentului trebuie sã fie rapid sau nu
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM38
39Injecþii
poate fi administrat pe altã cale. Datoritã vitezei mari a fluxului sanguin efectul
injecþiei sau al perfuziei se instaleazã rapid. Din acest motiv ºi datoritã
pericolului unor reacþii secundare importante, efectuarea unei injecþii
intravenoase aparþine domeniului de obligaþii al medicului.
Practica aratã cã ºi cadrele medii pot fi delegate de cãtre medic pentru
efectuarea acestei intervenþii. Aceasta se face cu dovada existenþei pregãtirii
necesare, permisiunea scrisã (chiar dacã legal este controversatã!) ºi cu
indicaþia specialã înscrisã în foaia de medicaþie. Greºelile cu privire la
alegerea medicamentului, dozare ºi forma de prezentare pot avea urmãri
fatale pentru pacient.
1.11.1 Complicaþii
Cadrul mediu medical trebuie sã cunoascã toate complicaþiile prezentate
mai jos.
1.11.1.1 Perforarea venei
Poate apare în cazul unor vene care se palpeazã greu ºi la o tehnicã greºitã
de puncþionare. Urmarea constã în injectarea paravenoasã a substanþei,
formarea unui hematom, lezarea altor vase sau nervi din vecinãtate.
Injecþia paravenoasã
Este cel mai frecvent urmarea unei tehnici greºite de injectare. Manifestãrile
rezultate (dureri, tumefiere, eritem, pânã la necrozã, de exemplu la
citostatice) depind de tipul ºi cantitatea de medicament ajuns paravenos.
Evitarea ei se poate face prin aspirare înainte de injectare.
EpidermDermHipoderm
Muºchi
Fig. 1.17 Injecþia intradermicã
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM39
40 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Leziuni vasculare
Se pot exterioriza local prin apariþia (trombo)flebitei, mai ales la injectarea
repetatã a unor medicamente iritante pentru endoteliul venos, cum ar fi
Valium® (diazepam).
1.11.1.2 Puncþionarea unei artere
În caz extrem poate produce o necrozã totalã a extremitãþii. Cel mai frecvent
se întâmplã la injectarea în vasele de la plico cotului cu localizare medialã.
Pentru administrarea unor medicamente care se preteazã exclusiv la
administrare intravenoasã, se recomandã alegerea venelor antebraþului sau
în caz excepþional a vaselor de la plico cotului localizate lateral. Semnele
tipice ale introducerii intraarteriale se instaleazã în decurs de secunde sau
câteva minute:
- dureri puternice (Hildebrand menþioneazã: “ca ºi cum întreaga mânã ar fi
fost introdusã în apã fierbinte”);
- albirea mâinii;
- degete cianotice.
La cele mai mici simptome se întrerupe injectarea. Mai târziu apare în
teritoriul afectat un edem ºi deficit muscular. Deficitul nervos ºi funcþional
frecvent nu mai poate fi prevenit.
1.11.2. Alegerea locului de injectare ºi a acului
Dacã la recoltarea sângelui din venele de la plica cotului este mai puþin
important, în cazul injecþiei IV se recomandã utilizarea doar a venelor
antebraþului, respectiv a celor laterale de la plica cotului (risc mare de injectare
intraarterialã) (Fig. 1.18).
Locurile de puncþie a venelor superficiale sunt:
• plica cotului (evitarea regiunii mediale)
• antebraþul
• faþa dorsalã a mâinii sau piciorului
• venele capului la sugar.
Alegerea acului se face în funcþie de scopul puncþiei venoase. Dacã se introduc
soluþii hipertone sau medicamente iritante ale peretelui vascular, conteazã
mult diametrul venei alese: cu cât lumenul venei este mai mare în raport cu
diametrul acului, cu atât scade riscul unei iritaþii a intimei.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM40
41Injecþii
1.11.3 Cãutarea unei vene periferice
Cãutarea ºi alegerea venei de puncþionat trebuie sã decurgã în liniºte ºi cu
atenþie. Trebuie sã se þinã cont de libertatea de miºcare a pacientului. La
menþinerea îndelungatã a acului sau dacã venele puncþionate sunt adecvate,
puncþia nu se va face în apropierea unei articulaþii.
1.11.3.1 Inspecþia ºi palparea
Venele trebuie inspectate ºi palpate cu atenþie, stabilindu-se astfel dacã o
venã e adecvatã sau nu puncþiei. Cei ce se pregãtesc în domeniu trebuie sã
stabileascã la ce degete au simþul pipãitului mai dezvoltat, de exemplu prin
Vena cefalicã
Vena medianãa cotului
Arteraradialã
Vena medianãa antebraþului
Vena bazilicã
Artera brahialã
A se evita aceastãregiune!
Artera ulnarã
Venã
Arterã
Fig. 1.18 Regiunea medialã a plicii cotului trebuieevitatã la injecþia IV
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM41
42 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
palparea unor bolduri cu gãmãlia de diferite mãrimi, aºezate sub o faþã de
masã.
1.11.3.2 Aplicarea garoului
Reîntoarcerea venoasã poate fi blocatã la aproximativ 10 cm proximal de
locul de puncþie ales, cu ajutorul unui garou, bandaj compresiv sau chiar a
unei manºete de tensiometru. Fluxul arterial distal trebuie pãstrat, ceea ce
se verificã prin palparea pulsului.
1.11.3.3 Evidenþierea venei
Venele slab vizibile pot fi dilatate prin cãldurã sau alte mãsuri locale, cum ar fi:
• introducerea mâinii/braþului în apã caldã
• comprese calde
• poziþionarea mâinii în jos
• miºcãri repetate de închidere ºi deschidere a pumnului, cu rol de pompã.
1.11.4 Tehnica
• Dezinfectarea locului de puncþionare ºi a zonelor adiacente.
• Introducere: Acul cu orificiul bizoului îndreptat în sus (Hildebrand 1993)
se împinge prin tegumente la 3-8 mm depãrtare de vena aleasã ºi se
introduce cu grijã în vas, cel mai bine prin metoda indirectã (Fig. 1.19).
• Proba de aspiraþie: Este necesarã pentru a verifica poziþia intravenoasã a
acului. La injectarea unor medicamente care nu permit recunoaºterea
sângelui aspirat (de exemplu vitamina B12) sau a cãror injectare paravenoasã
chiar în cantitãþi mici poate avea efecte adverse grave (de exemplu citostatice),
ar trebui efectuate proba de aspiraþie ºi proba de injectare cu ser fiziologic.
• Desfacerea garoului: se face dupã o probã de aspiraþie negativã.
• Injectarea lentã: În principiu, introducerea medicamentului trebuie sã
decurgã lent, dar trebuie þinut cont de datele din prospect.
• Supravegherea: trebuie instituitã atât pentru pacient, cât ºi pentru locul
de injectare, în timpul ºi dupã intervenþie. Pacientul trebuie întrebat de
parestezii; la apariþia senzaþiei de arsurã, greþei, a simptomelor de
incompatibilitate cum ar fi cefaleea, ºocul, administrarea se întrerupe
imediat. Acul se menþine, dacã este posibil, în venã, pentru a înlesni
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM42
43Injecþii
mãsurile terapeutice în situaþii de necesitate, cum ar fi starea de ºoc sau
reacþiile alergice.
• Compresia: Dupã finalizarea injectãrii se pune un tampon pe locul
puncþionat, se îndepãrteazã acul ºi se comprimã zona cu degetul. Dacã
injecþia s-a efectuat la mânã sau braþ, se sfãtuieºte pacientul sã ridice un
timp membrul respectiv deasupra nivelului inimii.
DE REÞINUT
• Injectarea IV a unui medicament, administrarea citostaticelor ºi a
glicozidelor cardiace revine medicului.
• Injectarea la plica cotului, în partea medialã trebuie evitatã pe cât
posibil, pentru a scãdea riscul confuziei cu artera brahialã.
• Injecþia IV decurge în principiu lent. Pentru anumite medicamente
existã limite stricte de timp. Întotdeauna se þine cont de informaþiile
date în prospectul medicamentului.
• Injecþia IV necesitã o supraveghere atentã a pacientului în timpul ºi
dupã administrarea medicamentului. Pacientul este întrebat perma-
nent în legãturã cu starea sa subiectivã.
• Dacã se formeazã o tumefacþie la locul de administrare, dacã apar
dureri ºi senzaþie de arsurã de-a lungul traiectului venos sau tulburãri
de sensibilitate (parestezii) se întrerupe imediat injectarea.
Puncþia venoasã directã
Puncþia venoasã indirectã
Fig. 1.19 Puncþia venoasã directã ºi indirectã
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM43
44 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
1.12 Injecþia intraarterialã
Este exclusiv obligaþia medicului, care o efectueazã mai ales în scop diagnostic:
• evidenþierea radiologicã a vaselor prin introducerea unei substanþe de
contrast;
• constatarea nivelelor presionale în mica circulaþie în afecþiuni cardiace ºi
pulmonare;
• mãsurarea presiunii intravasculare;
• analiza gazelor sanguine.
Indicaþiile terapeutice constau în tulburãri circulatorii arteriale, tumori
maligne în teritoriul periferic, când se realizeazã aportul direct al
medicamentelor la nivelul þesuturilor afectate.
1.12.1 Alegerea locului de injectare ºi a acului
Realizarea injecþiei sau puncþionarea vasului se poate face la nivelul:
• arterei femurale
• arterei radiale
• arterei dorsale a piciorului
• arterei temporale superficiale.
1.12.2 Sarcinile cadrelor medii medicale
1.12.2.1 Depilarea
Dupã caz, locul de puncþie ºi zonele vecine se rad.
1.12.2.2 Poziþionarea pacientului
Dacã pacientul se poate mobiliza, el primeºte indicaþiile necesare. Medicul
trebuie sã aibã acces nelimitat la locul de puncþie. În cazul puncþionãrii arterei
femurale pacientul stã în decubit dorsal; bazinul va fi ridicat prin introducerea
unei perne sub el, cu expunerea plicii inghinale.
1.12.2.3 Dezinfectarea tegumentelor
Soluþiile alcoolice necesitã un timp de acþiune de 30 sec. Pentru alte soluþii
se citesc indicaþiile din prospect.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM44
45Injecþii
1.12.2.4 Asistarea
Cadrul mediu oferã medicului seringa plinã, în care nu trebuie sã existe bule
de aer.
1.12.2.5 Compresia
Dupã ce medicul a scos acul, la terminarea sau întreruperea injecþiei, asistenta
medicalã comprimã locul de puncþie cu o forþã suficientã, cu degetele II ºi III, cel
puþin 3 minute. Dupã aceea se aplicã un plasture. Se va aplica o presiune cel
puþin 20 minute cu ajutorul unui sãculeþ cu nisip sau al unui bandaj compresiv.
DE REÞINUT
• Compresia greºitã, de exemplu distal de locul puncþionat, unde se aflã
doar orificiul cutanat, poate conduce la apariþia unui hematom progresiv.
• Dupã o puncþie arterialã trebuie comprimate cu o presiune adecvatã
ºi arterele cu traiect profund.
01. cap 1.p65 6/5/2009, 1:28 PM45
46 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
2Perfuzii
Tipuri de soluþii perfuzabile ------------------------------------------------------------ 47
Administrarea unei perfuzii ------------------------------------------------------------- 50
Pregãtirea ºi realizarea perfuziei ----------------------------------------------------- 57
Perfuzii cu duratã variabilã ------------------------------------------------------------- 65
Stabilirea numãrului de picãturi ºi a duratei perfuziei ---------------------- 72
Evitarea surselor de contaminare ---------------------------------------------------- 74
Perfuzia intraarterialã --------------------------------------------------------------------- 74
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM46
47Perfuzii
Echilibrul homeostatic depinde în mod direct de integritatea funcþionalã a
mecanismelor de reglare a metabolismelor hidroelectrolitic ºi acidobazic,
precum ºi de starea rezervelor energetice ºi proteice ale organismului.
Tulburãrile acestor mecanisme de reglare perturbã funcþionalitatea unitarã
a organismului. Aceste perturbãri se manifestã sub forma bolilor, care necesitã
de multe ori intervenþia complementarã a medicului ºi a asistentei medicale,
de exemplu în administrarea unei perfuzii, în vederea restabilirii în mãsura
posibilitãþilor a echilibrului iniþial al organismului.
Ca ºi în cazul injecþiilor intravenoase, administrarea unei perfuzii aparþine în
primul rând obligaþiilor profesionale ale medicului. Schimbarea flaconului cu
soluþia de perfuzat la un sistem de perfuzie deja montat poate fi efectuatã de
un cadru mediu medical cu o pregãtire de 3 ani, dupã o prealabilã consultare
cu medicul. Cadrul mediu va injecta medicamente în recipientul de perfuzie
doar la prescrierea acestora în scris de cãtre medic. Denumirea ºi cantitatea
medicamentelor adãugate trebuie menþionate pe flaconul de perfuzie.
Injecþiile în tuburile sistemului de perfuzie (printr-un dop special) cu intrare
direct în vasul sanguin, sunt considerate drept injecþii intravenoase.
Transportul soluþiilor perfuzabile, fabricate steril ºi fãrã pirogeni, presupune
ajungerea lor spre folosinþã în aceeaºi stare.
2.1 Tipuri de soluþii perfuzabile
Soluþiile perfuzabile se clasificã în soluþii de bazã, corectoare ºi pentru
alimentare parenteralã.
2.1.1 Soluþii de bazã
Servesc ca mijloc de transport pentru lichide, ca soluþii complementare
soluþiilor corectoare, ca suport fluid pentru medicamentele adãugate ºi ca
mijloc de menþinere permeabilã a unei linii venoase.
• soluþie glucozatã 5%, fãrã electroliþi
• soluþii perfuzabile glucozate cu electroliþi
• soluþii izotone de electroliþi (conþin ionii din plasmã în concentraþii
fiziologice).
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM47
48 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
2.1.2 Soluþii corectoare
Cu ajutorul acestor soluþii se poate corecta o perturbare metabolicã (alcalozã,
acidozã), se poate completa un deficit electrolitic ºi regla o insuficienþã
funcþionalã a capacitãþii de reglare a nivelului lichidian (de exemplu existenþa
edemelor). Existã spre întrebuinþare:
• soluþii de electroliþi: pentru suplinirea unui deficit hidroelectrolitic; în funcþie
de tipul deficitului, sunt la dispoziþie diferite soluþii speciale.
• soluþii tampon: bicarbonat de sodiu în diferite concentraþii (1,4%, 4%, 8,4%
pentru acidoza metabolicã).
• concentrate de electroliþi: de sodiu, potasiu, clor, calciu ºi potasiu —
magneziu, care, în principiu, necesitã un suport fluid pentru administrare,
introducerea directã putând produce reacþii cu risc vital. (flutter ventricu-
lar de exemplu, la administrarea de potasiu).
• diuretice osmotice: sorbitol 40%, manitol 10% ºi 20%, glicerinã 10%;
diureticele osmotice care existã la dispoziþie, au ca indicaþii specifice:
tulburãri de diurezã, reducerea edemelor, forþarea diurezei în intoxicaþii.
2.1.3 Soluþii pentru alimentaþie parenteralã
• Carbohidraþi: glucozã, glucozã-xilitol, xilitol existã ca soluþii perfuzabile în
diverse concentraþii. Fructoza ºi polialcoolii (sorbitol, xilitol) pot fi
metabolizaþi independent de insulinã. Glucidele sunt furnizoare de energie
pentru toate metabolismele. Administrarea pe termen lung a fructozei ºi
sorbitolului este limitatã.
• Aminoacizi: sunt indispensabili sintezei proteice. Deoarece organismul nu-
ºi poate sintetiza cei opt aminoacizi esenþiali, aceºtia trebuie sã fie prezenþi
în soluþiile perfuzabile de aminoacizi (unele preparate de acest tip conþin
suplimentar din fabricaþie glucozã ºi/sau electroliþi). În principiu, aceste
soluþii nu se folosesc ca soluþii suport pentru substanþe medicamentoase.
Aminoacizi ca triptofanul ºi metionina au o mare capacitate de
interacþiune. Aminoacizii reacþioneazã cu glucide reducãtoare (de
exemplu glucozã) cu formarea produºilor Maillard de culoare
galbenã pânã la galben-maroniu, la temperatura camerei ºi sub influenþa
luminii, dar mai ales la creºterea temperaturii. Astfel scade valoarea
biologicã a acestor amestecuri de aminoacizi prin consumul de lizinã.
Reacþia Maillard constã în degradarea oxidativã a aminoacizilor ºi
distrugerea vitaminelor. Apariþia produºilor de reacþie poate avea efecte
49Perfuzii
toxice în organism, cum ar fi: reacþii alergice, leziuni renale ºi hepatice;
este luatã în discuþie chiar o posibilã capacitate de carcinogenezã.
Cei opt aminoacizi esenþiali:
• izoleucinã
• leucinã
• lizinã
• metioninã
• fenilalaninã
• treoninã
• triptofan
• valinã
Cadrul mediu medical trebuie sã urmãreascã respectarea timpului de
administrare prescris de medic. La o introducere mai rapidã existã posibilitatea
pierderii unei pãrþi din aminoacizii administraþi, prin eliminare renalã.
DE REÞINUT
Soluþiile de aminoacizi ºi glucide reducãtoare trebuie protejate în timpul
depozitãrii ºi administrãrii de temperaturi ridicate ºi de influenþa luminii.
În lipsa acestei protecþii existã riscul ca amestecul de aminoacizi sã-ºi
piardã din valoarea biologicã, iar produºii de reacþie sã cauzeze eventuale
efecte toxice.
• Lipide: emulsiile lipidice au în compoziþie în principiu diferite fracþiuni
din uleiul de soia (trigliceride), emulsionate cu lecitinã ºi cu adãugare
suplimentarã de glicerinã (glicerol), care asigurã izotonia soluþiei.
Administrarea simultanã în perfuzie cu alte soluþii perfuzabile ºi concentrate
de electroliþi este total contraindicatã. În principiu substanþele
medicamentoase nu se amestecã ºi nu se injecteazã în perfuzia cu soluþii
lipidice, cu excepþia celor cunoscute (a se citi în prospect). Emulsia poate
fi alteratã la amestecare, cu pãtrunderea în circulaþie a bulelor de lipide
formate ºi producerea de embolii. Soluþiile lipidice se perfuzeazã lent,
pentru siguranþã mai bine cu o pompã de perfuzie. La apariþia unor reacþii
adverse cum ar fi: valuri de cãldurã, neliniºte, senzaþie de frig, eritem
facial, greaþã, vomã, cefalee, dureri la nivelul gâtului, spatelui, pieptului,
se anunþã de urgenþã medicul.
Pe lângã cele 3 tipuri de soluþii perfuzabile prezentate, este necesarã în diferite
situaþii o gamã largã de fluide perfuzabile sau transfuzabile.
50 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
2.2 Administrarea unei perfuzii
Administrarea unei perfuzii presupune tot ce este legat de pregãtirea,
observarea ºi îngrijirea pacientului. Cadrele medii medicale necesitã cunoºtinþe
exacte în legãturã cu aparatele de perfuzie ºi accesoriile acestora. (Fig. 2.1).
Recipient de perfuzie (vezi 2.2.1)
- flacon de sticlã
- recipient de plastic
Administrarea perfuziei
Sistemul de Accesorii necesare perfuzieiace ºi catetere (vezi 2.2.2)
(vezi 2.2.3) - aparatul de perfuzie
- sistemul de reglare a dozelor
- piesa intermediarã
- robinete multifazice
- posibilitãþi de injectare
suplimentarã
Fig. 2.1 Rezumat
2.2.1 Recipientul de perfuzie
2.2.1.1 Recipiente din sticlã
Recipientele de perfuzie sunt din sticlã ºi din plastic. Flaconul de sticlã este
transparent, etanº, rezistent la temperaturã ºi agenþi corozivi, potrivit pentru
orice tip de soluþie perfuzabilã ºi în mare mãsurã inert chimic, ceea ce
înseamnã cã reacþioneazã rar chimic cu conþinutul. Flacoanele de sticlã oferã
o bunã protecþie împotriva contaminãrii microbiene ºi sunt reciclabile.
Tendinþa actualã este ca producãtorii sã ofere recipiente de perfuzie de
folosinþã multiplã, împreunã cu cutiile de depozitare corespunzãtoare.
Flacoanele de sticlã sunt adecvate pentru perfuzia cu presiune pozitivã,
presiune care se creeazã în interiorul sistemului de perfuzie cu ajutorul acului
de perfuzie sub presiune, compresorului de aer ºi a unei piese intermediare
în Y. Flacoanele de sticlã au greutate mare, iar la folosire trebuie aplicat un
sistem de decompresie.
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM50
51Perfuzii
2.2.1.2 Recipiente din material plastic
Existã sub forma flacoanelor de plastic (majoritatea din polietilenã, unele
din polipropilen) ºi pungi de plastic (din PVC flexibil). Flacoanele din
polietilenã sunt destul de rezistente mecanic, relativ inerte chimic faþã de
conþinut ºi au o greutate mai micã decât cele din sticlã. Dezavantajele sunt
transparenþa ºi elasticitatea micã, posibilitãþi limitate de depozitare ºi
necesitatea unui sistem de decompresie. Arderea (ca ºi depozitarea)
flacoanelor goale necesitã în cele mai multe cazuri consum de materii prime
ºi energie. Pe viitor ar trebui cel puþin ca producãtorul sã preia aceste
recipiente în vederea reciclãrii, dacã nu chiar înlocuirea flacoanelor de
polietilenã ºi polipropilen cu recipiente de multiplã folosinþã.
Pungile de plastic sunt din PVC flexibil. De regulã sunt transparente, uºoare,
rezistente mecanic, flexibile ºi nu necesitã sistem de decompresie. Sunt uºor
de depozitat, puþin permeabile la vapori de apã ºi necesitã un ambalaj
impermeabil la gaz/etanº. Problema constã în faptul cã substanþele utilizate
pentru prelucrarea PVC în vederea flexibilizãrii pot trece în soluþia perfuzabilã.
ªi îndepãrtarea lor prin ardere sau depozitare ridicã riscuri considerabile pentru
sãnãtate. Pungile de plastic sunt adecvate perfuziei cu presiune pozitivã.
Presiunea se produce în afara sistemului de perfuzie, cu ajutorul unei manºete
speciale de presiune sau chiar cu manºeta unui tensiometru.
2.2.2 Accesoriile necesare perfuziei
Componentele principale sunt: sistemul de perfuzie, sistemul de reglare a
dozelor, piese intermediare cu mai multe cãi, robinete multifazice ºi sisteme
de injectare suplimentarã.
2.2.2.1 Sistemul de perfuzie
Se utilizeazã pentru:
• perfuzii simple (sub gravitaþie)
• perfuzii cu presiune pozitivã
• perfuzii mixte
Perfuzoarele cu presiune pozitivã realizeazã la nivelul pompei o presiune de
maxim 4,5 bar.
Din motive toxicologice, ecologice ºi tehnologice se preferã sistemele de
perfuzie fãrã PVC. Ele pot fi fabricate de exemplu din poliuretan (PU) sau
etilenacetat de vinil (EVA). La arderea EVA nu se elibereazã dioxine, acid
clorhidric ºi metale grele ca la arderea PVC, ci doar dioxid de carbon ºi
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM51
52 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
vapori de apã. Un sistem de perfuzie standard prezintã un microfiltru pentru
fluide incorporat în camera de picãturi, care poate reþine particule din soluþia
perfuzabilã cu diametrul de 15 μm. (dupã norma industrialã germanã —
DIN 58362/1). Contaminarea cu particule a soluþiei perfuzabile se poate face în
principal la introducerea medicamentelor (de la spargerea fiolei sau perforarea
dopului recipientului) ºi la manipularea dopurilor de cauciuc în timpul montãrii
sistemului de perfuzie. În ceea ce priveºte particulele introduse, poate fi vorba
de: particule de cauciuc, componente de plastic (perforarea la injectarea
suplimentarã), sticlã, sãruri, fibre celulozice ºi alte particule de consistenþã
asemãnãtoare. În funcþie de mãrime, numãr, material, aceste particule
determinã, odatã ajunse în circulaþie, microembolii la nivelul circulaþiei
terminale, leziuni vasculare ºi reacþii de corp strãin.
Filtrele cu diametrul porilor de 5 μm (5/1000 mm; comparativ, diametrul
capilar are 1/10 000 mm) selecteazã aproximativ 90% din particulele
contaminante ºi totodatã nu produc probleme tehnice considerabile de
utilizare. Dacã unui pacient i se administreazã de mai multe ori pe zi
medicamente injectate în tuburile sistemului de perfuzie, se recomandã
folosirea unui filtru pentru injecþii, în vederea evitãrii contaminãrii microbiene.
O altã posibilitate de filtrare a particulelor ºi bacteriilor constã în montarea
unui filtru terminal, la alegere, care se conecteazã între sistemul de perfuzie
ºi ac, respectiv cateter.
La folosirea microfiltrelor ºi respectiv a filtrelor antibacteriene cu un
diametru al porilor de 0,2 μm apar frecvent probleme tehnice în utilizare.
Viteza fluxului lichidian este scãzutã, iar injectarea suplimentarã ºi
mãsurarea presiunii venoase centrale sunt posibile numai în anumite
condiþii. Coloizii, lipidele ºi anumite medicamente nu trec de acest tip de
filtru, fiind adesea reþinute.
Riscul contaminãrii soluþiilor perfuzabile cu particule sau bacterii nu trebuie
subapreciat. Acest risc justificã introducerea unor sisteme de filtrare la pacienþii
cu perfuzii masive (cu injectarea suplimentarã ºi amestecuri de soluþii) ºi la
risc de tromboflebitã.
2.2.2.2 Sisteme de reglare a dozelor (clemã-ºurub, perfuzoare automate)
Viteza de perfuzare poate fi reglatã pasiv (prin gravitaþie) ºi activ (printr-un
sistem de pompã). Reglarea pasivã este indicatã de exemplu la administrarea
soluþiilor de electroliþi fãrã componente suplimentare ºi a carbohidraþilor în
concentraþii scãzute. Verificãrile au stabilit (Schmoll 1992) cã un sistem simplu
de reglare tip clemã-ºurub duce la devieri de la rata prestabilitã de perfuzie
cu pânã la ±50%. Aceastã deviere poate oscila în funcþie de tipul de clemã-
ºurub folosit. Sistemele de dozare independente de sistemul de tuburi, cu o
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM52
53Perfuzii
precizie de reglare incertã, realizeazã o exactitate nu mai mare de ±20%,
care se referã exclusiv la numãrul de picãturi. Schmoll prezintã ºi erorile în
ml/orã produse de aceste sisteme de dozare, valabile pentru anumite tipuri
de lichide de perfuzie ºi pentru o presiune hidrostaticã de perfuzie creatã de
o anumitã înãlþime.
Reglarea activã se aplicã la perfuzii cu asocieri de medicamente cu potenþã
ridicatã, la administrarea unor soluþii concentrate ºi la alimentaþia parenteralã
(Tab. 2.1 ºi Tab. 2.2).
Tab. 2.1 Exemplu de medicamente/soluþii perfuzabile, care necesitã pentru administrare o
pompã de perfuzie (dupã Ahnefeld 1991)
• adrenalinã • concentrate de electroliþi • nitroprusiat de sodiu
• dobutaminã • vitamine hidro ºi • suxametoniu clorurã
• dopaminã liposolubile • antiaritmice
• hidrocortizon • noradrenalinã • concentrate pentru corectarea
• lidocainã • fenitoinã echilibrului acidobazic
• antihipertensive • stimulante ale
peristalticii intestinale
Tab. 2.2 Exemple de medicamente care necesitã frecvent sau exclusiv administrare continuã
intravenoasã cu ajutorul unui perfuzor (dupã Ahnefeld 1991)
• insulinã rapidã • furosemid • tiopental sodic
• heparinã • nifedipin • nitroglicerinã
Perfuzia sub gravitaþie este tehnica de perfuzare cel mai des folositã. Precizia
dozãrii este în general dependentã de modificãrile rezistenþei vasculare, de
modificarea diferenþei de nivel dintre limita superioarã a lichidului în recipi-
ent ºi pacient ºi de schimbãrile la nivelul secþiunii transversale a sistemului
de perfuzie (variabilã datoritã sistemului de reglare a debitului). Printre factorii
ce pot influenþa debitul perfuziei sunt:
• presiunea de transport: nu este constantã, datoritã modificãrii presiunii în
recipientul de perfuzie;
• viteza de formare a picãturilor: este dependentã de tehnica ºi capacitatea
de funcþionare a sistemului de perfuzie folosit;
• rezistenþa în sistem: poate fi produsã în sistemul de tuburi, piesa
intermediarã, filtru, sau în canalul trocarului filtru (îndoituri, fixare prea
fermã, sedimentarea fluidelor pe pereþii sistemului);
• proprietãþile fizice ale soluþiilor: greutate molecularã, conþinutul în apã,
sânge;
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM53
54 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• decompresia recipientului de perfuzie: perturbarea, de exemplu contactul
filtrului bacterian sau de aer cu soluþia perfuzabilã, erori de fabricaþie, etc.;
• mãrimea ºi permeabilitatea lumenului: acul sau cateterul sunt prea
mici sau prea mari pentru lichidul de perfuzat sau formarea unor
depozite;
• poziþia vârfului acului: de exemplu în peretele venos;
• modificãri ale peretelui venos: flebite, tromboflebite.
Clema-ºurub
Fluxul perfuziei este dependent de diferenþa de presiune hidrostaticã datã
de diferenþa de nivel dintre recipientul de perfuzie ºi pacient. Cu cât
aceastã diferenþã este mai mare, cu atât viteza de curgere a perfuziei
este mai mare. Reglarea acestei viteze se face în practicã cu ajutorul
unei cleme-ºurub, prin intermediul cãreia se comprimã din exterior
lumenul tubului de perfuzie, ceea ce duce la scãderea vitezei fluxului
lichidului de perfuzie.
Perfuzoarele/aparate de perfuzie
În cadrul tehnicilor de perfuzie se remarcã urmãtoarele aparate de perfuzie,
cu proprietãþi specifice (Tab. 2.3):
• pompa de perfuzie: are un sistem propriu de propulsie ºi transport. Acest
aparat poate fi programat sã regleze perfuzarea dupã volum sau
dupã numãr de picãturi. Din motive de securitate a pacientului, trebuie
folositã doar cu truse de perfuzie cu presiune pozitivã.
• pompa de perfuzie-injecþie: elibereazã una sau mai multe seringi simultan cu
ajutorul unui propulsor linear cu piston, de mare precizie; este adecvatã
administrãrii unor doze exacte de medicamente cu un debit între 1-100 ml/orã.
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM54
55Perfuzii
Tab. 2.3 Prezentarea comparativã a sistemelor de reglare a dozelor
Sistemul de reglare Precizia (%) Presiunea Sensibilitatea
a dozelor transport la perturbãri
Pompã de perfuziecu reglarea picãturilor ±10% + nesensibil
Pompã de perfuzie cu ±5% + medieperistalticã de volum
Pompã cu piston ±2% + medie
Pompã de injecþie ±2% - medie
Sistem de reglare ±10% + înaltãelectronicã
Perfuzie sub gravitaþie ±50% + fãrãfãrã reglare
Presiunea Formare Trusa de
creatã bolus perfuzie
mare +++ standard
medie + specialã
medie + specialã
medie + standard
fãrã 0 standard
fãrã 0 standard
2.2.2.3 Piese intermediare multifazice
Înainte de toate, trebuie accentuat cã folosirea oricãrui mijloc suplimentar
(piese intermediare cu mai multe cãi, robinete multifazice, facilitãþi de
injectare suplimentarã) în cadrul perfuziei pe cateter venos trebuie limitatã
la maxim, în afara situaþiilor de necesitate absolutã, datoritã riscurilor mari
de contaminare microbianã.
Dacã pacientul necesitã perfuzii simultane, se recomandã montarea unor
piese intermediare cu filet, cu numãr variabil de cãi:
• piese intermediare cu 2 racorduri.
• piese intermediare cu 4 racorduri.
• piese intermediare cu 4 racorduri ºi dop pentru injectare suplimentarã.
56 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
2.2.2.4 Robinete multifazice
Robinetul trifazic oferã posibilitatea racordãrii simultane a 2 perfuzii la aceeaºi
linie venoasã. Prin aºa-numita reþea de robinete (3 pânã la 5 robinete simple
înºirate unul dupã altul) se creeazã multiple posibilitãþi de orientare a fluxului.
Robinetul trifazic oferã posibilitatea blocãrii refluãrii soluþiei perfuzate sau a
sângelui, de exemplu la schimbarea trusei de perfuzie. Robinetul trifazic se
poate roti cu 360°, iar cel bifazic cu 180°.
2.2.2.5 Posibilitãþi de injectare suplimentare
• Piesã intermediarã de injectare.
• Dop pentru injectare suplimentarã.
• Ventil de injectare incorporat.
La administrarea unor injecþii suplimentare de acelaºi tip sau diferite de mai
multe ori pe zi, se recomandã protejarea pacientului prin montarea unor
filtre pentru bacterii ºi particule.
2.2.3 Tipuri de ace ºi catetere
Durata menþinerii pe venã, tipul ºi cantitatea de lichide perfuzate (vâscozitate,
compatibilitatea faþã de venã) constituie criterii clare în alegerea acestor siste-
me. În cazul unui tratament perfuzabil de lungã duratã se recomandã montarea
unui cateter venos într-o venã mare centralã sau perifericã.
Modalitãþi de introducere a cateterului:
• prin puncþia percutanã.
• prin denudarea unei vene periferice — venae sectio; se va realiza
când nu e posibilã abordarea percutanã a unei vene periferice sau centrale;
• prin implantare subcutanã a unui cateter venos special, de
exemplu în cazul unui tratament citostatic de lungã duratã. Implantarea
unui astfel de cateter, de exemplu cateter cu membranã, permite în multe
cazuri un tratament ambulator. Complianþa bolnavului creºte în comparaþie cu
cateterizarea percutanã prin ridicarea calitãþii vieþii (de exemplu dispar
impedimentele legate de realizarea igienei corporale). Este important la
puncþionarea cateterului implantabil folosirea unui ac cu un orificiu de
perforare mic. La puncþionarea tegumentelor se va perfora o membranã
de silicon. Spre deosebire de tegumentele care se refac rapid, membrana
de silicon poate suporta numai un numãr limitat de lezionãri. La
puncþionarea cu un ac obiºnuit existã riscul perforãrii, cu fiecare puncþie,
a unei mici suprafeþe din membranã, ceea ce poate creºte frecvenþa
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM56
57Perfuzii
complicaþiilor. De aceea se vor folosi ace speciale, cu orificiul de perforare
mic, cum ar fi canula Haindl.
2.3 Pregãtirea ºi realizarea perfuziei
Pregãtirea ºi realizarea unui tratament perfuzabil ºi îngrijirea profesionalã
corespunzãtoare a pacientului necesitã o bunã pregãtire în domeniu, o
observaþie exactã ºi o bunã capacitate de evaluare. De acestea depind
hotãrâtor securitatea ºi bunãstarea pacientului.
2.3.1 Pregãtirea perfuziei
Pentru pregãtirea unei perfuzii sunt necesare anumite materiale ºi soluþiile
perfuzabile corespunzãtoare. Dacã se amestecã sau injecteazã în soluþia de
perfuzie alte substanþe sau dacã se monteazã mai multe perfuzii în paralel,
trebuie luate în considerare eventualele modificãri ale proprietãþilor
substanþelor perfuzate, pericolul contaminãrii cu particule sau microbiene ºi
al deconectãrii unei pãrþi a sistemului.
Trebuie supravegheatã eventuala apariþie a unei complicaþii paravenoase.
Medicamentele periculoase sunt: barbituricele, citostaticele (metotrexat,
doxorubicinã), soluþiile hiperosmolare, concentratele de electroliþi,
catecolaminele ºi unele substanþe de contrast. Injectarea perivenoasã prin
alunecarea acului din venã sau perforarea acesteia poate fi evitatã prin
alegerea corectã a locului de puncþionare ºi/sau prin fixarea în anumite cazuri
a extremitãþii respective. De asemenea este eficientã montarea unui sistem
de perfuzie sensibil la perturbãri.
2.3.1.1 Materialul
• soluþia perfuzabilã ºi eventualele medicamente suplimentare.
• trusa de perfuzie.
• stativul de perfuzie: un stativ mobil trebuie sã aibã cel puþin 5 picioare de
sprijin pentru a asigura stabilitatea. Pentru suspendarea flaconului se vor
folosi doar dispozitive din metal sau material plastic fãrã PVC.
• garou.
• soluþii dezinfectante pentru tegumente.
• eventual o seringã cu ser fiziologic.
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM57
58 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• set de catetere venoase sau branule. Anumite catetere intravenoase sunt
prevãzute cu sisteme moderne de securitate în vederea profilaxiei
primare a plãgilor sau infecþiilor prin înþepare. Existã sisteme de protejare
printr-un tub protector a mandrenului, dupã scoaterea acestuia din cateter.
Astfel acele contaminate sunt izolate ºi pot fi îndepãrtate fãrã riscuri.
• tampoane, comprese.
• plasturi, pansamente adezive, de tip folie sau plasã.
• câmp steril.
• perne pentru poziþionare, eventual atele pentru o poziþie confortabilã a
braþului.
2.3.1.2 Soluþiile perfuzabile
Soluþiile parenterale sunt produse astfel încât sã corespundã cerinþelor
terapeutice. Modificarea sau completarea lor necorespunzãtoare poate
conduce la modificãri importante ale compoziþiei. Orice amestec medica-
mentos ulterior, cum ar fi perfuziile mixte obiºnuite, poate genera un nou
medicament. Ca urmare efectul clinic ºi farmacologic în cazul lipsei informaþiilor
despre compatibilitatea componentelor amestecului, poate fi imprevizibil ºi
periculos pentru pacient în anumite condiþii.
Definirea noþiunilor
Pentru evitarea neclaritãþilor ºi neînþelegerilor cu privire la perfuzii, vor fi detaliate
noþiunile importante cu care asistenta se întâlneºte în practicã, dar ºi în teorie.
• Perfuzia mixtã/Injecþia mixtã: Perfuzia mixtã este o perfuzie modificatã, în
care au fost amestecate sau injectate una sau mai multe substanþe active.
Injecþia mixtã conþine în seringã mai multe soluþii de injectat amestecate.
• Soluþii mixte: Sunt pregãtite din diferite soluþii perfuzabile (nu sunt
completate din fabricaþie).
• Amestecarea/injectarea suplimentarã: Amestecarea constã în introducerea
unor medicamente în recipientul de perfuzie. Timpul de contact este mare,
iar concentraþia medicamentului relativ scãzutã. Injectarea suplimentarã
se realizeazã în sistemul de perfuzie (robinet trifazic, ventil de injectare).
Timpul de contact este scurt, iar concentraþia medicamentului la locul
injectãrii destul de mare.
• Incompatibilitatea: majoritatea substanþelor adãugate în perfuzie nu sunt
pure, conþinând substanþe solubilizante, stabilizatori, substanþe tampon ºi
alþi excipienþi. La diluarea într-o soluþie, medicamentele pot deveni
instabile ºi incompatibile. Prin incompatibilitate se înþelege o modificare
59Perfuzii
chimicã (de exemplu formarea de sãruri) sau fizicã (de exemplu formarea
unei suspensii) ce apare la amestecarea în afara organismului a mai multor
substanþe medicamentoase cu administrare parenteralã. Este prejudiciatã
calitatea medicamentului ºi valoarea terapeuticã.
• Interacþiunea: constã în modificarea efectului prin influenþare reciprocã a
douã sau mai multe medicamente, care decurge în interiorul organismului.
Poate apare la administrarea simultanã sau succesivã, efectele putând fi
inhibate sau potenþate.
Reacþii de incompatibilitate în amestecurile perfuzabile
Existã mai multe tipuri de reacþii de incompatibilitate:
• incompatibilitatea
- medicamentului cu soluþia perfuzabilã
- medicamentului cu recipientul de perfuzie, respectiv sistemul de perfuzie
- mai multor medicamente amestecate.
• contaminare microbianã
• contaminare cu particule.
Reacþiile de incompatibilitate se pot manifesta cu formare de flocoane,
modificarea culorii (îngãlbenire), precipitare sau pot fi latente, fãrã sã fie vizibile.
Reacþiile de incompatibilitate pot avea urmãtoarele efecte:
• efecte toxice pe anumite organe sau pe întreg organismul.
• iritarea þesuturilor, de exemplu prin modificarea pH-ului.
• embolii, prin flocoane sau amestecarea unor emulsii.
• modificarea farmacocineticii ºi famacodinamicii.
Medicamente suplimentare: Anumite medicamente sunt frecvent incompatibile
datoritã structurii chimice sau a capacitãþii de reacþie, mai ales în forma
solubilizatã în soluþiile de perfuzat. În continuare sunt prezentate exemple de
medicamente care atrag atenþia asupra posibilelor reacþii de incompatibilitate
(Schwarzmüller 1987). Enumerarea nu este exhaustivã:
Amphotericin® (amfotericinã) Lasix
® (ferosemid)
Arterenol® (arterenol, noratrinol) Mucosolvan
® (ambroxol)
Baralgin®
(metamizol) Nitroglycerin® (nitroglicerinã)
Bisolvon® (bromhexin) Novalgin
® (algocalmin)
Dopamin® (dopaminã) Paspertin
® (metoclopramid)
Euphylin® (eufilinã) Tagamet
® (cimetidinã)
Insuline® (insulinã) Valium
® (diazepam)
60 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Pentru a scãdea riscurile administrãrii unei perfuzii, trebuie urmãrite câteva
recomandãri (Schwarzmüller 1987):
• Se exclud de la amestecuri de orice tip:
- sângele ºi derivatele de sânge
- soluþiile de aminoacizi
- emulsiile lipidice
- soluþii concentrate pentru tratament osmotic
- soluþii concentrate pentru corectarea echilibrului acidobazic.
• Ca soluþii de transport pentru perfuziile mixte se folosesc soluþii simple,
izotone, inerte, cum ar fi:
- fructozã 5%
- glucozã 5%
- ser fiziologic
• Medicamentele vor fi adãugate doar dacã este absolut necesar.
• Dupã posibilitãþi, ar trebui în general adãugat sau injectat suplimentar
doar un medicament.
• Perfuziile mixte nu se preparã în flacoane de plastic datoritã transparenþei
scãzute a recipientului.
• Perfuziile mixte trebuie preparate chiar înainte de administrare, pentru
micºorarea riscului dezvoltãrii germenilor ºi/sau al descompunerii.
• Medicamentele adãugate trebuie menþionate pe flacon: tipul, cantitatea,
momentul ºi durata administrãrii. Suplimentar se noteazã numele, salonul
ºi patul pacientului.
• Prepararea unei perfuzii mixte ºi manipularea ei trebuie efectuate în condiþii
de asepsie, deoarece soluþiile de perfuzie sunt un mediu bun pentru
dezvoltarea germenilor.
• La modificarea culorii, apariþia de turbulenþe, precipitãri sau formarea de
bule de gaz se întrerupe perfuzia imediat.
• Data expirãrii unei soluþii trebuie întotdeauna verificatã, pentru a evita
administrarea unei soluþii devenite inactivã sau toxicã.
Prepararea perfuziei
• Recipientul de perfuzie (flacon de sticlã sau plastic) pus vertical.
• Dopul recipientului se dezinfecteazã.
• Toate medicamentele ºi soluþiile adãugate se amestecã cu soluþia de bazã
prin rãsturnãri succesive, înainte de începerea administrãrii. Unele
medicamente cum ar fi clorura de potasiu, heparina, insulina trebuie atent
amestecate, pentru a nu se produce oscilaþii ale concentraþiei acestora.
Potasiul poate provoca în concentraþii mari tulburãri de ritm cardiac cu
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM60
61Perfuzii
periclitarea vieþii pacientului. Creºterea presiunii la injectarea
suplimentarã a unor cantitãþi mari poate provoca eventual apariþia unui
bolus. De aceea la amestecarea unor medicamente în flacon trebuie
echilibratã presiunea. Administrarea în bolus a unor medicamente active
poate ridica anumite riscuri pentru pacient. Din motive de igienã se interzice
injectarea prin ambalajul de plastic în flacoanele de plastic deja racordate,
deoarece în timpul golirii recipientului, germenii din aer pot pãtrunde
prin orificiul perforat în flacon, constituind o sursã suplimentarã de infecþie
ce trebuie evitatã.
• Folosirea trusei de perfuzie adecvate (sub gravitaþie sau cu presiune
pozitivã), închiderea dispozitivului de reglare a fluxului.
• Un sistem de perfuzie cu filtru de aerisire incorporat în camera de picãturi
trebuie închis înainte de introducerea în recipientul de perfuzie,
evitându-se umezirea filtrului cu lichidul de perfuzie cu pãstrarea
funcþionalitãþii sale.
• Flaconul de perfuzie e aºezat pe masã ºi cu trocarul trusei de perfuzie se
perforeazã prin rãsucire dopul recipientului. Rãsucirile succesive
antreneazã fragmente mici de cauciuc, care ajung în soluþia perfuzabilã.
• Flaconul de perfuzie se suspendã ºi se umple camera de picãturi pânã la
marcaj, iar dacã nu existã, circa 2/3. Dacã nu este suficient de plinã existã
pericolul pãtrunderii bulelor de gaz din sistemul de tuburi în venã.
• Recipientul de perfuzie pentru perfuzarea sub gravitaþie se ridicã în general
cu 50-60 cm deasupra nivelului corpului pacientului.
DE REÞINUT
• Multe vitamine sunt sensibile la luminã ºi cãldurã.
• În special fotosensibile sunt riboflavina (vit. B2), piridoina (vit. B6),
acidul folic ºi acidul ascorbic (vit. C).
• Vitamina B12 se inactiveazã prin reducere în prezenþa simultanã în
soluþia apoasã a vitaminei C.
• Multe vitamine sunt sensibile la modificarea pH-ului.
• Dacã nu se observã formarea produºilor de degradare, aceºtia pot
provoca reacþii de incompatibilitate.
• Prepararea vitaminei K interzice amestecul cu alte vitamine.
• Vitaminele se introduc în flacon chiar înainte de administrare, care
se preferã a fi în perfuzii de scurtã duratã. La administrare soluþia trebuie
protejatã de luminã. Pentru a economisi materialul pentru acoperirea
recipientelor se preferã administrarea peste noapte a preparatelor
fotosensibile.
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM61
62 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Dacã este folositã o trusã de perfuzie sub gravitaþie cu tub de decompresie
separat, acesta trebuie fixat la recipient deasupra camerei de picãturi ºi
fãrã îndoituri.
• Sistemul de tuburi trebuie sã fie complet golit de aer.
DE REÞINUT
În cazul perfuziilor de scurtã duratã, cu cantitãþi de 50-100 ml, trocarul nu
trebuie înfipt prea mult, pentru ca orificiul de curgere sã fie chiar deasupra
dopului de cauciuc. În caz contrar o mare parte din soluþie rãmâne în
flacon.
Interacþiuni în cadrul perfuziilor administrate în paralel
Pacienþii pot primi la indicaþia corespunzãtoare, mai ales la terapie intensivã,
mai multe perfuzii simultan. Pentru a evita o puncþionare frecventã, se
administreazã fluidele respective de regulã pe o singurã linie venoasã, cel
mai des centralã.
Cu cât perfuziile paralele sunt mai complex construite ºi asamblate, cu atât
creºte riscul apariþiei unor situaþii periculoase pentru pacient, ca urmare a
unei combinaþii inadecvate de sisteme de perfuzie, articole de unicã folosinþã
ºi accesorii, sau a utilizãrii necorespunzãtoare a acestora.
Perfuziile paralele constau în administrarea simultanã a mai multor perfuzii prin
combinarea procedeelor de perfuzie de acelaºi tip sau diferite (sub gravitaþie,
pompã, suprapresiune), legate printr-un robinet trifazic sau alt tip de piesã
intermediarã ºi care ajung prin intermediul unui cateter în circulaþia sanguinã.
Atât combinarea perfuzoarelor cu presiune pozitivã cu perfuzia sub gravitaþie,
cât ºi a perfuzoarelor între ele, ridicã riscuri pentru securitatea pacientului prin:
• influenþarea reciprocã a perfuzoarelor cu dificultãþi în dozarea soluþiilor
perfuzate.
• diferenþe între cantitatea ºi compoziþia fluidelor administrate prin perfuzii
paralele (valorile reale) ºi cele aºteptate prin reglarea aparatelor (valorile
estimate); în mod particular s-au observat diferenþe de pânã la 50%.
Riscuri la combinarea perfuzoarelor cu presiune pozitivã cu sistemele de
perfuzie sub gravitaþie: În cazul unei obstrucþii în apropierea cãii de acces, de
exemplu obstrucþia cateterului venos, putem întâlni urmãtoarele situaþii:
• dacã clema-ºurub a sistemului de perfuzie sub gravitaþie este deschisã,
presiunea hidrostaticã creºte fãrã ca aceastã creºtere sã fie remarcatã de
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM62
63Perfuzii
sistemul de alarmã, pânã la pãtrunderea lichidului retrograd în camera
de picãturi ºi de acolo în recipientul de perfuzie al sistemului, cu diluarea
amestecului de perfuzat. Semnalul de alarmã e declanºat de abia când
recipientul perfuzorului cu presiune pozitivã este complet gol.
• dacã clema-ºurub este închisã, presiunea în sistemul de perfuzie creºte ºi
depãºeºte capacitatea de rezistenþã minimã la presiunea de 0,2 bar a
trusei de perfuzie sub gravitaþie; ca urmare, în câteva minute apare o
acumulare de fluid (bolus) de mai mulþi ml. La o dezobstrucþie bruscã, de
cãtre personalul medical sau automat, prin creºterea presiunii, va fi
perfuzatã brusc o mare cantitate de lichid, care poate periclita viaþa
pacientului în cazul unor medicamente sau soluþii agresive. Dacã obstrucþia
rezistã la creºterea presiunii, aceasta poate ajunge pânã la 1 bar, când se
poate produce distrugerea sau deconectarea recipientului de perfuzie sub
gravitaþie.
Riscuri la combinarea mai multor perfuzoare cu presiune pozitivã: În cazul
unui pacient la care s-a montat o combinaþie de astfel de perfuzoare, fãrã
sistem de alarmã cu limitã de presiune, pot apare în cazul unei obstrucþii
distale, urmãtoarele situaþii:
- presiunea apãrutã în sistem depãºeºte presiunea de lucru a uneia din
pompele peristaltice de volum. Fluidul perfuzabil reflueazã fãrã
activarea sistemului de alarmã, în camera de picãturi, ºi de aici în
recipientul de perfuzie, cu diluarea lichidului conþinut. Semnalul de
alarmã este declanºat doar la golirea celorlalte recipiente de perfuzie
din sistemul de perfuzie.
- presiunea apãrutã în sistem atinge valoarea maximã de lucru,
condiþionatã din fabricaþie. Aceastã valoare poate atinge la pompele
de injecþie de tip vechi chiar 8 bar, cu apariþia unei fisuri, chiar în cazul
recipientelor de unicã folosinþã, fãrã declanºarea sistemului de alarmã.
Nu trebuie neglijate nici presiunile în sistemul de perfuzie sub 1,5 bar, acestea
putând duce la formarea unui bolus în cazul unei obstrucþii într-un sistem de
perfuzii montate în paralel. Dacã perfuzia conþine medicamente agresive,
formarea unui bolus poate fi periculoasã pentru pacient. Concluzie: Chiar ºi
în cazul unor pompe de perfuzie având ca limitã de siguranþã o valoare
presionalã sub 1,5 bar, nu trebuie excluse posibilele riscuri în cazul apariþiei
unei obstrucþii.
• Recomandãri în vederea evitãrii periclitãrii siguranþei pacientului. Pentru a
evita eventualele interacþiuni în cazul perfuziilor montate în paralel, se
recomandã respectarea urmãtoarelor indicaþii (MedGV-Info Nr. 2/90):
- a nu se cupla sisteme de perfuzie sub gravitaþie cu cele cu presiune
pozitivã la aceeaºi cale de acces, datoritã posibilelor interacþiuni
prezentate, mai ales în cazul unei obstrucþii distale (refluare, întârzierea
64 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
semnalului de alarmã). Dacã aceastã combinaþie este inevitabilã,
sistemul de perfuzie sub gravitaþie trebuie prevãzut cu supapã
contra refluãrii.
- a nu se utiliza sisteme de perfuzie cu presiune pozitivã vechi, fãrã
întrerupere automatã sau cu limita de presiune de peste 1,5 bar, în
cadrul sistemelor de perfuzie în paralel.
- pacienþii care au montate astfel de sisteme de perfuzie necesitã o
supraveghere constantã, de cãtre personal mediu sanitar înalt calificat.
• Datoritã riscurilor de influenþare reciprocã existente în cadrul combinãrii
unor pompe peristaltice de volum cu pompe de injecþie, se va limita
utilizarea acestui tip de combinaþii doar la cazurile medicale absolut
necesare. Datoritã întârzierii posibile a declanºãrii semnalului de alarmã
în cazul refluãrii lichidului în pompele peristaltice de volum, tratamentul
perfuzabil în astfel de cazuri va fi supravegheat cu atenþie specialã.
Siguranþa tratamentului poate fi asiguratã tehnic prin utilizarea unor
catetere cu mai multe lumene.
• La instalarea unei combinaþii de sisteme de perfuzie trebuie urmãrit ca
perfuzoarele cu presiune pozitivã folosite sã îndeplineascã cel puþin una
din urmãtoarele condiþii:
- instrucþiunile de folosire ale producãtorului exprimã clar posibilitatea
combinãrii cu anumite perfuzoare cu presiune pozitivã ºi articole de
unicã folosinþã. Trebuie þinut cont exact de indicaþiile producãtorului.
- dacã existã o adeverinþã care certificã recunoaºterea dispozitivului
respectiv sau securitatea tehnicã (certificat SUV), în care sã fie
menþionate posibilitãþile exacte de combinare. Nu se vor utiliza alte
sisteme în afara celor menþionate în acest certificat.
• Articolele de unicã folosinþã, accesoriile, etc., vor fi folosite în cadrul
sistemelor de perfuzie în paralel, dacã existã dovada securitãþii tehnice
(certificat SUV) a acestei combinaþii, obþinutã în cadrul verificãrii sistemelor
de perfuzie cu presiune pozitivã.
2.3.2 Pregãtirea pacientului
În vederea stabilirii tipului ºi cantitãþii perfuziei, a eventualelor medicamente
adãugate, medicul are nevoie de anumite informaþii referitoare la pacient,
pe care le obþine, în parte, de la asistenta medicalã, ºi anume:
• starea de alimentare
• apetit, sete
• greutatea corporalã
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM64
65Perfuzii
• turgor cutanat
• starea de hidratare a limbii ºi mucoaselor
• funcþiile vitale: puls, tensiune arterialã, temperaturã, frecvenþã respiratorie
• capacitatea de excreþie a rinichilor
• situaþia metabolicã.
Dacã medicul a stabilit necesitatea tratamentului perfuzabil, asistentei
medicale îi revine realizarea urmãtoarelor mãsuri de pregãtire:
• poziþionarea pacientului corespunzãtor tipului de perfuzie ºi localizãrii cãii
venoase de acces.
• dacã este necesar, raderea locului de puncþie, în vederea micºorãrii riscului
de infecþie ºi asigurãrii unei fixãri mai bune.
• evacuarea vezicalã ºi intestinalã a pacientului, la nevoie.
2.4 Perfuzii cu duratã variabilã
În funcþie de indicaþii, scop ºi duratã, perfuziile se administreazã pe duratã
scurtã sau lungã.
2.4.1 Perfuzii de scurtã duratã
2.4.1.1 Evidenþierea cãii venoase de acces
• Dezinfectarea pielii: timpul de acþiune depinde de preparat: la alcool este,
de exemplu, de 30 secunde.
• Puncþionarea: se face la nivelul venei alese, cu o branulã sau cu un cateter
venos periferic, cu probã de aspiraþie.
• Conectarea: se leagã trusa de perfuzie la calea de acces, cu controlul
derulãrii perfuziei (dacã fluxul este rapid, dacã nu se formeazã o
tumefacþie, dacã sângele nu reflueazã în sistemul de perfuzie).
• Înlãturarea eventualelor urme de sânge, cu repetarea dezinfectãrii.
• Fixarea sigurã: acul de puncþionare sau cateterul venos trebuie sã fie bine
fixate, pentru a preveni deplasarea lor cu o eventualã contaminare
bacterianã secundarã. Miºcarea de rotaþie a acului sau deplasarea lui
de-a lungul orificiului de puncþionare favorizeazã antrenarea germenilor
în canalul de puncþie.
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM65
66 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Pansamentul steril: trebuie aplicat relativ lax ºi fixat cu ajutorul unor
plasturi speciali cu sau fãrã comprese incorporate, sau cu leucoplast
obiºnuit.
• Protejarea: suprafaþa de sprijin a capului acului trebuie capitonatã, pentru
a proteja pielea de presiunea exercitatã.
• Verificarea locului de puncþie ºi a zonelor adiacente: în vederea
recunoaºterii la timp a unei eventuale injectãri paravenoase sau a unei
inflamaþii. Durerea localã, umflarea ºi încetinirea fluxului de curgere pot
indica o perfuzare paravenoasã. Semnele unei tromboze sau flebite sunt:
- tumefiere
- eritem
- dureri
• Durata perfuziei: nu trebuie sã depãºeascã 2 zile, în vederea evitãrii
inflamaþiei locale.
2.4.2 Perfuzia de lungã duratã ºi cateterul de cavã
Realizarea unui tratament perfuzabil de lungã duratã se face cu ajutorul
unui cateter de cavã, care permite în situaþii de necesitate, pe lângã
aplicarea unui tratament perfuzabil, administrarea rapidã intravenoasã
a medicamentelor, precum ºi implantarea pasagerã a unui pacemaker
cardiac.
Indicaþiile unui cateter de cavã sunt:
• alimentarea parenteralã de lungã duratã
• mãsurarea presiunii venoase centrale
• administrarea repetatã a unor soluþii hiperosmolare ºi/sau masivã a unor
soluþii corectoare de pH.
• corectarea echilibrului acidobazic, terapie osmoticã.
• vene periferice nepuncþionabile (de exemplu în stare de ºoc).
2.4.2.1 Complicaþii
Abordarea unei linii venoase centrale, cu apariþia unei comunicãri directe
cu mediul intern al organismului, necesitã o tehnicã de lucru ºi condiþii de
asepsie ireproºabile din partea medicului ºi a cadrelor medii implicate.
Trebuie evitate urmãtoarele riscuri ºi complicaþii:
• puncþionare greºitã: lezarea unei artere (apariþia hematomului), a nervilor
ºi a pleurei (pneumotorax). O puncþie arterialã e doveditã de apariþia
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM66
67Perfuzii
unui flux sanguin roºu deschis, pulsatil, care reflueazã în sistemul de
perfuzie la anexarea acestuia. Fluxul perfuziei scade pânã la oprire în
cazul unor condiþii circulatorii nefavorabile;
• poziþionarea eronatã a cateterului: intracardiac, în atriu sau ventricul,
arterial, alunecarea într-un vas cerebral sau poziþionare extravascularã;
• embolie gazoasã: în cazul unui pacient cu hipovolemie marcatã prin stare
de ºoc sau pierderi excesive (= presiune venoasã negativã), la un inspir
profund, cu sistemul de perfuzie deschis. Dacã este necesarã deschiderea
sistemului de perfuzie, pacientul se va afla pe toatã durata manipulãrii
aerului în expir mediu. Dacã în anumite circumstanþe tratamentul necesitã
schimbarea de mai multe ori pe zi a trusei de perfuzie, se recomandã
montarea unui robinet trifazic, care permite oprirea temporarã a fluxului
perfuziei. Se recomandã efectuarea perfuziilor cu presiune pozitivã doar
cu pungi de plastic. La pacienþii cu presiune venoasã negativã perfuzarea
cu recipientul de perfuzie golit poate cauza embolii gazoase. În aceste
cazuri sistemul de perfuzie trebuie fixat într-o poziþie de siguranþã la 20-30
cm sub nivelul inimii. La îndepãrtarea unui cateter venos central de lungã
duratã se acoperã orificiul respectiv cu un pansament etanº adeziv, în
vederea prevenirii unei embolii gazoase ulterioare.
