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Aspectos generales de la técnicaLa mediastinoscopia es una exploracióninstrumental del mediastino anterosupe-rior que permite el diagnóstico histológi-co de lesiones primitivas (inflamatorias,infecciosas, tumorales) o metastásicas delmediastino e indirectamente, de algunaslesiones pulmonares, así como la eva-luación ganglionar mediastínica de lesio-nes tumorales, fundamentalmente las queaparecen en el carcinoma broncopul-monar.Descrita por Carlens en 1959 la mediasti-noscopia ha experimentado una gran di-fusión, en especial como técnica diagnós-tica en la valoración de la resecabilidad delas neoplasias broncopulmonares, lo queconstituye su indicación preferente.La mediastinoscopia se realiza bajo anes-tesia general e intubación orotraqueal. Através de una pequeña cervicotomía tras-versal, ligeramente por encima del ma-nubrio esternal, y mediante disección y

separación de los músculos pretiroideosse llega a la fascia pretraqueal que se abre.Una vez abierta, mediante disección digi-tal y roma, se crea un espacio retrovas-cular por el que se introduce el mediasti-noscopio. A su través podemos evaluar ybiopsiar sistemáticamente las adenopa-tías mediastínicas más altas (territorio 1),las paratraqueales superiores e inferioresde ambos lados (territorios 2 y 4) y laspretraqueales (territorio 3). Si profundiza-mos la exploración hasta la bifurcación ca-rinal podremos biopsiar las adenopatíasmediastínicas del territorio 7 y eventual-mente aquellas que están en relación conlos bronquios principales. Para algunos autores la mediastinoscopia cervical de-bería complementarse sistemáticamentecon una biopsia de los ganglios cervicaleshomolaterales para descartar enfermedadN3 a ese nivel (afectación de los gangliosescalénicos) ya que se asocia en un 15%de casos a pacientes con enfermedad N2.Sin embargo, el mediastino es más am-plio, y aunque la mediastinoscopia es lamejor exploración a este respecto, es in-completa. Existen por ello variantes com-plementarias como la mediastinotomía an-

terior, en la que a través de una incisiónparaesternal podemos acceder al medias-tino anterior y medio y abordar las ade-nopatías subaórticas (territorio 5), me-diastínicas anteriores (territorio 6) yprevasculares (territorio 3a), así como lamediastinoscopia cervical ampliada, po-pularizada por Ginsberg, que permite ac-ceder a los territorios 3, 4 y 5. Estas ex-ploraciones se pueden realizar de formasimultánea, lo que permite valorar sietede las nueve estaciones ganglionares delmediastino1 (fig. 1). También, medianteapertura pleural, se puede evaluar el fac-tor T y valorar el tamaño y localización tu-moral y su posible resecabilidad. Por últi-mo, la toracoscopia o su variante, lavideotoracoscopia, permiten evaluar el me-diastino y la cavidad pleural de forma glo-bal y en concreto el mediastino posterior:estaciones ganglionares paraesofágicas (territorio 8) y del ligamento triangular (te-rritorio 9), aunque su afectación indepen-diente, en ausencia de infiltración de otrosgrupos ganglionares, es bastante infre-cuente.Por lo que se refiere a su rentabilidad lamediastinoscopia y sus variantes comple-Medicine 2002; 8(80):4321-4323

INDICACIONES DEMEDIASTINOSCOPIA

J.L. Duque Medina, F. Heras Gómez y M. Castanedo AllendeServicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario. Valladolid.

Fig. 1. Mapa ganglionar intratorácico.N2:adenopatías situadas por dentro de la pleura mediastínica. (1) Mediastínicas superiores. (2) Paratraqueales superiores. (3) Pretraqueales. (3a) Mediastínicas anteriores. (3b) Mediastínicas poste-riores. (4) Paratraqueales inferiores. (5) Subaórticas. (6) Paraaórticas. (7) Subcarínicas. (8) Paraesofágicas. (9) Adenopatías del ligamento pulmonarN1: adenopatías situadas distalmente a la reflexión pleural mediastínica y por dentro de la pleura visceral.. (10) Hiliares. (11) Interlobares. (12) Lobares. (13) Segmentarias

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1

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9

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1

43

9

3p2

5 4

8

6

13

3a

mentarias presentan una sensibilidad su-perior al 80%, una especificidad del 100%y una exactitud del 90%.La morbimortalidad de esta exploraciónes escasa, con una morbilidad que oscilaentre 1% y 3%; la mortalidad suele si-tuarse en 0,5%. La mayoría de las com-plicaciones, lógicamente, están en relacióncon lesiones de las estructuras adyacen-tes, siendo la hemorragia la complicaciónmás frecuente.

IndicacionesRespecto a sus indicaciones, en principio,la mediastinoscopia y la mediastinotomíason exploraciones fundamentalmente diag-nósticas aunque ocasionalmente puedanser utilizadas como método terapéutico enel tratamiento de pequeños quistes y tu-mores como ocurre en algunas timecto-mías o en la resección de pequeños tu-mores accesibles por su tamaño ylocalización. Sin embargo, son funda-mentalmente un método diagnóstico, conun elevado nivel de certeza, en el estudioy valoración de los tumores del mediasti-

