INCIDENTA CANCERULUI IN RANDUL PACIENTILOR DIAGNOSTICATI CU PRURIT.STUDIU NATIONAL DANEZ DE COHORTA

Publicat in BRITISH JOOURNAL OF DERMATOLOGY , In octombrie 2014, realizat la spitalul universitar Aarthus

Pruritul reprezinta senzatia neplacuta aparuta la nivelul pielii care declanseza necesitatea de scarpinare. Acest simptom poate aparea intr-o mare varietate de boli atat dermatologice cat si neurologice, psihiatrice si sistemice ca de ex colestaza, hipertiroidism, policitemia vera, boli renale cronice. Pruritul deasemenea reprezinta un simptom frecvent care poate aparea in randul pacientilor cu un diagnostic de cancer in mod deosebit de origine hematologica (limfom Hodgkin, non Hodgkin si leucemie)

Acesta este un studiu de cohorta, condus pe un esantion larg in Danemarca care evalueaza incidenta cancerului in randul pacientilor spitalizati si cei nespitalizati diagnosticati cu prurit.

Studiul a fost realizat pe o perioada de 33 ani (din 1 ianuarie 1978- 31 decembrie 2011) folosindu-se datele inregistrate in serviciul national danez de sanatate, esantionul de studiu fiind format astfel din 8.042.510 persoane. In studiu au fost inclusi atat pacientii internati cat si cei tratati in ambulatoriu sau cei care s-au prezentat in camera de garda cu un diagnostic principal sau secundar de prurit. Din studiu au fost exclusi pacientii cu un diagnostic de cancer pus anterior aparitiei pruritului sau concomitent cu acesta. S-au urmarit astfel tot participantii la esantionul de studiu de la diagnosticul de prurit pana la prima manifestare a cancerului. Urmarirea ulterioara a fost oprita de desesul pacientului, emigrarea sau finalizarea studiului.Cancerele identificate au fost clasificate in 5 subgrupuri : cancere legate de consumul de tutun si alcool, cancere hematologice, cancere imunologice, cancere de origine neurologica si un ultim grup care cuprinde toate celelalte forme de cancere.

S-a pornit de la ipoteza ca pruritul aparut la pacientii cu o boala dermatologica primara poate sa fie un marker slab de diagnostic al unui cancer in dezvoltare in comparatie cu pruritul aparrut la pacientii fara o boala dermatologica existenta.Astfel s-au diferentiat pacientii cu prurit care aveau un diagnostic al unei boli dermatologice si cei fara nici un fel de diagnostic anterior al unei boli dermatologice.

S-au obtinut informatii asupra pacientilor diagnosticati cu HIV pentru a examina daca asocierea dintre prurit si cancerul anal este mai pronuntata la pacientii HIV pozitivi

S-au inclus informatii despre prezenta sau absenta unei boli hepatice data fiind cunoscuta incidenta cancerului hepatic legata de consumul de tututn si alcool la pacientii cu o afectiune hepatica nediagnosticata.

REZULTATE:

Studiul cuprinde 12813 pacienti diagnosticati cu prurit dintre care:- 78,1% au avut un diagnostic primar de prurit- 21,9% au avut un diagnostic secundar de prurit- 27,5 % au avut diagnosticul pus la internare- 66,5 % au avut diagnosticul pus in ambulator- 5,4 % au fost diagnosticati prezentandu-se la camera de garda

Rata barbati femei a fost de 3:4Varsta medie de 53 ani30,6% dintre pacienti au prezentat o boala dermatologica anterioara aparititei pruritului.

In ceea ce priveste incidenta cancerului, esantionul de studiu a folosit un numar de 97 968 persoane-ani cu urmatoarele rezultate:

- 1173 cancere comparat cu 1039 probabile - Punctele estimate au fost usor mai mari la barbati decat la femei - Punctele estimate au fost usor mai mari la pacientii cu o boala dermatologica existenta

comparativ cu aceia fara o boala dermatologica anterioara.

Studiul a surprins aparitia cancerului la 13% din pacientii cu prurit cu o incidenta maxima in primele 3 luni.

Riscul absolut de cancer in primul an de studiu a fost de 1.63%. Numarul total de pacienti cu prurit necesar a fi examinati pentru a detecta un cancer in plus a fost de 155

Rezultate pentru fiecare subgrup si fiecare localizare a cancerului. - Incidenta crescuta in randul cancerelor legate de consumul de tutun si alcool Asocierea

intre prurit si aceste cancere a fost limitata la pacientii cu boli de ficat Nici o crestere substantiala nu a fost gasita printre pacientii care nu prezentau boli de ficat

- Pruritul a fost de asemenea asociat cu cancerele hematologice, cu o particularitate de RIS mare pentru limfomul Hodgkin

- S-a gasit o rata crescuta a diverselor cancere legate de virusi care sunt asociati cu boli pruritice, de exemplu condilomatozele (HPV) si HIV

- Nu s-a observat nici un fel de asociere per ansamblu intre prurit si cancerele legate de sistemul imunitar sau intre prurit si celelalte tipuri de cancer.