• embolie de cateter: înseamnã embolizarea unui fragment sau chiar a
întregului cateter. Cauza poate fi fixarea insuficientã a acestuia. Desprinderea
cateterului mai jos de sutura de fixare, ruperea lui la o îndoiturã, la locul
de racordare cu trusa de perfuzie, sau prin uzarea sau folosirea unor
catetere cu defecte din fabricaþie, toate acestea pot conduce la deplasarea
acestuia pânã în artera pulmonarã. În aceste situaþii se pot produce:
perforarea peretelui cardiac, tromboza la locul unde s-a oprit cateterul,
precum ºi infecþii.
• contaminarea bacterianã: apare la instalarea sau manipularea ulterioarã
a cateterului necorespunzãtoare din punct de vedere al normelor de igienã.
Ca urmare, existã posibilitatea dezvoltãrii unei tromboflebite sau chiar a
unui grav sepsis de cateter. (Fig. 2.2).
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM67
68 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
2.4.2.2 Calea de acces
Pentru cateterizarea venei cave se pot folosi ca ºi cãi de acces venele
periferice: vena bazilicã, vena cefalicã sau vena femuralã. Cãile centrale
de acces sunt: vena jugularã internã, vena subclavie, vena nenumitã ºi
vena jugularã externã.
Ac de decompresie
Injecþie
suplimentarã
în recipientul
de perfuzie
Decompresie
fãrã filtru
Injecþie suplimentarãSistem de mãsurare
a PVC
Injectare în tubul
de racordare
Robinet trifazic
Orificiul de racordare
Poarta de intrare a cateterului
Pansarea cateterului
Fig. 2.2 Posibile surse de infecþie
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM68
69Perfuzii
2.4.2.3 Montarea cateterului
Puncþionarea vasului ºi montarea cateterului venos constituie obligaþiile
medicului. Principiile de realizare a cateterizãrii venoase centrale sunt:
• introducerea cateterului direct prin acul de puncþionare.
• introducerea cateterului cu ajutorul unui ac de puncþie flexibil.
• introducerea cateterului cu ajutorul unui mandren (dupã Seldinger).
Pentru fiecare procedeu existã indicaþii precise, ca ºi avantaje ºi dezavantaje.
Alegerea corectã a cateterului se face corespunzãtor cãii de acces alese.
Astfel pentru vena femuralã este necesar un cateter mai lung decât pentru
vena subclavie.
Materialul necesar
Recipiente sterile
• trusã de cateterizare (ac de puncþie, cateter venos)
• materiale de suturã neresorbabile, atraumatice
• portac
• pensã anatomicã ºi chirurgicalã
• foarfecã
• raci
• pense (cu suprafaþa de prindere acoperitã)
• tampoane, comprese
• câmp steril decupat
• câmpuri sterile protectoare
• halat
• mãnuºi sterile de diferite mãrimi
• seringi
• ace
Recipiente nesterile
• anestezic local
• soluþie ser fiziologic (0,9%)
• substanþã de contrast
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM69
70 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• perfuzie pregãtitã, cu sistemul de tuburi golit de aer.
• aparat de ras (dacã e necesar)
• eter pentru degresarea tegumentelor
• soluþie pentru dezinfectarea tegumentelor
• plasture adeziv
• foarfecã de pansament
• material din celofibrã.
Montarea cateterului
• Pacientul trebuie informat despre natura intervenþiei ºi poziþionat
corespunzãtor (Fig. 2.3). Dacã pacientul prezintã o hipovolemie marcatã,
membrele inferioare vor fi poziþionate mai sus, pentru a creºte presiunea
venoasã în vederea evitãrii unei embolii gazoase.
• Ridicarea nivelului patului corespunzãtor pentru intervenþie.
• Dezinfectarea mâinilor.
• Degresarea ºi dubla dezinfectare a tegumentelor la locul de puncþie.
• Folosirea mãºtii, halatului ºi mãnuºilor sterile.
• Acoperirea locului de puncþie cu câmpuri sterile.
• Instalarea efectelor anesteziei locale.
• Medicul puncþioneazã, controleazã poziþia acului cu ajutorul unei seringi
cu ser fiziologic ºi introduce cateterul în vena cavã.
• Se racordeazã perfuzia la cateter. Ulterior se controleazã printr-o scurtã
deschidere completã a clemei-ºurub, dacã fluxul perfuziei progreseazã.
Pentru a verifica încã o datã poziþia intravascularã a cateterului, se coboarã
recipientul de perfuzie sub nivelul pacientului, cu pãtrunderea imediatã a
unui flux sanguin în sistemul de perfuzie.
• Îndepãrtarea urmelor de sânge ºi dezinfectarea repetatã a locului de puncþie.
• De multe ori cateterul venos se fixeazã cu un fir la tegumente. (Fig. 2.4).
Din punct de vedere al normelor tehnice ºi de igienã, constituie o soluþie
bunã. O altã posibilitate de fixare constã în aplicarea unei benzi de leucoplast
la circa 3 cm distanþã de orificiul de puncþie, care împiedicã deplasarea
cateterului de-a lungul traiectului, precum ºi rotaþia lui. Din punct de vedere
al respectãrii normelor de igienã aceastã metodã este problematicã.
• Porþiunea extracorporalã a cateterului trebuie scurtatã cât mai mult posibil
prin formarea unei anse (bucle), astfel încât suprafaþa de lipire pentru
fixare sã fie cât mai micã. Atât traiectul extracorporal al cateterului cât ºi
piesa de racordare la perfuzie trebuie sã fie bine capitonate, pentru a
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM70
71Perfuzii
evita efectele produse prin exercitarea unei presiuni asupra tegumentelor.
Plasturii se vor aplica doar dacã se dovedesc a fi permeabili la aer ºi
vapori. În caz contrar existã pericolul formãrii unui mediu umed sub
pansament, favorabil înmulþirii germenilor, ceea ce înseamnã creºterea
riscului de infecþie. În cazul unei alergii cunoscute la plasturi, se vor folosi
materiale hipoalergenice.
• Pentru excluderea unei poziþionãri eronate, medicul efectueazã o
înregistrare radiologicã de control, în mãsura în care cateterul nu a fost
deja introdus sub control radiologic. Vârful cateterului trebuie sã se situeze
în vena cavã superioarã, la aproximativ 2 cm de atriul drept.
Fig. 2.3 Poziþionarea pacientului în cazul puncþionãrii venei subclavie
Fig. 2.4 Fixarea cateterului venos central cu un fir de suturã.
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM71
72 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
cantitatea prescrisã de soluþie în ml
durata prescrisã în ore x 3
cantitatea perfuzatã în ml x 20
numãrul de picãturi pe minut x 60
Supravegherea
Pacientul perfuzat necesitã o supraveghere atentã. Se au în vedere urmãtorii
parametri:
• numãrul exact de picãturi, respectiv timpul de curgere.
• locul de racordare, în vederea unei eventuale deconectãri (slãbire sau
desprindere).
• poziþia exactã, permeabilitatea, apariþia unor îndoituri.
• apariþia la locul de puncþie a unor semne de inflamaþie, secreþii purulente,
refluarea soluþiei perfuzate prin canalul de puncþionare.
• apariþia eritemului, durerilor la locul de puncþie, respectiv pe traiectul
venei.
• infiltrarea subcutanatã a soluþiei perfuzate.
• febrã inexplicabilã.
2.5 Stabilirea numãrului de picãturi ºi
a duratei perfuziei
Formula pentru stabilirea numãrului de picãturi:
Picãturi/min. =
Formula pentru stabilirea duratei perfuziei:
Durata (ore) =
2.6 Evitarea surselor de contaminare
Infecþia în cadrul unei perfuzii IV poate avea ca sursã contaminarea microbianã
a cateterului venos, a canalului de puncþie, a sistemului de perfuzie sau a
soluþiei perfuzabile. În continuare vor fi expuse câteva indicaþii ºi recomandãri
în vederea diminuãrii riscurilor de contaminare.
• Schimbarea sistemului de perfuzie
În general se face dupã 48-72 ore. În cazul unor soluþii de lipide sau a
produºilor de sânge este necesarã la 24 ore, deoarece ritmul de înmulþire
a agenþilor patogeni poate creºte periculos.
• Sisteme de perfuzie închise
Doar dacã este inevitabil se vor folosi piese intermediare ºi supape de
oprire a fluxului (de exemplu robinete bi/trifazice). Astfel se reduc riscurile
de contaminare bacterianã.
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM72
73Perfuzii
• Filtre bacteriene:
Trebuie sã fie incorporate în sistemul de decompresie.
• Aspirarea sângelui:
Recoltarea de sânge din cateterul venos se va face doar în situaþii de
strictã necesitate sau imediat înainte de scoaterea cateterului.
Trebuie evitatã spãlarea sistemului prin injectarea unor soluþii în vederea
îmbunãtãþirii permeabilitãþii.
• Dezinfectarea mâinilor
Înainte de manipularea cateterului ºi a locului de racordare.
• Deconectarea
Slãbirea respectiv desprinderea racordului dintre trusa de perfuzie ºi calea
de acces se previne prin folosirea unor sisteme cu filet ºi prin manevrarea
lor corectã.
• Adãugarea medicamentelor
Trebuie fãcutã imediat înainte de începerea administrãrii perfuziei.
Pãstrarea recipientului dupã perforarea dopului de cauciuc ridicã riscul
unei contaminãri.
DE REÞINUT
• Calea de acces, sistemul de perfuzie ºi soluþia perfuzabilã nu au voie
sã fie poarta de intrare a unei contaminãri bacteriene, cu eventuala
apariþie a unei septicemii. O tehnicã de lucru asepticã ºi sigurã precum
ºi o supraveghere exactã sunt indispensabile înlãturãrii acestor
pericole.
• Locul de puncþionare se palpeazã zilnic prin pansament. La febrã
inexplicabilã ºi dureri locale se ridicã pansamentul ºi se inspecteazã
regiunea.
• Medicul trebuie informat neîntârziat la apariþia unei flebite,
tromboflebite sau inflamaþii la locul de intrare a cateterului venos.
• La suspiciunea unei septicemii de cateter se recomandã scoaterea
acestuia, de cãtre medic personal. Vârful cateterului ºi restul soluþiei
de perfuzat sunt supuse unui examen microbiologic. Concomitent se
fac hemoculturi pentru evidenþierea germenilor aerobi sau anaerobi,
din sânge recoltat din altã zonã.
• O perfuzare prea rapidã poate precipita o insuficienþã cardiacã prin
încãrcare volemicã excesivã.
• Un raport exact între viteza picãturilor ºi durata perfuziei se poate
obþine în cazul administrãrii unor medicamente active ºi agresive (de
exemplu Distraneurin®
) prin instalarea unei pompe de perfuzie.
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM73
74 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
2.7 Perfuzia intraarterialã
2.7.1 Indicaþii
Perfuzia intraarterialã este utilizatã în anumite cazuri cu tulburãri circulatorii;
la tratamentul citostatic ºi al ºocului (fibrinolizã).
2.7.2 Montarea perfuziei
Artera va fi puncþionatã percutan sau prin denudare chirurgicalã. Cateterul
special introdus trebuie fixat sigur, de exemplu printr-o suturã în bursã. Slãbirea
sau desprinderea racordului trebuie evitatã prin folosirea unor sisteme prevãzute
cu filet. Administrarea soluþiei necesitã, datoritã regimului presional crescut,
montarea unei pompe de perfuzie. Dacã o astfel de pompã nu se aflã la
îndemânã, perfuzia se poate efectua ºi sub gravitaþie. În acest caz camera de
picãturi trebuie situatã la cel puþin 2 m deasupra nivelului pacientului.
2.7.3 Îngrijirea ºi supravegherea
• schimbarea pansamentului se face în condiþii de asepsie.
• tehnica de pansare trebuie sã fie absolut sigurã.
• cãutarea unor semne evidente cã s-a realizat o cale de acces arterialã.
• inspectarea locului de puncþie de mai multe ori pe zi în vederea observãrii
unor eventuale hemoragii.
02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM74
75Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
3Transfuzia, mãsurarea presiunii
venoase centrale ºi bilanþul hidric
Transfuzia -------------------------------------------------------------------------------------- 7
Mãsurarea presiunii venoase centrale --------------------------------------------- 92
Bilanþul hidric -------------------------------------------------------------------------------- 98
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM75
6
76 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Elemente de imunologie
ºi testele de incompatibilitate
(vezi 3.1.1)
Bilanþul preparatelor Conservarea sângelui
de sânge ºi plasmã (vezi 3.1.2)
(vezi 3.1.8)
Preparatele de plasmã Preparate de sânge
ºi manevrarea lor Transfuzia cu conþinut celular
(vezi 3.1.7) (vezi 3.1.3)
Riscurile transfuziei Practica transfuziei
(vezi 3.1.6) (vezi 3.1.4)
Incidentele în cursul unei transfuzii
ºi mãsurile terapeutice corespunzãtoare
(vezi 3.1.5)
Fig. 3.1 Rezumat
Echilibrul metabolic depinde în mod esenþial de integritatea mecanismelor
de reglare a echilibrelor hidroelectrolitic, acidobazic, a proceselor energetice
ºi a rezervelor proteice. Tulburãri ale acestor mecanisme de reglare preju-
diciazã funcþionalitatea ansamblului organelor, cu modificãri patologice ale
acesteia. Anumite boli sau traumatisme cauzeazã pierderi de sânge sau doar
ale anumitor componente sanguine. Astfel devine necesarã intervenþia medi-
cului ºi a asistentei medicale, care încearcã prin transfuzie sã obþinã reinsta-
larea echilibrului iniþial al organismului.
Mãsurarea presiunii venoase centrale (PVC) ºi bilanþul hidric sunt parametrii
importanþi în monitorizarea funcþiei organelor ºi sistemelor vitale.
3.1 Transfuzia
O transfuzie de sânge constã în transferarea unor componente tisulare fluide.
Proprietãþile antigenice ale celulelor sanguine ºi anticorpii circulanþi limiteazã
posibilitãþile de administrare a sângelui. Datoritã progreselor obþinute în acest
domeniu, a devenit posibilã salvarea sau prelungirea vieþii pacienþilor prin
administrarea de sânge sau doar componente ale acestuia.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM76
77Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
3.1.1 Noþiuni de imunologie ºi teste de compatibilitate
3.1.1.1 Antigene eritrocitare ((=hem)aglutinogene)
Aglutinogenele sunt structuri moleculare (complexe polizaharide-aminoacizi)
exprimate pe partea externã a membranei eritrocitare. Ele pot declanºa într-un
organism strãin un rãspuns imun umoral.
Sunt cunoscute aproximativ 250 de antigene eritrocitare; de importanþã clinicã
sunt sistemele AB0, Rh ºi Kell.
3.1.1.2 Antigenele sistemului AB0
Principalele antigene sunt A1, A2, B ºi 0. În funcþie de ele s-au descris
urmãtoarele grupe sanguine: A1, A2, B, A1B, A2B ºi 0. O transfuzie cu
incompatibilitate în sistemul AB0 declanºeazã o reacþie imediatã antigen-
anticorp, care poate periclita viaþa pacientului.
3.1.1.3 Antigenele sistemului Rhesus
Existã peste 40 de antigene în acest sistem; cele mai frecvente ºi importante
sunt D, C, c, E, e. Cea mai puternicã activitate antigenicã o prezintã antigenul
D, cu o incidenþã de 83% în populaþia albã. Cei cu aceastã caracteristicã
antigenicã sunt desemnaþi ca Rhesus-pozitiv (Rh+), iar cei fãrã antigen D ca
Rhesus-negativ (Rh-).
Un alt sistem antigenic puternic este sistemul Kell.
3.1.1.4 Antigenele sistemului HLA
Antigenele HLA (Human-Leucocyte-Antigene) se gãsesc pe membrana tuturor
celulelor din organism cu excepþia eritrocitelor. Ele sunt “cartea de identitate”
a celulelor, prin care sunt recunoscute de cãtre sistemul imun þesuturile proprii
ºi strãine organismului. Prima datã au fost descoperite pe leucocite, de unde
ºi-au primit ºi numele. Mai pot fi desemnate ºi cu termenul de sistemul major
de histocompatibilitate (MHC — Major Histocompatibility Complex).
Leucocitele ºi trombocitele transfuzate pot genera apariþia anticorpilor anti-
HLA. Ca urmare o nouã administrare poate duce la o reacþie febrilã
posttransfuzionalã, cu distrugerea leucocitelor ºi trombocitelor respective.
Respingerea organelor transplantate are la bazã acelaºi tip de reacþie
imunologicã împotriva antigenelor HLA ale transplantului.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM77
78 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
3.1.1.5 Anticorpii de grup sanguin importanþi
Anticorpi naturali (izo(hem)aglutinine)
Aceºti anticorpi specifici anti-ABO nu trec prin placentã ºi, cu excepþia nou-
nãscutului, sunt prezenþi pe toatã durata vieþii. Ei constrâng realizarea unei
transfuzii la folosirea de sânge izogrup. În caz contrar se produce aglutinarea
eritrocitelor printr-o reacþie antigen-anticorp, cu hemolizã ulterioarã.
• Aglutininele anti A se gãsesc în sângele de grup O ºi B; ele aglutineazã
eritrocitele de grup A1 ºi A1B.
• Aglutininele anti B sunt prezente în sângele de grup O ºi A; ele aglutineazã
eritrocitele de grup B, A1B ºi A2B.
• Sângele de grup AB nu conþine anticorpi naturali.
• Titrul anticorpilor anti A2 este variabil, adesea foarte mic ºi de aceea neglijabil.
Anticorpi imuni
Apar în urma transfuziilor sau sarcinilor.
• la o transfuzie incompatibilã în sistemul Rh sau Kell.
• dacã o gravidã Rh- are un fãt Rh+ (Profilaxia se face prin administrare la
mamã, imediat dupã naºtere, de imunoglobulinã anti D).
• ca reacþie anti HLA (transfer de trombocite, leucocite).
• apariþia anticorpilor anti HLA în urma unei sarcini.
În cazuri rare mai pot fi prezente aglutinine la cald ºi la rece.
3.1.1.6 Teste serologice
Folosesc la stabilirea de rutinã a grupelor sanguine în sistemele ABO, Rhesus
ºi Kell.
Proba încruciºatã
Este un test de compatibilitate (proba transfuziei în eprubetã). Se cautã în
douã etape dacã existã anticorpi hemolitici în serul donatorului sau primitorului.
1. Testarea serului primitorului pentru anticorpi împotriva eritrocitelor
donatorului (test major).
2. Testarea serului donatorului pentru anticorpi împotriva eritrocitelor
primitorului (test minor).
Testele specifice de identificare a anticorpilor vor fi efectuate doar la nevoie.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM78
79Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
3.1.2 Conservarea sângelui
Sângele donat coaguleazã, se învecheºte ºi îºi pierde valoarea biologicã.
Masa eritrocitarã/concentratele eritrocitare - sânge integral conservat din care
s-a îndepãrtat plasma -, sunt prevãzute cu substanþe stabilizatoare (difosfat
de sodiu, citrat de sodiu, acid citric ºi dextrozã = CPD) ºi au la o temperaturã
de 4±2°C o duratã maximã de depozitare de 35 de zile, dacã lanþul frigorific
nu este întrerupt. (data recoltãrii ºi a expirãrii sunt menþionate pe eticheta
conservei). În ciuda metodelor de conservare, sângele îºi modificã
proprietãþile în timpul depozitãrii.
• durata de viaþã ºi rezistenþa osmoticã a eritrocitelor scad.
• dupã ºapte zile se distrug majoritatea leucocitelor (cu excepþia limfocitelor).
• dupã douã zile cea mai mare parte a trombocitelor este distrusã.
• dupã douã zile se inactiveazã factorii de coagulare.
• pH-ul scade.
• între ziua a 2-a ºi a 5-a se formeazã microagregate (pseudocoaguli) formaþi
din celule sanguine, resturi celulare ºi alte componente ale sângelui. Astfel
devine necesarã folosirea unui (micro)filtru în cazul unei transfuzii.
• 2,3 difosfoglicerolul (2,3-DPG) scade: el este important în exercitarea
funcþiei eritrocitare de transport a O2.
Cu cât conserva este mai veche, cu atât valoarea biologicã devine mai micã.
3.1.3 Preparate de sânge cu masã celularã
Atât sângele integral cât ºi anumite componente pot fi folosite în funcþie de
necesitãþi (Fig. 3.2).
3.1.3.1 Sângele cald
Sângele cald poate fi transfuzat la maxim 6 ore dupã recoltare ºi nu poate fi
depozitat prin rãcire. Conþine stabilizator ACD (acid citric 2,5%, dextrozã 2,34%,
citrat de sodiu 2,16%). Sângele cald nu este testat din lipsã de timp (situaþii
extreme de necesitate!), de aceea alegerea donatorului trebuie sã respecte
un protocol foarte strict.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM79
80 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
→ eritrocite → anemie în boli interne
Celule
sanguine → trombocite → tulburãri de coagulare prin
deficit de trombocite
→ leucocite → imunodepresie
Sânge
donat → pierderi mari de sânge, de exemplu în
Sânge intervenþii chirurgicale
conservat
→ exsanguinotransfuzie la nou-nãscut
fibrinogen, factor VIII
→ concentrat de complex → tulburãri de coagulare
Componente protrombinic
plasmatice
→ soluþii de albuminã → ºoc, traumatisme
→ g globuline → protecþie antiinfecþioasã
Fig. 3.2 Prepararea ºi folosirea sângelui ºi a componentelor sale
Avantaje
• conþine în stare funcþionalã perfectã toþi factorii de coagulare, inhibitorii
lor, trombocite, leucocite, eritrocite cu conþinut normal de DPG (2,3 -
difosfoglicerol), proteine.
Indicaþii
• tulburãri de hemostazã, transfuzii masive, exsanguinotransfuzia.
Riscuri
• riscuri mari de infecþie (conservele/recipientele care din lipsã de timp nu au
fost complet testate pentru bolile infecþioase, vor fi marcate corespunzãtor).
• risc crescut de imunizare a primitorului (de exemplu anti HLA).
• supraîncãrcare volemicã a circulaþiei prin conþinutul crescut de plasmã al
fluidului transfuzat.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM80
81Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
3.1.3.2 Sângele proaspãt
Conþine stabilizator; nu e mai vechi de 72 ore.
Avantaje
Valoarea biologicã e puþin mai micã decât a sângelui cald (scad trombocitele
ºi factorii de coagulare), dar este testat de regulã pentru hepatitã B, lues ºi
HIV ºi disponibil imediat ºi în cantitãþi mari.
Indicaþii, riscuri
Ca la sângele cald.
3.1.3.3 Concentratul eritrocitar
Este cea mai frecvent folositã formã de sânge conservat. Durabilitate: cu 100
ml stabilizator CDP — Adosol (soluþie ADC modificatã prin adãugare de fosfaþi
tampon), este de aproximativ 6-7 sãptãmâni la 2-6°C; valoarea hematocritului
este de circa 60%. Concentratul eritrocitar nu conþine trombocite funcþionale,
factori de coagulare, iar plasma a fost aproape în totalitate eliminatã (volumul
restant reprezintã circa 5%).
Indicaþii
Pierderi masive de sânge, anemie.
Dozare
La transfuzarea de concentrat eritrocitar valoarea hemoglobinei creºte cu
0,75 g/dl la un pacient cu greutatea de 75 kg. În cazul transfuziilor masive
(trei sau mai multe recipiente succesiv), trebuie compensat deficitul de
proteine plasmatice ºi de factori de coagulare; de aceea nu vor fi utilizate
conservele vechi.
3.1.3.4 Concentrat eritrocitar filtrat
Aproximativ 95-98% din leucocite, o mare parte din trombocite ºi plasma
aproape în totalitate sunt eliminate.
Durabilitate dupã preparare
24 ore.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM81
82 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Indicaþii
Evitarea unei sensibilizãri la antigene noneritrocitare. Se recomandã la:
• cei cu transplant
• anemie cronicã
• pacienþii a cãror patologie face necesarã o transfuzie de granulocite sau
trombocite.
• pacienþii cu anticorpi anti HLA dovediþi.
3.1.3.5 Concentrat eritrocitar spãlat
Sunt eliminate 7i5-90% din trombocite ºi leucocite ºi peste 95% din volumul
plasmatic.
Durabilitate dupã preparare
24 ore.
Indicaþii
Incompatibilitatea primitorului la anumite proteine plasmatice.
3.1.3.6 Concentrat eritrocitar ultracongelat
Conserva conþine glicerinã ºi este congelatã în azot lichid la -196°C.
Durabilitate
Congelarea e nelimitatã; 24 ore dupã decongelare.
Avantaje
• eritrocitele sunt congelate imediat dupã recoltare. La decongelare valoarea
biologicã va corespunde unui preparat proaspãt.
• spãlarea preparatului la fabricare va îndepãrta leucocitele aproape în
totalitate.
• sângele propriu recoltat poate fi reintrodus ulterior (transfuzie autologã).
• compatibilitatea este optimã.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM82
83Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
Indicaþii
• ca pentru concentratele eritrocitare filtrate sau spãlate.
• la pacienþii dializaþi.
• metodã de conservare a sângelui cu grupã rarã.
• transfuzia autologã.
Dezavantaje
Costuri relativ ridicate de producere.
3.1.3.7 Concentrat trombocitar
De regulã la o comandã se livreazã patru conserve cu concentrat (= unitãþi
produse din patru recipiente de sânge integral proaspãt). Selecþia nu se face
dupã caracteristicile HLA (produse randomizate).
Durabilitate
Durata de viaþã a concentratelor trombocitare este de 8-10 zile. Trombocitele
se pãstreazã extrem de costisitor: la 22°C, în condiþiile unei deplasãri con-
tinue ºi regulate. Dacã depozitarea nu e posibilã, concentratele trombocitare
trebuie utilizate în decurs de câteva ore de la fabricare.
Transfuzia
Preparatele trombocitare trebuie transfuzate izogrup, dar o probã încruciºatã
nu este însã necesarã. Diametrul minim al porilor filtrului incorporat în trusa
de transfuzie este de 150 μm. Pentru a micºora pierderile de material
transfuzat, trebuie urmãrit sã nu rãmânã trombocite în punga de perfuzie. Se
recomandã spãlarea acesteia cu ser fiziologic.
Indicaþii
Trombopenie: sub 20 000 trombocite (mm3 prin deficit de producere
(insuficienþã medularã, citostatice) sau distrucþie acceleratã.
Riscuri
• riscul de infecþie este ca la sângele cald sau sângele proaspãt.
• apariþia unor reacþii alergice, imunologice în caz de incompatibilitate la
leucocite, trombocite, componente plasmatice (pun probleme în special
antigenele sistemului HLA).
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM83
84 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Dozare
O unitate de concentrat de trombocite pe 10 kg greutate corporalã creºte
numãrul de trombocite cu aproximativ 30 000/mm3.
3.1.3.8 Plasma cu concentraþie mare de trombocite
Se deosebeºte de concentratul trombocitar în principal prin volumul plas-
matic ºi conþinutul în trombocite mai mari.
3.1.3.9 Concentrat granulocitar
Este un preparat cu donator unic ºi se administreazã izogrup ºi izoRh, deoarece
conþine din fabricaþie o mare cantitate de eritrocite. Proba încruciºatã este
absolut necesarã.
Durabilitate
Transfuzia trebuie realizatã cât mai rapid posibil dupã preparare, nefiind
posibilã o depozitare.
Indicaþii
Granulocitopenie (200-500/mm3), dacã un tratament adecvat (antibioterapie)
cu duratã de mai multe zile nu a ajutat.
Riscuri
• ca la preparatele trombocitare, dar cu o frecvenþã mai mare a
complicaþiilor.
• complicaþii respiratorii, de exemplu infiltrarea capilarelor pulmonare cu
complexe antigen-anticorp.
• reacþie de tipul grefã contra gazdã (graft versus host), produsã de acþiunea
limfocitelor împotriva organismului gazdã.
Folosire
La pacienþii sensibilizaþi anti-HLA se vor utiliza doar preparatele compatibile
în acest sistem. Dozarea se face în colaborare cu medicul autorizat în
domeniu, de la banca de sânge.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM84
85Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
3.1.4 Tehnica transfuziei
3.1.4.1 Scopurile terapiei transfuzionale
• substituirea volumului circulant
• creºterea capacitãþii de transport a oxigenului
• îmbunãtãþirea coagulabilitãþii.
O indicaþie absolutã este pierderea unui volum de sânge de peste 25% la
adult. Limita criticã este o valoare a hematocritului de 30%.
Se administreazã pacientului doar fracþiunea la care este deficitar:
“hemoterapie þintitã”. Transfuzia de sânge sau componente ale sângelui ridicã
mereu anumite riscuri, de aceea este necesarã o evaluare atentã a raportului
beneficii/riscuri. Pentru a putea exclude eventualele pretenþii de despãgubire,
primitorul trebuie testat înainte de transfuzie pentru hepatitã B, lues ºi HIV.
În orice caz grupa sanguinã (ABO) ºi factorul Rh trebuie stabilite exact; cu o
a doua probã de sânge se efectueazã proba încruciºatã. Recoltarea sângelui
necesar acestor determinãri este obligaþia medicului.
DE REÞINUT
Identitatea probei de sânge trebuie sã fie absolut sigurã; peste 90% din
incidentele posttransfuzionale au la bazã astfel de confuzii. Eprubetele
trebuie marcate înainte de recoltare cu numele, prenumele, data naºterii
ºi, dacã e posibil, numãrul de înregistrare, ale pacientului. Bonul însoþitor
trebuie completat în totalitate ºi semnat de medic. O comandã oralã se
poate face doar cu comunicarea datelor personale complete ale
pacientului. La ridicarea conservei este necesarã prezenþa bonului de
cerere.
Recipientele cu sânge vor fi aduse imediat înainte de folosire de la banca
de sânge; o depozitare intermediarã pe secþie nu este permisã (datoritã
lipsei unui frigider adecvat). Lanþul frigorific nu trebuie întrerupt; la o
întrerupere de peste 12 ore, preparatul respectiv devine inutilizabil ºi devine
necesarã returnarea lui la banca de sânge. Recipientele cu sânge ºi
preparate de sânge trebuie manipulate cu menajamente. Nu pot fi aruncate,
agitate, lãsate sã cadã, existând riscul unei hemolize. Recipientul început
trebuie folosit imediat.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM85
86 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
3.1.4.2 Realizarea transfuziei
Pregãtirea preparatului
1. Compararea datelor ce însoþesc preparatul (bonul însoþitor ºi eticheta
recipientului) cu datele pacientului: nume, prenume, data naºterii, grupa
sanguinã, Rh-ul (a se vedea rezultatele dupã stabilirea grupei sanguine).
2. Se controleazã numãrul conservei ºi data expirãrii.
3. Se controleazã integritatea recipientului ºi eventuala decolorare a
preparatului. Acesta nu are voie sã-ºi schimbe culoarea, nici sã prezinte
coaguli vizibili. În cazuri dubioase, se returneazã la banca de sânge.
3. Eventuala încãlzire a preparatului la 35° - maxim 37°C, indicatã la pacienþii
în ºoc, la cei cunoscuþi cu aglutinine la rece ºi la cei ce necesitã transfuzii
masive. Administrarea masivã de sânge rece poate cauza aritmii cardiace,
pânã la flutter ventricular.
Metode de încãlzire a sângelui:
• aparat cu microunde special. Eticheta recipientului nu trebuie sã fie
poziþionatã în dreptul senzorului de temperaturã!
• fierbãtoare de diferite tipuri.
• dacã nu existã altã posibilitate: baie de apã caldã. Recipientul va fi protejat
de un ambalaj de plastic etanº, pentru a evita contaminarea dopului de
cauciuc.
5. Alegerea sistemului de transfuzie adecvat.
Pentru transfuzia de sânge cald, proaspãt, concentrate trombocitare ºi
granulocitare este necesar un sistem al cãrui filtru sã aibã porii de minim 150
μm. (sistem de transfuzie standard).
În cazul unor transfuzii masive ºi la pacienþii cu suferinþã pulmonarã,
diametrul porilor filtrului trebuie sã fie între 10 ºi 40 μm, pentru a reþine
eventualele microagregate ce pot obstrua capilare (= profilaxia micro-
emboliilor).
6. La perforarea dopului de cauciuc cu trocarul trusei de transfuzie trebuie
avut grijã sã nu se perforeze punga de transfuzie.
7. Evacuarea aerului din sistemul de transfuzie.
Pentru umplerea camerei de filtrare ºi de picãturi, recipientul de transfuzie
se va aºeza orizontal pe masã, iar clema-ºurub a sistemului va fi deschisã.
Cu una din mâini se ridicã sistemul de perfuzie vertical, iar cu cealaltã mânã
se creºte presiunea în punga de perfuzie pânã când camera de filtrare se
umple complet, iar camera de picãturi se umple parþial, pânã la jumãtate.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM86
87Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
Se opreºte fluxul prin închiderea clemei ºi se eliminã aerul din sistemul de
transfuzie ca în cazul unei perfuzii obiºnuite.
8. Bonul însoþitor se aplicã pe recipient, unde trebuie sã rãmânã pe toatã
durata transfuziei.
Pregãtirea pacientului
1. Informarea, poziþionarea comodã; se verificã dacã pacientul ajunge la
butonul de alarmã, sau dacã este necesarã abordarea unei linii venoase.
2. Medicul care efectueazã transfuzia, face testul de compatibilitate la patul
bolnavului (ABO - Bedside test). Se verificã recipientul de sânge ºi se
comparã încã o datã datele de pe etichetã cu datele pacientului. Dupã
aceste verificãri, recipientul de transfuzie nu se mai mutã de la patul
pacientului. Medicul confirmã controlul prin semnãturã pe buletinul de
testare. Lama pe care s-a fãcut testul va fi acoperitã dupã uscarea serurilor
cu o bandã de leucoplast transparentã, atât pentru existenþa unei
documentãri sigure, cât ºi din motive de igienã, deoarece sângele testat
poate fi contaminat cu diverºi agenþi patogeni.
3. Medicul racordeazã sistemul de transfuzie ºi efectueazã proba biologicã
prin perfuzarea rapidã a aproximativ 10 ml de sânge. În continuare se va
observa timp de 5 minute, cu transfuzia decurgând foarte lent, apariþia
eventualelor reacþii de incompatibilitate (neliniºte, greaþã, pusee de
hipersudoraþie, dureri lombare). Proba nu se va efectua la pacienþii aflaþi
în ºoc, comã, anestezie generalã.
4. Stabilirea unei viteze de curgere de 40-60 picãturi/minut dacã nu existã
alte indicaþii. Durata transfuziei de masã eritrocitarã nu trebuie sã
depãºeascã 3 ore. Dacã transfuzia trebuie efectuatã rapid (transfuzie
masivã), se va aplica pungii de transfuzie o manºetã de presiune.
Supravegherea
Înainte de transfuzie trebuie mãsuratã temperatura corporalã a pacientului,
în vederea recunoaºterii sigure a unei eventuale reacþii febrile posttrans-
fuzionale. La intervale de un sfert de orã se va controla desfãºurarea transfuziei
ºi starea generalã a pacientului. Creºterea temperaturii ºi modificarea pulsului
pot fi verificate orientativ cu mâna. Controlul funcþiilor vitale este absolut
necesar în cazul apariþiei unor manifestãri subiective sau obiective.
La intervale scurte se vor controla:
• pacienþii în stare de ºoc.
• pacienþii cu insuficienþã gravã cardiacã, circulatorie, sau afectare pulmonarã
severã.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM87
88 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• pacienþii care primesc transfuzii masive.
• pacienþii în comã sau sub anestezie generalã.
Preparatele de sânge nu vor fi amestecate cu alte medicamente (excepþie:
serul fiziologic). Ele nu pot fi administrate concomitent cu perfuzii cu
aceeaºi cale venoasã de acces, datoritã riscurilor de incompatibilitate:
aglutinarea eritrocitelor, hemolizã, reacþii chimice nedorite cu stabilizatorii
din preparat.
Terminarea transfuziei
În recipient trebuie sã rãmânã aproximativ 10 ml de sânge, pentru cazul în
care se face o verificare suplimentarã pentru clarificarea eventualelor reacþii
posttransfuzionale. Recipientul de sânge (împreunã cu trusa de transfuzie,
cãreia i se va aplica un dop cu filet pentru a nu se scurge sângele ºi pentru a
evita o contaminare bacterianã), se pãstreazã steril 24 ore în frigider. Se vor
completa documentele privitoare la transfuzie. Un exemplar rãmâne în foaia
bolnavului, altul e trimis la banca de sânge. În bilanþul hidric al pacientului
se vor adãuga 100 ml de stabilizator (CPD-Adsol).
3.1.5 Incidente transfuzionale ºi mãsurile corespunzãtoare
Incidentele posttransfuzionale au diverse cauze; reacþiile pot fi clasificate în:
febrile, hemolitice ºi anafilactice.
3.1.5.1 Reacþiile febrile intratransfuzionale
Constituie cel mai frecvent tip de reacþii (1-3% din totalitatea transfuziilor) ºi
sunt provocate de anticorpii anti-HLA. Reacþia constã în febrã, urticarie, even-
tual frisoane. Rar apar tulburãrile circulatorii, ºocul sau complicaþii pulmonare
(infiltrate).
3.1.5.2 Incidentele hemolitice acute intratransfuzionale
Apar datoritã anticorpilor antieritrocitari (aglutinine). Mortalitatea este între
6 ºi 20%.
Simptome
Senzaþie de arsurã de-a lungul venei folosite, neliniºte, flush (acces de eritem
facial), greaþã, febrã, dureri toracice, retrosternale, dispnee, cianozã,
tahicardie, hipotensiune ºi ºoc, hematurie, oligurie sau anurie, coagulopatie
de consum.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM88
89Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
Tratament
Întreruperea imediatã a transfuziei; eventual este necesarã o exsanguino-
transfuzie. Se trateazã ºocul, tulburãrile de coagulare, insuficienþa renalã ºi
se ventileazã.
3.1.5.3 Reacþiile anafilactice
Cauza constã în existenþa unei imunizãri faþã de proteinele plasmatice,
produsã în urma unor transfuzii anterioare.
Simptome
Prurit, urticarie, flush, tulburãri respiratorii astmatiforme, tahicardie, even-
tual ºoc.
3.1.5.4 Mãsuri terapeutice în cazul incidentelor intratransfuzionale
Dacã reacþiile intratransfuzionale nu pot fi diferenþiate între ele doar pe
baza manifestãrilor clinice, iar gravitatea lor nu poate fi estimatã imediat,
se opreºte urgent transfuzia. Calea venoasã va fi menþinutã permeabilã
prin perfuzarea de ser fiziologic. Medicul trebuie avizat imediat. Funcþiile
vitale ºi diureza se supravegheazã în dinamicã; pacientul nu trebuie sã
rãmânã singur. În funcþie de gravitatea ºi evoluþia manifestãrilor, medicul
poate iniþia urmãtoarele mãsuri terapeutice: administrarea de
corticosteroizi, diuretice, heparinã, eventual ventilaþie cu administrare de
oxigen, dializã sau chiar exsanguinotransfuzie. Cauza trebuie clarificatã
cât mai repede posibil.
3.1.6 Riscurile transfuziei
3.1.6.1 Recipientele cu sânge contaminate bacterian
Reprezintã o complicaþie extrem de gravã, mai ales dacã este vorba de un
germene Gram-negativ. Sângele hemolizat, decolorat, cu coaguli vizibili ridicã
suspiciunea unei contaminãri ºi trebuie exclus de la tratament.
3.1.6.2 Transmiterea unor boli infecþioase
Acest risc nu este total eliminat prin selectarea atentã a donatorului ºi controlul
sângelui. De departe afecþiunile virale joacã rolul cel mai important.
• hepatita B: se considerã cã are o frecvenþã de transmitere de mai puþin de
2 la 10 000 unitãþi de sânge.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM89
90 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• hepatita C: din 1990 existã un test specific de identificare.
• luesul: riscul de transmitere existã doar la preparatele de sânge proaspãt,
sânge cald, concentrate trombocitare ºi leucocitare. La 4°C agentul patogen
supravieþuieºte maxim 72 ore.
• SIDA: donatorii din grupele de risc sunt refuzaþi; fiecare donator de sânge este
testat pentru HIV. Riscul apare cu probabilitatea de 1:300 000 la 1:3 000 000.
• infecþia cu virus citomegalic: nu a apãrut încã un test de rutinã pentru
depistarea anticorpilor anti CMV; pentru pacienþii imunodeprimaþi existã
însã preparate de sânge testate.
• malaria: donatorii din zonele endemice sunt refuzaþi.
3.1.6.3 Reacþia hemoliticã posttransfuzionalã (întârziatã)
Cauza este o reacþie imunã împotriva antigenelor eritrocitare, depistatã anam-
nestic. Pacientul este sensibilizat, dar la proba de compatibilitate nu se evidenþiazã
anticorpi. Simptome ca anemie, icter, febrã apar în decurs de câteva zile de la
transfuzie. O tendinþã la reacþii de acest tip poate fi mereu stabilitã retroactiv.
3.1.6.4 Supraîncãrcarea volemicã
Pacienþii vârstnici, cu afecþiuni cardiace, cu anemii severe ºi copiii mici sunt catego-
riile de risc. Primele simptome sunt dispneea ºi senzaþia de constricþie toracicã.
Categoriile cu risc crescut se supravegheazã continuu pe toatã durata transfuziei.
3.1.6.5 Alte complicaþii
În cazul unei transfuzii masive de preparate reci poate apare flutterul ven-
tricular. Alte complicaþii, cum ar fi: hemosideroza, intoxicaþia cu citrat,
hiperkaliemia, joacã un rol minor.
3.1.7 Preparatele de plasmã ºi manevrarea lor
Albumina este proteina de transport pentru diferite substanþe fiziologice ºi
farmacologice. Atrage o mare cantitate de apã ºi menþine presiunea oncoticã
în vas. Soluþiile de albuminã umanã conþin 5% ºi 20% albuminã.
Indicaþii
• tratamentul ºocului
• substituþie volemicã la hemoragii medii ºi grave
• tratamentul hipoalbuminemiei.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM90
91Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
Durabilitate
2 ani pentru o pãstrare între 2° ºi 25°C. La utilizare este necesarã folosirea
unui sistem de transfuzie cu filtru incorporat. Preparatele tulburi sau cu
depuneri trebuie excluse de la folosire. Recipientele începute trebuie ad-
ministrate imediat, nefiind permisã depozitarea lor în frigider (pericol de
contaminare microbianã). Albumina umanã este pasteurizatã ºi, prin urmare,
garantatã faþã de hepatitã ºi HIV; de asemenea nu conþine aglutinine. În gene-
ral este bine suportatã; la soluþiile 20% existã în anumite circumstanþe, riscul
unei supraîncãrcãri volemice circulatorii sau cardiace, datoritã capacitãþii
crescute de legare a apei.
3.1.7.1 Plasma proaspãtã congelatã (PPC)
Este recoltatã de la donator unic ºi conþine toþi factorii de coagulare plasmatici,
ca ºi inhibitorii corespunzãtori. Un mililitru conþine câte o unitate din fiecare
factor de coagulare.
Indicaþiile principale
Tulburãri de coagulare cu afectare complexã a sistemului coagulãrii.
Durabilitate
La cel puþin -18°C, 6 luni, iar la -24°C un an. Data fabricaþiei se menþioneazã pe
etichetã. Decongelarea se face numai înainte de utilizare, datoritã labilitãþii
crescute a factorilor de coagulare (în baie de apã la 30-37°C, circa 10-20 min.).
Nu este necesarã o probã de compatibilitate, deºi administrarea se face cu
respectarea compatibilitãþii în sistemul ABO (nu înseamnã neapãrat transfuzie
izogrup). Pentru aplicare este necesar un sistem de transfuzie prevãzut cu filtru.
Riscuri ºi efecte secundare
• transmiterea unor boli infecþioase
• reacþii de hipersensibilizare
• dacã nu se respectã compatibilitatea în sistemul Rh, poate apare formarea
de anticorpi anti D la persoanele cu Rh negativ. Trebuie manifestatã
prudenþã mai ales în cazul femeilor Rh- în perioadã fertilã.
3.1.7.2 Crioprecipitat antihemofilic/Fracþia plasmaticã Cohn I
Aceste preparate conþin:
• factorul III al coagulãrii
• factorul von Willebrand
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM91
92 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• fibrinogen
• factorul XII
3.1.7.3 Fibrinogen uman
Constituie un concentrat de fibrinogen de provenienþã umanã.
3.1.7.4 PPSB uman
Este un concentrat de complex protrombinic, care conþine factorii:
II - protrombinã
VII - proconvertinã
X - Stuart
IX - antihemofilic B
3.1.8 Bilanþul preparatelor de sânge ºi plasmã
Preparatele administrate trebuie incluse separat în bilanþul hidric, luându-se
în considerare doar proporþia de apã administratã.
3.2 Mãsurarea presiunii venoase centrale (PVC)
Mãsurarea PVC oferã informaþii despre funcþionarea cordului drept, despre
starea de umplere a sistemului vascular ºi tonusul venos. Pentru aprecierea
corectã a situaþiei circulaþiei sanguine ºi a volemiei este necesarã integrarea
tuturor valorilor gãsite în cadrul celorlalte examinãri clinice.
Posibile surse Principii teoretice
de eroare (vezi 3.2.1)
(vezi 3.2.4)
PVC
Efectuarea mãsurãrii Stabilirea punctului “zero”
(vezi 3.2.3) (vezi 3.2.2)
Fig. 3.3 Rezumat
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM92
93Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
3.2.1 Principii teoretice
PVC oferã informaþii despre presiunea în atriul drept, respectiv în vena cavã
superioarã în imediata apropiere a cordului drept. Pentru stabilirea PVC este
necesar un cateter venos de lungã duratã, al cãrui vârf sã ajungã în apropierea
limitei dintre vena cavã superioarã ºi atriu.
3.2.1.1 Principiul fizic
Mãsurarea PVC se bazeazã (în cadrul metodei neelectronice) pe principiul
vaselor comunicante: presiunea din vena cavã corespunde înãlþimii la care
se ridicã fluidul în coloana scalei de mãsurat. PVC poate fi pozitivã sau
negativã (rar). Nivelul “zero” de pe scalã trebuie sã fie situat la aceeaºi
înãlþime cu ventriculul drept.
3.2.1.2 Indicaþii
Mãsurarea PV serveºte la supravegherea volemiei ºi stãrii circulaþiei la:
• hipo/hipervolemie acutã sau cronicã
• insuficienþã cardiacã acutã sau cronicã
3.2.1.3 Interpretarea valorilor mãsurate
PVC se mãsoarã, spre deosebire de tensiunea arterialã, în centimetri apã.
Scala este împãrþitã într-un domeniu pozitiv, deasupra punctului O ºi unul
negativ, sub punctul O.
Valori normale: de la +4 la +10 cm H2O.
Valori patologice: sub +2 cm H2O ºi peste 12 cm H2O.
Valorile mici: apar în caz de hipovolemie absolutã sau relativã (de exemplu
în ºoc, hemoragie), la administrarea de medicamente vasodilatatoare. În
cazuri extreme sunt posibile chiar valori negative.
Valorile mari: Pot avea drept cauzã: hipervolemia (perfuzare exageratã),
insuficienþa cardiacã, infarct miocardic, hipertensiune pulmonarã (embolie,
hemo/pneumotorax, pneumectomie, ventilaþie mecanicã, stenozã de valvã
pulmonarã, tuse, presiune toracicã, medicamente cum ar fi catecolaminele
ºi alte vasculotrope.
Valoarea gãsitã nu e patognomonicã. Pentru aprecierea corectã a situaþiei este
necesarã corelarea tuturor valorilor gãsite în cadrul celorlalte examinãri clinice.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM93
94 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
3.2.2 Stabilirea nivelului “zero”
Punctul “0” este situat într-un plan orizontal imaginar care trece prin atriul
drept ºi care împarte toracele în anterior ºi posterior într-un raport de 2/3. Nivelul
“0” se stabileºte cu ajutorul unui ºubler toracic, care este astfel construit încât
împarte mereu toracele în raportul cerut. Înainte de împãrþire, pacientul este
poziþionat în decubit dorsal, fãrã perne la nivelul capului sau alte mijloace de
sprijin.
Se determinã centrul sternului ºi se poziþioneazã ºublerul orizontal în acest
punct. Acul sãu indicator aratã nivelul atriului drept ºi deci nivelul punctului
“0”. Acesta se marcheazã cu o cariocã sau un creion dermatograf pe toracele
pacientului.
3.2.3 Efectuarea mãsurãtorii
3.2.3.1 Trusa de mãsurare
Constã în (Fig. 3.5):
• o scalã de mãsurat cu indicator basculant, fixatã de un stativ (scala e
divizatã în cm H2O);
• un tub de racordare la cateterul de cavã;
• o coloanã de lichid prevãzutã cu un filtru de 15 μm ºi fixatã în interiorul
scalei ºi de stativ.
• o soluþie perfuzabilã (NaCl 0,9%, glucozã 5%, soluþii izotone de electroliþi)
ºi trusa de perfuzie.
PVC nu se poate mãsura folosind soluþii pentru alimentaþie parenteralã. Trusa
de perfuzie, coloana de lichid ºi tubul de racordare sunt conectate printr-un
robinet trifazic. Sistemul se goleºte de aer, coloana se umple cu lichid ºi
tubul de racordare se fixeazã la cateterul de cavã. Soluþia perfuzabilã nu
trebuie sã atingã microfiltrul pentru a nu-i periclita funcþionalitatea.
DE REÞINUT
Tubul de racordare trebuie sã prezinte o buclã situatã la cel puþin 20
cm sub punctul “zero”. Astfel se exclude riscul unei embolii gazoase
în cazul unei PVC negative. Ea poate apare în cazul deschiderii
accidentale a robinetului care leagã trusa de mãsurare a PVC cu
sistemul de perfuzie.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM94
95Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
NaCl 0,9%
3.2.3.2 Realizarea
• înainte de mãsurare bolnavul trebuie sã stea întins 30 min., liniºtit, fãrã
efort ºi emoþii.
• pentru efectuarea mãsurãtorii bolnavul trebuie poziþionat în decubit
dorsal, perfect întins, fãrã perne sau alte mijloace de sprijin.
• controlul ºi eventuala corectare a poziþiei punctului “0” de pe scalã: punctul
“zero” al pacientului ºi cel al scalei trebuie sã fie la acelaºi nivel, în acelaºi
plan orizontal. (Fig. 3.5 ºi 3.6).
Fig. 3.4 Stabilirea punctului “zero”
C - coloana de lichid
0 - punctul “zero” (la nivelul atriului drept)
M - membrana de eliminare a aerului (impermeabilã la bacterii, hidrofobã, rezistentã la
presiune)
P - tubul recipientului de perfuzie
T - tubul de racordare (la cel puþin 20 cm de punctul “zero”.
T
P
M
C
Clemã
ºurub
Diametrul toracic
Atriul drept
Regiunea centralã
a sternului
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM95
96 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• coloana de lichid se umple, apoi fluxul perfuziei se întrerupe pe durata
mãsurãrii.
• robinetul trifazic este fixat astfel încât coloana de lichid este conectatã la
cateterul de cavã: nivelul lichidului în coloanã coboarã; când indicatorul
de nivel se stabilizeazã, cu mici oscilaþii sincrone cu respiraþia, se citeºte
valoarea obþinutã.
Fig. 3.5 Indicatorul scalei trebuie sã fie în poziþie orizontalã, indicând punctul “zero”
marcat pe partea lateralã a toracelui.
C - coloana de lichid fixatã de scalã
R - robinet trifazic
CC - cateterul de cavã
P - tubul recipientului de perfuzie
I - indicatorul scalei
T - tubul de racordare
AD - atriul drept
0 - punctul “0” al scalei
C
P AD
CC
I
R
T
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM96
97Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
• tubul de perfuzie ºi cateterul nu trebuie sã fie îndoite pe parcursul desfãºurãrii
mãsurãtorii.
• la pacienþii ventilaþi, trebuie întreruptã ventilaþia dacã este posibil, pe toatã
durata intervenþiei. Aceasta este valabilã pentru pacienþii cu respiraþie
spontanã. La cei întrebaþi ºi ventilaþi cu PEEP, se menþioneazã acest lucru
lângã valoarea presionalã obþinutã, în cazul menþinerii PEEP pe toatã durata
mãsurãrii PVC.
• dupã mãsurare se umple coloana de lichid ºi se blocheazã prin rotirea
robinetului trifazic. Se continuã perfuzia ºi pacientul îºi poate schimba
poziþia.
• trusa de mãsurare a PVC, inclusiv soluþia perfuzabilã necesarã mãsurãrii,
se schimbã la fiecare 2 zile.
DE REÞINUT
La modificarea bruscã a PVC în sensul creºterii sau scãderii ei, trebuie
avizat imediat medicul.
3.2.3.3 Mãsurarea electronicã a PVC
Existã aparate de perfuzie cu presiune pozitivã reglate volumetric, care au
capacitatea de a indica presiunea existentã la vârful cateterului. Ele necesitã
folosirea exclusivã a sistemelor de perfuzie recomandate de producãtor. Pentru
mãsurarea presiunii, pompa trebuie sã funcþioneze cel puþin 30 min., timp
necesar senzorului electronic de presiune sã atingã temperatura de funcþionare.
Condiþii necesare unei mãsurãri electronice exacte a PVC
• poziþionarea corectã a vârfului cateterului;
• pacientul trebuie sã fie în decubit dorsal;
• sistemul trebuie golit de aer;
• pompa trebuie sã fie exact calibratã; a se verifica funcþionarea la luarea în
exploatare a aparatului;
• membrana senzorului de presiune trebuie sã fie curatã.
Pentru iniþierea mãsurãrii trebuie apãsatã tasta “Presiune?” cel puþin 10 sec.,
necesare ca vârful cateterului sã poatã elimina presiunea produsã de pompã.
În continuare se citeºte pe ecranul aparatului valoarea mãsuratã, în cm H2O
sau mm Hg.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM97
98 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
3.2.4 Posibile surse de eroare
Supraestimarea valorii PVC apare dacã:
• pacientul este emoþionat sau agitat.
• cateterul este fals poziþionat:
- într-o venã perifericã (vârful se aflã de exemplu în vena subclavie);
- în ventriculul drept (oscilaþii considerabile ale nivelului lichidului în
coloanã în ritmul bãtãilor cardiace).
• existã bucle sau îndoituri strânse ale cateterului venos sau ale tubului de
racordare.
• s-au administrat înainte medicamente vasoconstrictoare.
• existã ventilaþie mecanicã cu PEEP.
Dacã lipsesc oscilaþiile mici ale nivelului lichidului, cateterul sau tubul de
racordare sunt îndoite sau obturate printr-un cheag sanguin sau depozit
medicamentos.
3.3 Bilanþul hidric
3.3.1 Importanþa bilanþului hidric
La pacienþii care nu au montat un cateter venos central pentru mãsurarea
PVC, informaþii precise se pot obþine prin efectuarea frecventã a bilanþului
hidric, ºi corelarea rezultatelor cu valorile obþinute din alte mãsurãtori.
Scopul acestui bilanþ constã în compararea aportului lichidian al organismului
cu nivelul eliminãrilor lichidiene. Aportul de apã zilnic al adultului este de
aproximativ 1/30 din greutatea corpului (2,4 l/70 kg). Kasper recomandã pentru
adulþi o ingestie de apã de 20-45 ml/kg/zi. (inclusiv apa din alimente, dar fãrã
apa formatã din procesele de oxidare intracelularã). Aportul hidric depinde
de vârstã, climã ºi greutatea corporalã.
Bilanþul exact efectuat de asistenta medicalã (aport ºi eliminãri, într-un in-
terval de 24 ore) poate fi folosit la:
• aprecierea stãrii generale la bolnavii grav;
• stabilirea aportului hidric necesar, de exemplu în cadrul alimentãrii
parenterale;
• depistarea unor modificãri patologice în organism (oligo/anurie);
• sprijinirea diagnosticului (insuficienþã cardiacã, insuficienþã renalã).
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM98
99Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale ºi bilanþul hidric
3.3.2 Documentarea aportului hidric
Aportul cuprinde:
• fluidele administrate intravenos
• fluidele administrate oral
• alimentaþia pe sondã gastricã
• instilarea pe sondã gastricã, intestinalã, cateter
• lichidele de spãlãturã
• fluidele de dializã peritonealã
• apa provenitã din oxidarea celularã: 300 ml/24 ore.
3.3.3 Documentarea eliminãrilor hidrice
• diureza
• fluidele drenate pe sondã gastricã, intestinalã sau de la nivelul plãgilor.
• lichidele de spãlãturã
• vãrsãtura
• fecalele (normal 150 ml; mãsurarea exactã se poate face cu ajutorul unui
tub colector de fecale)
• fluidele pierdute prin fistule
• pierderile de sânge
• lichidul de puncþie (ascitã, pleurezie)
• eliminãrile hidrice la nivelul tegumentelor ºi mucoaselor (aproximativ
1000 ml/24 ore la adult):
- tegumente: la nivelul glandelor sudoripare (transpiraþie, perspiraþie
sensibilã) ºi prin difuzie (perspiraþia insensibilã).
- pulmonar: perspiraþie insensibilã prin respiraþie.
Pierderile de apã prin difuzie (tegumente, plãmâni) se ridicã în mod normal
la 500-1000 mil. Pierderile prin transpiraþie însumeazã 500 ml; dacã pacientul
are febrã, se pierd în plus cu fiecare grad peste 37°C între 500 ºi 600 ml, la o
temperaturã a camerei ºi umiditate normale).
Compararea aportului ºi eliminãrii poate arãta:
• bilanþ pozitiv, dacã aportul depãºeºte eliminarea
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM99
100 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• bilanþ compensat, dacã aportul egaleazã pierderile
• bilanþ negativ, dacã pierderile lichidiene sunt mai mari.
Bilanþul hidric se completeazã cu evoluþia greutãþii corporale.
DE REÞINUT
• trebuie sã existe un echilibru între pierderile ºi aportul hidric.
• pentru un bilanþ exact, trebuie sã se þinã cont de alimentele cu conþinut
hidric ridicat, cum ar fi legumele.
• dacã bilanþul nu poate fi apreciat exact, în cazul unei anamneze
deficitare, se completeazã cu mãsurarea greutãþii corporale.
• frecvent pacienþii trebuie sã noteze ei înºiºi cantitãþile de lichide
preluate sau eliminate, în vederea realizãrii proprii a unui bilanþ. De
aceea ei trebuie familiarizaþi cu modul de înscriere a datelor în curba
bilanþului.
03. cap 3.p65 6/5/2009, 1:29 PM100
101Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
4Puncþia ºi biopsia
Endoscopia
Puncþia ºi biopsia --------------------------------------------------------------------------102
Endoscopia -----------------------------------------------------------------------------------117
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM101
102 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tab. 4.1 Etiologia ºi proprietãþile exsudatului ºi transsudatului
Etiologie Exsudat Transsudat
Proprietãþi
Etiologie Extravazare inflamatorie de Stazã localã sau generalã
lichide ºi celule din vasele De exemplu:
sanguine ºi limfatice. • revãrsat de stazã în
De exemplu: în spaþiul pleural: insuficienþã cardiacã
• pneumonie, tuberculozã • revãrsat hemoragic în
• carcinom bronºic, traumatisme
metastaze pulmonare
Aspect Iniþial seros, ulterior sero- Clar, gãlbui sau verzui, în
purulent, fibrinos, hemoragic mod obiºnuit cu compoziþie
sau franc purulent. asemãnãtoare serului.