no anterior, o en los tumores con afecta-ción mediastínica así como en las enfer-medades infecciosas, inflamatorias o deorigen desconocido como ocurre en la tu-berculosis, las mediastinitis fibrosantescrónicas o la sarcoidosis entre otras. Peroes en la estadificación del cáncer bronco-pulmonar donde tiene su más importantedesarrollo y valor (tabla 1), pudiendo, conrelación al factor N, que es el que evalúaprincipalmente, clasificar a los pacientesde cáncer de pulmón en: a) pacientes qui-rúrgicos; b) pacientes que no se van a be-neficiar de la cirugía, y c) pacientes po-tencialmente quirúrgicos, grupo cada díamás frecuente debido al desarrollo de laterapéutica de inducción.Su indicación en la estadificación del cán-cer de pulmón permanece controvertidaya que mientras algunos grupos la reali-zan de forma sistemática (en todos los pa-cientes con cáncer de pulmón susceptiblesde cirugía), otros, la mayoría, la practicande forma selectiva en función de los ha-llazgos de la tomografía computarizada(TC).En 1995, el Canadian Lung OncologyGroup2, en una amplia serie, consideró im-prescindible la TC en los pacientes concáncer de pulmón y aconsejó practicar laexploración mediastínica, sólo en pacien-tes con tamaños adenopáticos superioresal centímetro. Años antes, la SociedadFrancesa de Cirugía Torácica acordó rea-lizar una táctica diagnóstica semejante, yen la actualidad, la gran mayoría de losgrupos de cirugía torácica utilizan proto-colos diagnósticos de actuación semejan-tes.No obstante, debemos tener en cuenta queestamos considerando dos técnicas abso-

lutamente distintas aunque complemen-tarias. La TC informa sobre el número, ta-maño y localización de las adenopatíasaportando un grado de certeza clínica me-nor (grado de certeza C2). La mediasti-noscopia y la mediastinotomía informansobre las características histológicas de lasmismas consiguiendo el máximo grado decerteza en la estadificación clínica (gradode certeza C3)3 (tabla 2).Efectivamente, la TC permite la localiza-ción anatomorradiológica de las adenopa-tías, pero las valora exclusivamente en fun-ción del tamaño. En este sentido, elconsenso inicialmente amplio en consi-derar el tamaño de 1 cm como línea di-visoria entre benignidad y malignidad, escada vez mas discutido, en virtud de sudiscreta sensibilidad (existencia de ade-nopatías menores de 1 cm que son tu-morales), y particularmente por su bajaespecificidad (existencia de adenopatíasmayores de 1 cm que no son tumorales).Es por ello que existen algunos grupos queseñalan que se deben evaluar otros pará-metros (histológicos, tamaño tumoral, ni-vel de afectación tumoral, entre otros) queinfluyan en la decisión de la práctica o node la exploración instrumental del me-diastino. Respecto a la histología se reco-noce que hay estirpes, como los carcino-mas indiferenciados y en menor medidalos adenocarcinomas, con una mayor ten-dencia a metastatizar en los ganglios me-diastínicos. Respecto al factor T, se admi-te que a mayor tamaño tumoral másposibilidad de N2. Si consideramos estosparámetros, sólo se debería evitar la me-diastinoscopia en aquellos pacientes conadenocarcinoma de menos de 3 cm, car-cinomas epidermoides no hiliares no T3 o T4, siempre y cuando en la TC no se de-tectasen adenopatías mediastínicas4,5.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VII)

TABLA 1Indicaciones de la mediastinoscopia

Método diagnóstico enTumores del mediastino anteriorTumores con afectación mediastínicaEnfermedades infecciosas, inflamatorias y fibrosis

del mediastinoAfectación adenopática de tumores no

broncopulmonaresEstadificación (calificación del factor N) en el

cáncer broncopulmonar

Método terapéutico enPequeños quistes y tumores del mediastino

anterior

TABLA 2Factor de certeza (Factor C)

C 1Evidencia por medios diagnósticos estándar (por ejemplo, inspección, palpación y radiografía estándar,

endoscopia endoluminal para tumores de ciertos órganos)

C 2Evidencia obtenida por medios diagnósticos especiales (por ejemplo, imagen radiográfica en proyecciones

especiales, tomografías, tomografía computarizada [TC], ecografía, resonancia magnética nuclear [RMN],endoscopia, biopsia y citología)

C 3Evidencia por la exploración quirúrgica, incluyendo biopsia y citología

C 4Evidencia de la extensión de la enfermedad después de cirugía definitiva y del examen patológico

de la muestra extirpada.

C 5Evidencia por la autopsia

Sobin LH, Wittekind CH, editores. UICC International Union Against Cancer. TNM Classification of malignant tumours. 5ª ed. NY: Wiley-Liss;1997. p. 4-14.

TABLA 3Indicaciones de la mediastinoscopia

en la estadificación del cáncer de pulmón

SistemáticaTodos los pacientes afectos de CB1

SelectivaEn función de la información de la TC2

En función de la extirpe, factor T y de la información de la TC3

Carcinomas indiferenciadosAdenocarcinomas con tamaño superior a 3 cmTumores centrales o hiliaresTumores T3 y T4 operablesTumores con adenopatías superiores a 1 cm

1 y 3: pocos grupos indican en esas condiciones la mediastinoscopia.2: La mayoría de los grupos indican la mediastinoscopia.CB: cáncer de pulmón; TC: tomografía computarizada.

No obstante, en el momento actual exis-ten, como hemos señalado, dos grupos:aquellos que sistemáticamente realizan lamediastinoscopia o/y mediastinotomía yotros, el grupo más numeroso, que deci-den la exploración instrumental del me-diastino en función de la información queofrece la TC con respecto al factor N. Sinembargo, la aparición cada vez más fre-cuente de publicaciones sobre los benefi-cios de la terapéutica de inducción en pa-cientes N2, así como un incremento de lasexéresis de tumores con afectación de es-

tructuras extrapulmonares (pacientes contumores en situación T3 o T4), unido auna indudable mejoría en el instrumentalde mediastinoscopia con la aparición dela videomediastinoscopia hará que se in-crementen de forma notable las indica-ciones de estas exploraciones en funciónde todos los parámetros anteriormente se-ñalados (tabla 3).

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INDICACIONES DE MEDIASTINOSCOPIA