Rezulatele pentru localizarile individuale ale cancerelor au fost imprecise, dar cu toate acestea au aratat ca

- Pacientii de sex feminin cu prurit au un risc mai crescut de cancer al organelor genitale externe si anus

- Pentru ambele sexe s-a observat o crestere a incidentei cancerelor de piele altele decat melanom si carcinomul bazocelular si un risc crescut ,in mod particular, dar oarecum imprecis pentru sarcomul Kaposi

In plus fata de studiile anterioare, studiul curent se diferentiaza prin:

- Marime : 12813 pacienti cu prurit depaseste cu mult studiile anterioare (realizate pe un numar de pacienti cuprins intre 34 si 447 )

- Furnizeaza detalii precise si complete legate de estimarea riscului crescut de cancer la pacientii cu prurit cu sau fara un diagnostic dermatologic.

- Rata mare de cancere in perioada initiala de studiu sugereaza ca pruritul este cauzat de un cancer nediagnosticat decat viceversa.

- Confirmă asocierea dintre prurit si limfom, si se extinde la alte boli maligne hematologice si mai multe tipuri de cancer solide.

- Pana in prezent exista doar un singur studiu anterior acestuia care descrie o comparatie cu incidenta cancerului la nivel national dar care insa include doar diagnosticele de cancer existente inainte de inceputul studiului si este prea mic pentru a permite tragerea unor concluzii solide.

Fiziopatologia pruritului este complicata, putand avea originea in piele (prurit pruritoreceptiv , e.g. urticaria si dermatita ), de-a lungul caii aferente a nervilor (prurit neuropatic ) sau prurit de origine centrala fara dauna neuronala (prurit neurogenic prin mediatori opioizi endogeni si exogeni). Ambii mediatori histaminergici si nonhistaminergici ai pruritului sunt cunoscuti, incluzand bila sarata si acizi, bilirubina si alte colefile.Cativa dintre acesti mediatori sunt cunoscuti ca se pot acumula la pacientii cu colestaza . Prin urmare , colestaza cauzata de cancer in mod primar sau de metastaze ale cancerului de ficat poate explica pruritul printre cativa pacienti din esantionul nostru.

Din nefericire , studiul nu este capabili - sa distinga in mod clar dintre un prurit local si unul generalizat si prezenta sau absenta

leziunilor primare asupra pielii dar a aratat ca pacientii cu prurit cu o boala dermatologica anterioara au un risc usor mai mare de a avea un cancer nediagnosticat fata de pacientii fara o boala dermatologica existenta.

- nu poate diferentia pacientii cu prurit acut de cei cu purit cronic. Este foarte posibil ca pacientii care s-au prezentat in urgenta sunt afectati de prurit acut , in timp ce pacientii trimisi spre celelalte sectii sau cei externati sa prezinte prurit cronic. Cum numai 5% din diagnosticele de prurit din studiu au fost luate de la urgenta, rezultatele se refera in primul rand la pruritul cronic.

In concluzie, s-a constatat ca barbatii si femeile afectate de prurit care se prezinta pentru o consultatie la spital, pacientii externati sau cei consultati in urgenta prezinta un risc crescut de cancer nediagnosticat , mai ales in primele 3 luni de urmarire.

Studiu de cohorta (cohort study) - un studiu observational in care rezultatele grupului de pacienti care au suferit interventia sunt comparate cu rezultatele intr-un grup similar asupra caruia nu a actionat interventia. Exista situatii in care investigatorii fac anumite ajustari statistice

(adjusted cohort study) pentru a obtine grupuri de pacienti care sa aiba caracteristici similare (ex. varsta, sex, severitatea bolii)

Studiul transversal (cross-sectional study) – studiul observational prospectiv sau retrospectiv in care se alege un grup (uneori prin randomizare) dintr-o populatie larga si se determina expunerea la interventia studiata a celor din grup si rezultatele de interes

Standardized incidence ratio (SIR)

Pentru analiza distribuțiilor regionale ale frecvenței bolii în plus față de incidențe standardizat

de vârstă, de asemenea, este folosit așa-numitul raport incidență standardizată (SIR). Se

calculează ca raportul dintre numarul observat și numărul estimat de cazuri. Cifrele preconizate sunt calculate de numărul de locuitori în grupele de vârstă individuale (sub 1 an, 1 an la 4 ani, 5-

9 ani, 10-14 ani) din regiunea anchetă și la nivel național ratele boala specifice vârstei în aceeași perioadă..