Cantitate Variabilã Pânã la mai mulþi litri.
Densitate >1018 Corespunzãtoare plasmei,
cu variaþii între 1005 ºi 1015
Conþinutul Dupã conþinutul în produºi Scãzut, sub 2,5% Rivalta -
proteic de inflamaþie (celule, purã)
întotdeauna >3% Rivalta +
Sediment • Bogat în leucocite, eritrocite, Conþinut celular scãzut,
celule endoteliale ºi altele, predominant epitelii.
eventual celule tumorale Fãrã bacterii.
• Bacterii: streptococi,
stafilococi, pneumococi,
bacili Koch.
Puncþiile, biopsiile ºi endoscopiile sunt intervenþii cu indicaþii precise ºi
anumite condiþii patologice, care aduc informaþii despre boalã ºi totodatã
pot fi o metodã adjuvantã de tratament. Posibilitãþile terapeutice endoscopice
au cãpãtat o importanþã deosebitã, datoritã progreselor obþinute în tehnica
medicalã.
4.1 Puncþia ºi biopsia
Prin puncþie se înþelege introducerea unui ac într-o cavitate a organismului
în vederea recoltãrii de fluide sau þesuturi. Prin biopsie se desemneazã
introducerea unui ac la nivelul þesuturilor în vederea recoltãrii unor
fragmente. Materialul obþinut prin puncþie (de exemplu sânge, LCR, revãrsat)
e folosit în scop diagnostic sau terapeutic. În cazul unei colecþii lichidiene
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM102
103Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
într-o cavitate a organismului poate fi vorba de exsudat (revãrsat de cauzã
inflamatorie) sau transudat (revãrsat de stazã, neinflamator) (Tab. 4.1).
Materialul obþinut prin biopsie va fi supus unui examen histologic ºi citologic
în scop diagnostic.
4.1.1 Puncþia vascularã ºi recoltarea sângelui
Recoltarea sângelui aparþine obligaþiilor medicului. Recoltarea de sânge venos
sau capilar poate fi trecutã în domeniul de activitate al cadrelor medii sanitare,
dacã existã dovada unei experienþe în domeniu ºi cunoºtinþele necesare în
anumite situaþii speciale posibile.
Preluarea acestei activitãþi se va face în condiþiile reevaluãrii ºi includerii ei
în planul de activitate al cadrelor medii.
4.1.1.1 Recoltarea de sânge venos
Se face în scopul unui examen biochimic, pentru proba de compatibilitate,
donarea de sânge ºi flebotomie.
Material
• instrumentele de recoltat, de exemplu
- seringã cu ac incorporat funcþionând cu piston de aspiraþie
sau cu vid.
- ace de puncþie venoasã.
- seringã ºi ac, eprubete.
• dezinfectante pentru tegumente, tampoane
• garou
• câmp protector
• mãnuºi de unicã folosinþã
• pernã de sprijin, la nevoie
• plasture pentru evitarea sângerãrii ulterioare ºi a suprainfectãrii.
Locul de puncþie
Vin în discuþie urmãtoarele regiuni:
• plica cotului (Fig. 4.1)
• faþa dorsalã a mâinii (Fig. 4.2)
• faþa dorsalã a piciorului
• plica inghinalã ca ultimã soluþie (Fig. 4.3)
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM103
104 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Fig. 4.1 Traiectele venelor, arterelor ºi
nervilor la nivelul braþului.
Fig. 4.2 Venele de pe faþa
dorsalã a mâinii
Fig. 4.3 Vena femuralã -
ca ultimã soluþie
Vena cefalicã
Nervul median
Nerv accesor
Artera
radialã
Vena cefalicã
Nervul radial
Vena bazilicã
Artera brahialã
Vena medianã
a cotului
Vena bazilicã
Artera ulnarã
Vena medianã
a antebraþului
Vena cefalicã
Vena bazilicã
Arcada palmarã
superficialã
Vene
metacarpiene
Vene palmare
digitale
Nervul
femural
Artera
femuralã
Vena
femuralã
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM104
105Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Efectuarea recoltãrii
• dezinfectarea mâinilor.
• verificarea identitãþii pacientului ºi a integritãþii instrumentelor.
• cãutarea venei, dezinfectarea tegumentelor, punerea mãnuºilor.
• puncþionarea: pielea supraiacentã venei se întinde pentru fixarea vasului, iar
acul se introduce cu orificiul bizoului în sus (Fig. 4.7).
• prin aspirarea de sânge se confirmã puncþionarea unui vas.
• volumul de sânge necesar se extrage lent ºi constant, pentru a evita
hemoliza acestuia.
• garoul se desface, se pune un tampon fãrã a apãsa pe locul de puncþie ºi
se extrage acul.
• pacientul trebuie sã þinã braþul ridicat ºi sã comprime locul de puncþie câteva
minute, pentru a evita refluarea sângelui din vas ºi formarea unui hematom.
În cazul unei afecþiuni sau tratament cu scãderea coagulãrii, se recomandã
o compresie mai îndelungatã. Dacã pacientul nu este alergic la plasture,
se poate eventual aplica unul, cu împiedicarea extravazãrii sângelui ºi a
accesului bacteriilor (mai ales la pacienþii imunodeprimaþi).
• adãugarea imediatã în eprubete a substanþelor necesare.
Fig. 4.4 Acul se introduce cu orificiul bizoului orientat în sus
DE REÞINUT
• menþinerea îndelungatã a garoului poate modifica anumite valori de
laborator, pentru: albumine, calciu, potasiu, hematocrit (Ford/Munro 1983).
• la o recoltare simultanã pentru mai multe scopuri, ordinea este
urmãtoarea:
- coagularea sângelui (deoarece puncþia însãºi declanºeazã
coagularea la locul de efectuare);
- electroliþi (staza prelungitã le modificã valorile);
- VSH;
- alte recoltãri.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM105
106 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• la contact accidental al tegumentelor cu sângele: se spalã imediat ºi
se dezinfecteazã.
• la suspicionarea unei hepatite sau a altei boli infecþioase transmisibile
prin sânge, eprubeta se marcheazã vizibil, pentru protejarea
personalului, sau se folosesc recipiente speciale.
• pentru stabilirea alcoolemiei nu se face dezinfecþia tegumentelor cu
alcool sau alte soluþii alcoolice!
4.1.1.2 Recoltarea de sânge arterial
Acest tip de recoltare se utilizeazã pentru analizarea echilibrului acidobazic
ºi alte analize importante în cadrul unei insuficienþe respiratorii sau cardiace.
Constituie exclusiv obligaþia medicului.
Locul de puncþie
• artera radialã
• artera femuralã (Fig. 4.5)
Obligaþiile cadrelor medii se pot vedea în capitolul 2, paragraful 2.12:
“Injectarea intraarterialã”.
Artera
femuralã
Vena
femuralã
Nervul femural
Fig. 4.5 Traiectul anatomic al arterei femurale în regiunea inghinalã.
Observaþie: raporturile dinspre medial spre lateral sunt: venã, arterã, nerv.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM106
107Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
4.1.1.3 Recoltarea de sânge capilar
Este o metodã simplã de extragere a sângelui, folositã mai ales pentru dozarea
glicemiei ºi a hematocritului, dar ºi pentru alte analize sanguine. Sângele
capilar conþine oxigen, dioxid de carbon ºi glucozã în cantitãþi apropiate de
cele din sângele arterial. Poate fi realizatã ºi de cadrele medii, dacã a fost
inclusã în planul de activitate.
Material
• substanþe pentru dezinfectarea tegumentelor.
• lanþetã sterilã sau alt instrument de puncþie steril.
• pipetã pentru recoltarea sângelui sau capilar de sticlã:
- pentru glicemie se adaugã EDTA
- pentru celelalte analize, hematocrit, hemoglobinã sau hemogramã se
heparinizeazã (de regulã se face doar la sugar ºi copilul mic).
• lamã sau alt suport
• benzi de testare.
Locul de puncþie
• pulpa degetului, lateral
• lobul urechii, superior
• cãlcâi, mai ales la sugari
Efectuarea recoltãrii
• dacã degetele sunt reci se încãlzeºte locul de puncþiie prin masare sau
introducere în apã caldã.
• dezinfectarea tegumentelor.
• comprimarea falangei medii (Fig. 4.6).
• se înþeapã rapid, suficient de profund cu lanþeta sau instrumentul de
puncþie.
• primele picãturi se ºterg, deoarece au un conþinut ridicat în lichid interstiþial.
• se comprimã degetul proximal de locul de puncþie, pentru a permite fluxul
arterial.
• în funcþie de metodã, sângele se pune pe:
- benzile de testare
- în capilar
- pe suport (lamã)
• se tamponeazã ºi eventual se aplicã un plasture.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM107
108 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
DE REÞINUT
• o comprimare prea puternicã duce la extravazarea de ser, hemolizã ºi
diluare a sângelui, cu modificãri în numãrãtoarea celulelor sanguine.
De aceea se foloseºte rar metoda capilarã pentru astfel de analize.
• se puncþioneazã doar tegumentele intacte.
4.1.1.4 VSH-ul
VSH-ul înseamnã viteza de sedimentare a hematiilor. În sângele necoagulabil
(amestec de sodiu-sânge proaspãt în raport 1:5), eritrocitele se agregã ºi
a Incizia cu ajutorul unei lame
b Umplerea capilarului
c Aplicarea sângelui pe suport
Fig. 4.6 Recoltarea de sânge capilar
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM108
109Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
sedimenteazã cu o anumitã vitezã, care poate fi mãsuratã pe diferite intervale
de timp. Cel mai frecvent se utilizeazã metoda Westergren. Cu ajutorul unor
tuburi speciale, gradate, poziþionate vertical, se citeºte valoarea VSH în mm
la 1 orã ºi respectiv la 2 ore. Valoarea VHS depinde de densitatea celularã ºi
a plasmei. Sedimentarea eritrocitelor evolueazã în trei etape.
• în primele minute se formeazã agregate eritrocitare.
• în prima orã sedimenteazã masiv ºi rapid, dupã care se citeºte prima valoare.
• în a doua orã sedimentarea se face lent, dupã care se citeºte a doua
valoare.
Pregãtirea
Sunt preferabile sistemele închise (de la recoltare pânã la sedimentare), din
motive de igienã, evitându-se mutarea sângelui ºi un consum suplimentar
de capilare de sedimentare.
• soluþie de citrat de sodiu 3,8%, 0,4 ml:
- într-o seringã de 2 ml sau
- într-o seringã specialã cu piston pentru amestec ºi robinet bifazic pentru
izolare.
• VSH- Monovette® cu piston de aspiraþie sau aspiraþie cu vid.
• sistemul corespunzãtor de capilare, stative de sedimentare.
• ceas.
Realizarea
• recoltarea sângelui: extragerea unei cantitãþi de sânge venos corespunzãtoare
sistemului folosit.
• amestecarea sângelui cu citrat prin rãsturnãri succesive sau cu ajutorul
unui aparat rotativ.
• pregãtirea sedimentãrii:
- tuburile de sedimentare (Monovette) se pun în stativ ºi se ajusteazã cu
ajutorul rotiþei nivelul superior al sângelui în dreptul gradaþiei “zero” de
pe scalã.
• metodele obiºnuite:
- cu seringã, dupã Westergren: vârful seringii se conecteazã cu tubul ºi
se umple cu sânge fãrã bule de aer, pânã în dreptul gradaþiei “zero”.
- cu pipetã, dupã Westergren: capilarul de sedimentare se introduce în
amestecul sânge-citrat ºi se regleazã limita sângelui pânã la nivelul
“zero”.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM109
110 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• se citesc ºi se înregistreazã valoarea VSH la o orã ºi eventual la douã ore.
• pentru metoda rapidã, capilarul va fi pus într-un stativ special sub o înclinare
de 60° sau 45°.
- pentru 60°: citirea se face la 6 ºi apoi la încã 3 minute.
- pentru 45°: citirea se face la 7 ºi la încã 3 minute.
Valori normale
Bãrbat
la 1 orã: 3-8 mm
la 2 ore: 5-18 mm
Femeie
la 1 orã: 6-11 mm
la 2 ore: 6-20 mm
Observaþii
La terminarea sedimentãrii vom avea:
• plasmã cu trombocite: în partea superioarã a tubului;
• stratul leucocitar;
• coloana de eritrocite
inferior (Fig. 4.7).
Valori patologice
Accelerarea patologicã a VSH apare în urmãtoarele circumstanþe:
• boli infecþioase acute ºi cronice
• inflamaþii
• tumori maligne
• boli autoimune
• hiperfibrinogenemie
• hiperglobulinemie, mai ales în cazul unei hipoalbuminemii concomitente
• eritropenie
O valoare mare nepatologicã se poate întâlni în cazul:
• folosirii anticoncepþionalelor
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM110
111Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Plasmã cu trombocite
= înãlþimea coloanei
Valoarea se citeºte unde coloana
de eritrocite este densã.
• culoarea normalã: uºor tulbure,
roz/gãlbui
• conþinut crescut în lipide: tulbure/
lãptos
• conþinut crescut în bilirubinã:
gãlbui pânã la galben închis
• hemolizã: roºu sau maro
• anemie: culoare deschisã
• trombocitozã: tulbure
• trombopenie: transparent
Stratul leucocitar
Coloana de eritrocite
• intoxicaþie cu monoxid de carbon:
viºiniu
• concentraþie crescutã de
hemoglobinã: roºu deschis
• administrãrii anumitor medicamente, cum ar fi dextranii cu moleculã
micã.
Valoarea VSH se modificã în sens invers la policitemie.
4.1.1.5 Hemocultura
Constã în încercarea de a cultiva bacteriile prezente în sânge în vederea
diagnosticãrii etiologiei unei septicemii sau stãri febrile cu origine
necunoscutã. Totodatã se examineazã rezistenþa bacteriilor la antibiotice ºi
chimioterapice. Prezenþa germenilor în sânge evolueazã ondulant, de aceea
recoltarea în vederea hemoculturii se face în puseu febril sau în frison.
Dacã se cautã prezenþa fungilor, este necesarã puncþia arterialã!
Pentru un diagnostic etiologic cert este necesarã realizarea unor hemoculturi
prin recoltare de trei ori, la interval de o jumãtate de orã ºi trei ore.
Fig. 4.7 Stratificarea în urma sedimentãrii
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM111
112 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Culturile se obþin pe mediu agar în recipiente de tip sticlã, pungã, tub. Pentru
incubare se folosesc câte unul sau chiar douã medii diferite pentru germeni
aerobi ºi anaerobi.
Câteodatã sunt necesare medii speciale.
Pregãtirea
Pacientul: Pentru a evita contaminarea, pacientul este rugat sã nu-ºi miºte mâinile.
• folosirea la nevoie a unei mãºti de protecþie.
• raderea locului de puncþie, unde e cazul.
Materialul
- mascã facialã
- cel necesar recoltãrii sângelui (a se vedea în 4.1.1.1).
- pentru însãmânþare pe mediul de culturã.
Realizarea
• medicul puncþioneazã vena în condiþii de asepsie.
• însãmânþarea mediului de culturã printr-o tehnicã ce corespunde sistemului
folosit (a se respecta întocmai indicaþiile din prospect)
• recipientele cu bulion ºi sânge (5-10 ml) trebuie rãsturnate cu grijã în
vederea amestecului.
• mediile de culturã etichetate (inclusiv momentul recoltãrii) sunt trimise
imediat la laborator pentru incubare la 37°C.
4.1.2 Puncþia de organe ºi biopsia
Puncþia constã în introducerea unui ac într-o cavitate naturalã (pleuralã,
peritonealã, articularã, vezica urinarã, pericardicã, subarahnoidian, vas
sanguin, amnioticã) sau patologicã (abces, chist) în scop diagnostic ºi
terapeutic (evacuare, aplicarea unor medicamente). Dacã intervenþia obþine
fragmente de þesut sau parenchim (ficat, rinichi, mãduvã osoasã, splinã,
prostatã etc.), se numeºte biopsie.
Prin biopsie se obþin fragmente, probe de þesuturi folosindu-se instrumente
speciale (ac special Vim-Silverman, sondã de vid cu mecanism de tãiere) ºi
tehnici speciale (puncþie-biopsie, biopsie cu ac fin, biopsie prin aspiraþie,
perforare, excizie, curetaj, etc.).
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM112
113Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Puncþie suboccipitalã
Biopsie de tiroidã
Biopsie mediastinalã
Puncþie/Biopsie pleuralã
Biopsie pulmonarã
Biopsie hepaticã
Puncþie abdominalã
Puncþie vezicalã
Biopsie testicularã
Biopsie cutanatã
Biopsie muscularã
Biopsie de
ganglion limfatic
Puncþie pericardicã/
Biopsie de endocard
Puncþie sternalã
Biopsie mamarã
Biopsie renalã
Biopsie de splinã
Biopsie osoasã ºi de
mãduvã osoasã
Puncþie lombarã
Puncþie arterialã
Puncþie articularã
Fig. 4.8 Rezumat cu privire la puncþii ºi biopsii
Puncþia ºi biopsia se denumesc dupã organul sau regiunea în care se
efectueazã (Fig. 4.8). Dacã proba este supusã unui examen citologic,
recoltarea se face cu un ac special (Menghini sau Franzén), iar tehnica se
numeºte biopsie cu ac fin. Acul respectiv prezintã un raport favorabil al
diametrelor intern ºi extern, astfel încât, în ciuda calibrului mic, se poate
recolta un cilindru de þesut suficient de voluminos. Biopsia hepaticã cu ac fin
se efectueazã sub control ecografic pentru o precizie mai mare. Presiunea
negativã creatã cu o seringã specialã permite aspirarea fragmentelor celulare
ºi eliminarea lor pe un suport în vederea examenului citologic. Indicaþiile
pentru puncþiile ºi biopsiile din figura 4.8, sunt prezentate în tabelul 4.2.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM113
114 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tab. 4.2 Indicaþiile diferitelor tipuri de puncþii ºi biopsii (exemple)
Tipul de puncþie ºi biopsie Indicaþii
Puncþia arterialã • analiza sângelui
• injectarea anumitor medicamente, substanþe
de contrast
• hemoculturi (fungi)
Puncþia articularã • revãrsat seros, purulent sau hemoragic
• injectarea unor medicamente, substanþe de contrast
Biopsie de capsulã • anumite forme de reumatism articular
articularã
Puncþia sternalã • diagnosticarea anumitor forme de anemie, leucemie
Puncþie osoasã • osteopatii generalizate sau localizate (afecþiuni
medularã sistemice maligne, afecþiuni metastatice)
Puncþie/biopsie • diagnosticul diferenþial al afecþiunilor
hepaticã oarbã sau hepatice parenchimatoase
sub control ecografic.
Biopsie þintitã cu • diagnosticul unor hepatomegalii de etiologie incertã,
ac fin sau al unor boli sistemice, cum ar fi sarcoidoza
Puncþie/biopsie • diagnosticarea unei proteinurii sau la
renalã suspicionarea unei afectãri glomerulare
• insuficienþa renalã de cauzã neclarã, în stadii precoce
Puncþie/biopsie • splenomegalie de etiologie incertã (mai ales
splenicã intraoperator)
Puncþie/biopsie • diferenþierea unui adenom de carcinom
de prostatã
Biopsie de testicul • insuficienþã testicularã (de exemplu aspermie)
Puncþie de vezicã • evacuarea urinii în glob vezical sau în
urinarã incontinenþã vezicalã netratabilã
• recoltarea de urinã sterilã pentru uroculturã
Paracenteza • puncþie evacuatorie la ascitã în tensiune, în
(puncþionarea tulburãri respiratorii sau dureri.
unei ascite) • diagnostic: examinarea celulelor tumorale, peritonitã
Toracocenteza • aspirarea lichidului (transudat, exsudat,
(puncþia pleuralã) sânge cu îmbunãtãþirea ventilaþiei
• culturi
• evacuarea aerului la pneumotorax
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM114
115Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Tipul de puncþie ºi biopsie Indicaþii
Biopsie pleuralã • procese pleurale inflamatorii (TBC?) sau
suspiciunea de mezoteliom pleural
Biopsie pulmonarã • diagnosticarea unor leziuni focale sau difuze
Biopsie mediastinalã • suspiciune de tumoare
Puncþie/biopsie • mãrire de volum de cauzã neclarã
ganglionarã
Puncþie/biopsie • diagnosticul diferenþial al nodulilor reci
tiroidianã • suspiciune de tiroiditã cronicã
Puncþie/biopsie • suspiciune de tumorã (alternativã la excizie)
glandã mamarã
Pericardocentezã • revãrsat pericardic
(puncþie pericardicã) • excluderea unei hemoragii miocardice
Biopsie endomiocardicã • endomiocardopatii primitive
(prin cateter)
Puncþie lombarã • diagnosticul diferenþial al inflamaþiilor, tumorilor,
hemoragiilor
• anestezie
Puncþie • administrarea unor medicamente
suboccipitalã • mãsurarea presiunii LCR
• evidenþierea radiologicã cu substanþã de contrast a
canalului medular ºi ventriculilor cerebrali
Biopsie tegumentarã • suspiciunea unor procese neoplazice
• diagnosticul unor dermatoze
Biopsie muscularã • diagnosticul diferenþial al atrofiei musculare.
4.1.2.1 Pregãtirea
Pacientul
• pacientul este informat despre utilitatea, scopul, durata, posibilul disconfort
ºi riscurile intervenþiei.
• în funcþie de tipul puncþiei/biopsiei ºi de starea pacientului, acesta este
poziþionat corespunzãtor.
• raderea locului de puncþie, dacã e necesarã.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM115
116 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• în funcþie de boala de bazã ºi tipul intervenþiei, se analizeazã anumite date
de laborator, mai ales coagularea.
Material
• substanþe dezinfectante, benzinã iodatã, tampoane, suport de vatã.
• mãnuºi sterile.
• anestezic local, seringã, ace.
• ace de puncþie speciale, seringi speciale, trusã specialã ºi accesoriile
corespunzãtoare. De exemplu pentru puncþia articularã sau lombarã se
folosesc acele Haindl, ace cu suprafaþa foarte micã, de perforare a þesuturilor,
evitându-se astfel antrenarea germenilor cu þesuturile perforate ºi
deci apariþia unor infecþii grave.
• tuburi speciale pentru probe, recipiente de colectare corespunzãtoare,
eticheta însoþitoare.
• material de suturã, la nevoie.
• pansament adeziv sau compresiv.
4.1.2.2 Realizarea
• curãþarea pielii cu benzinã iodatã.
• dubla dezinfectare a tegumentelor.
• anestezia localã.
• perforarea pielii ºi a þesuturilor subiacente cu ac, bisturiu sau/ºi trocar.
• puncþionarea cavitãþilor sau regiunilor prevãzute.
• recoltarea materialului de puncþie (lichid sau fragmente de þesut), respectiv
administrarea unor substanþe.
• scoaterea acului.
• îngrijirea locului de puncþie: dezinfectare, curãþarea urmelor de sânge,
acoperire.
4.1.2.3 Supravegherea
Pacient
• supravegherea semnelor vitale.
• pacientul se întreabã în legãturã cu starea generalã, de exemplu dacã au
apãrut dureri.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM116
117Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
• supravegherea locului de puncþie (tumefiere, hemoragie).
• poziþionarea ºi compresiunea locului de puncþie, în funcþie de tipul
intervenþiei.
• durata repausului la pat depinde de tipul puncþiei.
• calmarea durerilor, unde este cazul.
Materialul de puncþie
• întreþinere ºi etichetare corespunzãtoare.
• trimiterea de urgenþã la laborator.
Materialul folosit
• dezinfectare ºi curãþare corespunzãtoare
• sterilizare.
DE REÞINUT
Institutul Robert Koch menþioneazã în cadrul normelor de igienã
spitaliceascã urmãtoarele cerinþe în realizarea unei puncþii:
• necesitatea dezinfectãrii mâinilor ºi folosirii de mãnuºi sterile.
• puncþia articularã se desfãºoarã în condiþii speciale de asepsie (de
exemplu dezinfectarea chirurgicalã a mâinilor, sterilizarea
îmbrãcãminþii ºi mãnuºilor, folosirea unor lichide sterile).
• înainte de puncþionare se dezinfecteazã tegumentele de 2 ori, cu
respectarea timpului de acþiune necesar substanþei respective. (cel
puþin 2,5 minute). Se folosesc tampoane sterile.
• instrumentele folosite se scot din ambalajele etanºe doar înainte de
folosire.
4.2 Endoscopia
Endoscopia permite, prin iluminare, examinarea (vizualizarea combinatã even-
tual cu fotografierea, sonografia, biopsia ºi radiodiagnosticul) ºi iniþierea unor
mãsuri terapeutice (electrocoagulare, sclerozã, diferite intervenþii chirurgicale
la nivelul unor organe cavitare sau cavitãþi ale organismului. Endoscopia se
poate realiza ºi cu ajutorul fibroscopului electronic. La capãtul distal al acestuia
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM117
118 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
se monteazã un microprocesor (o camerã în miniaturã), care furnizeazã
semnalul electronic unui videoprocesor, care îl transpune pe un ecran.
Endoscopia se poate realiza în tractul gastrointestinal, tractul urogenital, sistemul
ventricular cerebral, cavitatea abdominalã, arborele bronºic, mediastin,
cavitatea pleuralã, fundul de sac Douglas, spaþiul articular ºi domeniul ORL.
4.2.1 Chirurgia endoscopicã
Pe lângã întrebuinþarea majorã a endoscopiei în scop diagnostic, s-a dezvoltat
ºi o componentã terapeuticã de importanþã cel puþin egalã. Chirurgia
endoscopicã oferã pacientului un diagnostic preoperator precis ºi o tehnicã
operatorie eficientã, cu invazivitate minimã.
Argumente în favoarea chirurgiei endoscopice sunt: instrumentele superioare
calitativ, personalul medical calificat, intervenþia menajantã, diminuarea
anxietãþii, ca ºi durerilor pacientului. Invazivitatea scãzutã a intervenþiei se
exprimã prin mobilizarea rapidã postoperatorie (profilaxia emboliilor),
scurtarea duratei de repaus, ºi comparativ o convalescenþã mai scurtã. Dupã o
intervenþie laparoscopicã atonia gastrointestinalã obiºnuitã lipseºte sau este
mult diminuatã, alimentaþia oralã este reluatã mai rapid, iar cicatricile for-
mate sunt mult mai puþin extinse. De asemenea, vindecarea plãgilor se face
mult mai rapid.
4.2.2 Instrumentarul
Vom exemplifica prin prezentarea instrumentelor importante necesare
endoscopiei gastrointestinale. Echipamentul de bazã este reprezentat în Fig.
4.9. Un endoscop modern (fibroscop) este format dintr-un fascicul de mii de
fibre de sticlã flexibile, care transmit lumina ºi imaginea ºi prin care este
posibilã atât iluminarea cât ºi examinarea. Majoritatea fibrelor optice permit
curbarea în toate direcþiile, uneori chiar cu 180°. (Fig. 4.10).
Endoscopia gastrointestinalã se realizeazã predominant cu aparat cu viziune
frontalã (axialã). Instrumentele cu viziune lateralã sunt necesare pentru
ERCP (colongiopancreatografie endoscopicã retrogradã) ºi sfincterotomie
(papilotomie, secþionarea papilei Vater ºi a aparatului sfincterian în caz de
stenozã). (Fig. 4.11). Endoscopul conþine pe lângã fasciculul de fibre ºi coarda
necesarã miºcãrii capãtului distal, ºi o garniturã de tuburi pentru manevrarea
cleºtelui de biopsie, periuþei pentru citologie (Fig. 4.12), ºi a ansei de
diatermie.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM118
119Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Sursa de luminã, aer/apã
Sistemul de reglare
a obiectivului
Camera
Cleºte de
biopsie
Tub de
evacuare
Tub anexã
Orificiu pentru biopsie
Aspirare Aer/Apã
Ocular
Spre sursa
de luminã
Stânga/Dreapta
Sus/Jos
Mobilitatea capãtului
distal al instrumentului
Fig. 4.9 Echipamentul de bazã
Fig. 4.10 Fibroscopul prezintã o mare mobilitate
4.2.3 Cãi de abord
4.2.3.1 Oralã
Pentru esofago, gastro, duodeno ºi jejunoscopie (ultima mai rar). De
asemenea calea oralã se poate folosi ºi pentru bronhoscopia cu aparat rigid
sau flexibil. În domeniul ORL endoscopia diagnosticã ºi terapeuticã oralã se
limiteazã la cãile respiratorii ºi digestive superioare.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM119
120 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Biopsie/
Aspirare
Aer/Apã
Luminã
Lentilã
Luminã
Lentilã
Manetã pentru
manevrarea cleºtelui
Fig. 4.12 Instrumente endoscopice pentru recoltarea de þesuturi
a. cleºte de biopsie; b. cleºte de biopsie cu spin central; c. periuþã pentru citologie.
Fig. 4.11 Endoscop cu vizualizare: a. axialã, b. lateralã
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM120
121Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
4.2.3.2 Nazalã
Bronhoscopia cu fibroscop flexibil se face aproape exclusiv pe cale nazalã.
De asemenea aceastã cale este electivã pentru: examenul ºi chirurgia
microendoscopicã endonazalã a nasului, sinusurilor ºi regiunii anterioare a
bazei craniului.
4.2.3.3 Analã
Se foloseºte pentru ano-, recto-, rectosigmoido-, colono-, ileoscopie.
4.2.3.4 Uretralã
Pentru cisto-, ureteroscopie.
4.2.3.5 Percutanã
Pentru laparo-, mediastinoscopie, pentru intervenþiile endoscopice la nivelul
aparatului locomotor (articulaþii, burse seroase, coloanã vertebralã), pentru
intervenþii neurochirurgicale minimoinvazive (intracranian, intraspinal).
4.2.4 Scopuri diagnostice ºi terapeutice
Datoritã progreselor în tehnica medicalã, sunt posibile numeroase tipuri de
intervenþii endoscopice în scop diagnostic ºi terapeutic (Tab. 4.3 ºi 4.4).
Tab. 4.3 Indicaþiile intervenþiilor diagnostice ºi terapeutice în endoscopie (exemple).
Organul Diagnostic Terapie
Esofag • dilatare cu balonaº cu aer a stenozelor benigne de
cardie sau cu bujii cilindrice din cauciuc sau tubulare,
cu mai multe nivele.
• introducerea protezelor endoluminate
în cancerul stenozant de esofag sau cardie, pentru a
permite tranzitul alimentar.
• disecþia microchirurgicalã a tumorilor esofagiene dupã
o micã incizie la nivelul gâtului (preparare prin
mediastinoscopie).
• sclerozarea varicelor (injectare peri- sau intravaricealã
de polidocanol, pentru inducerea unei fibroze
submucoase ºi intravasculare).
• extragerea de corpi strãini (cu cleºte, ansã,
coºuleþ, etc.).
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM121
122 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Organul Diagnostic Terapie
Stomac • vizualizare • aspirarea secreþiilor, îndepãrtarea
Duoden • frotiuri corpilor strãini
(inclusiv • biopsie cu • hemostazã (de exemplu prin
cãile cleºte coagulare laser, injectarea vaselor
biliare ºi • administrarea sângerânde cu etanol, electrocoagulare
pancreatice) de substanþe bureþi de fibrinã)
de contrast • montarea unor sonde
pentru examen gastroduodenalã, gastrostomie
radiologic endoscopicã percutanã pentru alimentaþie de duratã
prin gastrostomã)
• ERCP, papilotomie cu curenþi de înaltã frecvenþã,
extragerea calculilor biliari
• protezare endoluminalã de coledoc în carcinom
stenozant, pentru a asigura paleativ, un flux biliar normal.
• dilatarea prin cateter cu balonaº a stricturilor benigne
de cãi biliare.
• dizolvare mecanicã sau chimicã a calculilor biliari
Colon • polipectomie cu ansã de diatermie (curenþi de înaltã
frecvenþã pentru coagulare ºi îndepãrtarea concomitentã
a polipului de pe peretele intestinal printr-un curent de
excizie
• terapia laser a carcinoamelor inoperabile, mai ales
rectale, în vederea reluãrii tranzitului intestinal.
Rect • excizia fistulelor
Anus • sclerozarea hemoroizilor
• ligatura hemoroizilor
Bronhii • vizualizare • îndepãrtarea de corpi strãini
• frotiuri • hemostazã (coagulare laser)
• biopsie cu • lavaj bronºic
cleºte
• administrarea • intubare
de substanþe • coagulare laser paleativã în carcinom stenozant
de contrast în
vederea
examenului
radiologic
Aparat • vizualizare • spãlãturã
urogenital • obþinerea de • hemostazã
material biologic • introducerea de materiale medicale ºi medicamente
• administrarea • extragerea corpilor strãini
de substanþe de • extragerea calculilor
contrast în • intervenþii chirurgicale (de exemplu
vederea rezecþie transuretralã sau rezecþie
examenului electricã cu ansã, pentru adenom de
radiologic prostatã, tumori vezicale)
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM122
123Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Tab. 4.4 Indicaþiile intervenþiilor endoscopice diagnostice ºi terapeutice în cavitatea
abdominalã, la nivelul aparatului locomotor, în domeniul O.R.L. ºi în neurochirurgia mini-
mal-invazivã (exemple)
Organ Diagnostic Terapie
Cavitatea • vizualizare • montarea drenajului
abdominalã • puncþionare • intervenþii chirurgicale
• biopsie - apendicectomie, colecistectomie
- vagotomie
- rezecþie colonicã, sigmoidianã
• intervenþii intrapelvice:
- asanarea unei perforaþii uterine
- decolarea mioamelor subseroase ºi intramurale
- histerectomie (fãrã incizarea vaginului)
- ovar-, anexectomie
- lizã ovarianã pentru sterilizare
- excizia chisturilor ovariene
- înlãturarea þesuturilor embrionare din trompele
uterine sau cavitatea abdominalã
- incizia aderenþelor cicatriceale
Aparatul • vizualizare • intervenþii artroscopice în articulaþia
locomotor • biopsie genunchiului ºi articulaþia tarsului.
- conservarea meniscului
- rezecþie de menisc
- rezecþia sinovialei hipertrofiate
- tratamentul empiemului articular al genunchiului
- îndepãrtarea corpilor strãini
Organ Diagnostic Terapie
• excizia burselor seroase
• anumite intervenþii pe coloana vertebralã
domeniu • vizualizarea • intervenþii microendoscopice
O.R.L. cãilor superioare - în urechea medie
aeriene ºi (stânca temporalului, cãi auditive
digestive interne, unghiul pontocerebelos)
• biopsie - în urechea internã (boala
Meniere), rezecþia de nerv vestibular.
• îndepãrtarea corpilor strãini
• chirurgie microendoscopicã endonazalã
- nas
- sinusuri
- regiunea anterioarã a bazei craniului pentru
fistule LCR sau tumori circumscrise.
• tratamentul laser al tumorilor maligne laringiene
• drenajul empiemului acut al sacului lacrimal
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM123
124 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Organ Diagnostic Terapie
Sistemul • vizualizarea • intervenþii prin stereotaxie
nervos spaþiului • evacuarea chisturilor arachnoidale ºi a
intraspinal abceselor cerebrale
• biopsie • evacuarea hematoamelor
• puncþie LCR, subdurale cronice, multiseptate
alte lichide • evacuarea hematoamelor intracerebrale acute
• ventriculoscopie
- intervenþii în procese intraventriculare ºi hidrocefalie
- intervenþii în procese periventriculare
• procese chistice ºi cavitare mielice
• intervenþii endoscopice transcutane în
leziuni ale discurilor intervertebrale.
4.2.5 Complicaþii
• perforaþii: provocate de endoscop; simptomele ºi urmãrile sunt specifice
organelor implicate.
• hemoragia: poate apare de exemplu dupã: polipectomie, excizii, biopsii.
• reflexe nervoase: pacientul poate reacþiona variabil, de la colaps, stop
cardiocirculator, la stop respirator (la sedare sau/ºi analgezie).
• laringo-, bronhospasm sau edem glotic: dupã bronhoscopie.
• anxietate cu simptome vegetative.
• dureri: apariþia lor depinde de particularitãþile pacientului, de experienþa ºi
îndemânarea medicului, de exagerarea anumitor pacienþi.
• reacþii alergice: la substanþe de contrast ºi medicamente.
• antrenarea germenilor cu infecþie.
4.2.6 Contaminarea cu germeni, riscurile de infecþie
ºi diminuarea lor
Numãrul intervenþiilor endoscopice, asociate frecvent cu intervenþii
chirurgicale, a crescut enorm. Contactul endoscopului cu microorganismele
din sângele (hepatita B, HIV, etc.), sau de pe mucoasele pacientului, ridicã
problema riscului infecþios al acestei intervenþii. Pentru a minimaliza
contaminarea ºi riscul infectãrii se recomandã pregãtirea dupã anumite
standarde a endoscopului folosit.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM124
125Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
4.2.6.1 Contaminarea cu germeni ºi riscul de infecþie
Endoscopul ºi anumite accesorii se contamineazã cu microorganisme în timpul
folosirii lor. Germenii provin din secreþiile mucoaselor sau din sângele
pacientului. Acesta se poate infecta endogen, prin antrenarea unor
microorganisme din flora proprie sau exogen, prin intermediul endoscopului
ºi a accesoriilor. Periclitarea endogenã apare, de exemplu, la examinarea
cãilor biliare ºi pancreatice. Periclitarea exogenã se face prin contaminarea
pãrþii externe a endoscopului, a sistemului de tuburi, a instrumentelor, cleºtelui
de biopsie sau soluþiilor de spãlat. În principal transmiterea germenilor de
spital prin endoscopie se poate face:
• de la pacient la pacient
• de la pacient la personalul medical
• prin apa folositã cu o încãrcãturã microbianã mare (de exemplu stagnarea
lichidului de spãlare în endoscop)
• pãstrare sau transport incorect al instrumentelor.
4.2.6.2 Minimalizarea riscurilor ºi pregãtirea endoscopului
Cerinþele cu privire la instrumentar
Pentru procurarea instrumentelor necesare endoscopiei trebuie sã se þinã
cont nu numai de preþ ci ºi de utilitate, calitate, compatibilitatea cu mediul,
aspectele legate de igienã. Se urmãresc posibilitãþile de demontare, dezinfec-
tare, curãþare ºi sterilizare. O curãþare completã, fãrã depozite restante este
o premisã indispensabilã unei bune dezinfectãri.
Numãrul suficient de instrumente
Pentru pregãtirea regulamentarã a instrumentarului este absolut necesarã
existenþa unui numãr suficient de aparate de endoscopie. Astfel se evitã
folosirea unor aparate contaminate sau insuficient pregãtite din lipsã de
timp. Trebuie mereu avut în vedere timpul necesar dezinfectãrii, curãþãrii
ºi unei eventuale sterilizãri a aparatelor. Mãsurile corespunzãtoare de
preparare se iau în colaborare cu medicul igienist, cadrele medii ºi
specialiºtii din domeniul igienei.
Pregãtirea instrumentarului
Trebuie sã decurgã dupã proceduri standardizate (Tab. 4.5). Pentru pregãtire
este necesar un spaþiu special, separat de sala de examinare, de cel puþin 18 m2,
indiferent dacã e vorba de o pregãtire manualã sau automatã.
126 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
În cadrul pregãtirii se îndepãrteazã toate depozitele ºi impuritãþile de pe
instrumente (spãlarea garniturii de tuburi, etc.). Ulterior se foloseºte un mijloc
dezinfectant, cu utilizarea unor mãnuºi de protecþie. S-a indicat ca având
prioritate între metodele de dezinfectare utilizate în mediul intraspitalicesc,
pe cele termice. Deci se preferã instrumente cu rezistenþã la factori termici.
Tab. 4.5 Procedee de pregãtire folosite în endoscopie
Procedee de pregãtire
Tipul de endoscop Dezinfectare Dezinfectare Sterilizare prin Sterilizare prin
manualã automatã cãldurã uscatã cãldurã umedã
Endoscop flexibil
pentru stomac x x
Endoscop flexibil
pentru intestin x x
Endoscop rigid
pentru intestin x x
Laparoscop x x x x
Cistoscop x x x x
Laringoscop x x
Bronhoscop flexibil x x
Bronhoscop rigid x x
Mediastinoscop x x x x
Pelviscop x x x x
Amnioscop x x x x
Artroscop x x x x
Toracoscop - x x x x
endoscopie pleuralã
Endoscop pentru x x x x
endoscopie sinusalã
127Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Procedee automate
Se recomandã folosirea în viitor doar a acestor metode. Scad astfel riscul la
care este expus personalul, precum ºi rãspândirea în jur a germenilor de
spital.
Unde metodele manuale nu pot fi evitate se recomandã respectarea strictã a
mãsurilor de protecþie a personalului respectiv: folosirea unor halate protec-
toare impermeabile, a mãnuºilor sau chiar a mãºtilor, ca ºi dezinfectarea
imediatã a suprafeþelor contaminate.
Curãþarea ºi dezinfectarea endoscoapelor ºi accesoriilor dupã fiecare endoscopie,
presupune asigurarea unei dezinfecþii absolut sigure a aparatelor respective, cu
excluderea mai ales a diseminãrii infecþiilor tuberculoase, hepatita B, HIV.
Sterilizarea
Este necesarã în cazul urmãtoarelor tipuri de endoscoape:
• pentru laparo-, pelvi-, mediastino-, toracoscopie
• pentru colangioscopie transhepaticã percutanã
• pentru amnioscopie
• pentru artroscopie, endoscopie sinusalã
• pentru cisto-, ureteroscopie.
Dezinfectarea
Pentru intervenþii în regiuni ale organismului cu o florã naturalã,
instrumentarul trebuie dezinfectat corespunzãtor; exemple:
• esofago-, gastro-, duodenoscopie
• colo-, ileoscopie
• procto-, recto-, sigmoidoscopie
• histeroscopie
• ERCP ºi procedeele asociate, inclusiv coledocoscopia peroralã ºi
pancreatoscopia
• bronho-, rinoscopie
• laringoscopie cu endoscop rigid ºi flexibil.
Metodele chimice de dezinfectare necesitã preparate de pe lista în vigoare
elaboratã de Societatea germanã de igienã ºi microbiologie (DGHM). Referitor
la virusul hepatitei B ºi HIV trebuie folosite preparate cu acþiune doveditã
asupra lor. Trebuie respectate concentraþiile prevãzute, timpul de acþiune,
schimbarea regulatã a mijloacelor de dezinfectare folosite.
126 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
În cadrul pregãtirii se îndepãrteazã toate depozitele ºi impuritãþile de pe
instrumente (spãlarea garniturii de tuburi, etc.). Ulterior se foloseºte un mijloc
dezinfectant, cu utilizarea unor mãnuºi de protecþie. Junghoannß ºi Steuer
(1993) au indicat ca având prioritate între metodele de dezinfectare utilizate
în mediul intraspitalicesc, pe cele termice. Deci se preferã instrumente cu
rezistenþã la factori termici.
Tab. 4.5 Procedee de pregãtire folosite în endoscopie (dupã Junghannß/Steuer 1993)
Procedee de pregãtire
Tipul de endoscop Dezinfectare Dezinfectare Sterilizare prin Sterilizare prin
manualã automatã cãldurã uscatã cãldurã umedã
Endoscop flexibil
pentru stomac x x
Endoscop flexibil
pentru intestin x x
Endoscop rigid
pentru intestin x x
Laparoscop x x x x
Cistoscop x x x x
Laringoscop x x
Bronhoscop flexibil x x
Bronhoscop rigid x x
Mediastinoscop x x x x
Pelviscop x x x x
Amnioscop x x x x
Artroscop x x x x
Toracoscop - x x x x
endoscopie pleuralã
Endoscop pentru x x x x
endoscopie sinusalã
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM126
127Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Procedee automate
Junghannß ºi Steuer recomandã folosirea în viitor doar a acestor metode.
Scad astfel riscul la care este expus personalul, precum ºi rãspândirea în jur
a germenilor de spital.
Unde metodele manuale nu pot fi evitate se recomandã respectarea strictã a
mãsurilor de protecþie a personalului respectiv: folosirea unor halate protec-
toare impermeabile, a mãnuºilor sau chiar a mãºtilor, ca ºi dezinfectarea
imediatã a suprafeþelor contaminate.
Curãþarea ºi dezinfectarea endoscoapelor ºi accesoriilor dupã fiecare endoscopie,
presupune asigurarea unei dezinfecþii absolut sigure a aparatelor respective, cu
excluderea mai ales a diseminãrii infecþiilor tuberculoase, hepatita B, HIV.
Sterilizarea
Este necesarã în cazul urmãtoarelor tipuri de endoscoape:
• pentru laparo-, pelvi-, mediastino-, toracoscopie
• pentru colangioscopie transhepaticã percutanã
• pentru amnioscopie
• pentru artroscopie, endoscopie sinusalã
• pentru cisto-, ureteroscopie.
Dezinfectarea
Pentru intervenþii în regiuni ale organismului cu o florã naturalã,
instrumentarul trebuie dezinfectat corespunzãtor; exemple:
• esofago-, gastro-, duodenoscopie
• colo-, ileoscopie
• procto-, recto-, sigmoidoscopie
• histeroscopie
• ERCP ºi procedeele asociate, inclusiv coledocoscopia peroralã ºi
pancreatoscopia
• bronho-, rinoscopie
• laringoscopie cu endoscop rigid ºi flexibil.
Metodele chimice de dezinfectare necesitã preparate de pe lista în vigoare
elaboratã de Societatea germanã de igienã ºi microbiologie (DGHM). Referitor
la virusul hepatitei B ºi HIV trebuie folosite preparate cu acþiune doveditã
asupra lor. Trebuie respectate concentraþiile prevãzute, timpul de acþiune,
schimbarea regulatã a mijloacelor de dezinfectare folosite.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM127
128 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
4.2.7 Endoscopia diferitelor organe ºi sisteme
Orientarea endoscopiilor se face obiºnuit dupã particularitãþile anatomo-
topografice ºi tipul instrumentului. Dupã domeniul de folosire, endoscopiile
se clasificã în:
• procedee intraluminale, de exemplu esofago-gastro-duodenoscopia,
colonoscopia, ERCP, traheobronhoscopia.
• procedee intracavitare: laparo-, toraco-/pleuro-, artroscopia.
• procedee interstiþiale: retroperitoneo-, mediastinoscopia.
În continuare vor fi prezentate doar anumite organe ºi sisteme, mãsurile de
pregãtire ºi supraveghere a pacientului, precum ºi tehnica de realizare.
4.2.7.1 Tractul gastrointestinal
Examenul endoscopic al tractului gastrointestinal poate cuprinde, în funcþie
de tipul afecþiunii, atât fragmente mici cât ºi segmente întinse.
Esofagul, stomacul, duodenul
Pregãtirea pacientului
• înainte de efectuare, se pot administra pacientului agenþi tensioactivi, cu
excepþia mãsurãrii pH-ului sucului gastric.
• rahianestezie unde existã pericolul vãrsãturii, cu posibilitatea aspirãrii de
cãtre pacient.
• sedare eventualã
• poziþionarea
- de obicei în decubit lateral stâng
- în ºezut (pacienþi cu dispnee, insuficienþã cardiacã, endoscopiºti care
preferã aceastã poziþie).
Rectul
Datoritã condiþiilor anatomice ºi lungimii tractului intestinal (Fig. 4.13), se
folosesc endoscoape de diferite lungimi. (Fig. 4.14).
Pregãtirea pacientului
• clismã cu aproximativ o jumãtate de orã înaintea examinãrii.
• poziþionarea
- poziþia genunchi-coate (Fig. 4.15), la pacienþii tineri, mobilizabili.
- decubit lateral stâng (cea mai comodã pentru pacient), cu bazinul ridicat
de o pernã pusã sub el.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM128
129Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Fig. 4.14 Proctoscop
Coloscopie parþialã (1 m profunzime)
Rectoscopie
(aproximativ
30 cm profunzime)
Sigmoidoscopie
(aproximativ
70 cm profunzime)
Anoscopie
(aproximativ
12 cm profunzime)
Colo
scopie
(2
m
pro
funzim
e)
Fig. 4.13 Examinarea endoscopicã a
intestinului gros ºi rectului
Fig. 4.15 Poziþia genunchi-coate
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM129
130 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
- poziþia genupectoralã pe un scaun special.
- poziþia Steinschnitt: pacientul stã în decubit dorsal, cu membrele inferioare
îndoite din ºold ºi genunchi. Regiunea fesierã trebuie sã fie chiar la
marginea mesei de examinare. (Fig. 4.16).
Sigmoidul ºi colonul
Datoritã particularitãþilor anatomice, este necesar un fibroscop flexibil (Fig.
4.17). Un colonoscop lung are de regulã o lungime între 165 ºi 180 cm; unul
mediu între 130 ºi 140 cm. Aparatele pentru sigmoidoscopie ºi colonoscopie
parþialã au între 70 ºi 110 cm.
Posibilitãþi de evacuare intestinalã
La administrarea unui purgativ, acesta trebuie dat în doze suficiente, astfel
încât materiile fecale din colon sã nu mai fie vizibile. Orice purgativ poate
Fig. 4.16 Poziþia Steinschnitt
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM130
131Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
produce la unii pacienþi crampe abdominale ºi greaþã. În funcþie de clinicã,
se folosesc mai multe procedee de evacuare intestinalã pentru colonoscopie.
În continuare sunt menþionate procedeele contraindicate ºi cele uzual folosite.
Sunt contraindicate urmãtoarele:
• spãlãtura cu ser fiziologic, care poate produce hipokaliemie marcatã.
• spãlãtura cu soluþie de manitol; prin descompunerea acestuia de cãtre
flora intestinalã, se formeazã apã ºi metan, sursã de explozie cu grave
urmãri, în cazul folosirii chirurgiei electroendoscopice.
Spãlãtura intestinalã ortogradã: denumitã ºi lavaj intestinal, este metoda
standard pentru o evacuare eficientã a colonului. Cu o zi înainte de exami-
narea programatã, pacientul va ingera în 2-2,5 ore 6 pânã la 10 l de lichid de
spãlãturã; dacã nu poate bea (ceea ce la o cantitate atât de mare nici nu
este de mirare), fluidul se va administra pe sondã gastricã, încãlzit la
temperatura corpului. Se recomandã folosirea unui amestec de electroliþi, ºi
anume soluþie Ringer-lactat.
• pacientul mãnâncã normal pânã în ziua spãlãturii.
• masa de prânz în ziua respectivã trebuie sã conþinã alimente fluide, de
exemplu bulion.
Fig. 4.17 Endoscopia rectosigmoidianã sau colonicã cu colonoscop flexibil
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM131
132 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• dacã pacientul nu poate ingera soluþia de spãlãturã, i se va monta, dupã-
amiazã, o sondã gastricã de calibru mic.
• în primele 30 min. se administreazã 1500-2000 ml. Dacã pacientul resimte
senzaþia de prea plin, greaþã, vomã, aportul se face mai încet sau se
întrerupe.
• în continuare se aºteaptã eliminarea primului scaun, pentru cazul în care
apare accentuarea manifestãrilor unei stenoze intestinale cunoscute. O
spãlãturã masivã poate provoca chiar un ileus.
• dacã pacientul se poate mobiliza, este pus sã facã miºcare pânã la apariþia
primului scaun.
• pacienþii în vârstã, infirmi trebuie sã foloseascã în tot acest timp un closet
portabil.
• dupã primul scaun, se va continua administrarea soluþiei de spãlãturã
pânã se va elimina doar lichid, fãrã conþinut fecal. Pentru aceasta sunt
necesari 6-10 l administraþi într-un interval de maxim 2,5 ore.
• dacã aportul lichidian dureazã mai mult, soluþia se va reabsorbi din intestin
ºi se va elimina renal. Efectul de spãlãturã scade ºi apare riscul unor
diselectrolitemii.
• modificarea metodei: pentru o evacuare iniþialã a intestinului se
administreazã un purgativ oral, activ pe intestinul gros ºi ulterior, în ziua
urmãtoare, doar 4 l de lichid de spãlãturã intestinalã.
Contraindicaþii:
• ileus
• stenozã intestinalã strânsã
• tulburãri cardiace, pulmonare grave
• insuficienþã renalã progresivã
Alte metode de evacuare a intestinului: În caz cã metoda de mai sus este
contraindicatã, existã câteva alternative:
• alimentaþia fãrã reziduuri: necesitã 5 zile de aplicare, iar cu una sau 2 zile
înainte de colonoscopie se efectueazã o clismã.
• alimentaþia lichidã (ceai, cafea, apã mineralã, bulion) ºi purgative eficace
pe intestinul gros: pacientul trebuie sã înceapã sã bea multe lichide cu
2-3 zile înainte ºi sã evite consumul alimentelor greu digerabile. Ca purgativ
se recomandã preparatele de Senna, care se administreazã în seara de
dinaintea examinãrii.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM132
133Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Evacuarea rectosigmoidianã: Pentru o bunã vizualizare a rectului ºi
sigmoidului se aplicã una sau douã clisme, chiar înainte de examinare, ºi
înainte de progresia conþinutului colonului proximal. Dieta pacientului nu
necesitã nici o modificare.
DE REÞINUT
• pentru o bunã vizualizare a intestinului gros, se evitã administrarea
preparatelor de fier cu 3-4 zile înainte. Tanaþii de fier produc un scaun
negru, gros, greu de evacuat ºi care îngreuneazã examinarea.
• dupã o spãlãturã intestinalã ortogradã eficientã, se eliminã doar
lichide. Pentru o bunã examinare este necesarã o vizibilitate perfectã.
• pacienþii care prezintã tendinþã la insuficienþã circulatorie sau tulburãri
intestinale funcþionale (dureri, flatulenþã), necesitã controlul pulsului,
tensiunii ºi a stãrii generale.
4.2.7.2 Arborele bronºic
Bronhoscopia permite aprecierea directã a peretelui intern traheal, a bronhiilor
mari, ºi a bronhiilor lobare. Prin garnitura de tuburi a endoscopului se pot
îndepãrta corpii strãini, se poate face lavaj bronºic sau recolta fragmente de
þesuturi. Bronhoscopul rigid se introduce oral, iar cel flexibil nazal.
Pregãtirea pacientului
• acoperirea pãrului lung cu o bonetã, din motive de igienã.
• prinderea unei linii venoase ºi montarea unei perfuzii.
• monitorizare EKG.
• sedare.
DE REÞINUT
• bronhoscopul nu trebuie sã vinã în contact înainte de introducere cu
obiecte care nu sunt sterile, existând riscul antrenãrii germenilor în
sistemul bronºic sãrac în germeni sau steril.
• reciproc, existã pericolul contaminãrii echipei de endoscopie de cãtre
pacient (de exemplu: tuberculozã). De principiu, toate instrumentele
se manevreazã ca ºi cum ar fi contaminate. Se recomandã purtarea
unei îmbrãcãminþi protectoare.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM133
134 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
4.2.7.3 Aparatul urogenital
Cu ajutorul cistoscopului se inspecteazã uretra, colul vezical ºi vezica urinarã.
În plus se pot elimina calculi, polipi, tumori de prostatã, se poate face
hemostazã, precum ºi alte mãsuri. Ureterele pot fi cateterizate prin orificiile
din peretele vezical, în vederea examinãrii radiologice cu substanþã de con-
trast a cãilor urinare extrarenale (pielogramã retrogradã) ºi a analizei urinii
de la cei doi rinichi separat. Anse speciale, cu formã de cateter permit
extragerea calculilor ureterali mici.
4.2.7.4 Cavitatea abdominalã
Examinarea endoscopicã a cavitãþii abdominale permite aprecierea
modificãrilor survenite la nivelul diferitelor organe, cum ar fi: ficatul, vezica
biliarã, splina, intestinul, stomacul, peritoneul, uterul, trompele uterine, ovarele
ºi a eventualelor hemoragii secundare contuziilor abdominale. O ascitã de
etiologie incertã poate fi diagnosticatã ca fiind de origine ciroticã sau
metastaticã. De asemenea, sunt posibile intervenþii chirurgicale cum ar fi:
apendicectomie, vagotomie, colecistectomie ºi ginecologice: sterilizare
(secþionarea trompelor uterine), îndepãrtarea embrionului din trompele uter-
ine sau cavitatea abdominalã, liza aderenþelor cicatriceale, ovarectomie,
anexectomie.
Principii
Prin insuflarea de aer sau gaz se îndepãrteazã peretele abdominal de
viscere. Dupã sedare ºi anestezie localã sau dupã anestezie generalã se
introduce laparoscopul, în condiþii de asepsie. Organele abdominale pot
fi inspectate, se pot recolta probe tisulare ºi se pot efectua diferite
intervenþii. Pentru laparoscopia medicalã este suficientã o sedare
puternicã; pentru intervenþiile chirurgicale sau ginecologice este necesarã
anestezia generalã.
Pregãtirea pacientului pentru laparoscopie
• oprirea alimentãrii de la ora 18 din preziua intervenþiei.
• pacientul trebuie sã facã o baie generalã, dacã e posibil.
• curãþarea temeinicã a cicatricii ombilicale.
• purgative orale ºi antiflatulente cu o searã înainte.
• raderea tegumentelor de la mameloane la simfiza pubianã.
• curãþarea tegumentelor abdominale cu alcool, eventual degresarea cu
benzinã iodatã.
• golirea vezicii urinare.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM134
135Puncþia ºi biopsia. Endoscopia
Controlul în timpul laparoscopiei
• semnele vitale (puls, tensiune arterialã, respiraþie).
Sedativul ºi umflarea artificialã a cavitãþii abdominale pot periclita
ventilaþia, printre altele prin ascensionarea intratoracicã a diafragmului.
• supravegherea monitorului cardiac.
• exprimarea durerii (verbal/nonverbal)
- local
- iradiere (umãr, spate)
Supravegherea pacientului dupã intervenþie
• transportul în salon
• repaus la pat
- 24 ore în decubit dorsal
- comprimarea locului de intervenþie cu un sãculeþ cu nisip (2-3 ore)
• supraveghere: plagã, semne vitale, apariþia durerilor
• oprirea alimentãrii: circa 6 ore.
4.2.7.5 Mediastinul
Inspectarea directã a mediastinului anterior ºi superior prin mediastinoscopie
prin furculiþa sternalã permite diagnosticarea ºi aprecierea adenopatiei
mediastinale ºi a tumorilor. Tubul se introduce cu anestezie generalã printr-
o incizie transversalã a tegumentelor; prin tub se pot recolta fragmente de
þesuturi.
4.2.7.6 Principii de pregãtire, realizare ºi supraveghere
Pregãtirea
• excluderea unei diateze hemoragice prin dozarea trombocitelor, a timpului
Quick ºi a timpului parþial de tromboplastinã. (PTT).
• stabilirea grupei sanguine; efectuarea probelor de compatibilitate înainte
de intervenþie.
• intervenþia se face pe nemâncate.
• pacientul este informat despre tipul, utilitatea, scopul ºi modul de desfãºurare
a intervenþiei, aceasta constituind una din obligaþiile medicului.
• scoaterea protezelor dentare.
• radere la nevoie.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM135
136 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• golirea vezicii urinare ºi a intestinului.
• trusa de reanimare sã fie completã ºi pregãtitã.
• probleme administrative:
- evoluþia pacientului
- foaia de observaþie
- radiografii
- EKG
- acordul pacientului, etc.
Realizarea
• se face de cãtre medic întotdeauna
• asistenta trebuie sã ajute la introducerea endoscopului
• purtarea unei îmbrãcãminþi protectoare, de exemplu mãnuºi, mascã, halat,
bonetã
• supravegherea pacientului
• controlul pulsului, tensiunii arteriale, respiraþiei
• asistarea la anumite mãsuri diagnostice ºi/sau terapeutice.
Îngrijirea dupã intervenþie
• curãþarea pacientului de eventuale urme de sânge sau salivã
• oprirea alimentaþiei un interval de timp corespunzãtor fiecãrei intervenþii
(în cazul rahianesteziei la endoscopia peroralã, colonoscopie,
laparoscopie, etc.)
• supravegherea semnelor vitale
• repaus la pat un timp suficient
• inspectarea plãgii (de exemplu dupã mediastino- ºi laparoscopie)
• observarea reluãrii tranzitului dupã colonoscopie, polipectomie,
cistoscopie cu intervenþie chirurgicalã, etc.
• dezinfectarea, curãþarea ºi sterilizarea instrumentelor
• trimiterea þesuturilor recoltate la laborator.
04. cap 4.p65 6/5/2009, 1:32 PM136
137Sonde ºi drenaje
5Sonde ºi drenaje
Sonde -------------------------------------------------------------------------------------------138
Drenaje ----------------------------------------------------------------------------------------161
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM137
138 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Sondarea ºi drenarea sunt intervenþii importante, care pot fi efectuate în
scop diagnostic ºi terapeutic. Îngrijirea ºi supravegherea corespunzãtoare
necesitã cunoºtinþe temeinice în vederea asigurãrii suportului necesar
menþinerii ºi satisfacerii cerinþelor primare.
5.1 Sonde
Sondele utilizate în scopurile descrise în continuare, sunt tuburi elastice, care
se introduc în organele cavitare ale tractului gastrointestinal în scop diagnos-
tic ºi respectiv terapeutic (Fig. 5.1). Un parametru important este diametrul
sondei, de fapt diametrul extern, cuprins între 1 2/3 ºi 15 1/3 mm. Pentru
mãsurarea diametrului extern se pot folosi, pe lângã sistemul metric, ºi alte
sisteme, cum ar fi Charriere (CH) ºi cel francez (FG). Aceste 2 sisteme au
aceeaºi unitate de mãsurã. 1 CH este 1/3 mm. Unitatea de mãsurã folositã în
SUA este Gauge (G).
Sondele gastroduodenale de diferite mãrimi au la capãtul distal un marcaj
colorat, corespunzãtor diametrului, pentru a putea fi uºor recunoscute ºi
diferenþiate între ele. În tabelul 6.1 sunt prezentate sondele clasificate dupã
mãrime (CH, FG, mm, G cu transformãrile corespunzãtoare) ºi culoare. Cele
mai multe sonde gastroduodenale ºi de intestin subþire au lungimea marcatã
pe ele, sub forma unei scale, pentru a orienta poziþia corectã a sondei în
segmentul gastrointestinal corespunzãtor.
Sonde
sonde de compresie sonde sonde de intestinesofagianã gastroduodenale subþire(vezi 6.1.1) (vezi 6.1.2) (vezi 6.1.3)
Definiþie/ScopTipuriIntroducerea sondelorSupravegherea ºi îngrijireaÎndepãrtarea sondelor
Fig. 5.1 Rezumat cu privire la sonde
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM138
139Sonde ºi drenaje
Sistem demăsură
Charrière (CH)Francez (FG)
Culoare Diametruexternîn mm
CH/FG în mmCH = diametru
extern x 3FG = CH
Gauge în mmunitate de măsurăcorespunzătoarediametrului extern
folosită în USA5
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
25
26
28
30
32
gri
verde
albastru
negru
alb
verde
portocaliu
roşu
galben
lila
albastru
gri
alb
verde
gri
maro
12/3
2
22/3
31/3
4
42/3
51/3
6
62/3
71/3
8
81/3
82/3
91/3
10
102/3
1/3 mm = 1 CH/FG2/3 mm = 2 CH/FG1 mm = 3 CH/FG
11/3 mm = 4 CH/FG12/3 mm = 5 CH/FG
2 mm = 6 CH/FG21/3 mm = 7 CH/FG22/3 mm = 8 CH/FG
3 mm = 9 CH/FG31/3 mm = 10 CH/FG32/3 mm = 11 CH/FG
4 mm = 12 CH/FG41/3 mm = 13 CH/FG42/3 mm = 14 CH/FG
5 mm = 15 CH/FG51/3 mm = 16 CH/FG52/3 mm = 17 CH/FG
6 mm = 18 CH/FG61/3 mm = 19 CH/FG62/3 mm = 20 CH/FG
7 mm = 21 CH/FG71/3 mm = 22 CH/FG72/3 mm = 23 CH/FG
8 mm = 24 CH/FG81/3 mm = 25 CH/FG82/3 mm = 26 CH/FG
9 mm = 27 CH/FG91/3 mm = 28 CH/FG92/3 mm = 29 CH/FG10 mm = 30 CH/FG
101/3 mm = 31 CH/FG102/3 mm = 32 CH/FG
11 mm = 33 CH/FG111/3 mm = 34 CH/FG112/3 mm = 35 CH/FG
12 mm = 36 CH/FG121/3 mm = 37 CH/FG122/3 mm = 38 CH/FG
13 mm = 39 CH/FG131/3 mm = 40 CH/FG132/3 mm = 41 CH/FG
14 mm = 42 CH/FG141/3 mm = 43 CH/FG142/3 mm = 44 CH/FG
15 mm = 45 CH/FG151/3 mm = 46 CH/FG
11 G = 2,95 mm12 G = 2,64 mm13 G = 2,34 mm14 G = 2,03 mm15 G = 1,83 mm16 G = 1,63 mm17 G = 1,44 mm18 G = 1,22 mm19 G = 1,02 mm20 G = 0,91 mm21 G = 0,81 mm22 G = 0,71 mm23 G = 0,61 mm24 G = 0,56 mm25 G = 0,51 mm26 G = 0,46 mm27 G = 0,42 mm
Tab. 5.1 Tabel cu mãrimile ºi transformãrile corespunzãtoare sondelor
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM139
140 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Deschiderea sondei în stomac
Balonaºgastric
Balonaºesofagian
Sondã gastricã
Calea de acces pentrubalonaºul esofagian
Calea de acces pentrubalonaºul gastric
5.1.1 Sonde de compresie esofagianã
5.1.1.1 Definiþie/Scop
Prin sondã de compresie esofagianã se înþelege un tub special, folosit la
hemostaza (tamponada) sângerãrilor varicelor esofagiene, esofundice sau
fundice, în condiþiile în care nu este posibilã sclerozarea peri- sau
intravaricealã. Prin esogastroscopie se localizeazã exact locul sângerãrii,
dupã care se alege tipul sondei, care poate fi din cauciuc flexibil (cu balonaº
din silcolatex) sau din silicon. Tamponada se obþine prin umplerea cu aer a
balonaºului.
Existã trei tipuri de astfel de sonde: sonda Sengstaken, sonda Sengstaken-
Blakemore ºi sonda Linton-Nachlas.
5.1.1.2 Tipuri de sonde
Sonda Sengstaken
E formatã din 3 respectiv 4 lumene (Fig. 5.2), fiecare canal fiind marcat
corespunzãtor. Balonaºul gastric devine sferic prin umflare ºi serveºte în spe-
cial pentru fixarea sondei în stomac. Balonaºul esofagian devine cilindric la
umflare ºi acþioneazã prin compresie intraesofagianã directã. Sonda pentru
adulþi are 100 cm lungime, iar cea pentru copii 65 cm.
Fig. 5.2 Sonda Sengstaken
Sonda Sengstaken-Blakemore
E formatã ºi ea din 3 sau 4 lumene, ºi prezintã faþã de sonda Sengstaken doar
o micã diferenþã: balonaºele gastric ºi esofagian sunt în continuitate. În cazul
unei sângerãri care cuprinde ºi cardia, se va folosi acest tip de sondã pentru
obþinerea tamponadei (Fig. 5.3).
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM140
141Sonde ºi drenaje
Lumen pentru aspirarea secreþiilor în porþiuneasuperioarã a esofagului
Clapã
Balonaº gastric
Cale de acces pentrubalonaºul gastric
Cale de acces în stomac
Cale de acces în esofag
Fig. 5.3 Sonda Sengstaken-Blakemore
Sonda Linton-Nachlas
Dacã sursa hemoragiei este gastricã, varicele vor fi comprimate cu o sondã
cu 3 lumene, numitã Linton-Nachlas (Fig. 5.4). Pentru poziþionare ºi umflarea
balonului gastric sunt necesari între 250 ml ºi 750 ml aer. Pentru o hemostazã
eficientã, se va aplica sondei o tracþiune cu o greutate de aproximativ 500 g.
Lungimea sondei este de 100 cm.
5.1.1.3 Introducerea sondei
Riscuri
• pneumonie de aspiraþie, deoarece pacientul nu poate înghiþi saliva.
• esofagitã.
• ulceraþii de presiune ale mucoasei esofagiene ºi fundice.
• obstrucþie laringianã la pacienþii neintubaþi prin modificarea poziþiei
balonaºului esofagian.
Fig. 5.4 Sonda Linton-Nachlas
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM141
142 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• la scoaterea sondei existã pericolul recidivei hemoragiei; acest risc scade
la folosirea unor sonde de silicon, datoritã proprietãþilor antiadezive faþã
de þesuturi ale acestora.
Materialul necesar
• sonda
• mãnuºi
• seringi, 50-100 ml
• patru pense, a cãror parte activã este protejatã cu bucãþi din tuburi de
cauciuc, în vederea menajãrii traumatice a sondei.
• manometru
• laringoscop
• cleºte Mogill
• aparat de aspiraþie, cateter de aspiraþie
• spray pentru anestezia mucoasei, unde e cazul.
• spray cu silicon
• vatã
• abeslang
• douã tãviþe renale
• pungã de recoltare a secreþiilor
• suport pentru poziþionare
• material din celofibrã
• plasturi.
Dacã se realizeazã compresia cu tracþiune
• scripete ºi mecanismul de fixare
• fir pentru suspendare
• greutate
Procedeu
Introducerea sondei se poate face sub anestezie generalã de scurtã duratã cu
intubare, în funcþie de starea bolnavului, aprecierea ºi experienþa medicului.
Pregãtirea pacientului conºtient
• informare
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM142
143Sonde ºi drenaje
• ridicarea pãrþii superioare a corpului
• dacã în cavitatea bucalã existã sânge, trebuie aspirat pentru asigurarea
unei vizibilitãþi corespunzãtoare.
• medicul administreazã întotdeauna un sedativ intravenos pacientului.
• folosirea unui spray anestezic nu este absolut necesarã. La pacienþii cu
senzaþie de vomã accentuatã, poate ajuta o anestezie localã a mucoasei,
care îndepãrteazã senzaþia ºi permite accelerarea intervenþiei.
Sarcinile personalului medical mediu
• verificarea balonaºelor: înaintea introducerii se verificã etanºeitatea acestora.
• anestezia: mucoasa rinofaringianã poate fi anesteziatã la nevoie cu ajutorul
unui spray anestezic.
• lubrefierea sondei: se foloseºte un spray cu silicon sau ceva asemãnãtor.
Se scade astfel riscul aderãrii strânse a sondei de varicele tamponate
precum ºi antrenarea crustelor cicatriceale formate, la scoaterea sondei.
• este necesarã cooperarea pacientului: în timp ce medicul introduce sonda,
pacientul este rugat sã respire adânc ºi este observat (respiraþie, culoarea
tegumentelor).
• medicul introduce sonda pânã la gradaþia de 50 cm.
• umflarea balonaºului: asistenta medicalã umflã balonaºul gastric în
înþelegere cu medicul. Dacã existã varice sângerânde fundice, sunt
necesari 200 ml aer (presiunea în balon atinge 40-60 mmHg, dupã care se
închide calea de acces. Dacã nu existã hemoragie din varicele fundice,
se umflã balonul cu 80-100 ml aer, presiunea nedepãºind astfel 45 mmHg.
Pensa se fixeazã cu benzi de leucoplast, pentru a preveni deschiderea ei
accidentalã.
• controlul poziþiei sondei: medicul trage de sondã înapoi, pânã când
balonaºul gastric ajunge la cardie. Ca semn al poziþionãrii corecte se obþine
la tracþionarea uºoarã a sondei o rezistenþã elasticã, sincronã cu respiraþia.
Prin poziþionarea balonului gastric la nivelul cardiei, se împiedicã
pãtrunderea sângelui din esofag în stomac. Totodatã se comprimã
eventualele varice fundice.
• monometrul: se monteazã împreunã cu pompa la calea de acces a
balonaºului esofagian, cu ajutorul unei piese intermediare.
• balonaºul esofagian se umflã cu o presiune de 35-45 mmHg ºi apoi se
penseazã tubul de acces.
• orificiul narinar se capitoneazã în vederea evitãrilor ulceraþiilor de presiune
produse de sondã, cu vatã.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM143
144 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• fixarea sondei: dupã recomandarea medicului, se fixeazã sonda cu benzi
de leucoplast sau prin tracþiune cu o greutate de aproximativ 500 g în
cazul existenþei concomitente a unor varice hemoragice fundice (Fig. 5.5).
5.1.1.4 Supravegherea ºi îngrijirea pacientului
Fig. 5.5 Sondã de compresie esofagianã montatã sub tracþiune
Supravegherea sondei de compresie esofagianã
Prin sonda gastricã, asistenta poate, la anumite intervale de timp, sã aspire
sânge, sã efectueze spãlãturi cu ser fiziologic rãcit, sã administreze
medicamente ºi lichide.
Se verificã în primele 2 ore la intervale scurte de timp, valoarea presiunii în
balonaºul esofagian, care trebuie sã rãmânã constantã.
Datoritã riscului de ulcerare a mucoasei esofagiene ca urmare a presiunii
exercitate de balonaº, la fiecare 6 ore se scade presiunea la zero timp de 5
min. Aceastã manevrã trebuie efectuatã cel târziu dupã 24 ore.
Mai multe spãlãturi de control efectuate cu balonaºul esofagian dezumflat,
informeazã dacã hemoragia s-a oprit sau nu. Dacã nu se mai aspirã sânge,
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM144
145Sonde ºi drenaje
sonda rãmâne pentru o supraveghere ulterioarã în stomac. Balonaºul gastric
se mai pãstreazã un timp umflat pentru buna fixare a sondei, în mãsura în
care fixarea nu se mai face prin tracþiune.
Supravegherea pacientului
Sângerarea varicelor esofagiene este frecvent un incident acut instalat.
Pacienþii prezintã des ºoc hipovolemic, prin pierderea bruscã a unei mari
cantitãþi de sânge.
Boala de bazã fiind frecvent ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã ºi posibila
asociere cu ºocul, ghideazã asistenta în urmãrirea evoluþiei bolnavului:
• semnele vitale
• bilanþul hidric (inclusiv fluidele aspirate pe sonda gastricã sau intestinalã)
• mãsurarea PVC
• starea de conºtienþã (datoritã riscului de comã ºi sedãrii)
• inspecþia (icter al tegumentelor ºi sclerelor, cianozã, hiperdiaforezã)
• scaunul (melenã ºi diaree)
• culoarea urinei (brunã, spumoasã)
• sângerãri la nivelul tegumentelor ºi mucoaselor prin tulburãri de coagulare
• semnele de debut ale unui delirium tremens. (intoxicaþie).
Îngrijirea
Datoritã limitãrii îndeplinirii necesitãþilor primare (toaleta corporalã,
mobilizarea) ºi poziþiei fixe la care pacientul e obligat datoritã sondei ºi a
eventualului ºoc, este necesarã îngrijirea completã, planificatã, corespun-
zãtoare a bolnavului.
• toaleta corporalã.
• datoritã imunodepresiei (hipoproteinemie) ºi imobilizãrii este importantã
profilaxia anumitor afecþiuni, cum ar fi: pneumonie, candidozã bucalã,
parotiditã, cistitã, leziuni de decubit, tromboze, contracturã.
• calmarea pruritului.
Cadrul mediu medical colaboreazã cu medicul în administrarea terapiei
medicamentoase, de exemplu pentru combaterea ºocului, hemoragiei,
infecþiilor, intoxicaþiei cu amoniac, urmãri ale tulburãrilor metabolice pe care
o sângerare masivã le poate produce.
Pentru a evita apariþia ulceraþiilor nazale de compresiune, se schimbã zilnic
capitonajul cu vatã. Permeabilitatea cavitãþii nazale e asiguratã permanent
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM145
146 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
prin aspirarea secreþiilor. Fixarea cu plasturi se reface zilnic, pentru menþinerea
unei poziþii fixe a sondei. Resturile ºi urmele de leucoplast se îndepãrteazã cu
benzinã iodatã, iar noile benzi de leucoplast vor avea prizã bunã.
Aspirarea
Sonda montatã iritã mucoasa orofaringianã, cu apariþia unei hipersialorei.
Sedarea cu anumite medicamente, cum ar fi Distraneurin®, favorizeazã staza
secreþiilor în arborele bronºic. Pacientul nu e capabil sã înghitã saliva ºi
secreþiile expectorate datoritã blocajului produs de balonaºe.
Dacã sonda este montatã sub tracþiune, poziþia de decubit dorsal, obligatorie
pentru pacient, ridicã un mare risc de aspiraþie, cu atât mai mult cu cât
pacientul trebuie sedat pentru a putea suporta sonda. Astfel dispare capacitatea
de eliminare a salivei ºi secreþiilor. Ca urmare, este necesarã aspirarea
acestora din faringe, dacã nu e nevoie mai des, cel puþin la 30 min.
5.1.1.5 Îndepãrtarea sondei de compresie esofagianã
O sondã de acest tip nu trebuie pãstratã mai mult de 3 zile. Dacã hemoragia
s-a oprit în primele 24 ore, balonul esofagian se dezumflã progresiv. Pentru
sonda Linton-Nachlas, greutatea de tracþiune se scade treptat. Dupã golirea
completã a balonaºului esofagian la sonda Sengstaken, medicul împinge
balonaºul gastric mai profund în stomac. Asistenta reface fixarea sondei la
nivel nazal. Ea verificã la 24 ore dacã existã urme de sânge proaspãt în stomac.
Dacã dupã acest interval nu apare resângerarea, se poate dezumfla balonaºul
gastric, cu scoaterea sondei. Pentru aceastã manevrã, personalul medical
trebuie sã poarte mãnuºi. Asistenta penseazã sonda ºi medicul o scoate rapid
în timpul unei expiraþii a pacientului. Ulterior se aspirã secreþiile rinofaringiene
ºi se face toaleta cavitãþii bucale.
Sondele de compresie din silicon sunt de unicã folosinþã ºi, ca urmare, vor fi
aruncate. Sondele din cauciuc se dezinfecteazã, se spalã ºi se sterilizeazã
corespunzãtor în vederea refolosirii.
5.1.2 Sonde gastroduodenale
5.1.2.1 Definiþie/Scop
Sondele gastroduodenale sunt tuburi din cauciuc sau din material plastic pentru
sondarea stomacului ºi respectiv a duodenului. Tuburile pot avea unul, douã sau
chiar trei lumene. Materialul folosit preponderent este poliuretanul ºi silicon
cauciucat. Sondele din PVC trebuie evitate pe cât posibil, deoarece substanþele
adãugate pentru a-l face elastic, flexibil, se pot elibera dupã 1 sau 2 zile de
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM146
147Sonde ºi drenaje
contact cu sucul gastric, iar fragmentul respectiv al sondei îºi pierde flexibilitatea.
Urmãrile constau în leziuni superficiale ale mucoasei, ulceraþii ºi chiar perforaþii.
Parametrul de mãrime a sondelor gastroduodenale este exprimat cel mai
frecvent în Charriere (1-46 Charriere). Frecvent existã un marcaj colorat pentru
diferenþiere la capãtul proximal. Sondajul gastroduodenal se poate face atât
în scop terapeutic, cât ºi diagnostic.
Tratament
• aspirarea secreþiilor, de exemplu în pancreatitã acutã, ileus, atonie
gastrointestinalã postchirurgicalã.
• aspirarea sângelui din tractul gastrointestinal, de exemplu în ulcer gastric
ºi duodenal hemoragic.
• spãlãtura gastricã evacuatoare în intoxicaþii suicidare sau accidentale,
înainte de anestezie generalã, unde este cazul. În general se utilizeazã
pentru spãlãtura gastricã o sondã cu lumen gros.
• administrarea unor medicamente.
• alimentarea pacienþilor care nu se pot hrãni oral. Alimentarea pe sondã se
adreseazã pacienþilor inconºtienþi (dupã traumatisme craniene, apoplexie),
cu paralizia deglutiþiei, tumori, leziuni sau intervenþii chirurgicale în regiunile:
nas, faringe, amigdale, cervical, palat dur ºi moale, esofag.
• dilatarea esofagului terminal sau a cardiei în achalazie cu sondã de dilatare
gonflabilã.
Diagnostic
Prin sonda gastroduodenalã se poate extrage suc gastric ºi duodenal. În sucul
gastric se pot examina pH-ul ºi celularitatea, iar în cel duodenal pH-ul (normal
5,9-6,6), agenþi patogeni (bacterii, giardia), compoziþia bilei (bilirubinã, sãruri
biliare), enzime pancreatice(tripsinã, lipazã, amilazã). Dupã Henning sau Mahlo,
prin sonde speciale se poate obþine chiar material biologic de biopsie.
5.1.2.2 Tipuri de sonde gastroduodenale
Sonde cu lumen unic
Sondele Levin (lungime 120 cm, 4 perforaþii distale), Ryle (lungime 120 cm,
cu olivã metalicã, 4 perforaþii distale), Einhorn (lungime 150 cm, cu olivã),
Wangensteen (lungime 120 cm, 4 perforaþii distale) ºi Thieffry (sondã de
alimentare de 40 cm, cu deschidere centralã distalã): sunt produse din cauciuc
flexibil sau material plastic. Funcþionalitatea sondelor cu lumen unic este
limitatã. Cât timp fluxul prin sondã se menþine, aspirarea fluidelor, a
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM147
148 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
fragmentelor solide ºi a aerului este bunã. Când stomacul se goleºte, mucoasa
gastricã sau duodenalã poate fi atrasã în orificiul de drenare, fluxul se opreºte
cu lezarea pânã la ulcerare a mucoasei aspirate.
Tubul gastric este din cauciuc flexibil sau material plastic. Se foloseºte pentru
spãlãturã gastricã în intoxicaþiile acute orale. Introducerea lui se face doar
de cãtre medic. Frecvent monitorizarea semnelor vitale aratã o stare generalã
alteratã a pacientului. Introducerea tubului poate produce un spasm puternic,
care creºte pericolul aspiraþiei ºi al declanºãrii unor reflexe vagale, cu posibil
stop cardiac.
Lumenul tubului gastric are un diametru mai mare decât sondele obiºnuite.
Diametrul extern este între 3 ºi 15 1/3 mm. Lungimea variazã între 75 ºi 170
cm. Tubul poate prezenta unul (dupã Faucher) sau douã orificii distale.
Sonda transnazalã este introdusã prin nas, faringe, esofag în stomac sau
duoden. Pentru a evita fixarea capãtului extern cu benzi de leucoplast pe
faþa pacientului, acest capãt poate fi introdus în intervalele dintre alimentãri,
într-o olivã nazalã adecvatã vestibulului nazal al pacientului, unde se ºi fixeazã
(Fig. 5.6). Astfel, aceastã capsulã micã de plastic permite pacientului cu
alimentare pe sondã de duratã sã-ºi menþinã calitatea vieþii acasã, la muncã,
în societate, fãrã prejudicii de ordin estetic. Pacientul nu suferã din cauza
tubului sondei, atât de inestetic, fixat cu plasturi de tegumentele feþei. Dacã
sonda nu rãmâne montatã mult timp, fixarea se poate face cu benzi de
leucoplast (Fig. 5.7) sau cu o clemã specialã de fixare a sondei. (Fig. 5.8)
Gastrostomia endoscopicã percutanã (PEG) se efectueazã în timpul unei
gastroscopii. Sub anestezie localã, medicul introduce un tub subþire prin
peretele abdominal în stomac (Fig. 5.9). PEG se recomandã pentru
alimentarea de duratã medie ºi lungã a pacienþilor cu tulburãri de deglutiþie
de naturã organicã nervoasã sau în carcinom orofaringian.
Sonde cu lumen dublu
Sonda Salene are la capãtul distal 10 perforaþii ºi conþine în interiorul tubului
încã un lumen (Fig. 5.10). Ea permite în cadrul manipulãrii corespunzãtoare,
menþinerea unui flux continuu. Introducerea permanentã de aer în stomac
ºi duoden prin cel de-al doilea lumen, evitã aspirarea mucoasei în orificiul
de dren ºi traumatizarea ei. Ea permite o aspirare continuã, fãrã iritare
localã, cum este necesarã de exemplu în pancreatita acutã sau ulcerul
gastroduodenal cu sângerare. Ritmul de aspirare poate fi reglat prin
introducerea de aer, astfel încât nu se depãºeºte o forþã de aspirare de
25 mmHg (limita fragilitãþii capilare). Tubul de aer (al doilea lumen) trebuie
sã fie poziþionat deasupra liniei de mijloc (Fig. 5.11), iar recipientul de
colectare sub aceastã linie.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM148
149Sonde ºi drenaje
Fig. 5.8 Fixarea sondei transnazalecu o clemã specialã de fixare
Fig. 5.7 Fixarea sondei transnazale cubenzi de leucoplast
Fig. 5.6 Sondã transnazalã de alimentare cu olivã nazalã
Sonda duodenalã Agreen-Lagerlöf: Are lungime de 175 cm, este produsã
din cauciuc flexibil ºi are la capãtul distal o olivã metalicã. Se foloseºte pentru
recoltarea sucului duodenal în vederea examinãrii enzimelor pancreatice.
Prin orificiile de drenaj distale ºi de la nivelul stomacului se poate aspira atât
suc gastric cât ºi suc duodenal.
Sonda gastroduodenalã Balzer: Are lungimea de 175 cm ºi este fabricatã
din cauciuc flexibil, cu olivã metalicã incorporatã. Serveºte în anumite cazuri
la recoltarea sucului gastric ºi duodenal.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM149
150 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
5.1.2.3 Introducerea sondei gastroduodenale
Greutãþi la introducere
În încercarea asistentei medicale de a monta o sondã gastroduodenalã, dupã
o convorbire cu medicul, apar diferite impedimente ce pot îngreuna sau face
imposibilã efectuarea intervenþiei.
• deviaþia de sept: poate îngusta traiectul nazal atât de mult, încât sã nu
permitã introducerea sondei; ca urmare se alege celãlalt orificiu narinar
sau o sondã cu calibru mai mic.
• nedepãºirea curburilor anatomice: dacã sonda întâlneºte peretele posterior
al faringelui; în urma unor încercãri repetate, de duratã mai lungã, sonda
Fig. 5.9 Gastrostomie endoscopicã percutanã(Sursã: modificat dupã o propunere a firmei Fresenius, Oberursel)
Fig. 5.10 Sondã gastroduodenalã cu lumen dublu
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM150
151Sonde ºi drenaje
ajunge la temperatura corpului, iar materialul constituent se înmoaie,
îngreunând ºi mai mult introducerea.
• schimbarea direcþiei: dacã sonda devenitã mai flexibilã întâlneºte baza
limbii, epiglota sau glota, se poate îndoi ºi întoarce, cu pãtrundere în
cavitatea bucalã sau nazalã. În acest caz se recomandã introducerea de
cãtre medic a unui mandren, fãrã sã fie necesarã anestezierea mucoasei
nazale sau faringiene. Sensibilitatea la durere a pacienþilor e anulatã de o
anestezie localã ºi astfel se pot produce uºor leziuni pe traiect. Dacã totuºi
pacientul pretinde o anestezie a mucoaselor, sonda va fi introdusã de un
medic cu experienþã. Mandrenul trebuie sã aibã un vârf flexibil.
• intubaþia trahealã: vârful sondei nu ajunge în esofag, ci în trahee, ceea ce
se soldeazã la pacienþii conºtienþi cu declanºarea unui puternic reflex de
tuse. Evitarea ei se poate face la pacienþii conºtienþi, dacã sunt puºi sã
înghitã în momentul introducerii sondei. Dacã ingerarea de lichide nu e
Fig. 5.11 Recipientul de colectare trebuie poziþionat sub linia de mijloc a pacientului
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM151
152 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
contraindicatã, pacientul poate sã soarbã în momentul respectiv mici
înghiþituri de lichide cu un pai. Peristaltica faringianã astfel declanºatã
permite o introducere corectã a sondei.
• leziuni ale mucoaselor: spasmul sau rãsucirea neprevãzutã a sondei pot
cauza uºor leziuni mucoase ºi sângerãri. Spasmul se reduce prin
anestezierea mucoasei. Lubrefierea sondei ºi împingerea ei cu grijã,
concomitent cu deglutiþia previn apariþia leziunilor.
Pregãtirea
Pregãtirea corespunzãtoare a pacientului ºi a materialelor necesare uºureazã
mult intervenþia.
Pacientul
• informare
• poziþionare: jumãtatea superioarã a corpului situatã mai sus, sau în ºezut
la pacienþii conºtienþi.
• la nevoie, pacientul îºi suflã nasul.
Materialul
• sonda
• substanþa de lubrefiere
• eventual spray anestezic
• seringã de 20-100 ml, pentru aspiraþie ºi respectiv insuflare de aer
• stetoscop
• câmp protector, material de celofibrã
• plasturi sau trusã de fixare a sondei, foarfecã
• pense
• recipient de colectare
• mãnuºi de unicã folosinþã
• tãviþe renale (în caz cã pacientul varsã)
• laringoscop ºi cleºte Magill (pentru pacienþii comatoºi).
Introducerea sondei gastroduodenale
Sonda gastroduodenalã pentru aspiraþie sau alimentare se introduce în
principiu de cãtre medic sau asistenta medicalã pe cale nazalã. Dacã la
nivelul nasului existã un obstacol ce nu poate fi depãºit ºi sonda se monteazã
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM152
153Sonde ºi drenaje
doar pentru scurt timp, în scop diagnostic, se admite ºi introducerea ei pe
cale oralã. Sonda orogastricã nu trebuie menþinutã mult timp la pacienþii
conºtienþi, deoarece produce o permanentã senzaþie de vomã.
Procedurã
• Lubrefierea sondei
• Se sprijinã de mandibulã capul aflat în uºoarã extensie, iar sonda se intro
duce în vestibulul nazal în direcþia orizontalã, aproximativ 15 cm.
• Se cere pacientului sã înghitã ºi sã respire succesiv. În timpul unei deglutiþii
se progreseazã atent cu sonda. Trebuie urmãrit ca sonda sã nu se
încolãceascã în cavitatea bucalã. Dupã aproximativ 45 cm (la adulþi) vârful
sondei se aflã în stomac.
• Sonda se mai introduce încã 5-10 cm. Pentru aceasta, se observã gradaþiile
de lungime marcate pe sondã. Dupã ce ajunge la gradaþia doritã, se verificã
dacã sonda se aflã în stomac. Dacã sonda trebuie sã ajungã în duoden,
pacientul este poziþionat în decubit lateral drept sau cu bazinul mai ridicat.
Pentru poziþionarea corectã a sondei în duoden trebuie atinsã gradaþia de
70-80 cm. Poziþionarea doritã a sondei se verificã astfel:
- în timp ce se introduce aer cu o seringã prin sondã.
- mâna aºezatã în regiunea epigastricã palpeazã curentul de aer, care
formeazã bule în stomac.
- se auscultã cu stetoscopul în aceeaºi zonã.
- la aspirarea sucului gastric din stomac, acesta curge liber.
Dacã existã îndoieli cu privire la poziþia sondei ºi metodele mai sus enumer-
ate au un rezultat dubios, se recomandã un examen radiologic de control.
Dacã sonda este poziþionatã conform recomandãrilor, se fixeazã tubul (pentru
sondele obiºnuite) cu o bandã de leucoplast (Fig. 5.7) sau cu o clemã de fixare
(Fig. 5.8), astfel încât câmpul vizual al pacientului este influenþat minim posibil.
Dacã medicul a recomandat aspiraþia pasivã, lichidul respectiv se colecteazã
într-o pungã situatã sub nivelul pacientului, astfel încât secreþiile sã poatã
curge liber.
5.1.2.4 Supravegherea ºi îngrijirea
Supravegherea
Trebuie supravegheate ºi respectiv observate urmãtoarele:
• dacã secreþiile pe curg liber pe sondã.
• aspectul, mirosul ºi cantitatea secreþiilor aspirate sau evacuate pasiv.
• dacã volumul de lichide a fost înregistrat întotdeauna.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM153
154 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• dacã s-a mãsurat pH-ul sucului gastric, în cazurile recomandate.
• dacã s-au efectuat alte analize ºi examene necesare ale sucului gastric
sau duodenal.
• dacã sonda ºi-a pãstrat poziþia corectã.
• dacã punga de colectare este corect fixatã, astfel încât sonda sã nu exercite
nici o presiune, iar secreþiile sã poatã curge nestânjenit.
Îngrijirea
Cu privire la pacientul care are montatã o sondã gastroduodenalã, trebuie
îndeplinite urmãtoarele mãsuri de îngrijire:
• în cazul menþinerii mai îndelungate a sondei, se evitã apariþia unor leziuni
la nivelul narinelor printr-o bunã capitonare ºi prin refacerea zilnicã a
sistemului de fixare a sondei, astfel încât sã nu se exercite o presiune
prea mare pe mucoasã, ºi totodatã sã fie asiguratã o bunã fixare a sondei.
Înainte de refixarea sondei, pacientul trebuie sã îºi sufle nasul. Dacã nu o
poate face, secreþiile existente trebuie aspirate. În cazul unei iritaþii
puternice a mucoasei nazale, se picurã sau se pulverizeazã în cavitatea
nazalã un medicament decongestionant, iar apoi se aspirã secreþiile.
• toaleta cavitãþii bucale: deoarece respiraþia nazalã este stânjenitã,
pacientul respirã frecvent pe gurã. Mucoasa bucalã se usucã ºi apare riscul
unor infecþii micotice. Des apar la aceºti pacienþi carenþe alimentare/
deficite nutriþionale prin masticaþie insuficientã, cu pericolul dezvoltãrii
unei parotidite.
• profilaxia pneumoniei: pacientul poate prezenta tulburãri respiratorii; nu
rareori el adoptã o respiraþie menajatoare; expectoraþia întâmpinã uneori
greutãþi, deoarece miºcarea sondei iritã mucoasa nazofaringianã. Se indicã
efectuarea unui masaj de stimulare a respiraþiei.
• spãlarea sondei de alimentare: se face dupã fiecare administrare a hranei,
cu aproximativ 50 ml apã sau ceai, pentru a preveni obstrucþia acesteia.
Sucul de fructe sau compotul nu se pot utiliza, deoarece fragmentele solide
rãmase din fructe se pot aglutina ºi obtura sonda. În plus substanþele acide
din anumite lichide modificã atât consistenþa cât ºi culoarea peretelui
interior al sondei. În cazul unei alimentãri pe sondã cu duratã de zile sau
sãptãmâni, sonda se spalã sau se înlocuieºte zilnic.
• schimbarea pansamentului: o gastrostomã realizatã endoscopic percutan
se panseazã la început zilnic, iar mai târziu la 3 zile. Procedura este
urmãtoarea:
- se îndepãrteazã pansamentul vechi;
- pavilionul sondei/canulei se ridicã puþin, pentru a avea acces la orificiul
plãgii;
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM154
155Sonde ºi drenaje
- se curãþã plaga ºi partea pavilionului adiacentã ei cu tampoane sau
baghete de vatã umezite cu substanþe dezinfectante;
- se introduc comprese subþiri între pavilion ºi tegumente, în jurul sondei;
- pavilionul se acoperã cu comprese ºi se fixeazã cu leucoplast;
- diferite firme pun la dispoziþie mijloace speciale suplimentare de fixare
a sondei.
Alimentarea pe sondã
Hrana poate fi administratã pe sondã:
• fragmentat, prin injectare cu o seringã.
• semicontinuu, printr-un sistem dependent de gravitaþie.
• continuu, cu ajutorul unei pompe.
În principiu, viteza de administrare se adapteazã posibilitãþilor pacientului.
În prima zi, mai ales dacã pacientul se aflã dupã o lungã perioadã de defi-
cit nutriþional, nu se administreazã, într-un interval de 5-10 minute, mai
mult de 100 ml, cu seringa. În cazul unei administrãri continue, intervalul
este de 60 minute, iar semicontinuu 10-20 minute. Dacã ritmul ºi alimentele
sunt bine suportate, dupã 24 ore acestea pot fi crescute dupã necesitãþi.
Reacþii de incompatibilitate ºi complicaþii
• tulburãri gastrointestinale ca: diaree, meteorism, tenesme, vãrsãturi.
• aspirare prin regurgitare.
• faringitã, rinitã.
• alunecarea sau obstrucþia sondei.
• deshidratare (în cazul unui aport lichidian insuficient).
• edeme (în cazul unui aport lichidian excesiv).
Efectuarea
• informarea pacientului
• poziþia:
- semiºezând la pacienþii conºtienþi
- eventual în decubit lateral la pacienþii cu tulburãri de conºtienþã.
• deschiderea sondei.
• controlul tranzitului: aspirarea resturilor alimentare din stomac.
• verificarea alimentelor: temperaturã, aspect, culoare.
• eventuala administrare a unor medicamente: în formã lichidã sau
mãrunþitã. În cazul administrãrii unor medicamente pisate, sonda se spalã
foarte bine, pentru ca toate fragmentele sã ajungã în stomac.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM155
156 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• administrarea pe sondã gastricã cu seringa: dacã pacientul suportã acest
tip de alimentare (dupã aproximativ 24 ore), alimentele se administreazã
dupã necesitãþi, în funcþie de senzaþia de saþietate a pacientului. De regulã
se dau pânã la 200 ml odatã ºi nu mai mult de 400 ml în 2 ore.
• administrarea pe sondã intestinalã (de exemplu cateterizare prin
jejunostomie): se pot da în bolus între 50-100 ml. De elecþie se folosesc
însã administrarea semicontinuã, sub gravitaþie, ºi cea continuã, cu ajutorul
unei pompe.
• observarea pacientului, evitarea pãtrunderii aerului.
• închiderea sondei.
• prevenirea regurgitãrii: pacientul sã stea rezemat cel puþin 30 minute dupã
alimentare.
5.1.2.5 Îndepãrtarea sondei gastroduodenale
• dupã dezlipirea leucoplastului se penseazã sonda ºi se scoate repede. A
nu se uita folosirea mãnuºilor!
• pacientul trebuie sã expectoreze viguros, sã-ºi sufle nasul ºi sã-ºi clãteascã
gura.
• resturile de leucoplast de pe pielea nasului se spalã cu benzinã iodatã.
Sondele de cauciuc se introduc într-o soluþie dezinfectantã. Dupã ce trece
timpul necesar acþiunii acestuia, se spalã ºi se clãteºte bine sonda pentru
îndepãrtarea resturilor. Urmeazã sterilizarea.
Pentru dezinfectarea ºi curãþarea sondelor din cauciuc, latex, material plas-
tic, se folosesc soluþii corespunzãtoare. Trebuie respectate cu stricteþe
recomandãrile producãtorilor. Periile tari ºi alte materiale sau instrumente
tari, ascuþite sau tãioase nu se folosesc în cadrul procedurilor de curãþare,
ele putând leza suprafaþa sondelor.
Sondele care s-au deteriorat vizibil dupã folosiri frecvente (modificãri ale
culorii, fisuri, reziduuri, pierderea flexibilitãþii) devin inutilizabile, atât din
motive de igienã cât ºi de eficacitate.
5.1.3 Sondele de intestin subþire
5.1.3.1 Definiþie
Sondele intestinale sunt tuburi de cauciuc sau material plastic folosite pentru
sondarea în scop terapeutic a intestinului subþire. Utilizarea lor de elecþie se
face pentru evacuarea intestinalã din ileus paralitic sau mecanic. Sondele
de intestin subþire sunt radioopace ºi prezintã gradaþii de lungime.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM156
157Sonde ºi drenaje
5.1.3.2 Tipuri
În funcþie de tipul ºi etiologia ileusului, medicul alege tipul de sondã adecvat
pacientului.
Sonde de intestin subþire cu lumen unic
Sondele Eudel ºi Johnston: La capãtul intestinal aceste sonde din cauciuc
flexibil prezintã o olivã metalicã cu filet, ce poate fi înlocuitã cu un recipient
cu mercur. Lungimea sondelor este de aproximativ 250 cm. Se utilizeazã
câteodatã în obstrucþii jejunale.
Mercurul este un metal fluid, cu greutate mare. Balonul cu mercur foloseºte
la introducerea sondei, deoarece se adapteazã bine particularitãþilor
anatomice ºi trage sonda prin greutate, la o poziþionare corespunzãtoare a
corpului. Pacientul trebuie aºezat în decubit lateral drept, pentru a uºura
trecerea sondei prin pilor.
Sonda Cantor: Diferenþa majorã faþã de sondele Eudel ºi Johnston constã în
faptul cã balonul cu mercur este incorporat în structura sondei. Aceasta este
construitã din cauciuc flexibil ºi are o lungime de 310 cm, fiind rar folositã.
Jejunostomia cu cateter cu ac fin: Spre deosebire de gastrostoma percutanã,
endoscopicã, aici sonda de alimentare se poziþioneazã în jejun.
Sonde de intestin subþire cu lumen dublu
Sonda Vankemmel: constã într-o sondã gastrojejunalã cu 11 orificii, lungime
de 120 cm, utilizatã mai ales pentru alimentare.
Sonda Miller-Abbott: are incorporat distal un balon ºi o olivã metalicã. Capãtul
extern prezintã o piesã metalicã cu 2 cãi de acces. Una este pentru apã, aer
sau mercur, dupã ce balonul de cauciuc a ajuns în stomac. Acest tip de sondã
serveºte la dezobstrucþie ºi aspiraþie, respectiv evacuare pasivã a fluidelor,
gazelor, secreþiilor din ileus. Sonda pentru adulþi are 310 cm, iar cea pentru
copii 230 cm lungime. Datoritã lungimii mari, poate fi introdusã prin valva
ileocecalã (Fig. 5.12). Asemãnãtoare este sonda Cantor cu lumen dublu.
Sondele de intestin subþire cu lumen triplu
Sonda Dennis (Fig. 5.13) este confecþionatã din material plastic. Cele 3 cãi
de acces duc la componentele intestinale ale sondei:
• balon
• tubul pentru aspiraþie sau evacuare pasivã
• tub pentru aer.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM157
158 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Al treilea lumen al sondei Dennis este introdus în interiorul unui tub. Tubul
pentru aer asigurã un flux stabil pentru aspiraþie ºi curgere ºi previne aspirarea
mucoasei intestinale prin vidul format în orificiul de dren. Tubul de aer trebuie
poziþionat, ca ºi pentru sonda Salem, deasupra nivelului pacientului.
Lungimea sondei este de 230 cm.
Fig. 5.12 Sonda Miller-Abbott. Capãtul distal ajunge prinvalva ileocecalã în intestinul gros
Fig. 5.13 Sonda Dennis
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM158
159Sonde ºi drenaje
5.1.3.3 Introducerea sondei de intestin subþire
Pregãtire
Mãsurile necesare pregãtirii corespund celor pentru sonda gastroduodenalã.
Pacientul trebuie poziþionat în decubit lateral drept, pentru a forþa pasajul
sondei prin pilor.
Introducerea
De obicei pacienþii care necesitã montarea unei astfel de sonde suferã de
afecþiuni grave, cum ar fi ileusul paralitic sau mecanic. Este important ca
sonda sã fie poziþionatã unde se gãseºte obstrucþia ºi staza intestinalã din
amonte. În principiu sonda e introdusã de medic, cu ajutorul aparaturii de
endoscopie. Asistenta medicalã se ocupã cu asistarea medicului, suprave-
gherea ºi colaborarea cu bolnavul. Sondele intestinale au la nivelul balonului
un diametru mai mare decât sondele gastroduodenale, ºi sunt, datoritã
materialului de construcþie, extrem de flexibile. Dupã ce sonda depãºeºte
nasofaringele ºi ajunge în stomac, ea poate progresa în intestinul subþire
doar prin peristaltica tractului gastrointestinal. Pentru sonda Miller-Abbott ºi
cele asemãnãtoare, se umple balonul cu 5 ml mercur, dupã ce acesta a
ajuns în stomac. Prin greutatea sa, mercurul iritã peretele intestinal ºi declan-
ºeazã peristaltica; aceasta va conduce sonda la împingerea tubului, în intes-
tinul subþire. Dacã pasajul gastric decurge fãrã impedimente, balonul poate
fi umplut doar în intestinul proximal. Medicul poate verifica poziþionarea
sondei endoscopic sau radiologic. Sonda se fixeazã în continuare cu leucoplast
sau cleme de fixare, dacã a fost poziþionatã corespunzãtor.
5.1.3.4 Supravegherea ºi îngrijirea
Supravegherea ºi îngrijirea pacienþilor cu sondã de intestin subþire sunt extrem
de cuprinzãtoare. Pacientul cu ileus este deja un bolnav grav, cu risc vital;
prognosticul poate fi defavorabil, în funcþie de etiologia ileusului.
Supravegherea
Pacientul
Supravegherea pacientului se referã la starea generalã ºi la parametrii
recomandaþi de medic. Include controlul parametrilor cardiovasculari,
zgomotele intestinale, volumul abdominal etc.
Sonda de intestin subþire
• Menþinerea permeabilitãþii sondei se face prin spãlãturi cu ser fiziologic,
apã, ceai, doar dupã o consultare prealabilã cu medicul.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM159
160 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Secreþiile aspirate sau evacuate pasiv sunt examinate din punct de vedere
al cantitãþii, consistenþei, mirosului, culorii, compoziþiei ºi aspectului.
Volumul se noteazã întotdeauna în foaia de observaþie, pentru a putea
echilibra un eventual deficit hidroelectrolitic.
Îngrijirea
În funcþie de recomandãrile medicului, evacuarea lichidelor pe sondã se
poate face în trei moduri:
• aspiraþie continuã
• aspiraþie intermitentã cu seringã sau sistem de aspiraþie
• evacuare spontanã.
Aspiraþia continuã se poate realiza dacã pacientului i s-a montat o sondã
Dennis, care evitã, datoritã tubului de aer, apariþia durerii ºi traumatizarea
mucoasei intestinale. În plus se respectã principiile recomandate în cazul
sondelor gastroduodenale.
5.1.3.5 Îndepãrtarea sondei de intestin subþire
Datoritã lungimii ºi structurii anselor intestinale, scoaterea sondei de intestin
subþire este mult mai complicatã decât a celor gastroduodenale.
Manevrele sunt întotdeauna executate de medic.
• În cazul sondelor de tipul Cantor, Miller-Abbott, Dennis, asistenta goleºte
balonul.
• Medicul extrage sonda cu aproximativ 20 cm pe orã. La o scoatere mai
rapidã existã riscul unei invaginaþii.
• Asistenta curãþã de fiecare datã porþiunea de sondã nou extrasã. Sonda se
fixeazã de fiecare datã, pentru a împiedica alunecarea ei prin peristaltica
intestinalã.
• Ultimii 50 cm se scot împreunã. Pacientul e ajutat sã-ºi clãteascã gura ºi
eventual sã-ºi sufle nasul.
Dacã sonda a trecut de valva ileocecalã sau nu iese la tracþiune, se taie
sonda la nivelul vestibulului nazal. Astfel sonda ajunge de regulã în colon ºi
se eliminã. În cazul formãrii unor noduri sau anse, devine necesarã scoaterea
ei printr-o intervenþie endoscopicã sau chirurgicalã.
DE REÞINUT
• pentru a uºura sau accelera pasajul unei sonde gastroduodenale sau
de intestin subþire, se foloseºte rareori mercurul. Dintre aceste sonde,
se preferã cele care conþin deja mercurul într-un balon etanº.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM160
161Sonde ºi drenaje
5.2 Drenaje
Tuburile de dren sunt instrumente cu ajutorul cãrora se evacueazã colecþiile
lichidiene, lichidele de spãlãturã ºi gazele din cavitãþile organismului, precum
ºi secreþiile din plãgile operatorii ºi traumatice. Prin tuburi speciale se pot
introduce medicamente. Drenajul, împreunã cu alte mãsuri de îngrijire ºi
medicale, amelioreazã sau eliminã limitãrile impuse pacientului în
îndeplinirea funcþiilor sale.
Pe lângã drenul de plagã, existã tipuri speciale de dren, din materiale diferite,
cu proprietãþi ºi posibilitãþi de funcþionare diferitã.
5.2.1 Tipuri de materiale ºi proprietãþile acestora
5.2.1.1 Cauciucul
Curgerea secreþiilor prin tubul de cauciuc este de regulã satisfãcãtoare.
Prin vulcanizare, în compoziþia cauciucului se introduce sulful. Anumiþi
pacienþi reacþioneazã la acest material prin reacþii de incompatibilitate
tisularã locale.
Latexul neprelucrat este mult mai bine suportat de þesuturi. Dar s-a observat
cã în prima orã postoperator apare la locul de exteriorizare a tubului de dren
o aglomerare rapidã de fibrinã cu reacþie tisularã corespunzãtoare, care, nu
rareori, obstrueazã parþial sau total tubul.
5.2.1.2 Materialul plastic
Masele plastice sunt substanþe organice naturale prelucrate chimic, sau
sintetizate în întregime. În cadrul prelucrãrii, li se adaugã anumite substanþe
pentru a deveni mai flexibile ºi care conferã tubului de dren proprietãþile
elastice necesare.
Imbibiþia cu apã a materialelor plastice la nivelul þesutului este de pânã la
15% (PVC, nylon, polietilenã). Ceea ce înseamnã cã pe aceastã cale
bacteriile pot pãtrunde în plagã. PVC-ul favorizeazã ca ºi latexul, acumularea
de fibrinã.
În ultimii ani este folositã pentru fabricarea tuburilor de dren o combinaþie
de silicon ºi cauciuc (silastic). Acest material este extrem de flexibil ºi moale,
nu absoarbe apã iar lumenul nu se colabeazã. Suprafaþa netedã ºi imper-
meabilã inhibã aderarea trombilor.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM161
162 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
5.2.2 Metode de evacuare
Sistemele de drenaj se împart în deschise, semideschise ºi închise.(Fig. 5.14).
5.2.2.1 Drenurile deschise
Secreþiile dreneazã în pansament. Acest tip de drenaj ridicã pericolul
autoinfectãrii chiar în cazul unei stãri imunitare corespunzãtoare a pacientului.
De asemeni germenii de la nivelul plãgii se rãspândesc în camerã, devenind
sursã de infecþie pentru alþi pacienþi (Fig. 5.14a).
5.2.2.2 Drenurile semideschise
Secreþiile sunt drenate într-un recipient de colectare steril. Schimbarea
acestuia, precum ºi riscul refluãrii secreþiilor constituie surse importante de
contaminare (Fig. 5.14b).
5.2.2.3 Drenurile închise
În cadrul acestui sistem de drenaj, tuburile de dren sunt conectate la un
rezervor printr-o piesã intermediarã. O valvã unidirecþionalã împiedicã
refluarea secreþiilor la nivelul plãgii (Fig. 5.14c).
5.2.3 Principii de funcþionare
Sistemele de drenaj se pot clasifica în funcþie de principiul de funcþionare.
5.2.3.1 Drenajul liber (pasiv)
Conform principiului gravitaþional, lichidele se acumuleazã în zonele declive
ale unei cavitãþi. Ca urmare, tubul de dren trebuie plasat întotdeauna cât
mai decliv în cavitatea care trebuie drenatã. Chirurgul trebuie sã urmãreascã
poziþionarea capãtului extern al tubului întotdeauna sub nivelul plãgii sau al
cavitãþii respective.
5.2.3.2 Drenajul Penrose ºi easy-flow
Drenajul Penrose (“în þigaretã”) este o alternativã la drenajul liber. El este
alcãtuit dintr-un tub de cauciuc cu pereþi subþiri, al cãrui lumen este ocupat
de o meºã de tifon. Lichidul urcã prin capilaritatea dintre fibrele meºei, de la
nivelul plãgii în tub.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM162
163Sonde ºi drenaje
Fig. 5.14 Sisteme de drenaj
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM163
164 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Spre drenajul toracic
Tub de decompresie
Tub de sticlã
Apã
2 cm
Un principiu asemãnãtor de funcþionare prezintã ºi sistemul modern easy-
flow. Meºa de tifon este înlocuitã de striaþii longitudinale fine ale peretelui
intern al tubului. Secreþiile vor fi drenate într-o pungã sau în pansament.
(Fig. 5.14a, 5.14b)
5.2.3.3 Drenajul Heber
Drenajul se realizeazã prin aspiraþie cu ajutorul unui sistem de drenaj tip
Heber (Bülau sau drenaj toracic/pleural). Tubul de dren este introdus într-un
lichid steril, care împiedicã reîntoarcerea aerului în torace. (drenaj simplu
sub apã, cu un singur recipient. Forþa de aspiraþie se regleazã în funcþie de
înãlþimea lichidului. (Fig. 5.15)
5.2.3.4 Drenajul aspirativ
Acest tip de drenaj funcþioneazã dupã principiul presiunii negative. Aceastã
presiune negativã creatã în sistem, aspirã ºi transportã secreþiile într-un re-
cipient colector. Efectul de aspiraþie menþine marginile plãgii apropiate ºi
favorizeazã aderarea ºi cicatrizarea.
Fig. 5.15 Drenaj sub apã cu un singur recipient
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM164
165Sonde ºi drenaje
5.2.3.5 Drenaje organ specifice
Pe lângã drenajul plãgilor, este necesarã, în funcþie de patologie, în
vederea accelerãrii procesului de vindecare, montarea unor sisteme
speciale de drenaj (Tab. 5.2) în organe cavitare, în cavitãþi sau traiecte
naturale, care sã permitã aspirarea secreþiilor sau administrarea
medicamentelor.
Tab. 5.2 Exemple de tipuri speciale de drenaj
Drenul Indicaþii/Scop
Dren de cãi biliare Pentru controlul cãilor biliare(dren Kehr , tub în T)
Bazinet renal = Stazã urinarã renalã, litotripsie, dupãnefrostomie scoaterea calculilor sau rezecþie ureteralã
Vezica urinarã = Tulburãri de evacuare vezicalã: stricturi saucistostomie leziuni uretrale
Intestin (jejuno-, Evacuarea conþinutului intestinal ºi a gazelorileo-, ceco-, Excluderea unor segmente de intestin, cumsigmoidostomie) ar fi în colita ulceroasã, anus contra naturii
Stomac = Alimentare artificialã la carcinom esofagiangastrostomie stenozant, paralizia deglutiþiei, comã
Cavitatea abdominalã Peritonitã (spãlãturã, administrarea medicamentelor)Eliminarea unor toxiceAscitãDiagnosticul unor hemoragii intraabdominale.
Drenaj percutan hepatic Evacuarea bilei la obstrucþie parþialã de coledoc
Drenul Indicaþii/Scop
Drenaj transpapilar Drenaj transhepatic pentru menþinerea fluxuluibiliar (drenaj permanent, închis al cãilor biliare)
LCR (deschis) Evacuare LCR în hipertensiune intracranianãMãsurarea continuã a tensiunii intracranieneAdministrarea de medicamente
Pleura Aspirarea de sânge, lichid seros, puroi, aer
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM165
166 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
5.2.4 Montarea drenului
Medicul are la dispoziþie, în funcþie de situaþie ºi scop, 2 posibilitãþi de montare
a drenului:
• intraoperator
• percutan (tegumentar, de exemplu cistostomia).
5.2.5 Supravegherea ºi îngrijirea
Supravegherea atentã ºi þintitã, precum ºi îngrijirea corespunzãtoare sunt
parametrii importanþi de care depind atât buna funcþionalitate a drenajului,
cât ºi starea pacientului.
5.2.5.1 Supravegherea
Pacientul
• cantitatea, aspectul, consistenþa, mirosul secreþiilor aspirate sau evacuate
pasiv trebuie notate permanent.
• cãutarea unor germeni patogeni în secreþiile respective.
• poziþionarea confortabilã ºi corespunzãtoare a pacientului, pentru menþinerea
fluxului ºi permeabilitãþii drenului.
• observarea apariþiei durerii, datoratã obstrucþiei, dislocãrii sau tracþionãrii
tuburilor de dren.
• controlul funcþiilor vitale.
• evitarea sau recunoaºterea precoce a presiunii exercitate de tubul de dren.
Drenajul
• observarea capãtului extern prin pansament: înroºire, puroi, fixare,
permeabilitate, umezire.
• tracþionare, poziþie, obstrucþie, îndoire, etanºeitatea sistemului de conectare.
• forþa de aspiraþie prin tub.
• actualizarea volumelor drenate: cel mai bine cu datã ºi orã.
• sistemele închise: se supravegheazã corespunzãtor. Orice deconectare a
sistemului de tuburi ridicã riscul contaminãrii.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM166
167Sonde ºi drenaje
• schimbarea recipientului colector la sistemele închise: la atingerea
capacitãþii maxime (recipientul Redon), dacã nivelul de umplere a atins
maximul admis sau nu se mai formeazã presiunea negativã necesarã.
5.2.5.2 Îngrijirea
• Schimbarea pansamentului steril zilnic sau la 3 zile, depinde de tipul ºi
localizarea drenajului.
- Drenarea deschisã a infecþiilor se repanseazã cel puþin o datã pe zi,
chiar de mai multe ori, dacã se eliminã puroi în cantitate crescutã în
pansament.
- Celelalte tipuri se panseazã la 2-3 zile.
• Obstrucþia ºi formarea crustelor pe tub prin secreþii vâscoase, se eliminã
prin compresiuni succesive pe tub sau prin rularea acestuia. Dacã nu are
loc dezobstrucþia, tubul de dren se va spãla cu o seringã, în condiþii de
asepsie perfectã (ser fiziologic steril, mãnuºi sterile, dezinfectarea
capãtului extern al tubului deconectat).
• Îndepãrtarea în condiþii igienice a conþinutului recipientului colector, pentru
a preveni rãspândirea germenilor (Mãnuºi!)
• Tuburile lungi se fixeazã de pat pentru a evita formarea de bucle, îndoituri
care pericliteazã fluxul aspirat.
DE REÞINUT
• La drenajele fãrã sistem de aspiraþie sau de tip Heber este interzisã
ridicarea recipientului colector deasupra nivelului tubului de dren,
fãrã pensarea acestuia. Existã riscul refluãrii secreþiilor în cavitatea
drenatã.
• Toate manevrele se executã în condiþii stricte de asepsie.
05. cap 5.p65 6/5/2009, 1:35 PM167
168 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
6Instrumente chirurgicale
ºi materiale de suturã
Instrumente chirurgicale ----------------------------------------------------------------169
Materiale de suturã -----------------------------------------------------------------------190
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM168
169Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
În cadrul diferitelor manevre de îngrijire a bolnavului, devine necesarã folosirea
instrumentelor chirurgicale, ca mijloace tehnice complementare, atât de cãtre
medic, cât ºi de cãtre personalul mediu sanitar. Acesta trebuie sã posede
cunoºtinþele ºi îndemânarea necesare manevrãrii acestor instrumente în
vederea asigurãrii unei îngrijiri calitativ superioare ºi sigure a pacientului.
6.1 Instrumente chirurgicale
În cadrul diferitelor metode de diagnostic ºi tratament se folosesc specific
diferite instrumente chirurgicale, dar ºi medicale, precum ºi materiale de
suturã.
Instrumentele chirurgicale se clasificã dupã modul de folosire. În continuare
sunt expuse principalele grupe de instrumente:
• pentru disecþia þesuturilor: instrumente pentru prindere ºi prezentare, de
exemplu pensele simple ºi pensele autostatice.
• pentru refacerea structurilor tisulare: de exemplu pensa port-ac, materialul
de suturã, ace chirurgicale, agrafe metalice, cuie, ºuruburi.
• pentru hemostazã:
- indirectã, de exemplu garou pneumatic
- directã, de exemplu pense autostatice, clipsuri metalice
- profilactic, de exemplu ligatura vascularã
• pentru explorare: sondele, cum ar fi sonda canelatã
• pentru puncþie: ace, seringi, trocare, etc.
• instrumente ortopedice: depãrtãtoare manevrabile, cleºti de prindere, dalte ºi
alte instrumente.
• alte tipuri de instrumente: coºuleþ metalic pentru calculi, cateter, endoscop,
aparate de suturã.
Denumirea instrumentelor se poate face dupã:
• scopul folosirii (de exemplu foarfecã de disecþie) sau aspect (sondã canelatã).
• persoanã (de exemplu pensele arteriale dupã Péan sau depãrtãtorul de
perete abdominal dupã Roux). Aceste persoane sunt cei care au construit
instrumentele respective, medici sau alte persoane care au influenþat ºi
dezvoltat construcþia instrumentului ºi tehnicile de folosire.
• firma producãtoare.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM169
170 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
6.1.1 Utilizarea instrumentelor
În domeniul chirurgical existã numeroase instrumente care se diferenþiazã
între ele în funcþie de producãtor, prin modul de construcþie. Ofertele de
folosire sunt extrem de cuprinzãtoare, astfel încât va fi detaliatã doar o micã
parte din aceste instrumente, mai ales cele de bazã. Utilizarea instrumentelor
specifice diferitelor domenii necesitã o pregãtire specialã.
6.1.1.1 Domeniul chirurgical - sala de operaþie
În acest domeniu stã la dispoziþie un spectru extrem de cuprinzãtor de
instrumente, cu multiple scopuri de folosire. Anumite intervenþii în dome-
niile de specialitate necesitã utilizarea unei tehnologii înalte, cum ar fi
laserul.
6.1.1.2 Activitatea pe secþie
În secþie se folosesc numeroase instrumente de prindere, tãiere ºi cu alte
funcþii:
• pense simple ºi autostatice (schimbarea pansamentului, introducerea
cateterului vezical).
• foarfeci pentru fire, cuþite curbe (scoaterea firelor).
• suportul pentru firele de suturã (fixarea cateterelor venoase).
• instrumente specifice tehnicilor de puncþie (puncþie sternalã, lombarã,
pleuralã, etc.).
6.1.2 Materialul de fabricaþie
Pentru producerea instrumentelor sunt necesare materiale specifice
modului de folosire. O mare parte din instrumente sunt produse din oþel
inoxidabil. Se mai folosesc pentru instrumentele chirurgicale ºi aliaje, metale
preþioase, precum ºi alte materiale. La achiziþionarea instrumentelor trebuie
sã se þinã cont de numeroºi factori: cerinþele corespunzãtoare normelor de
igienã, modului de folosire, îngrijire, cerinþele economice ºi capacitatea
de refolosire.
6.1.2.1 Materiale folosite pentru fabricarea instrumentelor
Instrumentele chirurgicale sunt expuse influenþelor unor factori fizici, termici
ºi chimici. Unele tipuri de oþel superior îºi pãstreazã caracteristicile dupã o
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM170
171Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
folosire îndelungatã, doar cu modificãri minore, dacã folosirea ºi conservarea
materialului au fost corespunzãtoare. Acest oþel este extrem de dur ºi
inoxidabil. Aliajele speciale formeazã în urma unei prelucrãri specifice, un
strat superficial protector, neted, cu o mare rezistenþã la coroziune.
În domeniul micro- ºi neurochirurgiei se folosesc ºi instrumente din titan.
Materialele plastice ºi þesãturile rezistente sunt ºi ele parþial folosite. Unele
materiale plastice sunt termolabile.
Dupã o prelucrare corespunzãtoare, mai pot fi folosite ºi cuprul, alama,
argintul ºi alte metale.
6.1.2.2 Cerinþe referitoare la instrumente
Igiena ºi pregãtirea materialului
Din motive de igienã suprafaþa instrumentelor trebuie sã fie netedã ºi regulatã.
Instrumentele cu modificãri cum ar fi fisuri, crestãturi, pori ridicã un risc
mare din punct de vedere al normelor de igienã, deoarece în aceste
neregularitãþi se pot acumula sânge, secreþii, fragmente tisulare, puroi, resturi,
microorganisme.
Materialul folosit trebuie sã fie rezistent la coroziunea substanþelor
dezinfectante, acizilor ºi bazelor, precum ºi termostabil. Forma instrumentelor
trebuie sã fie cât mai simplã, astfel încât sã fie uºor de curãþat ºi în cât mai
micã mãsurã demontabile.
Modificãrile suprafeþei instrumentelor
Chiar ºi oþelul superior nu este întotdeauna complet rezistent. Pot apare
modificãri de culoare, formã, pete, funcþionare dificilã, prin fisuri sau incizuri
produse de coroziune. Factorii care produc aceste modificãri depind ºi de
calitatea apei folosite la pregãtirea instrumentelor, respectiv la sterilizarea
cu cãldurã umedã.
Apariþia modificãrilor de suprafaþã
Oþelul superior are o rezistenþã limitatã la cloruri ºi celelalte substanþe agresive
din apa folositã la pregãtirea instrumentelor. Clorurile de exemplu pot provoca
fisuri, incizuri corozive.
Agresivitatea clorurilor de natriu provoacã modificãri de culoare ºi apariþia de
depozite pe suprafaþa instrumentelor. Un efect similar au ºi compuºii ce conþin
mangan, cupru, fier din apã sau din aburul folosit în autoclav. Dacã substanþele
dezinfectante nu sunt bine îndepãrtate de pe instrumente prin clãtire, produc
dupã sterilizarea în autoclav depozite gri-negricioase pe suprafaþa lor.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM171
172 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Folosirea instrumentelor
Cerinþele cu privire la funcþionalitatea instrumentelor se referã la pãstrarea
timp îndelungat a elasticitãþii ºi rezistenþei la tensiune pentru pensele sim-
ple, autostatice ºi pensele port-ac ºi la menþinerea de duratã a capacitãþii de
tãiere pentru bisturie, foarfeci ºi cuþite.
Alte calitãþi necesare:
• risc mic de lezare pentru pacient ºi personalul medical.
• suprafaþã regulatã.
• precizie mare pentru activitãþi de fineþe.
• formã corespunzãtoare.
• greutate adecvatã.
• rezistente la tensiune.
• în funcþie de modul de folosire — rigide sau flexibile.
Aspectele economice
Din motive economice anumite instrumente sunt fabricate dupã standarde
universale.
Comercializarea naþionalã ºi internaþionalã a instrumentelor face necesarã
aceastã standardizare. Instrumentele ºi aparatele pot fi astfel cu uºurinþã
supuse procedeelor de pregãtire ºi reparare. Standardizarea este totodatã o
cerinþã de bazã pentru siguranþa calitãþii.
Refolosirea instrumentelor
Deoarece folosirea îndelungatã a instrumentelor le dãuneazã, producându-
le modificãri, achiziþionarea lor presupune competenþã. Pentru o funcþio-
nalitate cât mai îndelungatã a instrumentelor, acestea trebuie sã fie produse
standardizat, omogen ºi din materiale verificate.
Criteriile de selecþie a instrumentelor necorespunzãtoare folosirii sunt func-
þionarea necorespunzãtoare ºi modificãrile suprafeþei. Recuperarea acestor
instrumente se face în unitãþi specializate. Aici are loc ºi un control de calitate
riguros.
Recuperarea instrumentelor necorespunzãtoare este cu 70% mai ieftinã faþã
de producerea lor de nouã, cu economisirea corespunzãtoare a resurselor ºi
energiei.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM172
173Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
6.1.3 Instrumente pentru prindere
Numeroase instrumente folosite pentru disecþia sau sutura þesuturilor fac parte
din aceastã categorie, ºi anume:
• pense simple
• pense autostatice
• cleºti
• depãrtãtoare manevrabile
• spatule
• depãrtãtoare autostatice.
6.1.3.1 Pense simple
Sunt instrumente pentru prindere ºi prezentare, folosite pentru þesuturi, organe
ºi materiale.
Aceste instrumente se pot clasifica în:
• pense anatomice
• pense chirurgicale
• pense atraumatice
• pense speciale.
Pãrþile componente ale unei pense sunt cele 2 braþe, formate din partea activã,
partea de prindere, partea liberã ºi articulaþia elasticã. (Fig. 6.1). Un criteriu
important de diferenþiere a penselor este modul de construcþie a pãrþii active.
Pensele anatomice
Partea activã a acestor pense poate fi rotunjitã, ascuþitã, oblicã, cu muchii
sau cu altã formã. Striurile suprafeþei de prindere sunt în majoritate dispuse
transversal, dar pot fi ºi longitudinale, oblice, în carouri, încruciºate sau sã
Fig. 6.1 Pensã anatomicã standard1. Parte activã 2. Suprafaþa de prindere 3. Partea de prindere4. Parte liberã 5. Articulaþia elasticã 6. Braþ
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM173
174 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
A B C D
E F G H
lipseascã — suprafaþã netedã (Fig. 6.2). Suprafaþa de prindere poate prezenta
diferite striaþii, sau doar o canelurã longitudinalã (Fig. 6.3). Prin pensã stand-
ard se desemneazã pensa cu vârful rotunjit ºi striuri dispuse transversal, iar
prin pensã de fir, pensa cu dispoziþia longitudinalã a striurilor feþei interne.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM174
175Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
Fig. 6.2 Pensele anatomiceA Pensã cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit ºi de lãþime medie, suprafaþã internã cu striuritransversale.B Pensã cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit ºi lat, suprafaþã internã cu striuri transversale.C Pensã cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit, suprafaþã internã cu striuri dispuse încruciºat.D Pensã de fir cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit, suprafaþa internã cu striurilongitudinale.E Pensã de þesuturi cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit piriform, suprafaþã internã cu striuridispuse încruciºat.F Pensã standard cu partea activã încurbatã lateral, vârf rotunjit, suprafaþa internã cu striuritransversale.G Pensã finã cu parte activã încurbatã lateral, vârf rotunjit ºi îngustat ºi suprafaþa internã custriuri transversale.H Pensã de dinþi cu partea activã angulatã, vârf rotunjit ºi suprafaþa internã cu striuritransversale.I Pensetã cu parte activã dreaptã, vârf drept ºi din profil oblic, suprafaþã internã cu striuritransversale. Faþa externã a pãrþii active este aplatizatã treptat spre vârf.J Pensetã cu parte activã dreaptã, vârf drept, uºor lãþit, cu suprafaþa internã supraînãlþatãîn platou ºi striuri transversale.K Pensetã cu parte activã dreaptã, vârf rotunjit ºi suprafaþa internã netedã, supraînãlþatã înplatou.L Pensetã cu parte activã dreaptã, vârf secþionat oblic, suprafaþã internã supraînãlþatã înplatou ºi striatã oblic.
I J K L
Fig. 6.3 Pensetã: parte activã dreaptã, vârf ascuþit,suprafaþa internã cu striuri transversale ºi o canelurã longitudinalã,
partea de prindere arcuitã longitudinal.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM175
176 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Pense chirurgicale
Caracteristic acestor pense este faptul cã partea activã prezintã în vârf dinþi
sau gheare ascuþite sau boante. Dinþii de dimensiuni mici asigurã o prizã
sigurã ºi protectoare a þesuturilor ºi organelor. Dinþii sunt drepþi sau oblici, se
întrepãtrund unul cu altul ºi se suprapun unul peste altul. În plus, suprafaþa
internã a pãrþii active poate fi prevãzutã cu striuri.
Modelul standard este pensa chirurgicalã cu o combinaþie de dinþi 1:2.
(Fig. 6.4). În figura 6.5 este prezentatã o micã parte din pensele chirurgicale
de uz frecvent.
Pense atraumatice
Suprafaþa de prindere este atraumaticã. Striurile sau dinþii au o dispoziþie
specialã, astfel încât asigurã o prizã sigurã ºi totodatã protejeazã þesuturile.
(Fig. 6.6 ºi 6.7). Acest tip de pense sunt folosite mai ales în chirurgia
cardiovascularã.
Pense speciale
Sunt pense utilizate în scopuri speciale. Forma ºi partea activã corespund
scopului de folosire. Partea activã poate fi prelucratã de tip anatomic,
chirurgical, atraumatic sau special. (Fig. 6.8).
6.1.3.2 Pensele autostatice
Sunt instrumente pentru prindere, îndepãrtare ºi hemostazã. În funcþie de
scop, cu ele se penseazã pentru prindere ºi prezentare vase sanguine, þesuturi,
organe, materiale medicale. Pensele autostatice se clasificã în funcþie de
modul de acþiune în pense cu prizã puternicã, slabã ºi atraumatice.
Fig. 6.4 Pensã chirurgicalã standard1. Parte activã 2. Dinþi 3. Partea de prindere4. Parte liberã 5. Articulaþia elasticã 6. Braþul pensei
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM176
177Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
Fig. 6.5 Exemple de pense chirurgicaleA Pensã standard cu partea activã dreaptã, combinaþie de dinþi 1:2, 2:3, 3:4 ºi 4:5, suprapuºi.B Pensã dupã Gerald cu parte activã dreaptã, vârf îngustat, combinaþie de dinþi 1:2, suprapuºi.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM177
178 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Fig. 6.7 Pensã de vase atraumaticã, cu sistem de dinþi tip De Bakey
Fig. 6.6 Pensã atraumaticã cu profil de prindere fin structurat(plãcuþe din metal dur) de uz universal
C Pensã cu parte activã dreaptã, vârf subþire, combinaþie de dinþi 1:2, suprapuºi.D Pensã cu parte activã dreaptã, combinaþie de dinþi 4:5, întrepãtrunºi. Dispunerea dinþiloreste oblicã.E Pensã cu parte activã dreaptã, combinaþie de dinþi 5:6, întrepãtrunºi. Dinþii sunt orientaþispre anterior.F Pensã cu parte activã dreaptã, combinaþie de dinþi 4:5, întrepãtrunºi, suprafaþã internã netedã.G Pensã cu parte activã dreaptã, combinaþie de dinþi 1:2, suprapuºi, suprafaþã internã custriuri transversale, supraînãlþatã în platou pentru a asigura o prizã bunã.H Pensã cu parte activã dreaptã, combinaþie de dinþi 1:2, suprapuºi, suprafaþã cu striuri dispuseîncruciºat, supraînãlþatã în platou.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM178
179Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
Fig. 6.8 Pense specialeA Pensã de þesuturi sau de plãmân. Partea activã este dreaptã, inelar-ovalarã, vârfulrotunjit, suprafaþa internã ºi partea de prindere au striuri transversale.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM179
180 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Pensele autostatice cu prizã puternicã
Partea activã a acestor instrumente este construitã rigid ºi foarte puþin
curbatã. De aceea este recomandatã pentru þesuturile rezistente ºi materiale
medicale.
Pensele autostatice cu prizã slabã
Partea activã este din oþel flexibil ºi de aceea este foarte elasticã. Þesuturile
prinse (stomac, intestin) sau materialele sunt protejate. O protecþie
suplimentarã se realizeazã pentru pensele de intestin prin îmbrãcarea pãrþii
active înainte de folosire cu þesãturi textile.
Pensele atraumatice
Aceste pense prezintã la nivelul pãrþii active un tip special de dinþi. Tipul ºi
dispunerea dinþilor protejeazã þesuturile la închiderea pensei. Pot fi folosite
în mai multe moduri.
Clasificarea penselor dupã tipul pãrþii active
Forma pãrþii active: poate fi dupã cum urmeazã:
• dreaptã (Fig. 6.9a)
• curbatã lateral (Fig. 6.9b)
• inelarã (pensa en coeur) (Fig. 6.9c)
Vârful pensei poate fi bont, ascuþit ºi prevãzut sau nu cu dinþi.
Lungimea pãrþii active: poate fi micã sau mare (Fig. 6.10). Suprafaþa internã
de prindere poate fi de asemenea micã sau mare (Fig. 6.11).
B Pensã de þesuturi sau de plãmân, cu partea activã dreaptã ºi combinaþie de dinþi6:7, suprapuºi.C Pensã de intestin sau de þesuturi, cu parte activã dreaptã, de forma unui cadrutriunghiular, cu dinþi la vârf.D Pensã de prindere, pentru atrii, cu parte activã dreaptã, inelarã, cu dinþii dispuºicentral.E Pensã de vase sau tumori, curbatã lateral, cu orificiu central ºi dinþii dispuºi înjurul lui.F Pensã de hipofizã: ascuþitã, în formã de baionetã, cu partea activã cu concavitatespre interior.G Pensã chirurgicalã sau de þesuturi, model rusesc. Partea activã este dreaptã, cudinþi dispuºi pe margine ºi concavitate spre interior, vârf rotunjit.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM180
181Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
Fig. 6.9 Pense autostaticea Pense cu partea activã dreaptãb Pense cu partea activã curbatã lateralc Pense en coeur.
Fig. 6.11 Pense autostatice cu suprafaþã deprindere mare sau micã
Fig. 6.10 Pense autostatice cu parte activãlungã sau scurtã
Suprafaþa de prindere: Prelucrarea feþei interne a pãrþii active se face în
funcþie de scopul folosirii. Se pot întâlni urmãtoarele forme:
• netedã (pensã de tub)
• cu striuri transversale ºi suprafaþã micã de prindere (pensã de ligaturã,
disecþie, de peritoneu)
• cu striuri transversale (pensã arterialã, pensã de vase)
• cu striuri transversale, cu unul respectiv 2 dinþi (pense de artere, peritoneu)
• cu striuri oblice (pense de artere, intestin, canal biliar)
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM181
182 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• cu striuri longitudinale (pense de intestin, de disecþie)
• cu striuri perpendiculare (pense de artere)
• cu striuri dispuse încruciºat (pense de vase, de disecþie)
• pense atraumatice: tipul special de dinþi permite o prizã sigurã, dar totodatã
protectoare.
6.1.3.3 Pensa port-ac
Cu pensa port-ac se manevreazã acul de suturã la nivelul plãgii. Se gãsesc în
forme variabile, necesare în situaþii speciale. Pãrþile componente, de
principiu, sunt: partea activã, articulaþia, braþele, cu sau fãrã arc, sistemul de
blocaj ºi inelele pentru degete.
Forma instrumentului ºi tipul pãrþii active sunt hotãrâtoare pentru modul de
folosire. Suprafaþa de prindere poate fi incorporatã în partea activã sau
aplicatã pe aceasta sub forma unor plãcuþe metalice. (Fig. 6.13). Aceste
plãcuþe pot avea suprafaþa cu striuri dispuse încruciºat sau netedã. Cu cât
acul de suturã este mai fin, cu atât mai fine trebuie sã fie granulaþiile de pe
faþa de prindere.
Fig. 6.12 Port-acul drept1. Partea activã2. Articulaþia3. Braþele4. Inelele pentru degete5. Sistemul de blocaj
Fig. 6.13 Profilul pensei port-acA Striuri încruciºate de dimensiuninormaleB Striuri fineC Striuri foarte fineD Suprafaþã netedã A B C D
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM182
183Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
6.1.3.4 Cleºtii
Se folosesc pentru prezentarea materialelor, prinderea, menþinerea, disecþia
ºi extragerea de fragmente de þesuturi, oase ºi organe. Construcþia lor este
adaptatã particularitãþilor anatomice. Componentele unui cleºte sunt în mare:
partea activã, articulaþia ºi braþele.
Pe baza caracteristicilor structurale, cleºtii se clasificã în 2 grupe:
• cu inel pentru introducerea degetelor, aflate la capãtul braþelor cleºtelui.
Mulþi cleºti din aceastã categorie sunt prevãzuþi cu un sistem de blocaj.
Unul dintre cei mai folosiþi cleºti de acest tip este cel port-tampon (Fig. 6.14).
El se utilizeazã pentru prinderea ºi prezentarea materialelor sterile de
pansat ºi a unor instrumente suice.
Fig. 6.15Cleºte pentru montareacateterului
Fig. 6.14 Cleºtele port tampon1. Parte activã 2. Gât 3. Articulaþie4. Braþe 5. Inele pentru degete 6. Sistem de blocaj
Un instrument important în anestezie - terapie intensivã este cleºtele Magill (pentru
introducerea cateterului) folosit la montarea cateterelor endotraheale ºi a son-
delor gastrointestinale atât la pacienþii conºtienþi, cât ºi la cei sedaþi (Fig. 6.15).
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM183
184 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• cu braþe pentru prindere: aspectul acestor cleºti se remarcã prin braþele ºi
partea activã extrem de puternice. Sunt folosite mai ales în ortopedie,
unde este necesarã o forþã mai mare în diversele manevre. Din aceastã
categorie fac parte fixatorul de oase, cleºtele pentru sechestre osoase
(Fig. 6.16).
6.1.3.5 Depãrtãtoare manevrabile ºi autostatice. Spatule
Aceste instrumente se folosesc pentru fixare ºi depãrtare. (Dräger/Gill 1990).
Chirurgul sau examinatorul foloseºte aceste instrumente pentru fixarea poziþiei
unor þesuturi, organe sau oase, pentru depãrtarea peretelui abdominal sau
pentru lãrgirea marginilor plãgii, permiþând, în cazul unei folosiri corecte, un
câmp de inspecþie ºi de lucru adecvat.
Depãrtãtoarele manevrabile
Partea activã a acestor instrumente poate avea forma unui cârlig/tijã sau a
unei valve. Din totalitatea tipurilor de depãrtãtoare se va discuta despre
depãrtãtorul de plagã.
Depãrtãtoarele cu cârlig: au la nivelul pãrþii active unul sau mai multe cârlige,
care pot fi ascuþite, semiascuþite sau boante în funcþie de destinaþia
instrumentului. (Fig. 6.17). Tot modului de folosire se adapteazã ºi forma
cârligului. Cârligul îndoit în unghi drept se întâlneºte la depãrtãtoarele pentru
nervi sau vase. Cele curbate, cu vârful ascuþit sau semiascuþit se utilizeazã
pentru tegumente ºi oase. Pentru þesuturile moi se vor folosi doar depãrtãtoare
cu vârful rotunjit. Componentele unui depãrtãtor sunt: cârligul (partea activã),
tija ºi mânerul (Fig. 6.18).
Depãrtãtoarele cu valve: cele pentru plagã ºi peretele abdominal au partea
activã în formã de paletã sau ºa. (Fig. 6.19 ºi 6.20). Se folosesc pentru þesuturi
sensibile, organe, nervi, vase sanguine. Din aceastã categorie fac parte
depãrtãtoarele de vene, vase, nervi, pleoape, auricular, de obraji ºi buze.
Fig. 6.16 Cleºtele fixator de oase
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM184
185Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
Fig. 6.17 Partea activã a depãrtãtorului de plagãa cârlig ascuþitb cârlig semiascuþitc cârlig bont
Fig. 6.18 Componentele depãrtãtorului de plagã1. Cârlig 2. Tijã 3. Mâner 4. Inel pentru introducerea degetelor.
Fig. 6.19 Componentele depãrtãtorului cu valvã 1. Valva 2. Tija 3. Mânerul 4. Lungimea valvei 5. Lãþimea valvei 6. Înãlþimea valvei
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM185
186 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Depãrtãtoarele autostatice
Sunt instrumente, formate eventual din mai multe pãrþi, care montate la
nivelul plãgilor, organelor, sau diverselor orificii, le menþin deschise. Aceasta
se realizeazã printr-un sistem mecanic de blocaj sau printr-o articulaþie mobilã.
Mecanismele de blocaj mecanice sunt folosite la nivel toracic ºi abdominal
(Fig. 6.21).
Fig. 6.20 Depãrtãtor abdominal ºi de plagã cu valvã în formã de ºa
Pe baza caracteristicilor structurale, depãrtãtoarele folosite în ginecologie,
manuale sau autostatice, se numesc specule. De fapt speculul manevrabil
dupã Kallmorgen sunt valvele ginecologice (Fig. 6.22), iar speculul ginecologic
dupã Cusco are caracteristicile unui depãrtãtor autostatic (Fig. 6.23). Specule
speciale sunt folosite la examinarea sau intervenþiile la nivel rectal, în
domeniul O.R.L. ºi oftalmologic.
Fig. 6.21 Depãrtãtor de coaste cu blocaj mecanic
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM186
187Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
Fig. 6.23 Specul ginecologic,cu articulaþie mobilã
Depãrtãtorul autostatic de plagã: Pentru intervenþiile mici sau îngrijirea
plãgii se folosesc de regulã depãrtãtoare de plagã. Partea activã poate prezenta
dinþi sau valve. (Fig. 6.24). Dinþii sunt ascuþiþi, semiascuþiþi sau rotunjiþi, iar
numãrul lor se ridicã de la 2-3 la 5-6.
Fig. 6.22 Valve ginecologiceA. Valva micãB. Valva mare
A B C
Fig. 6.24 Depãrtãtoare de plagãa cu articulaþie mobilã b cu blocaj mecanicc cu valve ºi blocaj mecanic
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM187
188 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Fig. 6.25 Spatulea Spatulã elasticã de plãmânb Spatulã de intestin
Spatulele
Cu ajutorul lor se fixeazã, se îndepãrteazã ºi se evidenþiazã anumite organe.
În domeniul medical se mai folosesc ºi pentru aplicarea ºi amestecarea unor
unguente. Sunt produse din metal, lemn, material plastic ºi sticlã.
Pentru organele cu sensibilitate crescutã ºi cu conþinut crescut în þesuturi moi,
cum sunt ficatul ºi plãmânul, sunt necesare spatule flexibile. (Fig. 6.25a). Astfel
þesuturile evidenþiate sunt protejate ºi sunt îndepãrtate atraumatic din câmpul
operator. Spatula obiºnuitã, de abdomen sau intestin (Fig. 6.25b) este rigidã.
a b
6.1.4 Instrumente pentru tãiat
Sunt: foarfeca, bisturiul, cuþitul ºi dalta. Doar primele douã vor fi prezentate
în detaliu.
6.1.4.1 Foarfeci
Se folosesc la secþionarea materialelor de pansat, de suturã, gipsului, sârmei,
a altor materiale medicale, a îmbrãcãminþii, þesuturilor, oaselor ºi organelor.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM188
189Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
Existã la dispoziþie o multitudine de variante ºi forme, cu inele sau cu braþe
pentru prindere.
Extrem de cunoscutã este foarfeca de pansament cu vârful bont. (Fig. 6.26).
Foarfecile pentru firele de suturã pot fi drepte sau îndoite, dar cel puþin una
din lame trebuie sã fie ascuþitã la vârf, pentru a putea trece pe sub nod.
A B C
Pentru intervenþiile intracavitare se folosesc foarfeci cu lame scurte, dar braþe
lungi. Acest tip de construcþie permite o deschidere micã a lamelor în momentul
tãierii într-un câmp operator îngust. Foarfeca de disecþie poate avea lamele
drepte sau curbate. Vârful este frecvent bont, pentru a evita lezarea vaselor ºi
a nervilor. În figura 6.27 sunt prezentate câteva tipuri de lame.
Fig. 6.26 Foarfeca de pansament
Fig. 6.27 Foarfeci cu diferite tipuri de lameA. Foarfecã standard cu o lamã ascuþitã ºi una rotunjitã, folositã pentru secþionarea marginilorplãgilor, þesuturilor, firelor de suturã ºi a altor materiale medicale.B. Lamele sunt boante în cazul unei foarfeci chirurgicale standard ºi de disecþie. Cu ajutorullor se secþioneazã ºi disecã straturi tisulare, fibre nervoase, vase, tendoane, organe.C. Cele 2 lame sunt ascuþite, foarfeca de acest tip fiind folositã pentru disecþie saumicroscopie.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM189
190 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
6.1.4.2 Bisturie
Bisturiele fac parte tot din grupa instrumentelor de tãiat. Servesc la secþionarea
þesuturilor, fibrelor musculare, organelor, tendoanelor ºi a diferitelor materiale
medicale. Un bisturiu este format din: lamã, gât ºi mâner (Fig. 6.28). Lama
este bine fixatã. Ea poate fi: ascuþitã, rotunjitã, butonatã, dreaptã, curbã, în
formã de lance sau secerã, cu tãiº pe ambele pãrþi, eventual amovibilã.
Existã bisturie de unicã folosinþã, formate dintr-o lamã de oþel ºi un mâner
din material plastic. Existã diferite tipuri ºi forme de lame, care sunt protejate
de capac din material plastic.
Bisturiele pot fi oferite spre achiziþionare ca: lame amovibile, ambalate
separat, de unicã folosinþã, sterile sau nesterile ºi mânerele corespunzãtoare.
(Fig. 6.29). Lamele sunt denumite ºi numerotate dupã tip, mãrime ºi formã.
Fig. 6.28 Modelul standard al unui bisturiu cu corp comun lamã-mâner:1. lamã 2. gât 3. mâner 4. partea tãioasã 5. suprafaþa de prindere
Fig. 6.29 Bisturiu cu lamã amovibilã
6.2 Materiale de suturã
Sunt folosite pentru refacerea structurii þesuturilor traumatizate, ºi ligatura
vaselor sanguine, pentru fixarea unor instrumente medicale, cum ar fi
cateterele de vase, drenurile, pace-maker-ul.
Firele de suturã se împart în resorbabile ºi neresorbabile. Cele resorbabile sunt
dizolvate enzimatic sau prin hidrolizã la nivelul þesuturilor. Firele neresorbabile
aflate la exterior se scot, iar cele din interior rãmân permanent.
Plãgile se mai pot sutura ºi cu agrafe metalice. Plãgile operatorii mici, aseptice,
situate la exterior, care nu dezvoltã o tensiune mare, se pot închide cu ajutorul
unor agrafe adezive (strip).
6.2.1 Materiale ºi procedee de fabricaþie
Materialul de suturã este produs din substanþe naturale (de provenienþã
animalã, vegetalã, mineralã) sau sintetice.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM190
191Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
Firul de suturã folosit în chirurgie se obþine prin:
• rãsucire
• împletire
• sub formã de monofilament (fire dintr-o singurã fibrã)
• sub formã de multifilament (fire din mai multe fibre, de cele mai multe
ori acoperite cu un înveliº special).
6.2.2 Cerinþe calitative referitoare la materialul de suturã
Firele de suturã de bunã calitate trebuie sã prezinte urmãtoarele caracteristici:
(Dräger/Gill 1990):
• 100% sterile
• suprafaþa netedã
• structurã ºi diametru omogene pe toatã lungimea firului
• uºor de înnodat
• rezistenþã
• nod sigur, rezistent
• sã permitã refacerea corectã a marginilor plãgii
• reacþie tisularã diminuatã sau absentã
• rezistenþã lungã la firele neresorbabile
• absorbþie omogenã pentru firele neresorbabile.
6.2.3 Dimensiunile firelor de suturã
Diametrele firelor de suturã erau desemnate pânã în urmã cu câþiva ani,
dupã Farmacopeea Statelor Unite (USP). Mãrimile 1,0, 2,0 etc. erau folosite
arbitrar ºi nu se mai folosesc, deoarece nu exprimã diametrul real al firului.
Pentru uniformizarea mãrimilor folosite în diversele þãri europene s-a stabilit
o clasificare unitarã, prezentatã în Farmacopeea europeanã (EP). Este vorba
de un sistem de mãsurã decimal, care apare ºi în Farmacopeea germanã.
Sistemul se numeºte metric ºi mai poartã suplimentar iniþialele EP. Grosimea
firului e datã în 1/10 mmj. De exemplu EP1=1/10 mm = 0,10 mm.
Producãtorii germani de materiale de suturã indicã pe ambalaj diametrul
atât în sistem metric-EP, cât ºi sistemul obiºnuit (USP).
În USP existã pe lângã sistemul propriu, doar menþiunea “metric” în cadrul
prezentãrii altor sisteme de mãsurã.
6.2.4 Fire neresorbabile
Acest tip de fire nu e dizolvat de organismul viu. Sunt sub formã de mono sau
multifilamente cilindrice ºi sunt cele mai folosite fire. Cele monofilament
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM191
192 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
conþin o singurã fibrã, iar cele multifilament sunt formate din mai multe fibre
elementare, rãsucite sau împletite, care sunt ulterior îmbrãcate într-un înveliº
special, ceea ce le asigurã o suprafaþã netedã, cu protejarea þesuturilor la
trecerea prin ele.
6.2.4.1 Fire neresorbabile sintetice
Firele de suturã din materiale plastice se fabricã din poliester, polipropilenã
ºi poliamidã.
Firele din poliester
Sunt fire monofilament împletite, cu înveliº special. Se caracterizeazã
prin suturi rezistente ºi proprietãþi hidrofobe (nu absorb apa). Reacþia
tisularã scãzutã permite o utilizare multilateralã, mai ales la ligatura
vaselor ºi sutura plãgilor. Cele monofilament, de diferite mãrimi, se
folosesc în microchirurgie.
Firele acoperite au o utilizare crescutã în chirurgia cardiovascularã. Stratul
suplimentar umple spaþiile dintre filamente ºi diminuã efectele la trecerea
prin þesuturi. Se manevreazã ºi înnoadã uºor, nodul este sigur, iar reacþia
tisularã minimã. Importanþa acestor fire este mare pentru succesul cosmetic
al operaþiilor în chirurgia plasticã.
Firele din polipropilenã
Este vorba despre monofilamente cu proprietãþi hidrofobe. Sunt preferate în
chirurgia cardiovascularã, pentru suturarea tendoanelor ºi tegumentelor, a
plãgilor infectate.
Firele din poliamidã
Sunt multifilamente împletite sau rãsucite cu strat superficial sau monofila-
mente. Aceste fire au rezistenþã foarte mare, dau reacþie tisularã minimã, sunt
hidrofobe ºi uºor de înnodat. În principal sunt folosite pentru sutura
tegumentelor, dar ºi în intervenþiile gastrointestinale ºi de microchirurgie.
6.2.4.2 Fire neresorbabile naturale
Aþa, mãtasea ºi firul de oþel sunt materiale obþinute prin prelucrarea specialã
a unor materii prime naturale. Aþa este produsã din fibre de in, mãtasea din
gogoºile viermilor de mãtase, iar firele de oþel au origine mineralã.
Aþa
Aþa are întotdeauna o suprafaþã neregulatã ºi asprã, iar diametrul prezintã
oscilaþie. Rezistenþa firului uscat este de 60% din cea a firelor sintetice.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM192
193Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã
Pãstrarea în lichide conservante le creºte rezistenþa. Firul absoarbe apã ºi ca
urmare se umflã ºi se scurteazã, cu creºterea tensiunii ºi reacþiei tisulare. Se
foloseºte rar.
Mãtasea
Firul de mãtase posedã datoritã unei prelucrãri speciale, proprietãþi elastice ºi
neresorbante, precum ºi o suprafaþã netedã. Se înnoadã uºor ºi rezistenþa atinge
60% din cea a fibrelor sintetice. Firul de mãtase este mai frecvent utilizat.
Firul de oþel
Este format dintr-un aliaj de crom, nichel ºi oþel rezistent la coroziune. Prezen-
tarea este sub formã de mono- ºi polifilament. Siguranþa suturii ºi compati-
bilitatea tisularã sunt excelente. Se utilizeazã în intervenþiile ortopedice pentru
suturi de tendoane ºi suturi de degrevare.
6.2.5 Fire resorbabile
Sunt de origine animalã sau sinteticã. Cele naturale sunt fabricate din colagen,
care este degradat enzimatic la nivelul þesuturilor. Firele sintetice sunt
degradate prin hidrolizã. Procesul de resorbþie decurge ideal, dacã rezistenþa
firului scade pe mãsurã ce vindecarea plãgii progreseazã.
Scãderea rezistenþei ºi resorbþia decurg diferit în funcþie de material. Ele decurg
diferit chiar în cazul firelor de colagen de aceeaºi grosime. Firele sintetice se
degradeazã evident mai omogen, rezistenþa lor este mai lungã ºi mai mare
decât pentru fibrele de colagen cu acelaºi diametru. În afarã de acestea, sunt
mai flexibile ºi mai bine suportate de þesuturi decât firele de colagen.
6.2.5.1 Fire de colagen (catgut)
Se fabricã din colagen pur, iar denumirea vine din englezã. Colagenul se
obþine din tendoanele de mamifere, din submucoasa intestinului de ovine ºi,
datoritã rezistenþei mai mari, mai ales din seroasa intestinalã de bovine.
Existã douã tipuri de fire de colagen:
• catgut obiºnuit - folosit pentru sutura þesuturilor cu vindecare rapidã. Aceste
fire se degradeazã enzimatic în aproximativ o sãptãmân. Se sutureazã cu
el: þesutul subcutanat, mucoasele ºi organele parenchimatoase.
• catgut cromic - folosit pentru sutura þesuturilor cu vindecare mai lentã,
mai ales fascii. Aceste fire sunt tratate cu sãruri de crom, care prelungesc
timpul de rezorbþie.
Compatibilitatea catgut-ului faþã de þesuturi lasã de dorit. Din ce în ce mai
mult sunt înlocuite cu fibrele sintetice, calitativ superioare.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM193
194 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
6.2.5.2 Fire resorbabile sintetice
Sunt din ce în ce mai frecvent folosite. Sunt produse de tip mono- sau polifila-
ment. Aceste fire sunt prelucrate omogen, au o rezistenþã mare ºi de duratã,
iar reacþia tisularã este moderatã. Rezistenþa dezvoltatã persistã în timpul
fazelor critice de vindecare a plãgii. Firele Dexon®, Vicril® ºi PGS® se
solubilizeazã dupã 3-8 sãptãmâni. PGS® are un timp de resorbþie mult mai
lung. Dupã 5 sãptãmâni de la suturã aceste fire posedã aproximativ 50% din
rezistenþa iniþialã, iar dupã 180 de zile sunt complet resorbite. Sunt
recomandate ºi pentru þesuturi cu ratã micã de refacere, cum ar fi tendoanele
ºi ligamentele, unde trebuie asiguratã o tensiune pânã la refacerea completã.
Acest tip de fire nu prezintã fenomenul de capilaritate ºi de aceea pot fi
utilizate la nivelul plãgilor infectate, fãrã sã creascã riscul rãspândirii infecþiei
sau apariþiei unei fistule de fir.
6.2.6 Materiale de suturã atraumatice
Înseamnã mijloace de suturã în care acul are firul de suturã incorporat (Fig.
6.30). La capãtul distal al acului firul este montat într-un orificiu axial, în
continuarea corpului acului. Aceastã combinaþie ac fãrã urechi-fir de suturã
înseamnã o trecere prin þesuturi unitarã, fãrã asperitãþi, mult mai puþin
traumatizantã. Materialul de suturã atraumatic este azi mult folosit.
Fig. 6.30 Ac de suturã cu fir incorporat
6.2.7 Agrafele metalice (clipsuri)
Sunt alternative la sutura cu fir. Se aplicã mecanic cu o pensã de agrafe sau
cu un aparat special (stapler). Acest aparat preseazã agrafa în þesuturi ºi o
adapteazã la marginile plãgii. Agrafele utilizate în interiorul organismului
pot rãmâne acolo.
6.2.8 Agrafele adezive
Suplimentar, pot fi folosite pentru suturã chirurgicalã a anumitor plãgi, agrafele
adezive (strip). Plaga trebuie sã fie la nivelul tegumentelor, asepticã, incizia
micã, iar tensiunea marginilor plãgii scãzutã.
06. cap 6.p65 6/5/2009, 1:33 PM194
195Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
7Îngrijirea preoperatorie,
anestezia, intervenþia chirurgicalã,
supravegherea ºi
îngrijirea postoperatorie
Îngrijirea preoperatorie -----------------------------------------------------------------19
Anestezia --------------------------------------------------------------------------------------204
Intervenþia chirurgicalã -----------------------------------------------------------------214
Supravegherea ºi îngrijirea postoperatorie --------------------------------------221
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM195
6
196 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
O intervenþie chirurgicalã programatã necesitã desfãºurarea unui program
de mãsuri medicale ºi de îngrijire, adaptat necesitãþilor personale ale pacien-
tului. Aceste mãsuri au ca scop pregãtirea optimã a pacientului în vederea
anesteziei ºi a intervenþiei chirurgicale. Responsabilitatea sarcinilor de
supraveghere ºi îngrijire, de importanþã vitalã pentru evoluþia pacientului ºi
totodatã hotãrâtoare pentru durata însãnãtoºirii, revine cadrelor medii
medicale atât intra- cât ºi postoperator.
7.1 Îngrijirea preoperatorie
Pregãtirea preoperatorie a pacientului se orienteazã în funcþie de necesitãþile
ºi particularitãþile acestuia, dar ºi corespunzãtor cerinþelor intervenþiei. O
pregãtire adecvatã trebuie sã asigure cele mai bune condiþii pentru
desfãºurarea operaþiei ºi a anesteziei.
Intervenþiile chirurgicale se împart în programate ºi de urgenþã. Primele
constituie o indicaþie absolutã, iar celelalte o indicaþie relativã. În multe cazuri
scopul chirurgiei constã în îndepãrtarea sau prevenirea periclitãrii unor
capacitãþi funcþionale.
În unele cazuri devine necesarã intervenþia de urgenþã, imediatã ºi
neprevãzutã. Multe operaþii au ca rezultat pierderea unui organ, desfigurarea
sau alte pierderi funcþionale.
7.1.1 Pregãtirea preoperatorie
Cuprinde mãsuri þintite de examinare, observare, tratament ºi îngrijire.
Aceste mãsuri pot fi împãrþite schematic în mãsuri uzuale, speciale ºi de
urgenþã.
7.1.1.1 Mãsurile uzuale de pregãtire preoperatorie
Orice intervenþie chirurgicalã programatã este precedatã de un program spe-
cific de examinare, supraveghere, tratament ºi îngrijire, adaptat necesitãþilor
pacientului.
Planul de îngrijire
Componentele planului de îngrijire preoperatorie sunt: supravegherea,
exersarea activitãþilor postoperatorii, depilarea zonei de intervenþie, restricþia
alimentarã, evacuarea intestinului ºi a vezicii urinare, profilaxia
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM196
197Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
↑
↑
↑↑
↑↑
↑↑
trombembolismului, premedicaþia ºi activitãþile specifice din ziua intervenþiei
(Fig. 7.1).
Supraveghere
Activitãþile specifice din Exersarea activitãþilor
ziua intervenþiei postoperatorii
Premedicaþia Plan de îngrijire Depilarea zonei
preoperatorie de intervenþie
Profilaxia
trombemboliilor Restricþia alimentarã
Evacuarea intestinului
ºi a vezicii urinare
Fig. 7.1 Exemplificarea elementelor componente ale planului
de îngrijire preoperatorie
Supravegherea: La timp înainte de operaþie, asistenta controleazã ºi
supravegheazã anumiþi parametri, a cãror stare o înregistreazã în foaia de
observaþie. Valorile necorespunzãtoare sunt comunicate medicului.
Dintre aceºti parametri fac parte:
• pulsul, tensiunea arterialã, temperatura corporalã.
• greutatea, talia (mãsurãtori necesare pentru dozarea premedicaþiei ºi
anestezicelor).
• leziuni sau modificãri ale tegumentelor în zonele prevãzute pentru
intervenþie, cum ar fi semne de inflamaþie sau alergie, însemnând un risc
crescut de infecþie.
• diareea sau/ºi vãrsãtura, cu urmãrirea eventualelor dezechilibre
hidroelectrolitice.
• simptomele unei infecþii a cãilor respiratorii superioare.
• apariþia menstruaþiei produce în primele zile apariþia unei diateze
hemoragice de grade variabile, condiþionatã hormonal. De asemenea în cazul
unor intervenþii în apropierea zonei genitale se ridicã anumite probleme
legate de igienã.
Exersarea activitãþilor postoperatorii: Activitatea postoperatorie, importantã
în profilaxie ºi terapie, necesitã o exersare preoperatorie, în vederea evitãrii
unor complicaþii ºi asigurãrii cât mai rapid a independenþei pacientului.
↑↑ ↑
↑
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM197
198 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Acestuia i se explicã faptul cã trebuie sã renunþe la obiºnuinþele sale ºi sã se
adapteze unor noi cerinþe. În aceastã etapã are loc pregãtirea pentru:
• realizarea anumitor tehnici de respiraþie ºi tuse (mai ales înainte de
intervenþiile pe abdomen ºi torace).
• tehnici de realizare a inspirului.
• exerciþii de mobilizare.
• obiºnuirea cu anumite poziþii speciale.
• deplasarea cu mijloace ajutãtoare (mai ales înainte de intervenþiile
chirurgicale ortopedice sau dupã accidente).
• micþiunea în decubit dorsal.
Depilarea zonei de intervenþie: Firele de pãr din zona de intervenþie reprezintã
un risc de infecþie, datoritã germenilor specifici localizaþi la acest nivel. De
asemenea pot periclita vindecarea corectã a plãgii. Depilarea se face în
funcþie de zona în care se intervine, pe o suprafaþã de 15-25 cm în jurul
locului de incizie; în mod obiºnuit, sprâncenele nu se depileazã.
- crema depilatoare: are avantajul cã nu produce leziuni tegumentare,
dar poate cauza reacþii alergice. Folosirea ei în zonele intime nu este
recomandatã datoritã riscului de iritare a mucoasei.
- raderea: trebuie sã decurgã pe cât posibil mai puþin traumatic, deoarece
chiar ºi cele mai mici leziuni cutanate pot fi o sursã de infecþie. De aceea
raderea ar trebui sã se efectueze, dacã programul o permite, cu cel
mult o orã înainte de operaþie.
Dezinfectarea specialã: În anumite secþii de chirurgie vascularã sau
traumatologie este necesarã în cazuri selectate, pansarea zonei respective
cu un bandaj dezinfectant, cu o searã înainte de intervenþie. (Paetz 1994).
Acþiunea alcoolului sau a altor substanþe dezinfectante realizeazã o
dezinfecþie optimã la nivelul pliurilor cutanate sau patului unghial (la nivelul
extremitãþilor).
Igiena corporalã: Mai ales în intervenþiile la nivelul degetelor, mâinii, unghiile
se curãþã, eventual se taie, pentru a evita contaminarea prin grataj.
Lacul de unghii ºi machiajul se îndepãrteazã, pentru a permite observarea
corectã a stãrii circulaþiei în timpul ºi dupã operaþie, prin exercitarea unei
presiuni la nivelul falangei distale. Recolorarea degetului se face imediat, de
la alb la roz dupã îndepãrtarea presiunii, în cazul unei circulaþii
corespunzãtoare.
Dacã e necesar ºi posibil, pacientul face un duº sau baie. Zonele de pliuri ºi
cea ombilicalã se curãþã atent, reducându-se astfel riscul infecþiei prin florã
cutanatã.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM198
199Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Restricþia alimentarã: În cazul anesteziei generale programate, dar ºi în
anestezia localã, pacientul trebuie sã se supunã unei restricþii alimentare, în
caz cã ar fi necesarã o anestezie generalã. Scãderea aportului alimentar oral
începe cu o zi înainte de intervenþie. Operaþiile pe abdomen necesitã un
regim special. În general pacientului i se opreºte aportul de alimente ºi lichide
la ora 22 în seara de dinaintea intervenþiei. Astfel se micºoreazã pericolul
unei aspiraþii la inducerea anesteziei generale sau la trezire, aspirarea
conþinutului gastric constituind una din complicaþiile ce pot periclita viaþa
pacientului. Acesta trebuie de asemenea sã se abþinã de la consumul de
alcool ºi de la fumat cu o searã înainte de operaþie.
Evacuarea intestinului ºi a vezicii urinare: Evacuarea preoperatorie a
conþinutului intestinal ºi vezical trebuie sã previnã eliminarea condiþionatã
de anestezie, intraoperator, mai ales a conþinutului intestinal, precum ºi
complicaþiile unei defecaþii imediat postoperator.
Evacuarea intestinalã depinde, de regulã, de tipul operaþiei. În cazul inter-
venþiilor extraabdominale, de regulã, este suficientã o purgaþie prin
supozitoare sau clismã. Intervenþiile intraabdominale, de exemplu realizarea
unor anastomoze, necesitã o evacuare temeinicã a colonului, pentru a micºora
cât mai mult contaminarea în plagã la deschiderea intestinului. Evacuarea
intestinului gros se realizeazã cel mai frecvent prin lavaj ortograd (a se vedea
4.2.7.1. Tractul gastrointestinal). Lavajul reduce flora din colon, iar riscurile
de infecþie a plãgii postoperator ºi de permeabilizare a suturii sunt semnificativ
diminuate (Loch 1989).
O bunã pregãtire intestinalã limiteazã tulburãrile cauzate de atonia
gastrointestinalã postoperatorie.
Intervenþiile de duratã, cu pierderi de sânge mari estimate, fac necesarã în
vederea unei bune monitorizãri a diurezei, montarea unui cateter
suprapubian sau transuretral, ceea ce frecvent decurge chiar intraoperator.
Profilaxia trombemboliilor: Anumiþi pacienþi, profilactic, sau la indicaþie
strictã, primesc ciorapi elastici sau li se aplicã feþe elastice la nivelul
membrelor inferioare. Aceste metode nu sunt indicate în cazul existenþei
unor obstrucþii arteriale. La indicaþia exactã a medicului, se poate administra
heparinã injectabil (a se vedea 1.9 “Injecþia subcutanatã”).
Premedicaþia: Anestezistul prescrie în cadrul unei vizite preoperatorii
medicaþia preoperatorie sau preanestezicã. Înainte, el verificã documentele
existente, examineazã pacientul ºi îl chestioneazã cu privire la anestezie.
Predominant administrarea premedicaþiei se face oral, în ziua intervenþiei.
Doar în cazuri de excepþie (de exemplu ileus) administrarea se va face intra-
muscular. Dacã mici cantitãþi sunt administrate per os, nu este influenþatã
secreþia gastrointestinalã, iar indicaþiile de restricþie alimentarã nu sunt
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM199
200 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
încãlcate. Premedicaþia are ca scop ameliorarea anxietãþii ºi a eventualelor
dureri, precum ºi liniºtirea pacientului. Calmarea pacientului se face nu doar
prin administrarea de medicamente, ci ºi prin convorbiri cu asistenta sau
anestezistul în cadrul vizitei preoperatorii.
DE REÞINUT
Exemplu de premedicaþie
În seara dinaintea intervenþiei
• anxiolitice (oral sau supozitor) ºi hipnotice
• analgetice la durere.
Imediat preoperator
Medicamentele vor fi injectate intramuscular cu cel puþin 45 min., iar
administrate oral cu cel puþin 60 min. înainte de începerea anesteziei.
Se administreazã:
• un sedativ (anxiolitic = medicament care înlãturã starea de teamã ºi
tensiune)
• eventual atropinã, ca parasimpatolitic.
Este o problemã controversatã dacã administrarea intramuscularã a
atropinei amelioreazã secreþia bronºicã (mai ales în cazul unui
anestezic inhalator care iritã mucoasa), riscul de bronhospasm ºi
iritarea centrului vomei, sau previne în mãsura doritã bradicardia
(reflexele vagale cardiace declanºate de intubare). Unii autori pledeazã
pentru administrarea intravenoasã a atropinei înainte de inducerea
anesteziei, evitându-se astfel uscãciunea mucoasei bucale preoperator
ºi tahicardia, care se manifestã în unele cazuri ca tahicardie paroxisticã.
• medicamentele administrate trebuie notate cu data eliberãrii ºi semnãturã
în foaia de anestezie. Pacientul sedat trebuie înºtiinþat cã nu mai are
voie sã se ridice din pat, deoarece medicamentul acþioneazã printre altele
ca deprimant al circulaþiei.
Activitãþi specifice în ziua operaþiei: Mãsurile de pregãtire în ziua intervenþiei
trebuie sã decurgã fãrã agitaþie ºi adecvat pacientului.
Trebuie sã se acorde atenþie urmãtoarelor:
• Pacientul trebuie sã fie neapãrat nemâncat, mai ales copiii.
• Pacientul sã nu mai fumeze.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM200
201Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
• Pacientul este consultat cu privire la starea generalã. Se examineazã
diversele incidente apãrute. Modificãrile patologice de puls, tensiune,
creºterea temperaturii, tusea, coriza, diareea, vãrsãturile, apariþia
menstruaþiei, modificãri ale tegumentelor în zona de intervenþie ºi agitaþia
extremã trebuie comunicate medicului. Febra, de exemplu, creºte
necesarul de oxigen. Scãderea capacitãþii de oxigenare înseamnã un risc
operator ºi anestezic mai mare, deoarece scad rezervele necesare.
• Toaleta de dimineaþã poate decurge normal, fãrã folosirea machiajului
sau a lacului de unghii, în vederea unei bune observãri a extremitãþilor.
• Se scot absolut toate bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare,
membrele artificiale), agrafele de pãr, lentilele de contact.
• Pacientul trebuie sã-ºi goleascã intestinul ºi vezica urinarã.
• Pacientul îmbracã o cãmaºã de spital curatã, deschisã.
• Înainte de transportul în sala de operaþie, se acoperã pãrul pacientului cu
un câmp sau o bonetã.
• Medicaþia preoperatorie se administreazã la timp, pentru ca efectul sã se
instaleze pânã la transportul în sala de operaþie.
• În mãsura posibilitãþilor, pacientul ar trebui însoþit spre sala de operaþii de
asistenta care îl îngrijeºte.
• Când pacientul este preluat de personalul din sala de operaþii, el trebuie
sã simtã cã este o persoanã ºi nu doar un caz cu datele înscrise în foaia de
observaþie.
În ceea ce priveºte organizarea trebuie þinut cont de urmãtoarele:
• Lucrurile de valoare ale pacientului sunt puse în casa de valori a spitalului.
• Toate documentele privitoare la anestezie ºi intervenþie trebuie sã fie aduse
în sala de operaþie.
• Patul trebuie sã fie proaspãt pregãtit ºi la nevoie:
- acoperit cu un câmp protector
- încãlzit
- prevãzut cu mijloace ajutãtoare de sprijinire ºi poziþionare
- prevãzut cu mecanisme de suspendare a recipientului de drenaj sau
perfuzie.
• Pentru supravegherea postoperatorie se pregãtesc tensiometrul ºi foaia
de observaþie.
• Aparatura necesarã administrãrii oxigenului trebuie sã fie la îndemânã,
pregãtitã.
• În funcþie de tipul anesteziei ºi de starea generalã postoperatorie a pacientului,
acesta:
- dupã intervenþiile mici este adus pe secþie
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM201
202 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
- este supravegheat timp de o orã într-o secþie de ATI
- dupã intervenþiile laborioase, în cazul riscului sau existenþei unor
complicaþii, este instalat într-o secþie de ATI.
Pacientul trebuie sã primeascã aceste informaþii înainte de intervenþie.
7.1.1.2 Mãsuri specifice de pregãtire preoperatorie
Sunt necesare în cadrul unor intervenþii chirurgicale programate, pentru pa-
cienþii cu stare generalã alteratã ºi/sau afecþiuni preexistente: cardiovasculare,
pulmonare, la nivelul altor organe sau patologie însoþitoare, de exemplu
diabet zaharat.
7.1.1.3 Pregãtirea preoperatorie de urgenþã
Trebuie sã decurgã rapid. Eforturile trebuie sã se concentreze asupra funcþiilor
vitale: cardiacã, circulatorie, pulmonarã, renalã ºi metabolicã.
7.1.2 Pregãtirea psihicã a pacientului
Teama ºi anxietatea pacientului depind în mare mãsurã de calitatea contactelorsociale realizate cu personalul mediu sanitar ºi cu medicul. Insecuritatea ºi teamabolnavului depind de asemenea de mãsura în care noile condiþii de mediupermit conservarea identitãþii ºi integritãþii sale. Anxietatea constã într-o stare deteamã difuzã, a cãrei cauzã nu poate fi desemnatã precis ºi motivatã. Teama sereferã la o cauzã precisã, de exemplu premergãtor anesteziei, faþã de care are oatitudine motivatã, mai ales dacã a suferit în urma unor incidente legate deanestezie în antecedente. În general teama ºi anxietatea premergãtoareintervenþiei sunt influenþate ºi limitate de convorbirea cu pacientul.
Motive de teamã pot fi:
• desfãºurarea fãrã incidente a anesteziei generale
• reuºita intervenþiei
• menþinerea sãnãtãþii
• posibilele schimbãri în modul de viaþã generate de operaþie.
7.1.2.1 Anxietatea din partea personalului de îngrijire
Teama ºi anxietatea exageratã a personalului sanitar poate influenþa discuþia
cu pacientul. Îngrijorarea poate proveni din gravitatea bolii sau situaþiei
bolnavului (prognostic incert, eventuale sechele), caz în care personalul de
îngrijire îºi conºtientizeazã limitele, sau din lipsa cuvintelor adecvate
desfãºurãrii convorbirii.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM202
203Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Îngrijitorul trebuie sã fie conºtient cã starea sa de teamã o poate influenþa pe
cea a pacientului. Este normal ca el sã reflecteze la propria sãnãtate ºi la
perisabilitatea vieþii. Acestea sunt premize absolut necesare pentru a putea
da un ajutor suportiv necesar. Capacitatea de a susþine moral alþi oameni
necesitã acceptarea în viaþa personalã a bolii ºi a pierderilor. Problema
capacitãþii de comunicare trebuie categorisitã ca mai mult decât o problemã
secundarã.
7.1.2.2 Mascarea anxietãþii
În mediul nostru sociocultural, mulþi oameni, în special bãrbaþii tineri sunt
educaþi sã-ºi mascheze sentimentele pentru a nu fi considerate drept
slãbiciune. Ei îºi ascund anxietatea ºi sentimentul de insecuritate sub faþada
unei hotãrâri pline de energie, însoþitã de logoree, remarci spirituale,
sociabilitate exageratã sau un aer de robusteþe. Personalul îngrijitor se aflã
uneori într-o situaþie dificilã de a crea contactul corespunzãtor desfãºurãrii
unei convorbiri suportive preoperatorii, datoritã acestei lipse de recunoaºtere
sau exteriorizare verbalã sau nonverbalã a anxietãþii.
Exteriorizarea ºi înlãturarea acestor sentimente este dependentã de atitudinea
personalului sanitar. Acesta trebuie sã ºtie cã pacientul îºi exteriorizeazã
adesea sentimentele ascunse (teamã, îndoialã) chiar înainte de operaþie.
Situaþia sugereazã dependenþa ºi neajutorarea bolnavului, care-ºi au sursa
în mod inconºtient în antecedentele personale (eventual în cele ale mamei).
7.1.2.3 Depistarea punctului sensibil
Nu orice pacient doreºte sã-ºi împãrtãºeascã temerile ºi anxietatea în etapa
preoperatorie. Existã anumite tipuri introvertite pentru care discutarea
problemelor personale este chiar neplãcutã. Astfel este importantã
descoperirea punctului sensibil al fiecãrui pacient, la care acesta devine com-
pliant în vederea unei discuþii preoperatorii.
În legãturã cu sentimentele, mai ales în special teama ºi anxietatea
preoperatorii, chiar dacã sunt proprii sau ale altora, trebuie reþinut cã nu
existã o metodã standard pentru înlãturarea lor. Însã pot fi de ajutor
urmãtoarele:
• recunoaºterea anxietãþii
• exteriorizarea acesteia
• posibilitatea de a fi adusã în discuþie.
Rezultatele sunt: o atitudine mai relaxatã, astfel încât anxietatea îºi modificã
trãsãturile, devine mai cunoscutã, mai puþin ameninþãtoare, copleºitoare ºi
izolantã ºi astfel mai uºor de suportat.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM203
204 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
↑
↑
↑↑
↑↑
↑↑
7.2 Anestezia
Anestezia înseamnã: hipnozã, analgezie, relaxare muscularã ºi reducerea
reflexelor vegetative. Anumite metode, de anestezie generalã, aduc pacientul
într-o stare pasagerã de suprimare a conºtienþei ºi analgezie. Pentru protecþia
pacientului sunt suprimate reflexele vegetative, iar miorelaxarea completeazã
condiþiile optime de realizare a intervenþiei (Fig. 7.2).
Supravegherea Anestezia inhalatorie
în anestezia prin (vezi 7.2.1)
infiltraþie, regionalã, - riscuri potenþiale ºi securitatea
spinalã ºi de - recircularea gazului de anestezie
conducere (vezi 7.2.8)
Anestezia parenteralã
(vezi 7.2.2)
Anestezia spinalã ºi Anestezia Anestezia combinatã
anestezia de (vezi 7.2.3)
conducere (vezi 7.2.7)
- anestezia periduralã Supravegherea pacientului
- rahianestezia ºi îngrijirea ochilor
(vezi 7.2.4)
Anestezia regionalã
(vezi 7.2.6) Anestezia localã (vezi 7.2.5)
- anestezia troncularã — anestezia de contact
- anestezia plexalã — anestezia prin infiltraþie
Fig. 7.2 Rezumat
Anestezicele pot ajunge în organism inhalator sau prin administrare directã
intravenoasã. Dacã se foloseºte un singur anestezic, este vorba de mono-
anestezie, folositã doar ca anestezie de scurtã duratã. Obþinerea stãrii de
inconºtienþã, analgezie, relaxare muscularã ºi dispariþie a reflexelor se face
utilizând diferite anestezice ºi medicaþia adjuvantã corespunzãtoare
(adjuvantele sunt mijloace farmaceutice care favorizeazã efectul altor
medicamente). Fiecare anestezic are o acþiune specificã, iar folosirea simultanã
a unei combinaþii de anestezice face suficiente doze minime din fiecare. Acest
tip de anestezie se preferã astãzi ºi este cunoscut ca anestezie combinatã.
7.2.1 Anestezia inhalatorie
În cazul anesteziei inhalatorii vaporii agenþilor anestezici volatili (halotan,
enfluran, izofluran) se administreazã împreunã cu oxigenul ºi protoxidul de
azot pe sondã orotrahealã sau pe mascã. Atât aportul cât ºi eliminarea lor pot
fi influenþate prin ventilaþie, de aceea acest tip de anestezie este uºor de controlat.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM204
205Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
7.2.1.1 Riscuri potenþiale ºi securitatea metodelor
Toate procedeele tehnice utilizate în anestezie ºi chirurgie au ca scop vinde-
carea, prelungirea sau salvarea vieþii pacientului. Folosirea necorespunzãtoare
prin lipsã de informare sau atitudini greºite, ca ºi funcþionarea necores-
punzãtoare a aparatelor prezintã numeroase riscuri atât pentru pacient cât ºi
pentru colaboratori.
Procedurile de realizare a anesteziei inhalatorii, pot periclita sãnãtatea celor
care o efectueazã. Pentru anumite anestezice gazoase existã valori limitã
ale concentraþiei maxime pe care o pot atinge în aerul atmosferic al sãlii de
operaþie. Este vorba despre concentraþia maximã la locul de muncã MAK
(= maximale Arbeitsplatzkonzentration), valoare care indicã maximul de
substanþã toxicã admis la locul de muncã pentru o echipã de lucru, fãrã sã
fie necesare mãsuri suplimentare de protecþie.
Anestezicele gazoase sunt considerate substanþe toxice
Concentraþia anestezicã de protoxid de azot este de maxim 70 volume %, iar
cea a hidrocarburilor halogenate alifatice halotan, enfluran, izofluran (even-
tual ºi altele) între 3 ºi 4 volume %.
În tabelele 8.1 ºi 8.2 sunt prezentate anestezicele inhalatorii cu valorile limitã
ºi orientative corespunzãtoare. Pentru enfluran ºi izofluran nu existã în prezent
în Germania valoare limitã maximã, dar existã o valoare orientativã de
10 ml/m3 în aerul atmosferic. Halotanul are un posibil risc teratogen ºi este
toxic hepatic, chiar dacã este respectatã valoarea limitã.
Anestezicele volatile produc frecvent în cadrul personalului sanitar dureri de
cap, astenie ºi, din ce în ce mai mult, alergii. Anumiþi cercetãtori au presupus
cã protoxidul de azot are potenþial carcinogen ºi influenþeazã negativ
hematopoeza ºi fertilitatea. Aceste ipoteze nu au fost acceptate datoritã lipsei
unei statistici cu un numãr suficient de cazuri. Totodatã aceste informaþii nu
pot fi combãtute în întregime.
Tab. 7.1 Valoarea limitã a anestezicelor inhalatorii
Gazul Valoarea limitã Þara
Protoxid de azot 50,0 ppm1) USA
Halotan 0,5 ppm Germania
Enfluran (Ethran) 10,0 ppm Elveþia
Pentran (Metoxifluran)
Izofluran 10,0 ppm Elveþia
Cloroform (Triclormetan) 10,0 ppm Germania
1) ppm = parts per million (engl.): unitate de mãsurã care aratã ponderea componentelor
chimice într-un amestec sau soluþie.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM205
206 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tab. 7.2 Anestezice volatile cu duratã scurtã ºi medie
Duratã medie Duratã scurtã1)
Protoxid de azot MAK2) 100 ml/m3 200 ml/m3
Halotan3) MAK 5 ml/m3 10 ml/m3
Enfluran val. orientative 10 ml/m3 20 ml/m3
Izofluran val. orientative 10 ml/m3 20 ml/m3
1) la o duratã medie de peste 30 minute (100 ml/m3 100 ppm).2) MAK = concentraþia maximã la locul de muncã.
3) riscul de infertilitate pare probabil.
Prescrierea substanþelor toxice
La administrarea unor substanþe toxice, cum ar fi anestezicele volatile, trebuie
urmãritã ºi apreciatã corespunzãtor concentraþia lor în aerul atmosferic de la
locul de muncã.
Trebuie verificate urmãtoarele:
• examinarea exactã a procedeelor de lucru:
- numãrul de anestezii zilnice
- tipul tehnicii de anestezie
- tipul aparaturii de anestezie
- condiþiile spaþiale (mãrimea spaþiului de lucru, metode de aerisire,
cum ar fi filtrarea aerului, ventilaþia)
- transportul anestezicului inhalator
- poziþia personalului colaborator
- verificarea funcþionãrii ciclice a tuburilor de conducere a anestezicului.
• verificarea altor informaþii asemãnãtoare:
- mãsurarea contaminãrii individuale cu substanþa respectivã la locul
de muncã
- experienþa în folosirea instalaþiilor sau a metodelor respective
- evaluarea corectã a contaminãrii individuale.
Informaþii amãnunþite ºi sistematice cu privire la riscuri pot fi citite în
certificatul de securitate sau în instrucþiunile de folosire a instalaþiei.
Tehnica de anestezie generalã
Cel mai mare risc de ieºire a gazului îl are locul de conectare a aparatului de
anestezie la pacient. În funcþie de tehnica de anestezie folositã, existã multi-
ple posibilitãþi prin care gazul ajunge în spaþiul înconjurãtor.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM206
207Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Anestezia cu intubaþie
Chiar în cazul administrãrii gazului pe sondã endotrahealã, acesta poate scãpa
în exterior, ºi anume:
• dacã sonda fixatã într-o anumitã poziþie se deplaseazã
• în cazul copiilor se aplicã o sondã fãrã balonaº
• balonaºul nu este etanº (balonaºul este un manºon gonflabil din plastic
sau cauciuc, care închide etanº traheea)
• dacã pacientul este aspirat endobronºic în timpul anesteziei.
Anestezia cu intubaþie ºi inducþie pe mascã
Aceastã formã de anestezie, preferatã la copii, elibereazã cantitãþi relativ
mici de anestezic pentru adult. În cazul copiilor mici nu este posibilã o inducþie
pe cale intravenoasã. De aceea anestezia va fi indusã pe mascã, sistem care
nu se aplicã întotdeauna perfect etanº pe faþã. De asemenea canula introdusã
este slab fixatã, mai ales la copiii sub 3 ani.
Anestezia pe mascã
În timpul unei anestezii pe mascã se pot elibera mari cantitãþi de gaz anestezic,
în funcþie de îndemânarea anestezistului în aceastã tehnicã. Pentru protecþia
personalului se recomandã folosirea unei mãºti de anestezie duble în toate sãlile
de operaþie în care anestezia se face pe mascã. Acest tip de mascã permite
absorbþia imediatã a gazului la locul unde acesta iese în exterior.
Verificarea ºi întreþinerea
Aparatul de anestezie ºi accesoriile sale trebuie permanent verificate ºi
întreþinute, pentru a preveni apariþia unor fisuri, de exemplu în zonele de
uzurã.
Instalaþiile de aerisire
Personalul din sala de operaþie ºi din sãlile filtru trebuie protejat de gazele
anestezice eliberate în timpul intervenþiei prin montarea unor ventilatoare.
Trebuie þinut cont cã pacientul are la sfârºitul inducþiei anesteziei aproximativ
60-70 vol.% protoxid de azot în aerul expirat. Aceastã valoare scade rapid, în
câteva minute, astfel încât într-o salã de supraveghere insuficient aerisitã ºi
intensiv solicitatã concentraþia protoxidului de azot poate depãºi valoarea
limitã. (a se vedea tabelul 7.2).
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM207
208 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Interdicþii ºi limitãri profesionale
Pentru gravide se interzice profesarea:
• în sãlile în care se foloseºte halotan (de exemplu în sãlile de operaþie) sau în
al cãror aer existã halotan (cum ar fi sãlile de supraveghere postoperatorie).
• dacã se administreazã pe mascã alte anestezice decât halotan (de exemplu
enfluran, izofluran, protoxid de azot).
Dacã se efectueazã doar anestezie cu intubaþie ºi este asiguratã respectarea
valorii limitã cu privire la concentraþie, este permisã prezenþa gravidelor atât
în sala de operaþie, cât ºi în sala de supraveghere.
7.2.1.2 Cãi de reciclare a gazului de anestezie
În fiecare an în clinicile germane se efectueazã între 7 ºi 8 milioane de anestezii
generale. În aceste valori nu sunt incluse anesteziile efectuate în afara
spitalului, în cabinetele medicale. Numai în clinica universitarã Ulmer s-au
eliberat în atmosferã în jur de 4,4 milioane litri protoxid de azot în 1994.
Folosirea actualã a protoxidului de azot este întemeiatã din punct de vedere
medical; atât ca anestezic principal cât ºi ca anestezic complementar, el
potenþeazã efectul celorlalte anestezice inhalatorii. Totodatã dozele pot fi uºor
controlate. Cu ajutorul lui pot fi reduse ºi dozele de anestezice intravenoase.
Din punct de vedere ecologic ºi al sãnãtãþii publice, folosirea curentã a
protoxidului de azot ºi a celorlalte gaze anestezice apare ca problematicã.
Din aceste motive, o grupã de cercetare se ocupã din 1989 la Universitatea
din Ulm cu cãutarea unor alternative la gazele anestezice ºi cu posibilitãþi de
recuperare a anestezicelor volatile în cadrul anesteziei generale.
Protoxidul de azot: efect de serã puternic ºi agresiv pe stratul de ozon
O anestezie generalã constã în administrarea unui amestec format din
aproximativ 68-69% protoxid de azot (N2O), 30% oxigen ºi anestezicul gazos
respectiv. Halotanul se metabolizeazã în organism în procent de 2%, enfluranul
20% ºi izofluranul o,2%; protoxidul de azot se eliminã nemodificat. Gazele
expirate, care aparþin hidrocarburilor halogenate (fluoroclorhidrocarburi) urcã
în atmosferã. Specialiºtii estimeazã ponderea lor la distrugerea ozonului în
procent de 0,1-1%. ªi protoxidul de azot este rãspunzãtor de acest efect. Dar
cel mai mult el acþioneazã asupra efectului de serã, ponderea lui ridicându-
se la 7%. Specialiºtii anglosaxoni apreciazã încãrcarea cu protoxid de azot
de provenienþã medicalã la 10%.
Deºi gazele anestezice au viaþã scurtã, acþiunea lor este extrem de agresivã.
Folosirea lor nu poate fi deocamdatã limitatã (ca ºi pentru alte hidrocarburi
halogenate), deoarece nu existã anestezice înlocuitoare.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM208
209Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Tehnici îmbunãtãþite de anestezie
În prezent nu existã posibilitãþi de înlocuire a anestezicelor volatile. Însã nivelul
tehnic actual permite scãderea radicalã a pierderilor de gaze anestezice prin
înlocuirea aparatelor de anestezie inhalatorie obiºnuite cu tehnici de anestezie
cu flux scãzut (low-flow anesthesia). Pacientul necesitã prin aceastã tehnicã
doar 1/6 pânã la 1/3 din cantitatea de anestezic folositã cu metodele clasice.
Dozarea sigurã pentru pacient a anestezicului prin aceastã tehnicã necesitã
însã un echipament costisitor adoptat aparatului de ventilaþie. În plus apar
complicaþii cu privire la faptul cã aceste procedee nu pot fi aplicate la orice
tip de intervenþie chirurgicalã.
Desfluranul ca ºi compromis?
Desfluranul este un anestezic volatil recent descoperit, o hidrocarburã
fluoruratã, care acþioneazã protector pe stratul de ozon, dar are un puternic
aport la efectul de serã. În plus necesitã datoritã potenþei anestezice scãzute,
o concentraþie de 10 ori mai mare decât halotanul, enfluranul ºi izofluranul.
Costul ridicat ºi modificãrile necesare aparatului de anestezie scad ºansele
ca desfluranul sã devinã în viitorul apropiat anestezicul cel mai folosit.
Asemãnãtor desfluranului acþioneazã ºi combinaþia înlocuitoare a
hidrocarburilor halogenate 134a, folositã de curând pentru aparatele frigorifice.
Verificãrile au dovedit cã acest înlocuitor are un efect de serã extrem de
puternic, de 10 ori mai mare decât cel produs de dioxidul de carbon. Folosirea
lui în viitor depinde absolut hotãrâtor de dezvoltarea eficientã a metodelor
de reciclare a anestezicelor volatile. S-a pornit de la constatarea cã desfluranul
prezintã o legãturã stabilã, care împiedicã metabolizarea lui în organism, de
aceea fiind complet recuperabil.
Xenonul - o alternativã de gaz anestezic?
Poziþia cercetãtorilor cu privire la aceastã problemã este cã xenonul nu este
doar o alternativã, ci chiar anestezicul volatil ideal. Ideea se bazeazã pe
urmãtoarele:
• are o mai mare stabilitate în circulaþie
• are o mai bunã penetrare la nivelul organelor
• nu stimuleazã în plus eliberarea hormonilor de stres
• pacienþii gãsesc somnul anestezic cu xenon mai plãcut
• este un anestezic mai puternic decât protoxidul de azot, de unde rezultã o
scãdere a necesarului suplimentar de hidrocarburi fluoroclorurate sau
fluorurate anestezice.
• cel mai probabil nu ridicã probleme cu privire la expunerea la locul de
muncã ºi poluarea mediului înconjurãtor.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM209
210 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Dezavantajul este preþul ridicat al xenonului; preþul actual al unui litru de gaz
este de la 20 DM în sus, pe când preþul unei cantitãþi echivalente de protoxid
de azot de aproximativ 2 pfennige (0,2 DM). Din acest motiv folosirea xenonului
ca anestezic îºi gãseºte utilizare doar în scop de cercetare. Dacã ar fi posibilã
reciclarea acestui gaz în cantitãþi ºi puritate suficiente, utilizarea lui în
anestezie ar cunoaºte o rãspândire rapidã.
Procedee de recuperare
Din 1989 se încearcã validarea unor soluþii pentru recuperarea enfluranului,
izofluranului ºi halotanului. S-a încercat diminuarea cantitãþii de gaz
eliminate în atmosferã încã de pe vremea când în sala de operaþie nu
existau aparate de aer condiþionat ºi instalaþii de aerisire. S-a încercat cu
filtre de cãrbune activat, care absorbeau anestezicele volatile din aerul
eliminat din aparatele de anestezie. Însã filtrele erau depozitate ca deºeuri
normale ºi hidrocarburile halogenate se puteau degaja în atmosferã.
Marx refoloseºte aceste filtre pentru absorbþia anestezicului volatil în exces
din aerul eliminat din aparatul de anestezie. Filtrele sunt încãlzite ulterior
într-o camerã închisã, unde gazul se poate elibera ºi condensa dirijat pe o
suprafaþã rãcitã, cu evacuarea lui ca lichid.
În acest mod a putut fi reciclat izofluranul, iar mai târziu ºi alte anestezice
volatile, în proporþie de 60%. Verificãrile prin gaz-cromatografie au stabilit un
grad foarte mare de puritate a enfluranului ºi izofluranului astfel reciclate. În
halotan s-au gãsit ºi unii metaboliþi. Experimental s-a stabilit cã protoxidul de
azot nu este reþinut de filtrele de cãrbune activat ºi deci aceastã metodã de
recuperare nu este valabilã pentru acest gaz.
Cunoºtinþele actuale au arãtat cã folosirea unui filtru molecular este mult
mai eficientã decât cea a filtrului de cãrbune activat cu privire la puritatea
gazului obþinut. Funcþionalitatea filtrului permite legarea doar a unor substanþe
specifice.
Mai complicatã s-a dovedit a fi recuperarea desfluranului, care necesitã o
presiune a vaporilor mai mare decât anestezicele volatile precedente. Punctul
de fierbere este de 23,3°C, temperatura camerei. Pentru a se acumula suficient
desfluran în filtru, acesta trebuie rãcit în timpul absorbþiei. În plus filtrul trebuie
învelit etanº, pentru ca anestezicul acumulat sã nu se elimine în timpul
depozitãrii.
Scopul cercetãrilor este stabilirea unor metode de rutinã pentru folosirea
clinicã a xenonului. Pentru aceasta sunt necesare aparate de ventilaþie
echipate pentru anestezia cu flux scãzut (low-flow) ºi gãsirea unor posibilitãþi
efective de reciclare. Acestea vor contribui împreunã cu proprietãþile
anestezice excelente ale xenonului la rãspândirea rapidã a utilizãrii lui
curente.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM210
211Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
7.2.2 Anestezia generalã parenteralã
Se realizeazã prin administrare intravenoasã. Menþinerea anesteziei se poate
face inhalator sau tot intravenos.
Etapele anesteziei parenterale:
• inducþia intravenoasã
• menþinerea cu amestec gazos (protoxid de azot — oxigen)
• relaxarea muscularã
7.2.3 Anestezia generalã combinatã
A se vedea 7.2.1 ºi 7.2.2.
7.2.4 Supravegherea ºi protejarea ochilor
În timpul anesteziei generale pacientul va fi supravegheat permanent atât
clinic cât ºi cu ajutorul aparatelor. Funcþionarea acestora trebuie controlatã
exact. Astfel orice modificare a funcþiilor vitale este rapid recunoscutã ºi
corectatã. Dacã în timpul intervenþiei apare hipotermia, pacientul va fi
încãlzit cu ajutorul unei saltele electrice. Cateterele ºi sondele trebuie sã fie
corespunzãtor montate.
7.2.4.1 Parametrii de supraveghere
• puls, tensiune arterialã
• miºcãrile toracice respiratorii
• diureza
• culoarea, temperatura, umiditatea tegumentelor
• temperatura corporalã
• pupilele
• secreþia lacrimalã
• pierderile de sânge: sângele aspirat, evaluarea de urgenþã a sângelui acumulat
în tampoane ºi câmpuri.
7.2.4.2 Funcþionarea instalaþiilor
• concentraþia gazelor
• permeabilitatea ºi etanºeitatea racordãrilor sistemului de tuburi la aparatul
de ventilaþie ºi pacient
• frecvenþa ºi volumul respirator, presiunea de ventilaþie.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM211
212 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
7.2.4.3 Protejarea ochilor
Ochii trebuie protejaþi în timpul anesteziei generale, deoarece miºcãrile
oculare ºi reflexul cornean sunt absente. Pleoapele trebuie sã fie închise
pentru a preveni uscarea ºi se eliminã orice presiune exercitatã asupra
globului ocular printr-o poziþionare corectã a pacientului, a tuburilor ºi a
piesei intermediare. Leziunile produse de presiune pot avea ca urmare
tulburãri de vedere.
7.2.5 Anestezia localã
Prin anestezie localã se obþine un blocaj reversibil transmiterea excitaþiilor
dureroase. Se clasificã în anestezie topicã (de contact) ºi anestezie prin infiltraþie.
7.2.5.1 Anestezia de contact
Pulverizarea, badijonarea sau picurarea unui anestezic local pe o anumitã
porþiune de mucoasã blocheazã terminaþiile nervoase senzitive. Aceastã
metodã este utilizatã predominant în chirurgie ORL, bucomaxilofacialã,
oftalmologie, bronhoscopie, endoscopie pentru anestezia faringelui, urologie
pentru uretrã.
7.2.5.2 Anestezia prin infiltraþie
Anestezicul local se injecteazã intradermic, subcutanat sau intramuscular.
Se utilizeazã frecvent în chirurgie pentru sutura tegumentelor.
7.2.6 Anestezia regionalã
Întreruperea conducerii durerii de la periferia organismului spre creier se
poate realiza în anumite cazuri printr-o anestezie troncularã sau plexalã.
Pacientul trebuie sã fie nemâncat, deoarece existã riscul de vãrsãturã ºi
aspiraþie.
7.2.6.1 Anestezia troncularã
Înseamnã blocarea pasagerã a unui nerv periferic prin injectarea unui anestezic
local în vecinãtatea lui.
7.2.6.2 Anestezia plexalã
Înseamnã blocarea, de exemplu la nivelul braþului a plexului brahial,
conducerii excitaþiei mai multor fibre nervoase.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM212
213Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
7.2.7 Anestezia spinalã de conducere
Constã în blocarea conducerii la nivel nervos central. Poate fi periduralã sau
rahianestezie. Pacientul trebuie sã fie nemâncat.
7.2.7.1 Anestezia periduralã
Rãdãcinile nervilor spinali sunt blocate prin aplicarea unui anestezic local în
spaþiul peridural.
7.2.7.2 Anestezia spinalã
Blocarea durerii se face prin injectarea unui anestezic local în lichidul cefalo-
rahidian.
7.2.8 Supravegherea în anestezia prin infiltraþie,
regionalã ºi de conducere
Reacþiile nedorite apar izolat în aceste tipuri de anestezie ºi trebuie recunoscute
la timp. În continuare sunt prezentate semnalele de alarmã care trebuie
urmãrite de personalul de îngrijire.
7.2.8.1 Manifestãri alergice
Se pot exterioriza local sub formã de prurit sau erupþie papularã. În unele
cazuri poate apare o reacþie alergicã sub forma unei crize de astm sau chiar
ºoc anofilactic.
Se monitorizeazã tensiunea arterialã a pacientului (blocarea simpaticului
produce vasodilataþie cu risc de hipotensiune), pulsul, respiraþia, culoarea
tegumentelor ºi conºtienþa.
Semne premonitorii ale unei crize de convulsii generalizate
Cauzele pot fi supradozarea anestezicului, injectarea lui intravenoasã sau
intraarterialã, ca ºi resorbþia lui prea rapidã. Personalul de îngrijire trebuie
sã urmãreascã apariþia urmãtoarelor semne premonitorii:
• spasme musculare
• somnolenþã, ulterior neliniºte
• greaþã
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM213
214 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• vertij
• parestezii la nivelul limbii, buzelor
• vorbire greoaie
• tinitus
• tulburãri de vedere
• nistagmus
• halucinaþii gustative.
În primele ore dupã anestezia rahidianã sau periduralã pot apare dificultãþi
sau tulburãri ale micþiunii. Pacientul trebuie sã respecte 24 ore repaus la pat.
În cazul unui stop cardiocirculator survenit în timpul anesteziei regionale sau
de conducere, aparatura ºi instrumentele necesare reanimãrii trebuie sã fie
la îndemânã.
7.3 Intervenþia chirurgicalã
Operaþia înseamnã o intervenþie în interiorul organismului viu cu riscul unei
infecþii. Organizarea spaþiului operator se face dupã norme speciale de igienã,
în vederea micºorãrii riscului de infecþie.
7.3.1 Sala de operaþie
Blocul operator are o componentã asepticã, în care se desfãºoarã intervenþiile
sterile ºi o componentã septicã pentru intervenþiile în plãgi primar infectate.
În cadrul sãlii aseptice existã o sãliþã unde se pot desfãºura ºi intervenþiile
ortopedice. Camerele filtru pentru personal ºi pacienþi au drept scop
prevenirea introducerii de germeni în sala de operaþie. Fiecare bloc opera-
tor este prevãzut cu o salã pentru spãlare ºi cu o încãpere pentru anestezie,
unde se pregãteºte anestezia ºi unde pacientul este adus dupã operaþie.
7.3.2 Riscuri potenþiale ºi securitatea la locul de muncã
7.3.2.1 Lichide inflamabile
În sala de operaþie se folosesc curent soluþii alcoolice inflamabile pentru
curãþarea, degresarea ºi dezinfectarea tegumentelor. Dacã vaporii acestor
substanþe se amestecã cu oxigenul într-o anumitã concentraþie, apare riscul
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM214
215Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
formãrii unui amestec exploziv. În prezenþa unei surse de flamã (instrumente
chirurgicale care folosesc curenþi de înaltã frecvenþã, defibrilatorul, etc.) se
produce o explozie termochimicã. De aceea întotdeauna se aºteaptã uscarea
soluþiilor dezinfectante pe tegumente înainte de începerea intervenþiei.
DE REÞINUT
Pentru a scãdea riscul de explozie ºi incendiu, substanþele dezinfectante
alcoolice de pe tegumente trebuie sã fie bine uscate, înainte de folosirea
instrumentelor chirurgicale cu curenþi de înaltã frecvenþã.
7.3.2.2 Procedee chirurgicale ºi securitatea muncii
Procedeele chirurgicale cuprind:
• incizia manualã
• chirurgia cu curenþi de înaltã frecvenþã
• chirurgia laser
• criochirurgia (= aplicarea localã de temperaturã scãzutã)
Chirurgia cu curenþi de înaltã frecvenþã
Curentul electric poate avea la nivelul þesuturilor urmãtoarele efecte: termic,
faradic (curentul alternativ asimetric) ºi de electrolizã. Ultimele douã efecte
sunt nedorite, de aceea se foloseºte curentul alternativ de înaltã frecvenþã,
iar tehnicile aparþin chirurgiei de înaltã frecvenþã.
Manevrarea necorespunzãtoare, când de exemplu se foloseºte un electrod
neutru, poate produce arsuri pacientului. Acestea se clasificã în endogene,
exogene ºi pseudoarsuri. Cele endogene sunt cele mai frecvente, din cauza
unei densitãþi prea mari a curentului la nivelul þesuturilor.
De regulã, pacientul este conectat la un monitor de supraveghere, ale cãrui
nenumãrate fire sunt fixate la nivelul corpului. Firele care pleacã de la pacient
nu sunt separate ºi nu formeazã bucle, ci la o micã distanþã de corp, sunt
grupate în fascicule, evitându-se apariþia curenþilor de inducþie, care pot
provoca arsuri grave, cum ar fi, de exemplu, sub electrodul EKG.
Podeaua, masa de operaþie ca ºi salteaua pe care e pus pacientul trebuie sã
fie bune conducãtoare, iar pentru egalizarea potenþialelor sã fie conectate
între ele. Sub saltea se aflã un cearºaf izolator, iar deasupra o cuverturã
absorbantã, a cãrei parte inferioarã este formatã dintr-un strat de material
plastic impermeabil la fluide. Astfel se previne infiltrarea lichidelor spre
salteaua conectatã la pãmânt. Dacã poziþia pacientului trebuie modificatã,
se are în vedere ca stratul protector sã nu alunece, pentru cã fluidele respec-
tive pot forma un conductor între pacient ºi masa de operaþie.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM215
216 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Suprafaþa conductoare a electrozilor neutri existenþi este prea micã pentru
frecvenþele înalte folosite. Trebuie urmãrite:
• electrodul neutru trebuie sã fie din siliciu conducãtor electric (100 cm2/
100 Watt).
• electrozii neutri din metal nu se mai utilizeazã, deoarece nu asigurã
întotdeauna un contact direct bun cu tegumentele.
Suprafaþa de contact dintre electrod ºi pacient trebuie inspectatã atent,
datoritã:
• gelului de contact insuficient
• urmelor uscate de sânge posibile
• urmelor de oxidare
• aplicãrii necorespunzãtoare
• electrodului defect
• deplasãrii sau cãderii electrodului la miºcãri ale pacientului
• fluidele bune conducãtoare acumulate între electrod ºi pacient nu sunt
mult mai mici faþã de suprafaþa necesarã. Regiunile interesate
ale corpului, cum ar fi coapsa, braþul, toracele, se izoleazã cu tampoane
împotriva unei treceri nedorite a curentului.
Pacienþii cu pace-maker cardiac prezintã un risc crescut pentru chirurgia de
înaltã frecvenþã. Ritmul pace-maker-ului se adapteazã la o frecvenþã înaltã
înainte de intervenþie.
Chirurgia laser
Domeniile de utilizare a laserului necesitã un nivel înalt de pregãtire ºi în
ceea ce priveºte minimalizarea riscurilor. Atât pentru personalul medical
implicat cât ºi pentru pacient existã urmãtoarele surse de risc ºi mãsuri de
protecþie corespunzãtoare:
• arsuri: Pacientul poate suferi leziuni termice, dacã cele douã raze nu coincid.
• risc de explozie: Pentru a evita riscul de explozie în intervenþiile în interiorul
organismului prin gaze ºi vapori inflamabile se utilizeazã un gaz protector.
• protecþia ochilor pacientului: În special în intervenþiile toracice ºi pe
extremitatea cefalicã se acoperã ochii pacientului cu un prosop care nu
arde sau arde greu.
• sistemul de semnalizare la uºã: Dacã laserul este în funcþiune, nu se poate
intra în sala respectivã. Uºa trebuie sã aibã la exterior un dispozitiv de
semnalizare.
• substanþele inflamabile: Trebuie îndepãrtate din calea laserului. Trebuie
luate mãsuri ºi împotriva unei aprinderi din greºealã.
• protecþia ochilor personalului: Toþi colaboratorii din sala de operaþie trebuie
sã-ºi protejeze ochii în timpul funcþionãrii laserului. Ochelarii ºi filtrele de
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM216
217Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
protecþie laser se împart în 11 categorii, în funcþie de lungimea de undã,
intensitatea ºi durata razelor.
• mãnuºi de protecþie: Razele peste 100 J/m2 respectiv cu o putere peste
100 W/m2 necesitã folosirea unor mãnuºi de protecþie.
• riscul de incendiu: La o putere peste 0,5W existã în principiu pericolul
unui incendiu.
• leziuni prin reflexie: Instrumentele cu suprafaþã reflectoare se îndepãrteazã
în principiu din câmpul operator, deoarece lumina reflectatã poate leza
porþiunile neacoperite ale organismului.
Criochirurgia
Aceastã metodã chirurgicalã este comparativ cu celelalte extrem de
protectoare. Riscurile pentru pacient ºi personal sunt mici, de aceea
menþiunile se vor opri aici.
7.3.3 Pregãtirea pacientului
În general pregãtirea pacientului aflat în sala de operaþie decurge dupã cum
urmeazã:
7.3.3.1 Poziþionarea pacientului
Pacientul va fi poziþionat în funcþie de cerinþele intervenþiei pe masa de
operaþie, cu evitarea apariþiei leziunilor de compresie la nivelul þesuturilor ºi
nervilor (de exemplu la nivelul extremitãþilor). Pentru poziþionare se au în
vedere funcþia cardiovascularã, pulmonarã, mobilitatea articulaþiilor ºi vârsta
pacientului.
7.3.3.2 Curãþarea ºi dezinfectarea
Dezinfectarea câmpului operator este precedatã de o curãþare mecanicã cu
apã ºi sãpun. Urmeazã o dublã dezinfectare.
7.3.3.3 Folosirea foliilor adezive
Câmpul operator este uneori acoperit cu o folie adezivã, transparentã, prin
care se face incizia, ºi care împiedicã diseminarea florei cutanate. O
alternativã este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive care
împiedicã apariþia contaminãrii.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM217
218 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
corect
incorect
Fig. 7.2 Protejarea nervului ulnar de leziuni de compresie printr-o poziþionare corectã
a corect: braþul e întins în lungul corpului; câmpul ajunge deasupra cotului.
b incorect: existã riscul de compresie a nervului ulnar pe marginea mesei de operaþie
corect incorect
a b
Fig. 7.3 Protecþia plexului brahial prin poziþionare corectã
a corect: braþul nu este abdus mai mult de 90°C ºi se aflã poziþionat la nivelul umãrului.
b incorect: braþul este prea întins; plexul brahial este elongat.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM218
219Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
a
b
Fig. 7.4 Poziþionarea în decubit dorsal
a Poziþionarea pentru intervenþiile în abdomenul superior. Masa este înclinatã astfel încât
jumãtatea superioarã a corpului este situatã mai sus. Sub torace se introduce o pernã sau
un sul, pentru a uºura accesul la viscerele abdominale.
b Poziþionarea pentru intervenþiile în abdomenul inferior ºi pelvis. Jumãtatea superioarã a
corpului e situatã mai jos faþã de membrele inferioare, pentru a permite accesul la organele
din abdomenul inferior ºi pelvis
Fig. 7.5 Poziþionarea în decubit ventral
a corect: Toracele, bazinul ºi gamba sunt sprijinite de perne, abdomenul rãmâne liber
pentru a nu prejudicia mobilitatea diafragmului, ca ºi pentru a evita presiunea pe organele
abdominale ºi vasele sanguine. Braþele pot fi ridicate deasupra capului sau întinse pe
lângã corp pentru protecþia plexului brahial.
b incorect: Se exercitã o presiune crescutã pe nervul ulnar ºi plexul brahial. Regiunea
abdominalã nu are mobilitate, gambele nu sunt sprijinite, iar degetele de la picioare comprimã
masa de operaþie.
a corect
b incorect
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM219
220 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
a corect
b incorect
Fig. 7.6 Poziþionarea pentru intervenþii în regiunea analã ºi perinealã
Cutia toracicã ºi regiunea inghinalã sunt capitonate pentru evitarea compresiei pe vase
(aortã, vasele femurale), regiunea abdominalã este mobilã.
Fig. 7.7 Poziþionarea în decubit lateral vãzutã din spate
a corect: capul este sprijinit astfel încât coloana vertebralã nu e deformatã.
b incorect: capul nu este suficient sprijinit ºi atârnã. Coloana vertebralã este deformatã
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM220
221Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
7.3.3.4 Acoperirea
Câmpul operator se acoperã cu câmpuri sterile.
7.3.4 Pregãtirea echipei operatorii
Membrii echipei operatorii trebuie sã respecte etapele de antisepsie care
micºoreazã în mãsura posibilitãþilor riscul de infecþie.
7.3.4.1 Dezinfectarea chirurgicalã a mâinilor
Mâinile se sãpunesc pânã deasupra coatelor sub apã cãlduþã, iar unghiile se
curãþã cu peria. Se clãtesc ºi se usucã cu un prosop steril. Mâinile se dezin-
fecteazã de mai multe ori cu soluþii corespunzãtoare ºi se usucã prin frecare.
7.3.4.2 Îmbrãcãmintea de salã
Peste îmbrãcãmintea sterilã de salã se va purta un ºorþ impermeabil. Pãrul
se acoperã cu o bonetã, iar în picioare se pun papuci speciali. Masca previne
contaminarea prin picãturi. Toþi membrii echipei poartã mãnuºi sterile.
7.4 Supravegherea ºi îngrijirea postoperatorie
Printr-o supraveghere ºi îngrijire postoperatorie þintite sunt prevenite, recunoscute
la timp ºi înlãturate posibilele tulburãri ale funcþiilor vitale. (Fig. 7.9).
Fig. 7.8 Poziþionarea în decubit lateral vãzutã din faþã
Pernele aºezate între genunchi ºi sub cot asigurã protecþie la compresie.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM221
222 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Supravegherea ºi îngrijirea postoperatorie (vezi 8.4)
Supravegherea (8.4.1) Îngrijirea (8.4.2)
Sala de supraveghere Susþinerea funcþiilor de bazã
Preluarea pacientului eventual periclitate
Respiraþia • securitatea
Parametrii cardiovascularã • respiraþia ºi circulaþia
Sângerarea postoperatorie • diureza
Durerile • aportul alimentar
Starea de confuzie • reglarea temperaturii
• igiena corporalã
• mobilizarea
Fig. 7.9 Parametrii supravegherii ºi îngrijirii postoperatorii
7.4.1 Supravegherea postoperatorie
Include starea fizicã, psihicã ºi sufleteascã a pacientului proaspãt operat ºi
se concentreazã la început în special asupra funcþiilor vitale.
7.4.1.1 Sala de supraveghere
Dupã terminarea anesteziei pacientul este mutat de pe masa de operaþie
într-un pat curat, încãlzit dacã este posibil ºi transportat în sala de
supraveghere, care se aflã în imediata apropiere a sãlii de operaþie.
Pericolul unor complicaþii legate de intervenþie ºi anestezie face necesarã
supravegherea permanentã a pacientului. Durata staþionãrii în sala de
supraveghere depinde de apariþia stãrii de veghe ºi a reflexelor de apãrare
ca ºi de stabilizarea respiraþiei ºi circulaþiei. Pacientul rãmâne pânã când
scad toate riscurile posibile; apoi este transportat pe secþie. Dacã riscurile
persistã, pacientul proaspãt operat este supravegheat în continuare în sala
de supraveghere, iar dacã deja au apãrut complicaþii devine necesar
transferul într-o secþie de A.T.I. În tabelul 7.3 este prezentatã o schemã
dupã Aldrete care ar putea ajuta în luarea hotãrârii cu privire la
transferarea pacientului în sala de supraveghere, în secþia de A.T.I. sau
într-o secþie cu regim obiºnuit.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM222
223Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Tab. 7.3 Scorul de supraveghere postoperatorie
Notarea parametrului Starea
Activitate2 • miºcã cele patru extremitãþi spontan sau la comandã1 • miºcã 2 extremitãþi spontan sau la comandã0 • nu se miºcã nici spontan nici la comandã
Respiraþia2 • respiraþii profunde, tuse viguroasã1 • dispnee sau respiraþie dificilã0 • apnee
Circulaþia2 • tensiunea variazã cu ±20% faþã de valoarea de
dinainte de anestezie1 • tensiunea variazã cu ±20-50%0 • tensiunea variazã cu ±50%
Conºtienþa2 • deplin conºtient1 • rãspunde la stimuli0 • nu reacþioneazã
Culoarea tegumentelor2 • roz1 • palide, marmorate, icterice0 • cianotice
Punctajul maxim 10 puncte.
7.4.1.2 Preluarea pacientului
Anestezistul însoþeºte pacientul din sala de operaþie în sala de supraveghere
ºi informeazã asistenta medicalã sau infirmiera despre:
• tipul intervenþiei, diagnostic
• procedeul ºi desfãºurarea anesteziei generale
• incidentele din timpul anesteziei sau intervenþiei
• posibilele supradozãri medicamentoase
• pierderile de sânge, pierderile lichidiene prin drenaj
• sângele ºi/sau lichidele primite
• diurezã
• valoarea actualã a funcþiilor vitale
224 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• medicaþia primitã, de exemplu analgetice
• tipul ºi numãrul drenajelor.
Anestezistul lasã instrucþiuni în scris cu privire la:
• perfuziile de administrat, cu indicarea duratei perfuziei
• administrarea de analgetice, antiemetice.
• analize de laborator, cum ar fi hemoglobina, hematocritul, gazele sanguine,
electroliþii
• administrarea de oxigen
• forþa aspiraþiei prin drenaj.
Personalul de îngrijire efectueazã el însuºi o trecere în revistã a stãrii pacien-
tului. Sunt verificate semnele vitale, permeabilitatea cateterelor, sondelor
ºi a tuburilor de dren. Se controleazã ºi noteazã semnele vitale la intervale
de 15 min. Trebuie sã fie la îndemânã tãviþe renale ºi prosoape, pentru
cazul în care pacientul varsã. Trebuie ºtiut cã o intervenþie chirurgicalã ºi
anestezia generalã corespunzãtoare solicitã psihicul ºi organismul
pacientului.
Anestezia generalã, modificarea reflexelor, pierderea de sânge, ca ºi poziþia
necesarã pe masa de operaþie, influenþeazã starea obiºnuitã a echilibrului
psihofiziologic. În faza de trecere de la anestezie la starea conºtientã, numitã
faza de trezire, starea pacientului este extrem de labilã. Reflexele de apãrare,
cum ar fi reflexul glotic de protecþie a cãilor aeriene, pot fi încã diminuate.
Dacã pacientul varsã, poate aspira conþinut gastric ºi/sau este posibilã apariþia
unui bronhospasm.
Este posibil ca funcþia circulatorie sã nu se poatã adapta la anumite modificãri
de poziþie. În legãturã cu starea conºtienþei postanestezie, existã riscul ca cel
în cauzã sã-ºi producã anumite leziuni, în caz de mãsuri de protecþie
insuficiente. Astfel el poate sã-ºi scoatã prin miºcãri necoordonate tuburile
de dren, de perfuzie sau sonda gastricã, sã-ºi îndepãrteze pansamentele, sau
chiar sã cadã la pat.
7.4.1.3 Respiraþia
În fazele precoce postoperatorii pot apare grave tulburãri respiratorii. În tabelul
8.4 sunt prezentate câteva astfel de tulburãri împreunã cu cauzele de apariþie
ºi mãsurile necesare.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM224
225Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Tab. 7.4 Tulburãri respiratorii în faza precoce postoperatorie (modificat dupã Striebel 1988)
Tipul de tulburare Cauzele Mãsurile necesare
respiratorie
• Hipoxia • Cu risc sunt pacienþii • oxigenoterapie
care au suferit • stimularea respiraþiei
intervenþii în • stimularea expectoraþiei
abdomenul superior
ºi torace, cu obezitate,
boli pulmonare cronice,
datoritã unui aport
insuficient de oxigen în
timpul respiraþiei
• Stop respirator • Deprimare respiratorie • Antagonizarea cu Narcanti®
prelungit ºi centralã,mai ales la
hipoventilaþia supradozãri de opiacee
(de exemplu Fentanyl)
• Insuficienþã • Ventilaþie sau
respiratorie perifericã • Antagonizarea cu Prostigmin®
prin supradozarea de
miorelaxante
• Hiperventilaþia având • Ventilaþia cu volum-
ca urmare hipercapnia. minut respirator scãzut
• Obstrucþia cãilor
respiratorii
- cãderea limbii • Manevra Esmarch (Fig. 7.11)
înapoi la pacienþii • Eventual se aplicã
inconºtienþi sau la o pipã nazofaringianã
cei cu sedare încã sau orofaringianã
puternicã (Fig. 7.10) (Fig. 7.12 ºi 7.13)
• Dacã este necesarã,
intubare endotrahealã.
• În lipsa intubaþiei ºi dacã operaþia
permite, pacientul este aºezat
în decubit lateral, pentru a preveni
aspiraþia în caz de vãrsãturã.
- îngustarea cãilor • Intervenþie de evacuare
respiratorii superioare
la nivel cervical prin
hematom, de exemplu
dupã intervenþiile pe
tiroidã.
- spasm sau edem • aplicarea unui decongestionant
laringian (de exemplu 250 mg
Solu-Decortin-H IV)
• oxigenoterapie
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM225
226 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
7.4.1.4 Funcþia cardiovascularã
Supravegherea funcþiei cardiovasculare la pacientul proaspãt operat, aflat în
stare criticã în sala de supraveghere, va fi completatã cu monitorizarea EKG.
Posibilele complicaþii cardiovasculare sunt prezentate în tabelul 7.5, împreunã
cu cauzele de producere ºi mãsurile corespunzãtoare.
Fig. 7.11 Manevra Esmarch
Fig. 7.10 Limba cãzutã înapoi la pacienþii sedaþi sau inconºtienþi
Fig. 7.12 Pipã nasofaringianã Fig. 7.13 Pipã orofaringianã
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM226
227Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Tab. 7.5 Complicaþii cardiovasculare în faza precoce postoperatorie
(modificat dupã Striebel 1988)
Complicaþii
cardiovasculare Cauze Mãsuri
• Tahicardia • hipovolemie prin aport • echilibrare volemicã
ºi hipotensiunea hidric insuficient • reintervenþie
intraoperator sau sângerare
postoperatorie. Indiciile pot fi:
- scãderea diurezei
- creºterea PVC
- creºterea volumului
abdominal dupã intervenþii
chirurgicale pe abdomen
- eliminare crescutã de
sânge pe tubul de dren
• insuficienþã cardiacã • digitalice
• Tahicardie ºi • dureri la nivelul plãgii • analgetice
hipertensiune • tulburãri de ventilaþie cu • înlãturarea tulburãrilor ventilatorii
• hipoxie ºi hipercapnie
• glob vezical • a se vedea 7.4.2.3 “Diureza”
• hipervolemie prin • diuretice
transfuzare sau perfuzare
excesivã.
• hipertensiune • HTA • antihipertensive
• tulburãri de ritm • tulburãri electrolitice, mai • potasiu
ales hipokaliemie
• hipoxie, hiper- sau • susþinerea respiraþiei hipocapnie
• insuficienþã cardiacã • antiaritmice manifestã, de
exemplu cardiopatie ischemicã
7.4.1.5 Sângerarea postoperatorie
La baza unei hemoragii postoperatorii poate sta o eroare de tehnicã
chirurgicalã sau o tulburare de coagulare.
Asistenta medicalã trebuie sã anunþe medicul la apariþia urmãtoarelor semne:
• evacuarea sângelui pe cãi naturale, de exemplu pe cateterul vezical sau
sonda gastricã.
• apariþia unei colecþii puternic sangvinolente la nivelul pansamentului,
recipientului colector sau pe tubul de dren.
• colecþie hemoragicã internã, manifestã prin apariþia unei tumefieri la nivelul
plãgii.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM227
228 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
În cazul unei hemoragii postoperatorii, cantitatea de sânge pierdutã nu este
singurul factor de prognostic al complicaþiei, ci ºi tipul ºi localizarea operaþiei.
O pierdere de aproximativ 500-600 ml posttiroidectomie în þesuturile moi
poate periclita starea pacientului prin compresie trahealã. Aceeaºi cantitate
de sânge în rezervorul tubului de dren dupã o colecistectomie constituie
indicaþie de reintervenþie, pe când în cazul unei amputaþii de rect pe cale
abdominosacratã se recomandã o atitudine de expectativã.
Trebuie întotdeauna þinut cont de faptul cã nu orice hemoragie intra-
abdominalã se exteriorizeazã printr-o eliminare de sânge la nivelul sistemului
de drenaj. Acesta poate fi dislocat sau obstruat în anumite circumstanþe.
Atrag atenþia urmãtoarele simptome:
• scãderea tensiunii arteriale
• creºterea frecvenþei pulsului
• alte semne de ºoc
• creºterea evidentã a volumului abdominal. O creºtere în diametru de 3 pânã
la 4 cm poate însemna acumularea unei cantitãþi de peste 4 l de sânge.
DE REÞINUT
• O hemoragie puternicã duce la scãderea rapidã a tensiunii arteriale,
creºterea frecvenþei cardiace, apariþia semnelor de ºoc.
• Sângerarea postoperatorie puternicã ºi condiþionatã de tehnica
operatorie necesitã combaterea ºocului ºi cel puþin o reintervenþie.
• Cantitatea de sânge aspiratã se monitorizeazã întotdeauna.
• Hemoragiile uºoare, superficiale (de la nivelul tegumentelor sau
þesutului subcutanat) se trateazã, dupã consultarea prealabilã a
medicului, prin compresie cu un sãculeþ de nisip sau aplicare de gheaþã
sau a unui dispozitiv de rãcire în vederea hemostazei.
7.4.1.6 Durerile
Durerea este o manifestare subiectivã ºi doar pacientul însuºi poate explica
localizarea, intensitatea ºi caracterul acesteia. Durerile acute sunt însoþite
de percepþii ºi senzaþii neplãcute, puse în legãturã cu anumite reflexe veg-
etative ºi manifestãri comportamentale specifice individuale. Pacientul
poate prezenta adesea dureri instalate postoperator, în cursul procesului
de vindecare. O definire mai exactã a durerii este prezentatã în capitolul
10 “Îngrijirea oncologicã”.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM228
229Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Etiopatogenia durerilor postoperatorii
Pentru cauzele ºi manifestãrile dureroase postoperatorii joacã un rol impor-
tant tipul de operaþie, localizarea, alternanþa teamã-anxietate, factorii culturali,
religioºi, de vârstã ºi sociali.
Localizarea ºi tipul operaþiei
Intensitatea durerilor postoperatorii este strâns legatã de tipul operaþiei. Dureri
frecvente ºi puternice apar mai ales dupã intervenþii intratoracice,
intraabdominale, pe articulaþiile mari, coloana vertebralã, rinichi. Miºcãrile
care influenþeazã ºi locul de incizie prin întindere, tensiune, presiune sau
tracþiune, de exemplu la tuse, inspir profund, mobilizare necorespunzãtoare,
intensificã frecvent durerea.
Durerea ºi anxietatea
Durerea acutã are rãsunet psihic evident. Durerea reprezintã o ameninþare
ºi poate produce anxietate, care la rândul ei poate accentua durerea. În
continuare sunt enumerate cauze care pot produce distres ºi teamã/anxietate
pre- sau postoperator ºi care pot astfel accentua durerea:
• nesiguranþa cu privire la:
- anestezie sau intervenþie, dacã vor decurge corespunzãtor (fãrã complicaþii)
- conservarea propriei identitãþi.
• dependenþa sau incapacitatea de a controla noile condiþii de viaþã
• incapacitatea aparentã de a trata durerile prevãzute fãrã ajutor din afarã.
• limitarea contactelor familiale, cu prietenii
• pierderea sau întreruperea cursului obiºnuit al vieþii.
Sentimentul de anxietate ºi exteriorizarea durerii necesitã existenþa unui cadru
adecvat care sã faciliteze exprimarea acestora de cãtre pacient (a se vedea
7.1.2 “Convorbirea preoperatorie cu pacientul”). Exprimarea liberã a durerii
sau/ºi a anxietãþii în faza postoperatorie micºoreazã incidenþa respectiv
intensitatea acestora.
Tratamentul durerilor postoperatorii
Recunoaºterea durerii: localizare, tip, intensitate, duratã
Incidenþa ºi intensitatea maximã a durerii apar în primele 3 zile
postoperator. Într-un studiu se menþioneazã cã 179 din 200 de pacienþi
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM229
230 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
intervievaþi postoperator prezintã tulburãri de somn generate de durere.
De aici rezultã cã noaptea între orele 23 ºi 7 se administreazã evident mai
puþine analgetice.
Pentru un tratament corespunzãtor al durerii este absolut necesarã identificarea
exactã a durerii (localizare, tip, intensitate, etc.) ºi tratarea lor omogenã cu anal-
getice pe toatã durata de apariþie. Indicatorul principal este pacientul ºi afirmaþiile
sale. Dacã suferinþa este foarte mare, personalul de îngrijire poate evalua durerea
dupã caracterizarea pacientului, în funcþie de situaþie, ca senzaþie “de înþepãturã,
arsurã, sfredelitoare, superficialã, surdã, puternicã, oscilantã, iradiantã”.
Documentarea durerii
Ca ºi pentru funcþiile vitale, se recomandã înregistrarea informaþiilor referitoare
la durere exprimate de pacient postoperator. Poate fi utilizatã o diagramã pentru
durere în care se reprezintã grafic starea ºi evoluþia durerii (dupã indicaþiile
pacientului). În fiecare cadran (reprezentând un moment în timp) se
înregistreazã mijloacele folosite pentru combaterea durerii.
Tratamentul individualizat al durerii este preferat întotdeauna administrãrii
de rutinã a analgeticelor, fãrã evaluarea intensitãþii ºi a altor factori de corelare
a durerii. În special se va aºtepta cu rãbdare efectul primei doze analgetice
ºi evaluarea acestuia de cãtre pacient.
Tratamentul efectiv al durerilor
Necesitã:
• medicamentul corect
• forma corectã de administrare
• momentul corect al administrãrii.
Tratamentul durerilor postoperatorii se poate face cu substanþe atât cu acþiune
centralã, cât ºi cu acþiune perifericã. Durerea visceralã (intestinalã), de
exemplu dupã intervenþiile pe torace sau abdomen pot fi influenþate eficient
prin analgetice cu acþiune centralã. Durerea de perete, respectiv a membrelor,
osoasã, articularã, muscularã ºi cutanatã poate fi înlãturatã prin analgetice
cu acþiune perifericã.
Dacã pentru ameliorarea unei dureri intense viscerale se folosesc analgetice
opiacee (cum ar fi Piritramid = Dipidolor, Pethidin = Dolantin, Pentazocin =
Fortral), trebuie þinut cont cã aceste medicamente inhibã chiar la doze mici
reflexele de apãrare (risc de aspiraþie!), respiraþia (hipoventilaþie!) ºi funcþia
circulatorie (hipotensiune!). Alte reacþii adverse cum ar fi greaþa ºi voma au
fost observate inconstant.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM230
231Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Alte forme de tratament al durerii
• metode fizice: aplicarea de temperaturi ridicate sau scãzute, schimbarea
poziþiei, gimnastica respiraþiei, aromaterapie, masaj.
• psihoterapie: constã în controlul durerii de cãtre pacient prin autosugestie
ºi prin hipnozã (stare asemãnãtoare cu somnul indusã prin sugestie, cu
îngustarea câmpului conºtienþei ºi diminuarea voinþei). Hipnoza mai poate
fi folositã ºi ca hipnoanestezie, fãrã administrarea unor medicamente ºi a
anestezicelor obiºnuite.
Este important ca pacientul sã exerseze preoperator tehnicile de relaxare.
Astfel scade considerabil consumul de analgetice în faza postoperatorie,
apreciat chiar pânã la 50%.
7.4.1.7 Confuzia
Apariþia postoperatorie a confuziei, uneori echivalând cu delirul, se întâlneºte
mai ales la vârstnici. Printre factorii de risc se numãrã:
• hipotensiune severã postoperator
• administrarea postoperatorie de anestezice sau anticolinergice (atropinã, etc.)
• abuz de alcool
• vârstã înaintatã ºi insuficienþa cerebrovascularã corespunzãtoare
• depresia în antecedente
• dezechilibre electrolitice
• anemie, infecþii (necesar crescut de oxigen)
• modificãri EKG, etc.
Semne care indicã starea de confuzie
Frecvent starea de confuzie se manifestã prin agitaþie, vise agitate, coºmaruri,
insomnie ºi somnolenþã în timpul zilei, lipsa coerenþei în gândire,
hiperreactivitate la stimuli auditivi ºi vizuali.
Simptomul cardinal este tulburarea conºtienþei. Dimineaþã starea de
conºtienþã este mai bunã, pe când seara tulburãrile delirante se accentueazã.
(Tab. 7.16).
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM231
232 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tab. 7.16 Exemple de semne ale unei stãri de confuzie postoperatorie
• diminuarea aptitudinilor, concentrarea atenþiei la anumiþi stimuli ºi orientarea ei spre
excitaþii noi.
• gândire incoerentã, vorbire cu abateri de la subiect, incoerentã.
• tulburãri de percepþie (interpretãri eronate, iluzii, halucinaþii).
• tulburãri de memorie.
• activitate psihomotorie accentuatã sau redusã.
• tulburarea ritmului somn-veghe.
• dezorientare temporospaþialã, pierderea identitãþii.
Observarea atentã
O observare exactã a semnelor evidente de delir contribuie la stabilirea
cauzei, tratarea þintitã ºi instituirea mãsurilor corespunzãtoare de protecþie.
Confuzia poate fi adesea însoþitã de pierderea sensibilitãþii. Stimularea tactilã,
mobilizarea ºi masajul unor regiuni (torace, braþe, laba piciorului, întreg
membrul inferior) pot ajuta la recuperarea capacitãþii de percepþie (stimulare
bazalã). Stimularea tactilã prezintã efecte terapeutice. În cazurile de agitaþie
se poate obþine un efect crescut de liniºtire dupã baie sau masaj, dacã
miºcãrile de lovire se fac în sensul direcþiei de creºtere a firelor de pãr. Un
efect de stimulare se obþine dacã masarea se face în sens invers. Toate firele
de pãr prezintã la rãdãcinã o reþea de terminaþii nervoase care sunt stimu-
late de aceste miºcãri.
Agitaþia nocturnã necesitã o sursã permanentã de luminã, care sã contribuie la
diminuarea anxietãþii. Pacientul confuz trebuie informat permanent despre situa-
þia sa, locul ºi timpul în care se aflã; trebuie sã i se explice cu rãbdare scopul
tuburilor, perfuziilor, al sondãrii urinare, drenajelor sau sondei de oxigen folosite.
Unde existã posibilitatea, se lasã pacientului alegerea anumitor parametrii,
cum ar fi temperatura apei de baie sau alegerea bãuturilor. Acestea contribuie
la conservarea personalitãþii, la recuperarea capacitãþii de decizie ºi a
responsabilitãþii.
Imobilizarea pacientului
În sensul cel mai cuprinzãtor, imobilizarea pacientului trebuie sã aibã loc
doar în cadrul unor mãsuri terapeutice. Ca urmare, medicul prescrie
imobilizarea în scopul eficienþei vindecãrii ºi asigurãrii securitãþii pacientului.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM232
233Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Limitarea libertãþii de miºcare
Dacã pacientul nu consimte imobilizarea, nu este vorba despre legitimã
apãrare ºi nu existã riscuri pentru pacient ºi personal, imobilizarea se poate
transforma în privare de libertate, cu posibile consecinþe penale. Dacã nu
existã nici unul din motivele prezentate mai sus, privarea de libertate a
pacientului se poate realiza prin urmãtoarele manevre:
• pacientul este închis în salon.
• uºa secþiei ºi cea de la intrare se încuie, astfel încât pacientul nu poate
pãrãsi secþia sau spitalul.
• imobilizarea cu centuri sau prin legarea mâinilor de pat.
• fixarea grilajului la pat.
• îndepãrtarea mijloacelor de deplasare necesare pacientului, cum ar fi cârje
sau scaun cu rotile.
• sedarea pacientului în vederea imobilizãrii.
Acordul pacientului în vederea imobilizãrii
Medicul trebuie sã explice înainte pacientului despre imobilizarea de
necesitate. În cazul minorilor este necesar acordul aparþinãtorilor.
Imobilizarea fãrã acordul pacientului ºi fãrã recomandarea medicului este
permisã în caz de urgenþã sau în stãri excepþionale.
Situaþia de legitimã apãrare
Imobilizarea din legitimã apãrare este justificatã în cazul în care pacientul
are un comportament agresiv ºi atacã personalul sau ceilalþi pacienþi.
Stãrile excepþionale
Starea excepþionalã este motivatã juridic în cazul în care pacientul se aflã
într-un pericol real, ce nu poate fi înlãturat decât prin imobilizarea pacientului.
Exemple sunt: un pacient confuz care îºi scoate cateterul venos, a cãrui
menþinere are importanþã vitalã sau electrodul extern al pace-maker-ului.
Recomandarea ºi realizarea imobilizãrii
În principiu stabilirea necesitãþii imobilizãrii se face de cãtre medic. Recoman-
darea, motivele, durata ºi tipul imobilizãrii sunt înregistrate în foaia de
observaþie.
Cadrele medii sanitare sunt autorizate sã realizeze o imobilizare temporarã
doar pentru prevenirea unor situaþii acute de risc. Situaþiile respective apar
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM233
234 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
în caz de legitimã apãrare sau stare excepþionalã (a se vedea mai sus).
Medicul trebuie înºtiinþat imediat despre imobilizare, el hotãrând manevrele
urmãtoare.
Supravegherea pacientului imobilizat
În fiecare caz în parte medicul ºi asistenta medicalã trebuie sã stabileascã
dacã pacientul este expus prin imobilizare anumitor riscuri. În plus se iau
hotãrârile ºi mãsurile privitoare la supravegherea pacientului. Pentru pacienþii
cu risc (parþial) imobilizaþi trebuie asigurat, un control vizual permanent.
Prin pacienþi cu risc se înþeleg acei pacienþi care în ciuda imobilizãrii constituie
un pericol pentru ei înºiºi sau ceilalþi pacienþi.
DE REÞINUT
• Pentru imobilizare este necesarã recomandarea medicului, deoarece
este vorba despre o metodã de tratament, necesarã vindecãrii eficiente
ºi securitãþii pacientului.
• Imobilizarea trebuie sã fie recomandatã în scris de cãtre medic. Trebuie
menþionate motivele, durata ºi modul de imobilizare.
• Personalul mediu medical poate hotãrî ºi efectua imobilizarea doar în
situaþii acute de risc pentru pacient ºi pentru ceilalþi. Este informat
imediat medicul, care hotãrãºte mãsurile viitoare.
• Un pacient cu risc imobilizat se supravegheazã vizual permanent.
• Pentru o imobilizare de duratã este necesar un acord legal.
Exemplu de caz pe tema imobilizãrii pacientului
Asistenta medicalã este în tura de noapte pe o secþie medicalã cu 40 de
pacienþi. Printre bolnavi sunt foarte mulþi pacienþi confuzi ºi care necesitã o
îngrijire crescutã.
În timpul rondului prin salon, ajunge la un pacient, recent operat, care la
câteva ore dupã intervenþie a suferit un infarct cerebral uºor, cu hemiparezã
stângã. Asistenta, extrem de solicitatã nervos, observã cã pacientul ºi-a îndoit
la nivelul cotului braþul la care este montatã o perfuzie.
Relativ înfuriatã, îi reproºeazã pacientului, în vârstã de 65 ani, deoarece nu
este prima datã când îi atrage atenþia. Supãratã, ea spune cã-i va fixa braþul de
pat cu o manºetã. Asistenta afirmã cã pacientul era confuz. Acesta o roagã sã
nu-i imobilizeze braþul, deoarece nu mai poate ajunge la butonul de alarmã în
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM234
235Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
caz cã ar avea nevoie. El afirmã cã nu se simte prea bine, cã îi e greaþã, iar
pacienþii din salon nu îl pot ajuta, unul fiind surd, iar celãlalt în stare de
inconºtienþã.
Opoziþia pacientului nu o impresioneazã pe asistentã, care se hotãrãºte rapid
sã imobilizeze braþul drept al pacientului de marginea patului.
Teme:
1. Cum apreciaþi atitudinea asistentei faþã de pacient, care este deplin justificat
din punct de vedere legal?
2. Asistenta medicalã pune pacientul în pericol?
3. Cum v-aþi fi comportat faþã de pacient?
7.4.2 Îngrijirea postoperatorie a pacientului
Îngrijirea postoperatorie cuprinde sarcini de importanþã hotãrâtoare pentru
securitatea ºi însãnãtoºirea pacientului. Acesta trebuie ajutat sã-ºi recupereze
cât mai repede posibil capacitãþile funcþionale periclitate.
7.4.2.1 Cerinþe cu privire la securitatea pacientului
Neliniºtea
Dacã neliniºtea pacientului devine evidentã în faza precoce postoperatorie,
la baza apariþiei ei pot sta una sau mai multe din urmãtoarele cauze:
• durerile (vezi 7.4.1.6)
• glob vezical, prin tulburãri de evacuare a urinii postanestezie. Dacã alte
metode de evacuare sunt ineficiente, pacientul trebuie sondat.
• starea de excitaþie postanestezie inhalatorie.
• tulburãri pulmonare:
- hipoxie, hipercapnie
- edem pulmonar incipient în caz de decompensare cardiacã
- pneumotorax
• starea prodromalã a unui delir (vezi 7.4.1.7)
• la pacienþii în vârstã neliniºtea este frecvent datoratã aterosclerozei.
Greaþa
Apare postoperator în special dupã intervenþii pe abdomen, globi oculari,
urechea medie, în caz de dureri puternice sau hipotensiune. Pacienþii la
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM235
236 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
care reflexele de apãrare nu sunt complet instalate, trebuie poziþionaþi,
dacã operaþia o permite, în decubit lateral, pentru a evita aspiraþia în caz
de vãrsãturi. Pacienþii cu risc pot primi medicamente antiemetice, cum ar
fi un neuroleptic.
7.4.2.2 Cerinþe cu privire la respiraþie ºi circulaþie
Profilaxia pneumoniilor
Risc postoperator prezintã:
• vârstnicii
• obezii
• pacienþii cu afecþiuni pulmonare preexistente (de exemplu bronºitã cronicã,
emfizem pulmonar)
• fumãtorii
• pacienþii cu intervenþii la nivel abdominal sau toracic, când miºcãrile
respiratorii devin dureroase ºi pacientul adoptã o respiraþie menajantã.
Respiraþia superficialã poate produce atelectazii localizate. Ca urmare a
instalãrii ºuntului apare hipoxia. Sângele din arterele pulmonare trece prin
þesutul pulmonar neoxigenat, iar schimburile gazoase nu au loc. Zona de
atelectazie este un focar de risc pentru pneumonie.
În funcþie de riscul existent, se pot lua urmãtoarele mãsuri profilactice:
• gimnasticã respiratorie; în plus pacientul trebuie sã exerseze la fiecare sfert
de orã patru pânã la cinci respiraþii profunde.
• expectoraþia; pacientul trebuie sã tuºeascã regulat, în timp ce-ºi comprimã
cu mâna operaþia, pentru a diminua durerile. Pacientul trebuie la început sã
tuºeascã scurt de 3 ori, ceea ce înseamnã expiraþii scurte, puternice, cu folosirea
musculaturii abdominale. Ele dizolvã secreþiile acumulate, sunt mai puþin
dureroase ºi uºureazã expectoraþia. Ulterior, pacientul urmeazã sã inspire
profund ºi sã tuºeascã viguros, cu gura deschisã.
• masajul de stimulare a respiraþiei. (Fig. 7.19). Pentru cei operaþi recent,
respiraþia în faza precoce postoperatorie este frecvent superficialã
(respiraþie menajantã în cadrul intervenþiilor abdominale sau toracice). Prin
masajul de stimulare a respiraþiei (numit ºi masaj ritmic), care printre altele
stimuleazã percepþiile tactile ale corpului, este ajutat pacientul recent operat
sã respire liniºtit, profund ºi regulat (profilaxia atelectaziei). Acest masaj ar
trebui exersat cu pacientul preoperator. Pentru o alunecare bunã, se
foloseºte la acest exerciþiu o loþiune grasã, care se întinde uniform cu palma
pe pielea spatelui, de la ceafã la coccis, în acelaºi sens cu direcþia de
creºtere a firelor de pãr.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM236
237Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
Mâinile se poziþioneazã pe umeri, de o parte ºi de alta a coloanei vertebrale. Ele
se deplaseazã simetric, prin miºcãri circulare de-a lungul coloanei, pânã aproape
de coccis (Fig. 7.14). Dupã 3-4 cercuri se ajunge la bazin, dupã care mâinile sunt
readuse pe umeri. Aceste exerciþii se repetã de 6-10 ori, în liniºte ºi relaxat.
În timpul miºcãrilor circulare mâinile exercitã o anumitã presiune. Când ele
ajung în apropierea coloanei, unde ies nervii spinali se creºte presiunea
exercitatã de police, arãtãtor ºi podul palmei. Aceastã presiune scade pe
mãsurã ce palma se deplaseazã spre exteriorul cutiei toracice ºi se întoarce
circular. (Fig. 7.14). Fiecare miºcare circularã trebuie sã decurgã sincron cu
miºcãrile respiratorii, ºi anume dupã ritmul respirator al asistentei, deoarece
pacientul nu îºi poate corela ritmul respirator propriu modificat.
Frecvenþa respiratorie normalã la adult este de 17-20 pe min., iar inspirul ºi
expirul trebuie sã urmeze în raport de 1:2. Faza expiratorie este stimulatã
prin creºterea presiunii aplicate paravertebral bilateral, iar expirul începe la
încheierea unei miºcãri circulare.
• inhalaþii
• aspiraþia: dacã pacientul nu are capacitatea sã expectoreze secreþiile
bronºice acumulate, trebuie ajutat prin aspiraþie endobronºicã.
Fig. 7.14 Masajul de stimulare a respiraþiei
Profilaxia trombemboliilor
La baza apariþiei trombilor pot sta urmãtorii factori: imobilizarea frecventã
intra- ºi postoperatorie condiþionatã de intervenþie, modificãrile de flux
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM237
238 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
sanguin, activarea crescutã a factorilor coagulãrii ºi modificãrile tisulare locale.
Trombul se poate mobiliza ºi ajunge cu fluxul venos la nivel pulmonar, unde
în funcþie de mãrime, obstrueazã o arterã pulmonarã mai micã sau mai
mare. Embolia pulmonarã este o complicaþie gravã, nu întotdeauna letalã.
Din grupa de risc fac parte pacienþii cu:
• insuficienþã cardiacã dreaptã
• poliglobulie
• boalã varicealã
• exicozã
• obezitate
• intervenþii chirurgicale la nivelul ºoldului (protezare totalã) ºi bazinului
• imobilizarea membrelor inferioare (de exemplu în gips)
• vârstã înaintatã.
DE REÞINUT
• trombii se formeazã cel mai frecvent la nivelul sistemului venos profund
al membrelor inferioare ºi la nivelul venelor bazinului.
• riscul maxim de apariþie a unei tromboze este în primele 10 zile
postoperator.
• embolia pulmonarã se instaleazã frecvent brusc, de exemplu în timpul
efortului de defecaþie, sau în timpul, sau imediat dupã mobilizare.
• embolia pulmonarã severã, rapid instalatã se manifestã dramatic, prin
semne de ºoc, dispnee, senzaþie de moarte iminentã.
• pentru prevenirea unei tromboze postoperatorii, eforturile personalului
medical se concentreazã asupra mobilizãrii fluxului sanguin venos ºi
micºorarea medicamentoasã a diatezei trombotice.
• staza venoasã poate fi prevenitã prin: mobilizarea extremitãþilor,
folosirea ciorapilor elastici sau a faºelor elastice ºi mobilizare precoce,
dacã este posibil chiar în seara din ziua intervenþiei.
• pentru scãderea coagulabilitãþii se poate folosi fie o heparinizare cu
doze mici (de 2-3 ori câte 5000 UI subcutanat pe zi) începând chiar
preoperator, fie heparinã cu greutate molecularã micã.
7.4.2.3 Cerinþe cu privire la excreþie
Diureza ºi micþiunea
Mãsurarea producþiei de urinã este un parametru important pentru aprecierea
funcþiilor cardiovasculare ºi renale. Nevoia de micþiune apare la adult la o
umplere vezicalã de 100-150 ml. Postoperator se poate instala în cazul unor
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM238
239Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
pacienþi retenþia urinarã, de cauze extrem de variabile (Tab. 7.7). Diureza
este corelatã cu anumiþi parametri legaþi de anestezie ºi intervenþia
chirurgicalã, cum ar fi tipul operaþiei, durata, anestezicele administrate, forma
de anestezie. Observarea ºi supravegherea postoperatorie a pacientului dupã
anumite criterii majore revine cadrelor medii sanitare (Tab. 7.8). Aportul ºi
eliminarea de lichide se monitorizeazã exact, iar o tulburare a evacuãrii
vezicii urinare trebuie recunoscutã la timp. Prima micþiune trebuie sã aibã
loc în primele 6-7 ore postoperator. Dacã nu, pacientul stabilizat fizic, circula-
tor (se controleazã pulsul ºi tensiunea arterialã) încearcã cu ajutorul
infirmierei sã foloseascã toaleta ºi sã urineze stând în ºezut. Eventual se
deschide robinetul de apã. Dacã aceste manevre nu sunt eficiente, se recurge
la stimularea medicamentoasã a micþiunii cu Doryl® (prescris de medic). Ca
ultimã soluþie, se recurge la sondarea urinarã (Tab. 7.9).
Tab. 7.7 Cauze posibile ale retenþiei urinare postoperatorii
• efect postanestezie
• intervenþii în regiunea bazinului, rectului, care decurg cu secþionarea unor fascicule
nervoase, cu apariþia unor tulburãri de micþiune.
• afecþiuni preexistente în sfera urogenitalã (adenom de prostatã, patologie uterinã, etc.).
• aport de lichide crescut intraoperator (distensie vezicalã prin forþarea diurezei).
• durerea de la nivelul plãgii: incapacitatea de relaxare a perineului.
• tulburãri de micþiune de cauzã neurogenã (hemiplegie, hemiparezã).
• tulburãri vegetative.
• inhibiþie psihogenã a evacuãrii.
Tab. 7.8 Criterii de supraveghere în faza postoperatorie, corelate cu tulburãrile de micþiune
• Tulburãri/pierderi hidrice preexistente?
- exicozã
- pierderi în spaþiul extravascular (edeme)
• Modificãri ale funcþiilor vitale?
- hipotonie
- tahicardie
- PVC scãzutã
- hipoventilaþie
• Modificãri tegumente ºi mucoase?
- nivelul secreþiei sudorale
- turgor scãzut (deshidratare)
- culoarea tegumentelor (paloare, cianozã)
- limba ºi mucoasa bucalã sunt uscate
- halenã
• Pacientul a urinat fãrã sã fie observat?
- se controleazã patul.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM239
240 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tab. 7.9 Mãsuri suportive în cazul tulburãrilor de micþiune postoperatorii. Paragrafele 1-3
trebuie considerate ca recomandãri generale, care nu sunt necesare a fi respectate în
anumite cazuri, în care sunt de preferat alte metode.
Înlãturarea durerii → eliminarea crampelor prin analgezie
corespunzãtoare
1. Pacientul este condus → sã fie pe cât posibil de izolat
la toaletã sau e aºezat → stimulare: apa sã fie lãsatã sã curgã
pe ploscã. → eventual masarea zonelor reflexogene
de la nivelul piciorului
2. Suport medicamentos → în funcþie de indicaþie, pot fi folosite
spasmolitice, colinergice, simpatolitice
(atenþie la efecte secundare/ complicaþii)
3. Sondare vezicalã → doar la palparea vezicii
unicã (ultima soluþie)
Atonia gastrointestinalã, profilaxia ileusului ºi reluarea aportului alimentar
Motilitatea gastrointestinalã are un mecanism complex de reglare, cu
participarea musculaturii, nervilor ºi a influenþelor hormonale. Orice
intervenþie chirurgicalã sub anestezie generalã inhibã motilitatea
gastrointestinalã. Anestezia generalã, traumatizarea stomacului, intestinului
ºi peritoneului, precum ºi stresul operator contribuie la perturbarea
mecanismelor fiziologice de reglare. Atonia gastrointestinalã postanestezie
generalã în intervenþiile extraabdominale este de scurtã duratã. Ea este mai
intensã în cazul deschiderii cavitãþii abdominale prin manipularea
intempestivã a anselor intestinale sau prin deshidratarea seroaselor. Dacã
nu se intervine direct pe organele abdominale, de exemplu în laparotomie
exploratorie, peristaltica revine la normal în maxim 24 ore.
În cazul unor rezecþii de organe abdominale, durata paraliziei depinde de
mãrimea ºi durata intervenþiei. Dupã colecistectomie sau apendicectomie
atonia dureazã cel puþin 24 ore. Intervenþiile pe stomac ºi intestin pot paraliza
peristaltica nu rareori chiar pentru mai multe zile. Atonia postoperatorie este
un proces reversibil, fiziologic, tractul gastrointestinal necesitând un repaus
de recuperare.
În timpul acestui repaus intestinal fiziologic nu este necesarã stimularea
funcþiei intestinale, atâta timp cât abdomenul nu este meteorizat. Dacã durata
ºi intensitatea atoniei sunt exagerate, pacientul necesitã suport medical.
Alimentarea parenteralã ºi sonda gastricã
În cazul unei atonii gastrointestinale, pacientul recent operat nu are voie sã
se alimenteze. În funcþie de starea pacientului, tipul ºi complexitatea
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM240
241Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
intervenþiei se poate decide instituirea unei alimentaþii parenterale. În intervenþiile
pe stomac, intestin subþire, pancreas, colecist este necesarã montarea unei sonde
gastroduodenale pentru aspirarea secreþiilor. Asistenta observã consistenþa, aspectul
secreþiilor, noteazã volumul, pentru ca medicul sã poatã echilibra parenteral
pierderile hidroelectrolitice. Pierderile mari hidrice ºi/sau electrolitice pot accentua
atonia. Trebuie urmãrit ca sonda sã nu fie îndoitã, rulatã sau obstruatã.
Dacã pacientul varsã pe lângã sondã, poate indica faptul cã permeabilitatea
sondei este periclitatã. Dupã o consultare prealabilã cu medicul se spalã
sonda cu grijã, se repoziþioneazã sau chiar se pune una nouã.
Stimularea funcþiei intestinale
Tulburãrile de motilitate trebuie sã dureze maxim 12 ore pentru intestinul subþire,
48 ore pentru stomac, 72 ore pentru intestinul gros. Pentru intervenþiile
retroperitoneale, cum ar fi pentru infarct intestinal, durata este de aproximativ
5 zile. Durata ºi intensitatea depind evident de dificultatea operaþiei.
Dacã motilitatea nu-ºi revine la timp, se pot aplica clisme sau purgative ad-
ministrate oral, dupã consultarea medicului.
DE REÞINUT
• Pentru pacienþii cu rezecþie colonicã sunt contraindicate clismele,
pentru a nu periclita sutura. Se recomandã suportul medicamentos al
peristalticii (Prostigmin® ºi Mestinon®) ºi/sau un laxativ.
• În general este importantã pentru stimularea funcþiilor intestinale o
mobilizare cât mai precoce.
Semnele reinstalãrii peristalticii sunt apariþia zgomotelor intestinale ºi defecaþia.
Dacã meteorismul este accentuat ºi existã o suturã abdominalã, trebuie informat
de urgenþã medicul, pentru a nu periclita sutura prin creºterea tensiunii
intraabdominale. Se recomandã folosirea unui tub de gaze timp de 1-2 ore, cu
excepþia pacienþilor cu intervenþii pe colon localizate profund. Folosirea unei
sticle cu apã caldã poate favoriza eliminarea gazelor. Dacã pacientului îi este
permis aportul oral, suferinþele pot fi diminuate prin administrarea unor ceaiuri
de plante, cum ar fi de fenicul, anason, sau un carminativ (de exemplu Lefax®).
7.4.2.4 Cerinþe cu privire la reluarea alimentãrii
În funcþie de tipul ºi dificultatea intervenþiei, se stabileºte pentru fiecare pacient
un protocol individual de alimentare parenteralã. Alimentarea oralã începe,
mai ales în intervenþiile gastrointestinale, treptat pentru a nu periclita sutura
ºi anastomoza. Dacã nu sunt prezente vãrsãturile ºi este vorba despre
intervenþii extraabdominale sau mici intraabdominale se începe alimentarea
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM241
242 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
oralã de regulã în decursul primelor trei zile. Recomandãrile pentru durata
deprivãrii alimentare ºi începerea alimentãrii orale în funcþie de intervenþie,
de lipsa sau absenþa anastomozei sunt prezentate în tabelul 7.10.
Recomandãrile nu sunt universal valabile.
Tab. 7.10 Recomandãri pentru restricþia alimentarã postoperatorie ºi aportul alimentar
oral. (fãrã considerarea procedeelor microchirurgicale)
Intervenþia Restricþie Exemple Aportul alimentar
cu sau fãrã alimentarã de intervenþii
anastomozã oralã
Fãrã anastomozã
• anestezie • 6 ore • conizeþie parþialã
generalã
• intervenþii • tiroidectomie,
extraabdominale • 6 ore osteosintezã,
operaþie de sept nazal
• intervenþii • 1 zi • apendicectomie
abdominale mici necomplicatã,
colecistectomie
herniotomie
• intervenþii • cãi biliare, amputaþie de
abdominale mari • 3-4 zile rect cu ACN*, by-pass al
bifurcaþiei
Cu anastomozã
• gastricã • 5 zile • Billroth I ºi Billroth II
• intestin subþire • 5 zile • rezecþie intestinalã
• pancreas
• colon • 5-6 zile • hemicolectomie rezecþie
sigmoidianã
• rect • 7-8 zile • rezecþie anterioarã
de rect
• esofag • 7-8 zile • rezecþie de esofag
• stomac • 7-8 zile • gastrectomie
* ACN - anus contra naturii
• dupã 6 ore pacientul are voie
sã bea ºi, în caz de
funcþionare corespunzãtoare
a intestinului, sã mãnânce
din prima zi
• din prima zi postoperator ceai
ºi supã de mucilagiu, din a 2-a
zi lichide, în a 3-a zi alimente
uºoare, dacã este prezent
scaunul.
• dupã îndepãrtarea sondei
gastrice la 2 zile postoperator,
se permite ceaiul ºi mucilagiul;
dacã tranzitul apare în 5 zile
postoperator se admit
treptat alimente.
• dupã scoaterea sondei
gastrice la 4 zile postoperator,
ceai în înghiþituri mici, din a
5-a zi ceai ºi mucilagiu, apoi
alimente treptat, cu apariþia
scaunului.
• aproximativ în a 5-a zi
postoperator înghiþituri mici
de ceai, ulterior alimente
solide dupã prima defecaþie.
• alimentare parenteralã
6-7 zile, apoi oralã treptat,
cu prudenþã.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM242
243Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
7.4.2.5 Cerinþe cu privire la reglarea temperaturii
Cu ocazia intervenþiilor chirurgicale apare frecvent hipotermia, mult mai rar
creºterea temperaturii corporale.
Scãderea temperaturii corpului
O operaþie de duratã conduce în multe cazuri la hipotermie. Îmbrãcãmintea
ºi acoperirea sumarã, temperatura scãzutã din sala de operaþie, pierderile
respiratorii de cãldurã datoritã temperaturii scãzute a gazelor ºi vasodilataþia
produsã de multe ori medicamentos, accentueazã pierderile cutanate de
cãldurã. Semnele de hipotermie sunt: somnolenþa, reacþii încetinite, respiraþie
rarã, tensiune arterialã ºi puls scãzute ºi sunt rezultatul unei activitãþi
metabolice scãzute. Parametrul exact care indicã o hipotermie este
temperatura rectalã; se pot înregistra chiar valori de 33°C. Datoritã hipotermiei
pot apare frecvent postoperator frisoane, cel mai grav sub forma unei crize
de tremurãturi necontrolate. Aceastã reacþie necesitã un consum crescut de
oxigen ºi poate fi periculoasã pentru pacienþii cu aterosclerozã coronarianã.
Frisoanele în crizã se trateazã de cãtre medic cu sedative sau neuroleptice
(cu efect central). Frisoanele postoperatorii pot fi prevenite prin încãlzirea
patului ºi învelirea pacientului cu 2 pãturi. La recomandarea medicului se
poate aplica o sondã nazalã pentru oxigen.
Creºterea temperaturii corpului
Apariþia febrei în faza precoce postoperatorie poate semnifica:
• infecþie acutã sau preexistentã, de exemplu dupã intervenþiile intestinale.
• hipertermie malignã (complicaþie acutã a anesteziei generale cu
hipercatabolism).
• soluþii perfuzabile sau sânge contaminate cu pirogeni.
• intervenþii la nivelul sistemului nervos central.
La orice creºtere patologicã a temperaturii corpului trebuie înºtiinþat medicul
ºi se încearcã scãderea acesteia prin metode fizice.
7.4.2.6 Cerinþe cu privire la îngrijirea corporalã
Orientarea ajutorului acordat pentru îngrijirea corporalã se face în funcþie de
starea pacientului recent operat ºi de limitele impuse de condiþiile operatorii,
cum ar fi poziþie, sonde, drenaje, catetere. În paralel cu sprijinul acordat
pentru îngrijirea corporalã se aplicã ºi mãsurile profilactice necesare.
Schimbarea corespunzãtoare a lenjeriei este o condiþie de igienã importantã,
pe lângã alte mãsuri, în vederea vindecãrii fãrã probleme a plãgii.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM243
244 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Fig. 7.15 Variaþii de poziþionare postoperatorie
a. Poziþie normalã: Datoritã perfuziei pulmonare scãzute încã la început, capul ºi toracele
se ridicã puþin. În intervenþiile sau leziunile craniene se ridicã capul la 45°, pentru a combate
creºterea presiunii intracraniene. Extremitãþile se pun într-o poziþie intermediarã.
b. Poziþia în ºoc: În caz de ºoc hipovolemic, de exemplu, patul se coboarã în partea
corespunzãtoare capului, pentru a asigura irigaþia creierului, plãmânilor etc. Poziþia e
contraindicatã în ºocul cardiogen.
c. Ridicarea extremitãþilor la intervenþii în aceste zone: Membrele operate se menþin de
regulã ridicate, pentru a evita apariþia edemului. Nici o articulaþie perifericã nu trebuie sã fie
poziþionatã mai jos decât articulaþia centralã. Membrele inferioare nu trebuie sã fie imobilizate
în rotaþie externã, deoarece poate fi lezat nervul peronier cu paralizie (deficit de ridicare a
piciorului paralizia vârfului piciorului).
d. Poziþionarea joasã în intervenþiile vasculare pe extremitãþi: pentru stimularea circulaþiei
arteriale dupã embolectomie. În intervenþiile pe arterele membrelor inferioare se foloseºte
cel mai frecvent poziþia normalã.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM244
245Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia chirurgicalã
7.4.2.7 Cerinþe cu privire la mobilizarea pacientului
Reluarea cât mai precoce a activitãþii previne complicaþiile, cum ar fi:
trombozele, leziunile de decubit, contractura, constipaþia. Totodatã contribuie
la redobândirea independenþei pacientului. Prima ridicare ar trebui sã aibã
loc, dacã e posibil, chiar în seara zilei de operaþie, cu ajutorul a 2 infirmiere.
Manevra va decurge treptat datoritã riscului ridicat de ortostatism. Pacientul
trebuie sã stea întâi aºezat pe marginea patului. Dacã circulaþia rãmâne
stabilã, pacientul se poate ridica ºi chiar parcurge câþiva paºi. Înainte se
verificã pulsul ºi tensiunea arterialã.
Poziþionarea pacientului
Pentru poziþionarea postoperatorie a pacientului trebuie sã se þinã cont de:
cerinþele acestuia, recomandãrile anestezistului ºi cerinþele operatorii. Dacã
nu existã contraindicaþii, bolnavul operat va fi aºezat la început normal. Dupã
intervenþiile pe coloanã pacientul trebuie aºezat complet întins. Pacienþii cu
intervenþii craniene sunt aºezaþi cu capul ridicat la 45° pentru a evita creºterea
presiunii intracraniene. La pacienþii cu intervenþii ortopedice poziþia depinde
de aparatul de extensie sau atelele necesare (Fig. 7.15). Personalul de îngrijire
responsabil trebuie sã verifice funcþionarea ireproºabilã a sondelor ºi
drenajelor.
07. cap 7.p65 6/5/2009, 1:33 PM245
246 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
8Tratamentul plãgilor ºi
schimbarea pansamentului
Noþiuni de bazã cu privire la plagã -------------------------------------------------247
Vindecarea plãgilor -----------------------------------------------------------------------250
Tratamentul plãgilor ----------------------------------------------------------------------255
Schimbarea pansamentului -----------------------------------------------------------270
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM246
247Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Plaga constituie o leziune tisularã care poate decurge cu pierdere de substanþã.
În funcþie de dimensiune, profunzime ºi localizare, afecteazã starea fizicã ºi
psihicã a pacientului într-un anumit interval de timp sau chiar de duratã.
Plaga constituie totodatã o poartã de intrare pentru germenii patogeni. Una
din prioritãþile tratamentului plãgilor ºi al tehnicilor de schimbare a
pansamentului este prevenirea infecþiei nozocomiale, deoarece plaga
infectatã este o sursã de riscuri pentru pacient. Tratarea plãgilor ºi schimbarea
pansamentului presupune o anumitã competenþã, adicã anumite cunoºtinþe
ºi îndemânare. Una dintre condiþiile de bazã este respectarea recomandãrilor
de igienã, pentru a asigura securitatea pacientului, a personalului de îngrijire
ºi a celorlalþi colaboratori.
8.1 Noþiuni de bazã cu privire la plagã
Omul suferã în cursul vieþii în medie aproximativ 3000 de mici leziuni
tegumentare. Peste 50% din plãgi sunt leziuni acute, cu evoluþie favorabilã
spre vindecare, 17% din plãgile acute prezintã o tendinþã la vindecare
prelungitã. Restul de 30% revine plãgilor cronice, a cãror vindecare decurge
cu o întârziere evidentã sau nefavorabil.
Ulcus cruris este cea mai frecventã leziune cronicã, ce se vindecã greu ºi
cãreia îi urmeazã ulcerul de decubit ºi gangrena diabeticã. În general se
considerã cã o plagã necomplicatã care nu se vindecã în aproximativ 20 de
zile este o plagã cronicã.
Cea mai mare parte a plãgilor acute sunt ocazionale, respectiv accidentale.
Circa 15% din plãgile ocazionale nu sunt deloc vizibile, dar pot oferi mediul
anaerob necesar unei infecþii tetanice. Mai exact este vorba de o intoxicaþie,
produsã de o endotoxinã care este eliberatã de Clostridium tetani ºi care se
rãspândeºte peste tot.
Plaga operatorie este programatã ºi intenþionatã. De regulã se vindecã fãrã
probleme. Plãgile chirurgicale abdominale prezintã în 10-15% din cazuri o
evoluþie prelungitã sau cu complicaþii. Cauzele tulburãrilor de vindecare a
unei plãgi postoperatorii sunt explicate mai ales printr-o suturã incorectã cu
închidere. Vindecarea plãgilor decurge frecvent agasant în cazul pacienþilor
cu boli sistemice (diabet zaharat, etc.). Alt factor important pentru vindecarea
plãgii este scãderea irigaþiei în teritoriul operat. Extrem de problematicã este
acþiunea sinergicã a acestor 2 factori perturbatori: afecþiuni sistemice ºi
scãderea irigaþiei în teritoriul operat.
Cea mai favorabilã evoluþie postoperatorie o au plãgile în cadrul chirurgiei
minimo-invazive, respectiv endoscopice. (a se vedea 4.2.1, Chirurgia
endoscopicã). Diminuarea tulburãrilor de vindecare a plãgilor se datoreazã
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM247
248 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
faptului cã incizia pentru accesul la organele respective nu este mai mare
decât o plagã prin înþepare.
Plaga este o leziune tisularã ce se poate întinde de la straturile superficiale
la cele profunde. Plãgile pot fi provocate prin:
• forþã mecanicã, de exemplu zgârieturi sau înþepãturi ocazionale sau
chirurgicale.
• energie termicã: temperaturi crescute sau scãzute.
• substanþe chimice
• radiaþii
8.1.1 Noþiuni explicative
În continuare vor fi explicate noþiunile deja folosite în rândurile de mai sus,
cum ar fi tratamentul plãgilor, schimbarea pansamentului, etc.
8.1.1.1 Plaga
Plaga este o întrerupere a structurilor tisulare (cu sau fãrã lipsã de substanþã)
deschisã la suprafaþa sau în interiorul corpului, la nivelul vaselor sanguine
sau interstiþiilor limfatice. Orice plagã produce o pierdere funcþionalã
pasagerã a celulelor. Mãrimea distrugerii tisulare depinde de intensitatea
energiei producãtoare, direcþia de acþiune a acesteia ºi de localizarea la
nivelul organismului.
8.1.1.2 Vindecarea plãgilor
Vindecarea plãgii este un proces activ prin care celulele locale sau migrate
din structurile tisulare intacte reacþioneazã la agresiune.
8.1.1.3 Tratamentul plãgilor
Aceastã noþiune se referã în particular la îngrijirea plãgii, de exemplu
primele intervenþii în cazul unei plãgi ocazionale. Îngrijirea plãgii se referã
în primul rând la închiderea primarã a plãgii ºi la îngrijirea deschisã a
acesteia. Tot în cadrul tratamentului plãgii vor fi considerate îngrijirea ºi
tratamentul pacienþilor cu drenaje ale plãgilor precum ºi tratarea pacienþilor
cu plãgi cu vindecare dificilã.
8.1.1.4 Schimbarea pansamentului
Noþiunea se referã în cazul de faþã mai ales la particularitãþile tehnice ale
metodelor de îngrijire ulterioarã a plãgilor pe secþie sau ambulator.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM248
249Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.1.2 Clasificarea plãgilor
În cadrul tratamentului plãgilor ºi schimbãrii pansamentului se diferenþiazã
urmãtoarele tipuri de plãgi:
• plãgi aseptice ºi potenþial aseptice
• plãgi contaminate ºi potenþial contaminate
• plãgi infectate.
8.1.2.1 Plãgile aseptice ºi potenþial aseptice
• Plaga a fost produsã de o intervenþie chirurgicalã asepticã, suturatã ºi nu
prezintã semne de perturbare a procesului de vindecare.
• Plaga a fost produsã printr-o intervenþie chirurgicalã condiþionat asepticã
ºi suturatã. Se vindecã fãrã probleme.
• O leziune excizatã ºi suturatã, care se cicatrizeazã normal.
8.1.2.2 Plãgile contaminate ºi potenþial contaminate
Toate plãgile tratate deschis sunt incluse în aceastã categorie, cât timp nu
existã manifestãrile unei infecþii.
Exemple:
• plãgile ocazionale (prin rãnire) tratate deschis.
• arsurile
• hematoame sau seroame deschise, la nivelul plãgii.
• locul de exteriorizare a tubului de dren.
• traheostome
• locul de exteriorizare al anusului contra naturii.
8.1.2.3 Plãgile infectate
Infectarea unei plãgi apare prin creºterea numãrului de germeni piogeni.
(stafilococi, streptococi de exemplu).
Exemple:
• Rãnile produse mecanic sunt nu rareori contaminate cu germeni piogeni.
Dacã plaga a fost întâi suturatã, este posibil ca puroiul format sã nu se
elimine, cu apariþia unui abces ºi a semnelor de infecþie: tumor, rubor,
color, dolor ºi eventual functio laesa.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM249
250 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Colecþiile purulente deschise (abces, flegmon, panariþiu) sunt considerate
plãgi infectate.
8.1.3 Plãgile produse prin agenþi mecanici
Majoritatea plãgilor se produc prin agenþi mecanici, prin: escoriere, tãiere,
zdrobire, dilacerare, înþepare, contuzie, muºcãturã, împuºcare ºi jupuire.
Rãnirea produce durere.
8.1.4 Durerea la nivelul plãgii
Intensitatea durerii depinde de tipul, mãrimea ºi profunzimea leziunii tisulare.
În principiu fiecare individ are propria sensibilitate la durere, cu un prag
specific. În general reacþia dureroasã e mai mare în zonele de aglomerare a
receptorilor dureroºi, cum ar fi degetele, picioarele, limba, buzele ºi zona
genitalã. În funcþie de tipul, lungimea ºi profunzimea plãgii, durerea poate
avea caracter de loviturã, junghi, arsurã sau transfixiant, iar în anumite cazuri
poate fi sincronã cu bãtãile pulsului.
8.2 Vindecarea plãgilor
Parametrii hotãrâtori pentru vindecarea unei plãgi sunt modul de producere
ºi problema contaminãrii. În cazul unei plãgi superficiale curate ºi
necontaminate la un pacient cu stare generalã bunã, vindecarea decurge
fãrã semne de infecþie, de regulã rapid ºi cu cicatrice minimã. O infecþie
bacterianã decurge cu formarea de secreþii ºi puroi, iar vindecarea este
prelungitã, cu cicatrice exageratã. În principiu procesul de vindecare a plãgilor
se clasificã în vindecare primarã, secundarã ºi terþiarã (Fig. 8.1, 8.2).
8.2.1 Vindecarea primarã a plãgilor
Dacã marginile plãgii se reunesc direct, fãrã perturbãri, spontan sau cu ajutorul
unor suturi, agrafe sau plasturi, este vorba despre vindecare primarã (Fig.
8.3). Plaga chirurgicalã este de obicei asepticã ºi se vindecã primar. Tot astfel
se pot vindeca plãgile ocazionale curate, recente, cum ar fi tãieturile sau
escoriaþiile, nu mai vechi de 6 ore. Marginile unei plãgi traumatizate se
excizeazã cu aproximativ 2 cm înainte de sutura primarã a tegumentelor
(Paetz 1994). Caracteristic vindecãrii primare este formarea unei cicatrici
minime dupã închiderea tegumentelor.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM250
251Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.2.2 Vindecarea secundarã a plãgilor
Închiderea primarã a unei plãgi murdare nu este posibilã în cazul unor defecte
tegumentare mari cu leziuni tisulare considerabile ºi margini întredeschise.
Chiar plãgile curate, dacã nu se închid la timp, trebuie considerate ca plãgi
contaminate, datoritã colonizãrii cu germeni din vecinãtate. Dacã în anumite
circumstanþe se presupune o contaminare crescutã, plaga rãmâne deschisã,
fiind vorba despre o vindecare secundarã. Astfel se previne apariþia unui
abces în profunzimea plãgii.
Cauza principalã a unei vindecãri secundare este infecþia bacterianã localã.
Apariþia puroiului inhibã creºterea rapidã a marginilor plãgii. Plaga trebuie
sã se vindece din profunzime spre suprafaþã prin granulaþie ºi apropierea
marginilor (Fig. 8.4). Când þesutul de granulaþie ajunge la nivelul tegumentelor
intacte, începe epitelizarea dinspre marginile plãgii, iar la sfârºit rãmâne o
cicatrice extinsã. Vindecarea secundarã poate dura de la câteva sãptãmâni
pânã la câteva luni, funcþie de mãrimea ºi profunzimea defectelor tisulare.
8.2.3 Vindecarea terþiarã a plãgilor
Vindecarea terþiarã presupune o plagã lãsatã deschisã de la început.
Închiderea tardivã a plãgii (suturã, cu agrafe etc.) permite repararea plãgii
cu þesut conjunctiv nou format, fãrã defect de vindecare. Din aceastã categorie
fac parte ºi plãgile deschise primar, ºi secundar acoperite cu grefã cutanatã.
8.2.4 Tulburãri de vindecare a plãgilor
Vindecarea plãgilor poate fi influenþatã de factori locali sau generali, cum ar
fi starea generalã sau metabolicã (Tab. 8.1).
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM251
252 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Fig
. 8.1
Faz
ele
vind
ecãr
ii pr
imar
e a
plãg
ii
Fiz
iopato
logia
vin
decãrii prim
are
a p
lãgilor
1.
Coagula
rea ºi
exsudare
a2.
Form
are
a c
ruste
i
• le
zare
a te
gum
ente
lor
• ap
ariþia
sub
stan
þei
decla
nºea
zã c
oagu
lare
afu
ndam
enta
le•
sâng
ele
extra
vaza
t înc
hide
(=pr
imul
pas
al r
epar
ãrii)
vase
le (p
rin v
asoc
onst
ricþie
• ac
east
a ar
e pr
oprie
tãþi
ºi co
agul
sta
bil,
din
fibrin
ãba
cter
icide
.ºi
trom
bocit
e)• s
upra
faþa
se
usuc
ã,•
elib
erar
ea s
imul
tanã
de
apar
e cr
usta
,car
e es
tefa
ctor
i mito
geni
pen
trupe
rmea
bilã
pen
tru a
pãºi
fibro
blaº
ti ºi
celu
le e
ndot
elia
lepl
aga
se a
cope
rã te
mpo
rar.
din
trom
bocit
e• p
rote
cþie
lim
itatã
• va
sele
san
guin
e di
n te
ritor
iul
la c
onta
min
are.
leza
t se
dila
tã• e
xtra
vaza
rea
limfe
i, ca
reco
agul
eazã
la s
upra
faþa
plãg
ii ºi
• apa
riþia
unu
i stra
t de
fibrin
ãad
eren
t•
aces
ta a
lipeº
te s
upra
feþe
leîn
vecin
ate
• ex
suda
rea
dure
azã
apro
ximat
iv4
zile.
3.
Fagocitozã º
i4
. P
rolife
rare
a5
. R
eg
en
era
rea
form
are
a fib
relo
r
• le
ucoc
itele
ºi
• ap
ariþia
• co
ntin
uã fo
rmar
eam
onoc
itele
mig
reaz
ãne
ocap
ilare
lor
cola
genu
lui,
a re
þele
lor
din
vase
le d
ilata
te• a
pãru
te d
insp
reºi
orga
niza
rea
plãg
iiîm
preu
nã c
u ex
suda
tul
vase
le s
angu
ine,
• apa
re le
gãtu
ra c
uîn
pla
gã.
sunt
orie
ntat
e de
stra
turile
ext
erne
ale
• fa
gocit
area
þesu
tul c
onju
nctiv
tegu
men
tulu
i.m
icroo
rgan
ismel
or,
nou
form
at s
pre
• epi
derm
ul s
e ex
tinde
detri
tusu
rilor
cel
ular
e,pl
agã.
de la
nive
lul
celu
lelo
r sa
ngui
ne,
• fib
robl
aºtii
form
eazã
tegu
men
telo
r int
acte
etc.
proc
olag
enul
(fib
redi
n ve
cinãt
atea
• m
edia
torii
pãt
rund
prot
eice
sol
ubile
)m
argi
nilo
r plã
gii º
iîn
pla
gã (î
n pr
imel
e• p
laga
se
micº
orea
zã,
acop
erã
plag
a24
ore
dup
ã le
zare
)de
vine
mai
rezis
tent
ã•
dura
ta p
roce
sulu
i• u
nii s
timul
eazã
• faz
a du
reaz
ã câ
teva
apro
xim
ativ
fago
cito
za, a
lþii
zile
o sã
ptãm
ânã
form
area
fibr
obla
ºtilo
r•
þesu
turil
e se
nsib
ile(a
pariþ
ia fi
brel
or)
ale
plãg
ii pe
cal
e de
vind
ecar
e în
locu
iesc
trept
at þe
sutu
l fib
ros,
rezi
sten
t,hi
pova
scul
ariz
at.
• cic
atric
ea ro
ºie
setra
nsfo
rmã
înci
catri
ce a
lbã.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM252
253Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Fiziopatologia vindecãrii secundare a plãgilor
1. Exsudarea 2. Granulaþia 3. Epitelizarea
(=epurarea)
• plãgile cu versanþii • la marginile plãgii apar • micºorarea plãgiiîndepãrtaþi mici vase sanguine prin contracþie dinspre• conþinutul plãgii (muguri vasculari) periferie - detritusuritisulare • care se rãspândesc prin • acoperirea cu - bacterii (puroi) formarea de anse în epiteliu: celulele de - fibrinã, leucocite, þesutul conjunctiv nou acoperire se multiplicãfibroblaºti format în plagã de la periferia plãgii
• vascularizarea permite spre centrugranularea dinspre • cel mai frecventperiferia plãgii rãmâne o cicatrice• granularea continuã pânãse umple complet plaga ºise ajunge la nivelulsuprafeþei cutanate.
Fig. 8.2 Fazele vindecãrii secundare a plãgilor
Fig. 8.3 Vindecarea primarã a plãgilora Plaga b Se adapteazã marginile plãgiic Dacã nu intervine infecþia, plaga se vindecã primar cu o cicatrice minimã.
Fig. 8.4 Vindecarea secundarã a plãgiia Plãgile murdare sau cu risc de infecþie rãmân deschiseb Þesutul de granulaþie acoperã plagac Plaga vindecatã secundar lasã o cicatrice mare.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM253
254 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tab. 8.1 Factorii care stimuleazã sau inhibã vindecarea plãgilor
Factorul Stimularea vindecãrii Inhibarea vindecarii
Locali
Contaminarea plãgi necontaminate infecþie bacterianã
bacterianã
Poluarea plãgii plãgi curate • corpi strãini
• necroze
• prelungiri în buton de cãmaºã
• hematoame
Irigaþia irigaþie bunã tulburãri circulatorii prin:
• cãldurã • compresie externã
• marginile plãgii nu puternicã
sunt în tensiune • tensiune în plagã
• edem la nivelul plãgii sau
hematom
• leziuni tisulare preexistente
(iradiere, operaþii anterioare)
Punerea repauzarea plãgii • mobilizarea în teritoriul
în repaus prin atele sau bandaje plãgii
• reutilizare precoce
Tehnica atraumatice, cu tehnici chirurgicale
operatorie protecþia þesuturilor traumatice
Generali
Vârstã copii, tineri vârstnici
Stare generalã bunã, stare nutriþionalã afecþiuni generale grave,
corespunzãtoare tulburãri metabolice:
• tumori maligne
• subnutriþie
• hipoproteinemie
• tuberculozã
• anemie
• diabet zaharat
Vitamine ºi vitamina C, zinc, etc. hipovitaminoze
elemente rare sindroame de malabsorbþie
sau maldigestie
Medicamente Diferiþi producãtori cortizon, citostatice, etc.
oferã medicamente
de la A (cum ar fi
Actihaemyl) la Z (ca
unguente cu zinc)
(stimularea vindecãrii
este controversatã
pentru multe preparate).
255Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.3 Tratamentul plãgilor
Tratamentul plãgilor are ca scop prevenirea infecþiei, evitarea limitãrilor
funcþionale fizice ºi psihice (de exemplu mobilitatea, rezultatul estetic
defavorabil) sau recuperarea funcþionalã.
8.3.1 Riscuri în tratamentul plãgilor
Dupã tratarea imediatã a plãgii pacientul rãmâne sub supravegherea
personalului îngrijitor. Acesta observã starea generalã a bolnavului ºi
urmãreºte eventualele complicaþii posibile în teritoriul afectat:
Hematoame: favorizeazã infecþia în cazul prezenþei unor germeni. La apariþia
semnelor corespunzãtoare se anunþã medicul.
Edemul plãgii: în majoritatea cazurilor este vorba despre o reacþie inflamatorie
la nivelul plãgii. Un pansament prea strâns, fixat sau înfãºurat poate fi periculos.
Urmarea poate fi perturbarea circulaþiei locale, tumefierea þesuturilor ºi
extravazarea limfei. Pansamentul se lãrgeºte de urgenþã. De asemenea, atrag
atenþia creºterea continuã a temperaturii locale, înroºirea, durerile.
8.3.2 Închiderea primarã a plãgilor
Este favorabilã în cazul plãgilor chirurgicale aseptice ºi al plãgilor curate
produse prin tãiere sau zdrobire. Plãgile ocazionale recente sunt în principiu
considerate contaminate. Dacã au trecut mai puþin de 6 ore de la o conta-
minare minimã, se poate încerca, dupã o evaluare corectã a riscului de
infecþie, o suturã adaptatã. Plaga ºi zona învecinatã sunt curãþate înainte
de sânge, mizerie, corpi strãini, cu tampoane îmbibate în soluþie Ringer
(sau alte mijloace). În cazul unor pilozitãþi crescute, de exemplu la nivelul
scalpului, se rade regiunea, cu excepþia sprâncenelor, deoarece firul de
pãr reprezintã o sursã de infecþie ºi perturbã procesul de îngrijire a plãgii.
În cele din urmã intervine dezinfectarea.
Sub anestezie localã medicul excizeazã marginile plãgii cu un bisturiu ºi
dupã o curãþare temeinicã a bazei plãgii închide marginile plãgii prin suturã
sau cu agrafe metalice. (Fig. 8.5). La închiderea plãgii este interzisã orice
tensiune. Regiunea afectatã a corpului va fi repauzatã. Plaga în evoluþie se
acoperã cu o compresã permeabilã la aer, bine suportatã de tegumente. Ea
protejeazã faþã de contaminarea bacterianã ºi de factorii fizici mecanici.
Dacã pacientul nu resimte dureri, nu apar sânge sau secreþii în plagã, pansa-
mentul se schimbã, de regulã, cel mai devreme la 3 zile. Plaga vindecabilã
primar nu necesitã aplicarea localã de antibiotice.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM255
256 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Fig. 8.5 Tratamentul chirurgical al plãgilora. Anestezie localã prin infiltraþieb. Excizia plãgiic. Închidere primarã prin suturãd. Acoperirea cu un pansament.
8.3.3 Tratamentul deschis al plãgilor
Este necesar în cazul pacienþilor cu risc crescut de infecþie, sau cu plãgi infectate.
Vindecarea secundarã a plãgilor este de prevãzut în caz de arsuri grave ºi plãgi
contaminate produse prin înþepare, muºcãturã, lovire ºi împuºcare. Aceastã
metodã de tratament este necesarã mai ales în cazul plãgilor care conþin corpi
strãini, al plãgilor cu prelungiri în buton de cãmaºã, dacã deja existã semne de
inflamaþie ºi dacã au trecut peste 6 ore de la apariþia plãgii.
Tratamentul deschis micºoreazã pericolul unei infecþii sistemice cum ar fi
tetanosul sau gangrenã gazoasã, care pot periclita viaþa pacientului.
Plaga murdarã se curãþã ºi dacã este necesar se excizeazã pãrþile contami-
nate sau necrozate. Se acoperã în principiu steril ºi permeabil pentru aer.
Dacã semnele locale de inflamaþie dispar, plaga poate fi închisã secundar,
corespunzãtor cerinþelor, prin suturã sau grefã cutanatã.
DE REÞINUT
• Dacã pacientul are nevoie pentru repauzare dupã îngrijirea plãgii de
o atelã sau de un aparat gipsat incomplet, se capitoneazã atent ºi se
aºeazã în poziþie fiziologicã, pentru a evita ulceraþiile de decubit,
contracturile ºi leziunile nervoase.
• Orice plagã ocazionalã prezintã în lipsa unui vaccin risc de tetanos.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM256
257Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.3.4 Suturi ºi agrafe metalice
Plãgile care necesitã o închidere mai puternicã decât cea prin plasturi, vor fi
fixate prin suturã chirurgicalã. (Fig. 8.6). Leziunile toracice ºi abdominale,
dar ºi cele cutanate pot fi închise cu agrafe metalice. (Fig. 8.7).
a b c d
8.3.5 Drenajul plãgilor
Drenurile sunt sisteme artificiale de conducere, introduse într-un organ
cavitar sau la nivelul þesuturilor cu scopul evacuãrii secreþiilor, sângelui,
puroiului ºi a lichidului de spãlãturã. Existã drenaj cu sau fãrã mecanism
Fig. 8.6 Sutura tegumentelora nod de suturã simplub sutura Donnati-Blairc surget intradermic; dã cele mai bune rezultate în cadrul plãgilor închise primar (Sedlarik1992)d surget de suprafaþã
Fig. 8.7 Închiderea tegumentelor cu agrafe metalice
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM257
258 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
de aspiraþie. În legãturã cu aceste aparate ºi instrumente sunt necesare
cunoºtinþele ºi îndemânarea corespunzãtoare din partea cadrelor medii
sanitare, pentru a nu periclita situaþia pacientului (a se vedea 6.2.
Drenaje).
8.3.5.1 Riscurile drenajului
În continuare sunt prezentate câteva surse de risc ce pot apare în cadrul
drenajului plãgilor. Cu orice ocazie, asistenta medicalã trebuie sã verifice,
dacã intrã în contact cu pacientul, funcþionarea corespunzãtoare a drenajului.
Riscurile ridicate de drenaj sunt:
• perturbarea evacuãrii secreþiilor
• refluarea lichidelor drenate
• infecþie ascendentã
• leziuni produse de tubul de dren.
Perturbarea evacuãrii secreþiilor
În funcþie de tipul ºi calitatea materialului, apare frecvent, chiar la câteva
ore dupã montarea tubului de dren, la nivelul capãtului din plagã o acumulare
de fibrinã, ce poate obstrua parþial sau total sistemul de tuburi.
Tuburile de dren mai pot fi îndoite sau comprimate, astfel încât evacuarea e
stânjenitã. Staza secreþiilor poate avea ca urmare formarea unui abces sau
alte perturbãri ale cicatrizãrii.
Refluarea lichidelor drenate
Riscul refluãrii lichidelor în plagã existã pentru sistemul de drenaj pasiv
semideschis. Acest sistem este alcãtuit dintr-un tub de dren lung, care iese
de sub pansament ºi se terminã într-o pungã sterilã de colectare. Întreruperea
fluxului, de exemplu la schimbarea pungii, ridicã riscul unei infecþii. Un risc
potenþial de infecþie apare dacã recipientul de colectare a secreþiilor (fãrã
valvã unidirecþionalã) este ridicat deasupra nivelului zonei drenate, cu
apariþia refluxului. Riscul unei refluãri poate apare în timpul urmãtoarelor
situaþii sau manevre:
• mãsuri de fizioterapie
• ridicarea pacientului
• repoziþionarea pacientului
• schimbarea lenjeriei de pat
• înclinarea patului
• îngrijirea plãgii.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM258
259Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Infecþia ascendentã
Orice deconectare a sistemului de drenaj sau a recipientului colector ridicã
pericolul antrenãrii germenilor. Sistemul de drenaj se deschide doar la
indicaþie strictã.
Leziuni produse de tubul de dren
Tubul de cauciuc se livreazã rulat. Se taie cu foarfeca lungimea necesarã, iar
capãtul se rotunjeºte doar parþial. Cu cât tubul este mai lung, cu atât mai tari
sunt buclele pe care le face ºi care exercitã o anumitã presiune în plagã ºi în
zonele învecinate asupra þesuturilor, respectiv organelor subiacente.
Tuburile din material plastic, de exemplu din PVC, conþin adjuvanþi pentru
flexibilizare. Verificãrile au dovedit cã aceste substanþe sunt solubilizate în
plagã de cãtre fluidele organismului. Tubul de dren devine rigid ºi casant,
crescând riscul de producere a leziunilor (de exemplu de perforare) la nivelul
organelor cavitare (vase sanguine, stomac, intestin) ºi a altor organe, cum ar
fi ficatul sau splina. La îndepãrtare se observã deja obstrucþii ale tuburilor
din PVC.
8.3.5.2 Cerinþele sistemelor de drenaj
Explicarea riscurilor ridicate de sistemele de drenaj a dus la stabilirea unor
indici de calitate necesari.
Un sistem de drenaj trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele criterii:
• ventil incorporat, care sã previnã refluxul
• construcþie atraumaticã
• material atraumatic
• material care dã reacþie tisularã ºi fibrozã micã
• conectare stabilã între tub ºi recipientul colector
• scalã uºor de citit
• protecþia personalului
• ambalaj steril.
8.3.5.3 Drenajul pasiv
Drenajul neaspirativ existã sub diferite forme de utilizare ºi din diferite
materiale. Prezentarea de faþã se limiteazã numai la o micã parte.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM259
260 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tubul
Drenajul cu tub din material plastic sau cauciuc, de lungime ºi grosime
variabilã în funcþie de cerinþe, se foloseºte în special pentru plãgile profunde
ºi cavitatea abdominalã.
Tuburile din cauciuc au dezavantajul cã, datoritã polimerizãrii cu sulf pot
produce iritaþii locale.
Dupã apariþia tuburilor din material plastic, folosirea celor de cauciuc este
limitatã. Anumite materiale plastice cum ar fi polietilena, acidul vinil-acrilic,
nailonul au dezavantajul cã absorb apa ºi favorizeazã astfel migrarea bacteriilor.
Ulterior s-a stabilit cã tuburile din latex (cauciuc natural) ºi policlorurã de
vinil (PVC) produc o acumulare de fibrinã la capãtul din plagã încã din primele
ore postoperatorii.
Mai nou se preferã tuburile de dren din silicon cauciucat. Acest material
permite un lumen fix, este elastic ºi nu absoarbe apã. Suprafaþa netedã
previne, din cele ºtiute pânã la ora actualã, aderarea trombilor.
Drenajul Penrose ºi easy-flow
Este un tub din silicon cauciucat. Drenajul Penrose obiºnuit, în formã clasicã
(umplut cu o meºã de tifon) îºi regãseºte utilizarea sub forma drenajului easy-
flow (drenaj prin capilar de silicon) cu peretele interior striat pentru creºterea
forþei de capilaritate. Ambele forme se utilizeazã în plãgi superficiale, cu prelungiri.
Meºele
Corespunzãtor profunzimii ºi dimensiunii unei plãgi infectate, se pot folosi
pentru absorbþia secreþiilor meºe de tifon de lungimi ºi lãþimi diferite, puþin
compacte, având ca principiu de funcþionare pe cel al fitilului. Partea care
iese din plagã se fixeazã cu plasturi ºi nod de siguranþã, suturã la piele sau cu
agrafe metalice.
8.3.5.4 Drenajul aspirativ
În cadrul tehnicilor de drenaj aspirativ se descriu diferite tipuri de sisteme. În
continuare vor fi explicate doar unele dintre ele.
Drenajul Redon
Este un tip de drenaj frecvent folosit (Tab. 8.2) cu multiple perforaþii la capãtul
distal. (Fig. 8.8 ºi 8.9). Se monteazã în finalul unei operaþii în þesutul subcutanat
ºi se fixeazã la piele prin suturã sau cu o clamã de fixare, prevãzutã cu un
sistem propriu adeziv, ce protejeazã tegumentele. Dupã o anumitã lungime,
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM260
261Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
tubul se terminã într-un recipient steril cu vid, din sticlã sau material plastic
(Fig. 8.10), care foloseºte ca recipient colector. Daschner (1988) considerã cã
folosirea unor recipiente de plastic de unicã folosinþã nu prezintã nici un
avantaj. El accentueazã cã nu existã diferenþe la înlocuirea cu un recipient
de sticlã, care poate fi refolosit. Riscul de contaminare nu scade, iar
compatibilitatea ecologicã pune probleme.
Recipientul de aspiraþie prezintã în funcþie de sistemul utilizat, un mic rezervor,
douã orificii de þeavã cu ghivent sau o prelungire extensibilã pentru crearea
efectului de aspiraþie. În chirurgia mâinii se foloseºte drenajul Mini-Redon cu
rezervor (Fig. 8.11).
Tab. 8.2 Caracteristici de construcþie ale unor drenaje Redon
Tipul Lungimea Orificii Marcare Lungimea Creºterea
perforaþiilor totalã diametrului
Unoplast 7 cm orientate la 90°C da 50 cm nu
Unoplast 14 cm -”- -”- 50 cm nuUnoplast scurtã -”- -”- 50 cm daUlmerUnoplast lungã -”- -”- - daUlmerSterimed 8 cm -”- -”- 50 cm nuSterimed 15 cm -”- -”- 50 cm nu
Fig. 8.8 Montarea unui drenaj Redona în plãgile deschise tubul este
trecut prin tegumente cu un vârf de metalb dacã plaga este suturatã, se
conecteazã un recipient cu vid.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM261
262 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Schimbarea recipientului de aspiraþie Redon
• frecvenþã: vezi la 5.2.5.1.
• pensare: înainte de schimbarea sticlei (eventual ºi a tuburilor) se penseazã
tubul de dren, pentru a preveni intrarea aerului.
• dezinfectare: tubul de legãturã trebuie dezinfectat la vârf, pe o lungime de
cel puþin 3 cm, înainte de introducerea sau dupã scoaterea din recipient.
(piesã de conectare Luer-Lock sau în baionetã).
• observarea secreþiilor: se stabilesc ºi înregistreazã în diagramã cantitatea,
culoarea ºi vâscozitatea secreþiilor. Sticla nouã este notatã cu ora ºi data
montãrii.
DE REÞINUT
Dacã se monteazã un tub de dren Redon, trebuie sã fie aspirativ, pentru
a evita persistenþa în plagã a coagulilor.
Fig. 8.9 Drenajul aspirativ
Redovac®
Fig. 8.11 Mini-Redovac® — set
pentru intervenþii chirurgicale în
teritorii mici
Fig. 8.10 Recipientul de aspiraþie Redon din
sticlã ºi sistemul de tuburi. Efectul aspirativeste creat, în funcþie de sistem, de o
prelungire extensibilã, un rezervor sau 2orificii de þeavã cu ghivent.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM262
263Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
• identificarea drenajelor multiple: dacã pacientul are mai multe sisteme
de drenaj Redon, este necesarã o identificare inconfundabilã, pentru a
putea stabili corect cantitãþile drenate.
Drenajul aspirativ cu spãlãturã
Este utilizat în traumatologie, la tratamentul infecþiilor pãrþilor moi. Prin
tubul de spãlãturã se perfuzeazã soluþii electrolitice sterile, care se scurg
printr-un al 2-lea tub într-un recipient colector. (Fig. 8.12). Prin spãlãtura
continuã se curãþã þesuturile infectate, iar prin aspiraþie se eliminã
secreþiile.
Fig. 8.12 Drenajul aspirativ cu spãlãturã
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM263
264 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
8.3.6 Bandajul cu atelã
Înseamnã imobilizarea cu atelã sau repauzarea plãgilor extremitãþilor în
apropierea articulaþiei sau a plãgilor în care tensiunea creºte la mobilizare.
Plãgile infectate se repauzeazã la nivelul respectiv sau al articulaþiei
corespunzãtoare pentru a preveni diseminarea limfaticã a infecþiei ºi a re-
duce tensiunea în plagã. Aceste bandaje sunt formate dintr-o atelã (aluminiu)
gata pregãtitã sau din gips.
8.3.7 Tratamentul plãgilor greu vindecabile
Plãgile care se vindecã greu au frecvent la bazã afecþiuni cronice ºi/sau o
imunodepresie.
În multe cazuri afecþiuni cum ar fi tulburãrile circulatorii sau metabolice (de
exemplu diabetul zaharat) duc la scãderea irigaþiei tegumentelor. Astfel
aportul nutritiv indispensabil nu mai este asigurat de la un anumit punct.
Simultan produºii de metabolism nocivi nu sunt îndepãrtaþi rapid ºi suficient.
Tegumentul îºi pierde datoritã influenþei lor capacitatea de rezistenþã ºi este
uºor de lezat. Traumatizarea unor þesuturi ischemiate conduce rapid la o
ulceraþie, cu risc crescut de suprainfectare. Tratamentul plãgilor trenante,
cum ar fi ulcus cruris, leziunile de decubit sau gangrena diabeticã, este întâlnit
aproape zilnic în practicã. Tratamentul trebuie sã decurgã þintit, în unele
cazuri etiologic, în alte simptomatic.
8.3.7.1 Tulburãri vasculare
Afecþiunile circulatorii cum ar fi staza venoasã (insuficienþa venoasã rezultatã
din hipertensiunea venoasã) ºi/sau tulburãrile circulatorii arteriale constituie
în prezent 86% din cauzele principale ale plãgilor trenante. Alte cauze sunt
adesea reprezentate de boli sistemice (diabet zaharat, lues, tuberculozã, etc.)
ºi/sau de o infecþie a plãgii; ambele pot sã aparã simultan.
În þãrile dezvoltate principalul factor patologic implicat în apariþia ulcerului
de gambã este staza venoasã. Pânã la 80% din ulcerele de gambã pot fi
astfel explicate. Apariþia sa poate fi corelatã cu:
• leziuni exterioare
• inflamaþii
• infecþii
• boli metabolice
• ischemie
• neuropatii
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM264
265Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
• ereditatea
• procese tumorale
8.3.7.2 Leziunile de decubit
Prin ulcer de decubit se subînþelege apariþia unei ulceraþii sau necroze cutanate
sau mucoase suprainfectate, ca urmare a efectului presional local (Fig. 8.13).
Urmarea este ischemia zonelor de sprijin (Fig. 8.14).
Fig. 8.13 Zonele cu risc de decubit.
Pãrþile colorate negru constituie cele cu risc maxim, cele haºurate cu risc mare iar cele albecu risc. Grosimea þesutului subcutanat are importanþa cã uniformizeazã ºi scade presiuneape o suprafaþã mai mare. Riscul de leziune este mare în zonele unde subiacent tegumentelorse aflã oasele, iar þesutul gros este minim. Zonele cele mai periditate sunt: regiunea sacratã,tegumentele adiacente oaselor ischiatice, trohanterul mare ºi cãlcâiul. Zonelor de risc aparþinºi: cotul, regiunea scapularã, occiputul, creasta iliacã ºi apofizele spinale.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM265
266 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
exercitarea presiunii
Leziuni mecanice Iritaþieprin forfecare Umiditate
tulburãri alemicrocirculaþiei
Imobilizare Afecþiuni graveTulburãri circulatorii Anemie
Ischemie CaºexieHipoproteinemie
Leziune dedecubit
Fig. 8.14 Factorul hotãrâtor pentru apariþia leziunilor de decubit este presiuneaexercitatã la nivelul tegumentelor, având ca urmare ischemia.
Alte influenþe favorizeazã apariþia leziunilor
Ulcerul de decubit poate fi provocat ºi de materiale ajutãtoare incorect
aplicate, cum ar fi: proteze, bandaje de contenþie, Pessare ºi altele. Printre
factorii care influenþeazã apariþia leziunilor se numãrã:
• febra: scade mobilitatea cu fiecare grad Celsius la 50% ºi creºte
necesarul de oxigen.
• caºexia
• distrofie generalizatã: Lüscher (1992) afirmã cã: “o leziune de decubit poate
fi primul semn al unei scãderi a rezistenþei ºi vitalitãþii.” Aceastã opinie e
parþial confirmatã, deoarece o protecþie corectã faþã de presiune cu
mijloace corect individualizate previne apariþia ulcerului de decubit.
• comprezia îndelungatã a unor zone cutanate: Cauza o constituie pãstrarea
persistentã a unei poziþii. Circumstanþele de apariþie pot fi: în timpul
premedicaþiei, anesteziei generale, fazei de trezire, prin insuficienþa
personalului ºi/sau a timpului acestuia de a schimba poziþia pacientului
corespunzãtor evitãrii presiunii.
Clasificarea ulcerelor de decubit
Gradul 1:
• zona tegumentarã este înroºitã ºi bine delimitatã
• înroºirea este reversibilã în decurs de ore sau zile
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM266
267Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Gradul 2:
• pe lângã înroºire apar defecte de epiderm ºi derm mai mici sau mai mari
(precedate mai ales de formarea de vezicule)
• þesutul subcutanat nu e vizibil
Gradul 3:
• defectul include ºi þesutul subcutanat.
• sunt vizibile muºchii, tendoanele ºi ligamentele
Gradul 4:
• leziuni ca la gradul 3, asociat cu participare osoasã (eventual cu osteomielitã
ºi fistulizare)
• necrozele au culoare albãstruie-neagrã, frecvent cu prelungiri
• plaga este umedã sau uscatã.
8.3.7.3 Tratamentul etiologic
În cazul diabeticilor cu ulcus cruris arterial de exemplu, se va descrie rapid
importanþa tratamentului etiologic. Este extrem de importantã reglarea exactã
ºi de duratã a glicemiei crescute. Doar aºa se poate opri dezvoltarea ulcerului
ºi induce vindecarea plãgii. Dacã este vorba de un diabetic obez (tip II b),
trebuie reglatã greutatea corporalã.
Dacã pacientul este cooperant ºi pregãtit, aceste mãsuri pot fi realizate prin
colaborarea medicului, dieteticianului ºi a asistentei medicale. Componentele
planului de îngrijire sunt: informarea ºi pregãtirea referitoare la dietã,
administrarea sau aplicarea medicamentelor, controlul glucozei în urinã ºi
sânge, igiena corporalã ºi a picioarelor, miºcarea ºi folosirea unor mijloace
de consum (cum ar fi fumatul).
8.3.7.4 Mãsuri depãºite ºi contraindicate în tratamentul plãgilor
trenante (deschise)
• antiseptice pentru distrugerea germenilor: mijloacele dezinfectante cum
ar fi soluþiile alcoolice concentrate, iodul, apa oxigenatã perturbã
vindecarea plãgii în folosirea localã, prin corodarea þesutului de granulaþie.
Chiar mijloacele de curãþare cum ar fi eterul ºi benzina iodatã nu au voie
sã persiste în plagã. Sedlarik (1995) exclude chiar Rivanolul, iodul
producând frecvent reacþii alergice.
• antibiotice: administrarea profilacticã sau neþintitã a antibioticelor este
consideratã neactualã. Înainte de administrare trebuie identificatã
microflora de la nivelul plãgii. În principiu, antibioticele nu se administreazã
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM267
268 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
local la nivelul plãgii, ci sistemic. La nivelul plãgii antibioticele distrug nu
doar microorganismele ci ºi celulele nou formate, proprii organismului.
• coloranþii: administrarea lor repetatã la nivelul plãgilor cronice împiedicã
aprecierea corectã a evoluþiei plãgilor.
• deshidratarea plãgii: plãgile care granuleazã sau se epitelizeazã se vindecã
mai greu, sunt mai dureroase ºi lasã, de regulã, o cicatrice mai extinsã.
• folosirea compreselor uscate: acoperirea plãgilor epitelizante cu comprese
uscate duce la formarea de aderenþe care pot leza þesutul de granulaþie la
îndepãrtare.
• persistenþa corpilor strãini în plagã: resturile de fibre din comprese
pericliteazã granularea, respectiv epitelizarea plãgii, de exemplu prin
creºterea riscului de infecþie ºi traumatizare la îndepãrtarea ulterioarã.
• folosirea pansamentelor ocluzive: duce la înmulþirea germenilor, cu riscul
diseminãrii unei infecþii, mai ales cu germeni anaerobi.
• îndepãrtarea tardivã a necrozelor: stimuleazã, printre altele, înmulþirea
germenilor, formarea de prelungiri în buton de cãmaºã ºi împiedicã granularea
la timp a plãgii.
• scãderea temperaturii în plagã: acþioneazã defavorabil asupra activitãþii
metabolice, neoformãrii de vase ºi deci a vindecãrii plãgii. Scãderea
temperaturii de la 37°C la 23°C scade semnificativ aportul de oxigen la
nivelul plãgii. Frecvent aceastã rãcire apare în cadrul scoaterii pansamentului
ºi inspecþiei plãgii în timpul unei vizite a medicului. O plagã umedã, care
rãmâne descoperitã mult timp se poate rãci datoritã pierderii de cãldurã
prin evaporare pânã la 12°C. Pentru recuperarea capacitãþilor de mitozã
ºi fagocitozã sunt necesare 3 ore. Dupã Turner, aceste funcþii celulare scad
sau înceteazã la temperaturi locale sub 28°C.
8.3.7.5 Tratamentul asimptomatic
În continuare vor fi prezentate doar posibilitãþile de eliminare a necrozelor în
cazul plãgilor trenante, folosirea factorilor de creºtere, a transplantului de
celule ºi a culturilor celulare. Alte metode pot fi citite în subcapitolul
„Schimbarea pansamentului”.
Îndepãrtarea necrozelor
În principiu necrozele se îndepãrteazã pentru a permite þesutului subiacent
granularea ºi epitelizarea. Necrozele constituie un mediu favorabil
germenilor; de aceea, dacã nu sunt eliminate la timp, existã riscul infectãrii
plãgii ºi, respectiv în cazul unei infecþii preexistente, al diseminãrii ei în
profunzime (osteomielitã) ºi suprafaþã (prelungiri în buton de cãmaºã) sau
chiar al unei septicemii. Þesuturile necrotice pot fi tratate enzimatic ºi/sau
chirurgical (debridare=toaleta plãgii sau excizia plãgii).
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM268
269Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Eliminarea enzimaticã a necrozelor: Dacã depozitul necrotic din ulcer este
subþire (Ulcus cruris sau leziune de decubit) poate fi îndepãrtat în majoritatea
cazurilor cu ajutorul unor preparate enzimatice (=necrolizã enzimaticã).
Albuminele denaturate din zona de necrozã sunt lizate în aminoacizi
hidrosolubili.
Un preparat cunoscut este Varidase®, compus din streptokinazã ºi strepto-
dornazã. Se mai pot folosi ºi alte enzime, cum ar fi colagenoza, fibri-nolizina
ºi dezoxiribonucleaza (ultimele conþinute în preparatul Fibrolon®). Aceste
mijloace nu sunt eficiente pe crustele necrotice uscate.
O alternativã la necroliza enzimaticã, eventual în caz de efect insuficient al aces-
teia, o constituie îndepãrtarea þesuturilor necrozate prin spãlãturi de mai multe
ori pe zi cu soluþie Ringer®. Dupã fiecare spãlãturã se aplicã pansamente umezite
cu aceastã soluþie. Plaga se vindecã de regulã mai bine într-un mediu umed.
Eliminarea chirurgicalã a necrozelor: Chirurgul excizeazã necrozele întinse,
la nevoie în mai multe etape.
Utilizarea factorilor de creºtere
Spre deosebire de tratamnetul umed al plãgilor, administrarea sistemicã a
factorilor de creºtere nu s-a impus pânã în prezent. Ei pot stimula apariþia
unor procese neoplazice, dar efectul lor de stimulare a cicatrizãrii plãgii a
fost dovedit. Astfel de preparate pot fi folosite local.
Transplantul celular ºi compresele cu culturi celulare
Atât la nivelul plãgilor tegumentare superficiale cât ºi profunde se pot aplica
cheratinocite auto - sau allogene, eventual combinate cu fibroblaºti. Pentru
accelerarea procesului de vindecare joacã un rol important aceastã metodã,
atât în tratamentul arsurilor, cât ºi parþial în tratamentul vindecãrilor cu defect
post-traumatice.
DE REÞINUT
• Mijloacele de dezinfectare localã au frecvent un efect toxic asupra
þesutului de granulaþie nou format. În plus, influenþeazã capacitatea
de apãrare a organismului, inactivând substanþele imunologic active
din ulceraþie ºi acþionând citotoxic pe fagocitozã.
• În locul dezinfectãrii se recomandã o spãlare eficientã ºi curãþare cu
soluþie Ringer®.
• Conform studiilor in vitro, serul fiziologic are efect citotoxic. Efecte
favorabile prezintã soluþia Ringer®. Ea conþine potasiul necesar
creºterii celulare ºi stimuleazã supravieþuirea fibroblaºtilor.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM269
270 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Efecte citotoxice mai pot avea ºi soluþiile hipertone, substanþele acide,
ca ºi medicamentele care conþin coloranþi sau metale.
• Experimentele in vitro au dovedit cã metalele grele ionizate, cu grupãri
sulfhidrice (SH-) interacþioneazã cu enzimele. Astfel s-a explicat efectul
de denaturare a proteinelor al metalelor grele.
• În general plãgile trebuie acoperite, deoarece scãderea localã a
temperaturii influenþeazã activitatea metabolicã ºi neoformarea
de vase.
8.4 Schimbarea pansamentului
Realizarea schimbãrii pansamentului necesitã o anumitã competenþã, ºi
anume cunoºtinþe calificate ºi îndemânare, dobândite în cadrul unei pregãtiri
corespunzãtoare. Plaga trebuie îngrijitã dupã criterii exacte de igienã ºi
îngrijire medicalã, pentru a asigura o vindecare cît mai repede posibilã. Plãgile
neinfectate nu trebuie contaminate. Plãgile infectate trebuie tratate specific
cât mai repede posibil, pentru a nu constitui o sursã de germeni ºi deci un
risc de infecþie atât pentru pacientul respectiv, cât ºi pentru ceilalþi.
8.4.1 Materialul necesar
Pentru ca schimbarea pansamentului sã decurgã ireproºabil din punct de
vedere al calitãþii, este necesarã o dotare corespunzãtoare din punct de vedere
cantitativ ºi calitativ cu materiale.
8.4.1.1 Mãsuþa de pansamente
Sunt necesare mãsuþe de pansamente standard, închise, prevãzute cu sertare
pentru a proteja de praf materialele folosite. Ele servesc pentru transportul ºi
depozitarea materialelor de pansat, ca ºi a instrumentelor necesare pregãtirii
ºi efectuãrii schimbãrii pansamentului. Suprafaþa de lucru trebuie dezinfectatã
ºi curãþatã zilnic. Din motive practice ºi igienice pe masa de pansamente
trebuie sã existe un vas cu soluþie dezinfectantã pentru instrumentele folosite
ºi un vas colector pentru deºeuri, prevãzut cu sistem de închidere.
Dezinfectarea ºi curãþarea
Dacã se lucreazã cu o mãsuþã cu compartimentare deschisã, aceasta
trebuie acoperitã cu un câmp curat. Datoritã încãrcãrii electrostatice, vor
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM270
271Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
fi evitate cele de plastic. Sticlele depozitate ºi cele folosite pentru lucru
trebuie dezinfectate ºi curãþate zilnic.
Depozitarea în condiþii uscate ºi feritã de luminã
Materialele de pansat se pãstreazã corect în dulapuri, în condiþii uscate ºi
ferite de luminã. În acest mod, devine în principiu inutilã o mãsuþã de
pansamente. Este înlãturat riscul ca aceeaºi mãsuþã sã fie folositã în salon,
atât pentru o plagã asepticã, cât ºi pentru una septicã.
8.4.1.2 Instrumentele
Pentru schimbarea pansamentului este necesar un ºir întreg de instrumente
sterile, cum ar fi:
• foarfecã de pansament;
• pensã anatomicã ºi chirurgicalã;
• foarfecã dreaptã, cu un braþ ascuþit ºi unul rotunjit la vârf;
• foarfecã de fir, curbã ºi dreaptã;
• pensã port-tampon;
• pensã Pean dreaptã;
• aparat de aplicare ºi de scoatere a agrafelor metalice;
• sondã canelatã, respectiv cateter de spãlãturi;
• seringi, ace.
8.4.1.3 Materialele de pansat
Materialele de pansat se clasificã în (Tab. 8.3):
• comprese;
• mijloace de fixare;
• pansamente compresive;
• alte materiale (pansamente speciale).
În funcþie de modul de fabricaþie, se împart în naturale ºi sintetice.
Materiile prime importante sunt bumbacul, celofibra ºi fibrele naturale. Ele
conþin celulozã (principala componentã a peretelui celular vegetal) într-o
formã mai mult sau mai puþin purã. Materialele sintetice, cum ar fi mãtasea
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM271
272 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
acetat, poliamida, polietilenul, poliesterii, polipropilenul ºi poliuretanul, îºi
gãsesc utilizare sub forma fibrelor sintetice ºi a foliilor.
Materialele de pansat au în cea mai mare parte rolul de a absorbi secreþiile.
Aceste cerinþe sunt îndeplinite de produsele pe bazã de celulozã, care prezintã
proprietãþi hidrofile. Materialele sintetice au proprietãþi hidrofile absente sau
scãzute, fiind în majoritate hidrofobe. Ele se utilizeazã unde pansamentul
trebuie sã aibã proprietãþi hidrofobe.
Tab. 8.3 Sistematizarea materialelor de pansament
Comprese Mijloace Pansamente Pansamente rigide Pansamente
de fixare compresive ºi protectoare speciale
Scopul - contact - fixarea - compresia - repausarea unor - pansamentelefolosirii direct cu compre- anumitor segmente; care nu au fost
plaga; selor pãrþi ale - compresia încadrate în- absorbirea în plagã. corpului. segmentelor alte grupe;secreþiilor; atâta timp cât - au indicaþii- protecþia acestea creeazã de folosirefaþã de prin extensie o speciale.contaminare; tensiune la- protecþie nivelulmecanicã. pansamentului.
Exemple - faºa de tifon; - bandaje; - bandaj - bandaje elastice; - toate celelalte- comprese - faºe ideal; - bandaje cu pansamente.din tifon; elastice; - bandaje zinc adeziv;- comprese - pansa- extensibile, - bandaj gipsat.din tifon ºi ment mai alesfibre naturale; circular; puþin- pansamente - plasã de extensibile.ocluzive, contenþie;de exemplu - leuco-hidrocoloizi, plast;agenþi - pansa-spumanþi mentsau hidrogel. adeziv.
8.4.2 Tratamentul plãgilor cu vindecare secundarã dupã faza evolutivã
Plãgile cu vindecare secundarã evolueazã în trei etape de cicatrizare (vezi
Fig. 8.2, pag. 301) pânã la închidere. Adaptarea tratamentului la fiecare fazã
este un factor terapeutic important (Fig. 8.15). Înainte de alegerea tipului de
tratament ºi a compreselor trebuie stabilit stadiul de vindecare a plãgii.
Mijloacele terapeutice care stimuleazã curãþarea, granularea ºi epitelizarea
plãgii au fost prezentate parþial ºi vor fi completate în continuare.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM272
273Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.4.3. Compresele
Compresele sunt „mijloace utilizate specific pentru acoperirea suprafeþelor
lezate ale corpului sau pentru absorbþia fluidelor”. Printre materialele de
pansament care vin în contact considerate ca mijloace terapeutice se numãrã
ºi compresele absorbante, tampoanele simple ºi cele chirurgicale, introduse
în interiorul corpului. Compresele existã sub forma fibrelor textile ºi sintetice
sau ca pansamente ocluzive hidroactive.
Tratamentul pe faze al plãgilor cu vindecare secundarã
1. Etapa exsudativã (de curãþare) 2. Etapa de granulare 3. Etapa de epitelizare
• sprijinirea eliminãriieficiente ºi rapide a detritusurilor; Folosirea unor medicamente ºi comprese
• micºorarea proceselor inflamatorii care stimuleazã granularea,ºi lezionale respectiv epitelizarea.
Fig. 8.15 Tratamentul pe faze al plãgilor cu vindecare secundarã necesitã investigareaexactã a stadiului cicatrizãrii. Terapia adaptatã fiecãrei etape stimuleazã procesul de
vindecare, scade consumul de materiale ºi costurile.
8.4.3.1 Cerinþe cu privire la comprese
În legãturã cu compresele existã un ºir întreg de cerinþe funcþionale prezentate
în tabelul 8.4. Bineînþeles cã nu existã nici un produs care sã corespundã
optim tuturor cerinþelor. O compresã cu capacitate mare de absorbþie a
secreþiilor este adesea mai puþin permeabilã pentru aer ºi lichide. Aceastã
capacitate mare este asiguratã în cazul compreselor obiºnuite prin folosirea
unei cantitãþi mai mari de material absorbant. Dar, datoritã straturilor groase
ºi compacte absorbante, compresa nu se muleazã atât de bine pe suprafaþa
plãgii ca ºi compresele subþiri ºi flexibile.
Compresele sunt produse realizate din anumite materiale sau din combinarea
acestora, acolo unde existã indicaþii ºi unde se pot obþine anumite moduri de
acþiune speciale. Pentru a evita, de exemplu, formarea de aderenþe la plagã,
pansamentele ocluzive hidroactive sau compresele speciale sunt îmbibate
cu diverse unguente sau impregnate cu metale cum ar fi aluminiu, zinc,
argint. Pentru scopuri speciale stau la dispoziþie comprese impregnate cu
diverse substanþe active.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM273
274 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Tab. 8.4 Cerinþe generale ºi funcþionale cu privire la comprese
• bune absorbante, capacitatea de absorbþie fiind corespunzãtoare indicaþiilor;• protecþia plãgii de corpi strãini, presiune, germeni patogeni:• nu sunt iritante;• pot fi combinate cu medicamente;• tendinþã cât mai micã de aderare la plagã;• permeabilitate suficientã la aer ºi vapori de apã;• sã se muleze pe plagã, sã fie bine suportate;• fibrele textile sã poatã fi sterilizate;• impermeabilitate corespunzãtoare;• sã asigure protecþie faþã de pierderea de cãldurã;• sã nu fie toxice;• câmp larg de utilizare, uºor de folosit;• raport cost-beneficii corespunzãtor.
8.4.3.2 Comprese din materiale textile
Compresele absorbante sunt formate, printre altele, din materii prime
celulozice. Ca fibre celulozice se folosesc în prezent bumbacul ºi celofibra.
Ele sunt utilizate sub formã de faºã (de exemplu faºa de tifon), vatã, þesãturi
(cum ar fi partea de compresã a unor plasturi ºi materialul de acoperire a
unor comprese absorbante celulozice). Celuloza sub formã de celofibrã sau
prelucratã ca material conþinând fibre celulozice, este folosit ca absorbant
pentru comprese.
8.4.3.3 Pansamente ocluzive hidroactive
Ocluzia înseamnã în acest context acoperirea unei plãgi ºi a zonelor învecinate
în vederea menþinerii umiditãþii. În acest scop se folosesc comprese
hidroactive (Tab. 8.5) cum ar fi:
• folii adezive;
• hidrocoloizii ºi hidrogelurile;
• materiale flexibile poroase;
• alginate.
Efectele pansamentelor ocluzive hidroactive
La nivelul plãgilor recente reduc durerea, înlãturã tensiunea ºi accelereazã
reepitelizarea. În cazul ulceraþiilor cutanate cronice se adaugã îmbunãtãþirea
capacitãþii de autocurãþare a þesuturilor lezate. Reepitelizarea decurge cu
aproape 50% mai repede decât în cazul procedeelor tradiþionale de vindecare
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM274
275Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
Tab.
8.5
Exe
mp
le d
e ca
racte
ristici
ava
nta
joa
se
sa
u m
ai
pu
þin
a
va
nta
joa
se
ºi
ind
ica
þii
ale
p
an
sa
me
nte
lor
oclu
ziv
e h
idro
active
. To
ate
tipurile
de pansam
ente
pre
zenta
te în
ta
bel
pre
zin
tã urm
ãto
are
le pro
prietã
þi:
•re
duce
rea
mic
roor
gani
smel
or în
zon
a re
spec
tivã
prin
ocl
uzio
nare
;•
umid
itate
a de
la n
ivelu
l plã
gii m
icºor
eazã
în m
omen
tul s
chim
bãrii
pans
amen
tulu
i num
ãrul
de
germ
eni d
in a
tmos
fera
înco
njur
ãtoa
re;
•pe
rmit
de r
egul
ã pa
cien
tulu
i sã-
ºi r
ealiz
eze
toal
eta
ziln
icã;
•st
imul
eazã
faze
le d
e cu
rãþa
re º
i gra
nula
re º
i, pr
in a
ceas
ta, v
inde
care
a pl
ãgii
(cu
exce
pþia
foliil
or);
•in
terv
al d
e tim
p m
ai m
ic p
entru
sch
imba
rea
pans
amen
tulu
i, co
nsum
mai
mic
de
mat
eria
le.
Tip
ul d
e p
an
sam
en
t o
clu
ziv
Av
an
taje
De
za
va
nta
jeIn
dic
aþi
i
Fo
liil
e a
de
ziv
e
(mate
rial: m
ajo
rita
tea p
oliu
reta
n)
•e
lastice
, su
bþiri
;
•tr
an
sp
are
nte
(su
pra
ve
gh
ere
optim
ã a
plã
gii)
;
•im
perm
eabile
la a
pã
(din
exte
rio
r);
•perm
eabile
pentr
u v
apori d
e a
pã,
gaz (
oxig
en,
dio
xid
de c
arb
on);
•im
pe
rme
ab
ile p
en
tru
bacte
rii
prin a
bsenþa
pliu
rilo
r
ºi
o m
ai
bunã a
dere
nþã
;
•iz
ola
re t
erm
icã
.
•aderã
doar
pe t
egum
ente
le u
scate
;
•în
mulþi
rea g
erm
enilo
r în
mediu
um
ed;
•absorb
irea d
oar
a u
nei
cantitã
þi d
e
exu
da
t;
•contr
ain
dic
ate
pentr
u p
lãgile
exu
da
tive
;
•subia
cent
se f
orm
eazã c
ole
cþii
de
fluid
e;
•nu p
ot
fi a
plic
ate
pe:
-te
gu
me
nte
le
za
te,
foa
rte
su
bþiri
(p
iele
pe
rga
me
nto
asã
);
-sâ
ng
erã
ri p
ote
nþia
le,
de
oa
rece
da
toritã
ad
ere
nþe
i p
ute
rnic
e
pot sm
ulg
e p
iele
a la îndepãrtare
;
•re
lativ s
cu
mp
e.
•plã
gi
zgâriate
cu
rate
;
•plã
gi epiteliz
ate
;
•u
lce
re d
e p
resiu
ne
gra
dul
1;
•lo
cul
de r
ecoltare
a
gre
fei.
Pa
ns
am
en
te h
idro
co
loid
ale
(pa
rte
a i
nte
rnã
hid
roa
ctivã
,
part
ea e
xte
rnã d
in p
oliu
reta
n h
idro
fob)
•perm
eabili
tate
scãzutã
la g
az º
i
vapori d
e a
pã;
•aderã
la p
lãgi
um
ede º
i uscate
;
•str
atu
l e
xte
rn e
ste
im
pe
rme
ab
il
pe
ntr
u b
acte
rii;
•absorb
þia u
nor
cantitã
þi m
ari d
e
se
cre
þii
(ca
pa
cita
te d
ep
en
de
ntã
de
gro
sim
ea
ma
teri
alu
lui)
;
•nu l
ezeazã p
iele
a;
•re
duc d
ure
rea î
n p
lagã.
•perm
ite î
nm
ulþirea g
erm
enilo
r în
pla
gã
;
•nu p
ot
fi a
plic
ate
pe:
-plã
gi
infe
cta
te;
-plã
gi
muºcate
sau î
nþe
pate
;
-fa
scii
(gelu
l poate
pãtr
unde î
n
ca
vita
tea
ab
do
min
alã
);
-e
tc.;
•re
lativ s
cu
mp
e.
•u
lce
raþii
teg
um
en
tare
de t
oate
tip
urile
;
•n
ecro
ze
um
ed
e,
usca
te;
•a
rsu
ri;
•o
pã
riri
;
•d
eg
erã
turi
;
•lo
cul
de r
ecoltare
a
gre
fei;
•p
lãg
i d
ure
roa
se
.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM275
276 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
•U
lcera
þii
cuta
nate
de
orice t
ip;
•P
lãgi
pro
funde,
de
sp
ica
te;
•P
lãgi
infe
cta
te;
•P
lãg
i se
cre
tân
de
;
•M
ace
raþii
într
e
degete
le d
e la
mâ
ini/p
icio
are
;
•E
sco
ria
þii.
Tip
ul d
e p
an
sam
en
t o
clu
ziv
Av
an
taje
De
za
va
nta
jeIn
dic
aþi
i
Hid
ro
ge
lul
(str
uctu
rã t
ip s
anviº
; str
atu
l m
ijlociu
, de
consis
tenþã
gela
tinoasã,
acoperitã
pe a
mbele
pãrþ
i de o
folie
de p
olie
tile
nã t
ranspare
ntã
,
pentr
u a
anula
adera
rea f
olie
i pe p
lagã !
)
•perm
eabil
la v
apori d
e a
pã º
i gaz;
•absoarb
e s
ecre
þiile
din
pla
gã;
•d
up
ã î
nd
ep
ãrt
are
a s
tra
tulu
i e
xte
rn
se
cre
ºte
pe
rme
ab
ilita
tea
pe
ntr
u
apã (
Fig
. 8.1
7.)
;
•p
rop
rie
tãþi a
ntia
de
ziv
e;
•fiin
d t
ranspare
nte
, perm
it o
bunã
apre
cie
re a
plã
gii.
•în
mulþirea g
erm
enilo
r în
pla
gã;
•re
lativ s
cu
mp
e.
•ve
zi
pa
nsa
me
nte
l
hid
roco
loid
ale
.
Alg
ina
te
(pro
dus n
atu
ral
din
alg
e d
e m
are
bru
ne)
Ma
teria
le fl
ex
ibil
e p
oro
as
e
(Mate
rial: p
oliu
reta
n;
de p
art
ea p
lãgii
pori m
ari;
la e
xte
rio
r p
ori f
ini.)
•str
atu
l e
xte
rn i
mp
erm
ea
bil
pe
ntr
u
ba
cte
rii;
•iz
ola
re t
erm
icã b
unã a
plã
gii;
•perm
eabile
la g
az º
i vapori;
•a
bso
rb e
xu
da
tul;
•co
nfo
rta
bil;
•re
duc d
ure
rea î
n p
lagã.
•în
mu
lþire
a g
erm
en
ilor;
•re
ltiv
scu
mp
e.
•plã
gi
infe
cta
te c
u
ne
cre
cto
mie
inco
mp
letã
;
•p
lãg
i cro
nic
e;
•a
rsu
ri;
•plã
gi epiteliz
ante
,
pu
tern
ic s
ecre
tan
te;
•plã
gile
cu d
efe
ct
de
vin
de
ca
re l
a
vin
de
ca
rea
pri
ma
rã
pre
lungitã p
ânã la
închid
ere
a p
lãgii;
•plã
gi în
ain
te d
e
gre
fare
.
•ca
pa
cita
te c
rescu
tã d
e a
bso
rbþie
:
•re
co
ma
nd
ate
pe
ntr
u p
lãg
i
se
cre
tan
te;
•re
co
ma
nd
ate
pe
ntr
u p
lãg
i
infe
cta
te;
•nu l
ezeazã t
egum
ente
le.
•În
mu
lþire
a g
erm
en
ilor;
•R
ela
tiv s
cu
mp
e.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM276
277Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
a plãgilor în mediu uscat. Dacã plaga exsudativã, respectiv care granuleazã,
este acoperitã apare deficitul de oxigen, macrofagele ºi alte celule de la
nivelul plãgii elibereazã factorii de creºtere, se formeazã capilare ºi astfel se
pregãteºte etapa de granulaþie. Formarea unei anumite cantitãþi de apã
oxigenatã favorizeazã curãþarea plãgii ºi acþioneazã bactericid. Compresele
pot fi lãsate 3-8 zile la nivelul plãgii.
Sub ocluzie se colecteazã la interior în primele 6-14 zile o cantitate
considerabilã de fluide. Diferiþi autori considerã aceastã acumulare ca un
potenþial de infecþie.
Compatibilitatea pansamente ocluzive - pacient
Complianþa pacientului faþã de utilizarea frecventã a pansamentelor
hidroactive presupune informarea suficientã a acestuia cu privire la sensul,
scopul ºi modul de folosire, precum ºi includerea lui în programul de îngrijire
ºi tratament. Exemple de motive care pot stimula interesul bolnavului:
• scurtarea perioadei de vindecare;
• limitarea eficientã a durerii;
• nu lezeazã tegumentele;
• duºul sau baia sunt posibile dacã nu existã alte impedimente.
Pansamentele hidrocoloidale
Aceste pansamente sunt utilizate, de exemplu, în cazul ulcerelor de decubit
ºi de gambã. Pansamentele hidrocoloide sunt formate din: hidrogel, cum ar
fi natriu-carboximetilcelulozã, pectine (amestecuri de polizaharide), gelatinã,
karoya (rãºinã higroscopicã, din Sterculia), guar – sau xanthancelulozã, o
materie adezivã, de exemplu rãºinã artificialã, un elastomer (substanþe natu-
rale sau sintetice, cum ar fi cauciucul ºi siliconul, care pot fi întinse la
temperatura camerei pânã la o lungime ºi lãþime dublã, fãrã sã-ºi piardã
elasticitatea), un suport sensibil (vaselinã, ulei de parafinã) ºi excipiente.
Componentele hidrogelului îºi cresc volumul în contact cu secreþiile de la
nivelul plãgii ºi reþin astfel în mare mãsurã secreþiile absorbite. Mediul umed
accelereazã creºterea ºi migrarea celularã (de exemplu a leucocitelor prin
peretele vascular), granularea ºi epitelizarea.
Preluarea exsudatului din plagã ºi a detritusurilor tisulare provoacã o inversare
a fazelor, faza hidrofilã predominând faþã de cea hidrofobã. Aceastã inversare
se exteriorizeazã sub forma unei vezicule care previne formarea aderenþelor
la plagã ºi permite o îndepãrtare a pansamentului cu menajarea þesuturilor
subiacente. Pansamentele hidrocoloidale oferã protecþie mecanicã ºi faþã
de contaminare ºi sunt foarte maleabile în aplicarea lor în locuri dificile,
cum ar fi regiunea coccigianã sau a pliurilor fesiere.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM277
278 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
Exemple de indicaþii ale pansamentelor hidrocoloidale
• ulcus cruris;
• leziuni de decubit;
• arsuri de gradul 1 ºi 2;
• recoltarea unor grefe de piele;
• acoperirea suturilor chirurgicale ºi a cateterelor venoase centrale;
• opãriri.
Alegerea pansamentelor hidrocoloidale: Criteriile de alegere constau în
starea ºi mãrimea plãgii. Pansamentul trebuie sã depãºeascã cu cel puþin 3-
4 cm marginile plãgii.
Schimbarea pansamentului: De regulã se face când vezicula albã se
apropie la aproximativ 1 cm de marginea pansamentului. Intervalul de
timp depinde de formarea exsudatului: în fazele precoce este de 1-2 zile,
iar ulterior de 3-5 zile.
Sutura chirurgicalã (vindecarea primarã a plãgii): Se alege un pansament
cu o capacitate corespunzãtoare de absorbþie a secreþiilor. Pansamentele
transparente permit în orice moment controlul vizual al suturii. De regulã
pansamentul în zonele normal solicitate se îndepãrteazã prima oarã dupã 8
zile, dacã sutura s-a închis.
Vindecarea secundarã a plãgii: Plaga se curãþã bine (soluþie Ringer®) înainte
de aplicarea pansamentului hidrocoloidal. Pentru plãgile mai profunde de 5
cm nu este suficient un singur pansament, deoarece acesta este eficient doar
dacã vine în contact cu baza plãgii. Plãgilor profunde li se aplicã suplimentar
o pudrã, de exemplu în cazul plãgilor uscate ºi cele cu prelungiri, deoarece
se aplicã mai uºor în zona doritã. Pielea intactã nu trebuie acoperitã cu
pudrã sau cremã, pentru ca pansamentul sã adere peste tot fãrã impedimente.
Dacã mãrimea pansamentului nu corespunde plãgii, acesta poate fi îndoit
sau adaptat cu o foarfecã de pansamente la dimensiunile dorite.
Descoperirea prematurã a plãgii: Anumite localizãri la nivelul unor
regiuni intens solicitate necesitã un pansament mai mare (cu suprafaþa
de aderare la piele mai mare). În zonele cu mobilitate mare sau cu
probleme, cum ar fi regiunea sacratã (forþe de forfecare, umiditate), fixarea
pansamentului poate fi suplimentatã prin folosirea unei soluþii adezive.
Acestea se aplicã înainte de pansament pe tegumentele curate ºi sunt
lãsate sã se usuce. Ele sunt indicate doar pentru tegumentele intacte, în
plagã producând arsuri.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM278
279Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.4.3.4 Sterilizarea pansamentelor
Toate materialele care vin în contact direct sau indirect cu plaga trebuie sã
fie recent sterilizate. Se verificã întotdeauna data de garanþie ºi dacã
ambalajul nu este stricat.
8.4.4 Principii de bazã în schimbarea pansamentului
Pacientul trebuie informat înainte ca asistenta medicalã sã înceapã
schimbarea pansamentului. Trebuie þinut cont întotdeauna de sensibilitatea
la durere, iar zonele intime trebuie protejate. În continuare sunt prezentate
cîteva recomandãri cu privire la securitatea normelor de igienã ºi de tehnicã
în cadrul schimbãrii pansamentului.
8.4.4.1 Normele de igienã
Respectarea recomandãrilor cu privire la igienã creºte securitatea pacientului
în cauzã, a celorlalþi pacienþi, precum ºi a personalului.
• 2 persoane: schimbarea pansamentului este realizatã de o persoanã, sub
supravegherea directã a altui cadru medical.
• Tehnica neatingerii ºi asepsia: pentru schimbarea pansamentului se
folosesc instrumente sterile, scoase din ambalaj chiar înainte de folosire.
Instrumentele ambalate în folii de hârtie nu se scot prin ruperea
ambalajului, ci pentru a preveni contaminarea, prin tragerea clapetei de
desfacere.
• Mãsuri de unicã folosinþã: pentru protecþia pacientului ºi a personalului se
recomandã folosirea mãnuºilor de unicã folosinþã, iar în caz de contact
direct cu plaga, a mãnuºilor de unicã folosinþã sterile.
• Eliminarea pansamentelor folosite: imediat dupã scoaterea pansamentului
acesta se aruncã în sacul de deºeuri. Gãleata de gunoi nu trebuie sã fie
arhiplinã pe mãsuþa de pansamente, deoarece capacul nu se mai închide,
în aceste circumstanþe devenind o sursã de infecþie. Instrumentele folosite
sunt trimise imediat la sterilizare.
• Dezinfectarea igienicã a mâinilor: dupã schimbarea pansamentului. Sunt
adecvate soluþiile alcoolice.
• Separarea pacienþilor cu plãgi infectate ºi aseptice: schimbarea
pansamentului în cazul plãgilor infectate, contaminate sau potenþial con
taminate pot favoriza, în anumite circumstanþe, rãspândirea germenilor.
Din acest motiv pacienþii cu plãgi infectate ºi cei cu plãgi aseptice trebuie
trataþi în camere separate. Plãgile aseptice se panseazã primele.
• Mãsuþa de pansamente: nu se transportã în salon; de asemenea nu se
folosesc tãvi sau mãsuþe mici mobile.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM279
280 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Nu se converseazã: vorbirea deasupra plãgii deschise fãrã mascã de faþã
este interzisã.
• Închiderea ferestrelor: pentru a preveni contaminarea prin praf.
• Aplicarea medicamentelor: unguentele, pudrele sau alte substanþe
asemãnãtoare nu se aplicã de regulã cu mâna liberã sau cu instrumente
nesterile. Se folosesc spatule sterilizate sau aplicatoare speciale.
În cadrul plãgilor cu suprafaþã mare trebuie þinut cont în plus de:
• Înlocuirea pansamentului, dacã existã semne de acumulare crescutã a
secreþiilor. Secreþiile scurse continuu prin pansament constituie o punte
pentru invazia germenilor în caz de acoperire continuã a plãgii.
• Schimbarea pansamentelor mari nu se face în camere cu mai multe
posturi, existând riscul contaminãrii altor pacienþi. De aceea schimbarea
pansamentelor mari se face în saloane cu un singur pat sau în sala de
pansamente.
• Asistenta ºi medicul trebuie sã poarte, în special pentru protecþia
pacientului, haine protectoare curate (în cazul plãgilor infectate se
recomandã ºorþuri impermeabile), o mascã de faþã ºi bonetã.
• Înainte de aplicarea noului pansament se schimbã mãnuºile.
DE REÞINUT
• Ambalajele sterile (comprese, tampoane, instrumente) se deschid
din motive de igienã imediat înainte de schimbarea pansamentului.
• Materialele sterile se prind steril.
• Materialul folosit este potenþial contaminat. De aceea trebuie îndepãrtat
corespunzãtor.
• Instrumentele termostabile folosite sunt întâi curãþate în mare, apoi
dezinfectate ºi sterilizate.
• Instrumentele corodate trebuie selectate, deoarece în zonele lezate
se pot acumula germeni.
• Instrumentele folosite sunt puse în soluþia dezinfectantã imediat dupã
folosire sau dupã curãþare, pentru a împiedica sângele sau secreþiile
sã se usuce.
• Instrumentele folosite nu se aruncã în recipientul cu soluþia
dezinfectantã, deoarece se formeazã bule de aer, care împiedicã un
contact în toate locurile, cu soluþia dezinfectantã.
• Acele ºi instrumentele tubulare trebuie spãlate bine imediat dupã
folosire pentru a preveni uscarea secreþiilor.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM280
281Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
8.4.4.2 Securitatea tehnicilor de îngrijire
În afara cunoºtinþelor ºi îndemânãrii, securitatea manevrelor de îngrijire în
cadrul schimbãrii pansamentului presupune o colaborare exactã ºi planificare
a activitãþii medicului ºi a asistentei medicale. Pacientul trebuie ºi el inclus
în aceastã colaborare.
Consultarea, planificarea ºi documentarea
Consultarea constã în prezentarea exactã a problemei, stabilirea scopului ºi
a unui plan corespunzãtor de lucru. Mãsurile efectuate ca ºi evoluþia vindecãrii
trebuie întotdeauna documentate ºi verificate. Polipragmazia, adicã
schimbarea continuã a metodelor de tratament se evitã, pentru a nu împiedica
sau prelungi procesul de vindecare.
Erori de tehnicã
Folosirea unei tehnici greºite sau a unor materiale neadecvate pot produce
leziuni cu o pondere mare în prelungirea vindecãrii. Se evitã:
Legarea strânsã: pansamentele mulate prea strâns scad fluxul distal de sânge.
Dacã presiunea exercitatã de compresã depãºeºte presiunea venoasã apare
staza, recunoscutã prin cianozã. Pansamentul trebuie neapãrat lãrgit, deoarece
o strangulare de lungã duratã poate duce la apariþia edemului de stazã.
Compresiunea: dacã pansamentul a fost aplicat în vederea hemostazei,
compresiunea nu trebuie sã fie prea puternicã. Urmãri periculoase pot apare,
în special, în cazul pansamentelor circulare prea strâns aplicate. În cazul
pacienþilor cu tulburãri ale stãrii de conºtienþã sau de vorbire, care nu pot
atrage atenþia, ischemia poate periclita vindecarea, pânã la apariþia necrozelor.
Traumatizarea prin fixare: bandajele utilizate la aplicarea compreselor se
fixeazã, în principiu, în afara plãgii, pentru a nu traumatiza suplimentar plaga
la îndepãrtarea pansamentului. În cazul plãgilor cronice, cum ar fi Ulcus
cruris, pe pielea subþire adiacentã plãgii se lipesc doar plasturii bine suportaþi
sau se folosesc plasele, respectiv faºele circulare de contenþie.
Metode de lucru practice ºi raþionale
Înainte de începerea propriu-zisã a schimbãrii pansamentului, se verificã
locul ºi se îndepãrteazã eventualele obiecte perturbatoare. Materialele
necesare pentru lucru se ordoneazã raþional pe mãsuþa mobilã (nu pe mãsuþa
de pansament) sau pe o tãviþã. Tãviþa poate fi aºezatã pe noptierã, în direcþia
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM281
282 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
câmpului de lucru. Recipientul de colectare (cel mai bine o pungã) trebuie
pus în imediatã apropiere. Materialele nesterile se plaseazã în apropierea
pacientului, cele sterile la distanþã.
Pentru a proteja spatele persoanei îngrijitoare, înãlþimea patului se regleazã
prin mecanism electric sau hidraulic pânã la nivelul optim pentru lucru.
Pacientul se poziþioneazã confortabil ºi, unde este posibil, calea de acces
spre locul de pansat sã fie bunã.
Probleme ridicate de spãlarea plãgilor
Uneori se obiºnuieºte ca pacientul cu plagã infectatã sau contaminatã sã
facã o baie generalã sau parþialã. În apã se adaugã diferite substanþe, cum ar
fi PVP-iod, permanganat de potasiu, apã oxigenatã, etc. în vederea inactivãrii
germenilor din plagã. Aceste metode par, dupã opinia lui Wille (1990) foarte
dubioase. Mai degrabã este probabil riscul ca, prin baie, sã se producã o
suprainfecþie ºi o rãspândire a germenilor din apã. Examinãrile au evidenþiat,
în special Pseudomonas, chiar în concentraþii mici (Wille, 1990). În locul bãii
generale se recomandã curãþarea localã a plãgii în timpul schimbãrii
pansamentului. Cu ajutorul instrumentelor sterile ºi a soluþiilor compatibile
cu plaga (soluþie Ringer®) pot fi obþinute rezultate mai bune.
8.4.5 Pansarea plãgilor aseptice
Plãgile aseptice nu conþin germeni patogeni ºi/sau se vindecã fãrã probleme.
Preocuparea centralã trebuie sã fie menþinerea asepsiei plãgii, un interval
de timp necesar vindecãrii. Schimbarea prematurã a pansamentului poate
influenþa sensibil procesul de vindecare. Cu fiecare scoatere prematurã a
bandajului de fixare ºi a compresei existã o traumatizare minimã, care
pericliteazã închiderea plãgii. Pansamentul iniþial se lasã cât mai mult posibil
în cazul unei vindecãri fãrã probleme (mai multe zile).
Dacã în timpul primelor douã-trei zile apare o micã secreþie nepurulentã la
nivelul plãgii, nu este consideratã patologicã. Dacã existã o secreþie
sangvinolentã în cantitate mare, sau secreþia trece prin pansament, devin
necesare inspecþia plãgii ºi schimbarea pansamentului.
8.4.5.1 Pregãtirea materialelor
În cazul unor plãgi aseptice sunt necesare urmãtoarele materiale:
Obiecte sterilizate
• douã pense anatomice;
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM282
283Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
• tampoane subþiri pentru plãgile cu suprafaþã micã ºi rotunde pentru plãgile
mari;
• eventual tãviþe pentru soluþia dezinfectantã;
• comprese;
• mãnuºi în caz de contact direct cu plaga.
Obiecte nesterile
• soluþia dezinfectantã pentru mâini (a nu se utiliza în cazul unor plãgi
trenante, cu granulare);
• mãnuºi de unicã folosinþã la scoaterea pansamentului vechi;
• leucoplast sau alte mijloace de fixare;
• eventual benzinã iodatã sau eter pentru îndepãrtarea resturilor de
leucoplast (nu la nivelul plãgii);
• foarfecã de pansament;
• sac colector.
8.4.5.2 Schimbarea pansamentului unei plãgi aseptice
• dezinfectarea mâinilor ºi punerea unei mãºti de faþã, dacã este cazul;
• îmbrãcarea unor mãnuºi de unicã folosinþã;
• leucoplastul prea aderent se îndepãrteazã eventual cu benzinã iodatã;
• pansamentul de fixare se scoate cu grijã ºi se aruncã în sacul colector;
• compresa rãmasã se îndepãrteazã cu o pensã sterilã ºi se aruncã în sac;
• plaga se curãþã cu a doua pensã de la interior spre exterior în spiralã ºi se
dezinfecteazã. Antrenarea florei cutanate de la exteriorul plãgii
spre centru trebuie evitatã;
• aplicarea unei comprese noi;
• acoperirea cu un mijloc de fixare permeabil pentru aer.
DE REÞINUT
• Plaga cu vindecare asepticã nu necesitã tratament cu substanþe
chimioterapice. Folosirea abuzivã a acestor medicamente favorizeazã
apariþia rezistenþei.
• Mãnuºile sterile sunt purtate pentru schimbarea pansamentului dacã
este necesar un contact direct cu plaga sau doar dacã acesta este
posibil.
• Compresele uscate de la nivelul plãgii se umezesc întâi cu soluþii
sterile ºi se îndepãrteazã atraumatic.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM283
284 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Schimbarea pansamentului în plãgile sterile nu se face mai repede
de trei zile postoperator, dacã nu chiar mai târziu.
• Scoaterea mai devreme a pansamentului devine necesarã dacã
pacientul are dureri, plaga secretã mult sau sangvinolent ºi dacã apare
febra. Plaga trebuie inspectatã în aceste cazuri.
• La orice schimbare a pansamentului se verificã existenþa urmelor de
puroi la nivelul compresei.
• În principiu, se panseazã întâi plãgile aseptice.
• Nu se vorbeºte, strãnutã sau tuºeºte deasupra plãgii deschise (mascã
facialã).
• Dupã eliminarea compresei, plaga se reacoperã cât mai curând
posibil, pentru a evita antrenarea germenilor ºi scãderea temperaturii
locale.
• Pãrul din zonele adiacente plãgii se îndepãrteazã pentru a preveni
apariþia unei foliculite ºi a durerilor la dezlipirea leucoplastului.
8.4.6 Pansarea plãgilor septice
Dacã o plagã e contaminatã cu germeni patogeni ºi apar simptome ca înroºire,
tumefiere, creºterea temperaturii locale, apariþia unei secreþii purulente (even-
tual febrã ºi dureri) este indicatã apariþia unei infecþii. Evidenþierea germenilor
se face pe frotiu, pentru a putea trata þintit infecþia. Schimbarea pansamentului
se face în vederea eliminãrii germenilor ºi diminuãrii rãspândirii lor. Medicul
stabileºte tratamentul medicamentos.
Ca materiale sterile pentru pansarea plãgilor septice sunt necesare în plus:
• Foarfecã;
• Pensã autostaticã port-tampon;
• A treia pensã.
8.4.6.1 Schimbarea pansamentului unei plãgi septice
Pansarea unei plãgi septice poate consuma mult timp ºi muncã. Din mo-
tive igienice ºi practice, urmãtoarele manevre sunt efectuate de douã
persoane:
• Dacã pacientul resimte dureri puternice, se administreazã la timp un
analgetic;
• Materialele de fixare aderente se dezlipesc cu benzinã iodatã;
• Leucoplastul se scoate cu grijã ºi se aruncã în sacul colector;
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM284
285Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
• Compresele rãmase se îndepãrteazã atent cu o pensã sterilã;
• Plaga se curãþã în spiralã, dinspre exterior spre interior cu a doua pensã,
pentru a preveni rãspândirea germenilor din plagã
• Schimbarea mãnuºilor ºi penselor;
• Eventuala administrare a medicamentului prescris;
• Aplicarea compreselor cu a treia pensã;
• Acoperirea cu pansament adeziv permeabil la aer.
DE REÞINUT
• Leucoplastul aplicat sub tensiune ºi pliurile cutanate formate pot
provoca apariþia unor vezicule de presiune. Pansamentul de fixare
trebuie adaptat particularitãþilor anatomice, ceea ce înseamnã tãierea
leucoplastului, respectiv a plasturelui în vederea diminuãrii tensiunii.
• În funcþie de zona corporalã implicatã, trebuie þinut cont ca limitarea
mobilitãþii prin bandajul fixator sã fie minimã sau absentã.
• Pacienþilor cu alergie la plasturi li se aplicã pentru fixarea compreselor
plasturi hipoalergenici, plasã sau faºã de contenþie.
8.4.7 Îngrijirea drenajelor
Drenajele sunt aplicate în cavitãþile organismului sau în þesuturi pentru
scurgerea fluidelor acumulate. Anumite drenaje se retrag câte puþin la anumite
intervale de timp, pentru a permite plãgii sã se cicatrizeze dinspre interior
spre exterior.
8.4.7.1 Modul de lucru
• Dezinfectarea;
• Îndepãrtarea acului de siguranþã, a firului sau clamei de fixare a tubului
de dren;
• Tubul se retrage cu atenþie prin tracþiune cu o pensã, cât este necesar;
• În funcþie de necesitate se refixeazã tubul de dren cu un ac de siguranþã
sterilizat sau cu o clamã, folosind mãnuºi sterile, sau se fixeazã o pensã
pe tub;
• Dacã tubul iese cu peste 3 cm din plagã, se secþioneazã partea în exces;
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM285
286 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
• Se redezinfecteazã, se aplicã eventual o compresã sub tub ºi alte comprese
pentru aspiraþie sau un recipient colector (pungã adezivã).
Dacã se eliminã secreþii în cantitate mare, se recomandã colectarea acestora
într-un recipient. Existã numeroase produse de înalt nivel tehnic în acest scop:
• cu fereastrã de acces: pentru supravegherea plãgii ºi a secreþiilor;
• protejarea tegumentelor cu un pavilion (pansamente hidrocoloidale):
contra secreþiilor agresive;
• colectarea cu o valvã unidirecþionalã.
La schimbarea recipientului colector sunt necesare urmãtoarele mãsuri:
• îndepãrtarea pungii, eventual a pavilionului protector;
• curãþarea atentã a locului de pãtrundere a tubului de dren;
• recipientul colector sã se potriveascã exact la deschiderea tubului de dren
sau sã adere la fistulã. Dacã deschiderea este prea micã, aceasta se poate
mãri cu o foarfecã sterilã.
8.4.8 Scoaterea firelor ºi a agrafelor metalice
8.4.8.1 Scoaterea firelor
Firele cutanate neresorbabile se scot dacã plaga este stabil vindecatã. Durata
vindecãrii depinde de nenumãraþi factori interni ºi externi. Þesuturile bine
irigate, cum ar fi mucoasele ºi þesuturile parenchinatoase, se vindecã mai
repede decât þesuturile slab irigate, cum ar fi tendoanele ºi cartilajele (Paetz,
1994). În general, la copii plãgile se vindecã mai repede decât la adulþii
vârstnici.
Nodurile externe se îndepãrteazã când cicatricea a devenit rezistentã, astfel
încât sutura este inutilã (Tab. 8.6). Dacã s-a atins momentul optim pentru
scoaterea firelor, dar existã îndoieli din partea medicului cu privire la rezistenþa
cicatricii, sau sutura este foarte mare, de exemplu în regiunea abdominalã,
se poate realiza o scoatere parþialã a firelor.
Scoaterea firelor se poate face la mobilizarea drenului, la redeschiderea
plãgii cu abces sau dacã tensiunea în plagã este prea mare.
Materialul necesar
Pentru scoaterea firelor trebuie pregãtite urmãtoarele materiale:
• pense anatomice sterile;
• foarfecã de fir sau bisturiu ascuþit, sterile;
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM286
287Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
• tampoane sterile;
• mijloace de dezinfectare a tegumentelor;
• benzinã iodatã;
• sac colector.
Realizare
Se face dupã cum urmeazã:
• dezlipirea pansamentului (eventual cu benzinã iodatã);
• curãþarea ºi dezinfectarea suturii;
• capãtul firului sau nodul se prinde cu o pensã ºi se taie unul din capete,
imediat deasupra tegumentelor;
• firul tras se pune eventual pe o compresã.
Tab. 8.6 Perioadele recomandate pentru scoaterea firelor (dupã Paetz, 1990)
• faþã (copil) 4-5 zile
• faþã (adult) 5-7 zile
• gât (intervenþii pe tiroidã) 5-6 zile
• abdominal (stomac, vezicã biliarã, colon) 10-12 zile
• abdominal dupã reintervenþie sau tratament citostatic 21 zile
• extremitãþi 14 zile
• extremitãþi în apropierea articulaþiilor 21 zile ºi mai mult
• plãgi în tensiune (dupã excizia pielii) 21 zile ºi mai mult
DE REÞINUT
La scoaterea firului se secþioneazã doar unul din capete imediat deasupra
nivelului tegumentelor. Este important ca nici o parte din fir aflatã deasupra
tegumentelor sã nu fie trasã prin canalul de suturã, pentru a nu antrena
germeni în anumite circumstanþe.
8.4.8.2 Scoaterea agrafelor metalice
Plãgile pot fi ligaturate cu agrafe metalice. Dacã plaga este suficient închisã,
ele se îndepãrteazã dupã circa 10 zile, cu un cleºte de agrafe. Ca ºi pentru
fire, se poate face ºi în acest caz o îndepãrtare parþialã.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM287
288 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
În ultimii ani, domeniul tehnic al îngrijirii plãgilor s-a dezvoltat enorm. Indus-
tria oferã diferite sisteme ºi aparate de suturã cu agrafe metalice, atât pentru
tegumente, cât ºi pentru organele interne, cum ar fi intestinul. Cu aceste
aparate se preseazã agrafele metalice (aºa numitele clipsuri) la nivelul
þesuturilor, realizându-se contenþia marginilor plãgii. Clipsurile se aflã într-un
rezervor al aparatului, sunt aplicate câte una pe tegumente ºi se scot dupã
vindecarea plãgii. Clipsurile din interior pot rãmâne acolo.
Materialul necesar pentru scoaterea agrafelor este acelaºi ca ºi pentru firele
de suturã. În plus, este nevoie de un aparat special pentru scoaterea agrafelor.
În funcþie de tipul de agrafã, se exercitã o presiune la mijlocul sau la capãtul
agrafei, astfel încât vîrful iese din piele ºi se îndepãrteazã.
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM288
289Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM289
290 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
08. cap 8.p65 6/5/2009, 1:34 PM290